BỆNH ÁN PHỤ KHOA KHOA PHỤ I. HÀNH CHÍNH: Họ và tên: LƯU THỊ SON_ Nữ. Tuổi: 49. Nghề nghiệp: Nội trợ Địa chỉ: Xã Thanh Hòa Tỉnh Hậu Giang Nhập viện: Vào lúc 15g30ph, ngày 23 tháng 9 năm 2016 II. LÝ DO VÀO VIỆN: Ra huyết âm đạo lượng nhiều. III. TIỀN CĂN: 1. Bản thân: Nội khoa: Không ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, THA, ĐTĐ, hút thuốc, uống rượu. Ngoại khoa: không ghi nhận tiền căn phẫu thuật vùng chậu, ngoại khoa nào. Phụ khoa: + Kinh nguyệt: kinh lần đầu năm 19 tuổi, chu kỳ kinh đều, tính chất kinh nguyệt đỏ sậm, chu kỳ 30 ngày, hành kinh 06 ngày, lượng kinh vừa, không kèm đau bụng khi hành kinh. + Lấy chồng năm 20 tuổi + BPKHHGDD: cho con bú sữa mẹ, không sử dụng biện pháp tránh thai nào khác. Sản khoa: PARA: 3003 Kinh cuối: 02 – 8 2016 2. Gia đình: Không ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa. IV. BỆNH SỬ: Bệnh nhân tình cờ đi khám phát hiện nhân xơ tử cung cách đây 1năm nhưng không điều trị gì. Cách nhập viện 4 tháng bệnh nhân thấy mỗi lần hành kinh ra nhiều kèm ít máu cục, có đi khám và điều trị ( uống thuốc kg rõ loại) 1tháng bệnh kg giảm. Nay bệnh nhân thấy ra kinh nhiều hơn kèm máu cục, đỏ sẩm ( ướt đẫm 67 BVSngày), không đau bụng nên đến nhập viện điều trị. TTLNV: Da niêm nhạt, M: 80lph, HA: 10060 mmHg, t0: 370C, CN: 46kg. V. KHÁM: DHST: M: 86lph, HA: 10060 mmHg, CN: 46kg. Da niêm mạc nhạt Hạch ngoại vi sờ không chạm Vú 2 bên chưa ghi nhận bất thường Tim đều rõ tần số 86lph Phổi trong không rales Cơ quan khác; chưa ghi nhận bệnh lý Khám bụng: cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không điểm đau khu trú. Khám cơ quan sinh dục ngoài: AH, môi lớn, môi nhỏ, âm vật chưa ghi nhận bất thường Khám AĐ bằng mỏ vịt: + ÂĐ có nhiều huyết cục, màu đỏ sậm + CTC: màu hồng, trơn láng, đang xuất huyết, không polyp Khám ÂĐ 2 bằng tay: tay trong và tay ngoài thành bụng + ÂĐ: mềm + CTC: hở ngoài, di động dễ, không đau Thân TC: ngã trước, to thai 16 tuần, mật độ chắc, di động, không đau + Phần phụ 2 bên khó xác định + Túi cùng: mềm, trống không căng đau Cận lâm sàng đã có: Ngày 2492016 CTM: BC: 3420mm3 N: 33%, L:31% HC: 3.180.000mm3 Hb: 7,5gl, Hct: 22,4% CA.125: 63,3 Uml, AFP: 9,16 Siêu âm: Tử cung ngã trước Đường kính trước sau 93 mm Lòng tử cung có dạng ứ dịch 6mm, mật độ không đều. Thành trước đoạn thân có 1 khối echo hỗn hợp, đường kính 89 x 83 mm Hai phần phụ bình thường Túi cùng không dịch Bụng không dịch KL: Ứ dịch lòng tử cung + nhân xơ tử cung to
Trang 1Trường: ĐH Võ Trường Toản Bệnh viện Phụ Sản Cần Thơ.
Họ tên: Phí Vĩnh Hoàng.
MSSV: 1253010075
Điểm: Lời phê của bác sĩ hướng dẫn:
BỆNH ÁN PHỤ KHOA
KHOA PHỤ
Họ và tên: LƯU THỊ SON_ Nữ Tuổi: 49
Nghề nghiệp: Nội trợ
Địa chỉ: Xã Thanh Hòa Tỉnh Hậu Giang
Nhập viện: Vào lúc 15g30ph, ngày 23 tháng 9 năm 2016
II LÝ DO VÀO VIỆN: Ra huyết âm đạo lượng nhiều.
