Cập nhật kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân đột quỵ não giai đoạn cấp tính

Tiếp cận kiểm soát huyết áp trong đột quỵ nhồi máu não cấp có sự khác biệt so với trong đột quỵ xuất huyết não cấp. Cũng tương tự, có những điểm khác nhau quan trọng giữa kiểm soát huyết áp trong pha cấp và pha mạn của đột quỵ não.

Tóm tắt

Tiếp cận kiểm soát huyết áp trong đột quỵ nhồi máu não cấp có sự khác biệt so với trong đột quỵ xuất huyết não cấp Cũng tương tự, có những điểm khác nhau quan trọng giữa kiểm soát huyết áp trong pha cấp và pha mạn của đột quỵ não Chúng tôi tóm tắt một số nội dung cập nhật năm 2015 về khuyến cáo kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân đột quỵ não giai đoạn cấp tính nhằm cung cấp quan điểm tổng thể toàn diện hơn về vấn đề này.

UPDATE OF BLOOD PRESSURE CONTROL IN ACUTE STROKE PATIENTS

Summary

Approach to blood pressure control in acute ischemic stroke is different from the one in acute cerebral hemorrhagic stroke Similarly, there are important differences between blood pressure control during the acute phase and the chronic phase of stroke

We summarize some 2015 updates on recommendations of blood pressure control in acute stroke patients to provide a comprehensively overall view of this issue.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đột quỵ não (ĐQN) là một bệnh

lý nguy hiểm do tỷ lệ mắc bệnh ngày

càng tăng, điều trị lâu dài, tốn kém, để lại

nhiều di chứng nặng nề và tỷ lệ tử vong

cao.Về bản chất, ĐQN là một bệnh lý do

tổn thương mạch máu chi phối hệ thần kinh trung ương Do đó, cơ chế bệnh sinh của ĐQN không phải là sự kết hợp đơn

lẻ giữa yếu tố tổn thương của hai hệ cơ quan đơn thuần, mà còn có sự cộng hưởng làm bệnh diễn biến phức tạp và khó kiểm soát Một trong những tình huống lâm

CẬP NHẬT KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN

ĐỘT QUỴ NÃO GIAI ĐOẠN CẤP TÍNH

Trương Đình Cẩm 1 , Phạm Toàn Trung 1

Bùi Văn Hùng 1 , Nghiêm Thị Ánh Nguyệt 1 , Nguyễn Văn An 1

1 Bệnh viện Quân Y 175

Người phản hồi (Corresponding): Trương Đình Cẩm (Email: truongcam1967@gmail.com)

Ngày nhận bài: 03/8/2016 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 12/8/2016

Ngày bài báo được đăng: 30/9/2016

sàng khó khăn cho người thầy thuốc là cần

có thái độ xử trí phù hợp huyết áp cao ở

bệnh nhân đột quỵ não (BN ĐQN)

NỘI DUNG TỒNG QUAN

1 Tăng huyết áp ở bệnh nhân đột

quỵ nhồi máu não cấp

Ở BN ĐQNMN, áp lực tưới máu ngoại

vi đến mạch máu bị tắc nghẽn thấp, các

mạch ngoại vi bị căng dãn Dòng máu đến

những mạch máu bị dãn này phụ thuộc vào

huyết áp (HA) hệ thống HA động mạch

hệ thống thường tăng ở BN ĐQN cấp, có

thể do tăng huyết áp (THA) mạn trước

đó, do đáp ứng hệ thần kinh giao cảm cấp

hoặc các cơ chế trung gian ĐQN khác Tuy

nhiên HA tăng là cần thiết để duy trì áp lực

tưới máu não ở ranh giới vùng tổ chức não

thiếu máu trong nhiều trường hợp Khảo

sát hình ảnh hệ thần kinh với CT và MRI

có ý nghĩa quan trọng giúp đưa ra phác đồ

kiểm soát HA ở BN ĐQN

Phân tích từ nghiên cứu International

Stroke Trial với 17.398 BN đột quỵ nhồi

máu não (ĐQNMN) cho thấy có sự tương

quan rõ giữa huyết áp tâm thu (HATT)

ban đầu và biến cố Tăng HATT gia tăng

nguy cơ tái ĐQNMN (50% với HATT >

200 mmHg so với > 130 mmHg) trong khi

HA thấp < 120 mmHg liên quan tăng số

tử vong do bệnh mạch vành Nghiên cứu

Okinawa trên 1004 BN ĐQNMN cấp cũng

chỉ ra mối liên quan thuận giữa HA tại thời

điểm nhập viện và tử vong trong 30 ngày

sau khởi phát ĐQN, đặc biệt rõ rệt ở BN

có THA từ trước so với BN không có tiền

sử THA Phát hiện này cũng phản ánh sự thay đổi quan điểm về quá trình tự điều chỉnh của não xảy ra ở những BN THA

