Việt Nam có tỷ lệ bệnh đái tháo đường đang giatăng tương đối cao, tỷ lệ mắc ĐTĐ ở nước ta năm 2013 là 5,4% VADE 2013.Bệnh ĐTĐ ảnh hưởng đến 10-15% dân số phẫu thuật [3], 50% bệnh nhân ĐT
Trang 1TRẦN THỊ SEN
§¸NH GI¸ T×NH TR¹NG §¸I TH¸O §¦êNG
ë BÖNH NH¢N PHÉU THUËT T¹I KHOA
NGO¹I BÖNH VIÖN §¹I HäC Y Hµ NéI
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2017
Trang 2TRẦN THỊ SEN
§¸NH GI¸ T×NH TR¹NG §¸I TH¸O §¦êNG
ë BÖNH NH¢N PHÉU THUËT T¹I KHOA
NGO¹I BÖNH VIÖN §¹I HäC Y Hµ NéI
Chuyên ngành : Nội khoa
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS VŨ BÍCH NGA
HÀ NỘI - 2017
Trang 3ATP III : Adult Treatment Panel III
BMI : Body mass index
BUN : The blood urea nitrogen
ĐTĐ : Đái tháo đường
HCCH : Hội chứng chuyển hóa
JNC : The Joint National Committee
NECP : The National Cholesterol Education Program
PT : Phẫu thuật
SGOT : Serum glutamic oxaloacetic transaminaseSGPT : Serum glutamic pyruvic transaminase
TNF : Tumor necrosis factor
THA : Tăng huyết áp
WHO : The World Health Organnization
Trang 4ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1 Đái tháo đường 4
1.1.1 Định nghĩa 4
1.1.2 Chẩn đoán 4
1.1.3 Phân loại đái tháo đường 5
1.1.4 Biến chứng bệnh đái tháo đường 7
1.2 Tình hình đái tháo đường và phẫu thuật 8
1.3 Rối loạn chuyển hóa đường huyết trong gây mê và phẫu thuật 9
1.4 Ảnh hưởng của tăng đường huyết trên phẫu thuật 11
1.5 Đánh giá tình trạng kiểm soát đường huyết trước phẫu thuật 12
1.6 Kiểm soát đường huyết chu phẫu trên bệnh nhân đái tháo đường 13
1.6.1 Mối tương quan giữa đường huyết tương và đường máu toàn phần .13 1.6.2 Mục tiêu kiểm soát đường huyết trong phẫu thuật 14
1.6.3 Tỷ lệ đường huyết chưa đạt mục tiêu hay kiểm soát đường huyết “kém” chu phẫu 14
1.6.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết chu phẫu 15
1.6.5 Tình hình nghiên cứu và tầm quan trọng của kiểm soát đường huyết trước phẫu thuật 15
1.7 Kế hoạch điều trị bệnh nhân ĐTĐ 17
1.7.1 Đối với bệnh nhân điều trị với chế độ ăn đơn thuần 17
1.7.2 Đối với bệnh nhân điều trị bằng thuốc viên hạ đường huyết [60] .18 1.7.3 Đối với bệnh nhân điều trị insulin 19
1.7.4 Phẫu thuật cấp cứu 20
Trang 52.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 21
2.3 Phương pháp nghiên cứu 21
2.4 Chọn mẫu 21
2.5 Kỹ thuật chọn mẫu 21
2.6 Tiêu chuẩn chọn mẫu 22
2.6.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 22
2.6.2 Tiêu chuẩn loại trừ 22
2.7 Chỉ tiêu nghiên cứu 22
2.7.1 Thông tin chung 22
2.7.2 Lâm sàng 22
2.7.3 Cận lâm sàng 23
2.7.4 Phẫu thuật 24
2.7.5 Kiểm soát đường huyết phẫu thuật 24
2.7.6 Kết quả phẫu thuật 24
2.8 Kỹ thuật thực hiện 24
2.8.1 Tuổi (năm) = Năm nghiên cứu – năm sinh 24
2.8.2 Giới: nam 24
2.8.3 Chỉ số nhân trắc 24
2.8.4 Hội chứng chuyển hóa 25
2.8.5 Tăng huyết áp 26
2.8.7 Đánh giá kiểm soát đường huyết: 26
2.8.8 Phẫu thuật 26
2.8.9 Cận lâm sàng 27
2.8.10 Theo dõi đường huyết chu phẫu: 27
2.9 Phương pháp thu thập số liệu 28
Trang 6Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 29
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 39
DỰ KIẾN KẾT LUẬN 40
KHUYẾN NGHỊ 41 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 7Bảng 2.1: Phân loại BMI 25
Bảng 2.2: Tiêu chuẩn Hội chứng chuyển hóa 25
Bảng 2.3: Phân loại Tăng huyết áp theo JNC 7 26
Bảng 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật ĐTĐ 30
Bảng 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật theo phân loại ĐTĐ 30
Bảng 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật có ĐTĐ theo loại phẫu thuật 31
Bảng 3.4 Phân loại ĐTĐ phẫu thuật theo giới 31
Bảng 3.5 Đặc điểm tuổi của đối tượng nghiên cứu 32
Bảng 3.6 Đặc điểm của phẫu thuật 32
Bảng 3.7 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu theo thời gian ĐTĐ 33
Bảng 3.8 Điều trị trước nhập viện 33
Bảng 3.9 Đặc điểm các yếu tố liên quan đến chuyển hóa 33
Bảng 3.10 Tỷ lệ Tăng huyết áp và mức độ THA của đối tượng nghiên cứu34 Bảng 3.11 Bệnh lý phối hợp trước phẫu thuật 34
Bảng 3.12 Tình trạng kiểm soát đường huyết trước nhập viện qua chỉ số HbA1C 35
Bảng 3.13 Tỷ lệ kiểm soát đường huyết “tốt” và “kém” trước phẫu thuật .35 Bảng 3.14 Tỷ lệ sử dụng glucose trong giai đoạn chu phẫu 35
Bảng 3.15 So sánh hai nhóm kiểm soát đường huyết “tốt” và “kém” tiền phẫu và các yếu tố liên quan 36
Bảng 3.16 Tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật 36
Bảng 3.17 Mối tương quan giữa kiểm soát đường huyết “kém” qua chỉ số đường huyết trước phẫu thuật với tình trạng biến chứng sau phẫu thuật 37
Bảng 3.17 Mối tương quan giữa kiểm soát HbA1C với tình trạng nhiễm trùng vết mổ 37
Bảng 3.18 Mối tương quan giữa kiểm soát ĐH chặt chẽ (ĐH< 6,0 mmol/l) với tình trạng sử dụng glucose trong PT 38
