KIẾN THỨC, THỰC HÀNH của điều DƯỠNG về PHÂN LOẠI NGƯỜI BỆNH BẰNG ESI và các yếu tố LIÊN QUAN tại KHOA cấp cứu BỆNH VIỆN đa KHOA TRUNG ƯƠNG QUẢNG NAM, năm 2016

khẩn cấp 15 đến 60 phút, bán khẩn cấp 1-2 giờ, và không khẩn cấp 2-24 giờ[2].Các nghiên cứu ban đầu tại Hoa Kỳ cho thấy ít có khác biệt trong dự đoán tiên lượng các người bệnh đến khám c

NGÔ VĂN SƠN

KIÕN THøC, THùC HµNH CñA §IÒU D¦ìNG

VÒ PH¢N LO¹I NG¦êI BÖNH B»NG ESI Vµ C¸C YÕU Tè

LI£N QUAN T¹I KHOA CÊP CøU - BÖNH VIÖN §A KHOA TRUNG

¦¥NG QU¶NG NAM, N¡M 2016

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGÔ VĂN SƠN

KIÕN THøC, THùC HµNH CñA §IÒU D¦ìNG

VÒ PH¢N LO¹I NG¦êI BÖNH B»NG ESI Vµ C¸C YÕU Tè

LI£N QUAN T¹I KHOA CÊP CøU - BÖNH VIÖN §A KHOA TRUNG

¦¥NG QU¶NG NAM, N¡M 2016

Chuyên nghành: Quản Lý Bệnh Viện

Mã số: 60720701

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 TS Trương Quang Trung

2 PGS TS Nguyễn Văn Hiến

Trong quá trình học tập và hoàn thành đề tài, tôi đã nhận được sự giúp

đỡ tận tình của các thầy cô giáo, đồng nghiệp, gia đình và bè bạn

Tôi xin chân thành cảm ơn: Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Sau Đại học, Viện Đào tạo Y học Dự phòng và Y tế Công cộng trường Đại học Y Hà Nội cùng các thầy cô giáo đã nhiệt tình giảng dạy, hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới TS Trương Quang Trung và PGS TS Nguyễn Văn Hiến - những người thầy đã dành nhiều tâm huyết, trách nhiệm của mình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

để tôi hoàn thành đề tài này

Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn tới Ban Giám đốc, Điều dưỡng Trưởng Bệnh viện, tập thể y-bác sỹ khoa cấp cứu tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Quảng Nam đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời gian thu thập số liệu và hoàn thành đề tài

Xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày tháng năm 2016

Học viên

Ngô Văn Sơn

LỜI CAM ĐOAN

Kính gửi:

- Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội.

- Phòng Quản lý Đào tạo sau Đại học, Trường Đại học Y Hà Nội.

- Viện Đào tạo Y học Dự phòng và Y tế Công cộng, Trường Đại học Y

Hà Nội.

- Bộ môn Tổ chức và quản lý y tế - Trường Đại học Y Hà Nội.

- Hội đồng chấm Khóa luận tốt nghiệp thạc sĩ năm học 2015-2016.

Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của Tôi Các số liệu, cách xử lý, phân tích số liệu là hoàn toàn trung thực và khách quan Các kết quả nghiên cứu này chưa được công bố ở trên bất kỳ tài liệu nào

Hà Nội, ngày tháng năm 2016

Học viên

Ngô Văn Sơn

ACEP : Hội Bác Sỹ cấp cứu Hoa Kỳ

(American College of Emergency Physicians) CSNB : Chăm sóc người bệnh

CSSK : Chăm sóc sức khỏe

ĐD : Điều dưỡng

ĐDT : Điều dưỡng trưởng

ESI : Chỉ số mức độ nặng tại khoa cấp cứu

(Emergency Severity Index) ESI-v4 : ESI phiên bản 4

ESI.4 : ESI mức 4

ED : Khoa cấp cứu

(Emergency department ) ENA : Hội Điều dưỡng cấp cứu Hoa Kỳ

(Emergency Nurses Association)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Vị trí, chức năng, vai trò của Điều dưỡng 4