2 Xử trí THA ở BN ĐQNMN

Cần cân nhắc thận trọng khi kiểm soát HA ở BN ĐQNMN cấp có chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết Trước khi bắt đầu phác đồ tiêu sợi huyết, khuyến cáo đưa HATT ≤185 mmHg và HATTr ≤110 mmHg Nên ổn định HA dưới 180/105 mmHg hoặc ít nhất 24 giờ sau điều trị tiêu sợi huyết

Với những BN ĐQNMN không có chỉ đinh tiêu sợi huyết, hầu hết các hướng dẫn điều trị đông thuận khuyến cáo không hạ

HA khẩn trương nếu HATT không > 220 mmHg hoặc HATTr > 120 mmHg hoặc

BN có bệnh mạch vành hoạt động, suy tim, tách thành động mạch chủ, bệnh não

do THA, suy thận cấp, tiền sản giật, sản giật Khi có chỉ định điều trị HA, cần hạ

HA thận trọng không quá 15% trong 24 giờ sau khởi phát ĐQN

Kiểm soát HA ở BN ĐQNMN cấp còn nhiều bàn cãi Các hướng dẫn thực hành hiện tại khuyến cáo nên cho thuốc hạ HA khoảng 24 giờ sau khới phát ĐQN ở những

BN có THA từ trước ổn định về thần kinh nếu không có chống chỉ đinh đặc hiệu cho việc điều trị hạ HA Tuy nhiên những BN ĐQN có hẹp nặng động mạch nội sọ hoặc ngoài sọ nên hạ HA từ từ ( khoảng 7 - 10 ngày sau ĐQNMN) do tăng HA ở một vài mức độ có thể cần thiết duy trì dòng máu não tới vùng não thiếu máu cục bộ Nếu có chỉ định hạ HA tích cực, nên sử dụng các

thuốc đường tĩnh mạch.

Hướng dẫn hiện hành cũng nêu ra sử

dụng thuốc co mạch với sự theo dõi chặt

chẽ có thể cải thiện dòng máu não trong

một số ít trường hợp khi tụt HA hệ thống

gây ra các rối loạn thần kinh Hiện tại, gây

tăng HA bằng thuốc không được khuyến

cáo cho hầu hết BN ĐQNMN ngoài các

thử nghiệm lâm sàng

Kiểm soát HA mục tiêu ở BN ĐQN

cấp phụ thuộc loại ĐQN:

• Với BN ĐQNMN cấp có chỉ định

dùng tiêu sợi huyết, khuyến cáo đưa HATT

≤185 mmHg và HATTr ≤110 mmHg.

• Với BN ĐQNMN cấp không có chỉ

định dùng tiêu sợi huyết, khuyến cáo chỉ

định điều trị hạ HA nếu HATT > 220

mmHg hoặc HATTr > 120 mmHg hoặc

nếu BN có chỉ định rõ khác (bệnh mạch

vành hoạt động, suy tim, tách thành động

mạch chủ, bệnh não do THA, suy thận cấp,

tiền sản giật, sản giật) (Grade 2C) Khi có

chỉ định điều trị HA, khuyến cáo hạ HA

thận trọng không qua 15% trong 24 giờ

sau khởi phát ĐQN (Mức 2C)

3 Tăng huyết áp ở bệnh nhân đột

quỵ xuất huyết não cấp tính

Tiếp cận kiểm soát HA đối với BN đột

quỵ xuất huyết não (ĐQXHN) trong não

và ĐQXHN dưới nhện phải tính đến những

lợi ích tiềm tàng (chẳng hạn giảm xuất

huyết) và nguy cơ (giảm tưới máu não)

do hạ HA Các hướng dẫn thực hành này

cùng với kết quả nghiên cứu INTERACT

2 đều đi đến kết luận rằng ở những BN

HATT trong khoảng 150 - 200 mmHg, hạ

HA khẩn trương xuống 140mmHg có thể

an toàn

Labetalol, nicardipine, esmolol, enalapril, hydralazine, nitroprusside, nitroglycerin là các thuốc tĩnh mạch hữu dụng đề kiểm soát HA Đối với những trường hợp THA có xuất huyết dưới nhện, hướng dẫn thực hành điều trị của Hội đột quỵ não Hoa Kỳ 2012 đề nghị giảm HATT dưới

