Bài viết trình bày khảo sát đặc điểm viêm niêm mạc miệng cấp tính ở các bệnh nhân ung thư vùng đầu cổ được điều trị bằng hóa-xạ trị đồng thời tại Trung tâm Ung bướu Bệnh viện Quân y 175.
Trang 1Tóm tắt:
Mục đích: Khảo sát đặc điểm viêm niêm mạc miệng cấp tính ở các bệnh nhân ung thư vùng đầu cổ được điều trị bằng hóa-xạ trị đồng thời tại Trung tâm Ung bướu Bệnh viện Quân y 175.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 75 bệnh nhân ung vùng đầu cổ được điều trị bằng hóa xạ đồng thời phác đồ cisplatin liều thấp mỗi tuần phối hợp xạ trị ngoài vào bướu nguyên phát/nền bướu và hạch cổ.
Kết quả: Viêm niêm mạc miệng độ 1 - 2 là 82,6% và độ 3 chiếm 17,4 %, không có trường hợp nào độ 4 và tử vong, 96 % xuất hiện trong 10 lần đầu của xạ trị, 4% xuất hiện vào ngày thứ 11-15 của xạ trị Thời gian hồi phục đều trong vòng 21 ngày sau xạ Tất cả các bệnh nhân đều hoàn thành phác đồ điều trị.
Kết luận: Mức độ độc tính trên niêm mạc miệng có thể chấp nhận được khi điều trị các bệnh nhân ung thư vùng đầu cổ bằng hóa-xạ trị đồng thời với cisplatin liều thấp mỗi tuần.
Từ khóa: ung thư vòm hầu, ung thư thanh quản, hóa-xạ trị đồng thời, Cisplatin, oral mucositis, toxicity.
ORAL MUCOSITIS IN CONCURRENT CHEMORADIOTHERAPY FOR
PATIENTS WITH HEAD AND NECK CANCER
Abstract:
Purpose: To carry out a survey of acute oral mucositis in Head and Neck Cancer
VIÊM NIÊM MẠC MIỆNG TRONG HÓA-XẠ TRỊ ĐỒNG THỜI UNG
THƯ VÙNG ĐẦU CỔ TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 175
Phạm Thành Luân * , Trần Song Hiếu * Nguyễn Đăng Huy * , Nguyễn Thị Thanh Thúy *
(*) Bệnh viện Quân y 175
Người phản hồi (Corresponding): Phạm Thành Luân (Email: dr.phamthanhluan@gmail.com) Ngày nhận bài: 10/3/2016 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 26/4/2016
Ngày bài báo được đăng: 30/6/2016
Trang 2patients with concurrent chemoradiotherapy at Oncology center, 175 Hospital.
Objectives and methods: The study was conducted over 75 patients having Head and Neck Cancer with low dose of Cisplatin every week combined teletherapy at primary tumor or tumor base and regional lymph nodes
Results: Oral mucositis of grade 1-2 is 82,6%, grade 3 is 17,4% and none of grade
4 and/or death The result show that 96,0% appeared in the first 10 beam, 4% in 11-15 beam Recovery time estimated in average 21 days after the last external beam radiation had finished
Conclusion: The severity of oral mucositis is acceptable when using weekly low dose cisplatin concurrent chemoradiotherapy in patients with NPC.
