Mục tiêu của nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả và tính an toàn của kỹ thuật sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tính trong chẩn đoán một số tổn thương trong lồng ngực.
Trang 1TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Mục tiêu của nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả và tính an toàn của
kỹ thuật sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tính trong chẩn đoán một số tổn thương trong lồng ngực
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Thiết bị sinh thiết cắt với cỡ nòng kim
dẫn đường từ 17-19G và cỡ nòng kim cắt 18-20G được sử dụng trong nghiên cứu (Ste-ricut, TSK-Nhật Bản) Từ tháng 01/2013 đến 05/2014, sinh thiết 51 trường hợp có tổn thương phổi và trung thất tại Bệnh viện 175 Kích thước tổn thương từ 1 – 15cm (trung bình 4,6 ± 2,9cm)
Kết quả: Số lần sinh thiết trung bình là 1,1 lần/bệnh nhân Tất cả các mảnh sinh
thiết đều đáp ứng đủ điều kiện để chẩn đoán mô bệnh, thành công của kỹ thuật là 100% 36/51 trường hợp được chẩn đoán xác định (70,6%), ung thư gặp 26 ca (58,9%) Tràn khí màng phổi gặp 27,5%, tự hấp thu không cần dẫn lưu màng phổi Kết luận: Sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tính là kỹ thuật hiệu quả và an toàn trong chẩn đoán các tổn thương trong lồng ngực
Từ khóa: Sinh thiết xuyên thành ngực, tổn thương trong lồng ngực
STUDY ON EFFICIENCY OF CT-GUIDED TRANSTHORACIC BIOPSY
FOR DIAGNOSIS OF RESPIRATORY DISEASES ABSTRACT:
Background: The purpose of this study was to evaluate the effectiveness and safety
of CT-guided transthoracic biopsy in diagnosis of intrathoracic lesions.
Methods: A cutting needle with a 17 – 19 gauge outer needle and a 18 – 20 gauge
inner was used in all patients (Stericut, TSK-Japan) From January 2013 to May 2014,
we performed 51 cases of CT-guided transthoracic biopsy for patients with
intratho-NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA KỸ THUẬT SINH THIẾT XUYÊN THÀNH NGỰC DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA CẮT LỚP VI TÍNH TRONG
CHẨN ĐOÁN CÁC BỆNH LÝ HÔ HẤP
Nguyễn Hải Công 1 , Hoàng Thanh Toàn 1 , Nguyễn Thùy Minh 1
(1) Bệnh viện Quân y 175
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Hải Công (nguyen_med@ymail.com)
Ngày gửi bài: 02/4/2015; Ngày phản biện đánh giá: 10/4/2015
Trang 2racic lesions in Hospital 175 Lesions varied in size from 1cm to 15cm (mean size 4,6 ± 2,9cm)
Results: Average number of biopsies was 1,1/ patient All yielded specimens
ad-equate for histopathologic evaluation, consistent with the successful rate of 100% 36
of 51 cases were with definite diagnosis (70,6%), malignancy was 26 cases (58,9%) Pneumothorax was 27,5%, without requiring thoracostomy tube placement.
Conclusion: The CT-guided transthoracic biopsy is an effective and safe technique
for evaluation of undetermined intrathoracic lesions.
