NGHIÊN cứu mốt số đặc điểm lâm SÀNG và xét NGHIỆM ở BỆNH NHÂN TĂNG TIỂU cầu TIÊN PHÁT tại VIỆN HUYẾT học TRUYỀN máu TRUNG ƯƠNG năm 2015

ĐẶT VẤN ĐỀTăng tiểu cầu tiên phát Essential Thrombocytothemia là một bệnh lýđơn dòng của tế bào định hướng tủy, tăng sinh mạn tính dòng tiều cầu, biểuhiện tăng mẫu tiểu cầu trong tủy và

LÊ TIẾN VIỆN

NGHIÊN CỨU MỐT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

VÀ XÉT NGHIỆM Ở BỆNH NHÂN TĂNG TIỂU CẦU TIÊN PHÁT TẠI VIỆN HUYẾT HỌC- TRUYỀN MÁU

TRUNG ƯƠNG NĂM 2015

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

Khóa 2010 – 2016

Hà Nội - 2016

LÊ TIẾN VIỆN

NGHI£N CøU MèT Sè §ÆC §IÓM L¢M SµNG

Vµ XÐT NGHIÖM ë BÖNH NH¢N T¡NG TIÓU CÇU TI£N PH¸T T¹I VIÖN HUYÕT HäC - TRUYÒN M¸U TRUNG ¦¥NG N¡M 2015

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

Khóa 2010 – 2016

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

Th.S Nguyễn Vũ Bảo Anh

Hà Nội – 2016LỜI CẢM ƠN

Trường Đại học Y Hà Nội

- Ban lãnh đạo Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương, tập thể cán bộViện Huyết học – Truyền máu Trung ương

Đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập

và thực hiện đề tài

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới ThS Nguyễn Vũ Bảo Anh, giảngviên bộ môn Huyết học – Truyền máu Trường Đại học Y Hà Nội,người đã tậntình dạy dỗ, trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứuhoàn thiện đề tài

Cuối cùng tôi xin dành tất cả tình cảm yêu quý và biết ơn tới Cha, Mẹkính yêu, anh em, bạn bè thân thiết đã hết lòng vì tôi trong học tập vàcuộc sống

Hà Nội, ngày 10 tháng 05 năm 2016

Sinh viên

LÊ TIẾN VIỆN

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là của riêng tôi Các sốliệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa từng được aicông bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Hà Nội, ngày 11 tháng 5 năm 2016

Sinh viên thực hiện khóa luận

Lê Tiến Viện

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2

1.1 TIỂU CẦU 2

1.1.1 Nguồn gốc 2

1.1.2 Cấu trúc 3

1.1.3 Chức năng của tiểu cầu 4

1.1.4 Điều hòa quá trình sinh tiểu cầu 5

1.2 PHÂN LOẠI BỆNH LÝ TĂNG TIỂU CẦU 6

1.2.1 Tăng tiểu cầu do tăng sinh tủy 6

1.2.2 Tăng tiểu cầu thứ phát 7

1.3 TĂNG TIỂU CẦU TIÊN PHÁT 7

1.3.1 Định nghĩa và lịch sử nghiên cứu 7

1.3.2 Bệnh nguyên 8

1.3.3 Bệnh sinh 9

1.3.4 Các biểu hiện lâm sàng của bệnh tăng tiểu cầu tiên phát 10

1.3.5 Đặc điểm cận lâm sàng 11

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 13

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 13

2.1.1 Nhóm bệnh nhân nghiên cứu 13

2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán TTCTP 13

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 14

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 14

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 14

2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu 14

2.2.3 Vật liệu nghiên cứu 14

2.3.1 Các đặc điểm chung 16

2.3.2 Các đặc điểm lâm sàng 16

2.3.3 Các đặc điểm xét nghiệm 16

2.3.4 Các tiêu chuẩn đánh giá sử dụng trong luận văn 17

2.4 PHÂN TÍCH, XỬ LÝ SỐ LIỆU 19

2.5 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 19

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 21

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 21

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 22

3.2.1 Các triệu chứng cơ năng 22

3.2.2 Các triệu chứng thực thể 23

3.2.3 Một số biến chứng 23

Chương 4: BÀN LUẬN 30

4.1 TUỔI VÀ GIỚI CỦA BỆNH TĂNG TTCTP 30

4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HUYẾT HỌC CỦA BỆNH TTCTP 30

4.2.1 Các đặc điểm lâm sàng của bệnh 30

4.2.2 Đặc điểm máu ngoại vi 33

4.2.3 Kết quả nghiên cứu tủy xương 35

4.2.4 Tỷ lệ đột biến JAK2V617F 37

KẾT LUẬN 38

KIẾN NGHỊ 40 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO

ADP : Adenosin Diphosphat.