1.1.1 Khái niệm về Điều dưỡng 4

1.1.2 Vị trí của Điều dưỡng viên .4

1.1.3 Chức năng của Điều dưỡng viên 5

1.1.4 Vai trò của Điều dưỡng viên 5

1.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến thực hành điều dưỡng 6

1.2.1 Nhận thức về thực hành điều dưỡng 6

1.2.2 Trình độ chuyên môn của điều dưỡng viên 7

1.2.3 Đào tạo và tập huấn 8

1.2.4 Điều kiện và môi trường làm việc của điều dưỡng 8

1.2.5 Quan niệm của xã hội về nghề nghiệp và chính sách đãi ngộ cho ĐD 10

1.3 Các đặc thù của cấp cứu 11

1.3.1 Rất nhiều khó khăn, thách thức 11

1.3.2 Đảm bảo an toàn tính mạng, chức năng cơ quan trước tiên 12

1.3.3 Thực hiện nhiều thao tác đồng thời với người bệnh 12

1.3.4 Nguy cơ bị quá tải, bỏ sót người bệnh 12

1.3.5 Tính ưu tiên cấp cứu (giữa các người bệnh; giữa các động tác, can thiệp, chăm sóc) mà không phải theo thứ tự thông thường 12

1.3.6 Phải tiếp cận và sắp xếp giải quyết khi có người bệnh tử vong 13

1.4 Khái quát về chỉ số phân loại người bệnh Cấp Cứu 13

1.4.1 Một số khái niệm 13

1.4.2 Ý nghĩa của lược đồ ESI 16

1.5 Thực trạng áp dụng thang điểm phân loại người bệnh 21

1.6 Một số nghiên cứu về phân loại người bệnh cấp cứu theo ESI 25

1.6.1 Trên thế giới 25

1.6.2 Tại Việt Nam 26

1.7 Một số thông tin về bệnh viện Đa Khoa Trung ương Quảng Nam 27

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.1 Địa điểm, thời gian, đối tượng nghiên cứu 29

2.1.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 29

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu 29

2.2 Phương pháp nghiên cứu 29

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 29

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 29

2.3 Công cụ và kỹ thuật thu thập số liệu 30

2.3.1 Công cụ thu thập số liệu 30

2.3.2 Quy trình thu thập số liệu 30

2.3.3 Tiêu chuẩn đánh giá 31

2.4 Phương pháp xử lý số liệu 31

2.5 Kiểm soát và xử lý sai số 32

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 32

2.7 Hạn chế của nghiên cứu 33

2.8 Nội dung biến số, chỉ số 33

2.9 Khung nghiên cứu 36

Chương 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37 3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 37

3.2 Kết quả kiến thức và thực hành ESI 38

3.2.1 Kết quả kiến thức ESI 38

3.3.1 Một số yếu tố liên quan đến kiến thức 43

3.3.2 Một số yếu tố liên quan đến thực hành 45

3.3.3 Ý kiến của Điều dưỡng đối với việc áp dụng ESI tại khoa cấp cứu 47

Chương 4: BÀN LUẬN 49 4.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 49

4.2 Thực trạng kiến thức về ESI của Điều dưỡng 50

4.3 Thực trạng thực hành ESI của Điều dưỡng 51

4.4 Một số yếu tố liên quan đến kiến thức về ESI của Điều dưỡng 53

4.5 Một số yếu tố liên quan đến thực hành ESI của Điều dưỡng 53

KẾT LUẬN 56

KHUYẾN NGHỊ 58

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của ĐD 37

Bảng 3.2 Điểm trung bình về kiến thức ESI của Điều dưỡng 38 Bảng 3.3 Đánh giá kiến thức ESI của Điều dưỡng 39

