BỆNH ÁN NHI KHOA A. HÀNH CHÁNH Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN THÁI BẢO Tuổi: 7 tháng Giới tính: Nam Địa chỉ: thôn Phước Long, xã Lộc Hòa, Huyện Long Hòa thành phố Vĩnh Long . Dân tộc: Kinh. Họ ten cha: NGUYỄN ANH THÁI Nghề nghiệp: Làm ruộng. Họ tên mẹ: NGUYỄN THỊ KIM LOAN Nghề nghiệp: Làm ruộng. B. CHUYÊN MÔN Lý do vào viện: Sốt Ngày giờ vào viện:15 giờ 30 phút ngày 19062017. I.Bệnh sử: Khởi phát và diễn tiến: Cách nhập viện 1 tháng trẻ xuất hiện tình trạng đi cầu tiêu chảy, đi cầu phân lỏng, vàng không nhầy máu, trong 1 ngày tình trạng tiêu chảy diễn ra trong 6,7 lần. Mẹ cho bé bú sữa hoàn toàn nhưng nhiều hơn trước, một tuần trước khi vào viện mẹ có cho trẻ uống thêm sữa ngoài. Diễn tiến liên tục trong 1 tháng, không có 2 ngày liễn ngừng tiêu chảy, bé không được điều trị. Hai ngày trước khi nhập viện, trẻ xuất hiện tình trạng sốt (sốt 390c) ,liên tục , người nha nhà không cho uống thuốc hạ sốt,trẻ kèm theo bú ít. Tình trạng sốt không có dấu hiệu giảm nên trẻ được người nhà đưa vào bệnh viện bệnh viện nhi đồng thành phố Cần Thơ. Mạch : 100 lphút. Nhiệt độ: 39 độ. Cân nặng :5 kg. Nhịp thở: 40 lphút. Tình trạng lúc nhập viện: • Trẻ tỉnh, vẻ mặt mệt mỏi • Da, niêm mạc hồng hào • Thóp trước lõm, dấu bẹo da mất nhanh • Vết mổ bụng khô, không chảy dịch II. Diễn tiến bệnh phòng: Ngày 2062017: • Trẻ tỉnh, vẻ mặt mệt mỏi • Sốt liên tục • Da, niêm mạc hồng • Không ho, phổi thông khí rõ • Bụng mềm, đi cầu 45 lầnngày phân vàng sệt, có ít nhầy máu mũi III Tiền sử: Bản thân: • Sinh mổ, đủ tháng, con thứ 2 • Cân nặng lúc sinh: 3,4 kg : • Mổ xoắn ruột cách đây 1 tháng • Trẻ giảm 2kg trong thời gian tiêu chảy. Gia đình: Có 2 con, chưa phát hiện bệnh lý liên quan. Tiền sử xã hội ( yếu tố dịch tễ): Chưa phát hiện bệnh lý liên quan. IV. Tình trạng hiện tại: • Trẻ tỉnh, vẻ mặt mệt mỏi • Sốt liên tục • Da, niêm mạc hồng • Không ho, phổi thông khí rõ • Bụng mềm, đi cầu 45 lầnngày phân vàng sệt, có ít nhầy máu mũi V. Khám lâm sàng: ngày 20062017. Mạch : 110 lầnphút. Nhiệt độ: 38 độ. Nhịp thở: 40 lphút. Cân nặng: 5 kg Chiều cao: 65 cm 1. Tổng quát: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng gầy (BMI=156) Da lòng bàn tay ấm, môi hồng nhạt Thóp trước lõm Không phù Mắt không trũng, nếp véo da mất nhanh Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm. 2. Khám tim Rung miu (), Hartzer (). Nhịp tim nhanh đều tần số 100 lph. 3.Khám phổi Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở. Không sẹo mổ cũ, không dấu sao mạch. Phổi trong 4.Khám bụng: Trẻ bú được, không nôn ói Đi cầu phân lỏng vàng, có lượng ít nhầy máu 6 lần ngày Bụng cân đối, di dộng đều theo nhịp thở, có vết mổ đường giữa bụng, trên rốn 8 cm, vết mổ khô, không chướng, không tuần hoàn bàng hệ, không dấu bầm tím. Nhu động ruột 8 lầnphút, không âm thổi động mạch thận, động mạch chủ bụng. Gõ bụng trong. Bụng mềm, không điểm đau khu trú. Gan, lách sờ không chạm 5. Khám các cơ quan khác: Chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý VI. Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam 7 tháng tuổi, nhập viện vì lý do sốt. Qua quá trình hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận: + Hội chứng nhiễm trùng: • Trẻ bú ít, vẻ mặt mệt mỏi. • Sốt 39oC. + Dấu chứng tiêu chảy kéo dài (phân lỏng, vàng 56 lầnngày) + Dấu chứng đi cầu phân máu + Dấu chứng không mất nước (Trẻ tỉnh táo, mắt không trũng, vết bẹo da biến mất nhanh) Tiền sử: Bản thân: • Mổ xoắn ruột cách đây 1 tháng Gia đình: Chưa phát hiện bệnh lý liên quan Dịch tễ: Chưa phát hiện bệnh lý liên quan VII. Chẩn đoán và biện luận: 1. Chẩn đoán: Chẩn đoán sơ bộ: Tiêu chảy không mất nước kéo dài nghi ngờ do lỵ trực trùng (Shigella) Chẩn đoán phân biệt: Tiêu chảy không mất nước nghi ngờ do E.Coli 2. Biện luận: Bệnh nhân đi cầu phân lỏng vàng , và kéo dài trên 14 ngày và không phát hiện dấu mất nươc nên dựa trên IMCI đây là tình trạng tiêu chảy kéo dài không mất nước. Nguyên nhân gây nên tình trạng bệnh lý có thể thấy từ tiền sử của bệnh nhân ( đã từng mổ xoắn ruột cách đây 1 tháng) nghĩ nhiều tới biến chứng sau đoạn mổ cắt ruột gây hội chứng ruột ngắn, tổn thương nhung mao ruột. Trẻ dưới 5 tuổi kèm sốt ,tiêu chảy, đi cầu phân máu nên theo IMCI nghĩ tới tình trạng lỵ do trực khuẩn Shigella. Tuy nhiên chưa loại trừ nguyên nhân do E.Coli.
