Bài viết trình bày đánh giá kết quả về giải phẫu, chức năng, biến chứng của thủ thuật và thông số của laser. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả, tiến cứu, hồi cứu không so sánh được thực hiện laser cắt mống mắt chu biên dự phòng glaucoma trên 100 mắt của 85 bệnh nhân bị glaucoma tại khoa mắt bệnh viện 175 từ tháng 6/2010 đến tháng 6/2014.
Trang 1NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG LASER Nd: YAG BƯỚC SÓNG 1064 NM CẮT MỐNG MẮT CHU BIÊN ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG GLAUCOMA
TẠI KHOA MẮT BỆNH VIỆN QUÂN Y 175
Đỗ Tùng Lâm 1 , Lê Quang Thụy 1
(1) Bệnh viện Quân y 175
Người phản hồi (Corresponding): Đỗ Tùng Lâm (tunglam1965_2005@yahoo.com)
Ngày nhận bài: 05/4/2015 ; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 16/4/2015
TÓM TẮT
Mục đích: đánh giá kết quả về giải phẫu, chức năng, biến chứng của thủ thuật và
thông số của laser
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả, tiến cứu, hồi cứu
không so sánh được thực hiện laser cắt mống mắt chu biên dự phòng glaucoma trên
100 mắt của 85 bệnh nhân bị glaucoma tại khoa mắt bệnh viện 175 từ tháng 6/2010 đến tháng 6/2014 Tất cả bệnh nhân đều được thăm khám trước và 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng sau thủ thuật
Kết quả: Kết quả chức năng tốt với 97 % có giảm nhãn áp, nhãn áp <18mmHg đạt
87%, chỉ có 3% nhãn áp không giảm do bệnh nhân không tuân thủ dùng thuốc và có dính mống trước chu biên tiến triển Nhãn áp giảm sau 1 tuần và ổn định sau 1 tháng
Kết quả về giải phẫu: lỗ mở mống chu biên ổn định 100% sau 1 tháng theo dõi Không có trường hợp nào bị bít kín trở lại
Biến chứng xuất huyết tiền phòng hay gặp (15%) chỉ là hiện tượng thoáng qua từ 1giờ đến 1ngày sau khi laser, không cần dùng thuốc máu cũng tự tiêu hết
Đa số laser ở mức năng lượng từ 4 – 9mJ/pulse (80%) Năng lượng laser cần thiết đối với mống dày độ 1 [1- 3] mJ/pulse, độ 2 [4 – 6] mJ/pulse và độ 3 [7 – 9] mJ/pulse Mức tăng năng lượng tăng dần theo mức độ dày của mống và màu sắc của mống Hình thái mống màu nâu sậm cần mức năng lượng laser cao hơn so với hình thái khác Thời gian laser trong khoảng 5 phút chiếm 79%
Từ khóa: laser cắt mống mắt chu biên, nhãn áp (IOP), glaucoma góc đóng, laser Nd:YAG
STUDY CLINICAL FEATURES OF PROPHYLACTIC (Nd: YAG, 1064NM) LASER PERIPHERAL IRIDOTOMY IN GLAUCOMA AT OPHTHALMOLOGY DEPARTMENT, 175 MILITARY HOSPITAL
SUMMARY
Purpose: to evaluate the results (anatomical, functional) and complications of laser
peripheral iridotomy (LPI) procedure and review the parameters.
Patients and method: clinical descriptive study, prospective, retrospective and
noncomparative on 85 patients (100 eyes) suffered from of suspected glaucoma that had LPI perforated treatment in ophthalmology Department, 175 hospital from 6/2010
to 6/2014 Examinations were carried out before and 1 day, 1 week, 1 month after the intervention.