Bảng 3.4 Mô hình kiến thức phân loại ESI của Điều dưỡng 39

Bảng 3.5 Kiến thức phân loại ESI đúng và lỗi 40

Bảng 3.6 Điểm trung bình về thực hành ESI của Điều dưỡng 40 Bảng 3.7 Đánh giá thực hành ESI của Điều dưỡng 41

Bảng 3.8 Mô hình thực hành phân loại ESI của Điều dưỡng 41 Bảng 3.9 Thực hành phân loại ESI đúng và lỗi 42

Bảng 3.10 Liên quan giữa kiến thức về ESI với yếu tố cá nhân của ĐD 43 Bảng 3.11 Liên quan giữa thực hành về ESI với yếu tố cá nhân của ĐD 45 Bảng 3.12 Liên quan giữa kỹ năng thực hành với kiến thức về ESI của ĐD46

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biếu đồ 3.1 Tình hình tập huấn về ESI của Điều Dưỡng 38

Biểu đồ 3.2 Mối tương quan giữa kiến thức ESI và thực hành ESI47

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phân loại người bệnh cấp cứu là một hoạt động chuyên môn hàng ngày tạihầu hết các khoa Cấp cứu và phòng khám Cấp cứu của các bệnh viện Mục đích của hoạt động này nhằm sàng lọc, đánh giá lâm sàng nhanh theo mức độ nặng

từ khi tiếp nhận để ưu tiên đưa những người bệnh cần cấp cứu vào khám và xử trí trước bỏ qua giai đoạn chờ đợi Việc phân loại người bệnh ngay từ giai đoạn tiếp đón là vô cùng cần thiết trong bối cảnh quá tải Bệnh viện để giảm thiểu các biến chứng và tử vong do cấp cứu người bệnh không kịp thời[1]

Căn cứ vào sự đồng thuận của các chuyên gia và chứng cứ hiện có, vào năm 2005 Hội bác sỹ cấp cứu Hoa Kỳ (ACEP), Hội Điều dưỡng cấp cứu Hoa

Kỳ (ENA) đã biên soạn và khuyến cáo sử dụng chỉ số mức độ nặng tại khoa cấp cứu (ESI) Sau 4 lần tái bản ESI phiên bản 2012 đang được sử dụng

ESI là một hệ thống phân loại người bệnh thành năm cấp đơn giản để

sử dụng bằng cách phân loại theo lưu đồ và nguồn lực cần thiết Các lưu đồ phân loại ESI được dựa trên bốn điểm quyết định quan trọng Ý nghĩa của quá trình phân loại cấp cứu là để nhanh chóng quyết định hướng xử trí cấp cứu cho người bệnh theo ưu tiên cấp cứu và được thăm khám xác định ngay không phải

để chờ đợi Người Điều dưỡng (ĐD) phân loại thực hiện một cách ngắn gọn, tập trung đánh giá và gán cho người bệnh một mức độ ưu tiên khác nhau Hoạt động nàu có thể được xem là một biện pháp đo lường người bệnh một cách an toàn, thời gian bao lâu có thể chờ đợi để được thăm khám và điều trị [2]

Từ kết quả phân loại năm cấp độ dựa trên tính khẩn cấp của người bênh cần phải được bác sĩ thăm khám và điều trị, thời gian triển khai và đưa ra quy trình chăm sóc sức khỏe bao gồm: ngay lập tức, mới xuất hiện (phút 1-14 phút),

khẩn cấp (15 đến 60 phút), bán khẩn cấp (1-2 giờ), và không khẩn cấp (2-24 giờ)[2].