Bảng 3.1: Phân bố tuổi và giới 21

Bảng 3.2: Các triệu chứng cơ năng 22

Bảng 3.3: Triệu chứng thực thể 23

Bảng 3.4: Các biến chứng 23

Bảng 3.5: Số lượng hồng cầu máu ngoại vi 25

Bảng 3.6: Nồng độ huyết sắc tố 25

Bảng 3.7: Thay đổi về số lượng bạch cầu ở máu ngoại vi 26

Bảng 3.8: Thay đổi số lượng tiểu cầu máu ngoại vi 26

Bảng 3.9: Đặc điểm các dòng tế bào máu ngoại vi 27

Bảng 3.10: Thay đổi tủy xương qua xét nghiệm tủy đồ 27

Bảng 3.11: Đặc điểm tổ chức học tủy xương qua sinh thiết tủy 28

Bảng 3.12: Xét nghiệm gen JAK2V617F 29

Bảng 4.1: Các biểu hiện lâm sàng thường gặp 31

Bảng 4.2: Số lượng tế bào tủy xương 35

Bảng 4.3 Tỷ lệ đột biến gen JAK2V617F 37

Biểu đồ 3.1: Phân bố về giới 21

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ các biến chứng 24

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Quá trình sản xuất tiểu cầu từ tế bào mẫu tiểu cầu 2Hình 1.2: Cấu trúc tiểu cầu 3

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng tiểu cầu tiên phát (Essential Thrombocytothemia) là một bệnh lýđơn dòng của tế bào định hướng tủy, tăng sinh mạn tính dòng tiều cầu, biểuhiện tăng mẫu tiểu cầu trong tủy và tăng số lượng tiểu cầu ở máu ngoại vi.Bệnh lý này thường gặp ở người lớn, chiếm tỷ lệ cao nhất vào độ tuổi từ 50-

70 tuổi, hiếm gặp ở trẻ em [1]

TTCTP thuộc nhóm bệnh tăng sinh tủy mạn tính gồm: lơxêmi kinhdòng bạch cầu hạt, đa hồng cầu nguyên phát, TTCTP, xơ tủy nguyên phát.Năm 1920, Gugliemo và năm 1934, Epstein và Goedel đã mô tả sớm nhấtbệnh TTCTP bằng hồi cứu Nhưng thời điểm đó sự phân loại chưa được rõràng, đến năm 1960 TTCTP được xác định như bệnh riêng biệt trên cơ sởbệnh lý lâm sàng [2]

TTCTP là một bệnh máu ác tính song thời gian sống tương đối dài hơn

so với các bệnh máu ác tính khác, trung bình là từ 5 năm đến 10 năm [1],[2].Các nghiên cứu dịch tễ học cũng cho thấy TTCTP là một bệnh hiếm gặp, theomột số nghiên cứu hiện nay người ta không rõ tỷ lệ mắc thực sự song ước tính

là 1-2,5/100000 bị bệnh mỗi năm [2]

Bệnh TTCTP thường xuất hiện âm thầm với ít các triệu chứng Ngườibệnh thường dễ bỏ qua các triệu chứng đó Ở nước ta đã có một vài công trìnhnghiên cứu về bệnh lý TTCTP, tuy nhiên các công trình nghiên cứu này tậptrung nhiều điều trị bệnh Vì vậy để có một bức tranh tổng quát về vấn đề lâmsàng cũng như xét nghiệm ở bệnh nhân TTCTP Chúng tôi tiến hành đề tàinày với mục tiêu:

Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm ở bệnh nhân tăng tiểu cầu tiên phát tại viện Huyết Học- Truyền máu Trung ương năm 2015.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TIỂU CẦU

1.1.1 Nguồn gốc

Tiểu cầu là tế bào máu nhỏ nhất, đường kính 3-8μm, số lượng trongm, số lượng trongkhoảng (150-450G/l), đóng vai trò quan trọng trong cơ chế cầm máu và đôngmáu, nhất là giai đoạn cầm máu ban đầu Tiểu cầu được hình thành qua cáclứa tuổi từ nguyên mẫu tiểu cầu, mẫu tiểu cầu ưa base…mẫu tiểu cầu có hạtsinh tiểu cầu rồi đến tiểu cầu trường thành Mỗi mẫu tiểu cầu có thể tạo được

