Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng chấn thương cột sống tủy sống (CTCS-TS) cổ Kết quả điều trị vi phẫu thuật. Phương pháp nghiên cứu : Nghiên cứu tiến cứu 43 bệnh nhân chấn thương cột sống tủy sống cổ từ tháng 07/2010 đến 1/2014.
Trang 1TÓM TẮT :
Mục tiêu nghiên cứu :
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng chấn thương cột sống tủy sống (CTCS-TS) cổ Kết quả điều trị vi phẫu thuật
Phương pháp nghiên cứu : Nghiên cứu tiến cứu 43 bệnh nhân chấn thương cột sống tủy sống cổ từ tháng 07/2010 đến 1/2014
Kết quả : Tỉ lệ Nam/Nữ: 3/1, cao nhất ở độ tuổi 30 – 59 chiếm 95,4%, nguyên nhân chủ yếu do tai nạn lao động chiếm 55,8%, tai nạn giao thông chiếm 39,5%, tổn thương tủy không hoàn toàn là 95,3% Kết quả phẫu thuật được đánh giá theo thang điểm Frankel, theo dõi sau 1 tháng, 3 tháng , 6 tháng Frankel E là 46,55% Biến chứng thường gặp là viêm đường tiết niệu, loét điểm tỳ, viêm phổi
Kết luận : Phẫu thuật giải phóng chèn ép tủy, nắn chỉnh di lệch, cố định cột sống bằng phương pháp bắt vít an toàn, ít tai biến biến chứng, cho phép bệnh nhân vận động sớm, phòng chống các biến chứng
Từ khóa : Chấn thương cột sống tủy sống cổ, cố định cột sống cổ, giải phóng chèn ép tủy
ABSTRACT
CLINICAL, PARACLINICAL AND RESULTS OF CERVICAL SPINE AND
SPI-NAL CORD INJURY BY SURGERY
Reasearch objectives: Study the clinical and paraclinical of cervical spine and spinal cord injury Results of cervical spine and spinal cord injury by surgery.
Methods : From 1/2010 to 1/2014, the prospective study is carried out on 43 patients with fracture of the cervical spine and spinal cord injury by surgery
Results : The ratio of male to female 3:1, at main age from 30 to 59 (95,4%), the main causes by: labouring accidents (55,8%), traffic accidents (39,5%) and incomplete neurologic damage (95,3%) Reviews after surgeries for 1 month, 3 months and 6 months have good results with Frankel E (46,55%) Common complications are urinary infection and located ulcer, pneumonia.
Conclusions : Spinal decompress surgery, displaced correction, safe fixation, rare com-plications, patient permission to get up early for the sake of the complication prevention Key words: cervical spine and spinal cord injury, fixation, spinal decompress surgery.
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT
CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG TỦY SỐNG CỔ TẠI BỆNH VIỆN 175
Nguyễn Sơn (1) ; Huỳnh Thanh Bình (1)
Lê Ngọc Quang (1) ; Phan Đình Đôn (1)
(1) Bệnh viện quân y 175
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Sơn (sonv175@gmail.com)
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo thống kê Hiệp hội cột sống Mỹ
hàng năm có khoảng 40 người trên 1 triệu
dân (khoảng 11.000 bệnh nhân) bị chấn
thương cột sống tủy sống mới, chi phí điều
trị trực tiếp cho chấn thương cột sống tủy
sống là 7,7 tỷ USD/năm Tại VN hiện nay
với sự phát triển nền kinh tế công nghiệp,
đô thị hóa, các phương tiện giao thông
ngày càng tăng dẫn tới TNLĐ và TNGT
ngày càng tăng, do đó CTCS-TS cổ cũng
gia tăng
CTCS-TS cổ có thể xảy ra với bất
cứ hoạt động của con người như TNLĐ,
TNGT, TNSH, thường kèm theo tổn
thương tủy sống dẫn tới hậu quả nặng nề,
tử vong hoặc để lại di chứng tàn phế suốt
đời, là gánh nặng cho gia đình và xã hội