Các nghiên cứu ban đầu tại Hoa Kỳ cho thấy ít có khác biệt trong dự đoán tiên lượng các người bệnh đến khám cấp cứu được Bác sỹ chuyên khoa cấp cứu hay bác sỹ đa khoa hoặc Điều dưỡng có kinh nghiệm tiến hành phân loại Nói chung, các kết quả nghiên cứu cho thấy khi người tiến hành phân loại người bệnh cấp cứu là người có nhiều kinh nghiệm cũng như người có kiến thức tốt về cấp cứu sẽ là nhóm đối tượng cho các quyết định tốt nhất khi phân loại người bệnh cấp cứu Nhóm này bao gồm các thầy thuốc thực hành tại khoa cấp cứu và các Điều dưỡng cấp cứu có kinh nghiệm [3]

Tại khoa cấp cứu Bệnh viện đa khoa trung ương Quảng Nam, lượng người bệnh đến cấp cứu rất thay đổi theo thời điểm trong ngày, giữa các ngày trong tuần, giữa các mùa và rất khó dự đoán chính xác được lượng người bệnh đến cấp cứu Trên thực tế là thường xuyên có các thời điểm khoa cấp cứu bị quá tải người bệnh và quá tải công việc Khi khoa cấp cứu bị quá tải, Bác sỹ trực không tầm soát hết những mức độ nặng của nhiều người bệnh Điều dưỡng trực tại khoa cấp cứu là những người có khả năng phối hợp tốt với bác sỹ trong công việc cấp cứu người bệnh Vì vậy, Đánh giá chính xác mức độ ưu tiên là nhiệm vụ của người Điều dưỡng và để thực hiện được thì Điều dưỡng phải có kiến thức và kỹ năng thực hành về phân loại người bệnh

Từ tình hình trên, Ban giám đốc Bệnh viện đã tổ chức 1 lớp tập huấn về quy trình phân loại người bệnh cấp cứu theo ESI [2] cho toàn bộ Bác Sỹ và Điều dưỡng khoa cấp cứu và đã ra quyết định áp dụng thực hiện phân loại người bệnh bằng ESI tại khoa cấp cứu vào tháng 1 năm 2014 [4]

Để thực hiện được quy trình này, cần đảm bảo rằng hệ thống phân loại thực hiện là đáng tin cậy và Điều dưỡng thực hiện nó một cách chính xác Tuynhiên thực tế kiến thức và kỹ năng phân loại người bệnh của Điều dưỡng tại

khoa cấp cứu đạt đến mức độ nào? Họ đã thực hiện quy trình phân loại người bệnh ra sao? Có thể có các yếu tố nào liên quan đến kiến thức và thực hành phân loại người bệnh của Điều dưỡng? Để góp phần trả lời các câu hỏi này

nghiên cứu: “Kiến thức, thực hành của Điều dưỡng về phân loại người bệnh bằng ESI và các yếu tố liên quan tại khoa cấp cứu - Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Quảng Nam, năm 2016” được tiến hành với

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Vị trí, chức năng, vai trò của Điều dưỡng

1.1.1 Khái niệm về Điều dưỡng

Điều dưỡng là một môn nghệ thuật và khoa học nghiên cứu cách chăm

sóc bản thân khi cần thiết, chăm sóc người khác khi họ không thể tự chăm sóc Tuy nhiên tùy theo từng giai đoạn lịch sử mà định nghĩa về Điều dưỡng được đưa ra khác nhau [5]

Tại Việt Nam Điều dưỡng viên từng được gọi là y tá Hiện nay, theo cách dịch mới và thống nhất chuẩn quốc tế, các bệnh viện đã thống nhất dùng thuật ngữ Điều dưỡng viên [6]

Theo Nightingale 1860: “Điều dưỡng là một nghệ thuật sử dụng môi trường của người bệnh để hỗ trợ sự phục hồi của họ”; Theo Virginia Handerson 1960: “Chức năng duy nhất của người Điều dưỡng là hỗ trợ các hoạt động nâng cao hoặc phục hồi sức khỏe của người bệnh hoặc người khỏe, hoặc cho cái chết được thanh thản mà mỗi cá thể có thể tự thực hiện nếu họ có sức khỏe, ý chí và kiến thức Giúp đỡ các cá thể sao cho họ đạt được sự độc lập càng sớm càng tốt” [6]