Key words: Nasopharyngeal carcinomas, chemoradiotherapy, cisplatin, oral mucositis, toxicity.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hóa-xạ trị đồng thời là phương pháp
điều trị gần như tiêu chuẩn với nhiều loại
ung thư vùng đầu cổ hiện nay [1,3,4,11]
Song song với các lợi ích về tăng tỷ lệ đáp
ứng cũng như tỷ lệ sống còn, hóa-xạ trị
đồng thời cũng làm tăng mức độ nhiều độc
tính cấp và muộn Viêm niêm mạc miệng
là độc tính cấp rất thường gặp trong xạ trị
các bệnh nhân ung thư vùng đầu cổ Hầu
hết các nghiên cứu cho thấy 100% bệnh
nhân được xạ trị vào vùng đầu cổ đều bị
viêm niêm mạc miệng ở nhiều mức độ
khác nhau(1,2,3), từ đó ít nhiều ảnh hưởng
đến chất lượng điều trị cũng như chất lượng
sống của bệnh nhân Mục tiêu nghiên cứu
này nhằm đánh giá mức độ viêm niêm mạc
miệng của các bệnh nhân ung thư vùng đầu
cổ được điều trị theo phương thức hóa-xạ
trị đồng thời tại Bệnh viện Quân y 175,
từ đó xác định các yếu tố nguy cơ nhằm
có biện pháp dự báo, phòng ngừa và chăm sóc tích cực độc tính cấp này
ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng bệnh nhân
Hồi cứu và tiến cứu 75 bệnh nhân ung thư vùng đầu cổ ( gồm ung thư họng, thanh quản – xoang lê, lưỡi, sàn miệng, nướu răng, amiđan) có chỉ định hóa xạ đồng thời với cisplatin liều thấp mỗi tuần tại Bệnh viện Quân y 175
Bệnh nhân được thu nhận vào nghiên cứu thỏa các tiêu chuẩn chọn bệnh: mô học được xác định là carcinôm, tuổi từ 14 đến
75, tổng trạng (PS) 0-2, không suy chức năng tủy, gan, thận (bạch cầu ≥ 4000/mm3,
Hb ≥ 10g/dl, tiểu cầu ≥ 100.000/mm3, bilirubin toàn phần ≤ 1,5 mg/dl, AST/ALT
≤ 2 lần giới hạn trên bình thường, creatinin huyết thanh ≤ 1,5 mg/dl, các trường chiếu
Trang 3xạ trị có đi qua vùng khoang miệng.
Tiêu chuẩn loại trừ có xạ trị hoặc hóa
trị trước đó, có thai hoặc cho con bú, hoặc
có các bệnh lý nặng đi kèm, các bệnh nhân
không có trường chiếu xạ qua khoang
miệng
2 Xạ trị
Xạ trị với máy gia tốc, hầu hết 4 trường
chiếu, mức năng lượng 6MV hoặc 15MV
(các trường chiếu qua vùng miệng 6MV,
trường hạch cổ 6MV hoặc 15MV theo 3
hay 4 trường chiếu)
Bệnh nhân được xạ trị bằng kỹ thuật
xạ phân liều chuẩn 2Gy/ ngày, 5 phân liều
mỗi tuần Tư thế điều trị nằm ngửa, dùng
hai trường chiếu đối song song vào vòm
hầu và hạch cảnh cao, và 1-2 trường chiếu
trước/ trước sau vào hạch cổ giữa, thấp và
trên đòn 2 bên, có che chì bảo vệ tủy sống
từ đầu hoặc sau 40-44 Gy (tùy vào giai
đoạn hạch) Sau 40Gy sử dụng hai trường
chiếu thu nhỏ đối song song tập trung vào
bướu nguyên phát Hạch nhóm sau (nhóm
V) được sử dụng bằng chùm electron với mức năng lượng thích hợp Tổng liều 70
Gy đối với bướu nguyên phát và hạch di căn, 60 Gy đối với hạch nhóm nguy cơ cao, 50-54 Gy với hạch thuộc nhóm nguy
cơ thấp (xác định nguy cơ theo giai đoạn hạch theo hướng dẫn)[10,11]
3 Hóa trị
Cisplatin mỗi đầu tuần với 6 chu kỳ liên tiếp trong suốt quá trình xạ trị Liều cisplatin là 30mg/m2 da [6,10,11] Bệnh nhân được truyền dịch tổng cộng khoảng 1500- 2000ml NaCl và glucose 5% Xạ trị được tiến hành 2-3 giờ sau khi bắt đầu truyền cisplatin Phòng ngừa nôn ói bằng thuốc chống nôn thông thường hoặc kháng thụ thể 5-HT3
4 Đánh giá độc tính
Đánh giá độc tính cấp dựa trên Tiêu chuẩn đánh giá độc tính chung của Viện ung thư quốc gia Hoa Kỳ (CTCAE) phiên bản 2.1
Đỏ niêm mạc Loét loang lỗ, nhỏ
hoặc có giả mạc
Loét lớn hoặc có giả mạc, chảy máu với sang chấn nhẹ
Hoại tử, chảy máu
tự nhiên, đe dọa tính mạng
Trang 4KẾT QUẢ
1 Đặc điểm bệnh nhân
Có tổng cộng 75 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu Tuổi trung vị là 51 Đặc điểm bệnh nhân được mô tả qua bảng 1
Bảng 1 Đặc điểm bệnh nhân
PS
Giai đoạn
III 46 (61,3) IVA 20 (26,7)
Mô học
Type 1 16 (21,3) Type 2 24 (32,0) Type 3 35 (46,7)
2 Thời điểm xuất hiện viêm niêm mạc miệng
Bảng 2: Thời điểm xuất hiện viêm niêm mạc tính theo số lần xạ
Thời điểm Từ 1-5 Từ 5 - 10 Từ 11- 20
Thời điểm xuất hiện viêm chủ yếu xuất hiện ở ngày thứ 5- 10 (86,7%), có 7 ca xuất hiện sớm hơn ngày thứ 5 đều rơi vào các bệnh nhân tre dưới 28 tuổi, có 3 ca xuất hiện sau ngày 10 đều là các bệnh nhân > 60 tuổi
3 Thời điểm xuất hiện viêm mức độ nặng nhất
Bảng 3: Thời điểm xuất hiện viêm nặng nhất tính theo số lần xạ
Thời điểm Từ 20-25 Từ 26- 30 Từ 30 -35
Trang 5Thời điểm xuất hiện viêm nặng nhất chủ yếu rơi vào ngày thứ 20 đến 30 của xạ trị (97,4%)
4 Mức độ viêm niêm mạc miệng
Bảng 4: Mức độ viêm niêm mạc cao nhất của người bệnh.
