Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật

Đếnnay, điều trị sỏi đường mậtđã có nhiều phương pháp điều trịnhư: phẫu thuậtkinh điển, phẫu thuật nội soi, nội soi đường mật ngược dòng, lấy sỏi qua da,qua đường hầm Kehr,…mỗi phương ph

Người hướng dẫn khoa học: 1 GS.TS NGUYỄN NGỌC BÍCH

2 PGS.TS NGUYỄN ANH TUẤN

Hà Nội, 2020

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệucủa kết quả luận án là trung thực và chưa có ai công bố trong bất kỳ côngtrình nào khác.

Nghiên cứu sinh

Tôi xin bầy tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Nguyễn Ngọc Bích,PGS.TS Nguyễn Anh Tuấn, những người thầy đã trực tiếp hướng dẫn tôitrong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án này.

Tôi cũng xin bầy tỏ lòng biết ơn tới các:

Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong chuyên ngành và các chuyên ngànhliên quan Các Thầy đã chỉ bảo, đóng góp ý kiến quý báu cho tôi trong quátrình nghiên cứu và hoàn thành luận án

Tôi xin trân trọng cảm ơn:

- Ban lãnh đạo Bệnh viện Việt Nam-Thụy Điển Uông Bí, tập thể KhoaNgoại tiêu hóa-tổng hợp, Khoa phẫu Thuật- Gây Mê -Hồi Sức, Khoa chẩnđoán hình ảnh bệnh viện Việt Nam Thụy Điển Uông Bí đã tạo điều kiện chotôi trong quá trình học tập

- Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Phòng sau đại học, Bộ mônNgoại tiêu hóa bệnh viện TƯQĐ 108 đã điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôitrong quá trình học tập và hoàn thành luận án

Tập thể Khoa Phẫu thuật Gan-Mật-Tụy, Khoa Phẫu Thuật Gây Mê HồiSức Bệnh viện Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, những nơi tôi đãthực hiện nghiên cứu của mình

- Xin được bầy tỏ lòng biết ơn đến bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đãphối hợp, giúp đỡ, cho tôi có cơ hội được thực hiện luận án này

- Trân trọng biết ơn đến bố mẹ, người thân, các bạn bè và đồng nghiệp

đã động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu

Hà Nội, ngày 10 tháng 06 năm 2020

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Dịch tễ bệnh sỏi đường mật 3

1.2 Giải phẫu đường mật, hình ảnh nội soi đường mật và ứng dụng 4

1.2.1.Giải phẫu đường mật và ứng dụng 4

1.2.1.1 Đường mật trong gan 4

1.2.1.2 Đường mật ngoài gan 6

1.2.1.3 Ứng dụng trong phẫu thuật đường mật 9

1.2.2 Hình ảnh nội soi đường mật và ứng dụng 9

1.2.2.1 Hình ảnh nội soi đường mật 9

1.2.2.2 Ứng dụng trong nội soi đường mật 10

1.3 Các phương pháp điều trị sỏi đường mật 12

1.3.1 Nội khoa 12

1.3.2 Thủ thuật 14

1.3.2.1 Lấy sỏi qua đường hầm Kehr 14

1.3.2.2 Lấy sỏi qua da 15

1.3.2.3 Lấy sỏi qua nội soi tá tràng 15

1.3.3 Ngoại khoa 16

1.3.3.1 Mổ mở 16

1.3.3.2 Cắt gan 18

1.3.3.3 Mở nhu mô gan 19

1.3.3.4 Nối mật - ruột 20

1.3.4 Nội soi đường mật và tán sỏi điện thủy lực 21

1.3.3.1 Nội soi đường mật ống mềm 21

1.3.3.2 Tán sỏi điện thủy lực 23

1.3.5 Phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật 27

1.3.5.2 Kỹ thuật 28

1.3.5.3 Ưu nhược điểm 29

1.4 Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật 29

1.4.1 Chỉ định 29

1.4.1.1 Trên thế giới 29

1.4.1.2 Tại Việt Nam 32

1.4.2 Kỹ thuật 32

1.4.2.1 Trên thế giới 32

1.4.2.2 Tại Việt Nam 35

1.5 Nghiên cứu kết quả sớm phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mậtđiều trị sỏi đường mật 36

1.5.1 Trên thế giới 36

1.5.2 Tại Việt Nam 37

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39

2.1 Đối tượng 39

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 39

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 39

2.2 Phương pháp nghiên cứu 39

2.2.1 Cỡ mẫu 39

2.2.2 Phương tiện 40

2.2.3 Phẫu thuật viên 41

2.2.4 Quy trình phẫu thuật 42

2.2.4.1 Chỉ định và chống chỉ định 42

2.2.4.2 Chuẩn bị người bệnh 42

2.2.4.3 Vô cảm 43

2.2.4.5 Các bước phẫu thuật 43

2.2.4.6 Điều trị sau phẫu thuật 49

2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu 50

2.3.1 Đặc điểm chung 50

2.3.2 Chỉ định, kỹ thuật phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật 51

2.3.2.1 Chỉ định 51

2.3.2.2 Kỹ thuật 52

2.3.3 Kết quả sớm phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật 53

2.4 Xử lý số liệu 56

2.5 Đạo đức nghiên cứu 56

2.6 Sơ đồ nghiên cứu 57

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58

3.1 Đặc điểm chung 58

3.1.1 Tuổi và giới 58

3.1.2 Nghề nghiệp và địa dư 59

3.1.3 Lâm sàng 60

3.1.4 Bệnh nội khoa kết hợp 60

3.1.5 Xét nghiệm huyết học, đông máu và hóa sinh 61

3.2 Chỉ định, kỹ thuật phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật 62

3.2.1 Chỉ định 62

3.2.1.1 Vị trí sỏi 62

3.2.1.2 Thời điểm phẫu thuật 62

3.2.1.3 Can thiệp thủ thuật trước phẫu thuật 63

3.2.1.5 Bệnh nhân có thai, người bệnh cao tuổi 63

3.2.2 Kỹ thuật phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật 63

3.2.2.1 Số lượng trocar 64

3.2.2.2 Bộc lộ đường mật 64

3.2.2.3 Đường vào lấy sỏi 66

3.2.2.4 Mở ống mật chủ 67

3.2.2.5 Phương tiện lấy sỏi đường mật 67

3.2.2.6 Nội soi đường mật và tán sỏi điện thủy lực 68

3.2.2.7 Xử lý đường mật 70

3.2.2.8 Tai biến 72

3.3.1 Tỷ lệ chuyển mổ mở 73

3.3.2 Đánh giá tổn thương trong phẫu thuật 73

3.3.3 Tỷ lệ sạch sỏi 74

3.3.4 Thời gian phẫu thuật 76

3.3.5 Điều trị kháng sinh và giảm đau sau phẫu thuật 77

3.3.6 Thời gian nằm viện 77

3.3.7 Biến chứng 78

3.3.8 Kết quả chung 78

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 79

4.1 Đặc điểm chung 79

4.1.1 Tuổi và giới 79

4.1.2 Nghề nghiệp và địa dư 79

4.1.3 Lâm sàng 80

4.1.4 Bệnh nội khoa kết hợp 80

4.1.5 Xét nghiệm huyết học, đông máu và hóa sinh 80

sỏi đường mật 81

4.2.1 Chỉ định 81

4.2.1.1 Vị trí sỏi 81

4.2.1.2 Thời điểm phẫu thuật 83

4.2.1.3 Lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng thất bại 84

4.2.1.4 Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật ổ bụng 85

4.2.1.5 Bệnh nhân có thai, người bệnh cao tuổi 87

4.2.2 Kỹ thuật phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật 89

4.2.2.1 Đặt trocar 89

4.2.2.2 Gỡ dính bộc lộ ống mật chủ 90

4.2.2.3 Đường vào lấy sỏi 91

4.2.2.4 Mở ống mật chủ 93

4.2.2.5 Phương tiện lấy sỏi đường mật 94

4.2.2.6 Nội soi đường mật và tán sỏi điện thủy lực 95

4.2.2.7 Xử lý đường mật 101

4.2.2.8 Tai biến 102

4.3 Kết quả sớm phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật 104

4.3.1 Tỷ lệ thành công 104

4.3.2 Tổnthương trong phẫu thuật 106

4.3.3 Tỷ lệ sạch sỏi 107

4.3.5 Thời gian phẫu thuật 109

4.3.6 Điều trị kháng sinh và giảm đau sau phẫu thuật 111

4.3.7 Thời gian nằm viện và phục hồi lưu thông ruột 112

4.3.8 Biến chứng 114

KIẾN NGHỊ 119CÔNG TRÌNH KHOA HỌC LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐTÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Ống mật chủỐng túi mậtPhẫu thuật nội soiTán sỏi điện thủy lực