III TIỀN CĂN:
1 Bản thân:
- Nội khoa: Không ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, THA,
ĐTĐ, hút thuốc, uống rượu
- Ngoại khoa: không ghi nhận tiền căn phẫu thuật vùng
chậu, ngoại khoa nào
- Phụ khoa:
+ Kinh nguyệt: kinh lần đầu năm 19 tuổi, chu kỳ kinh đều, tính chất kinh nguyệt đỏ sậm, chu kỳ 30 ngày, hành kinh
06 ngày, lượng kinh vừa, không kèm đau bụng khi hành
Trang 2+ Lấy chồng năm 20 tuổi + BPKHHGDD: cho con bú sữa mẹ, không sử dụng biện pháp tránh thai nào khác
- Sản khoa:
PARA: 3003 Kinh cuối: 02 – 8- 2016
2 Gia đình: Không ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa.
IV BỆNH SỬ:
Bệnh nhân tình cờ đi khám phát hiện nhân xơ tử cung cách đây # 1năm nhưng không điều trị gì
Cách nhập viện # 4 tháng bệnh nhân thấy mỗi lần hành kinh ra nhiều kèm ít máu cục, có đi khám và điều trị ( uống thuốc kg rõ loại) 1tháng bệnh kg giảm
Nay bệnh nhân thấy ra kinh nhiều hơn kèm máu cục, đỏ sẩm ( ướt đẫm
# 6-7 BVS/ngày), không đau bụng nên đến nhập viện điều trị
TTLNV: Da niêm nhạt, M: 80l/ph, HA: 100/60 mmHg, t0: 370C, CN: 46kg
- DHST: M: 86l/ph, HA: 100/60 mmHg, CN: 46kg
- Da niêm mạc nhạt
- Hạch ngoại vi sờ không chạm
- Vú 2 bên chưa ghi nhận bất thường
- Tim đều rõ tần số 86l/ph
- Phổi trong không rales
- Cơ quan khác; chưa ghi nhận bệnh lý
Trang 3- Khám bụng: cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không điểm đau khu trú
- Khám cơ quan sinh dục ngoài: AH, môi lớn, môi nhỏ, âm vật chưa ghi nhận bất thường
- Khám AĐ bằng mỏ vịt:
+ ÂĐ có nhiều huyết cục, màu đỏ sậm + CTC: màu hồng, trơn láng, đang xuất huyết, không polyp
- Khám ÂĐ 2 bằng tay: tay trong và tay ngoài thành bụng + ÂĐ: mềm
+ CTC: hở ngoài, di động dễ, không đau Thân TC: ngã trước, to # thai 16 tuần, mật độ chắc, di động, không đau
+ Phần phụ 2 bên khó xác định + Túi cùng: mềm, trống không căng đau
Cận lâm sàng đã có: Ngày 24/9/2016
CTM:
- BC: 3420/mm3
N: 33%, L:31%
- HC: 3.180.000/mm3
Hb: 7,5g/l, Hct: 22,4%
- CA.125: 63,3 U/ml, AFP: 9,16
Siêu âm:
- Tử cung ngã trước
- Đường kính trước sau 93 mm
- Lòng tử cung có dạng ứ dịch # 6mm, mật độ không đều
Trang 4- Thành trước đoạn thân có 1 khối echo hỗn hợp, đường kính 89 x 83 mm
- Hai phần phụ bình thường
- Túi cùng không dịch
- Bụng không dịch
- KL: Ứ dịch lòng tử cung + nhân xơ tử cung to
VI TÓM TẮT BỆNH ÁN:
- Bn 45 tuổi, KC: 2/8/2016, PARA: 3003 vào viện vì ra huyết âm đạo nhiều có những vấn đề sau:
- Cường kinh
- Thân TC to # thai 16 tuần,mật độ chắc, di động, không đau
- CA.125: 63,3 U/ml
- SA: Lòng TC dạng ứ dịch, đoạn thân có 1 khối echo hh đk: 89 x 83 mm
BL:
VII CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG:
U xơ cơ tử cung to biến chứng cường kinh
VIII ĐIỀU TRỊ:
Hướng điều trị trên bệnh nhân này:
- Giải thích cho bệnh nhân và gia đình về bệnh lý và xử trí
- Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật: UXTC to # thai 16 tuần, có biến chứng cường kinh
- Trước tiên, bệnh nhân đang trong tình trạng ra huyết âm đạo nhiều nên cầm máu cho bệnh nhân
Trang 5- Lâm sàng và cận lâm sàng bn có tình trạng thiếu máu mức độ nặng cần phải bồi hoàn đủ khối lượng tuần hoàn để nâng tổng trạng bn
- Phương pháp phẫu thuật của bệnh nhân này: Cắt hoàn toàn tử cung chừa hai phần phụ
Điều trị cụ thể:
Nasemid 250mg
2 ống (TMC) Truyền 02đvị HCL cùng nhóm TTM XXX giọt/phút Thử CTM sau 24h truyền máu
Dặn dò: Bn cắt hoàn toàn tử cung chừa hai phần phụ thì nguy cơ bệnh
lý về đường sinh dục vẫn còn nên cần khám định kỳ theo dõi cũng như các cơ quan khác trong cơ thể