Xạ trị trong (xạ trị áp sát) được định nghĩa là các nguồn phóng xạ được đưa thẳng vào trong khối bướu và sát cạnh mô bình thường. Các nguồn phóng xạ sử dụng cho xạ trị trong gồm Cesium -137, Iridium -192, Iodine- 125.
Trang 1TÓM TẮT
Xạ trị trong (xạ trị áp sát) được định nghĩa là các nguồn phóng xạ được đưa thẳng vào trong khối bướu và sát cạnh mô bình thường Các nguồn phóng xạ sử dụng cho xạ trị trong gồm Cesium -137, Iridium -192, Iodine- 125 … Trong đó, điều trị ung thư cổ
tử cung (UTCTC) giai đoạn IB-IIIB bằng xạ trị áp sát liều cao kết hợp xạ ngoài được chấp nhận ở rất nhiều cơ sở điều trị ung thư lớn Bài báo này bước đầu đánh giá hiệu quả của xạ trị trong sau 8 tháng trên 1 trường hợp ung thư cổ tử cung giai đoạn IIA1 tại Bệnh viện 175 từ tháng 7/2013 Từ đó cho thấy, điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IIA1 bằng phác đồ xạ trị áp sát suất kết hợp xạ ngoài có tính khả thi và độ chính xác cao
Từ khóa : ung thư cổ tử cung , xạ trị trong suất liều cao (HDR), xạ trị ngoài gia tốc (EBRT)
DEFINTIVE RADIATION THERAPY BY EBRT COMBINED WITH HDR BRADYTHERAPY IN TREATMENT OF STAGE IIA1 CERVICAL CANCER SUMMARY
Brachytherapy is an advanced cancer treatment in which radioactive seeds or sources are placed in or near the tumor itsefl Radioactive sources frequently used are Cesium-137, Iridium-192, Iodine-125… High-dose rate (HDR) brachytherapy combined with external beam radiation therapy (EBRT) are accepted in many cancer centers This article intially evaluates the effectiveness of HDR in a IIA1- staged cervical cancer at the 8 rd month in 175 Hospital In conclusion, combination of HDR and EBRT in cervical cancer achieves feasibility and high accuracy.
Key words: cervical cancer, high-dose rate (HDR) brachytherapy, external beam radiation therapy (EBRT)
XẠ TRỊ TRIỆT ĐỂ BẰNG XẠ TRỊ NGOÀI GIA TỐC KẾT HỢP XẠ TRỊ TRONG SUẤT LIỀU CAO ĐIỀU TRỊ UNG THƯ CỔ TỬ CUNG
GIAI ĐOẠN IIA1
Đào Tiến Mạnh*, Phan Thế Nhật*, Lê Hồng Minh*
Trần Minh Nghĩa*, Trần Thanh Thảo*
* Bệnh viện Quân y 175
Người phản hồi (Corresponding): Đào Tiến Mạnh (Email: dtmanh175@yahoo.com)
Ngày gửi bài: 11/5/2015 Ngày phản biện đánh giá: 18/5/2015
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Ước tính năm 2002 tại Việt Nam có
6224 ca mới mắc và 3334 ca tử vong do
ung thư cổ tử cung, xuất độ chuẩn tuổi là
20,3/100000, tử suất là 11,2/100000 Gần
đây xuất độ ung thư cổ tử cung tại Việt
Nam có giảm, ghi nhận năm 2012 cho
thấy có 5146 ca mới mắc, 2423 ca tử vong,
xuất độ chuẩn tuổi là 10,6/100000, tử suất
5/100000
Ung thư cổ tử cung giai đoạn xâm lấn
sớm IB1, IIA1 có thể điều trị rất tốt, sống
còn không bệnh 5 năm nhìn chung khoảng
80- 90% Điều trị ung thư cổ tử cung có
thể bằng phẫu trị đầu tiên, xạ trị trong tiền
phẫu + phẫu trị hay xạ trị đơn thuần nếu
dùng đúng đều cho kết quả ngang nhau
Xạ trị triệt để chỉ định cho những bệnh
nhân có bệnh lý nội khoa không chịu đựng
được phẫu trị hay không đồng ý phẫu trị
Xạ trị triệt để bao gồm xạ trị ngoài + xạ trị
trong Xạ trị trong giúp tổng liều vào bướu
nhưng vẫn giữ liều ở bàng quang và trực
tràng ở mức cho phép
BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP
Bệnh nhân: Lữ Thị T 53 tuổi
Lý do nhập viện : Xuất huyết âm đạo
hậu mãn kinh
Tiền căn:
- Đái tháo đường 18 năm, vẫn đang
được điều trị bằng insulin liều :
42 UI / ngày
cm, xâm lấn túi cùng bên (P), chu cung
2 bên mềm mại, vách trực tràng âm đạo mềm, thân tử cung nhỏ