Điều trị phẫu thuật CTCS-TS được
Paul (620 – 690) đưa ra bằng phương pháp
cắt cung sau giải phóng chèn ép tủy, ngày
nay vẫn là phương pháp cơ bản trong điều
trị CTCS-TS Sau đó Ambroise Pare (1564
– 1598) đưa ra phương pháp nắn chỉnh di
lệch cột sống là : Nắn chỉnh, giải phóng
chèn ép thần kinh và cố định chắc chắn
Từ đó đến nay cùng với sự phát triển vượt
bậc của Chẩn đoán hình ảnh, Gây mê hồi
sức, trang thiết bị y tế hàng loạt các nghiên
cứu phẫu thuật ứng dụng ra đời Tại Bệnh
viện 175 chúng tôi áp dụng phương pháp
điều trị phẫu thuật nắn chỉnh, giải phóng
chèn ép tủy bằng vi phẫu thuật, cố định cột
sống cổ bằng nẹp vít lối trước bước đầu có
kết quả khả quan
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu
đề tài “Đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật chấn thương cột sống tủy sống cổ tại bệnh viện 175” với hai mục tiêu :
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng chấn thương cột sống tủy sống cổ
Kết quả điều trị vi phẫu thuật giải chèn
ép, nắn chỉnh cố định cột sống cổ lối trước
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu:
Gồm 43 bệnh nhân chấn thương cột sống tủy sống cổ được phẫu thuật từ tháng 1/2010 đến 1/2014
Tiêu chuẩn lựa chọn: Các bệnh nhân bị CTCS-TS cổ được phẫu thuật tại bệnh viện
175, có đầy đủ hồ sơ bệnh án (chụp XQ qui ước cột sống cổ thẳng nghiêng chếch
¾ phải trái, CT-scan và MRI cột sống cổ) trong thời gian từ tháng 1/2010 đến 1/2014 Tiêu chuẩn loại trừ:
Các bệnh nhân bị CTCS-TS cổ không điều trị phẫu thuật
Các bệnh nhân phẫu thuật cột sống cổ không do chấn thương
Phương pháp nghiên cứu:
Nghiên cứu theo phương pháp tiến cứu
Đánh giá sau mổ theo Frankel theo dõi sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng
Phân loại tổn thương thần kinh của Frankel
A Liệt hoàn toàn, mất cảm giác và vận động
Trang 3KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Lứa tuổi 30 – 59 cao nhất chiếm 95,4%
Tỉ lệ nam : nữ = 3:1
Bảng 3: Nguyên nhân
Bảng 4: Vị trí tổn thương
Nguyên nhân TNLĐ, TNGT chiếm
95,3%
Vị trí Số lượng Tỉ lệ %
Chủ yếu bị tổn thương 1 tầng 74%
Bảng 5: Triệu chứng lâm sàng.
Triệu chứng lượngSố Tỉ lệ %
Rối loạn cơ vòng 35 81,4%
Rối loạn phản xạ gân
Rối loạn cảm giác 43 100%
100% có triệu chứng tại chỗ đau cột sống
cổ, bại yếu chân tay và rối loạn cảm giác
Không gặp trường hợp nào sốc tủy
Bảng 6: Phân loại thương tổn thần kinh
Thang điểm
4,6% trường hợp Frankel A, 39,6% Frankel D.[4,7]
Bảng 7: Phân loại tổn thương trên X quang:
Loại tổn thương Số lượng Tỉ lệ %
100% có biểu hiện hẹp khe đĩa đệm, 2,3% vỡ vụn thân đốt sống
Trang 4Bảng 10: Tai biến biến chứng sớm sau phẫu
thuật
Tai biến, biến chứng lượngSố Tỉ lệ %
Viêm đường tiết niệu 15 34,9%
Nhiễm trùng vết mổ 0 0
34,9% viêm đường tiết niệu, 4,6% viêm phổi mức
độ nhẹ
Bảng 11: Kết quả ra viện
Thang điểm Frankel Số lượng Tỉ lệ %
Bảng 8: Phân loại tổn thương trên CTscans:
Loại tổn thương Số lượng Tỉ lệ %
100% có biểu hiện hẹp khe đĩa đệm, 2,3%
vỡ vụn thân đốt sống
Bảng 9: Phân loại tổn thương trên MRI :
Loại tổn thương Số lượng Tỉ lệ %
Đứt dây chằng dọc
100% có biểu hình ảnh giập tủy, thoát vị đĩa đệm
và chèn ép tủy rễ, 10% có máu tụ ngoài màng cứng
BÀN LUẬN
Chấn thương cột sống tủy sống cổ gặp ở nam nhiều hơn nữ, tỉ lệ nam : nữ là