3000 tiểu cầu [3],[4]

Hình 1.1: Quá trình sản xuất tiểu cầu từ tế bào mẫu tiểu cầu

1.1.2 Cấu trúc

Cũng như các tế bào khác, tiểu cầu gồm có lớp màng, các hạt, hệ thống

vi ống, hệ thống nội nguyên sinh chất

Hình 1.2: Cấu trúc tiểu cầu

1.1.2.1 Màng tiểu cầu

Gồm 2 lớp đó là lớp lipid và lớp màng, trong đó thành phần quan trọng

là glycoprotein(GP) Màng tiểu cầu có các thành phần sau đây:

Glycoprotein Ib: là protein xuyên màng chính của tiểu cầu, protein này

có nhiệm vụ liên kết với các yếu tố Von Willebrand(vWF), đây là bước đầutiên trong hoạt động cầm máu của tiểu cầu

GlycoproteinIIb/III3a: là protein màng, hoạt động phụ thuộc vào ion

Ca, có nhiệm vụ liên kết Fibrinogen, giúp cho tiểu cầu ngưng tập thành

“đinh cầm máu”

1.1.2.2 Hệ thống các hạt đặc hiệu

Có 2 loại hạt:

Hạt đặc: trong chứa nhiều chất như ADP, canxi, serotonin và các loạinucleotit khác Các chất này được giải phóng khi tiểu cầu bị kich thích vàtăng cường độ ngưng tập tiểu cầu

Các hạt α: chứa nhiều protein khác nhau Thromboglobulin, yếu tốphát triển(GF), Fibrinogen, yếu tố V, vWF và các protein quan trọng khác như thrombospondin, Fibronectin giúp cho hiện tượng dính của tiểucầu [5]

1.1.2.3 Hệ thống vi ống và vi sợi

Các vi ống: Nằm ngay cạnh màng tiểu cầu, hệ thống này tạo nên khung

đỡ của tiểu cầu và tham gia vào hiện tượng co rút khi tiểu cầu bị kích thích

Các ống dày đặc: Là khối vật chất không định hình, dày đặc điện tử,đóng vai trò là kho dự trữ ion Canxi, đồng thời là nơi tổng hơp cycloxygenaza

và prostaglandine của tiểu cầu [6],[7]

Các vi sợi: Gồm các sợi actin tham gia vào tạo giả túc của tiểu cầu

1.1.2.4 Hệ thống các kênh mở

Gồm các kênh mở vào trong tiểu cầu như các không bào (vacuole) làmtăng diện tích bề mặt của tiểu cầu Các hạt tiểu cầu phóng thích các chất nộimạc qua hệ thống kênh này [6]

1.1.3 Chức năng của tiểu cầu

1.1.3.1 Bảo vệ nội môi

Tiểu cầu rất cần thiết cho sự trọn vẹn của thành mạch Cơ chế để tiểucầu củng cố thành mạch là tiểu cầu có khả năng làm non hóa các tế bào nộimạc và củng cố màng của nội mạc qua vai trò của yếu tố tăng trưởng tế bào

nội mạc nguồn gốc từ tiểu cầu.

1.1.3.2 Tham gia vào quá trình cầm máu

Tiểu cầu tham gia tích cực vào quá trình cầm máu, nhờ khả năng dính,ngưng tập và phóng thích các chất nội bào

1.1.3.3 Tham gia vào quá trình đông máu

Tiểu cầu là một trong những thành phần có vai trò rất quan trọng củaquá trình cầm máu và đông máu Khi tiếp xúc với collagen, bên cạnh việcdính, ngưng tập… để cải thiện quá trình cầm máu, thì đã có một quá trìnhhoạt hóa ngay tại màng tiểu cầu để chuyển yếu tố XI thành yếu tố XIa [8]

