Bệnh viện Quân y 121 Thành phố Cần Thơ BỆNH ÁN NHÃN KHOA I. HÀNH CHÁNH Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ T Tuổi: 70 Giới: Nữ. Nghề nghiệp: Nông dân đã không làm 78 năm. Địa chỉ: Vị Tân, thành phố Vị Thanh, tỉnh Hậu Giang. Ngày giờ vào viện: 9 giờ 30 phút, ngày 2232017. Số giường: 9 Khoa : Mắt II.LÍ DO NHẬP VIỆN : Nhìn mờ,Giảm thị lực III.BÊNH SỬ : Khởi phát và diễn tiến: Trước khi nhập viện 2 tháng, bệnh nhân bắt đầu xuất hiện tình trạng nhìn mờ.Bệnh khai có thể thấy bàn tay ve vâỷ nhưng không thấy rõ được số lượng các ngón tay.Tình trạng trên diễn ra trong một thời gian và không có dấu hiệu suy giảm làm ảnh hưởng tới sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân. Bệnh tiến hành tới khám tại khoa mắt bệnh viện Quân y 121 thành phố Cần Thơ. Tình trạng lúc nhập viện: Mạch : 100 lphút. Nhiệt độ: 37 độ. Huyết áp :13090 mmHg. Nhịp thở: 26 lphút. + Bệnh tỉnh, tiếp xúc được. + Da niêm hồng. + Mắt nhìn mờ, IV. TIỀN CĂN: Bản thân: Chưa ghi nhận bệnh lý về mắt lien quan Không có tiền sử hút thuốc, sử dụng chất kích thích, chất có cồn Chưa phát hiện sử: Tăng huyết áp, bệnh tim , bệnh về gan thận Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan. Dịch tễ: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan. V.LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN: + Bệnh tỉnh, tiếp xúc được. + Da niêm hồng. Môi tím + Mắt nhìn mờ, + Tim đều, phổi trong, bụng mềm. VI. KHÁM LÂM SÀNG:. Mạch : 80 lầnphút. Nhiệt độ: 37 độ. Huyết áp :12090 mmHg. Nhịp thở: 20 lphút. 1. Toàn thân: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng gầy (BMI=156) Da niêm hồng, không xuất huyết, không vàng da. Lông tóc móng không dễ gãy rụng,dấu hiệu bấm móng (). Không phù Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm, phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+)
Trang 1- Họ và tên sinh viên : PHÍ VĨNH HOÀNG
Bệnh viện Quân y 121 Thành phố Cần Thơ
BỆNH ÁN NHÃN KHOA
I HÀNH CHÁNH
Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ T Tuổi: 70 Giới: Nữ
Nghề nghiệp: Nông dân đã không làm 7-8 năm
Địa chỉ: Vị Tân, thành phố Vị Thanh, tỉnh Hậu Giang
Ngày giờ vào viện: 9 giờ 30 phút, ngày 22/3/2017
Số giường: 9 Khoa : Mắt
II.LÍ DO NHẬP VIỆN : Nhìn mờ,Giảm thị lực
III.BÊNH SỬ :
- Khởi phát và diễn tiến:
Trước khi nhập viện 2 tháng, bệnh nhân bắt đầu xuất hiện tình trạng nhìn mờ.Bệnh khai có thể thấy bàn tay ve vâỷ nhưng không thấy rõ được số lượng các ngón tay.Tình trạng trên diễn ra trong một thời gian và không có dấu hiệu suy giảm làm ảnh hưởng tới sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân Bệnh tiến hành tới khám tại khoa mắt bệnh viện Quân y 121 thành phố Cần Thơ
Trang 2-Tình trạng lúc nhập viện:
+ Bệnh tỉnh, tiếp xúc được
+ Da niêm hồng
+ Mắt nhìn mờ,
IV TIỀN CĂN:
- Bản thân: Chưa ghi nhận bệnh lý về mắt lien quan
Không có tiền sử hút thuốc, sử dụng chất kích thích, chất có cồn Chưa phát hiện sử: Tăng huyết áp, bệnh tim , bệnh về gan thận
- Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
- Dịch tễ: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
V.LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN:
+ Bệnh tỉnh, tiếp xúc được
+ Da niêm hồng Môi tím
+ Mắt nhìn mờ,
+ Tim đều, phổi trong, bụng mềm
VI KHÁM LÂM SÀNG:.