3 : 1; liên quan công việc độ cao và điều khiển giao thông, nghiên cứu của chúng tôi phù hợp các tác giả trong nước và nước ngoài
Thường gặp ở độ tuổi lao động 93% (30 – 59), độ tuổi cao nhất là 59, thấp nhất là 19, trung bình là 41,5 Kết quả này cho thấy đây là độ tuổi lao động chính, nếu không được điều trị tốt sẽ để lại hậu quả nặng nề cho gia đình và xã hội.[2,8]
Nguyên nhân chủ yếu là do tai nạn lao động chiếm 55,8%, thường do ngã cao (thợ xây, thợ điện, trèo cây …) Hiện nay ý thức của người dân về vấn đề bảo
hộ lao động chưa được thường xuyên cao, cần thường xuyên tuyên truyền các biện pháp phòng hộ lao động và ý thức chấp hành pháp luật khi tham gia giao thông để giảm tỉ lệ CTCS-TS
100% BN được thăm khám có đau tại chỗ, hạn chế vận động cột sống cổ 81,4% rối loạn cơ vòng do tổn thương phù giập tủy vùng cổ, những trường hợp này được đặt sond Folley và dùng kháng sinh đường niệu đề phòng viêm đường tiết niệu
100% lúc vào viện bại yếu chân tay, sức cơ 1/5 đến 4/5, phẫu thuật giải phóng chèn ép sớm khả năng hồi phục
sẽ cao
Trang 513,8% tổn thương đứt dây chằng dọc
trước, khi phẫu thuật lối trước vào trường
mổ thấy rõ dây chằng dọc trước bị đứt bờ
nham nhở, giãn cách khe đốt sống, kèm
theo ít máu tụ xung quanh
Trong nghiên cứu chúng tôi gặp 2
trường hợp phân độ Frankel A với bệnh
cảnh liệt tứ chi, mất cảm giác từ vú trở
xuống, phản xạ hành hang (+), việc sơ cứu
ban đầu và vận chuyển đúng giúp ít tổn
thương thứ phát, điều này góp phần tái hòa
nhập cộng động của bệnh nhân Frankel B
là 30,2%, Frankel C là 25,6%, Frankel D
là 39,6%.[4,6]
Những trường hợp CTCS-TS cổ có
yếu liệt chi nhưng tổn thương đơn thuần
là giập tủy thì rất khó đánh giá trên XQ
thường qui hoặc CT-scan XQ và CT-scan
có giá trị trong đánh giá tổn thương xương
khớp, như vậy muốn khảo sát giập tủy, dây
chằng mô mềm, đĩa đệm cần phải chụp
MRI Trong nghiên cứu của chúng tôi có
43 trường hợp (100%) hình ảnh hẹp khe
đĩa đệm trên XQ và CTscan 11,5% tổn
thương trật mấu khớp, loại tổn thương này
thường gây hậu quả nghiêm trọng như giập
tủy, chèn ép rễ thần kinh, cần phẫu thuật
sớm giải phóng chèn ép, nắn chỉnh trả lại
vị trí giải phẫu và cố định chắc 01 trường
hợp vỡ xẹp thân đốt sống C5 kèm theo vỡ
C1, đây là tổn thương phức tạp, trên
CT-scan cho thấy hình ảnh vỡ vụn, trường hợp
này khó điều trị bảo tồn và phương pháp
tốt nhất là cắt thân đốt sống C5 thay bằng
trụ titanium có nhồi xương nhân tạo.[1,3]
Tổn thương tủy được chẩn đoán xác
định bằng hình ảnh MRI, hiện Bệnh viện
175 được trang bị máy chụp MRI 3Tesla
cho hình ảnh rõ nét giúp bác sĩ chẩn đoán
ít bỏ qua tổn thương Trong nghiên cứu 100% BN có giập tủy cổ, thoát vị đĩa đệm
cổ và chèn ép tủy rễ, 6 trường hợp (14%) thấy tổn thương đứt rách dây chằng dọc trước Có 5 trường hợp (11,6%) máu tụ ngoài màng cứng phối hợp, số lượng máu
tụ không nhiều, nếu không có chỉ định phẫu thuật có thể điều trị bảo tồn, khi phẫu thuật mở dây chằng dọc sau chúng tôi thấy máu tụ và dùng hút áp lực lấy máu tụ luôn Tai biến, biến chứng trong và sau phẫu thuật, trong nghiên cứu của chúng tôi không gặp trường hợp nào bắt vít không đúng vị trí thân đốt hoặc vít quá dài vào trong lòng ống tủy do chúng tôi kiểm tra C – arm trước