Trang 9ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) đang là một bệnh lý rất phổ biến và ước tính trêntoàn thế giới hiện nay có khoảng 422 triệu người đang sống chung với bệnh ĐTĐ[1], Tổ chức Bệnh Tiểu đường quốc tế (IDF-2011) ước tính tỷ lệ mắc bệnhĐTĐ là 9,9% trên toàn thế giới vào năm 2030, cùng với sự gia tăng dân số tỷ lệnày tăng 50,7% 19 năm [2] Việt Nam có tỷ lệ bệnh đái tháo đường đang giatăng tương đối cao, tỷ lệ mắc ĐTĐ ở nước ta năm 2013 là 5,4% (VADE 2013).Bệnh ĐTĐ ảnh hưởng đến 10-15% dân số phẫu thuật [3], 50% bệnh nhân ĐTĐđược phẫu thuật ở bất kỳ thời điểm nào trong cuộc đời và người đái tháo đườngkhi phẫu thuật phải đối mặt với những thử thách trong việc kiểm soát đườnghuyết chu phẫu vì ảnh hưởng của gây mê và phẫu thuật chịu nhiều tai biến hơnnhững bệnh nhân khác Đối với bệnh nhân cần phẫu thuật, nhất là các cuộcphẫu thuật lớn thì đái đường là một yếu tố tiên lượng độc lập cho nguy cơ biếnchứng và tử vong sau mổ Kiểm soát tốt đường huyết trước phẫu thuật, đặc biệtmổ phiên là yêu cầu bắt buộc nhằm mục đích hạn chế các biến chứng xảy ra Trước đây không có nhiều chứng cứ y học điều trị tăng đường huyết hayĐTĐ trong phẫu thuật, việc điều trị chỉ dựa vào kinh nghiệm của từng bác sĩ,chưa có phương pháp điều trị nào được xem là tối ưu cũng như chưa cóngưỡng đường huyết lý tưởng khi kiểm soát đường huyết chu phẫu Nghiêncứu can thiệp của Van Den Berghe năm 2001 cho thấy việc kiểm soát đườnghuyết chu phẫu tích cực sẽ làm giảm các biến cố và tử vong sau phẫu thuật[4] Từ những dữ liệu trong nghiên cứu của Van Den Berghe, các bác sĩ lâmsàng đã đánh giá cũng như điều chỉnh lại các phương pháp điều trị tăng đườnghuyết chu phẫu, khởi đầu cho những nghiên cứu liên quan đến tăng đườnghuyết chu phẫu Gần đây Hiệp hội các nhà gây mê của Anh và Ireland (2015)
đã đưa ra các khuyến cáo về chăm sóc và điều trị cho bệnh nhân đái đường
Trang 10chu phẫu, đánh giá trước khi tiến hành phẫu thuật, nhập viện, phẫu thuật, chođến khi ra viện [3].
Tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu liên quan giữa phẫu thuật vớibệnh nhân đái tháo đường Nghiên cứu của Nguyễn Thị Mây Hồng và cộng sựnăm 1999 trên 34 bệnh nhân ĐTĐ được phẫu thuật chung, so sánh hai phươngpháp kiểm soát đường huyết chu phẫu là tiêm insulin dưới da và sử dụng GIK[5] Nghiên cứu của Ngô Văn Hào và cộng sự thực hiện 2007-2008 ứng dụngphác đồ Glen-Brown trong kiểm soát đường huyết trong và sau phẫu thuật trên
60 trường hợp mổ cấp cứu và mổ phiên có đái tháo đường [6] Nghiên cứu củaĐinh Thị Thảo Mai về kiểm soát đường huyết chu phẫu bệnh nhân ĐTĐ phẫuthuật chi dưới năm 2008-2009 [7] Việc đánh giá tình trạng ĐTĐ trên bệnhnhân phẫu thuật vẫn còn bỏ ngỏ, chưa đề cập một cách toàn diện
Trên bệnh nhân ĐTĐ, ngoài tăng đường huyết do stress phẫu thuật vàgây mê còn có nhiều yếu tố khác cũng góp phần làm tăng đường huyết chuphẫu như thuốc sử dụng trong phẫu thuật và gây mê, phương pháp phẫu thuật,
sử dụng thuốc glucocorticoid, thuốc vận mạch, truyền glucose, ngưng thuốc
hạ đường huyết, giảm liều hay ngưng liều insulin trong phẫu thuật, Các yếu
tố này có thể gây khó khăn cho việc kiểm soát đường huyết chu phẫu Mụctiêu của kiểm soát đường huyết chu phẫu trên bệnh nhân ĐTĐ là ngăn cảntình trạng tăng đường huyết do mất bù dẫn đến nhiễm toan ceton, tăng áp lựcthẩm thấu, làm giảm ảnh hưởng của tăng đường huyết đến kết quả sau phẫuthuật, và đồng thời kiểm soát đường huyết nhưng không gây ra hạ đườnghuyết Tuy nhiên phạm vi tối ưu cho đường huyết vẫn chưa được xác định rõràng Và cho đến nay vẫn chưa có sự thống nhất hoàn toàn về một chế độ điềutrị tối ưu cho bệnh nhân ĐTĐ trước phẫu thuật Tuy nhiên các khuyến cáo đềucho rằng viếc áp dụng các nguyên tắc chính để hạn chế nguy cơ rối loạnđường huyết và các biến chứng liên quan xảy ra trong và sau mổ là rất cần
Trang 11thiết Từ những mối quan tâm trên, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Đánh giá tình trạng đái tháo đường ở bệnh nhân phẫu thuật tại khoa
ngoại Bệnh viện Đại học y Hà Nội” với hai mục tiêu:
1 Xác định tỷ lệ đái tháo đường ở bệnh nhân phẫu thuật tại khoa ngoại Bệnh viện Đại học y Hà Nội từ tháng 10/2017 đến tháng 6/2018.
2 Khảo sát đường huyết của bệnh nhân đái tháo đường trước phẫu thuật và một số yếu tố liên quan.
Trang 12Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Đái tháo đường
1.1.1 Định nghĩa
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, “Đái tháo đường là một hội chứng có đặc
tính biểu hiện bằng sự tăng đường máu do hậu quả của việc mất hoàn toàn insulin hoặc là do có liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết hoặc hoạt động của insulin" [8]
Tháng 1/2003, các chuyên gia thuộc Uỷ ban chẩn đoán và phân loại bệnhđái tháo đường Hoa Kỳ, lại đưa ra một một định nghĩa mới về đái tháo đường:
“Đái tháo đường là một nhóm các bệnh chuyển hoá có đặc điểm là tăng
glucose máu, hậu quả của sự thiếu hụt bài tiết insulin; khiếm khuyết trong trong hoạt động của insulin hoặc cả hai Tăng glucose máu mạn tính thường kết hợp với sự hủy hoại, sự rối loạn chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu” [9].
