Thử thách thức ăn (OFC) có thể dùng cho chẩn đoán xác định dị ứng đạm sữa bò hoặc đã dung nạp sữa bò. Các loại OFC: mở, mù đơn hoặc mù đôi có chứng. Sử dụng loại nào tùy thuộc mục đích nghiên cứu hay lâm sàng và biểu hiện triệu chứng lâm sàng khách quan hay chủ quan.
Trang 1chuyên đề dị ứng đạm sữa bò
Thử thách thức ăn (OFC) có thể dùng cho chẩn
đoán xác định dị ứng đạm sữa bò hoặc đã dung
nạp sữa bò.
Các loại OFC: mở, mù đơn hoặc mù đôi có
chứng Sử dụng loại nào tùy thuộc mục đích
nghiên cứu hay lâm sàng và biểu hiện triệu chứng
lâm sàng khách quan hay chủ quan.
1 Chỉ định OFC
- Chẩn đoán dị ứng đạm sữa bò: trong các tình
huống sau:
+ Dùng lại đạm sữa bò trong bối cảnh bệnh sử
và IgE đặc hiệu dương với vài loại thức ăn và triệu
chứng lâm sàng cải thiện hoàn toàn khi loại trừ
tất cả các loại thức ăn này.
+ Đã không dùng đạm sữa bò hoặc chưa dùng
lại vì xét nghiệm dị ứng đạm sữa bò dương tính.
+ Lâm sàng rất phù hợp sữa bò gây ra các phản
ứng cấp nặng nhưng IgE âm tính.
+ Dị ứng không qua trung gian IgE hoặc hỗn hợp.
- Đánh giá sự dung nạp hoàn toàn đạm sữa bò.
+ Khẳng định có thể cho dùng lại sữa bò một
cách an toàn khi cho rằng đã có dung nạp dựa
vào: IgE đặc hiệu, tuổi, thời gian xuất hiện lần dị ứng cuối và biểu hiện lâm sàng của lần tiếp xúc sữa bò tình cờ gần nhất nếu có.
- Các tình huống không cần OFC:
+ Phản vệ nặng mới xuất hiện và có IgE đặc hiệu dương tính.
+ Chỉ dùng để đánh giá độ nặng của dị ứng đạm sữa bò.
2 CáCh tiến hành 2.1 Chuẩn bị bệnh nhân
- Ký cam kết
- Ngưng sữa bò ít nhất 2 tuần (qua trung gian IgE) hoặc lâu hơn (không qua IgE).
- Nhịn ăn và uống tối thiểu 2 giờ trước OFC
- Antihistamines, beta-agonists, ức chế beta - adrenergic (kể cả thuốc nhỏ mắt): ngưng ≥ 5 lần thời gian bán hủy.
- Không thực hiện OFC nếu bệnh nhân đang
có dị ứng hoặc bệnh cấp tính Bệnh nhân suyễn cần hết triệu chứng và ổn định với thuốc không
có đợt nặng lên gần đây (nên đo phế dung ký để bảo đảm đang tốt).
thỬ tháCh thỨC Ăn đỂ ChẨn đOán
tRẺ Dị ỨnG đẠM SỮA BÒ
hoàng Lê Phúc
Bệnh viện Nhi Đồng 1, TP HCM
Nhận bài: 15-11-2019; Chấp nhận: 10-12-2019
Người chịu trách nhiệm chính: Hoàng Lê Phúc
Địa chỉ: Bệnh viện Nhi Đồng 1, TP HCM
Trang 2tạp chí nhi khoa 2019, 12, 6
2.2 OFC trong các biểu hiện qua trung gian
igE (xem bài Cận lâm sàng)
2.3 OFC trong FPiAP
- Thời điểm:
+ Trẻ hết triệu chứng được 1 tuổi.
+ Một số trường hợp có thể thử lúc 6 tháng
tuổi vì 50% lúc 6 tháng và 95% lúc 9 tháng tuổi sẽ
dung nạp theo một nghiên cứu.
+ Vì một số ca được chẩn đoán FPIAP nhưng
thật sự chỉ là tiêu máu lành tính tự giới hạn nên
nên lâm sàng nhẹ và không có cơ địa dị ứng thì
có thể thử sớm.
- Lựa chọn nơi thực hiện tùy theo tình huống:
+ Trẻ có triệu chứng tiêu máu điển hình, đáp
ứng tốt với sữa thủy phân hoàn toàn có thể thực
hiện đổi lại sữa bò hoặc đậu nành tại nhà.
+ Bú mẹ hoàn toàn: thêm sữa bò hoặc đậu
nành vào chế độ ăn của mẹ.
+ Trẻ đang dùng sữa aa: chuyển qua sữa thủy
phân hoàn toàn trong 1-2 tháng trước khi chuyển
sang sữa bò Một số tác giả khuyên nên làm ở
phòng khám vì có thể có dù hiếm dị ứng qua IgE
kèm theo.
+ Trẻ từng có tiêu chảy nặng và/hoặc ói và
mất nước: nên làm tại bệnh viện vì có thể là FPIES
hoặc có phản ứng qua IgE đưa tới phản vệ.
- Cho ăn tăng dần:
+ Trẻ bú mẹ: thêm 30ml sữa bò hoặc sản phẩm
từ sữa bò tương đương rồi tăng dần mỗi 30ml/
ngày trong 5 ngày.
+ Bú sữa công thức: 30ml vào 180-240ml sữa đang dùng và tăng dần 30ml mỗi 2-3 ngày cho đến khi bú được một cữ toàn sữa bò.