Mức độ viêm Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4
Trong nghiên cứu của chúng tôi
viêm niêm mạc miệng độ 1 chiếm 6,6%,
độ 2 chiếm 76,0% , độ 3 là 17,4%
Như vậy có thể thấy 100% bệnh
nhân trong nghiên cứu này có viêm niêm
mạc miệng, trong đó chiếm đa số là mức
độ 2,3 Có 1 trường hợp bị gián đoạn xạ trị
do viêm niêm mạc độ 3 xảy ra ở chu kỳ thứ
6 của hóa trị, bệnh nhân phải ngưng xạ trị
5 ngày Có 1 trường hợp viêm niêm mạc
độ 3 xảy ra sau chu kỳ hóa trị thứ 5 phải ngừng xạ 4 ngày Không có bệnh nhân nào phải ngừng điều trị hoàn toàn Không có trường hợp nào bị viêm niêm mạc độ 4 trong suốt liệu trình trong và sau điều trị
5 Vị trí viêm niêm mạc miệng
Bảng 5: Thống kê các vị trí viêm niêm mạc trong khoang miệng
STT Vị trí viêm Số ca Tỷ lệ
1 Khẩu cái mềm 75 100%
4 Niêm mạc má 75 100%
5 Niêm mạc môi 45 60,0%
7 Nhiễm nấm miệng 60 80,0%
Trong nghiên cứu này cũng giống các
nghiên cứu của tác giả khác 100% đều
viêm tại nhiều vị trí trong đó đều gặp tại
lưỡi gà, màn hầu và khẩu cái mềm [1,2,3].
bỗi nhiễm nấm gây đau, khó ăn, khó nuốt
vì vậy ảnh ưởng đến tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân
BÀN LUẬN
Trang 6những độc tính cấp nghiêm trọng nhất
thường gặp trong xạ trị các ung thư vùng
đầu cổ Niêm mạc miệng được phủ bởi
một lớp biểu mô mỏng manh bị tổn thương
sớm, nhưng đồng thời cũng dễ lành vết
thương hơn do có tốc độ phân bào nhanh
miệng chưa được biết rõ một cách đầy đủ,
người ta cho rằng có 02 cơ chế: Viêm niêm
mạc trực tiếp và gián tiếp gây ra bởi xạ trị
hoặc hóa trị Viêm trực tiếp do tổn thương
gây chết tế bào niêm mạc miệng bởi tia
bức xạ hay hóa chất Do đặc tính phân
bào nhanh cùng với máu nuôi phong phú
nên tế bào niêm mạc miệng rất nhạy với
các tác nhân này Lớp tế bào biểu mô của
niêm mạc miệng thường có tốc độ tái tạo
nhanh, mỗi 7 - 14 ngày, điều này làm tăng
độ nhạy tổn thương của niêm mạc miệng
với tia bức xạ hoặc các tác nhân hóa chất
diệt bào Viêm gián tiếp là kết quả của sự
xâm nhập của các vi khuẩn Gram âm và
các vi nấm do nhiễm trùng cơ hội, đặc biệt
dễ xảy ra ở những bệnh nhân có tình trạng
giảm bạch cầu Sự tổn thương của niêm
mạc miệng do các tác nhân bức xạ hoặc
hóa chất thường xảy ra rất sớm Phù nề
niêm mạc miệng xảy ra tuần lễ đầu tiên
của xạ trị, viêm trợt đóng giả mạc vào tuần
lễ thứ 4 - 5, và loét có giả mạc có thể xảy ra
vào tuần lễ 6 - 7 của xạ trị [1,3,4,7] Trong
nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết bệnh
nhân có biểu hiện viêm niêm mạc miệng
vào 2 tuần lễ đầu tiên của xạ trị, biểu hiện
bằng cảm giác nóng bỏng, khám thấy niêm
mạc miệng bóng, ửng đỏ, qua tuần lễ thứ
nhai hoặc nuốt, thường lúc này niêm mạc miệng phù nề rõ, tăng tiết nước bọt
Về vị trí niêm mạc miệng bị tổn thương, các ghi nhận lâm sàng trong nghiên cứu này phù hợp với nhận định của rất nhiều nghiên cứu khác [1,2,5,7,8,9] Vùng vòm khẩu cái mềm và lưỡi gà là những vùng
