BỆNH ÁN NỘI KHOA I HÀNH CHÍNH : a)Họ Tên ; ĐỖ NGỌC C Sinh năm 1967 (50 tuổi ) b) Địa chỉ : Uyên Hưng , TX.Tân uyên , Bình Dương c) Vào viện lúc 8h30’ ngày 19 tháng 09 năm 2017 II Lí do vào viện : chóng mặt III Quá trình bệnh lí : 1) Bệnh sử : cách nhập viện khoảng 1h bệnh nhân hồi hộp + chóng mặt nhiều ,không nôn không sốt , ăn uống được . đại tiểu tiện bình thường , ở nhà chưa xử trí gì vào viện 2) Tiền sử : Bản thân :khỏe Gia đình : khỏe 3) Tình trạng lúc nhập viện : a) Triệu chứng toàn thân Bệnh tỉnh Da niêm mạc hồng Không phù , không xuất huyết dưới da Không tuần hoàn bàng hệ Tuyến giáp không to Hạch ngoại biện không to Dấu hiệu sinh tồn :Mạch : 209 lầnp Nhiệt độ :37 c Huyết áp : 8050 mmHg Nhip thở : 28 lp Cân nặng 52 kg b) Các cơ quan : Tuần hoàn : tim nhịp nhanh 209 lầnphút , huyết áp 8050mmHg Hô hấp :phổi thông khí rõ , không nghe rale Tiêu hóa : bụng mềm , gan lách không sờ chạm Thần kinh : bệnh nhân tỉnh , Glasgow 15đ ,không yếu liệt khu trú, hội chứng màng não () Thận –tiết niệu –sinh dục : chưa phát hiện gì bất thường Tai mũi họng – răng hàm mặt Cơ xương khớp chưa phát hiện gì bất thường Mắt Nội tiết c) Cận lâm sàng : Công thức máu : các chỉ số giới hạn bình thường Đường huyết : 86mgdl (4,77mmoll) Na+ K+ Cl : 135,24,01102,0 (mmoll) ECG : nhịp nhanh kịch phát trên thất tần số 209 lầnphút
Trang 1
BỆNH ÁN NỘI KHOA
I / HÀNH CHÍNH :
a)Họ Tên ; ĐỖ NGỌC C Sinh năm 1967 (50 tuổi )
b) Địa chỉ : Uyên Hưng , TX.Tân uyên , Bình Dương
c) Vào viện lúc 8h30’ ngày 19 tháng 09 năm 2017
II/ Lí do vào viện : chóng mặt
III/ Quá trình bệnh lí :
1) Bệnh sử : cách nhập viện khoảng 1h bệnh nhân hồi hộp + chóng mặt nhiều ,không nôn không sốt , ăn uống được đại tiểu tiện bình thường , ở nhà chưa xử trí gì vào viện
2) Tiền sử : Bản thân :khỏe
Gia đình : khỏe
3) Tình trạng lúc nhập viện :
a) Triệu chứng toàn thân
Bệnh tỉnh
Da niêm mạc hồng
Không phù , không xuất huyết dưới da
Không tuần hoàn bàng hệ
Tuyến giáp không to
Hạch ngoại biện không to
Dấu hiệu sinh tồn :Mạch : 209 lần/p
Nhiệt độ :37 *c
Huyết áp : 80/50 mmHg
Nhip thở : 28 l/p
Cân nặng 52 kg
b) Các cơ quan :
- Tuần hoàn : tim nhịp nhanh 209 lần/phút , huyết áp 80/50mmHg
- Hô hấp :phổi thông khí rõ , không nghe rale
- Tiêu hóa : bụng mềm , gan lách không sờ chạm