1.1.4 Điều hòa quá trình sinh tiểu cầu

Mẫu tiểu cầu đươc sinh ra ở tủy xương, từ các cụm tế bào định hướng

that generates myeloid cells), tế bào tiền thân tiểu cầu CFU-Meg(Colonyforming units-megakaryocytes) bắt nguồn từ tế bào gốc vạn năng CFU-S(Colony forming units-spleen) Mẫu tiểu cầu sinh ra và trưởng thành dần quacác lứa tuổi: nguyên mẫu tiểu cầu, mẫu tiểu cầu ưa base, mẫu tiểu cầu có hạtchưa sinh tiểu cầu, mẫu tiểu cầu có hạt sinh tiểu cầu để tạo ra các tiểu cầu,còn lại là nhân tự do lưu hành gọi là mẫu tiểu cầu nhân tự do [9] Từ nguyênmẫu tiểu cầu tới tiểu cầu trưởng thành mất khoảng 10 ngày Người bìnhthường lượng tiểu cầu được tạo ra khoảng 35000-44000TC/μm, số lượng trongl/ngày Lượngtiểu cầu ở người bình thường rất hằng định Số lượng tiểu cầu sinh ra có liênquan chặt chẽ với số lượng mất đi do già hoặc các nguyên nhân ngẫu nhiên.Việc điều hòa sinh tiểu cầu được cơ thể thực hiện một cách chính xác thôngqua vai trò kích thích của các cytokin như: SCF, MGDF/TPO, IL-3, GM-CSF, IC-11, IL-6 Thrombopoietin(TPO) đóng vai trò quan trọng cả quá

trình điều hòa sản xuất tiểu cầu [5]:

+ Kích thích tăng sinh CFU Meg

+ Kích thích biệt hóa mẫu tiểu cầu

+ Kích thích sản xuất tiểu cầu

Đồng thời một nhóm các yếu tố khác lại có tác dụng ức chế trong quátrình điều hòa này như: IL-4, INF, TGF, PF-4, TG

Người bình thường khoảng 2/3 tiểu cầu lưu hành ở máu ngoại vi, phầncòn lại được chứa ở các xoang mạch và chủ yểu là ở lách và một phần ở gan.Những bệnh nhân không lách to thì 90% tiểu cầu lưu hành trong máu ngoại

vi, và ngược lại ở nhưng bệnh nhân có lách to hoặc cường lách thì đó là nơiquan trọng để lưu trữ tiểu cầu

1.2 PHÂN LOẠI BỆNH LÝ TĂNG TIỂU CẦU

Tình trạng tăng tiểu cầu trong máu ngoại vi có thể do các bệnh lý tủyxương nguyên phát hoặc do các nguyên nhân ngoài tủy Ngày nay dựa trênhiểu biết về cơ chế sinh bệnh học, người ta xếp bệnh lý tăng tiểu cầu thành 2nhóm chính [10]:

+ Tăng tiểu cầu trong hội chứng tăng sinh tủy mạn ác tính

+ Tăng tiểu cầu thứ phát

1.2.1 Tăng tiểu cầu do tăng sinh tủy

+ Tăng tiểu cầu tiên phát.

+ Tăng tiểu cầu trong các bệnh lý khác thuộc hội chứng tăng sinh tủybao gồm:

- Đa hồng cầu nguyên phát

- Lơxêmi kinh dòng hạt

- Xơ tủy vô căn.

1.2.2 Tăng tiểu cầu thứ phát

Số lượng tiểu cầu có thể tăng trong các bệnh lý khác nhau và cơ chếcủa hiện tượng này đến nay vẫn chưa được hiểu rõ Có thể gặp tăng tiểu cầuthứ phát trong các bệnh lý sau:

+ Tăng tiểu cầu sau cắt lách: Sau cắt lách do bất kể nguyên nhân gì, sốlượng tiểu cầu thường tăng đột ngột có lẽ do 2 cơ chế: loại bỏ mất “bộ lọcsinh lý” của tiểu cầu và cơ quan điều hòa dự trữ tiểu cầu Tuy nhiên hiệntượng này tự giới hạn, điều chỉnh số lượng tiểu cầu dần trở về bình thườngsau vài tuần tới vài tháng mà không có nguy cơ sinh huyết khối [10],[11]

+ Tăng tiểu cầu trong thiếu máu thiếu sắt:

Trong thiếu máu thiếu sắt có thể gặp tình trạng tăng tiểu cầu ở máungoại vi Bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu, xét nghiệm máu ngoại vi thấy có

số lượng hồng cầu giảm, nồng độ huyết sắc tố giảm, kích thước hồng cầu nhỏ,nồng độ sắt huyết thanh giảm [3],[12]