Key words: CT-guided transthoracic biopsy, intrathoracic lesion.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổn thương dạng đông đặc trong lồng
ngực phổ biến trong nhiều bệnh lý hô hấp
khác nhau Chiếm tỷ lệ cao nhất là các
khối u phổi ở ngoại vi, gặp khoảng 40 –
50 % các trường hợp ung thư phổi Bên
cạnh đó các tổn thương đông đặc do viêm,
các u phổi lành tính, các khối u trung thất
cũng gặp nhiều khó khăn trong chẩn đoán
nguyên nhân Với các bệnh nhân có tổn
thương phổi ở vùng ngoại vi, việc lấy bệnh
phẩm từ tổ chức tổn thương phục vụ chẩn
đoán gặp nhiều khó khăn, kể cả nội soi phế
quản cũng khó tiếp cận được Việc tiếp cận
tổn thương trực tiếp qua thành ngực đã
được đề cập và áp dụng trên lâm sàng từ
lâu Mẫu bệnh phẩm có thể được lấy bằng
các kỹ thuật khác nhau như chọc hút tế bào
kim nhỏ hay cắt tổn thương bằng kim sinh
thiết, bệnh phẩm sẽ được xét nghiệm mô
bệnh, tế bào và vi sinh để chẩn đoán Các
kỹ thuật này có thể thực hiện dưới hướng
dẫn của các phương tiện chẩn đoán hình
ảnh như siêu âm, màn hình tăng sáng, cắt
lớp vi tính Sinh thiết xuyên thành ngực
dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tính là
phương pháp an toàn, dễ thực hiện, có độ
chính xác cao, tiếp cận được với hầu hết
các tổn thương ở vị trí khác nhau của phổi,
trung thất và lồng ngực Nghiên cứu này
được thực hiện nhằm mục tiêu: Đánh giá
hiệu quả và tính an toàn của kỹ thuật sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tính trong chẩn đoán một số bệnh lý hô hấp.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
51 bệnh nhân có tổn thương dạng khối
u trong lồng ngực hoặc đông đặc nhu mô phổi chưa rõ bản chất điều trị nội trú tại các khoa lâm sàng tại Bệnh viện Quân y 175 – Bộ quốc phòng trong thời gian từ tháng 01/2013 – 06/2014
2 Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, can
thiệp lâm sàng có đối chứng
Tiêu chuẩn chọn bệnh
- Bệnh nhân có khối u > 1cm trong lồng ngực, đông đặc nhu mô phổi ≥ 2cm chưa rõ bản chất
- Các xét nghiệm thông thường, bao gồm cả nội soi phế quản âm tính
- Đồng ý thực hiện kỹ thuật
Tiêu chuẩn loại trừ: Có khí phế thủng bong bóng; Nghi ngờ u mạch máu; Đe dọa suy hô hấp; Có rối loạn đông máu; Không
đồng ý thực hiện kỹ thuật sinh thiết
Trang 3Đánh giá kết quả:
- Thành công kỹ thuật: Mẫu sinh thiết
lấy được đủ tiêu chuẩn xét nghiệm mô bệnh
- Chẩn đoán xác định bằng sinh thiết
xuyên thành: Mô bệnh có tổn thương đặc
hiệu, xét nghiệm PCR lao dương tính, nuôi
cấy xác định được chủng vi sinh
- Chẩn đoán xác định bệnh: Kết quả mô
bệnh sau phẫu thuật được sử dụng làm tiêu
chuẩn để so sánh với kết quả chẩn đoán của
sinh thiết
Thu thập và xử lý số liệu: Tất cả các
bệnh nhân nghiên cứu được thu thập số liệu
theo một mẫu bệnh án nghiên cứu thống
nhất Số liệu được nhập và xử lý bằng phần
mềm thống kê SPSS 17.0
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
1 Đặc điểm bệnh nhân và tổn
thương:
Tuổi và giới : Bệnh nhân phân bố đều
theo các lứa tuổi Bệnh nhân dưới 40 tuổi
chiếm 21,6%, bệnh nhân trên 60 tuổi gặp
với 37,3% Tuổi trung bình của đối tượng
nghiên cứu là 53,7 ± 17,3 Tuổi trẻ nhất là
19, tuổi cao nhất là 88
Nam giới chiếm tỷ lệ cao hơn nữ giới
Tỷ lệ nam/nữ là 1,8
Vị trí tổn thương: Tổn thương phổi
chiếm đa số, trong đó phổi phải gặp với
tỷ lệ cao hơn (55%) Tổn thương ở thùy trên gặp 24 trường hợp, sinh thiết ở các bệnh nhân này thường khó khăn hơn do thành ngực phía trước có cơ ngực lớn dày
và phía sau có sự che lấp của xương bả vai
Tổn thương 2 phổi gặp 5,9%, trung thất gặp 7,8%, màng phổi 2%
Khi sinh thiết các tổn thương ở vị trí thùy giữa, dưới thường thuận lợi hơn vì thành ngực mỏng hơn, vì vậy độ chính xác khi sinh thiết sẽ cao hơn vì khoảng cách từ thành ngực vào đến tổn thương ngắn
Hình thái tổn thương trên XQ ngực:
Tổn thương dạng u tròn chiếm đa số 80,4% Các dạng tổn thương khác gồm viêm phổi,
xẹp phổi, u trung thất ít Chúng tôi thực
hiện sinh thiết ở những bệnh nhân có hình ảnh tổn thương u nghi ngờ ác tính hoặc đông đặc diện rộng, có kết quả nội soi phế quản và xét nghiệm thông thường không định hướng chẩn đoán Các trường hợp đông đặc nhu mô rải rác hoặc tổn thương
kẽ lan tỏa chưa đưa vào nghiên cứu
Bảng 1 Kích thước tổn thương
Gặp nhiều nhất là các tổn thương có
kích thước từ 2 – 7cm Chúng tôi đã thực
hiện sinh thiết thành công 10 bệnh nhân
có tổn thương kích thước dưới 2cm, đây là
các trường hợp khó, trước đây thường phải
chẩn đoán bằng giải phẫu bệnh sau phẫu thuật Các tác giả trước đây khuyến cáo nên chỉ định sinh thiết cho các tổn thương
có kích thước trên 2cm và độ sâu nhu mô phổi lành dưới 4cm để đảm bảo an toàn
Trang 4khi sinh thiết.