Biểu đồ 3 1 Phân bố giới tính 59

Biểu đồ 3 2 Phân bố theo địa dư 60

Biểu đồ 3 3 Thời điểm phẫu thuật 62

Biểu đồ 3 4 Thủ thuật trước phẫu thuật 63

Biểu đồ 3 5 Đường vào lấy sỏi 66

Biểu đồ 3 6 Lý do tán sỏi điện thủy lực trong phẫu thuật 70

Bảng 1 1 So sánh tỷ lệ sạch sỏi giữa tán sỏi bằng điện thủy lực và Laser 26

Bảng 3 1 Phân bố tuổi theo nhóm 58

Bảng 3 2 Phân bố nghề nghiệp 59

Bảng 3 3 Triệu chứng lâm sàng 60

Bảng 3 4 Bệnh nội khoa kết hợp 60

Bảng 3 5 Xét nghiệm huyết học và Prothrombin 61

Bảng 3 6 Xét nghiệm sinh hóa 61

Bảng 3 7 Vị trí sỏi đường mật 62

Bảng 3 8 Tiền sử phẫu thuật bụng 63

Bảng 3 9 Số lượng trocar 64

Bảng 3 10 Gỡ dính bộc lộ ống mật chủ theo tiền sử phẫu thuật bụng 64

Bảng 3 11 Phương tiện lấy sỏi đường mật 67

Bảng 3 12 Tổn thương quan sát bằng nội soi đường mật 68

Bảng 3 13 Vị trí tán sỏi điện thủy lực trong phẫu thuật 69

Bảng 3 14 Kiểu xử trí đường mật 70

Bảng 3 15 Kích thước dẫn lưu Kehr 71

Bảng 3 16 Tình trạng gan, túi mật, ống mật chủ và vùng cuống gan 73

Bảng 3 17 Kích thước ống mật chủ 74

Bảng 3 18 Đối chiếu vị trí sỏi trước và trong phẫu thuật 74

Bảng 3 19 Tỷ lệ lấy sạch sỏi theo vị trí 74

Bảng 3 20 Vị trí sót sỏi 75

Bảng 3 21 Số lượng sỏi lấy được 75

Bảng 3 22 Sót sỏi sau lấy qua đường hầm Kehr 76

Bảng 3 23 Kết quả sạch sỏi cuối cùng theo vị trí 76

Bảng 3 24 Thời gian phẫu thuật 76

Bảng 3 27 Mức độ đau sau phẫu thuật 77Bảng 3 28 Loại biến chứng 78Bảng 3 29 Kết quả chung 78

Hình 1 2 Các dạng biến đổi giải phẫu của ống túi mật 8

Hình 3 1 Đặt 4 trocar 64

Hình 3 2 Đặt 5 trocar 64

Hình 3 3 Chọc dò đường mật bằng kim 66

Hình 3 4 Mở dọc ống mật chủ 67

Hình 3 5 Lấy sỏi bằng Mirizzi 68

Hình 3 6 Nội soi đường mật lấy sỏi bằng rọ 68

Hình 3 7 Sỏi đường mật trong gan 69

Hình 3 8 Xác giun trong đường mật 69

Hình 3 9 Nội soi đường mật 70

Hình 3 10 Tán sỏi điện thủy lực 70

Hình 3 11 Đặt dẫn lưu Kehr 71

Hình 3 12 Khâu kín ống mật chủ 71

Hình 3 13 Tổn thương niêm mạc đường mật do tán sỏi điện thủy lực 72

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi đường mật là bệnh lý gặp ở tất cả các nơi trên thế giới Tại các nướcphát triển, sỏi được hình thành thứ phát do sỏi túi mật di chuyển xuống, dovậy sỏi nằm chủ yếu nằm ở ống mật chủ, trong gan hiếm gặp[1] Ở Việt Nam,sỏi đường mật được hình thành tại chỗ do cơ chế nhiễm khuẩn và ký sinhtrùng, sỏi nằm ở khắp nơi trên đường mật, tỷ lệ có sỏi nằm ở đường mật tronggan vẫn còn cao nên điều trị rất khó khăn[2],[3]

Năm 1890, Ludwig Courvoisier là người đầu tiên phẫu thuật mở ống mậtchủ lấy sỏi thành công Phương pháp này trở thành kinh điển được áp dụngđiều trị hiệu quả cho bệnh nhân sỏi đường mật hơn một thế kỷ qua[4] Đếnnay, điều trị sỏi đường mậtđã có nhiều phương pháp điều trịnhư: phẫu thuậtkinh điển, phẫu thuật nội soi, nội soi đường mật ngược dòng, lấy sỏi qua da,qua đường hầm Kehr,…mỗi phương pháp có những ưu nhược điểm riêng.Năm 1991, Stoker là người đầu tiên thực hiện thành công phẫu thuật nội soi

mở ống mật chủ lấy sỏi[5] Phương pháp điều trị này có nhiều ưu điểm hơn sovới mổ mở như: ít đau, hồi phục nhanh, vết mổ nhỏ, ít biến chứng,…nên ngàycàng được áp dụng rộng rãi trên thế giới [6], [7], [8] So sánh với các thủ thuậtlấy sỏi, nhiều nghiên cứu chứng minh rằng phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật

tỏ ra ưu việt hơn như: chỉ định rộng hơn, tỷ lệ thành công cao, sạch sỏi cao hơn,thời gian nằm viện và chi phí điều trị thấp hơn,…[9], [10]

Ở nước phát triển, các nghiên cứu tập trung vào phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật ngoài gan với kết quả tốt[11], [12] Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi lấy đường mật chủ yếu được chỉ định cho sỏi nằm ở đường mật ngoài gan, trong khi yêu cầu điều trị cần phải mở rộng đến đến sỏi nằm ở đường mật trong gan[6], [13],[14] Mặt khác, chỉ định ở những đối tượng có tiền sử mổ sỏi mật cũ, tình trạngnhiễm khuẩn đường mật cấp tính, người cao tuổi,… đã được chứng minh có hiệu

quả tốt trên thế giới nhưng ở trong nước vẫn còn chưa được sáng tỏ hoặc còn

ít được nghiên cứu[6], [15], [16]

Hiện nay, kỹ thuật phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật được thực hiện qua 2 con đường là qua ống túi mật và qua mở ống mật chủ Con đường thứ nhất rất phổ biến tại các nước phát triển [11], [17], trong khi con đường thứ 2 lại ít được thực hiện hơn tại Việt Nam các nước Đông Nam Á Tại các cơ sở y tế trong nước,phương pháp phẫu thuật và trang thiết bị phẫu thuật đang khác nhau nhiều từ: đặt trocar, đường vào lấy sỏi, phương tiện lấy sỏi và xử lý đường mật,…[18], [19].