Theo Hội Điều dưỡng Hoa Kỳ năm 1980: “Điều đưỡng là chẩn đoán vàđiều trị những phản ứng của con người đối diện với bệnh hiện tại hoặc bệnh

có tiềm năng xảy ra” [5]

1.1.2 Vị trí của Điều dưỡng viên [6]

Trong các cơ sở y tế, người bệnh là đối tượng phục vụ của Điều

dưỡng Do vậy Điều dưỡng cần phải hiểu mỗi cá thể ở một phương diện nào

đó giống tất cả mọi người, ở một phương diện khác chỉ giống một số người,

có những phương diện không giống ai Con người cũng có cá tính riêng biệt,

có thể thay đổi khi bị tác động bởi các yếu tố sinh học, tâm lý, xã hội, tinh thần trong môi trường sống, làm việc và tùy thuộc vào khả năng đáp ứng của mỗi con người đó

Phân loại của Maslow: rất hữu ích để làm nền tảng cho Điều dưỡng thực hiện công việc nhận định tình trạng về bệnh tật của người bệnh, về những giới hạn và nhu cầu đòi hỏi sự can thiệp chăm sóc Những nhu cầu này bao gồm: nhu cầu về thể chất và sinh lý; nhu cầu về an toàn và an ninh; nhu cầu về tình cảm và mối quan hệ; nhu cầu được tôn trọng; nhu cầu tự hoàn thiện

Theo Virginia Henderson thì thành phần của chăm sóc cơ bản bao gồm

14 yếu tố Điều dưỡng cần nhận biết nhu cầu người bệnh để có kế hoạch đáp ứng trong quá trình thực hiện CSNB, bao gồm đáp ứng nhu cầu về: hô hấp, ănuống, giúp đỡ người bệnh về sự bài tiết, tư thế, vận động; …

1.1.3 Chức năng của Điều dưỡng viên

Người Điều dưỡng viên có trình độ đại học phải là người thực hiện được các chức năng [5]:

- Chức năng phụ thuộc: là thực hiện có hiệu quả các y lệnh của bác sỹ

- Chức năng phối hợp: là phối hợp với bác sỹ trong việc CSNB; phối hợp thực hiện các thủ thuật, thực hiện theo dõi và CSNB để cùng bác sỹ hoàn thành nhiệm vụ chữa bệnh để người bệnh sớm được ra viện

- Chức năng chủ động: bản thân người Điều dưỡng chủ động CSNB; thực hiện “Quy trình Điều dưỡng” để chăm sóc toàn diện người bệnh nhằm đáp ứng nhu cầu mà người bệnh và gia đình họ mong muốn

1.1.4 Vai trò của Điều dưỡng viên

Vai trò thực hành đạt được thông qua đánh giá việc áp dụng quy trình Điều dưỡng như: Nhận định người bệnh; chẩn đoán Điều dưỡng; lập kế hoạchchăm sóc; thực hiện chăm sóc theo kế hoạch và đánh giá người bệnh sau khi thực hiện chăm sóc [7]

Vai trò lãnh đạo: Điều dưỡng sử dụng kỹ năng lãnh đạo trong nhiều hoàn cảnh khi thực hiện nhiệm vụ Tại bệnh viện, Điều dưỡng chủ động giúp

đỡ người bệnh để đáp ứng các nhu cầu cơ bản khi họ yêu cầu hoặc thực hiện các công việc chăm sóc điều trị cùng bác sỹ cho người bệnh Nhiều khi người bệnh cản trở việc thực hiện, Điều dưỡng cần phát huy vai trò lãnh đạo bằng cách thuyết phục, giải thích để họ cộng tác trong quá trình điều trị bệnh để mau chóng khỏi bệnh

Tại cộng đồng, Điều dưỡng giúp đỡ người bệnh cô đơn, một gia đình, hoặc cụm dân cư để thay đổi các hành vi liên quan đến sức khỏe Người Điềudưỡng cần sử dụng các văn bản dưới luật, các chiến dịch, các công trình dịch

vụ công cộng hướng về sức khỏe, các dự án hỗ trợ,… để làm tốt vai trò lãnh đạo của mình [7]