- Thần kinh : bệnh nhân tỉnh , Glasgow 15đ ,không yếu liệt khu trú, hội chứng màng não (-)
- Thận –tiết niệu –sinh dục : chưa phát hiện gì bất thường
- Tai mũi họng – răng hàm mặt
- Cơ xương khớp chưa phát hiện gì bất thường
- Mắt
- Nội tiết
c) Cận lâm sàng :
- Công thức máu : các chỉ số giới hạn bình thường
- Đường huyết : 86mg/dl (4,77mmol/l)
Trang 2- Na+ /K+/ Cl- : 135,2/4,01/102,0 (mmol/l)
- ECG : nhịp nhanh kịch phát trên thất tần số 209 lần/phút
IV) TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam 50 tuổi tiền sử không có gì đặc biệt ,vào viện vì lí do chóng mặt , qua hỏi bệnh
và thăm khám phát hiện các hội chứng triệu chứng :
+) bệnh tỉnh
Trang 3+) Hồi hộp , chóng mặt nhiều
+) Huyết áp :80/50 mmHg , mạch 209 lần / phút
+) ECG : nhịp nhanh kịch phát trên thất
V) Chẩn đoán : Nhịp nhanh kịch phát trên thất
VI) Diễn biến quá trình điều trị
Ngày ,giờ Diễn biến lâm sàng Y lệnh
8h30’
19/09/17
Bệnh tỉnh , than mệt , hồi hộp ,chóng mặt ,
Tim nhip nhanh 209(l/p)
Huyết áp 80/60mmHg
Phổi trong ,
Bụng mềm
Thở oxy ẩm 4l/p Ringer lactat 500ml Ttm chảy nhanh trong 15’
Cordarone 150mg/3ml 1 ống pha đủ 50ml glucose 5% SE 4ml/h
8h45 Bệnh tỉnh , còn chóng mặt
Huyết áp 80/50mmHg
Tim đều nhanh 184l/p
Phổi trong ,bụng mềm
Natriclorua 0,9% 500ml Ttm chảy nhanh trong 15’,
Chăm sóc 1 TD m,t’ ha
09h00 Bệnh tỉnh không khó thở
Huyết áp 86/55mmHg ,
Tim nhịp 180l/p ,
Phổi trong,
Bụng mềm
Natriclorua 0,9% 500ml Ttm chảy nhanh trong 15’
Tăng liều cordarone SE 10ml/h
09h15’ Bệnh tỉnh còn hồi hộp nặng ngực ,
Mạch 180l/p ,
Huyết áp 80/50mmHg ,
Tim nhanh ,
Phổi trong,
Bụng mềm
Ringer lactat 500mlTtm chảy nhanh trong 15’
09h30 Bệnh tỉnh không khó thở
Huyết áp 90/55mmHg ,
Tim nhịp 170l/p ,
Phổi trong,
Bụng mềm
Tăng liều SE cordarone 20ml/h Chăm sóc 1 TD m,t’,ha
09h50’ Bệnh tỉnh
không khó thở
huyết áp 97/55mmHg ,
tim nhịp 80l/p
phổi trong,
bụng mềm
Natriclorua 0,9% 500ml Ttm L giọt / giọt
Ngưng cordarone Chăm sóc 2 , Td m,t’,ha
Trang 410h00 Bệnh tỉnh
không khó thở
huyết áp 95/55mmHg ,
tim nhịp 87l/p
phổi trong,
bụng mềm
Đo ECG lần 2
Kết quả ECG lần 2 sau chuyển nhịp bằng cordarone thành công
VII) Bàn luận :
1) Cách tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân nhịp nhanh trên điện tim đồ ?