Ngoài ra, kết quả nhiều nghiên cứu chứng minh rằng nội soi đường mật là phương tiện góp phầnlàm tăng tỷ lệ sạch sỏi trong mổ mở [20], [21], [22], [23] Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mậtđiều trị sỏi đường mật còn chưa đầy đủ và đang cònnhiều khác biệt lớn giữa các nghiên cứu như: tỷ lệ thành công, tỷ lệ sạch sỏi, tai biến và biến chứng,…[6], [15], [24], [25].Tỉnh Quảng Ninh là địa phương có số người mắc bệnh sỏi đường mậttương đối nhiều Bệnh viện Việt Nam-Thụy Điển Uông Bí là bệnh viện lớncủa tỉnh đang tăng cường áp dụng phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đườngmậtđiều trị sỏi đường mật

Nhằm làm rõ vai trò của phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điềutrị sỏi đường mật như: chỉ định đến đâu?, kỹ thuật mổ như thế nào và kết quảđiều

trị ra sao? nhằm phục vụ người bệnh ngày càng tốt hơn Đề tài “Nghiên cứu ứng dụngphẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mậtđiều trị sỏi đường mật”được

thực hiện với 2 mục tiêu:

1 Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuậtphẫu thuật nội soi kết hợp nội soi

đường mật điều trị sỏi đường mật.

2 Nhận xét kết quả sớm củaphẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Dịch tễ bệnh sỏi đường mật

Bệnh sỏi mật rất phổ biến trên thế giới Tại Mỹ, ước tính có khoảng 20triệu người mắc bệnh sỏi mật Hàng năm, có từ 500–700 nghìn người có biểuhiện triệu chứng hay biến chứng do sỏi mật, 10-15% người bệnh phẫu thuậtcắt túi mật đồng thời có sỏi ống mật chủ (OMC) Sỏi OMC có nguồn gốc từsỏi túi mật, do sỏi túi mật di chuyển qua ống túi mật (OTM) xuống Do vậy,sỏi OMC thường đồng thời có sỏi túi mật kèm theo, sỏi nằm ở đường mậttrong gan hiếm gặp Hơn nữa, kích thước sỏi thường không lớn, số lượng sỏikhông nhiều Thành phần cấu tạo sỏi OMC tương tự như sỏi túi mật, chủ yếu

là cholesterol Tỷ lệ sỏi mật tăng theo tuổi, hay gặp ở những phụ nữ trên 40tuổi, béo phì, uống thuốc tránh thai Đời sống kinh tế xã hội góp phần làmthay đổi mô hình bệnh sỏi mật Tại Nhật Bản, những năm 1950, tỷ lệ sỏiđường mật trong gan tương tự như các nước khác ở Đông Á Nhưng hiện nay,

tỷ lệ sỏi đường mật trong gan tại Nhật chỉ còn 1,4%[26],[27]

ỞViệt Nam, sỏi đường mậtthường được hình thành tại chỗ do cơ chếnhiễm khuẩn, nhiễm ký sinh trùng và tắc mật Sỏi nằm ở khắp nơi trên đườngmật: túi mật 16%, OMC đơn thuần 28%, trong gan 10%, đồng thời trong vàngoài gan 46% Nuôi cấy dịch mật tỷ lệ có vi khuẩn lên đến 92%, soi dịch mật

có thể tìm được được trứng giun, sán Các vi khuẩn thường tìm thấy khi phân

lập dịch mật trên người bệnh có sỏi mật là: Escherichia coli, Clostridium, Proteus, Bacteroides và Klebsiella.Kích thước sỏi thường lớn, số lượng sỏi

nhiều đặc biệt khi sỏi nằm trong gan, hay có hẹp đường mật kèm theo.Thànhphần hóa học của sỏi mật có: can xi, sắc tố mật, xác giun[3], [6], [28]

Tỷ lệ mắc sỏi mật trong người dân của nước ta chưa có thống kê đầy đủ,nhưng qua báo cáo tổng kết ở các bệnh viện lớn số người bệnh mắc bệnh sỏimật rất nhiều Từ năm 1976-1998, Bệnh viện Việt Đức đã phẫu thuật cho

5773 người bệnh bị sỏi mật [3]

Tỷ lệ phẫu thuật sỏi mật tái phát khoảng 35,31%, trong đó tỷ lệ có sỏiđường mật trong gan là 73,03% Người bệnh phải mổ lại từ 2 lần trở lênchiếm 40,23%, có những trường hợp phải mổ lại 6-7 lần Phẫu thuật cấp cứulúc cao điểm lên đến 50,31%, những chỉ định là: viêm phúc mạc mật, thấmmật phúc mạc, viêm tụy cấp do sỏi mật,…[28].Trong những năm gần đây, dođời sống kinh tế xã hội và điều kiện vệ sinh được cải thiện nhiều nên tỷ lệ sỏiđường mật trong gan đang có xu hướng giảm dần trong khi sỏi túi mật đangtăng lên [2], [3], [6], [24].

1.2 Giải phẫu đường mật, hình ảnh nội soi đường mật và ứng dụng

1.2.1 Giải phẫu đường mật và ứng dụng

Theo quy ước đường mật trong gan là các ống dẫn mật ở phía trên của hợplưu ống gan phải và ống gan trái đến tận khoang giữa các tế bào gan Đườngmật ngoài gan gồm ống gan chung và OMC Đường mật chính bao gồmđường mật trong gan và ngoài gan, túi mật là đường mật phụ[29]

1.2.1.1 Đường mật trong gan

- Đường mật gan phải

+ Ống phân thùy trước: được tạo thành do sự hợp lưu của ống hạ phânthùy 5 và ống hạ phân thùy 8 Ống phân thùy trước thường đi theo một đườngthẳng đứng và ở bờ trái của tĩnh mạch cửa tương ứng Chỗ nối của 2 ống phânthùy trước và phân thùy sau thường ở phía trên của tĩnh mạch cửa phải

+ Ống phân thùy sau: do hợp lưu của ống hạ phân thùy 6 và ống hạ phânthùy 7 tạo thành Ống này chạy theo phương nằm ngang, đi sau ống phân thùytrước bắt chéo tĩnh mạch cửa phải lồi lên trên rồi đổ vào bên trái ống phânthùy trước rồi hình thành nên ống gan phải Ống phân thùy sau hay có cácbiến đổi giải phẫu gây khó khăn cho phẫu thuật đặc biệt là soi đường mật.Kiểu đổ điển hình chiếm 62,6%, đổ vào ngã 3 đường mật 10% và đổ vào ốnggan trái 11%, Các biến đổi giải phẫu đường mật trong gan có vai trò quantrong trong phẫu thuật ghép gan [30]

+ Ống gan phải: được tạo thành do hợp lưu của ống phân thùy trước vàống phân thùy sau Ống dài khoảng 9 mm đường kính 2,6mm, hơi chếch ratrước và vào trong ở trên ngành phải của tĩnh mạch cửa, sau đó hợp với ốnggan trái ở một điểm nằm trước trên và hơi lệch sang phải trên chỗ chia đôi củatĩnh mạch cửa, trên đoạn ngắn đó nó có thể nhận thêm một ống nhỏ từ hạphân thùy I.

- Đường mật gan trái

+ Ống hạ phân thùy 2: đi theo hướng từ sau ra trước và sang phải

+ Ống hạ phân thùy 3: đi theo hướng từ trái sang phải, từ sau ra trước tới

vị trí sau trong ngách Rex thì hợp lưu với ống hạ phân thùy 2 theo 1 hướnggần vuông góc với ống gan này và tạo thành ống gan trái

+ Ống hạ phân thùy 4: thường đổ vào ống gan trái sau vị trí hợp lưu của ống hạ phân thùy 2 và 3

+ Ống gan trái: được tạo thành từ các ống hạ phân thùy 2,3 và 4 Ống chạyngang dọc theo phía tĩnh mạch cửa trái, sau đó hợp lưu với ống gan phảithành ống gan chung, trên đường đi nhận thêm 1-2 ống của hạ phân thùy I.Chiều dài ống gan trái là 17 mm, đường kính khoảng 3mm[29]

Hình 1 1 Biển đổi giải phẫu đường mật.