Giải phẫu bệnh : Carcinôm tế bào gai không sừng hóa grad 2
Siêu âm bụng, X quang phổi, chức năng gan, thận trong giới hạn bình thường
Chẩn đoán: Ung thư cổ tử cung giai đoạn IIA1/ Đái tháo đường
Điều trị:
Bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật
vì tuổi cao, thể trạng gầy yếu kết hợp bệnh
lý đái tháo đường vẫn đang điều trị
Bệnh nhân được hội chẩn, hướng xử trí : Xạ trị ngoài vùng chậu toàn phần tổng liều 45 Gy / phân liêù : 1,8 Gy / 5 tuần sau
đó che chì đường giữa vào chu cung vào hạch chậu thêm 5,4 Gy / phân liều : 1,8
Gy bằng máy xạ trị gia tốc tuyến tính Sau
xạ trị ngoài xạ trị trong suất liều cao 7Gy / 1 phân liều * 3 phân liều cách nhau mỗi tuần
Sau khi xạ trị ngoài, sử dụng bảng kopie won LQ work sheet, để xác định:
- Liều xạ vào thể tích có nguy cơ cao, thể tích có nguy cơ thấp
- Liều xạ vào các cơ quan lành xung quanh: bàng quang, trực tràng, ruột non Tất cả đều theo hướng dẫn của Hiệp hội xạ trị trong của châu Âu
Bệnh nhân được xạ trị áp sát suất liều cao HDR với Ir-192 Mỗi đợt điều trị 8-30 phút, đặt 3 lần, mỗi tuần một lần, phân liều
Trang 3Hình 1 Quá trình đặt bộ áp
Hình 2 Khảo sát liều trong lập kế hoạch xạ trị ngoài.
Trang 4Hình 3 Khảo sát liều trong lập kế hoạch xạ trị trong
Đánh giá đáp ứng
Sau khi kết thúc điều trị, bệnh nhân
được đánh giá lại tổng thể Tính tỷ lệ thoái
lui đường kính lớn nhất (ĐKLN) của
bướu, hạch và tổng ĐKLN của tất cả các
tổn thương theo công thức:
Tỷ lệ thoái lui (%) = (ĐKLN trước
điều trị - ĐKLN sau điều trị)/ĐKLN trước
điều trị x 100%
Đánh giá đáp ứng theo “Tiêu
chuẩn Đánh giá đáp ứng cho bướu đặc“
(RECIST):
- Đáp ứng hoàn toàn (ĐƯHT): Biến
mất tất cả các tổn thương
- Đáp ứng một phần (ĐƯMP): Giảm
- Bệnh tiến triển: Tăng ≥ 20% tổng ĐKLN các tổn thương hoặc xuất hiện tổn thương mới
Đánh giá các độc tính theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới
Như vậy, đánh giá kết quả sau điều trị sau 8 tháng, trên bệnh nhân này:
Sang thương cổ tử cung: không còn sang thương
Theo tiêu chuẩn RECIST, bướu đáp ứng hoàn toàn
BÀN LUẬN
Xạ trị trong (xạ trị áp sát) là phương pháp xạ trị trong đó khoảng cách giữa
Trang 5là nguồn chiếu xạ được đưa trực tiếp vào
bên trong khối bướu hoặc sát cạnh khối
bướu Định vị và cố định khối bướu với
nguồn xạ được đảm bảo chính xác Phân
bố liều xạ giảm rất nhanh từ nguồn ra
ngoài Điều này giúp giảm tác dụng không
mong muốn của tia xạ lên các cơ quan lành
xung quanh Đặc biệt, xạ trị áp sát kết hợp
với xạ trị ngoài mang lại hiệu quả điều trị
cao hơn là xạ trị ngoài đơn thuần
Xạ trị trong có thể được áp dụng ở
nhiều loại bệnh ung thư khác nhau như ung
thư cổ tử cung, ung thư vòm hầu, ung thư
tiền liệt tuyến… Hiện nay, tại Việt Nam,
xạ trị trong được ứng dụng phổ biến nhất
trong ung thư cổ tử cung
Xạ trị có vai trò rất quan trọng trong
ung thư cổ tử cung, đây là mô thức điều trị
chủ yếu đối với những trường hợp tiến xa
tại chỗ tại vùng Xạ trị ung thư cổ tử cung
bao gồm xạ trị ngoài và xạ trị trong Xạ trị
ngoài giúp đưa đủ liều vào chu cung, hạch
chậu, làm giảm thể tích bướu Xạ trị trong
tiếp sau giúp tăng liều vào bướu, hạn chế
liều vào bàng quang, trực tràng, giúp giảm
biến chứng muộn
Đối với giai đoạn IIA1, tổng liều xạ
vào cổ tử cung là 70 – 80Gy, vào hạch
chậu là 55- 60Gy Xạ trị ngoài vùng chậu
trước, sau đó tăng liều vào bướu bằng xạ
trị trong