2) Lựa chọn sock điện chuyển nhịp hay dung thuốc
3) Sử dụng thuốc chống loạn nhịp khi bệnh nhân có rối loạn điện giải , cách bù , 4) Ưu điểm nhược điểm của thuốc cordarone (thuốc chống loạn nhip nhóm III) ,
Trang 51) Tiếp cận chẩn đoán Qrs hẹp
2) Lựa chọn sock điện chuyển nhịp hay dung thuốc
Điều trị cấp cứu cắt cơn nhịp nhanh trên thất
3.1.1 Trường hợp nhịp nhanh trên thất có huyết động không ổn định:
bệnh nhân có tụt huyết áp, huyết áp tâm thu < 90 mmHg; rối loạn tri giác, co giật; chân tay lạnh; đau thắt ngực, phù phổi cấp: tiến hành sốc điện cấp cứu cắt
3.1.2 Trường hợp nhịp nhanh trên thất có huyết động ổn định: việc điều
trị cấp cứu được thực hiện theo các bước của hình 3, gồm:
Trang 73) Sử dụng thuốc chống loạn nhịp khi bệnh nhân có rối loạn điện giải , cách bù
Duy trì điện giải đặc biệt kali máu từ 4-5mmol/l đặc biệt trước khi dung cordarone (nhóm 3)
4) Ưu điểm nhược điểm của thuốc cordarone (thuốc chống loạn nhip nhóm III) ,
Các đặc tính chống loạn nhịp tim:
- Kéo dài pha thứ 3 điện thế hoạt động của tế bào cơ tim mà không làm thay đổi
độ cao hoặc độ dốc của điện thế hoạt động (nhóm III theo phân loại Vaughan Williams); sự kéo dài riêng biệt pha thứ 3 điện thế hoạt động là do thuốc làm chậm sự di chuyển của dòng kali mà không làm thay đổi kênh natri và calci
Dược động học
Nồng độ amiodarone tiêm giảm đi rất nhanh trong máu do các mô trở nên bị ngấm thuốc và thuốc được bắt giữ tại các thụ thể; hiệu quả của thuốc đạt tối đa sau khoảng 15 phút và giảm dần trong vòng 4 giờ
Chỉ định
Chứng loạn nhịp tim nặng khi dùng dạng uống không đáp ứng, nhất là:
- Rối loạn nhịp tâm nhĩ với nhịp thất nhanh
- Hội chứng Wolf-Parkinson-White
- Loạn nhịp tâm thất có triệu chứng và loạn nhịp thất ảnh hưởng đến hoạt động hàng ngày
Dùng trong hồi sinh hô hấp - tuần hoàn trong trường hợp ngừng tim do rung thất
và đã đề kháng với sốc điện ngoài lồng ngực
Chống chỉ định
Thuốc được chống chỉ định dùng trong các trường hợp sau:
- Nhịp chậm xoang và bloc xoang-nhĩ ở những bệnh nhân không được đặt máy tạo nhịp
- Bệnh nút xoang ở những bệnh nhân không được đặt máy tạo nhịp (nguy cơ ngưng nút xoang)
- Các rối loạn dẫn truyền tim mức độ cao ở những bệnh nhân không được đặt máy tạo nhịp
- Cường tuyến giáp do amiodarone có thể làm bệnh trầm trọng hơn
- Dị ứng đã biết với iodine hoặc amiodarone
- Quý 2 và quý 3 của thai kỳ
- Phụ nữ đang cho con bú
- Trụy tuần hoàn
- Hạ huyết áp nghiêm trọng
- Trẻ em < 3 tuổ
- Amiodarone (biệt dược: Cordaron ống 150 mg).
+ Tiêm tĩnh mạch chậm: trong trường hợp cần cắt cơn nhanh, nhưng chỉ dùng khi chức năng tim còn tốt, huyết động ổn định Pha 1 ống (150 mg) + 20 ml huyết thanh đẳng trương tiêm tĩnh mạch chậm trong 10 phút
+ Truyền tĩnh mạch: 2 ống liều 5 mg/kg ở người lớn thường dùng 2 ống (300 mg) pha trong 100-150 ml huyết thanh đẳng trương truyền TM nhanh trong khoảng
60 phút Không nên pha nồng độ thấp và truyền chậm vì hiệu quả cắt cơn thấp + Tuy ít làm giảm sức co bóp cơ tim nhưng do dùng tiêm tĩnh mạch chậm hoặc truyền nhanh nên có 1 số trường hợp hạ huyết áp nên cần theo dõi huyết động khi sử dụng Cordarone đường tĩnh mạch