160 mmHg là hợp lý Khi có chỉ định kiểm soát HA, nên tránh sử dụng các thuốc dãn

do các thuốc này có khuynh hướng tăng thể tích máu đến não dẫn đến tăng áp lực nội sọ Trong tình huống này thì labetalol, nicardipine, enalapril được ưa chuộng hơn

Trong khi giảm HA có thể giảm nguy

cơ tái xuất huyết ở BN vỡ phình mạch, lợi ích này có thể đổi lại với tăng nguy cơ nhồi máu Khi áp lực nội sọ tăng, quá trình tưới máu não có thể suy giảm và THA động mạch trung bình có thể là cách duy nhất để duy tri áp lực tưới máu não ở mức cần thiết nhằm ngăn chặn nguy cơ nhồi máu thứ phát Kết quả nghiên cứu trên 134 BN ĐQXHN dưới nhện, 80% được hạ HA có tần suất tái xuất huyết thấp hơn (15% so với 33%) nhưng đổi lại có tần suất nhồi máu cao hơn (45% so với 22%) và ngưỡng tưới máu não khoảng 70 mmHg là phù hợp Khi không có phương tiện đo áp lực nội sọ, hạ HA thường được trì hoãn nếu không có tăng HA nặng Tình trạng ý thức của BN có thể là một gọi ý hữu ích Nếu

BN tỉnh táo, áp lực tưới máu não thỏa

đáng và hạ HA có thể giảm nguy cơ tái

vỡ mạch, Khuyến cáo nên giữ HATT dưới

140 mmHg ở những BN này Ngược lại,

hạ HA nhìn chung nên trì hoãn ở BN rối

loạn ý thức mức độ nặng vì tình trạng này

có thể do giảm áp lực tưới máu não Biến

cố tử vong và tàn phế nặng tương đương

nhau giữa các nhóm BN trong th ử nghiệm

INTERACT2 (nghiên cứu ngẫu nhiên

2839 BN ĐQXHN cấp trong não trong 6

giờ) gồm nhóm HA tăng so với nhóm hạ

HA tích cực (đích HATT < 140 mmHg

trong 1 giờ) cũng như nhóm kiểm soát HA

theo quan điểm kinh điển (đích HATT <

180 mmHg) Hạ HA tích cực liên quan

cải thiện nguy cơ tàn phế theo thang điểm

Rankin cải tiến Các biến cố bất lợi như

nhau ở các nhóm BN

Các khuyến cáo hướng dẫn kiểm

soát THA ở BN ĐQXHN cấp:

• Đối với BN có HATT > 200 mmHg

hoặc HA động mạch trung bình > 150

mmHg, đề nghị hạ HA tích cực bằng các

thuốc đường tĩnh mạch liên tục cùng với

theo dõi sát HA 5 phút/lần (Mức 2C).

• Đối với BN có HATT > 180 mmHg

hoặc HA động mạch trung bình > 130

mmHg và có bằng chứng hoặc nghi ngờ

tăng áp lực nội sọ, đề nghị theo dõi sát áp

lực nội sọ và hạ HA bằng các thuốc đường

tĩnh mạch ngắt quãng hoặc liên tục nhằm

duy trì áp lực tưới máu não trong khoảng

61 đến 80 mmHg (Mức 2C)

• Đối với BN có HATT > 180 mmHg

hoặc HA động mạch trung bình > 130

mmHg và không có bằng chứng hoặc nghi

ngờ tăng áp lực nội sọ, đề nghị hạ HA vừa

phải đến đích HA động mạch trung bình

110 mmHg hoặc HA 160/90 mmHg bằng các thuốc đường tĩnh mạch ngắt quãng hoặc liên tục cùng với theo dõi sát HA 15 phút/lần (Mức 2C)