1.3 TĂNG TIỂU CẦU TIÊN PHÁT

1.3.1 Định nghĩa và lịch sử nghiên cứu

Tăng tiểu cầu tiên phát (Essential Thrombocytothemia) là tình trạngbệnh lý đơn dòng của tế bào định hướng tủy, tăng sinh mạn tính dòng tiểucầu biểu hiện tăng mẫu tiểu cầu trong tủy và tăng số lượng tiểu cầu ở máungoại vi [1]

Bệnh này được đề cập ở những năm 1920 nhưng chưa thật rõ ràng,chưa định bệnh một cách riêng biệt Người ta chỉ mô tả một số biểu hiện lâmsàng như tê bì hoặc có biếu hiện tắc mạch trên cơ sở hồi cứu [2],[7]

Năm 1951, Dameshek đã quan niệm rằng TTCTP thuộc hội chứng tăngsinh tủy mạn tính cùng với lơxêmi mạn thể tủy, đa hồng cầu và xơ tủy.

Năm 1960, TTCTP được coi là một bệnh riêng biệt trên cơ sở bệnh lýlâm sàng Đến năm 1967, nhóm nghiên cứu bệnh đa hồng cầu tiên phát đãđưa ra một số tiêu chuẩn chẩn đoán được công nhận trên toàn thế giới trong

đó có bệnh TTCTP [13]

TTCTP là một bệnh hiếm gặp, hiện nay người ta không rõ tỉ lệ mắcthực sự của bệnh này, thay đổi theo từng thống kê Theo Belluci và cộng sựước tính hằng năm tỉ lệ mới mắc khoảng 1/10 triệu dân [14] Theo Pierre ướctính là: 1-2,5/100.000 người bị bệnh mỗi năm, đa số các bệnh nhân được chẩnđoán ở độ tuổi từ 50-60 tuổi [7]

Việt Nam do nhiều lý do, tần suất mắc bệnh hằng năm chưa được xácđịnh Tuy nhiên, trong những năm gần đây tỷ lệ mắc bệnh có chiều hướngtăng Theo Nguyễn Anh Trí có 25 trường hợp TTCTP trong tổng số 86 bệnhnhân mắc hội chứng tăng sinh tủy ác tính gặp ở bệnh viện Hữu Nghị từ năm

1985 đến tháng 03/2001[8] Một nghiên cứu gần đây của Nguyễn Anh Trínghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, huyết học và điều trị tại bệnh viện HữuNghị có 11 ca được chẩn đoán là TTCTP trong năm 1998-1999[15]

Tỷ lệ mắc bệnh không có sự khác biệt giữa nam và nữ [2],[7],[16],[17].Bệnh thường gặp ở người trưởng thành, thường xuất hiện sau nửa cuộcđời, đặc biệt hay gặp ở tuổi 50-60 [2],[7] Tuy nhiên cũng thấy xuất hiện ởtuổi 30, ở tuổi này thường gặp ở nữ nhiều hơn, cũng hiếm gặp ở tuổi trẻ [2]

1.3.2 Bệnh nguyên

Giống như các bệnh máu ác tính khác, người ta nói đến một số yếu tốthuận lợi như: tiền sử tiếp xúc với hóa chất độc hay phóng xạ… Nhưng theo

đa số tác giả, nói chung nguyên nhân gây bệnh hiện nay chưa cụ thể [2],[4].Hiện nay người ta còn chưa biết được chỉ điểm sinh học hoặc di truyền củaTTCTP Vì vậy các nguyên nhân khác bao gồm bệnh về tủy, viêm nhiễm vàcác bệnh nhiễm trùng, các khối u phải được loại bỏ trước khi chẩn đoánTTCTP [7].

1.3.3 Bệnh sinh

Bệnh TTCTP được phát hiện từ rất lâu, nhưng cho đến nay cơ chếbệnh sinh còn có nhiều điểm chưa được biết rõ Có nhiều giả thuyết đãđược các nhà nghiên cứu đưa ra Những năm gần đây cơ chế bệnh sinh cóphần sáng tỏ hơn