đễ bị tổn hai nhất do tia bức xạ hoặc các chất diệt bào Đây là những vị trí tập trung nhiều thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì nên rất dễ bị tổn thương [7]
Về mức độ viêm niêm mạc miệng, các nghiên cứu sử dụng cisplatin liều cao mỗi 3 tuần một chu kỳ trong quá trình xạ trị, cho thấy tỉ lệ viêm niêm mạc độ 3 - 4 gia tăng, thay đổi từ 37 đến 62% Trong nghiên cứu của Chan [8,9] về hóa xạ trị đồng thời với liều 40 mg/m2 mỗi tuần, tỉ lệ viêm niêm mạc độ 3 - 4 là 49% Trong nghiên cứu của chúng tôi đa số 76,0% viêm độ 2, có 17,4% trường hợp viêm niêm mạc miệng
độ 3 thấp hơn so với tác giả Chan So sánh với số liệu trong y văn, tỉ lệ viêm niêm mạc miệng trong nghiên cứu của chúng tôi tương đối thấp hơn nhóm sử dụng cisplatin liều thấp 40 mg/m2 [10,11]
Mối liên quan giữa viêm niêm mạc miệng và các yếu tố điều trị: Thể tích chiếu
xạ vào vùng hốc miệng càng lớn thì nguy
cơ viêm niêm mạc miệng càng cao Vì vậy trong xạ trị việc che chắn bảo vệ niêm mạc miệng là những vùng không cần thiết xạ trị phải luôn luôn được đảm bảo nghiêm túc Khi phối hợp hóa-xạ trị đồng thời
sẽ làm tăng mức độ trầm trọng của viêm
Trang 7diệt bào đều tác động trên quá trình phân
bào làm giảm sự tái phục hồi niêm mạc
Tác động hiệp đồng của xạ trị và hóa trị
bên cạnh việc làm tăng khả năng tiêu diệt
các tế bào ung thư đồng thời cũng làm mất
cơ hội cho các tế bào lành của niêm mạc
miệng có thời gian cần thiết để tái tạo lớp
tế bào biểu mô, giúp làm lành vết thương
Kiểu cách phối hợp hóa-xạ trị cũng ảnh
hưởng rất nhiều đến độc tính cấp trên niêm
mạc miệng Nếu hóa trị đa chất sẽ làm tăng
mức độ độc tính độ 3 lên 20 - 35% so với
sử dụng đơn chất [12]
Mối liên quan giữa một số yếu tố của
bệnh nhân và viêm niêm mạc miệng: Mức
độ viêm niêm mạc miệng sẽ thay đổi khác
nhau tùy theo sự dung nạp của riêng từng
bệnh nhân Tuy nhiên các yếu tố nguy cơ
liên quan làm tăng độc tính cấp trên niêm
mạc miệng bao gồm tình trạng vệ sinh
răng miệng xấu và tuổi trẻ Viêm nướu
răng, bệnh lý viêm nha chu, vôi răng sẽ
làm tăng nguy cơ trầm trọng viêm niêm
mạc miệng vì đây là những ổ vi trùng sẵn
sàng gây nhiễm trùng cơ hội nếu lớp tế bào
biểu mô niêm mạc miệng bị tổn thương do
tia xạ hoặc hóa trị gây ra Mức độ viêm
niêm mạc miệng ở người trẻ và trẻ em cao
gấp 03 lần so với người lớn do niêm mạc
miệng ở những người này mỏng, có tốc
độ phân bào nhanh, dễ nhạy đối với các
tổn thương do hóa trị hoặc xạ trị gây ra
[8,9,12]
Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi
nhận tuổi trẻ là các yếu tố làm tăng mức độ
trầm trọng của viêm niêm mạc miệng Bên
cạnh đó việc vệ sinh răng miệng tích cực trước, trong và sau xạ là vô cùng cần thiết
để hạn chế độc tính này
Cũng trong nghiên cứa này chúng tôi thấy có 10 bệnh nhân được điều trị oxy cao