Theo y văn kích thước khối u có giá trị
gợi bản chất, các khối u trên 3cm thường
là ác tính, tuy nhiên bằng chứng mô bệnh
vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán Trong nghiên cứu,chúng tôi gặp 1 trường hợp khối u 7cm, nhưng khi sinh thiết kết quả mô bệnh là u lao và sau điều trị kháng lao ổn định
Bảng 2 Độ sâu từ thành ngực vào tới tổn thương
Độ sâu từ thành ngực vào tới tổn
thương <5cm gặp 51%, từ 5 – 10cm chiếm
47%, chỉ có 1 bệnh nhân có độ sâu tổn
thương trên 10cm và việc sinh thiết cũng
rất khó khăn, có tai biến tràn khí xảy ra
sau sinh thiết Với các bệnh nhân có độ sâu
trên 5cm và nhu mô phổi lành trên 2cm,
chúng tôi sử dụng kim sinh thiết cỡ 20G
để hạn chế tai biến
Sean E.M và cộng sự (2012), thực
hiện sinh thiết 75 lần ở 72 bệnh nhân u
phổi, độ sâu tổn thương trung bình 6,9cm
(2,8 – 12cm) nhận thấy độ sâu tổn thương
là yếu tố làm giảm tính chính xác khi thực
hiện sinh thiết và làm tăng nguy cơ tràn
khí màng phổi
2 Hiệu quả của kỹ thuật
Kích cỡ kim sinh thiết: Chúng tôi sử
dụng kim sinh thiết bán tự động Stericut
cho tất cả các bệnh nhân 76,5% bệnh nhân
được sinh thiết bằng kim cỡ 20G và 23,5% sinh thiết bằng kim 18G Theo Cheung YC, Chang JW (2010), hiệu quả chẩn đoán của các mẫu sinh thiết bằng kim 20G không kém hơn kim 18G một cách có ý nghĩa Đều đáp ứng được về mặt kích thước để phục vụ chẩn đoán mô bệnh và xác định đột biến EGFR ở các bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ
Số lần sinh thiết trung bình: Số lần
thực hiện sinh thiết trung bình là 1,1 lần/ bệnh nhân: 46 bệnh nhân sinh thiết 1 lần
và 5 bệnh nhân sinh thiết 2 lần Các tác giả khuyến cáo có thể thực hiện sinh thiết trung bình 3 lần cho mỗi bệnh nhân nếu chưa xác định được chẩn đoán Theo Sean E.M và cộng sự (2012), việc lấy được các mẫu bệnh phẩm ở nhiều vị trí khác nhau trong cùng 1 tổn thương sẽ giúp nâng cao hiệu quả chẩn đoán
Trang 5Bảng 3 Kết quả chẩn đoán sau sinh thiết
Mẫu bệnh phẩm của sinh thiết phổi
cắt giúp chẩn đoán xác định 36/51 trường
hợp, đạt hiệu quả 70,6% Có 15 trường
hợp kết quả chẩn đoán mô bệnh là viêm
không đặc hiệu, loại trừ ác tính và được
coi như là cơ sở định hướng chẩn đoán
Ung thư phế quản chiếm tỷ lệ cao nhất là
51% Tổn thương mô bệnh học dạng viêm
gặp 29,5%, đây là các trường hợp có chỉ
định sinh thiết lần 2
Đa số bệnh nhân nghiên cứu là các
trường hợp có tổn thương dạng u, giải
thích cho tỷ lệ chẩn đoán ác tính cao hơn
so với các bệnh lý khác Đối với các tổn
thương lành tính ở phổi, các nghiên cứu đều ghi nhận tỷ lệ thấp có hình ảnh mô bệnh học sinh thiết điển hình Đồng thời khi mô bệnh, tế bào không thấy hình ảnh
ác tính cũng không nên xem là cơ sở chẩn đoán lành tính Trong nghiên cứu này, bên cạnh xét nghiệm mô bệnh học, chúng tôi
đã thực hiện nuôi cấy định danh vi khuẩn