Trang 1- Họ và tên sinh viên : PHÍ VĨNH HOÀNG
BỆNH ÁN NHI KHOA
A HÀNH CHÁNH
Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN THÁI BẢO Tuổi: 7 tháng Giới tính: Nam Địa chỉ: thôn Phước Long, xã Lộc Hòa, Huyện Long Hòa thành phố Vĩnh Long Dân tộc: Kinh
Họ ten cha: NGUYỄN ANH THÁI Nghề nghiệp: Làm ruộng
Họ tên mẹ: NGUYỄN THỊ KIM LOAN Nghề nghiệp: Làm ruộng
B CHUYÊN MÔN
Lý do vào viện: Sốt
Ngày giờ vào viện:15 giờ 30 phút ngày 19/06/2017
I.Bệnh sử:
- Khởi phát và diễn tiến:
Cách nhập viện 1 tháng trẻ xuất hiện tình trạng đi cầu tiêu chảy, đi cầu phân lỏng, vàng không nhầy máu, trong 1 ngày tình trạng tiêu chảy diễn ra trong 6,7 lần
Mẹ cho bé bú sữa hoàn toàn nhưng nhiều hơn trước, một tuần trước khi vào viện
mẹ có cho trẻ uống thêm sữa ngoài Diễn tiến liên tục trong 1 tháng, không có 2 ngày liễn ngừng tiêu chảy, bé không được điều trị
Trang 2 Hai ngày trước khi nhập viện, trẻ xuất hiện tình trạng sốt (sốt 39 c) ,liên tục , người nha nhà không cho uống thuốc hạ sốt,trẻ kèm theo bú ít Tình trạng sốt không có dấu hiệu giảm nên trẻ được người nhà đưa vào bệnh viện bệnh viện nhi đồng thành phố Cần Thơ
-Tình trạng lúc nhập viện:
Trẻ tỉnh, vẻ mặt mệt mỏi
Da, niêm mạc hồng hào
Thóp trước lõm, dấu bẹo da mất nhanh
Vết mổ bụng khô, không chảy dịch
II Diễn tiến bệnh phòng:
Ngày 20/6/2017:
Trẻ tỉnh, vẻ mặt mệt mỏi
Sốt liên tục
Da, niêm mạc hồng
Không ho, phổi thông khí rõ
Bụng mềm, đi cầu 4-5 lần/ngày phân vàng sệt, có ít nhầy máu mũi
III Tiền sử:
- Bản thân:
Sinh mổ, đủ tháng, con thứ 2
Cân nặng lúc sinh: 3,4 kg :
Mổ xoắn ruột cách đây 1 tháng
Trẻ giảm 2kg trong thời gian tiêu chảy
- Gia đình: Có 2 con, chưa phát hiện bệnh lý liên quan
- Tiền sử xã hội ( yếu tố dịch tễ): Chưa phát hiện bệnh lý liên quan
Mạch : 100 l/phút
Nhiệt độ: 39 độ
Cân nặng :5 kg
Nhịp thở: 40 l/phút
Trang 3IV Tình trạng hiện tại:
Trẻ tỉnh, vẻ mặt mệt mỏi
Sốt liên tục
Da, niêm mạc hồng
Không ho, phổi thông khí rõ
Bụng mềm, đi cầu 4-5 lần/ngày phân vàng sệt, có ít nhầy máu mũi
V Khám lâm sàng: ngày 20/06/2017.