Theo quan điểm của Andrew về nguồn gốc tế bào đa năng của bệnhTTCTP, tế bào nguồn sinh tiểu cầu bị ảnh hưởng bởi các yếu tố điều hòa biệthóa thành dòng tiểu cầu, có thể tế bào nguồn bị đột biến vì vậy hạn chế khảnăng phân dòng biệt hóa ngay từ đầu để trở thành tiểu cầu Điều này đã đượcchứng minh bằng xét nghiệm mô tủy xương, thấy được những rối loạn vềđịnh tính và định lượng của quá trình sinh mẫu tiểu cầu ở trên Invitro trongcác hệ thống nuôi cấy Sự tăng số lượng này được chứng minh bằng phươngpháp nuôi cấy từ máu hoặc tủy của bệnh nhân tăng tiểu cầu nói chung so vớinhóm chứng (nhóm bệnh nhân tăng TC thứ phát) hơn nữa người ta còn thấy

sự phát triển của dòng mẫu tiểu cầu ở bệnh nhân TTCTP có sự tác động cảcác yếu tố tăng trưởng ngoại lai thêm vào Trong một số trường hợp tăng tiểucầu, người ta thấy trong môi trường nuôi cấy có sự gia tăng CFU-Meg, sựtham gia này ảnh hưởng đến các đơn vị tạo máu bao gồm các tế bào dòngbạch cầu hạt, các tế bào dòng hồng cầu [2]

Một giả thuyết khác của Michiels, BarbuiT, Finazzi cho rằng các tế bàotiền thân dòng mẫu tiểu cầu ở bệnh nhân TTCTP có thể biệt hóa một cách tự

phát thành các cụm tế bào gốc dòng mẫu tiểu cầu (CUF-Meg) mà không cầnđến yếu tố tăng trưởng Sự tổn thương tế bào gốc đã dẫn đến tăng sinh mẫutiểu cầu trong tủy xương và trong máu ngoại vi, kèm theo có những thay đổicấu trúc, hình thái và chức năng đưa đến những hậu quả với 2 xu hướngchính: đó là tiểu cầu tăng kết dính tự nhiên đưa đến tình trạng tắc mạch vàtiểu cầu giảm kết dính gây tình trạng xuất huyết [18].

1.3.4 Các biểu hiện lâm sàng của bệnh tăng tiểu cầu tiên phát

1.3.4.1 Các tình huống phát hiện

Bệnh thường gặp ở lứa tuổi 50-70, phân bố đều ở 2 giới, nhiều bệnhnhân không có triệu chứng, phát hiện được do tình cờ qua xét nghiệm thấy sốlượng tiểu cầu tăng Rất nhiều bệnh nhân triệu chứng ban đầu đã có dấu hiệutắc mạch và xuất huyết, đến viện vì lý do biến chứng [1],[2],[7]

1.3.4.2 Đặc điểm lâm sàng

TTCTP là bệnh ít gặp, triệu chứng lâm sàng nghèo nàn không điểnhình, có thể có thiếu máu nhẹ, đỏ da, nóng rát, hay đau nhói ở bàn chân, bàntay Bệnh nhân có số lượng tiểu cầu tăng có thể gây ra chảy máu hoặc huyếtkhối Chảy máu bất thường ít gặp và thường xảy ra khi có số lượng tiểu cầutăng rất cao (có lẽ khoảng 5 lần bình thường), huyết khối thường gặp hơn xuấthuyết, có thể xảy ra ở động mạch hoặc tĩnh mạch Biến chứng này có thể rấtnguy hiểm nếu như biểu hiện tắc mạch hay xuất huyết ở não (có thể gây độtquỵ) và tắc mạch vành gây đau ngực (nhồi máu cơ tim) Những người lớn tuổi

có bệnh lý mạch máu tiềm tàng kèm có tăng tiểu cầu sẽ có nguy cơ biếnchứng cao hơn so với những người không có bệnh mạch máu Phụ nữ mangthai, tăng số lượng tiểu cầu có thể tắc động mạch đến nuôi thai, gây sẩy thai

và cản trở quá trình phát triển của thai [1],[2]

Chảy máu thường gặp sau chấn thương, sau phẫu thuật hoặc chảy máu

dạ dày…[1]

Một số bệnh nhân có thể có lách to, song lách chỉ to đến khoảng 2-3 cmdưới bờ sườn [1],[2],[7]

Nói chung, TTCTP thường được phát hiện bởi các biến chứng, đặc biệt

là các biến chứng tắc tĩnh mạch hay động mạch Ngày nay người ta còn chẩnđoán được TTCTP ở những bệnh nhân trẻ tuổi Bệnh đôi khi còn được chẩnđoán ở trẻ em và các trường hợp hiếm gặp mang tính gia đình cũng đượcthông báo [7]