và xét nghiệm PCR lao từ mẫu sinh thiết lấy được để chẩn đoán Trong 2 trường hợp u lao được chẩn đoán xác định bằng sinh thiết, có 01 trường hợp được chẩn đoán dựa vào PCR lao mẫu bệnh phẩm sinh thiết dương tính
Bảng 4 Độ nhạy, độ đặc hiệu của kỹ thuật trong chẩn đoán ung thư
Chẩn
đoán sinh
thiết
Chẩn đoán
(%)
Độ đặc hiệu (%)
Tiên đoán dương (%)
Tiên đoán âm (%)
Ác tính Lành tính
Chúng tôi sử dụng kết quả chẩn đoán
giải phẫu bệnh sau phẫu thuật làm tiêu
chuẩn so sánh với kết quả chẩn đoán của
kỹ thuật sinh thiết Có 15 bệnh nhân được phẫu thuật sau khi có chẩn đoán sinh thiết phổi cắt dưới hướng dẫn CLVT Độ nhạy
Trang 6của kỹ thuật trong nghiên cứu là 91%, có
01 trường hợp sinh thiết có kết quả mô
bệnh là viêm không đặc hiệu nhưng sau
phẫu thuật có kết quả mô bệnh là ung thư
biểu mô tuyến Độ đặc hiệu và giá trị tiên
đoán dương đạt 100%, giá trị tiên đoán âm
đạt 75%
Các nghiên cứu đã công bố có độ nhạy
chẩn đoán từ 70 – 90% và độ đặc hiệu đạt
90 – 100%
Tai biến của kỹ thuật: Đau tại chỗ
gặp hầu hết ở các bệnh nhân sinh thiết
(90,2%), chủ yếu là đau nhẹ không cần xử
trí hoặc chỉ cần giảm đau thông thường
Tràn khí màng phổi gặp 27,5%, tất cả đều
ở mức độ ít tự hấp thu không cần can thiệp
hút hay dẫn lưu 01 trường hợp ho ra máu
nào sau sinh thiết Một số nghiên cứu đánh
giá về tai biến của kỹ thuật nhận thấy tràn
khí màng phổi gặp 17 – 54% và chảy máu
các mức độ gặp 2 – 10% là những tai biến
nặng hay gặp Trong nghiên cứu, chúng
tôi chỉ thực hiện gây tê tại chỗ bằng
Li-docain 2%, có thể việc sử dụng kết hợp thuốc giảm đau và an thần trước sinh thiết
sẽ giúp giảm cảm giác đau tại chỗ khi sinh thiết Các trường hợp tràn khí gặp ở những bệnh nhân có khoảng cách nhu mô phổi lành sâu (từ màng phổi thành đến bờ ngoài tổn thương), việc cho bệnh nhân thở ra và nhịn thở khi chọc kim sẽ giúp hạn chế tai biến tràn khí nặng
3 Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả kỹ thuật
Qua nghiên cứu ảnh hưởng của vị trí, kích thước, độ sâu tổn thương và kích cỡ kim sinh thiết sử dụng, chúng tôi mới chỉ ghi nhận yếu tố độ sâu tổn thương có gây ảnh hưởng đến hiệu quả của kỹ thuật sinh thiết
Độ sâu tổn thương và số lần sinh thiết: 100% bệnh nhân có độ sâu trên
10cm phải sinh thiết lần 2 và không có trường hợp nào độ sâu từ 5 – 10cm cần phải sinh thiết lại lần 2 (p < 0,05)
Bảng 5 Độ sâu tổn thương và tai biến gặp phải
Độ sâu tổn
thương
Có tràn khí màng
64,3% bệnh nhân có độ sâu tổn thương
5 - 10cm và % bệnh nhân có độ sâu từ 5
– 10cm có tai tràn khí màng phổi Theo
chúng tôi, với các tổn thương sâu trên
10cm, nên thận trọng khi tiến hành sinh
thiết Có thể thực hiện kỹ thuật chọc hút
kim nhỏ xuyên thành ngực để chẩn đoán
trước, sinh thiết chỉ nên thực hiện sau khi chọc hút thất bại và cũng chỉ lựa chọn kim sinh thiết nhỏ, kích cỡ 20 – 22G