Nguồn: Huang.T.L[30]

1.2.1.2 Đường mật ngoài gan

Ống gan phải và ống gan trái đi từ trong gan ra nằm trong rãnh ngang ởtrước các cuống mạch rồi hợp lại ở trước chỗ chia đôi của tĩnh mạch cửa theomột góc 45-800, tạo thành ống gan chung

+ Nơi hợp lưu của 2 ống gan gọi là ngã 3 đường mật nằm ở bên phải rốn gan, trước ngã 3 tĩnh mạch cửa

+ Ống gan chung dài 1-4 cm, đường kính khoảng 4 mm, khi tới gần bờtrên tá tràng thì hợp với ống túi mật (OTM) tạo thành OMC Ống gan chungnằm trước tĩnh mạch cửa và bên phải động mạch gan riêng Vị trí hợp lưu củacác ống gan để thành ống gan chung có thể ở rốn gan, nhưng cũng có thể ởtrong gan hay bất cứ nơi nào giữa mặt dưới gan và tá tràng[29]

- Ống mật chủ

Ống gan chung hợp với OTM tạo thành OMC, đường kính trung bìnhkhoảng 6 mm, dài 7-10 cm OMC chạy xuống dưới ra sau tá tràng và đầu tụyrồi đổ vào nhú tá lớn ở khúc II tá tràng Trong bờ tự do của mạc nối nhỏ,

OMC nằm trước tĩnh mạch cửa, bên phải động mạch gan Ở nhú tá lớn, OMC

đổ vào bóng Vater cùng với ống tụy chính, nơi đây có cơ vòng Oddi OMCđược chia làm 4 đoạn:

+ Đoạn trên tá tràng: nằm trong cuống gan, bên trái là động mạch gan riêng, phía sau là tĩnh mạch cửa

+ Đoạn sau tá tràng: chạy cong sau khúc I tá tràng, phía trước và giữa tĩnh mạch cửa và động mạch gan riêng

+ Đoạn sau tụy: chạy trong rãnh sau đầu tụy

+ Đoạn trong thành tá tràng: đi xuyên chéo trong thành tá tràng khoảng 1-2 cm rồi đổ vào tá tràng qua lỗ nhú tá lớn, cách môn vị khoảng 10 cm

+ Đoạn cuối: sau khi chạy qua cơ Oddi thì cùng với đoạn cuối ống Wirsung đổ vào bóng Vater[29]

- Túi mật có hình quả lê dài 7-10 cm, chỗ rộng nhất 2,5-3 cm, dung tích30-50 ml, túi mật được chia thành 4 phần:

+ Đáy túi mật: nằm trong khuyết túi mật ở bờ dưới của gan

+ Thân túi mật: nằm giữa đáy và cổ túi mật trong hố túi mật, liên quanmật thiết với đại tràng ngang và khúc I tá tràng Mặt trên thân dính vào gan vàngăn cách với nhau bởi một mô xơ mỏng, đôi khi có mạc treo có thể gây biếnchứng xoắn túi mật

+ Cổ túi mật: cong nhẹ và phình ra tạo thành hình phễu

+ Ống túi mật (OTM): bắt đầu từ cổ túi mật rồi hợp với ống gan chungtạo thành OMC OTM rộng từ 1-3 mm, dài từ 0,5-3 cm Niêm mạc của OTM

đoạn đầu có những nếp xoắn ốc được gọi là van Heister, van này gây khó

khăn khi chụp đường mật qua OTM Thành OTM được bao phủ bởi lớp cơtrơn gọi là cơ Lutkens [29] OTM có thể kết nối với ống gan chung ở bất kỳ vịtrí nào từ ngã ba đường mật đến bóng Vater, trên 80% OTM hợp với ống ganchung ở trên tá tràng Các trường hợp còn lại hợp với ống gan chung ở sau tá

tràng thậm chí sau tụy Các kiểu đổ OTM vào ống gan chung: đổ vào bên phảiống gan chung theo một góc nhọn; OTM đi kiểu xoắn ốc phía trước hoặc phíasau ống gan chung và đổ vào bên trái ống này, trường hợp này OTM rất dài;OTM đổ vào mặt sau hay mặt trước ống gan chung; OTM chạy song song vớiống gan chung và nằm trong 1 lớp mô liên kết [31].

Hình 1 2 Các dạng biến đổi giải phẫu của ống túi mật

Nguồn: Thai P.H[31]

- Tam giác Calot

Năm 1890, Calot mô tả một tam giác được giới hạn bởi cạnh ngoài làOTM, cạnh trong là ống gan chung và cạnh trên là động mạch túi mật Cácthành phần giải phẫu trong tam giác Calot gồm:

+ Động mạch gan phải chạy vào tam giác qua phía sau ống gan chung trong 87% và phía trước ống gan chung trong 13% các trường hợp

+ Động mạch túi mật thường bắt nguồn từ động mạch gan phải, tại cổtúi mật động mạch túi mật chia ra một nhánh nông cho bề mặt thanh mạc vàmột nhánh sâu cho mặt gan của túi mật Sự phân bố như trên gặp tỷ lệ từ 61-87% Trong phẫu thuật lưu ý những trường hợp động mạch túi mật chia đôi,ngắn, kích thước lớn nằm sau các ống gan[29], [31]

1.2.1.3 Ứng dụng trong phẫu thuật đường mật

Vì ống mật chủ nằm trong dây chằng gan-tá tràng, nên bờ phải mạc nốinhỏ là một mốc quan trọng để tìm OMC[6] Ở những trường hợp dính vùngcuống gan do mổ cũ, bờ trên khúc 2 tá tràng là mốc quan trọng để xác địnhống mật chủ [32] Trường hợp cuống gan dính nhiều do mổ cũ, cần phẫu tíchtheo nguyên tắc: không tìm ống mật chủ ngay mà phải bộc lộ từ ngoài vàotrong, từ xa đến gần, bộ lộ rõ và không làm tổn thương các thành phần khôngphải ống mật chủ (tá tràng, môn vị, đại tràng, hệ mạch gan) Dựa vào cácmốc: dây chằng tròn, bờ trên tụy, động mạch gan, tam giác THS để tìm ốngmật chủ [29]

Trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật, các tai biến chủ yếu xảy ra khi phẫutích tam giác Calot Để tránh tai biến xảy ra phải bộc lộ rõ và xác định chínhxác OMC, ống túi mật và động mạch túi mật Hạch Mascagni được coi như làmốc để tìm động mạch túi mật[6] Trường hợp ống túi mật ngắn, ống túi mật

đổ vào bờ trái của ống mật chủ hay kéo mạnh tam giác Calot trong phẫu thuậtlàm cho phẫu thuật viên dễ nhầm ống gan chung hay ống mật chủ là ống túimật Tổn thương đường mật khi mổ nội soi cần chuyển mổ mở ngay để xử trítai biến [29]

1.2.2 Hình ảnh nội soi đường mật và ứng dụng

1.2.2.1 Hình ảnh nội soi đường mật

Niêm mạc đường mật: có mầu hồng nhạt, hơi lồi lõm Ở vùng lỗ cơ

vòng Oddi, niêm mạc có các nếp dọc tạo hình giống hoa thị

Hình ảnh đường mật

Ống mật chủ: qua chỗ mở OMC hướng ống soi xuống dưới và sang phải

sẽ đi vào đoạn thấp của OMC, tại Oddi khẩu kính đường mật nhỏ lại, niêmmạc quy tụ kiểu hình hoa thị Khi qua ống soi đi qua Oddi sẽ nhìn thấy tátràng với các nếp niêm mạc điển hình của nó