1.3.5 Đặc điểm cận lâm sàng

1.3.5.1 Huyết đồ

Những bệnh nhân TTCTP điển hình, huyết đồ số lượng tiểu cầu tăng

>450G/L Một số bệnh nhân có thể tăng vừa bạch cầu Hình thái học của tiểucầu trên tiêu bản máu có hình dạng đa cỡ, thay đổi từ dạng nhỏ bé đến dạngkhổng lồ và bắt màu xanh nhạt Có một số tiểu cầu có hình dạng quái dị, cóthể thấy bào tương tiểu cầu không có hạt Đa số các bệnh nhân TTCTP có sốlượng hồng cầu bình thường, huyết sắc tố, hematocrit và có thể tích hồng cầutrong giới hạn bình thường Có thể gặp bệnh nhân thiếu máu nhẹ, đặc điểmthiếu máu ở những bệnh nhân này là đẳng sắc trừ một số trương hợp xuấthuyết từ trước mới có hiện tượng thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ do thiếusắt Tăng hồng cầu non và hồng cầu hình giọt lệ không phải là đặc điểm củaTTCTP [1],[2],[7]

1.3.5.2 Tổ chức học tủy xương

Bệnh lý học tủy xương của TTCTP là quá sản mẫu tiểu cầu Trên tiêubản tủy đồ thường thấy các mẫu tiểu cầu tập trung thành từng đám, nhữngđám mẫu tiểu cầu có kích thước lớn tụ tập với nhau

Một xét nghiệm huyết học có thể coi là không thể thiếu được trongchẩn đoán TTCTP là sinh thiết tủy xương, trên tiểu bản sinh thiết tủy xương

ta thấy ổ sinh máu các mẫu tiểu cầu tăng sinh và có kích thước lớn thậm chírất khổng lồ, chúng xuât hiện thành từng đám vài ba mẫu tiểu cầu với nhautrong tủy xương Mẫu tiểu cầu có bào tương rất rộng chia thành nhiều thùy

Có thể gặp tế bào hình thù kì quái Một số bệnh nhân có xuất huyết từ trước,khi sinh thiết tủy xương có hình ảnh tăng sinh dòng tiền tiểu cầu Đôi khi tăngsinh dòng bạch cầu hạt, lưới sợi tạo keo bình thường hoặc tăng nhẹ Cũng cóthể thấy mẫu tiểu cầu ở ngoài tủy như lách, gan… song hiếm gặp [2],[7]

1.3.5.3 Nghiên cứu di truyền tế bào.

NST Ph âm tính

95% số bệnh nhân không có bất thường NST

Bất thường del(13)(q12q14) có tiên lượng xấu chuyển thành xơ tủyhoặc lơxêmi cấp sớm[19],[20]

tạo Tuy nhiên những xét nghiệm này không đặc hiệu bởi vì những rối loạngặp hầu hết ở những bệnh về máu[1],[11],[21].

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu bao gồm 60 bệnh nhân vào điều trị tại ViệnHuyết học - Truyền máu trung ương trong khoảng thời gian từ tháng 1/2015đến tháng 12/2015, được chẩn đoán xác định là TTCTP theo tiêu chuẩn củaWHO 2008

Bệnh nhân từ độ tuổi 20 trở lên

Tự nguyện tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán TTCTP (theo WHO 2008) [22]

1 Số lượng TC ≥450 G/l hằng định kéo dài

2 Mẫu sinh thiết tuỷ xương cho thấy có sự tăng sinh chủ yếu dòngmẫu tiểu cầu với tăng số lượng mẫu tiểu cầu kích thước lớn, trưởng thành (> 4MTC/1 vi trường 40) Không có sự tăng đáng kể hay chuyển trái của dòngbạch cầu hạt hoặc dòng hồng cầu

3 Không đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO đối với lơxêmikinh dòng bạch cầu hạt, đa hồng cầu nguyên phát, xơ tủy vô căn, hội chứngrối loạn sinh tủy và các bệnh lý ác tính dòng tủy khác

4 Có đột biến JAK2V617F hoặc dấu ấn đơn dòng khác, hoặc trongtrường hợp không có dấu ấn đơn dòng thì phải không có bằng chứng của tăng

TC thứ phát

Chẩn đoán xác định khi có đủ cả 4 tiêu chuẩn

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định tăng tiểu cầu thứ phát (nhiễmkhuẩn hoặc viêm, sau cắt lách, ung thư, chấn thương, mất máu, thiếu máuthiếu sắt, vô căn)

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu trong luận văn thuộc loại nghiên cứu mô tả cắt ngang vàhồi cứu cỡ mẫu thuận tiện

2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu

đồ, sinh thiết tủy xương Những xét nghiệm này được tiến hànhtại thời điểm bệnh nhân vào viện lần đầu tiên

cứu theo mẫu riêng

2.2.3 Vật liệu nghiên cứu

2.2.3.1 Bệnh phẩm

các chỉ số huyết học máu ngoại vi và làm tiêu bản máu đàn

huyết học và làm tiêu bản tủy đồ

 Lấy 1ml dịch tủy hoặc máu ngoại vi cho vào ống chống đôngEDTA, tách tế bào bạch cầu, bảo quản mẫu để làm xét nghiệm pháthiện đột biến gen JAK2V617F.