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Trước khi có laser, người ta điều trị dự
phòng glaucoma bằng phương pháp “phẫu
thuật cắt mống mắt chu biên” Kết quả của
phương pháp điều trị này còn có rất nhiều
hạn chế
Đầu thập kỷ 70, laser Argon được
vượt trội như bệnh nhân không phải nhập
viện, tránh được các biến chứng của phẫu
thuật như nhiễm trùng nội nhãn, đục thể
thủy tinh, glaucoma do nghẽn thể mi…
Laser Argon đã thay thế cho phẫu thuật
cắt mống chu biên kinh điển Tuy nhiên,
Laser Argon có nhược điểm khó thực hiện
ở những mống mắt màu xanh hoặc nâu
sẫm, dễ gây bịt lại lỗ cắt sau điều trị, ngoài
ra còn gây hiệu ứng nhiệt lên các mô lân
cận như giác mạc, thể thủy tinh, võng mạc
Năm 1984 lần đầu tiên laser Nd
Khắc phục được những nhược điểm của
laser Argon và có ưu điểm vượt trội như
thực hiện được cho tất cả các loại màu sắc
mống mắt, ít phản ứng viêm, ít ảnh hưởng
đến mô lân cận, cho nên cuối thập niên 80
của thế kỷ trước Laser Nd-YAG là sự lựa chọn đầu tiên cho cắt mống mắt chu biên Hiện nay, kỹ thuật sử dụng laser Nd -YAG để cắt mống chu biên đã trở thành thường qui cho các bệnh viện chuyên khoa
mỗi nơi sử dụng với các máy laser thế hệ khác nhau cho những thông số khác nhau
và các biến chứng cũng khác nhau vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài này tại khoa mắt Bv.175 với mục đích:
Đánh giá hiệu quả của phương pháp cắt mống chu biên bằng laser Nd:YAG 1064nm tại khoa mắt BVQY 175
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu:
Tất cả bệnh nhân có chỉ định cắt mống chu biên bằng laser khám và điều trị tại khoa mắt BVQY.175 từ tháng 6 năm 2010 đến tháng 6 năm 2014, có ý thức hợp tác tốt và đồng ý cam kết thực hiện thủ thuật
Chỉ định: bao gồm Glaucoma góc
đóng cấp, glaucoma tiềm tàng, Glaucoma
Results: Functional results: Results indicated that the good functions was 97
percentages In this group, the mean IOP decreased under 18 mmHg was 87 per cent The remaining group, just only approximately 3 percentages of eyes still had high IOP after LPI, because of having peripheral anterior synechiae formation and taking drugs irregularly IOP decreased after one week and remained constantly after one month follow up.
Anatomical results: this study confirms that LPI results in 100 percentages of eyes with opening hole of iris effectively.
Complications of procedures were not very important, in that grade 1-hyphema about 15 per cent.
Laser energy level was from 4mJ/pulse to 9 mJ/pulse (80%) The thickness of the Iris was grade 1 [1-3]mJ/pulse, grade 2 [4-6]mJ/pulse and grade 3 [7-9]mJ/pulse The energy level was creasing according to the thickness and the color of the iris The drarked-brawn iris need a larger energy level than other ones.
A total of the time to perform procedure was approximately 5 minutes (79%)
Key words: laser peripheral iridotomy (LPI), intraocular pressure (IOP), close angle glaucoma, neodymium:yttrium-aluminum-garnet (Nd:YAG) laser.
Trang 3Chống chỉ định: Tình trạng toàn thân
không cho phép ngồi đủ thời gian bắn
laser trên máy, Bệnh nhân kém hợp tác,
Glaucoma góc đóng cấp với dính góc trên
½ chu vi, Giác mạc đục cản trở quan sát
mống chu biên, Glaucoma tuyệt đối, Mắt
đang viêm nhiễm, Tiền phòng quá nông
(<0,5mm)
2 Phương pháp nghiên cứu:
Hồi cứu, tiến cứu, mô tả lâm sàng,
theo dõi và đánh giá kết quả sau điều trị,
không có nhóm chứng