Đường mật trong gan: từ ống gan chung quan sat thấy 2 lỗ ống gan phải

và trái, nằm lệch nhau, ngã 3 đường mật nhìn tương tự ngã ba khí phế quảntrên phổi Trên màn hình, lỗ ống gan phải ở vị trí 8-9 giờ, lỗ ống gan trái ở vịtrí 2-3 giờ Trường hợp ống gan chia 3, thì tại rốn gan sẽ thấy một lỗ của gantrái và hai lỗ còn lại là của gan phải, lỗ lệch ra trước là lỗ của phân thùy sau

và lỗ lệch ra sau là của phân thùy trước

Các ống gan: ống gan phải rất ngắn, khoảng 9 mm Vào ống gan phải sẽthấy 2 lỗ của ống phân thùy trước và phân thùy sau Ống phân thùy sau đổvào sườn trái ống phân thùy trước và lỗ của nó hơi lệch ra sau, khi soi đườngmật ống này hay bị khuất, khó soi Lỗ ống phân thùy trước thường ở sau vàhướng gần thẳng theo hướng ống gan chung Khi vào ống phân thùy sau sẽthấy lỗ của các ống hạ phân thùy của nó Các ống ở bên phải quanh 9 giờ làcủa hạ phân thùy 6, quanh vị trí 3 giờ là của hạ phân thùy 7 Vào phân thùytrước đi theo hướng thẳng lên trên là là hạ phân thùy 8, lỗ ống hạ phân thùy 5

có vị trí ở phía trước thấy được sau khi đi vào ống phân thùy trước một đoạnngắn Ống hạ phân thùy 5 ống soi rất khó vào vì nó quặt ra trước và xuốngdưới Do vậy, NSĐM lấy sỏi nằm trong hạ phân thùy 5 dễ bị sót Khi vào ốnggan trái một đoạn khoảng 2-5 cm sẽ đến vị trí phân chia của ống hạ phân thùy

2 và 3 Thẳng theo hướng ống gan trái hoặc hơi lệch ra sau là ống hạ phânthùy 2, còn lỗ ở vị trí phía trước là ống hạ phân thùy 3 Trước khi đến vị tríphân chia ống 2 và 3 là ống của hạ phân thùy 4, thường ở vị trí 10-11 giờ.Ống của hạ phân thùy 1 nhỏ rất khó thấy, hay đổ và chỗ hợp lưu của 2 ốnggan [6], [21], [23], [33]

1.2.2.2 Ứng dụng trong nội soi đường mật

Ống túi mật tạo góc nhọn khi đổ vào ống mật chủ Vì vậy, trongphương pháp lấy sỏi qua ống túi mật ống nội soi đường mật hầu như chỉ nộisoi và lấy sỏi ở OMC, rất khó quan sát được đường mật trong gan

Hình ảnh viêm đường mật: khi đường mật bị viêm, nhất là khi có sỏi,nội soi thấy niêm mạc phù nề, mất bóng, xung huyết, có vết loét trên bề mặt

và có giả mạc bám vào

Hình ảnh sỏi đường mật: là những vật thể tròn, bầu dục có khi đúckhuôn trong lòng đường mật, mầu sắc từ vàng cho đến nâu đen Xung quanhsỏi có khi được bao bọc bởi lớp giả mạc, sau khi bơm rửa lớp giả mạc sẽ thấysỏi ở phía sau, ngoài ra có thể nhìn thấy xác giun lẫn với sỏi

Áp xe đường mật: ống soi tiến qua một đoạn đường mật bị viêm nhiễmnhiều rồi đổ vào một hốc rộng, tối tăm, thành nham nhở mất niêm mạc, dễchảy máu [6], [21],[33]

U đường mật: tổn thương dạng sùi, loét, dễ chảy máu

Hẹp đường mật: là tình trạng một đoạn đường mật đột ngột thắt lại,phía trên chỗ thắt đường mật bị giãn ra Đây là nguyên nhân chính gây sót sỏi

và sỏi tái phát Theo Lee, mức độ hẹp đường mật trong gan được đánh giábằng ống soi đường kính 5mm như sau:

- Bình thường: nếu ống soi vượt qua dễ dàng

- Hẹp nhẹ: nhìn thấy đường mật và sỏi sau chỗ hẹp nhưng ống soi không qua được, chỉ qua được sau khi nong

- Hẹp vừa: khi ống soi không qua được dù đã nong

- Hẹp nặng: đường kính ống gan nhỏ hơn ống soi, sỏi và niêm mạcđường mật sau chỗ hẹp không nhìn thấy qua ống soi, thậm chí cả que dẫnđường cũng không lọt qua được

- Hình ảnh Oddi: bình thường Oddi mềm mại, nếu bơm nước tạo ápxuất nó sẽ mở ra Quan sát thấy cơ thắt Oddi co bóp đóng mở như van tim.Nếu không đưa được ống soi xuống tá tràng là hẹp Oddi[34]

1.3 Các phương pháp điều trị sỏi đường mật

1.3.1 Nội khoa

Điều trị nội khoa là phương pháp được áp dụng cho người bệnh có biểuhiện nhiễm khuẩn đường mật, không phải là đặc hiệu Hiện nay, nhiễm khuẩnđường mật phân loại theo Hướng dẫn Tokyo 2018 của Hội gan mật tụy NhậtBản theo mức độ: nhẹ, vừa và nặng để từ đó có chiến lược điều trị phù hợp

Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn đường mật cấp tính

A Dấu hiệu nhiễm khuẩn

- Sốt và hoặc rét run: thân nhiệt>380 C

- Xét nghiệm: Bạch cầu >10 G/l hay < 4G/l, và hoặc CRP > 10 mg/L

- Xác định được nguyên nhân gây tắc mật

Người bệnh có ít nhất 1 tiêu chuẩn trong cả 3 nhóm trên thì được chẩnđoán xác định nhiễm khuẩn đường mật cấp tính, nếu chỉ có 1 triệu chứng nhóm A và 1 triệu chứng ở nhóm B hoặc C thì cần theo dõi thêm

Phân độ nhiễm khuẩn đường mật cấp tính

Độ III (nhiễm khuẩn nặng): có suy ít nhất một trong các cơ quan sau:Tim mạch: phải nâng huyết áp bằng thuốc vận mạch Dopamine ≥5

µg/kg/phút hoặc bất kỳ liều nào bằng Norepinephrine

Hệ thần kinh: rối loạn ý thức

Hệ hô hấp: PaO2/FiO2 <300

Thận: Creatinine máu >2,0 mg/dl

Gan: PT-INR >1,56

Rối loạn đông máu: tiểu cẩu <100,000/mm3.

Độ II ( nhiễm khuẩn vừa) có 2 trong số các triệu chứng sau:

Bạch cầu: >12,000/mm3 hay <4,000/mm3

Sốt trên 39°C

Tuổi ≥75

Bilirubin toàn phần ≥5 mg/dl (>29,24 µmol/l)5

Giảm albumin máu < 0,7 trị số bình thường

Độ I (nhiễm khuẩn nhẹ) là khi không có các triệu chứng của độ III và II.

Kháng sinh

Độ I

Điều trị triệu chứng

Kháng sinh ĐộII

Điều trị ttriệu chứng

Dẫn lưu mật cấp cứu Chống suy tạng

Độ III

Kháng sinh

Kết thúc đợt điều trị kháng sinh

Điều trị

nhân: nội soitiêu hóa, canDẫn lưu thiệp qua da,

Sơ đồ 1.1 Xử trí nhiễm khuẩn đường mật cấp tính Nguồn: Miura F [35]

Những biện pháp điều trị đầu tiên cho người bệnh bao gồm:

A Bồi phụ đủ nước, điện giải, chống rối loạn đông máu, suy thận…chống sốc nếu có

B Kháng sinh toàn thân: chọn kháng sinh phổ rộng nhằm vào vi khuẩngram âm và vi khuẩn kỵ khí, ngấm tốt vào dịch mật Các kháng sinh

thường được chọn dùng là Cephalosporin thế hệ III kết hợp với Metronidazol.