2.2.3.2 Phương tiện và dụng cụ nghiên cứu

2.2.4 Các phương pháp chẩn đoán, phân loại được tiến hành

Thăm khám lâm sàng, khai thác bệnh sử

Đánh giá mức độ thiếu máu, xuất huyết, tình trạng nhiễm trùng, triệuchứng khối u (gan, lách to), triệu chứng tắc mạch

Phương pháp hình thái học tế bào

Bệnh nhân được chẩn đoán dựa vào kết quả xét nghiệm huyết tủy đồ

và sinh thiết tủy xương Phân tích tiêu bản máu ngoại vi, tiêu bản dịch húttủy, tiêu bản sinh thiết tủy xương đánh giá rối loạn hình thái tế bào: hình thái mẫu tiểu cầu

Xét nghiệm này được thực hiện theo quy trình chuẩn tại khoa Tế bào tổchức học thuộc Viện Huyết học - Truyền máu trung ương

Phương pháp di truyền tế bào

Nuôi cấy tế bào tủy xương và nhuộm NST để phân tích công thức NSTcủa bệnh nhân trên tiêu bản nhuộm Giemsa và nhuộm băng G Xét nghiệmnày được thực hiện theo quy trình chuẩn của khoa Di truyền sinh học phân tửthuộc Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương

Phương pháp Allele - specific PCR

Quy trình tách chiết ADN từ dịch tủy hoặc máu ngoại vi: thực hiện theoquy trình của hãng QIAGEN để phát hiện đột biến gen JAK2V617F

- Số lượng tiểu cầu.

- Số lượng tế bào tủy xương.

- Sinh thiết tủy xương: mật độ tế bào, mức độ xơ, mẫu tiểu cầu.

- Đột biến gen JAK2V617F.

2.3.4 Các tiêu chuẩn đánh giá sử dụng trong luận văn

2.3.4.1 Tiêu chuẩn đánh giá lâm sàng và xét nghiệm tắc mạch

Nhồi máu não [23]:

Lâm sàng:

- Triệu chứng thần kinh khư trú: biểu hiện thiếu sót chứcnăng vùng não bị tổn thương (tùy động mạch tổn thương, có thể thuôc hệcảnh hoặc sống nền) Liệt nửa người kèm theo rối loạn cảm giác, thất ngôn,ban manh, chóng mặt, liệt các dây thần kinh sọ, hội chứng giao bên

Nhồi máu cơ tim[24]:

- Triệu chứng đau thắt ngực do thiếu máu cơ tim.

- Biến đổi điện tâm đồ: biến đổi đoạn ST-T, sóng Q hoại tử, hoặcblock nhánh trái mới xuất hiện

- Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh (siêu âm tim, MRI tim) của hoại

tử cơ tim, hoặc rối loạn vận động vùng mới xuất hiện

Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới[25]:

- Đánh giá khả năng lâm sàng bị HKTMSCD là thấp, trung bình

hay cao theo thang điểm Wells-Kahn

- Xét nghiệm D- dimers.

- Siêu âm Doppler hệ tĩnh mạch

2.3.4.2 Tiêu chuẩn đánh giá ở máu ngoại vi [26]

Thiếu máu

Không thiếu máu: huyết sắc tố > 120 g/l

Thiếu máu nhẹ: huyết sắc tố từ 90-120 g/l

Thiếu máu vừa: huyết sắc tố từ 60-90 g/l

Thiếu máu nặng: huyết sắc tố < 60 g/l

Số lượng tiểu cầu

2.3.4.3 Tiêu chuẩn đánh giá mật độ tế bào trong sinh thiết tủy xương [27]

- Tủy nghèo tế bào: tổ chức sinh máu chiếm dưới 20% diện tích

khoang sinh máu ở người trên 60 tuổi và dưới 30% ở người dưới

60 tuổi