áp sau xạ trị tại khoa oxy cao áp Bệnh viện quân y 175, kết quả ở những ca này thời gian hồi phục tốn thương 5-8 ngày, ngắn hơn so với trung bình các bệnh nhân khác, tuy chưa thể khẳng định vì số bênh nhân chưa đủ nhiều để so sánh nhưng cũng phù hợp với nhiều khuyến cáo về tác dụng của oxy cao áp với điều trị tác dụng phụ của
xạ trị
KẾT LUẬN
Viêm da và niêm mạc miệng trên bệnh nhân ung thư vòm hầu được điều trị bằng hóa-xạ trị đồng thời với cisplatin liều thấp mỗi tuần xảy ra ở những mức độ chấp nhận được Chăm sóc răng miệng tích cực, dinh dưỡng đầy đủ, kỹ thuật xạ trị tỉ mỉ, cẩn thận chính xác là những yếu tố quan trọng góp phần làm giảm mức độ độc tính trên niêm mạc miệng, giúp đảm bảo chất lượng sống của người bệnh.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Đặng Huy Quốc Thịnh (2011)” Hóa-xạ trị đồng thời carcinôm vòm hầu giai đoạn tiến xa tại chỗ-tại vùng” Luận văn Tiến sĩ y học
2 Đặng Huy Quốc Thịnh , “Viêm niêm mạc miệng trong hóa xạ đồng thời ung thư vòm hầu, trong tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh , 2010, tập 14, số 4”
3 Lê Chính Đại (2004), “Kết quả
Trang 8bước đầu của việc sử dụng hóa trị liều thấp
phối hợp đồng thời với xạ trị bệnh ung thư
vòm mũi họng giai đoạn III-IV tại BV K
(2002-2003), trong Y học thực hành, Bộ y
tế xuất bản, tr.56-62
4 Phạm Chí Kiên (2003), “Điều trị
ung thư vòm hầu”, Luận án chuyên khoa
cấp II- Ung thư học, Trường Đại học Y
dược TP Hồ Chí Minh
5 Nguyễn Thị Bích Thủy (2003), “
Hóa trị ung thư vòm hầu di căn tại Bệnh
Viện Ung Bướu TP HCM 1995-1999”, Y
học TP Hồ Chí Minh, phụ bản chuyên đề
ung bướu học, 7(4), tr 100-103
6 Vũ Văn Vũ (2004), “Đại cương hoá
trị ung thư đầu – cổ”, trong: Nguyễn Chấn
Hùng, chủ biên, Ung bướu học nội khoa,
Nhà xuất bản Y học, TP HCM, xuất bản
lần 1, tr 207 – 223
7 Nguyễn Sào Trung (1992), “ Bướu
của đường hô hấp tiêu hóa trên”, trong:
Nguyễn Sào Trung, Nguyễn Chấn Hùng,
chủ biên, Bệnh học ung bướu cơ bản,
Trung tâm đào tạo và bồi dưỡng cán bộ y
tế TP HCM, tr 29-44
8 Chan AT, Leung SF (2005) “Overall surival after concurrent cisplatin- radiotherapy compared with radiotherapy
alone in locoregionally advanced NPC”, J
Natl Cancer Inst 97, pp 536-539.
9 Chan AT, Teo pM, Ngan RK (2002)
“Concurrent chemotherapy-radiotherapy compared with radiotherapy alone in locoregionally advanced head and neck cancer : progression free survival analysis
of a phase III randomized trial”, J Clin
Oncol 20, pp 2038-2044
10 Failed LS (2000), “Tree dimensional Conformal Radiation Therapy”, in: Gunderson LL and Tepper
EJ, editors, Clinical Radiation Oncology,
1st edition, Churchill Livingstone, New York, pp 236 – 243
11 Al-Sarraf M, Pajak TF, Cooper
JS, et al (1990) “Chemoradiotherapy in patients with locally advanced head and neck carcinoma: a Radiation Therapy
Oncology Group study”, J Clin Oncol 8
(8): 1342 – 1351