Cỡ mẫu nghiên cứu: Số mắt phải đạt
ít nhất là 72
Dụng cụ và phương tiện nghiên cứu:
Máy laser Nd-YAG bước sóng
1064nm
Kính Abraham chuyên dụng cho laser
cắt mống chu biên
Kính Goldmann 3 gương soi góc tiền
phòng Kính bảo vệ trong sinh hiển vi để
bảo vệ cho người làm việc Kính bảo vệ
cho người đứng ngoài Chất nhầy bôi trơn
để đặt kính: genteal gel hoặc lacrinorm
Thuốc nhỏ mắt: co đồng tử (pilocarpine
2%), tê bề mặt nhãn cầu (dicain 1%),
hạ nhãn áp (timolol 0,5%), rửa mắt
(Natrichlorid 0,9%)
Kỹ thuật tiến hành
Đo thị lực và nhãn áp, hoàn thành chẩn đoán trước thủ thuật Giải thích rõ cho bệnh nhân thủ thuật sắp tiến hành và yêu cầu hợp tác Nhỏ pilocarpine 2%, 1 giờ trước thủ thuật Nhỏ tê giác mạc bằng dicain 1% Khởi động máy laser và cài đặt thông số, đặt ở chế độ chờ Thủ thuật được tiến hành trong buồng tối, bệnh nhân ngồi trước máy laser được cố định đầu và tỳ cằm trên giá đỡ Đặt kính tiếp xúc Abraham lên giác mạc Quan sát tìm vị trí thích hợp để cắt mống chu biên Tiến hành laser đến khi tạo được lỗ mở thích hợp thì ngưng thủ thuật Tháo kính và rửa mắt bệnh nhân Đo lại nhãn áp 1 giờ sau thủ thuật Hướng dẫn nhỏ thuốc sau thủ thuật: corticoids trong 1 tuần, timolol 0,5% trong 3 ngày Dặn dò tái khám: 1 ngày, 1 tuần và 1 tháng sau Theo dõi hậu phẫu và xử trí biến chứng Tăng nhãn áp, Viêm màng bồ đào, Thay đổi giác mạc do bỏng biểu mô hay nội mô, Xuất huyết tiền phòng, Đục thể thủy tinh, Song thị và lóa mắt, Đóng bít trở lại lỗ mở mống
KẾT QUẢ
1 Đặc điểm bệnh nhân và mắt nghiên cứu:
Bảng 2.1.Bệnh nhân phân bố theo tuổi và giới:
Tuổi
Giới
≤ 15 (15 – 40] (40 – 60] >60 Tổng số
Số
Trang 4Bảng 2.2 bệnh nhân phân bố theo nhóm bệnh
Bảng 2.3.Màu sắc mống mắt liên quan thời gian laser sau:
Màu sắc
mống
Thời
gian
Số
Bảng 2.4 Độ dày mống mắt liên quan thời gian laser:
Độ dày mống
Thời
Bảng 2.5 Nhãn áp trước laser:
Nhãn áp <18 mmHg [18-21] mmHg [21-25] mmHg >25mmHg Tổng số
Trước
Trang 52 Kết quả sau can thiệp laser:
Bảng 2.6 nhãn áp sau laser:
Nhãn áp
Thời điểm <18mmHg 18-21mmHg 21-25mmHg >25mmHg Tổng số
Bảng 2.7.Biến chứng:
Biến chứng
Nâu nhạt [30] Nâu sậm [67] Xanh lục [3] Tổng số N=100
Xuất huyết tiền
Tổn thương võng
3 Đặc điểm kỹ thuật:
Số lần bắn laser: 100% mắt chỉ điều trị 1 đợt
Bảng 2.8 Năng lượng laser liên quan đến độ dày của mống mắt:
Mức độ
Công
suất laser
Số
Trang 6Bảng 2.9 Năng lượng laser liên quan đến màu sắc mống
Hình thái
Công suất laser
Số
BÀN LUẬN
1 Đặc điểm bệnh nhân và mắt
nghiên cứu:
1.1 Bệnh nhân phân bố theo tuổi và
giới:
Tổng số 100 mắt của 85 bệnh nhân
trong nhóm nghiên cứu trong đó có 15 bệnh
nhân được laser 2 mắt Tuổi cao nhất 65
và tuổi thấp nhất 35 Tuổi trung bình 45,06
± 5,45 tuổi Kết quả cũng tương đương
như các nghiên cứu khác Như của TRẦN
NGUYỆT THANH-Bệnh viện Mắt Trung
ương: tuổi trung bình là 60,09± 10,84; nữ
Saunder tuổi trung bình 70,5; nữ chiếm
75,6%[5] Có sự khác biệt về độ tuổi trung
bình do bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu
của chúng tôi đa số là glaucoma sơ khởi,
còn của hai tác giả trên là glaucoma tiến
triển Mặc khác vì là bệnh viện quân đội
nên tần suất trẻ em có bệnh glaucoma đến
khám ít nên trong mẫu nghiên cứu của
chúng tôi hoàn toàn không có bệnh nhân
nhi nào
Nữ giới mắc bệnh (72%) nhiều hơn
nam giới (28%) Tỉ lệ nữ giới mắc bệnh
gấp 2,5 lần nhiều hơn so với nam giới
Điều này cũng phù hợp với glaucoma góc