1.1.2 Chẩn đoán
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường – WHO; ADA – 2017, dựa vào một trong các tiêu chí:
- Mức glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0 mmol/l (≥ 126 mg/dl) Hoặc:
- Mức glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) ở thời điểm 2 giờsau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống Hoặc:
- HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol theo Liên đoàn Sinh hóa Lâm sàng Quốc
tế - IFCC) Hoặc:
- Mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) Có các triệu chứng cổ điển của tăng đường huyết
Trang 13Nghiệm pháp dung nạp glucose theo khuyến cáo của Tổ chức Y Tế Thế Giới được thực hiện như sau:
-Ba ngày trước khi làm nghiệm pháp bệnh nhân phải ăn khẩu phần giàucarbohydrat (150-200 gam/ngày)
-Sau đó nhịn đói 8-14 giờ
-Cho bệnh nhân uống 75 gam glucose khan pha trong 250-300 ml nướcuống trong 5 phút Hai giờ sau uống đường, đo đường huyết tương
1.1.3 Phân loại đái tháo đường
Đái tháo đường type 1: ĐTĐ type 1 chiếm tỷ lệ khoảng 5 - 10% tổng số
bệnh nhân đái tháo đường thế giới Nguyên nhân do tế bào bê-ta bị phá hủy,gây nên sự thiếu hụt insulin tuyệt đối cho cơ thể (nồng độ insulin giảm thấphoặc mất hoàn toàn) Các kháng nguyên bạch cầu người (HLA) chắc chắn cómối liên quan chặt chẽ với sự phát triển của ĐTĐ type 1 [10]
ĐTĐ type 1 phụ thuộc nhiều vào yếu tố gen và thường được phát hiệntrước 40 hay 30 tuổi Nhiều bệnh nhân, đặc biệt là trẻ em và trẻ vị thành niênbiểu hiện nhiễm toan ceton là triệu chứng đầu tiên của bệnh Đa số các trườnghợp được chẩn đoán bệnh ĐTĐ type 1 thường là người có thể trạng gầy, tuynhiên người béo cũng không loại trừ, triệu chứng lâm sàng rầm rộ khát nhiều,uống nhiều, sút cân, mệt mỏi Người bệnh ĐTĐ type 1 sẽ có đời sống phụthuộc insulin hoàn toàn Có thể có các dưới nhóm:
- Đái tháo đường qua trung gian miễn dịch
- Đái tháo đường type 1 không rõ nguyên nhân
Đái tháo đường type 2: ĐTĐ type 2 chiếm tỷ lệ khoảng 90% đái tháo
đường trên thế giới, thường gặp ở người trưởng thành trên 30 tuổi Nguy cơmắc bệnh tăng dần theo tuổi Tuy nhiên, do có sự thay đổi nhanh chóng về lốisống, về thói quen ăn uống, đái tháo đường type 2 ở lứa tuổi trẻ đang có xuhướng phát triển nhanh
Trang 14Đặc trưng của đái tháo đường type 2 là kháng insulin đi kèm với thiếuhụt tiết insulin tương đối Đái tháo đường type 2 thường được chẩn đoán rấtmuộn vì giai đoạn đầu tăng glucose máu tiến triển âm thầm không có triệuchứng Khi có biểu hiện lâm sàng thường kèm theo các rối loạn khác vềchuyển hoá lipid, các biểu hiện bệnh lý về tim mạch, thần kinh, thận…, nhiềukhi các biến chứng này đã ở mức độ rất nặng
Đặc điểm lớn nhất trong sinh lý bệnh của đái tháo đường type 2 là có sựtương tác giữa yếu tố gen và yếu tố môi trường trong cơ chế bệnh sinh Ngườimắc bệnh đái tháo đường type 2 có thể điều trị bằng cách thay đổi thói quen,kết hợp dùng thuốc để kiểm soát glucose máu, tuy nhiên nếu quá trình nàythực hiện không tốt thì bệnh nhân cũng sẽ phải điều trị bằng cách dùnginsulin
Đái tháo đường thai nghén: Đái đường thai nghén thường gặp ở phụ
nữ có thai, có glucose máu tăng, gặp khi có thai lần đầu Sự tiến triển của đáitháo đường thai nghén sau đẻ theo 3 khả năng: Bị đái tháo đường, giảm dungnạp glucose, bình thường [11]
Các thể đái tháo đường khác (hiếm gặp) Nguyên nhân liên quan đến
một số bệnh, thuốc, hoá chất
- Khiếm khuyết chức năng tế bào bê-ta
- Khiếm khuyết gen hoạt động của insulin
- Bệnh tụy ngoại tiết: Viêm tụy, chấn thương, carcinom tụy…
- Các bệnh nội tiết: Hội chứng Cushing, cường năng tuyến giáp…
- Thuốc hoặc hóa chất
- Các thể ít gặp qua trung gian miễn dịch
Trang 151.1.4 Biến chứng bệnh đái tháo đường [12]
Đái tháo đường nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời bệnh
sẽ tiến triển nhanh chóng và xuất hiện các biến chứng cấp và mạn tính Bệnhnhân có thể tử vong do các biến chứng này
Biến chứng cấp tính:
- Nhiễm toan ceton là biểu hiện nặng của rối loạn chuyển hóa glucid dothiếu insulin gây tăng glucose máu, tăng phân hủy lipid, tăng sinh thể cetongây toan hóa tổ chức
- Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu là tình trạng rối loạn chuyển hóa glucosenặng, đường huyết tăng cao
Biến chứng mạn tính
- Biến chứng mắt ĐTĐ: thường xuất hiện sau 5 năm ở ĐTĐ type 1 và ở tất
cả các bệnh nhân ĐTĐ type 2 Gồm bệnh võng mạc ĐTĐ và đục thủy tinh thể
- Biến chứng thận: Biến chứng thận do đái tháo đường là một trongnhững biến chứng thường gặp, tỷ lệ biến chứng tăng theo thời gian Bệnh thận
do đái tháo đường khởi phát bằng protein niệu; sau đó khi chức năng thậngiảm xuống, ure và creatinin sẽ tích tụ trong máu
- Biến chứng mạch máu: Bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường làbiến chứng thường gặp và nguy hiểm Bệnh lý mạch vành ở người ĐTĐ tănggấp 2-3 lần người không ĐTĐ Tăng huyết áp (THA) thường gặp ở bệnh nhânĐTĐ, tỷ lệ mắc bệnh chung của THA ở đái tháo đường type 2: 50%, ĐTĐ type1: 30%