C Thuốc giảm đau, hạ sốt: Nospa, Paracetamol…

Trên lâm sàng, căn cứ theo mức độ nặng, diễn biến và đáp ứng điều trị của người bệnh để có các can thiệp thủ thuật (dẫn lưu mật qua da, qua nội soimật tụy ngược dòng) hay phẫu thuật để cứu sống người bệnh[3], [35], [36]

1.3.2 Thủ thuật

1.3.2.1 Lấy sỏi qua đường hầm Kehr

Năm 1973, Burhenne thực hiện lấy sỏi sót qua đường hầm Kehr bằng rọqua soi đường mật trên màn hình tăng sáng[37] Năm 1978, Yamakawa vàcộng sự nội soi đường mật qua đường hầm Kehr để lấy sỏi [38]

Ưu điểm

Phương pháp này có thể tiến hành nhiều lần cho đến khi đạt kết quả Lấysỏi qua đường hầm Kehr giúp làm giảm sót sỏi từ 4% xuống 1,1%, hay làmtăng tỷ lệ sạch sỏi từ 92,7% lên 96% [39] Phương pháp này thuận lợi hơn sovới lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng [40] Biến chứng thấp từ 5-54%,trung bình khoảng 20% [41] Các biến chứng hay gặp là: chảy máu đườngmật, vỡ đường hầm ống Kehr, nhiễm khuẩn, rò mật [42]

Nhược điểm:

Rất khó lấy sỏi trong những trường hợp sỏi nằm sau chỗ hẹp đường mật.Thời gian thực hiện thủ thuật không thể kéo dài được[22]

1.3.2.2 Lấy sỏi qua da

Năm 1977, Nimura thực hiện nội soi chẩn đoán và can thiệp đường mậttrong gan bằng một đường hầm xuyên nhu mô gan qua da [43] Kỹ thuật này

đã bổ xung một phương pháp điều trị sỏi đường mật, tránhphẫu thuật chongười bệnh

Chỉ định

Sót sỏi trong gan sau phẫu thuật, sỏi trong gan ở những người bệnh cóđường mật không giãn, người bệnh đã phẫu thuật nhiều lần, đã nối mật ruột,già yếu không chịu đựng được cuộc phẫu thuật Các trở ngại làm cho canthiệp hạn chế thành công là: chít hẹp đường mật, xơ gan, đường mật gậpgóc…[38], [43]

Kỹ thuật

Người ta tạo một đường hầm từ da xuyên qua nhu mô gan vào đườngmật trong gan, sau đó ống nội soi đường mật đi qua đường hầm này vào hệthống đường mật trong và ngoài gan để lấy sỏi[23]

1.3.2.3 Lấy sỏi qua nội soi tá tràng

Năm 1974, Kawai lần đầu thực hiện mở cơ thắt Oddi qua nội soi mật tụyngược dòng lấy sỏi thành công cho 2 người bệnh có sỏi ở OMC, thành côngnày đã biến một phương tiện chẩn đoán thành phương tiện can thiệp [47]

Chỉ định

Tại các nước phát triển, lấy sỏi qua nội soi đường mật ngược dòng làphương pháp phổ biến chỉ định cho sỏi ống mật chủ có sỏi túi mật kèm theo,thủ thuật có thể tiến hành trước hoặc sau khi cắt túi mật nội soi.

Kỹ thuật

Thực hiện kỹ thuật bằng nội soi tá tràng với ống soi có cửa sổ bên saukhi tìm được nhú tá lớn, thủ thuật viên luồn 1 catheter vào trong lòng OMC,sau đó nong rộng hoặc cắt Oddi và đưa rọ vào lấy sỏi Các phương tiện hỗ trợlấy sỏi khác gồm: ống soi mẹ-con, tán sỏi cơ học, TSĐTL hoặc Laser

Ưu điểm

Phương pháp can thiệp ít xâm hại, có thể áp dụng cho những trường hợp

có nguy cơ phẫu thuật cao, người già yếu

Nhược điểm

Tỷ lệ thất bại cao

Rất khó thực hiện lấy sỏi đường mật trong gan [48]

Những trường hợp không thực hiện được thủ thuật là: nối dạ dày kiểuBilroth II, nối vị tràng, hẹp tá tràng Ngoài ra, thủ thuật thất bại khi khôngnong được bóng Vater do chít hẹp, u hoặc túi thừa tá tràng, sỏi quá to, đườngmật gấp khúc gấp khúc nhiều[49], [50]

1.3.3 Ngoại khoa

1.3.3.1 Mổ mở

Năm 1890, Ludwig Courvoisier là người đầu tiên tiến hành phẫu thuật

mở ống mật chủ lấy sỏi thành công và năm 1896, Hans Kehr phát minh ra ốngdẫn lưu bằng chất liệu cao su hình chữ T đặt vào lòng đường mật[4] Đến nay,phẫu thuật mở OMC lấy sỏi dẫn lưu đường mật bằng dẫn lưu chữ T vẫn làphương pháp được sử dụng nhiều để lấy sỏi đường mật

Chỉ định

Được chỉ định cho phần lớn các sỏi đường mật ngoài và trong gan

Kỹ thuật

Đường mở bụng là đường giữa trên rốn hoặc hạ sườn phải Vị trí mở ốngmật có thể ở OMC hay ống gan chung, mở dọc hay mở ngang đường mật.Phẫu thuật viên dùng Mirizzi với các độ cong khác nhau đi qua chỗ mở OMC

để gắp sỏi Kết thúc lấy sỏi, một ống dẫn lưu bằng cao su hình chữ T được đặtvào lòng OMC để dẫn lưu dịch mật, giúp giảm áp đường mật để bảo vệ đườngkhâu OMC, ngoài ra còn để theo dõi sau phẫu thuật hay can thiệp lấy sỏi nếu

có Đây là một phẫu thuật xâm lấn lớn nên có xu hướng giảm dần

- Tỷ lệ phẫu thuật sỏi mật tái phát từ 30%- 47,3%, có nhiều người bệnh phải mổ lại từ 4 - 7 lần [3], [52]

- Tỷ lệ biến chứng rất cao 25,46%, riêng nhiễm khuẩn vết mổ 20,19%, tửvong có giai đoạn lên đến 10% [3], [52]

- Đường mổ dài gây tổn hại cho thành bụng, sau mổ đau nhiều, chậm hồiphục sau phẫu thuật, xa hơn là gây dính vùng mổ, nếu phải phẫu thuật lại vôcùng khó khăn [54]

Tại Nhật những năm 1970, phẫu thuật mở OMC lấy sỏi và đặt dẫn lưuKehr phổ biến nhất, có thể kèm theo cắt gan hay nối mật - ruột, giai đoạn1985-1988 mổ mở giảm xuống còn 50,2% và năm 2011 còn 1% [55]

Từ năm 1976-1998, bệnh viện Việt Đức đã phẫu thuật cho 5773 trườnghợp sỏi mật Phẫu thuật kinh điển có 5235 (93,9%), phẫu thuật nội soi 385(6,66%), nội soi can thiệp 153 (2,65%) trường hợp Trong phẫu thuật kinhđiển mở OMC lấy sỏi và đặt dẫn lưu Kehr là 4255 (81%), phẫu thuật cắt gan

154 (3%), nối mật ruột 521 (10%), cắt túi mật 305 (6%) Tỷ lệ tử vong 4%,phẫu thuật mật tái phát lên đến 30% [3]

Năm 2016, Jinbo Gao báo cáo cắt gan cho 81 người bệnh có sỏi tronggan đã từng có tiền sử phẫu thuật sỏi đường mật Kết quả: tỷ lệ sạch sỏi

91,4%, sót sỏi 8,6%, không có tử vong sau phẫu thuật Cắt gan điều trị sỏi là một biện pháp an toàn, hiệu quả rất tốt đối với người bệnh có chỉ định [58].Tại bệnh viện Bình Dân trong 5 năm (2006-2010), Văn Tần đã phẫuthuật cắt gan cho 150 trường hợp, chủ yếu là cắt phân thùy bên 144 (91,71%).Kết quả: sót sỏi 15%, biến chứng 30,57%, trong đó nhiễm khuẩn vết mổ19,74%, tỷ lệ tái phát sau 12 tháng theo dõi là 12,7% [59].