Vai trò nghiên cứu: nghiên cứu Điều dưỡng là góp phần tạo cơ sở khoa học cho hành nghề Điều dưỡng Thông qua các công trình nghiên cứu để xác định các kết quả của chăm sóc Điều dưỡng và mang lại các bằng chứng khoa học thực tiễn từ đó rút kinh nghiệm và cải thiện chất lượng chăm sóc

1.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến thực hành điều dưỡng

+ Quan niệm rõ ràng và ý thức đến những nỗi khó khăn của người bệnh + Nhận thức về tầm quan trọng và phương thức can thiệp điều dưỡng + Ý thức được các hậu quả của hoạt động điều dưỡng

* Thực hành điều dưỡng đòi hỏi phải ứng dụng quy trình điều dưỡng: + Thu thập dữ kiện phù hợp với nhận thức của người bệnh

+ Phân tích các dữ kiện thu thập được theo mục tiêu chăm sóc và những khó khăn của người bệnh

+ Lập kế hoạch chăm sóc và đưa ra những hành động điều dưỡng dựa vào những vấn đề hiện tại và tiềm ẩn của người bệnh và đưa ra những can thiệp điều dưỡng kịp thời

+ Can thiệp điều dưỡng phải phù hợp với kế hoạch chăm sóc

+ Phải lượng giá đươc các bước của quy trình điều dưỡng

* Thực hành điều dưỡng đòi hỏi mối quan hệ trợ giúp, đó chính là bản chất và mối quan hệ giữa ĐD đối với người bệnh/gia đình người bệnh:

+ ĐD bắt đầu mối quan hệ bằng cách làm tăng suy nghĩ đúng đắn mà người bệnh sẽ nhận thức về các dịch vụ y tế như: sự hiểu biết, dễ dàng tiếp cận các dịch vụ y tế

+ ĐD phải nhất trí với nhau và làm cho bệnh nhân hiểu biết đúng, đúngđắn hơn về các dịch vụ y tế

+ ĐD phải đảm bảo sao cho mối quan hệ trợ giúp gữa người điều dưỡng và bệnh nhân được thành công trọn vẹn

* Thực hành điều dưỡng đòi hỏi người điều dưỡng phải thực hiện đầy

Kiến thức về bệnh học rất cần thiết để ĐD thực hiện chăm sóc toàn diện(CSTD) và tư vấn về bệnh tật cho người bệnh có hiệu quả Kết quả nghiên cứu của Shmidt và cộng sự cho thấy khi đánh giá kiến thức của ĐD thực hiện CSBN bị u hắc tố da, ĐD nên có đủ kiến thức hiểu biết về bệnh này Kết quả cho thấy khả năng tư vấn cho bệnh nhân rất hạn chế, nhất là khả năng nhận biết các tổn thương về u hắc tố da của các ĐD cần phải được cải thiện [9].

1.2.3 Đào tạo và tập huấn

Theo nghiên cứu của Silber tại Viện ung thư Dana Faber Boston cho thấy, ĐD nếu được đào tạo tốt, được trang bị tốt về kiến thức thì có thể có tiênlượng gần cũng như xa tốt hơn đối với người bệnh ung thư nằm tại bệnh viện phẫu thuật [9]

Theo nghiên cứu của Donna Munroe và cộng sự tại Mỹ về kiến thức,

kỹ năng và thái độ của ĐD có ảnh hưởng đến thực hành dựa trên bằng chứng tại các khoa lâm sàng của bệnh viện tuyến tỉnh Kết quả cho thấy: về kiến thức, có sự khác biệt về nhận thức thực hành dựa trên bằng chứng giữa trước

và sau khi tập huấn (3% và 28%) Về kỹ năng: trước tập huấn tỷ lệ ĐD có độ

tự tin liên quan đến thực hành lâm sàng là 46%, sau tập huấn tăng lên 60% (p

= 0,018), đặc biệt có sự khác nhau giữa trước tập huấn và sau tập huấn đối với

ĐD về kỷ năng thực hành điều dưỡng (p=0,046) [10]