- Biến chứng thần kinh: Ước tính khoảng 30 % bệnh nhân ĐTĐ có biểuhiện biến chứng này Bệnh thần kinh do đái tháo đường thường được phânchia thành các hội chứng lớn sau: Viêm đa dây thần kinh, bệnh đơn dây thầnkinh, bệnh thần kinh tự động, bệnh thần kinh vận động gốc chi
Trang 16- Biến chứng bàn chân: là biến chứng hay gặp và là nguyên nhân dẫn đếncắt cụt và tử vong cao ở bệnh nhân ĐTĐ Bệnh nhân ĐTĐ phải cắt cụt chidưới nhiều gấp 15 lần so với người không bị đái tháo đường, chiếm 45 - 70%tổng số các trường hợp cắt cụt chân Tỷ lệ cắt cụt của người bị biến chứng bànchân ĐTĐ của Việt Nam cũng khá cao, khoảng 40% tổng số người có bệnh lýbàn chân đái tháo đường
- Biến chứng nhiễm khuẩn: Bệnh nhân bị đái tháo đường thường nhạycảm với tất cả các loại nhiễm khuẩn do có nhiều yếu tố thuận lợi Có thể gặpnhiễm khuẩn ở nhiều cơ quan như: viêm đường tiết niệu, viêm răng lợi, viêmtủy xương, viêm túi mật sinh hơi, nhiễm nấm …
1.2 Tình hình đái tháo đường và phẫu thuật
Bệnh Đái Tháo Đường là một trong những bệnh lý đang được đề cập rấtnhiều hiện nay bởi sự gia tăng nhanh chóng của nó Trên thế giới, tỷ lệ củabệnh tiểu đường tăng gấp đôi từ năm 1980 từ 4,7% lên 8,5% ở người trưởngthành, và là nguyên nhân gây ra 1,5 triệu người chết vào năm 2012 Đườnghuyết cao hơn mức tối đa gây ra thêm 2,2 triệu người tử vong, bằng cách tăngnguy cơ bệnh tim mạch và các bệnh khác [1]
Sự gia tăng tỷ lệ ĐTĐ cũng làm gia tăng tần suất phẫu thuật trên bệnhnhân ĐTĐ Tùy thuộc vào từng loại phẫu thuật, ĐTĐ chiếm khoảng 15-95%trường hợp bệnh nhân được phẫu thuật [13], [14], [15], 50% bệnh nhân ĐTĐđược phẫu thuật ở bất kỳ thời điểm nào trong cuộc đời bởi các phẫu thuậtkhác nhau như tim mạch, ngoại tổng quát, chỉnh hình… Khoảng 5% bệnhnhân ĐTĐ cần phải phẫu thuật cấp cứu trong suốt cuộc đời của mình, 23%phẫu thuật có chuẩn bị (mổ phiên) hay cấp cứu xảy ra trên bệnh nhân ĐTĐkhông được chẩn đoán [16], 80% phẫu thuật do nhiễm trùng [17]
Bệnh nhân khi phẫu thuật không chỉ đối mặt với những vấn đề liên quanđến phẫu thuật mà còn đối mặt với các biến chứng mạn tính của ĐTĐ Bệnh
Trang 17ĐTĐ làm tăng khả năng phẫu thuật so với bệnh nhân không ĐTĐ [16], đồngthời làm tăng biến cố tử vong sau phẫu thuật [18] và nhiễm trùng hậu phẫu[19] so với bệnh nhân không có ĐTĐ.
Một vấn đề quan trọng ở những bệnh nhân tiểu đường là số lượng đáng
kể của bệnh nhân ĐTĐ type 2 không có tiền sử chẩn đoán và chỉ phát hiệntại thời điểm phẫu thuật Một nghiên cứu ở những bệnh nhân phẫu thuậtkhông phải tim thấy tỷ lệ ĐTĐ không được chẩn đoán là 10% và rối loạnđường huyết đói là 11% [20] Những bệnh nhân mới chẩn đoán ĐTĐ cónhiều khả năng phải cấp cứu, tái đặt nội khí quản, thở máy hậu phẫu kéo dài
và có tỷ lệ tử vong chu phẫu cao hơn so với bệnh nhân không có ĐTĐ vàbệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ trước đó [21] Những phát hiện này, cùngvới những nhà nghiên cứu khác cho thấy rằng tiểu đường không được chẩnđoán là yếu tố nguy cơ phẫu thuật và tỷ lệ tử vong lớn hơn so với ĐTĐ chẩnđoán trước đó
Những nghiên cứu gần đây đã cho thấy rằng tăng đường huyết trongbệnh viện đặc biệt là tăng đường huyết chu phẫu không phải vô hại và việckiểm soát đường huyết tích cực trong bệnh viện cũng như trong phẫu thuật sẽgiảm tử vong và tình trạng bệnh tật Tuy nhiên còn ít những nghiên cứu thựcnghiệm, tiến cứu nhằm hướng dẫn thầy thuốc lâm sàng trong việc giảm nguy
cơ chu phẫu ỏ bệnh nhân ĐTĐ
1.3 Rối loạn chuyển hóa đường huyết trong gây mê và phẫu thuật
Bình thường nồng độ đường huyết trong cơ thể phản ánh sự cân bằnggiữa hấp thu glucose, sử dụng glucose ở mô và sản xuất glucose nội sinh Nộimôi của đường huyết được kiểm soát bởi insulin và vài yếu tố tăng trưởnggiống insulin Các hormone dị hóa có hoạt động đối nghịch với insulin làglucagon, catecholamine, cortisol và hormone trưởng Insulin ngăn cản quátrình thành lập thể ceton và phân hủy protein Trong giai đoạn chu phẫu nếucung cấp đầy đủ insulin có thể ngăn cản sự mất bù do chuyển hóa
Trang 18Bất kỳ yếu tố gây stress nào cũng có thể làm tăng nhu cầu chuyển hóa vàảnh hưởng đến chuyển hóa glucose Stress có thể là phẫu thuật, chấn thương,hay nhiễm trùng [22] Bình thường trong cơ thể có sự cân bằng giữa đồng hóa
là insulin và dị hóa kháng insulin là glucagon, cortisol, catecholamine,hormone tăng trưởng Sự cân bằng trên sẽ bị rối loạn khi có stress phẫu thuậtđặc biệt là trên bệnh nhân có ĐTĐ
Phẫu thuật và gây mê thúc đẩy sự đáp ứng với stress làm tăng tiết hormone
dị hóa đối kháng insulin như catecholamine, glucagon, cortisol và hormone tăngtrưởng đồng thời phóng thích các cytokine gây viêm như yếu tố hoại tử u TNF(Tumor necrosis factor), interleukin-6, interleukin-1 [23] Mức độ đáp ứng củahormone dị hóa đối kháng insulin tùy thuộc vào mức độ trầm trọng của phẫuthuật và phương pháp gây mê [24] Sự đáp ứng hormone dị hóa đối khánginsulin dẫn đến sự biến đổi trong chuyển hóa carbonhydrate bao gồm đề khánginsulin, tăng sản xuất glucose ở gan, giảm sử dụng glucose ngoại vi và thiếuinsulin tương đối [25] Tình trạng thiếu insulin tương đối hay tuyệt đối, tăng tiếtcatecholamine và glucagon dẫn đến tăng sinh đường mới, phân hủy glycogen và