1.3.3.3 Mở nhu mô gan

Phẫu thuật mở nhu mô gan lấy sỏi phối hợp với đặt dẫn lưu đường mật trong gan qua nhu mô được Glenn và Moody thực hiện từ năm 1961

Ưu điểm

Tiếp cận sỏi thuận lợi với sỏi trong gan ở sát nhu mô, nếu đi từ OMC lên

sẽ quá xa, đường mật bị hẹp bị gấp góc không thể lấy được sỏi Qua chỗ mởnhu mô có thể tiến hành nong đường mật bị hẹp phía dưới nếu có, đặt dẫn lưuđường mật trong gan qua nhu mô nhằm dẫn lưu dịch mật bị nhiễm khuẩn rangoài [60], [61]

Nhược điểm

Dễ chảy máu, khó thực hiện khi sỏi nằm sâu trong nhu mô gan

Năm 1997, Zhang kết hợp dùng siêu âm dẫn đường thực hiện lấy sạchsỏi cho 10 trường hợp có sỏi trong gan, không có biến chứng sau mổ [62]

1.3.3.4 Nối mật - ruột

Nối mật-ruột là kỹ thuật do Oskar Sprengel thực hiện từ năm 1891, bằngcách nối ống mật chủ vào tá tràng Cho đến nay có 2 kỹ thuật chính là nối ốngmật và tá tràng và nối ống mật vào hỗng tràng[63]

Chỉ định

Nối mật-ruột được chỉ định khi có chít hẹp đường mật và đề phòng sỏitái phát Nếu có chít hẹp Oddi thì nối mật ruột là chỉ định bắt buộc Chỉ địnhkhác: cắt nang OMC, tổn thương đường mật, ghép gan, cắt u đường mật,…

Ưu nhược điểm của từng kỹ thuật

Nối OMC - tá tràng: dễ làm, nhưng có nhược điểm hay bị viêm tràongược, nay ít làm, một biến thể của phương pháp này là đưa 1 đoạn ruột nonbiệt lập vào giữa OMC và tá tràng giúp hạn chế trào ngược

Nối ống gan - hỗng tràng kiểu Roux-en-Y hoặc Omega, đây là phẫu thuậtphổ biến được coi như là phương pháp quy ước trong điều trị sỏi và các bệnhlành tính khác của đường mật Trong nhóm này có Phương pháp FagkanChouTsoung: ngoài miệng nối mật-ruột còn có một đầu ruột dưới da giúp canthiệp sỏi sót sau này[63]

Năm 2006, Li công bố nghiên cứu hồi cứu so sánh phẫu thuật nối mậtruột và đặt dẫn lưu Kehr Theo dõi sau phẫu thuật nhóm nối mật-ruột có tỷ lệ

bị nhiễm khuẩn đường mật tái diễn cao hơn nhóm đặt dẫn lưu Kehr Tác giảcho rằng nếu không lấy sạch sỏi trong gan thì đặt dẫn lưu Kehr tốt hơn là nốimật-ruột [64]

Năm 2005, Đoàn Thanh Tùng, báo cáo kết quả phẫu thuật 175 ngườibệnh được nối đường mật với hỗng tràng trên quai Y với đầu ruột đặt dưới dađiều trị sót sỏi đường mật Kết quả gần: tốt 64,57%, trung bình 27,2%, xấu8,00%, không có tử vong sau phẫu thuật Kết quả xa: tốt 71,95%, trung bình20,12%, xấu 7,92% Tác giả khuyên nên áp dụng phẫu thuật này để điều trịsỏi sót và sỏi tái phát sau phẫu thuật [65]

1.3.4 Nội soi đường mật và tán sỏi điện thủy lực

1.3.3.1 Nội soi đường mật ống mềm

Năm 1923, Bakes đã thiết kế một kính viễn vọng phản xạ để quan sátlòng OMC và Oddi trong phẫu thuật Hệ thống này bao gồm một kính viễnvọng mở và một gương gắn ở đầu xa Phẫu thuật viên đeo đèn đầu, với kínhviễn vọng phản xạ đặt trong đường mật ánh sáng được phản xạ từ gươngxuống kính viễn vọng làm cho phẫu thuật viên có thể nhìn được vào tronglòng đường mật Tuy nhiên, vì sử dụng khá phức tạp nên hệ thống này khôngđược nhiều phẫu thuật viên sử dụng

Năm 1941, Mc Iver lần đầu tiên mô tả ống soi đường mật quang học Đó

là ống cứng quẹo sang phải, kèm theo một nguồn sáng và kênh tưới nước Riêngđoạn quẹo sang phải để đưa vào lòng đường mật dài 70 mm, đường kính 5 mm

Năm 1953, Wildegans giới thiệu một hệ thống soi đường mật mới kèmtheo một ống cao su có đường tưới nước và đường truyền ánh sáng, với gócquẹo 600 và độ dài 70 mm Tuy nhiên, hệ thống này vẫn chưa làm hài lòngphẫu thuật viên, do khó khăn về kỹ thuật, đặc biệt là quan sát Oddi [66]

Năm 1964, Berci phát minh ra ống soi đường mật cứng Ống soi gồm

có 1 phần thẳng và 1 ngành ngang dài từ 4-6 cm dùng để đưa vào lòng đườngmật Ống soi sử dụng thấu kính hình que của Hopkins cho hình ảnh rất rõ nét,kết với hệ thống tưới nước, kênh thao tác Hệ thống này có khả năng soi toàn

bộ đường mật ngoài gan và đến được ống phân thùy gan Những thuận lợi màNSĐM mang lại là: hiển thị rõ vị trí, cấu trúc trong lòng đường mật, trực tiếpquan sát được viên sỏi và tiến hành lấy sỏi, sinh thiết đường mật nếu có u,không kéo dài thời gian phẫu thuật, tránh được nhầm lẫn máu cục hay mảnggiả mạc là sỏi trên chụp đường mật Ống soi cứng hiện vẫn được một số phẫuthuật viên sử dụng trong PTNS lấy sỏi đường mật ngoài gan [33], [67]

Năm 1965, Shore và Lippman phát minh ra hệ thống ống soi đường mậtmềm Hệ thống này có các ưu điểm như dễ dàng đi sâu vào các đường mậttrong gan là điều mà các phẫu thuật viên gan mật mong muốn Nhược điểm:hình ảnh không rõ nét bằng ống cứng, phải chỉnh tiêu cự liên tục và khó điềukhiển đầu ống soi hơn Thị trường và độ phân giải thấp hơn ống soi cứng Đây

là thiết bị đắt tiền, tinh tế dễ hư hỏng [66], [68]

Hiện nay, ống nội soi có đường kính từ 2-6,5mm, thông dụng nhất là 4,9

mm dài 670 mm Kênh thao tác có đường kính 1,7-2,6 mm, dùng để lấy sỏi bằng

rọ, tán sỏi và sinh thiết Ống soi có đường kính nhỏ được sử dụng cho nội soiđường mật qua ống túi mật Tại cán ống soi có 4 cần giúp điều khiển ống soitheo 4 hướng Đầu ống soi có thể quay trái và phải 900, lên trên 1600, xuốngdưới 1300 Nhược điểm của ống soi mềm là dễ hỏng, thời gian sử dụng ngắn dẫnđến chi phí điều trị cao, để tăng tuổi thọ ống soi có tác giả chủ trương lấy sỏi trênmàn huỳnh quang sau đó soi đường mật để xác nhận sạch sỏi[6], [11],[20]