1 Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng gầy (BMI=156)
- Da niêm hồng, không xuất huyết, không vàng da
Lông tóc móng không dễ gãy rụng,dấu hiệu bấm móng (-)
- Không phù
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm,
phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+)
Mạch : 100 l/phút
Nhiệt độ: 37 độ
Huyết áp :130/90 mmHg
Nhịp thở: 26 l/phút
Mạch : 80 lần/phút Nhiệt độ: 37 độ
Huyết áp :120/90 mmHg
Nhịp thở: 20 l/phút
Trang 32 Các cơ quan:
Khám mắt:
-Khám thị lực:
MP: Thị lực không kính 2/10
MT: Thị lực không kính 3/10
- Khám nhãn áp:
Mắt phải: 40 mmHg
- Có sự xuất hiện giống hình trăng lưỡi liềm trên gần đỉnh đến rìa mống mắt do giãn đồng tử dễ quan sát
- Phần trung tâm của nhân đục thủy tinh thể bị giảm ở phần ngoài hóa lỏng của đục thủy tinh thể
- Hướng ánh sáng chì còn phía góc thái dương
NGỰC
Khám tim
-Mỏm tim
+ Diện đập rộng khoảng 4 cm
+ Vị trí : khoang liên sườn 5, phía trước đường trung đòn trái 2 cm
-Rung miu (-), Hartzer (-)
-Nhịp tim nhanh đều tần số 100 l/ph, có âm thổi tâm thu 3/6 ở mỏm
Khám phổi
-Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở Không sẹo mổ cũ, không dấu sao mạch
-Phổi trong
BỤNG
Khám bụng:
Trang 4-Bụng cân đối, di dộng đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không chướng, không tuần hoàn bàng hệ, không dấu bầm tím
- Nhu động ruột 8 lần/phút, không âm thổi động mạch thận, động mạch chủ bụng
- Gõ bụng trong, chiều cao gan khoảng 10cm theo đường trung đòn P
- Bụng mềm, không điểm đau khu trú Gan, lách sờ không chạm
Khám thận niệu :
- Không vết mỗ cũ vùng hông lưng, hố thắt lưng không sưng phù nề, không khối u vùng mạn sườn 2 bên
- Dấu hiệu chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận (-)
- Các điểm niệu quản trên và giữa ấn không đau, cầu bàng quang (-)
- Không âm thổi động mạch thận
THẦN KINH:
- Không dấu màng não: Cổ mềm, Kernig (-), Brudzinski (-)
- Không dấu hiệu thần kinh khu trú
- Các phản xạ và trương lực cơ bình thường+ Cơ xương khớp:
- Cơ không teo, sức cơ 5/5
-Khớp không viêm, không yếu liệt chi
CƠ QUAN KHAC: Chưa ghi nhận bệnh lý
VII TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nữ 70 tuổi, nhập viện vì lý do mờ mắt Qua quá trình hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận:
_ Khám thấy tăng nhãn áp, phù nề giác mạc nhẹ và đục thủy tinh thể căng phồng là Morganian Có sự xuất hiện giống hình trăng lưỡi liềm trên gần đỉnh đến rìa mống mắt do giãn đồng tử dễ quan sát Phần trung tâm của nhân đục thủy tinh thể bị giảm ở
Trang 5phần ngoài hóa lỏng của đục thủy tinh thể Thị lực sang tối (+/-) Hướng ánh sáng chì còn phía góc thái dương
_Tiền sử:
Bản thân: Chưa ghi nhận bệnh lý về mắt lien quan
Không có tiền sử hút thuốc, sử dụng chất kích thích, chất có cồn Chưa phát hiện sử: Tăng huyết áp, bệnh tim , bệnh về gan thận Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý lien quan
VIII CHẨN ĐOÁN:
Sơ bộ: Đục thể thủy tinh morgagnian (Đục vỏ)
Phân biệt : Đục thể thủy tinh nghĩ nhiều đến đục nhân
Biện Luận: Một đục vỏ thủy tinh thể thường được chẩn đoán lâm sàng bởi giống hình nêm mờ của thủy tinh thể, thường gặp nhất ở các góc phần tư thứ cấp Khi phần lớn các vùng vỏ bị ảnh hưởng, nhân thủy tinh thể tách rời và nổi trong vỏ lỏng, hình thành đục thủy tinh thể Morgagnian Mắt đục quá chín thể thủy tinh hoặc đục thủy tinh thể trưởng thành có thể phát triển làm tăng áp lực nội nhãn (Nhãn áp P= 40 mmHg) gọi
là bệnh tăng nhãn áp do hóa lỏng thể thủy tinh Do nồng độ của các phân tử protein tăng lên, nước được rút ra từ các dung dịch nước vào thủy tinh thể qua thẩm thấu Điều này có thể dẫn đến sưng, phồng nang thủy tinh thể
Tuy vậy vẫn xem xét đến yếu tố nguy cơ bệnh nhân đã 70 tuổi, nên chưa loại trừ được chẩn đoán đục thể thủy tinh dạng đục nhân
IX CẬN LÂM SÀNG:
+ Đo điện võng mạc
+ Siêu âm mắt
+ ECG
+ Siêu âm tim
+ XQ tim phổi thẳng
Trang 6X CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
Đục thể thủy tinh morgagnian (Đục vỏ)
XI HƯỚNG ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG:
Bệnh nhân đã được thông báo rằng do đục thủy tinh thể morgagnian, cuộc phẫu thuật
sẽ có nguy cơ cao hơn do vỏ bao sau vỡ, tổn thương tế bào nội mô, hoặc trật khớp thể thủy tinh có thể dẫn đến một kết quả thị lực kém hơn Các kế hoạch phẫu thuật cho bệnh nhân này liên quan đến gây tê hậu cầu, nhuộm bao thủy tinh thể với Trypan blue,
và sau khi mở vỏ bao ban đầu được thực hiện Sau phẫu thuật thị lực cải thiện 3/10
XIII DỰ PHÒNG:
Chăm sóc cấp I