ức chế sử dụng glucose ở mô ngoại vi [26] Epinephrine cũng kích thích bài tiếtglucagon và ức chế phóng thích insulin từ tế bào bêta tụy và nồng độ cortisol cao
sẽ làm gia tăng sản xuất glucose tại gan, kích thích dị hóa protein làm tăng acidamin trong máu cung cấp tiến chất cho quá trình tân sinh đường [27]
Sự gia tăng hormone dị hóa đối kháng insulin cũng làm ly giải mô mỡgây tăng acid béo tự do Acid béo tự do tăng trong máu sẽ dẫn đến tình trạng
đề kháng insulin ở bệnh nhân ĐTĐ cũng như ở bệnh nhân không có ĐTĐ[28] Đề kháng insulin được xem như là yếu tố quan trọng dẫn đến tăngđường huyết do stress phẫu thuật [29] Bằng cách đo độ nhạy cảm của insulintrước và 24 giờ sau phẫu thuật có thể cho thấy độ nhạy insulin giảm 5 ngàysau phẫu thuật và về bình thường sau 3 tuần [30]
Trang 191.4 Ảnh hưởng của tăng đường huyết trên phẫu thuật
Tăng đường huyết gây nhiều ảnh hưởng khi bệnh nhân phẫu thuật Cơchế của tăng đường huyết chu phẫu gây ảnh hưởng không tốt đối với kết quảphẫu thuật chưa rõ ràng, chủ yếu ảnh hưởng đến tình trạng nhiễm trùng và sựlành vết thương
Mối liên quan giữa tăng đường huyết và nhiễm trùng đã có từ lâu, tăngđường huyết làm giảm chức năng bạch cầu như đại thực bào, diệt khuẩn vàhóa ứng động [31] Tăng đường huyết là một yếu tố nguy cơ cho các biếnchứng nhiễm trùng ở bệnh nhân phẫu thuật [32] Bệnh nhân bị ĐTĐ có nhiềukhả năng bị biến chứng nhiễm trùng sau mổ như viêm phổi, nhiễm khuẩn tiếtniệu, nhiễm khuẩn huyết và nhiễm trùng tại vết mổ [33] Nhiều nghiên cứu ởbệnh nhân phẫu thuật tim cho thấy tăng đường huyết trên 200 mg/dl có liênquan đến tăng nguy cơ lây nhiễm sau phẫu thuật [34], [35] Tăng đường huyết
và kiểm soát đường huyết kém liên quan biến chứng nhiễm trùng cũng đượcphát hiện ở bệnh nhân ĐTĐ phẫu thuật khác bao gồm: phẫu thuật tổng quát,phẫu thuật phụ khoa, phẫu thuật ung thư, và phẫu thuật chỉnh hình [33] Sựliên quan này đã được chứng minh bởi Funary và cộng sự [36], tác giả đã mô
tả một phương pháp truyền insulin liên tục, theo đó mục đích đường huyết <
150 mg/dl có liên quan đến giảm đáng kể nguy cơ nhiễm trùng vết rạn ở sâu.Trên những bệnh nhân ĐTĐ kiểm soát đường huyết kém, tăng đườnghuyết ngăn cản tổng hợp collagen làm giảm sức căng của vết thương do đóvết thương chậm lành [37], [38]
Trong phẫu thuật tăng nồng độ hormone đối kháng insulin và cáccytokine làm tăng đường huyết và tăng acid béo tự do trong máu Tăng acidbéo tự do thường kết hợp với loạn nhịp, tăng hoạt động giao cảm, tăng huyết
áp, tăng stress oxy hóa và rối loạn chức năng nội mô [39], [40]
Tác dụng khác gồm có tăng chất ức chế yếu tố kích hoạt plasminogen vàbất thường chức năng tiểu cầu dẫn đến rối loạn đông máu Ngoài ra tăngđường huyết cũng gây ra cơn thiếu máu não ở người già [41]
Trang 201.5 Đánh giá tình trạng kiểm soát đường huyết trước phẫu thuật
Kiểm soát đường huyết chặt chẽ được ghi nhận là làm giảm các biếnchứng của bênh ĐTĐ Nghiên cứu UKPDS từ năm 1977 đến 1997, thực hiệntrên 1502 bệnh nhân ĐTĐ type 2 nhằm so sánh giữa 2 phương pháp điều trịkinh điển chỉ dùng tiết chế đơn thuần và phương pháp điều trị tích cực códùng thuốc hạ đường huyết như sulfonyurea, metformin, insulin Kết quả chothấy trong nhóm điều trị tích cực, tất cả các biến chứng liên quan đến ĐTĐgiảm 12%, nhồi máu cơ tim giảm 16%, biến chứng vi mạch giảm 25%, đụcthủy tinh thể giảm 24%, viêm võng mạc giảm 21%, tiểu albumin niệu giảm33% [42] Trong nghiên cứu DCCT từ năm 1983 đến 1993, thực hiện trên
1441 bệnh nhân ĐTĐ type 1, kết quả cho thấy kiểm soát đường huyết chặtchẽ làm giảm biến chứng võng mạc 27-76%, giảm biến chứng thận 34-57%,biến chứng thần kinh giao cảm 60%, biến chứng tim mạch giảm 35% [43].HbA1C được xem là xét nghiệm đánh giá tình trạng kiểm soát đườnghuyết trong một thời gian dài tốt hơn xét nghiệm đường huyết mao mạch,nồng độ HbA1C trong khoảng 5-7% trên bệnh nhân ĐTĐ cho biết bệnh nhân
đã ổn định đường huyết tốt trong 2-3 tháng trước Nếu HbA1C trên 8% chothấy đường huyết không được kiểm soát tốt và nếu điều trị tích cực đườnghuyết thì huyết sắc tố kết hợp với glucose sẽ thay đổi sớm nhất là sau 4 tuần.HbA1C có giá trị tiên đoán mạnh mẽ đối với các biến chứng bệnh ĐTĐ Mộtnghiên cứu hồi cứu của tác giả Dronge năm 2000-2003 thực hiện trên 490bệnh nhân ĐTĐ được phẫu thuật, cho thấy nếu HbA1C trong giai đoạn chuphẫu trên 7% thường tăng khả năng nhiễm trùng sau phẫu thuật nhiều hơn sovới HbA1C dưới 7% [44]
Chế độ điều trị ĐTĐ hàng ngày thường không liên quan đến gây mê,nhưng hiểu rõ phương pháp điều trị cũng như kiểm soát đường huyết tốt haykém là điều quan trọng trước phẫu thuật ĐTĐ type 1 kiểm soát đường huyết
Trang 21bằng insulin trong khi bước đầu tiên trong điều trị ĐTĐ type 2 là tiết chế, thayđổi lối sống và vận động thể lực Thuốc viên hạ đường huyết được sử dụng trênbệnh nhân ĐTĐ type 2 khi không kiểm soát được đường huyết bằng tiết chếhay chuyển sang insulin nếu tình trạng kiểm soát đường vẫn chưa đạt mục tiêu[17], [41].