Trong những năm gần đây, xạ trị trong có nhiều tiến bộ, trong đó xạ trị trong nạp nguồn sau suất liều cao là một thành tựu đáng kể Suất liều cao khi > 12Gy/ giờ Suất liều càng cao, thời gian điều trị càng ngắn, bệnh nhân cảm thấy dễ chịu, hiệu quả sinh học gia tăng nhưng cũng cần chú
ý nguy cơ biến chứng lên mô lành Với số lượng bệnh nhân ung thư cổ tử cung tại Việt Nam vẫn còn ở mức cao, thì xạ trị trong suất liều cao là một lựa chọn hợp lý
Kĩ thuật xạ trị trong lần đầu tiên được thực hiện tại bệnh viện 175, áp dụng thành công bước đầu trên bệnh nhân ung thư cổ
tử cung có thay chỏm xương đùi và mắc bệnh đái tháo đường 18 năm
Về quy trình thực hiện, bác sĩ sẽ đặt
bộ áp vào cổ tử cung và cố định bộ áp Sau đó, bệnh nhân được tiến hành chụp
mô phỏng xác định vị trí bộ áp, bướu, cơ quan xung quanh Tiếp theo, dữ liệu hình ảnh sẽ được chuyển đến máy lập kế hoạch điều trị, khảo sát liều và xác định liều tối
ưu trên bướu, hạn chế liều lên bàng quang, trực tràng Bệnh nhân được đưa vào buồng điều trị, máy sẽ được điều khiển nạp nguồn theo kế hoạch định sẵn Vì thế kế hoạch điều trị tối ưu và nhân viên y tế sẽ không
bị tiếp xúc trực tiếp với nguồn phóng xạ
Trang 6Hình: Cách xác định điểm A theo khuyến cáo của Hội Xạ trị trong Hoa Kỳ năm 2011
Theo Hội xạ trị trong Hoa Kỳ, cần
báo cáo một số dữ liệu đối với xạ trị trong
ung thư cổ tử cung, bao gồm: loại bộ áp
được sử dụng, mô tả liều lượng vào thể
tích đích, liều vào điểm A, kiểu nạp nguồn,
liều vào các điểm tham khảo của bàng
quang và trực tràng theo ICRU và phân bố
các mặt phẳng đẳng liều
Trong trường hợp này, bước đầu thực
hiện, chúng tôi đã áp dụng nghiêm ngặt các
hướng dẫn về kĩ thuật xạ trị trong, khảo sát
phân bố liều xạ tối ưu vào mô bướu, liều
an toàn lên bàng quang, trực tràng Sau 8
tháng điều trị, bệnh nhân đáp ứng hoàn
toàn, bướu co nhỏ từ 4 cm đến lúc kiểm tra
không còn tổn thương
Từ hiệu quả đã được minh chứng trên
y văn, kết hợp với việc đáp ứng tốt các quy
lý ung thư khác nói chung
KẾT LUẬN
Bệnh nhân nữ, 53 tuổi, chẩn đoán ung thư cổ tử cung giai đoạn IIA1, được điều trị phối hợp giữa xạ trị ngoài và xạ trị trong nạp nguồn sau suất liều cao Sau 8 tháng, bướu thoái triển hết, đáp ứng hoàn toàn với điều trị Xạ trị trong là một tiến
bộ lớn trong điều trị ung thư cổ tử cung, đạt được an toàn bức xạ, hiệu quả điều trị cao, bệnh nhân dễ chịu Điều quan trọng là phải tuân thủ các hướng dẫn điều trị để đạt được hiệu quả và mức độ an toàn
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Vũ Hoài Nam (2010), “Đánh giá kết quả xạ trị tiền phẫu ung thư cổ tử cung giai đoạn IB – IIA bằng Iridium 192 tại
Trang 7Chấn Hùng(2009), “ Đánh giá bước đầu
hoá-xạ trị đồng thời ung thư cổ tử cung
giai đoạn IIB-IIIB”, tạp chí Y Hoc TP Hồ
Chí Minh, tập 9 phụ bản số 1,tr168 – 176
Thomadsen B (2012), “American
guidelines for locally advanced carcinoma
of the cervix Part I: General principles”,
Brachytherapy, 11, pp 33-46
4 Duenas-Gonzalez A,
Cetina-Perez L, Lopez-Graniel C, et al (2005),
“Pathologic response and toxicity
assessment of chemoradiotherapy with cisplatin versus cisplatin plus gemcitabine
in cervical cancer: a randomized phase II study”, Int J Radiation Oncology Biol Phys., 61 (3): pp.817–823
5 Stehman FB, Bundy BN, Kucera PR, et al (1997), “Hydroxyurea, 5-Fluorouracil Infusion, and Cisplatin Adjunct to Radiation Therapy in Cervical Carcinoma: A Phase I–II Trial of the Gynecologic Oncology Group”, Gynecologic oncology, 66: pp.262–267