đóng ở người châu Á, đa số xảy ra ở nữ
giới và ít xảy ra hơn ở nam giới Do đặc
điểm của chủng tộc và cấu trúc giải phẫu
cơn glaucoma cấp dễ xảy ra Và do vậy nguy cơ glaucoma tiềm tàng ở nữ giới cũng cao hơn nhiều so với nam giới
1.2 Bệnh nhân phân bố theo nhóm bệnh
Đa số bệnh nhân thuộc nhóm glaucoma
sơ khởi (71%) và glaucoma tiềm tàng (25%) Bệnh nhân thuộc nhóm glaucoma góc đóng cấp và mạn hầu như tất cả đều trải qua phẫu thuật cắt bè củng mạc, có thể
do bệnh nhân đến muộn dính góc quá nửa chu vi hoặc do bệnh nhân không có điều kiện theo dõi Nên trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào Màu sắc mống mắt liên quan thời gian laser:
Thời gian laser trong khoảng 5 phút chiếm 79% Thời gian trung bình cho từng màu mống mắt không có sự khác biệt đáng
kể Mống mắt màu nâu sậm thời gian laser
có dài hơn mống nâu nhạt do mống màu nâu sậm có độ dày nhiều hơn và theo quan sát của chúng tôi thì nó ít có các hốc nang
ở chu biên Các hốc nang ở mống chu biên là nơi mống có chiều dày mỏng nhất,
ít mạch máu nhất nên thời gian để năng lượng laser xuyên thủng là ngắn nhất Rất thuận lợi cho điểm bắn laser
2 Độ dày mống mắt liên quan thời gian laser:
Mống mắt dày độ 3 có thời gian laser
Trang 7nâu sậm dày Cần lưu ý chủng tộc châu Á
đa số có mống mắt màu nâu Những mống
dày độ 1 thường có màu nâu nhạt, có nhiều
hốc ở chu biên nên có thời gian laser ít
nhất (1-3phút)
Vì vậy cần lưu ý khi tiến hành laser ở
bệnh nhân có mống mắt màu nâu sậm thời
gian laser kéo dài hơn và ít khi tìm thấy
hốc ở chu biên
Nhãn áp trước laser:
Nhãn áp bình thường có giá trị từ 11 –
21 mmHg Trong nghiên cứu của chúng tôi
nhóm có nhãn áp từ 21 – 25 mmHg chiếm
tỉ lệ cao nhất 85% Do bệnh nhân trong
nhóm nghiên cứu hầu hết là glaucoma sơ
khởi Có 4 BN nhãn áp trên 25mmHg đều
thuộc nhóm có mắt còn lại đang điều trị
glaucoma cấp góc đóng bằng phẫu thuật
cắt bè củng mạc Trước khi xuất viện
nhóm bệnh nhân này được laser dự phòng
cho mắt còn lại
3 Kết quả sau can thiệp laser:
Nhãn áp sau laser:
Sau khi laser, dưới tác dụng của
năng lượng laser Nd YAG, bằng hiệu ứng
quang hóa tạo ra lỗ mở ở chu biên, tăng
tần suất lưu thông thủy dịch từ hậu phòng
ra tiền phòng, tạo điều kiện cho mở góc
tiền phòng thúc đẩy ngoại lưu thủy dịch
Sau 1 giờ tỷ lệ mắt có nhãn áp trong giới
hạn bình thường là 65% so với 11% trước
laser Số liệu của chúng tôi cũng tương
đương với các tác giả trong và ngoài nước
Sau laser 1 giờ, những mắt có nhãn áp
không giảm hơn 5mmHg được dùng thêm
thuốc timolol 0,5% nhỏ 1 lần duy nhất và
sau 1ngày tất cả đều giảm hơn 5mmHg, có
ý nghĩa lâm sàng
Phần lớn bệnh nhân sau laser nhãn áp
đều có xu hướng giảm, qua bảng tổng kết
chúng ta thấy nhóm có nhãn áp <18mmHg
trước laser là 0%, Sau laser 1 tuần đã tăng
lên 87% Có sự tương quan giữa độ mở
góc tiền phòng và sự giảm nhãn áp sau la-ser
Sau 1 tháng nhãn áp trở về bình thường (< 21mmHg) đạt tỷ lệ 97%, kết quả này cũng tương đương các tác giả thế giới và trong nước như Tomey-1987 (93,20 %)[3],
Một số bệnh nhân nhãn áp giảm không đáng kể (3%) do bị dính mống trước chu biên gần ½ góc tiền phòng Trong số đó có
1 mắt (1%) nhãn áp không giảm về bình thường 1 tháng sau laser, do dính mống trước tiến triển, bệnh nhân này được can thiệp phẫu thuật cắt bè củng mạc và nhãn
áp trở về bình thường sau phẫu thuật
4 Biến chứng:
Các biến chứng trong điều trị laser cắt mống chu biên đều không nặng nề, nhiều nhất là xuất huyết tiền phòng độ I (15%)