và sau bắt vít, đối với nữ thường dùng vít 15mm và nam là 16mm Số liệu cho thấy không gặp trường hợp nào rò dịch não tủy, tổn thương này thường do chấn thương di lệch đốt sống gây rách màng cứng, hoặc do phẫu thuật viên gây ra khi cắt dây chằng dọc sau không có kính hiển vi Qua theo dõi kiểm tra lại không thấy trường hợp nào lỏng tụt vít, vít lỏng thường do phẫu thuật viên không đánh giá hết được tổn thương xương nên bắt vít vào thân đốt sống bị vỡ, điều này rất nguy hiểm, vì khi vít lỏng tụt
ra khỏi thân đốt sống sẽ là nguy cơ thành dị vật gây viêm rò thực quản Vì vậy khi xác định thân đốt sống bị vỡ nên cắt thân sống thay vật liệu nhân tạo hoặc xương tự thân 39,4% bị viêm đường tiết niệu Những trường hợp CTCSTS cổ thường biểu hiện rối loạn cơ vòng, phải lưu sond tiểu lâu, đây là điều kiện thuận lợi cho viêm đường tiết niệu, thường xuyên bơm rửa bàng quang và dùng kháng sinh đường tiết niệu
sẽ giảm nguy cơ viêm đường tiết niệu mạch nên loét nhanh
Trang 6Có 1 trường hợp loét cùng cụt, trường
hợp này lúc vào viện Frankel A, thường rối
loạn tiêu hóa, nuôi dưỡng chủ yếu đường
tĩnh
Sau điều trị phẫu thuật theo dõi tối
thiểu 6 tháng, kết quả cho thấy 46,55% hồi
phục hoàn toàn, có thể nhanh chóng tái hòa
nhập cộng đồng, 25,6% Frankel D, những
trường hợp này không phải ngồi xe lăn có
thể tự đi lại được bằng nạng, 25,55% ngồi
xe lăn Tiếp tục theo dõi xa về tiến triển
của bệnh nhân
KẾT LUẬN
CTCS-TS cổ hầu hết xảy ra ở lứa tuổi
lao động, tuổi trung bình 45,23, nam giới
gặp nhiều hơn nữ giới Lâm sàng 100% có
đau tại chỗ tổn thương, bại yếu chi trong
nhóm nghiên cứu là 100% Nguyên nhân
chủ yếu là tai nạn lao động, nếu được sơ
cứu và vận chuyển tốt góp phần giảm tỉ lệ
tàn phế cho BN
CTCS-TS cổ điều trị bằng vi phẫu
thuật giải phóng chèn ép tủy, nắn chỉnh cố
định nẹp vít thay đĩa đệm nhân tạo có hiệu
quả khá tốt, 97,7% cải thiện ít nhất một
phân độ Frankel sau mổ, đây là phương
pháp điều trị an toàn, giúp người bệnh sớm
tái hòa nhập cộng đồng, giảm bớt gánh
nặng cho gia đình và xã hội
Điều trị vi phẫu thuật đòi hỏi đội ngũ
bác sĩ có kinh nghiệm về phẫu thuật thần
kinh, chỉnh hình cột sống với trang thiết bị
đầy đủ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
for Cervical Degenerative Disease 12th World Congress of Neurosurgery ; 16-20 September, Sydney (Greeece)
2 Clinical assessment following acute spinal cord injury In: Guidelines for
the management of acute cervical spine and spinal cord injuries Neurosurgery 2002;50(3 suppl):S21–S29
3 Harmanli O, Koyfman Y Traumatic
atlanto-occipital dislocation with survival: acase report and review of the literature Surg Neurol 1993;39(4):324-330
4 Kirshblum SC, Memmo P, Kim N,
Campagnolo D, Millis S Comparison of
the revised 2000 American Spinal Injury Association classification standards with the 1996 guidelines Am J Phys Med Rehabil 2002;81(7):502–505
5 Mulcahey MJ, Gaughan J, Betz RR,
Johansen KJ The international standards
for neurological classification of spinal cord injury: reliability of data when applied to children and youths Spinal Cord 2007;45(6):452–459
6 Savic G, Bergström E, Frankel
HL, Jamous MA, Jones PW
Inter-rater reliability of motor and sensory examinations performed according to American Spinal Injury Association standards Spinal Cord 2007;45(6):444– 451
7 Sawatzky B, Bishop CM, Miller
WC; SCIRE Research Team Classification