1 Tổng quát:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng gầy (BMI=156)
- Da lòng bàn tay ấm, môi hồng nhạt
-Thóp trước lõm
- Không phù\
- Mắt không trũng, nếp véo da mất nhanh
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
2 Khám tim
-Rung miu (-), Hartzer (-)
-Nhịp tim nhanh đều tần số 100 l/ph
3.Khám phổi
-Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở Không sẹo mổ cũ, không dấu sao mạch
-Phổi trong
Mạch : 110 lần/phút Nhiệt độ: 38 độ
Nhịp thở: 40 l/phút Cân nặng: 5 kg Chiều cao: 65 cm
Trang 4- Trẻ bú được, không nôn ói
- Đi cầu phân lỏng vàng, có lượng ít nhầy máu 6 lần/ ngày
-Bụng cân đối, di dộng đều theo nhịp thở, có vết mổ đường giữa bụng, trên rốn 8
cm, vết mổ khô, không chướng, không tuần hoàn bàng hệ, không dấu bầm tím
- Nhu động ruột 8 lần/phút, không âm thổi động mạch thận, động mạch chủ bụng
- Gõ bụng trong
- Bụng mềm, không điểm đau khu trú Gan, lách sờ không chạm
5 Khám các cơ quan khác: Chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý
VI Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam 7 tháng tuổi, nhập viện vì lý do sốt Qua quá trình hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận:
+ Hội chứng nhiễm trùng:
Trẻ bú ít, vẻ mặt mệt mỏi
Sốt 39oC
+ Dấu chứng tiêu chảy kéo dài (phân lỏng, vàng 5-6 lần/ngày)
+ Dấu chứng đi cầu phân máu
+ Dấu chứng không mất nước (Trẻ tỉnh táo, mắt không trũng, vết bẹo da biến mất nhanh)
Tiền sử: Bản thân:
Mổ xoắn ruột cách đây 1 tháng
Gia đình: Chưa phát hiện bệnh lý liên quan
Dịch tễ: Chưa phát hiện bệnh lý liên quan
VII Chẩn đoán và biện luận:
1 Chẩn đoán:
Trang 5Chẩn đoán sơ bộ: Tiêu chảy không mất nước kéo dài nghi ngờ do lỵ trực trùng (Shigella)
Chẩn đoán phân biệt: Tiêu chảy không mất nước nghi ngờ do E.Coli
2 Biện luận:
Bệnh nhân đi cầu phân lỏng vàng , và kéo dài trên 14 ngày và không phát hiện dấu mất nươc nên dựa trên IMCI đây là tình trạng tiêu chảy kéo dài không mất nước
Nguyên nhân gây nên tình trạng bệnh lý có thể thấy từ tiền sử của bệnh nhân ( đã từng mổ xoắn ruột cách đây 1 tháng) nghĩ nhiều tới biến chứng sau đoạn mổ cắt ruột gây hội chứng ruột ngắn, tổn thương nhung mao ruột
Trẻ dưới 5 tuổi kèm sốt ,tiêu chảy, đi cầu phân máu nên theo IMCI nghĩ tới tình trạng lỵ do trực khuẩn Shigella Tuy nhiên chưa loại trừ nguyên nhân do E.Coli
VIII Cận lâm sàng:
1 Yêu cầu cận lâm sàng:
+ Công thức máu
+ Ure, creatinine, glucose, Na+, K+, Calci ion hóa
+ Xét nghiệm vi sinh
2 Cận lâm sàng đã có:
+ Công thức máu:
Bạch cầu : 14,86 G/l, NEU%: 48
Hồng cầu: 4,77 T/l, Hb: 95 g/l, MCV: 66,3fl, MCH: 21,6 pg
Biện luận: Hb, MCV, MCH giảm => Thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ
Bạch cầu tăng
+ Xét nghiệm vi sinh:
Tính chất phân: Vàng lỏng
Bạch cầu: + (2)
Ký sinh trùng: Không tìm thấy
Trang 6IX Chẩn đoán sau cùng:
Tiêu chảy không mất nước kéo dài theo dõi lỵ trực trùng biến chứng thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc
X Điều trị:
+ Hướng điều trị
Điều trị và phòng ngừa mất nước
Điều trị nhiễm trùng theo phác đồ
+ Điều trị cụ thể:
Bù nước
Tiếp tục cho trẻ bú mẹ, nhưng phải bỏ sữa đầu, cho trẻ bú sữa sau, nếu trẻ còn tiếp tục tiêu chảy nên hạn chế sữa mẹ thay bằng sữa ngoài Lactose free
Điều trị kháng sinh: Ceftriaxone 100mg/kg 2-5 ngày
XI Tiên lượng
+ Gần: Khá
+ Xa: Khá
XII Phòng bệnh:
Nâng cao sức đề kháng cho trẻ
Nuôi con bằng sữa mẹ
Vê sinh, an toàn thực phẩm
Sử dụng nguồn nước sạch (nước máy, nước giếng khoan, nước mưa ) ăn chín, uống sôi
Thức ăn của trẻ phải tươi, đảm bảo vệ sinh