BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT GÃY XƯƠNG HÀM TRÊN

BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ BỆNH ÁN CHẤN THƯƠNG RĂNG HÀM MẶT (TIỀN PHẪU) 1.HÀNH CHÁNH: 1. Họ và tên: HUỲNH QUANG T Giới: Nam Tuổi: 23 tuổi 2. Nghề nghiệp: Nông dân Dân tộc: Kinh 3. Địa chỉ: Tân Phú Thạnh – Châu Thành A – Hậu Giang 4. Ngày vào viện: 15 giờ 10 phút, ngày 1052017 2.CHUYÊN MÔN: 1. Lý do vào viện: Đau nhức vùng hông lưỡi trái 2. Bệnh sử: Cách nhập viện 2 tuần, bệnh nhân khai xuất hiện tình trạng đau nhức răng trong cùng vùng hàm trên bên trái, cơn đau âm ỉ, tự phát kéo dài thường xảy ra vào ban đêm. Tình trạng đau gia tăng khi bệnh ăn thức ăn nóng lạnh, khi thức ăn lot vào lỗ sâu. Dễ chảy máu khi đánh răng hàng ngày. Bệnh có sử dụng thuốc tự mua ở bên ngoài, tình trạng đau có dấu hiệu giảm trong khoảng thời gian ngắn. tình trạng đau tiếp tục diễn tiến gia tăng , bệnh tiến hành đi khám tại khoa Răng Hàm Mặt bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ. Tình trạng lúc nhập viện: • Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt • Đau răng hàm trên bên trái 3. Tiền sử: Tiền sử bản thân Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý Thói quen: • Răng miệng: đánh răng 2 lần ngày sau khi sáng và tối. • Không khám răng định kỳ. • Không hút thuốc lá. Tiền sử gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan. 4. Khám lâm sàng: 4.1 Khám toàn trạng: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Da niêm hồng, không xuất huyết, không vàng da. Lông tóc móng không dễ gãy rụng,dấu hiệu bấm móng (). Không phù Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm, phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+) 4.2 Khám các cơ quan Khám hàm mặt: Khám ngoài miệng: • Nhìn: Mặt cân xứng, không sưng nề, biến dạng • Sờ: Sờ không có u cục. Khớp thái dương hàm không đau, vận động khớp đều hai bên, không nghe tiếng kêu ở khớp. Khám trong miệng: • Khớp cắn đúng. • Mô mềm: Niêm mạc môi, má, sàn miệng, khẩu cái bình thường, hồng ướt, trơn láng, không thâm nhiễm hay xuất tiết. • Lỗ tuyến nước bọt bình thường, nước bọt trong. • Lưỡi, gai lưỡi, môi bình thường. Khám răng: • R26 mất ( nhổ đã lâu) • R28 có lỗ sâu lớn ở mặt nhai, gõ ngang và gõ dọc đau nhẹ, thám trâm vào buồng tủy có máu chảy ra và bệnh nhân đau chói, răng mọc nghiêng xa khoảng 15 độ. Khám nha chu: • Có nhiều cao răng trên nướu và dưới nướu ở cả 2 hàm • Nướu sưng nhẹ, dễ chảy máu khi thăm khám, không có túi nha chu. NGỰC Khám tim Mỏm tim + Diện đập rộng khoảng 4 cm + Vị trí : khoang liên sườn 5, phía trước đường trung đòn trái 2 cm Rung miu (), Hartzer (). Nhịp tim nhanh đều tần số 100 lph, có âm thổi tâm thu 36 ở mỏm. Khám phổi Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở. Không sẹo mổ cũ, không dấu sao mạch. Phổi trong BỤNG Khám bụng: Bụng cân đối, di dộng đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không chướng, không tuần hoàn bàng hệ, không dấu bầm tím. Nhu động ruột 8 lầnphút, không âm thổi động mạch thận, động mạch chủ bụng. Gõ bụng trong, chiều cao gan khoảng 10cm theo đường trung đòn P. Bụng mềm, không điểm đau khu trú. Gan, lách sờ không chạm Khám thận niệu : Không vết mỗ cũ vùng hông lưng, hố thắt lưng không sưng phù nề, không khối u vùng mạn sườn 2 bên. Dấu hiệu chạm thận (), bập bềnh thận (), rung thận (). Các điểm niệu quản trên và giữa ấn không đau, cầu bàng quang (). Không âm thổi động mạch thận. THẦN KINH: Không dấu màng não: Cổ mềm, Kernig (), Brudzinski (). Không dấu hiệu thần kinh khu trú. Các phản xạ và trương lực cơ bình thường+ Cơ xương khớp: Cơ không teo, sức cơ 55. Khớp không viêm, không yếu liệt chi. 5. Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam 23 tuổi, nhập viện lý do đau hàm trên bên trái. Qua hỏi bệnh và khám lâm sàng ghi nhận: Dấu chứng viêm nướu: dễ chảy máu khi đánh răng và thăm khám, nướu sưng nhẹ, cao răng trên nướu và dưới nướu. Mất R26 Dấu chứng viêm tủy cấp: đau âm ỉ, tự phát kéo dài thường xảy ra vào ban đêm, đau tăng khi ăn thức ăn nóng lạnh hay khi thức ăn lọt vào lỗ sâu, R28 có lỗ sâu lớn ở mặt nhai, gõ ngang và gõ dọc đau nhẹ, thám trâm vào buồng tủy có máu chảy ra và bệnh nhân đau chói, răng mọc nghiêng xa khoảng 15 độ. 6. Chẩn đoán : Sơ bộ: Răng 28 viêm tủy cấp, mất răng 26 kẻm viêm nướu mãn tính.