+ Tiếp tục tăng như trên miễn là trẻ dung nạp cho tới khi trẻ bú sữa bò tươi hoặc công thức hoàn toàn cả ngày Trong thời gian này theo dõi kỹ tiêu máu, tiêu chảy, ói và quấy bứt rứt Đánh giá thành công không phải có ngay vì tiêu máu và các triệu chứng khác có thể mất 1-2 tuần mới xuất hiện lại. + Đối với trẻ bệnh nhẹ hoặc cải thiện lâm sàng nhanh sau khi loại trừ sữa bò có thể cho lại sữa bò nhanh hơn cách trên.
+ Thường sẽ thành công với các làm trên Nếu thất bại có thể cho trẻ thử sữa bò nấu chín hoặc làm bánh nướng.
+ Tái phát: phải cho trẻ dùng lại chế độ ăn loại trừ thêm 6 tháng rồi thử lại.
2.4 OFC trong FPiES
- Là tiêu chuẩn vàng cho FPIES.
- Không cần thực hiện nếu nếu trẻ có bệnh sử kinh điển điển hình và triệu chứng biến mất sau khi loại bỏ sữa bò.
- Chỉ định:
+ Bệnh sử không rõ và chưa xác định được sữa
bò là dị nguyên đặc hiệu.
+ Diễn tiến lâm sàng không điển hình: ói nặng chỉ sau ăn sữa bò vài phút nhưng IgE âm tính + Triệu chứng vẫn còn kéo dài dù ăn kiêng các thực phẩm dễ dị ứng (để tìm thực phẩm gây bệnh và tránh hạn chế thực phẩm khác không cân thiết).
Trang 3chuyên đề dị ứng đạm sữa bò
- Protocol
+ Phòng cấp cứu, đường truyền TM
+ Sinh hiệu, công thức máu
+ Đạm sữa bò 0,03-0,6 g/kg, phân thành 3 liều
bằng nhau cho trong 30-45 phút (tổng cộng ≤3g
đạm sữa bò hoặc 10g sữa công thức (100ml) Cho
ăn thật chậm Cho liều thấp hơn nếu tiền căn có
biểu hiện nặng.
+ Theo dõi ít nhất 4 giờ: sinh hiệu và các triệu
chứng của FPIES.
+ Nếu không có phản ứng bất thường trong
2-3 giờ tính từ liều cuối tiếp tục cho sữa bò bằng
một cữ bú theo tuổi và tiếp tục theo dõi thêm
4 giờ.
- Tiêu chuẩn OFC dương tính: khi có tiêu chuẩn
chính + 2 tiêu chuẩn phụ.
+ Tiêu chuẩn chính:
Ói trong vòng 1-4 giờ sau ăn thực phẩm có
chứa đạm sữa bò và không có triệu chứng hô hấp
hoặc dị ứng da kiểu IgE kinh điển.
+ Tiêu chuẩn phụ:
Lì bì khó đánh thức
Xanh tái
Tiêu chảy xuất hiện trong 5-10 giờ
Huyết áp áp
Hạ thân nhiệt
Tăng BC đa nhân trung tính ≥ 1500 con so
lúc đầu.
- Cần lưu ý nếu trong xử trí đợt cấp này có
dùng Ondansetron thì các tiêu chuẩn phụ có thể
không kịp xuất hiện Vì vậy nhiều khi chỉ cần một tiêu chuẩn chính cũng có thể kết luận trẻ bị FPIES lâm sàng Tuy nhiên khi nghiên cứu thì bắt buộc phải đủ tiêu chuẩn như đã nêu.
- Xử trí đợt cấp khi OFC dương tính: ói nhiều và nhiều lần; tim nhanh; hạ huyết áp và/hoặc tổng trạng xấu.
+ Normal saline 20 mL/kg TM.
+ Ondansetron 0,15 mg/kg TM, max liều duy nhất 16 mg.
+ Ondansetron có thể TB: liều tối đa là 4 mg
≥ 12 tuổi và 2 mg cho trẻ nhỏ hơn vì thể tích tiêm. + Triệu chứng nặng: methylprednisolone
1 mg/kg TM, max liều duy nhất 80 mg.
+ Hạ huyết áp, sốc: epinephrine TB
• Ống 1 mg/mL: 0,01 mg/kg, max liều duy nhất 0,3 mL (0,3 mg) cho trẻ <13 tuổi và 0,5 mL (0,5 mg) ≥13 tuổi.
• Có thể lập lại sau 5 -15 phút nếu cần
• Epinephrine TB chỉ cho khi đã bù truyền dịch
và Ondansetron
• Sốc nặng: dùng vận mạch.
3 ChĂM SóC SAu OFC
- Bệnh nhân đạt được dung nạp:
+ Tham vấn dinh dưỡng để thêm thực phẩm loại này vào chế độ ăn để đảm bảo tính cân bằng dinh dưỡng Đồng thời cân nhắc khám tâm lý nếu cha mẹ hoặc trẻ sợ ăn thực phẩm này.
+ Dặn dò phản ứng muộn có thể xảy ra (mặc
dù hiếm) khi trẻ ăn nhiều hơn lượng đã thử Nên
Trang 4tạp chí nhi khoa 2019, 12, 6
ăn đều đặn vì có nguy cơ trẻ lại bị quá mẫn nếu
vẫn tiếp tục tránh sữa bò lâu dài.
+ Trẻ đa dị ứng: đặc biệt dặn dò vẫn còn dị ứng
với các thực phẩm còn lại Thận trọng với các món
ăn chế biến từ sữa bò và thực phẩm dị ứng đó.
+ Trẻ có thể dị ứng chéo
- OFC dương tính:
+ Tiếp tục loại trừ sữa bò.
+ Tư vấn nhấn mạnh loại trừ hay trấn an cha
mẹ tùy mức độ dung nạp với liều đã thử thách. + Tư vấn dinh dưỡng chế độ ăn loại trừ sữa bò.