Theo Rizzo S, Preda L (2011), độ sâu tổn thương và kích thước tổn thương nhỏ
là các yếu tố gây tăng nguy cơ tràn khí màng phổi khi sinh thiết
Trang 7Kee-Min Yeow (2004), kích thước tổ
thương < 2cm là yếu tố liên quan đến tỷ
lệ tràn khí và ho máu cao sau sinh thiết
Đồng thời , độ sâu nhu mô phổi lành 0,1
- 2cm gây nguy cơ tràn khí cao hơn 7 lần
so với các tổn thương nằm sát màng phổi
thành
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu rút ra một số kết luận
sau:
- Số lần thực hiện sinh thiết trung bình
là 1,1 lần/bệnh nhân: 46 bệnh nhân sinh
thiết 1 lần và 5 bệnh nhân sinh thiết 2 lần
- Hiệu quả chẩn đoán xác định của
kỹ thuật đạt 70,6% Ung thư chiếm tỷ lệ
58,9%, các bệnh lý khác gặp với tỷ lệ thấp
- Trong chẩn đoán ung thư phổi: Độ
nhạy của kỹ thuật trong là 91% Độ đặc
hiệu đạt 100% Giá trị dự báo dương
100%, dự báo âm tính 75%
- Tai biến : Đau tại chỗ gặp hầu hết ở
các bệnh nhân sinh thiết Tràn khí màng
phổi gặp 27,5%, đều ở mức độ ít tự hấp
thu Tổn thương ở sâu trên 5cm là yếu
tố ảnh hưởng đến nguy cơ tràn khí màng
phổi
- Sinh thiết xuyên thành ngực dưới
hướng dẫn của CTscaner là kỹ thuật an
toàn và hiệu quả vượt trội trong chẩn đoán
các tổn thương dạng đông đặc trong lồng
ngực Thực hiện sinh thiết lấy mẫu xét
nghiệm mô bệnh, tế bào và vi sinh cũng
có giá trị cao trong chẩn đoán các bệnh lý
lành tính ở phổi
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Anderson JM, Murchison J, Patel
D (2003), “CT-guided lung biopsy: factors
influencing diagnostic yield and complication rate” Clin Radiol; 58: 791-7
2 Geraghty PR, Kee ST, McFarlane
G, et al (2003), “CT-guided transthoracic
needle aspiration biopsy of pulmonary nodules: needle size and pneumothorax rate” Radiology; 229: 475-81
4 Kee-Min Yeow, MD; I-Hao Su, MD; Kuang-Tse Pan,et al (2004), “Risk
factors of pneumothorax and bleeding: Multivariate analysis of 660 CT-Guided
coaxial cutting needle lung biopsies”
CHEST; 126:748 –754
5 Laurent F, Latrabe V, Vergier B, et
al (2000), “CT-guided transthoracic needle
biopsy of pulmonary nodules smaller than 20 mm: results with an automated 20-gauge coaxial cutting needle” Clin Radiol; 55: 281-7
7 Priola AM, Priola SM, Cataldi
A (2007), “Accuracy of CT-guided
transthoracic needle biopsy of lung lesions: factors affecting diagnostic yield” Radiol Med; 112: 1142-59
8 Sean E.M, Kevin N.O, et al (2012),
“Evaluation of the Efficacy and Safety of
Percutaneous Biopsy of Lung” The Open
Respiratory Medicine Journal, 2012, 6, 82-88
9 Yamagami T, Yoshimatsu R, et
al (2012), “Diagnostic performance of
percutaneous lung biopsy using automated biopsy needles under CT-fluoroscopic
guidance for ground-glass opacity lesions”
Br J Radiol 2013;86:20120447