- Họ và tên sinh viên : PHÍ VĨNH HOÀNG

- Nhóm lâm sàng : 4

BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ BỆNH ÁN CHẤN THƯƠNG RĂNG HÀM MẶT

(TIỀN PHẪU)

1.HÀNH CHÁNH :

1 Họ và tên: HUỲNH QUANG T Giới: Nam Tuổi: 23 tuổi

2 Nghề nghiệp: Nông dân Dân tộc: Kinh

3 Địa chỉ: Tân Phú Thạnh – Châu Thành A – Hậu Giang

4 Ngày vào viện: 15 giờ 10 phút, ngày 10/5/2017

2.CHUYÊN MÔN :

1 Lý do vào viện: Đau nhức vùng hông lưỡi trái

2 Bệnh sử:

Cách nhập viện 2 tuần, bệnh nhân khai xuất hiện tình trạng đau nhức răng trong cùng vùng hàm trên bên trái, cơn đau âm ỉ, tự phát kéo dài thường xảy ra vào ban đêm Tình trạng đau gia tăng khi bệnh ăn thức ăn nóng lạnh, khi thức ăn lot vào lỗ sâu Dễ chảy máu khi đánh răng hàng ngày

Bệnh có sử dụng thuốc tự mua ở bên ngoài, tình trạng đau có dấu hiệu giảm trong

khoảng thời gian ngắn tình trạng đau tiếp tục diễn tiến gia tăng , bệnh tiến hành đi

khám tại khoa Răng- Hàm- Mặt bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ

Tình trạng lúc nhập viện:

 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

 Đau răng hàm trên bên trái

3 Tiền sử:

Tiền sử bản thân

Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý

Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý

Thói quen:

 Răng miệng: đánh răng 2 lần/ ngày sau khi sáng và tối

 Không khám răng định kỳ

 Không hút thuốc lá

Tiền sử gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan

4 Khám lâm sàng:

4.1 Khám toàn trạng:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da niêm hồng, không xuất huyết, không vàng da

Lông tóc móng không dễ gãy rụng,dấu hiệu bấm móng

(-)

- Không phù

- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm, phản hồi gan tĩnh mạch

cổ (+)

4.2 Khám các cơ quan

 Mạch: 80 lần/phút

 Nhiệt độ: 37 độ C

 Huyết áp: 100/70mmHg

 Nhịp thở: 20 lần/phút

 Mạch: 85 lần/phút

 Nhiệt độ: 37O C

 Huyết áp: 100/60 mmHg

 SpO2: 98%

 Nhịp thở: 20 lần/phút

Khám hàm mặt:

Khám ngoài miệng:

 Nhìn:  Mặt cân xứng, không sưng nề, biến dạng

 Sờ: Sờ không có u cục Khớp thái dương hàm không đau, vận động khớp đều hai bên, không nghe tiếng kêu ở khớp

Khám trong miệng:

 Khớp cắn đúng

 Mô mềm: Niêm mạc môi, má, sàn miệng, khẩu cái bình thường, hồng ướt, trơn láng, không thâm nhiễm hay xuất tiết

 Lỗ tuyến nước bọt bình thường, nước bọt trong

 Lưỡi, gai lưỡi, môi bình thường

Khám răng:

 R26 mất ( nhổ đã lâu)

 R28 có lỗ sâu lớn ở mặt nhai, gõ ngang và gõ dọc đau nhẹ,  thám trâm vào buồng tủy có máu chảy ra và bệnh nhân đau chói, răng mọc nghiêng xa khoảng 15 độ