Xem xét phương pháp điều trị, liều lượng, thời gian sử dụng thuốc đểquyết định ngưng thuốc khi bệnh nhân phải nhịn ăn trước phẫu thuật Cần lưu
ý chế độ ăn hàng ngày của bệnh nhân như thành phần carbohydrate, thời điểmcác bữa ăn vì bệnh nhân đang sử dụng chế độ ăn năng lượng cao sẽ đòi hỏiliều thuốc uống và insulin cao hơn Những bệnh nhân phải qua giai đoạn hậuphẫu kéo dài thường phải nhịn ăn hay ăn ít có thể giảm liều thuốc hạ đườnghuyết do có khuynh hướng hạ đường huyết [41]
Đánh giá hoạt động thể lực trước phẫu thuật cũng rất quan trọng, khi phẫuthuật cần giảm liều thuốc hạ đường huyết đối với bệnh nhân hoạt động thể lựcnhiều và cần tăng liều thuốc trong thời kỳ phục hồi và hoạt động trở lại [41]
1.6 Kiểm soát đường huyết chu phẫu trên bệnh nhân đái tháo đường
1.6.1 Mối tương quan giữa đường huyết tương và đường máu toàn phần
Trước khi xác định tăng đường huyết trong khi phẫu thuật cần phải biếtđường huyết đo như thế nào Hai kỹ thuật được sử dụng là lấy máu đầu ngóntay hay lấy máu tĩnh mạch gửi phòng xét nghiệm Lấy máu đầu ngón tay sẽcho biết kết quả ngay, trong khi lấy máu gửi phòng xét nghiệm thì mẫu máuđược đựng trong ống nghiệm và các tế bào máu sẽ chuyển hóa glucose do đókết quả đường huyết sẽ thấp hơn so với kỹ thuật lấy máu đầu ngón tay Kếtquả giữa 2 phương pháp này không có sự khác biệt chỉ 7-8% nên hầu hết cácnghiên cứu đều sử dụng kỹ thuật lấy máu đầu ngón tay để theo dõi đườnghuyết trong giai đoạn chu phẫu [45]
Trang 221.6.2 Mục tiêu kiểm soát đường huyết trong phẫu thuật
Việc kiểm soát đường huyết chu phẫu nhằm mục đích ngăn cản tìnhtrạng tăng hay hạ đường huyết, tránh mất nước, hạ kali máu và nhiễm ceton.Ngưỡng đường huyết lý tưởng trong phẫu thuật còn là vấn đề gây tranh cãi,nhiều thực nghiệm cho thấy sự suy giảm chức năng tế bào khi đường huyếttrên 250 mg/gl Trong nhiều nghiên cứu trên bệnh nhân phẫu thuật tim mạchcũng cho thấy đường huyết trung bình sau phẫu thuật dưới 180 mg/dl ít xảy ranhiễm trùng vết mổ, suy thận và thời gian nằm viện ngắn hơn so với ngưỡngđường huyết cao hơn Có những khuyến cáo mạnh mẽ được đưa ra ngưỡngđường huyết chu phẫu trong khoảng 108-180 mg/dl được xem là thích hợpkhi bệnh nhân ĐTĐ cần phải phẫu thuật [46]
1.6.3 Tỷ lệ đường huyết chưa đạt mục tiêu hay kiểm soát đường huyết
“kém” chu phẫu
Kiểm soát đường huyết “kém” được định nghĩa như là sự kiểm soátđường huyết ở một ngưỡng có thể gây ra biến chứng sau phẫu thuật Trongcác gnhieen cứu của Furnary, Ouattara và Ambiru thì định nghĩa kiểm soátđường huyết “kém” khi sự kiểm soát đường huyết chu phẫu ở ngưỡng trên
200 mg/dl [35], [36], [47] Nghiên cứu Ouattara thực hiện trên 200 bệnh nhânĐTĐ phẫu thuật tim mạch có tỷ lệ kiểm soát đường huyết kém trong phẫuthuật là 18% [35] Theo Ramos khi tổng hợp nhiều nghiên cứu khác nhau cóghi nhận có 21-34% bệnh nhân phẫu thuật không được kiểm soát đường huyếtđặc biệt là giai đoạn hậu phẫu [48] Trong nghiên cứu của Furnary tỷ lệ kiểmsoát đường huyết dưới 200 mg/dl hậu phẫu ngày thứ nhất ở nhóm sử dụnginsulin tiêm dưới da chỉ đạt 47% so với nhóm truyền insulin liên tục là 85%[36], điều này đồng nghĩa với việc kiểm soát đường huyết chưa đạt mục tiêuhay “kém” trong hậu phẫu ngày thứ nhất là 55% ở nhóm tiêm insulin dưới da
và 15% ở nhóm truyền insulin liên tục
Trang 231.6.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết chu phẫu
Hầu hết trong các nghiên cứu liên quan ĐTĐ và phẫu thuật đều đề cậpđến các yếu tố ảnh hưởng đến đường huyết như stress của gây mê và phẫuthuật hay do tình trạng kháng insulin sau phẫu thuật Các yếu tố khác có thểgóp phần với đáp ứng chuyển hóa trong phẫu thuật là: [49]
- Trước phẫu thuật: lo lắng, nhịn ăn, mất nước
- Trong phẫu thuật: mất máu, hạ thân nhiệt
- Sau phẫu thuật: nhiễm trùng, giảm oxy máu, bất động, thay đổi nhịpngày đêm
Ngoài các yếu tố trên còn có nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến tìnhtrạng kiểm soát đường huyết chu phẫu như bệnh lý cần phẫu thuật, kiểm soátđường huyết trước phẫu thuật, sử dụng corticoid, thuốc vận mạch, truyềnglucose trong phẫu thuật, chế độ ăn, thời gian nhịn ăn trước phẫu thuật, giảmliều hay ngừng tiêm insulin sau phẫu thuật, thuốc điều trị trong phẫu thuật vàgây mê
1.6.5 Tình hình nghiên cứu và tầm quan trọng của kiểm soát đường huyết trước phẫu thuật
Hiện nay có nhiều bằng chứng cho thấy tăng đường huyết trên bệnh nhânnhập viện có ĐTĐ hay không có ĐTĐ thường kết hợp với những kết quả lâmsàng không khả quan [50], [51], [52], [53], [54] và việc kiểm soát tích cực cóảnh hưởng đến tình trạng bệnh và tử vong [4], [50], [55] Trong nghiên cứucủa Umpierrez và cộng sự năm 1998, khi hồi cứu 2030 hồ sơ bệnh nhân nhậpviện nhận thấy một phần ba bệnh nhân khi nhập khoa nội và khoa ngoại đã cótăng đường huyết, 26% trong số bệnh nhân này có tiền sử ĐTĐ và 12% không
có tiền sử ĐTĐ Tăng đường huyết do stress hay tăng đường huyết mới pháthiện có tỷ lệ tử vong bệnh viện là 16% cao hơn so với bệnh nhân có ĐTĐtrước đó là 3% và so với bệnh nhân có đường huyết bình thường là 1,7% [53]
Trang 24Pomposelli và cộng sự cũng xác định mối liên hệ giữa kiểm soát đườnghuyết chu phẫu và nhiễm trùng hậu phẫu ở 100 bệnh nhân ĐTĐ khi phẫuthuật chương trình Tác giả cho thấy với mức đường huyết trên 200 mg/dl vàongày hậu phẫu thứ nhất là yếu tố dự đoán nhiễm trùng sau phẫu thuật Bệnhnhân có mức đường huyết trên 220 mg/dl có tỷ lệ nhiễm trùng là 31,3% sovới mức đường huyết thấp hơn là 11,5% [52].