Chụp đường mật được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán sỏi đườngmật Tuy nhiên, nhiều tác giả thừa nhận NSĐM có vai trò làm tăng tỷ lệ sạch sỏiđường mật và rất ít biến chứng Theo Takada, NSĐM trong phẫu thuật đã giúpgiảm tỷ lệ sót sỏi xuống còn 3% so với 14% của chụp đường mật trong phẫuthuật [69] Korontzi cho rằng nên kết hợp cả chụp đường mật và NSĐM trongphẫu thuật để nâng cao tỷ lệ sạch sỏi[70] Những năm gần đây, nội soi đường mật

là phương tiện không thể thiếu trong PTNS lấy sỏi đường mật Đây vừa làphương tiện chẩn đoán vừa là phương tiện lấy sỏi[11],[13],[17],[70], [71],…Tại Việt Nam, NSĐM được ứng dụng trong chẩn đoán và điều trị sỏiđường mật tại Hà Nội và TP.HCM từ khoảng năm 1996 đến nay, hệ thống nộisoi đường mật phổ biến nhất là CHF 20Q do Olypus cung cấp[6], [20], [24]

1.3.3.2 Tán sỏi điện thủy lực

Năm 1975, Berherne dùng tán sỏi điện thủy lực(TSĐTL) trên trên thựcnghiệm, sau đó tiến hành tán sỏi OMC qua đường hầm Kehr [72] Năm 1977,Koch thực hiện TSĐTL sỏi đường mật qua nội soi tiêu hóa [73] Ngày nay,TSĐTL được ứng dụng rộng rãi trong mổ mở, PTNS, nội soi đường tiêu hóa

và qua da để lấy sỏi đường mật[18], [20], [23], [74] Mục đích của tán sỏi làlàm vỡ viên sỏi to hay sỏi kẹt để lấy ra khỏi đường mật được thuận lợi Hiệnnay, có 4 phương pháp tán sỏi được áp dụng trên lâm sàng: TSĐTL, tán sỏibằng Laser, tán sỏi cơ học và tán sỏi ngoài cơ thể Trong đó tán sỏi bằng cơhọc và tán ngoài cơ thể rất ít áp dụng, tán sỏi bằng Laser rất đắt tiền hiện vẫncòn chưa được ứng dụng nhiều ở nước ta

có nhiệt độ rất cao nhưng tồn tại trong một thời gian rất ngắn Tia lửa điện sẽgây một vụ nổ do sự giãn nở đột ngột của lớp dịch bao quanh điện cực và hìnhthành nên một quả cầu sóng đập vào sỏi khiến nó vỡ nứt ra Phạm vi tác độngcủa TSĐTL rất nhỏ chỉ xảy ra giữa đầu tán và sỏi nên không gây chấn độnglớn lên thành đường mật Dung dịch nước muối 0,9%, vừa đóng vai trò dẫnđiện vừa đóng vai trò tạo xung tác động vào viên sỏi Khi tiến hành tán sỏi:dây tán được luồn qua kênh thao tác của ống soi để tiếp cận sỏi Đặt đầu dâytán thẳng góc và cách bề mặt viên sỏi 1mm, không được hướng đầu que tánvào thành đường mật[23], [73], [75]

Nghiên cứu chứng minh hiệu quả của tán sỏi điện thủy lực

Năm 1987, Harrison báo cáo kết quả thực nghiệm TSĐTLin vitro và invivo Sử dụng nhiều xung khác nhau 95% sỏi đã vỡ trên thực nghiệm, chỉ có 2viên không vỡ (5%) Không có mối liên quan giữa kích thước, thành phần hóahọc của sỏi với kết quả vỡ sỏi, có mối liên quan đến độ cứng của sỏi Khi thựchiện tán sỏi trong lòng đường mật nếu khoảng cách từ đầu tán đến thànhđường mật >1 mm, TSĐTL không gây tác hại lên thành đường mật, nếu đầután đặt vào thành đường mật thì sẽ gây thủng đường mật, hiệu quả tán sỏi trên

in vivo cao hơn trên in vitro [75] Hiệu quả tán sỏi trên lâm sàng: nếu đầu tántiếp cận được viên sỏi thì hiệu quả tán vỡ sỏi đạt 100%[20], [76]

Chỉ định

Phương tiện chính dùng để lấy sỏi đường mật trong mổ là: kìm gắp sỏi và

rọ lấy sỏi Những trường hợp: sỏi to, sỏi đúc khuôn, sỏi mắc kẹt , sỏi nằm trongđường mật bị gấp khúc TSĐTL sẽ được sử dụng[18], [77], [78] Hiện chưa thấychống chỉ định của TSĐTL ngoài yêu cầu tuân thủ đúng quy trình kỹ thuật

Kỹ thuật tán sỏi

Sau khi, phẫu thuật viên xác định được viên sỏi cần phải tánsẽ luồn dâytán qua kênh thao tác của ống soi hướng về viên sỏi Yêu cầu phần bọc kimloại của đầu dây tán ra khỏi lòng ống soi, đầu tán hướng vào tâm và cách bềmặt viên sỏi khoảng 1mm Sau đó sẽ tiến hành nhấn công tắc từng phát mộtđến khi đạt kết quả Nước rửa đường mật được điều chỉnh tốc độ để rửa trôicác sỏi có kích thước nhỏsinh ra do tán sỏi Nên điều chỉnh tốc độ và tần sốtăng dần, sỏi nằm trong các ống mật nhỏ nên sử dụng xung A, đường mật lớnhơn dùng xung B, C Sỏi kẹt trong đường mật dùng tần số thấp, sỏi di độngdùng tần số cao hơn [23], [79]

Biến chứng

Nếu tuân thủ đúng kỹ thuật, TSĐTL rất ít biến chứng Biến chứng haygặp là chảy máu niêm mạc đường mật thường ở mức độ nhẹ tự cầm, viêmđường mật, rất hiếm khi thủng đường mật, tỷ lệ biến chứng 5-17,5%, [20],

[23], [78] Thủ thuật tán sỏi qua đường hầm Kehr có thểbị vỡ đường hầm và các biến chứng như: ỉa lỏng, rét run, sốt nóng[22], [23].

So sánh hiệu quả TSĐTL và tán sỏi bằng Laser

Ứng dụng Laser Holmium để tán sỏi đường mật sử dùng chùm tia Laserhội tụ, năng lượng cao có hiệu ứng ion hóa khi chiếu có tác dụng khoan thủng

và bào mòn viên sỏi Ban đầu được nó được sử dụng trong tán sỏi tiết niệu,sau này áp dụng trong sỏi đường mật Về mặt kỹ thuật, trước khi nhấn nútphải hướng chùm tia vào trung tâm viên sỏi để tránh tổn thương đường mật.Hiện có loại được thiết kế ít gây tổn hại lên đường mật Ngoài ra, tán sỏi bằngLaser rất chính xác do có chùm tia định định hướng Đối với sỏi OMC, hiệuquả sạch sỏi của cả hai phương pháp có thể đạt tới 100%, khi sỏi nằm ởđường mật trong gan thì cả 2 đều gặp khó khăn Cho tới nay, vẫn chưa có mộtnghiên cứu đối chứng nào so sánh hiệu quả giữa TSĐTL và Laser Holmium.Theo một nghiên cứu tổng hợp của Veld và cộng sự, mỗi một phương tiện có

ưu điểm riêng Nhưng Laser Holmium có tỷ lệ sạch sỏi cao hơn (95,1% và88,4%), biến chứng sau phẫu thuật thấp hơn (8,4% và 13,8%) TSĐTL Không

có số liệu về sỏi tái phát cho từng loại tán sỏi Giá thành cho mỗi lần sử dụngLaser Homium cao nhất trong các loại phương tiện tán sỏi và phẫu thuật viênphải bảo hộ mắt khi thao tác [79] Ở nước ta, TSĐTL phổ biến hơn, tán sỏiLaser đang được một số nơi áp dụng nhưng giá thành còn đang rất cao