4 Xử trí tăng huyết áp ở bệnh nhân đột quỵ xuất huyết não cấp tính

Trong pha cấp ĐQN, không có bằng chứng rõ ràng ủng hộ sự dụng bất kì thuốc

hạ HA đặc hiệu nào để đạt mục tiêu HA theo khuyến cáo Tuy nhiên, các thuốc

hạ HA đường tĩnh mạch được xem thích hợp nhất để kiểm soát HA mục tiêu Các hướng dẫn thực hành đồng thuận khuyến cáo labetalol và nicardipine tĩnh mạch là các thuốc hạ HA hàng đầu trong pha cấp

vì cho phép chuẩn liều nhanh và an toàn để đạt mục tiêu HA

Nitroprusside tĩnh mạch nên được cân nhắc lựa chọn vì nguy cơ tăng áp lực nội sọ hay ảnh hưởng chức năng tiểu cầu trên lý thuyết Nên tránh các thuốc có thể gây hạ HA kéo dài hoặc hạ HA tư thế đứng (các dạng tác dụng nhanh của nifedipin) Hơn nữa, sử dụng những thuốc này liên quan tăng nguy cơ ĐQN, cá biệt ở BN lớn tuổi

Kiểm soát HA ở BN có tăng áp lực nội sọ thường khó khăn do cân nhắc giữa nguy cơ và lợi ích Tuy nhiên tăng áp lực nội sọ có thể cần thiết để duy trì tưới máu não ở và giảm HA động mạch (ví dụ đưa HATT xuống dưới 130 mmHg) có thể gây thiếu máu cục bộ và tổn thương thần kinh nặng Kết quả từ một số nghiên cứu cho

thấy giảm HA khẩn trương liên quan tăng

tần suất vùng giảm đậm độ trên MRI Tuy

nhiên, các nghiên cứu khác không chỉ ra

hạ HA ảnh hưởng chức năng cục bộ từng

vùng não và liên quan giữa sự biến đổi này

lên tiên lượng bệnh đến nay chưa xác định

rõ

KẾT LUẬN

THA vẫn là một mục tiêu quan

trong điều trị và dự phòng tái phát ở bệnh

nhân ĐQN giai đoạn cấp tính Có sự khác

nhau HA đích cần đạt liên quan đến hình

thái tổn thương “nhồi máu não” hay “xuất

huyết não” Các thuốc hạ áp đường tĩnh

mạch là những thuốc những ưu tiên lựa

chọn Việc kiểm soát áp lực tưới máu não

là chìa khóa quan trọng trong việc duy trì

mức HA phù hợp, góp phần cải thiện kết

cục lâm sàng và hạn chế nguy cơ tái phát ở

những bệnh nhân này

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr,

et al Guidelines for the early management

of patients with acute ischemic stroke: a

guideline for healthcare professionals from

the American Heart Association/American

Stroke Association Stroke 2013; 44:870

2 Hemphill JC 3rd, Greenberg SM,

Anderson CS, et al Guidelines for the

Management of Spontaneous Intracerebral

Hemorrhage: A Guideline for Healthcare

Professionals From the American Heart

Association/American Stroke Association

Stroke 2015; 46:2032

3 Connolly ES Jr, Rabinstein AA, Carhuapoma JR, et al Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke 2012; 43:1711

4 Krishnan K, Scutt P, Woodhouse

L, et al ; ENOS Investigators Continuing versus Stopping Prestroke Antihypertensive Therapy in Acute Intracerebral Hemorrhage: A Subgroup Analysis of the Efficacy of Nitric Oxide

in Stroke Trial J Stroke Cerebrovasc Dis

2016 Feb 4 pii: S1052-3057(16)00023-9

5 Robinson TG, Potter JF, Ford GA,

et al; COSSACS Investigators Effects

of antihypertensive treatment after acute stroke in the Continue or Stop Post-Stroke Antihypertensives Collaborative Study (COSSACS): a prospective, randomised, open, blinded-endpoint trial Lancet Neurol 2010 Aug;9(8):767-75 doi: 10.1016/S1474-4422(10)70163-0

6 Chan E, Anderson CS, Wang X, Arima et al; INTERACT2 Investigators Significance of intraventricular hemorrhage

in acute intracerebral hemorrhage: intensive blood pressure reduction in acute cerebral hemorrhage trial results Stroke

2015 Mar;46(3):653-8 doi: 10.1161/ STROKEAHA.114.008470 Epub 2015 Feb 12