Kết quả nghiên cứu của Huỳnh Thanh Phong tại bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ cho thấy rằng các nhà quản lý điều dưỡng nên thiết lập chương trình đào tạo liên tục để nâng cao kiến thức, kỷ năng, nghiên cứu điềudưỡng và cung cấp nhiều cơ hội tham dự hội thảo hội nghị cho ĐD là rất cần thiết trong tình hình của ĐD hiện nay [11]

1.2.4 Điều kiện và môi trường làm việc của điều dưỡng

Hệ thống chăm sóc sức khỏe được cải thiện trong các nước phát triển

và các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam Đội ngũ ĐD đã khẳng định vai trò và vị trí của mình trong lĩnh vực y tế, đã góp phần đáng kể vào

việc nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe và điều trị, quản lý nguồn nhân lực ở các cơ sở y tế để cải thiện chăm sóc bệnh nhân [11].

Điều dưỡng là lực lượng chính cung cấp các dịch vụ CSNB tại bệnh viện, vì vậy muốn nâng cao chất lượng dịch vụ y tế phải quan tâm nâng cao chất lượng môi trường làm vệc của ĐD [12] Theo Mueller và McCloskey (1990), sự hài lòng nghề nghiệp được xây dựng trong học thuyết, mô tả tổng quan về sự chán nản, sự cam kết trong tổ chức và sự bỏ việc của ĐD Dựa trên học thuyết về động lực và hệ thống phân cấp nhu cầu cơ bản của Maslow,

có 5 lĩnh vực gồm 8 yếu tố hài lòng nghề nghiệ cụ thể là: phần thưởng, sự hài lòng về lịch công tác, cân bằng công việc gia đình/công việc cơ quan, cơ hội vui chơi giải trí, cơ hội phát triển nghề nghiệp, chia sẽ của đồng nghiệp, khen thưởng, kiểm soát công việc/trách nhiệm [13]

Trên thế giới, ĐD là một nghành có lịch sử phát triển từ nhiều năm và lớn mạnh Hiệp hội điều dưỡng Hoa Kỳ đã ban hành các tiêu chuẩn thực hành

ĐD [14] Ở nước ta hiện nay công tác CSNB của ĐD tại bệnh viện được thực hiện theo quy định tại thông tư số 07/2011 /TT-BYT [15]

Nghiên cứu dựa vào bằng chứng tại các khoa lâm sàng trong bệnh viện

là rất cần thiết đối với ĐD khi làm công tác CSNB để tìm ra những vấn đề còn tồn tại cần thiết phải bổ sung, sửa đổi để giúp nâng cao chất lượng CSNB

Theo Tran và cộng sự tại trường đại học Greenwich của London cho thấy, các ĐD lâm sàng thiếu thời gian, khả năng và động lực để tiến hành nghiên cứu Thiếu người đứng đầu để thúc đẩy cũng như chỉ dẫn việc nghiên cứu, đây cũng là một trong những lý do làm cho ĐD lâm sàng không có hoặc giảm năng lực nghiên cứu

Nghiên cứu cũng chỉ ra được tỷ lệ phân công công việc cho ĐD, mặc

dù phân công công việc hợp lý ở các trình độ nhưng vẫn có nhiều yếu tố (tai biến, tỷ lệ tử vong, ) liên quan rõ rệt ĐD trình độ chuyên môn thấp xảy ra tai

biến và thất bại khi cấp cứu người bệnh chiếm tỷ lệ nhiều hơn ĐD trình độ chuyên môn cao Nếu phân công công việc cho các ĐD hợp lý tỷ lệ giảm từ 3-12% các tai biến đối với người bệnh (tùy từng loại tai biến: nhiễm khuẩn tiết niệu do đặt thông, do viêm phổi,…) Càng bố trí công việc hợp lý ở các trình độ chuyên môn của người điều dưỡng sẽ giảm từ 2 đến 25% các tai biến với người bệnh (tùy từng loại tai biến) [9]