Khám nha chu:

 Có nhiều cao răng trên nướu và dưới nướu ở cả 2 hàm

 Nướu sưng nhẹ, dễ chảy máu khi thăm khám, không có túi nha chu

NGỰC

Khám tim

-Mỏm tim

+ Diện đập rộng khoảng 4 cm

+ Vị trí : khoang liên sườn 5, phía trước đường trung đòn trái 2 cm

-Rung miu (-), Hartzer (-)

-Nhịp tim nhanh đều tần số 100 l/ph, có âm thổi tâm thu 3/6 ở mỏm

Khám phổi

-Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở Không sẹo mổ cũ, không dấu sao mạch

-Phổi trong

BỤNG

Khám bụng:

-Bụng cân đối, di dộng đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không chướng, không tuần hoàn bàng hệ, không dấu bầm tím

- Nhu động ruột 8 lần/phút, không âm thổi động mạch thận, động mạch chủ bụng

- Gõ bụng trong, chiều cao gan khoảng 10cm theo đường trung đòn P

- Bụng mềm, không điểm đau khu trú Gan, lách sờ không chạm

Khám thận niệu :

- Không vết mỗ cũ vùng hông lưng, hố thắt lưng không sưng phù nề, không khối u vùng mạn sườn 2 bên

- Dấu hiệu chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận (-)

- Các điểm niệu quản trên và giữa ấn không đau, cầu bàng quang (-)

- Không âm thổi động mạch thận

THẦN KINH:

- Không dấu màng não: Cổ mềm, Kernig (-), Brudzinski (-)

- Không dấu hiệu thần kinh khu trú

- Các phản xạ và trương lực cơ bình thường+ Cơ xương khớp:

- Cơ không teo, sức cơ 5/5

-Khớp không viêm, không yếu liệt chi

5 Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam 23 tuổi, nhập viện lý do đau hàm trên bên trái Qua hỏi bệnh và khám lâm sàng ghi nhận:

- Dấu chứng viêm nướu: dễ chảy máu khi đánh răng và thăm khám, nướu sưng nhẹ, cao răng trên nướu và dưới nướu.

- Mất R26

- Dấu chứng viêm tủy cấp: đau âm ỉ, tự phát kéo dài thường xảy ra vào ban đêm, đau tăng khi ăn thức ăn nóng lạnh hay khi thức ăn lọt vào lỗ sâu, R28 có lỗ sâu lớn ở mặt nhai, gõ ngang và gõ dọc đau nhẹ,  thám trâm vào buồng tủy có máu chảy ra và bệnh nhân đau chói, răng mọc nghiêng xa khoảng 15 độ

6 Chẩn đoán :

Sơ bộ: Răng 28 viêm tủy cấp, mất răng 26 kẻm viêm nướu mãn tính

7 Biện luận:

Qua thăm khám phát hiện tình trạng đau âm ỉ, tự phát kéo dài thường xảy ra vào ban đêm, đau tăng khi ăn thức ăn nóng lạnh hay khi thức ăn lọt vào lỗ sâu ở vị trí R28, ngoài ra còn kèm lỗ sâu lớn ở mặt nhai, gõ ngang và gõ dọc đau nhẹ,  thám trâm vào buồng tủy có máu chảy ra và bệnh nhân đau chói chứng tỏ lỗ sâu đã vào tủy, tủy răng còn sống nhưng trong giai đoạn sung huyết nên rất dễ bị kích thích đau và chảy máu khi chạm vào Các dấu chứng trên là nhửng dấu hiệu điển hình của tình trạng viêm tủy cấp, càng lảm rõ chẩn đoán đưa ra

Về vấn đề điều trị: vì đây là răng có sức nhai thấp và mọc trong cùng nên rất khó khăn trong điều trị tủy, hơn nữa, bệnh nhân ở xa không có thời gian đi lại nên hướng điều trị cho bệnh nhân là nhổ

8 Đề nghị cận lâm sàng:

- X quang cánh cắn, X quang quanh chóp

9 Chẩn đoán xác định:

Răng 28 viêm tủy cấp, mất răng 26 kẻm viêm nướu mãn tính

10 Hướng điểu trị:

- Lấy vôi răng, hướng dẫn vệ sinh răng miệng

- Nhổ R28

- Làm phục hình răng 26

11 Tiên lượng- Dự phòng:

Tiên lượng:

 Gần : Tốt

 Xa: Tốt

Dự phòng:

 Vệ sinh răng miệng đúng cách

 Khám răng định kỳ 6 tháng 1 lần để phát hiện sớm các tổn thương