Có 1 số tác giả đã gặp đục giác mạc do không dùng kính tiếp xúc và chưa có kinh nghiệm Ngày nay với sự phát triển của công nghệ laser, các máy thế hệ sau cho phép chúng ta thấy rõ tiêu ngắm bắn và
sử dụng kính tiếp xúc nên chỉ có 4% tổn thương giác mạc dưới dạng phù nội mô khu trú ở vị trí đối diện với lỗ mở mống, thường hồi phục sau 1 ngày Song thị và lóa mắt do lỗ mở mống ở vùng không được che bởi mi trên, trong nghiên cứu của chúng tôi vị trí laser từ 10 giờ đến 1 giờ nên không gặp trường hợp nào Những trường hợp mống mắt dày sử dụng năng lượng laser cao hơn sẽ có nhiều biến chứng hơn Những trường hợp viêm màng bồ đào (2%), đáp ứng tốt với điều trị bằng thuốc nhỏ có corticoid trong 1 tuần
5 Đặc điểm kỹ thuật:
Số lần bắn laser: 100% mắt chỉ điều
trị 1 đợt Những trường hợp xuất huyết tiền phòng che chắn phẫu trường, chúng tôi chờ đợi từ 3 - 7 phút, sau đó laser lại kết
Trang 8quả đều đạt mục đích
Năng lượng laser liên quan đến độ
dày của mống mắt:
Mức độ mống dày càng lớn đòi hỏi
năng lượng laser càng cao Đa số laser ở
mức năng lượng từ 4 – 9mJ/pulse (80%)
Năng lượng laser liên quan đến màu
sắc mống
Hình thái mống mắt màu nâu sậm thì
năng lượng laser có lớn hơn Kết quả cũng
tương tự các tác giả trong nước và thế giới
Màu sắc mống cũng là một yếu tố tạo nên
mức hấp thụ tia laser khác nhau Ở đây
dạng nâu sậm sử dụng cường độ lớn hơn
do độ dày mống lớn hơn và ít tìm thấy có
hốc ở chu biên
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 100 mắt trên 85 bệnh
nhân được mở mống mắt chu biên bằng
laser Nd -YAG với thời gian theo dõi 1
tháng, chúng tôi nhận thấy:
Kết quả chức năng tốt với 97 % có
giảm nhãn áp
Kết quả về giải phẫu: lỗ mở mống chu
biên ổn định 100% sau 1 tháng theo dõi
Không có trường hợp nào bị bít kín trở lại
Biến chứng hay gặp là xuất huyết tiền
phòng (15%)
Đa số laser ở mức năng lượng từ 4 –
9mJ/pulse (80%) Năng lượng laser cần
thiết đối với mống dày độ 1 [1- 3] mJ/
pulse, độ 2 [4 – 6] mJ/pulse và độ 3 [7 – 9]
mJ/pulse Mức tăng năng lượng tăng dần
theo mức độ dày của mống và màu sắc của
mống Hình thái mống màu nâu sậm cần
mức năng lượng laser cao hơn so với hình
thái khác
Thời gian laser trong khoảng 5 phút chiếm 79%
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Phan Dẫn, Phạm Trọng Văn (2000)
Lade ứng dụng trong nhãn khoa Nhà xuất bản y học Hà Nội: 123-129
2 Phạm Tân Tiến, Nguyễn Hồng Giang, Trần Nguyệt Thanh (2003) Nhận
xét một số thông số kĩ thuật laser Nd: YAG trong cắt mống mắt Tạp chí Y học Việt Nam:110-114
3 Tomey KF, Traverso CE (1987),
Shammes IV, NdYAG laser iridotomy in the treatment and prevention of angle clo-sure glaucoma A review of 373 eyes, Arch ophthalmol;105:476-81
4 Winifred P Noland, Paul J Foster
(2000) YAG laser iridotomy treatment for primary angle closure in east Asian eyes
Br J ophthalmol; 84:1255-1259
5 DC Saunder (1990), Acute
closed-angle glaucoma and Nd-YAG laser iri-dotomy.Br J ophthalmol;74:523-525
6 Abraham RK.(1981): Protocol for
single- session Argon Laser iridotomy for angle-closure glaucoma Glaucoma sur-gery Little, Brown and Company - USA: 145-168
7 Abreu MM et al (1997): Diod laser-
pumped,frequency- double neo dymium: YAG laser peripheral iridotomy Opthal-mic Surg Lasers,: 305-310
8 Klapper RM (1984) Q-Switched
neodymium: YAG laser iridotomy Oph-thalmology 91: 1017-1021