Tại Mỹ, mỗi năm có khoảng 500000 bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầuđộng mạch vành [56], trong đó ĐTĐ chiếm 20% [57] và ĐTĐ được xem lànguy cơ độc lập đối với phẫu thuật bắc cầu mạch vành [13], [36], [55], [58].Tăng đường huyết chu phẫu làm tăng nguy cơ nhiễm trùng vết mổ xương ức,tăng tỷ lệ tử vong và kiểm soát đường huyết tích cực sẽ cải thiện kết quả ởnhững bệnh nhân mổ bắc cầu mạch vành [13], [55], [58]
Trong nghiên cứu tiền cứu từ 1987-1997 trên 1499 bệnh nhân phẫu thuậttim hở, Furnary cũng có báo cáo truyền insulin chu phẫu để duy trì đườnghuyết trong khoảng 150-200 mg/dl sẽ làm giảm 59% nhiễm trùng vết mổxương ức so với cách kiểm soát đường huyết thông thường [36] Nghiên cứucủa Furnary cũng cho thấy truyền insulin liên tục giảm tỷ lệ tử vong là 2,5%
so với tiêm insulin dưới da là 5,3% Trong nghiên cứu này, với mức đườnghuyết dưới 150 mg/dl thì tỷ lệ tử vong là 0,9% [55]
Nghiên cứu của Golden từ 1990-1995 trên 411 bệnh nhân ĐTĐ phẫuthuật động mạch vành, tác giả đánh giá việc kiểm soát đường huyết chu phẫu
và kết quả phẫu thuật trong 36 giờ sau phẫu thuật bắc cầu động mạch vành.Trong nghiên cứu này đường huyết được chia thành các tứ phân vị và so sánhvới các tứ phân vị thấp hơn là 121-206 mg/dl, nguy cơ nhiễm trùng tăng 17%khi đường huyết trong khoảng 207-229 mg/dl, tăng 78% đường huyết từ 253-
352 mg/dl và tăng 86% khi đường huyết từ 230-252 mg/dl [59]
Năm 2001, Van den Berghe với nghiên cứu tiền cứu trên 1548 bệnhnhân Hai phần ba trong nhóm bệnh nhân này là phẫu thuật tim mạch và phần
Trang 25còn lại là đại phẫu không do tim mạch, bệnh nhân được chọn ngẫu nhiênthành 2 nhóm, nhóm điều trị tích cực insulin để duy trì đường huyết 80-110mg/dl và nhóm điều trị insulin quy ước để duy trì đường huyết từ 180-200mg/dl Điều trị tích cực làm giảm tử vong trong bệnh viện 34% trên nhữngđối tượng có thời gian điều trị tại săn sóc đặc biệt là 5 ngày, giảm sử dụngkháng sinh, giảm truyền amus, giảm chạy thận nhân tạo và hô hấp hỗ trợ [4].Van den Berghe tiếp tục phân tích trên một nghiên cứu đoàn hệ cho thấyđường huyết tăng mỗi 20 mg/dl trên ngưỡng 100 mg/dl sẽ tăng nguy cơ tửvong 30% và tỷ lệ hạ đường huyết khi điều trị tích cực là 5,1% [54].
1.7 Kế hoạch điều trị bệnh nhân ĐTĐ
Điều chỉnh đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ phẫu thuật dựa trên typeĐTĐ, bản chất và phạm vi của phẫu thuật, thuốc điều trị và tình trạng kiểmsoát đường huyết trước phẫu thuật Đối với bệnh nhân ĐTĐ type 1 khi phẫuthuật lớn hay nhỏ đều cần insulin, trên những bệnh nhân này khi có stressphẫu thuật có thể bị nhiễm ceton hay hội chứng tăng đường huyết khôngnhiễm ceton ĐTĐ type 2 khi có phẫu thuật lớn hay phẫu thuật tái thông mạchvành cần xem xét điều trị ĐH một cách tích cực, còn phẫu thuật nhỏ đượcđiều trị theo chế độ thông thường
1.7.1 Đối với bệnh nhân điều trị với chế độ ăn đơn thuần
Những bệnh nhân kiểm soát tốt đường huyết bằng chế độ ăn và hoạtđộng thể dục không cần điều trị chuyên biệt trước phẫu thuật Cần đo ĐH đóivào buổi sáng ngày phẫu thuật và trong lúc phẫu thuật nếu phẫu thuật kéo dàitrên một giờ Phẫu thuật nhỏ không cần điều trị chuyên biệt, nếu phẫu thuậtlớn hay ĐH trên 180 mg/dl cần truyền insulin và glucose đồng thời theo dõi
ĐH mỗi giờ trong khi truyền insulin [26].
Trang 261.7.2 Đối với bệnh nhân điều trị bằng thuốc viên hạ đường huyết [60]
Hiện nay có nhiều thuốc viên hạ ĐH được sử dụng để kiểm soát đườnghuyết trên bệnh nhân ĐTĐ, nhưng chưa có loại thuốc nào được nghiên cứu đểkiểm soát ĐH trong thời gian phẫu thuật Nói chung, nên ngững thuốc viên hạ
ĐH một ngày trước phẫu thuật
Metformin hoạt động như một mẫn cảm insulin và ức chế gluconeogenesis.Mặc dù thuốc có thời gian bán hủy 6 giờ, nhưng cần tạm ngưng 2-3 ngàytrước phẫu thuật đặc biệt là bệnh lý hay phẫu thuật có nguy cơ giảm tưới máuthận, thiếu oxy mô và tích tụ acid lactic
Sulfonylure kích thích bài tiết insulin dễ có nguy cơ hạ đường huyết do
đó cần ngưng một ngày trước phẫu thuật, ngoại trừ chlorpropamide có thờigian tác dụng dài nên phải ngưng khoảng 2-3 ngày trước phẫu thuật
Glitazone hoặc Thiazolinedione tác dụng nhạy cảm insulin ngoại vi,các hướng dẫn không đề nghị đình chỉ các loại thuốc trong giai đoạn chu phẫutuy nhiên thuốc có thể gây giữ nước làm tăng thể tích tuần hoàn có thể làmsuy tim sung huyết nặng thêm và phù mạch ngoại biên
Ức chế alpha-glucosidase giảm hấp thu glucose sau bữa ăn Vào ngàyphẫu thuật nên được thực hiện bỏ qua liều trong phẫu thuật buổi sáng, phẫu thuậtbuổi chiều nếu bệnh nhân ăn sáng thì liều trước bữa ăn vẫn được sử dụng
Glucagon-like peptide-1 (GLP-1) tác dụng tăng tiết insulin sau khi hấpthụ glucose và làm giảm tiết glucagon, vẫn được sử dụng trong ngày phẫuthuật vì chúng làm chậm rỗng dạ dày và có thể trì hoãn phục hỗi chức năng dạdày- ruột thích hợp trong quá trình hồi phục
Ức chế dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) hoạt động theo cơ chế phụthuộc glucose (làm giảm nguy cơ hạ ĐH ngay cả ở những bệnh nhân nhịn ăn)vẫn có thể dùng trong phẫu thuật nếu cần
Trang 27Đối với phẫu thuật nhỏ, khi ĐH trên 200 mg/dl có thể tiêm dưới da 4-10đơn vị insulin tác dụng ngắn, cẩn thận tránh hạ ĐH, sau phẫu thuật có thể sửdụng lại thuốc hạ ĐH khi bệnh nhân ăn trở lại Những bệnh nhân dùngmetformin nên tiếp tục ngưng thuốc 72 giờ sau phẫu thuật hay sau phẫu thuậtchụp cản quang với iod, sau đó có thể tiếp tục metformin nếu chức năng thậnbình thường hay không có bệnh thận do thuốc cản quang Đối với phẫu thuậtlớn hay kiểm soát đường huyết kém nên truyền insulin và glucose [26].
1.7.3 Đối với bệnh nhân điều trị insulin
Phẫu thuật nhỏ:
Nếu bệnh nhân sử dụng insulin tác dụng dài nên chuyển sang insulin tácdụng trung bình 1-2 ngày trước phẫu thuật chương trình Theo dõi sát ĐH chuphẫu để tránh tăng hay hạ ĐH quá mức Trước khi phẫu thuật cần truyềnglucose, insulin và kali, đồng thời theo dõi ĐH mỗi giờ trong phẫu thuật vàngay sau phẫu thuật Ngưng truyền insulin và trở lại insulin tiêm dưới da khibệnh nhân ăn được, nên tiếp tục truyền insulin trong 1 giờ sau khi bắt đầutiêm insulin dưới da [26]
Phẫu thuật lớn:
Bệnh nhân đang điều trị insulin khi có phẫu thuật lớn theo chương trìnhnên nhập viện 2-3 ngày trước phẫu thuật Nếu ĐH kiểm soát chưa tốt, HbA1Ctrên 8% cần theo dõi ĐH mao mạch trước mỗi bữa ăn và trước khi đi ngủ vớimục tiêu ĐH trước ăn là 80-120 mg/dl, ĐH lúc đi ngủ là 100-140 mg/dl
Khám lâm sàng để đánh giá tiền phẫu, chủ yếu đánh giá bệnh thần kinh
tự động và tình trạng tim mạch Bệnh nhân có bệnh thần kinh tự động dễ gây
hạ huyết áp, ngưng thở, rối loạn huyết động trong phẫu thuật Cần làm các xétnghiệm điện giải đồ, creatinine, ceton nước tiểu và điều chỉnh rối loạn chuyểnhóa và điện giải trước khi phẫu thuật [26]
Trang 281.7.4 Phẫu thuật cấp cứu
Các phẫu thuật cấp cứu thường gặp trên bệnh nhân ĐTĐ đa phần làngoại tổng quát và liên quan đến ĐTĐ như dẫn lưu áp xe, vết loét và đoạn chidưới Nhiều bệnh nhân phẫu thuật cấp cứu có kiểm soát ĐH không tốt, nhưngđây không phải là yếu tố chống chỉ đinh phẫu thuật khi cần cứu sống bệnhnhân Cần xét nghiệm ngay ĐH, điện giải, kiềm toan và điều chỉnh rối loạnnước điện giải như hạ kali, tăng natri máu Khi nhiễm ceton cần trì hoãn phẫuthuật nếu có thể được, cho đến khi điều chỉnh xong rối loạn kiềm toan Bệnhnhân có tình trạng tăng áp lực thẩm thấu thường có mất nước và hỗi phục khi
bù đủ nước Theo dõi ĐH tại giường mỗi giờ và truyền insulin, glucose, kali
để duy trì ĐH từ 120-180 mg/dl, kiểm tra kali mỗi 2-4 giờ và bù kali sao chokali bình thường trong và sau phẫu thuật [26]
Trang 29Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân ĐTĐ có chỉ định phẫu thuật nhập viện và điều trị tại khoangoại bệnh viện Đại học Y Hà Nội
2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Địa điểm: Khoa ngoại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
- Thời gian: từ tháng 10 năm 2017 đến tháng 6 năm 2018.
2.3 Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang
Z1-α/2 = 1,96 hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% với α = 0,05
p: tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật có ĐTĐ
Trang 302.6 Tiêu chuẩn chọn mẫu
2.6.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu
- Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật cấp cứu, bán cấp, mổ phiên
- Được chẩn đoán ĐTĐ:
- Đồng ý tham gia nghiên cứu
2.6.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân không được phẫu thuật tại khoa ngoại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
- Bệnh nhân tăng đường huyết đơn thuần, không được chẩn đoán ĐTĐ
- Không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.7 Chỉ tiêu nghiên cứu
2.7.1 Thông tin chung
-Tuổi
-Giới
-Tiền sử: thời gian phát hiện ĐTĐ, điều trị thuốc viên hay insulin
-Tiền sử: sử dụng thuốc corticoid, lợi tiểu, chẹn beta
-Hút thuốc lá, rượu bia
-Tiền sử bệnh lý kèm theo: Tăng huyết áp, thời gian tăng huyết áp; bệnh lýtim mạch, TBMMN, COPD, suy thận
2.7.2 Lâm sàng
-Chẩn đoán ĐTĐ dựa vào 1 trong các tiêu chuẩn sau:
Mức glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0 mmol/l (≥ 126 mg/dl) Hoặc:
Mức glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) ở thời điểm 2giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống Hoặc:
HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol theo Liên đoàn Sinh hóa Lâm sàngQuốc tế - IFCC) Hoặc:
Mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) Có các triệu chứng cổ điển của tăng đường huyết