Kết quả nghiên cứu của Masahiro Shimzutani Tokyo Nhật Bản cho thấy, có sự liên quan của ĐD với các trường hợp kiệt sức do công việc bị tình trạng rối loạn thần kinh, stress và sẽ có hành vi thái độ không tốt đối với người bệnh khi thực hiện chăm sóc Lời khuyến cáo đối với các ĐD là khi làm việc quá tải cần phải điều chỉnh tốt về mặt tâm lý để khi đối mặt sẽ giảm các rối loạn thần kinh, giảm tỷ lệ thái độ “Cần cải thiện” khi CSNB [16]

1.2.5 Quan niệm của xã hội về nghề nghiệp và chính sách đãi ngộ cho ĐD

Cùng với chính sách mở cửa và hội nhập quốc tế, nhiều quan niệm trong ngành y tế cũng dần thay đổi Trước đây không chỉ người dân mà cả một số lãnh đạo bệnh viện, bác sỹ thường cho rằng ĐD trong bệnh viện

thường là những người trợ giúp cho bác sỹ do vậy ĐD thường làm việc một cách bị động và đôi khi vai trò của họ bị lu mờ, ảnh hưởng không nhỏ đến hiệu quả, năng suất lao động và sự hăng say công tác của ĐD [17]

Ngày nay, với quan niệm mới ĐD có những chức năng nhiệm vụ độc lập, chủ động hơn, do vậy trong hệ thống đào tạo, họ có thể được học đại học,thạc sỹ, … và thực tế đã chứng minh rằng chất lượng chăm sóc người bệnh, thương hiệu của một bệnh viện phụ thuộc rất nhiều vào đội ngũ ĐD [18]

Tuy nhiên, sự hài lòng nghề nghiệp của ĐD còn ở mức trung bình [19]

Có một số yếu tố trong hài lòng nghề nghiệp ở mức độ thấp như phần thưởng hữu hình, cân bằng công việc cơ quan với công việc gia đình Tiền lương, tiềnthưởng, phụ cấp, trợ cấp còn khá thấp trong khi chi phí sinh hoạt tăng, vật giá tăng [11]

Một câu hỏi được đặt ra là nhận thức, yêu cầu và đòi hỏi của đội ngũ

ĐD thay đổi như thế nào khi tư duy và quan niệm của xã hội và các chính sách đãi ngộ đối với ĐD thay đổi? [20]

1.3 Các đặc thù của cấp cứu [21]

1.3.1 Rất nhiều khó khăn, thách thức

- Hạn chế về thời gian: tính chất bệnh lý cấp cứu diễn biến cấp tính và

có thể nặng lên nhanh chóng, do vậy đòi hỏi công tác cấp cứu phải rất khẩn trương trong thu thập thông tin, đánh giá và đưa ra chẩn đoán, xử trí và can thiệp cấp cứu; Bản thân người bệnh và gia đình cũng lo lắng và có xu hướng đòi hỏi thực hiện đón tiếp và cấp cứu thật nhanh

- Cần đánh giá nhanh và ra quyết định với lượng thông tin hạn chế, chưa đầy đủ: do đòi hỏi phải có quyết định chẩn đoán và xử trí nhanh chóng ngay sau khi tiếp cận người bệnh (ngoài bệnh viện hoặc trong bệnh viện tại khoa cấp cứu) cho nên người bác sỹ và điều dưỡng cấp cứu thường phải đưa

ra chẩn đoán và quyết định xử trí, chăm sóc dựa vào các thông tin ban đầu sơ

bộ, chưa đầy đủ Đây là một thách thức thực sự khi phải đưa ra các quyết địnhnhiều khi mang tính chất sống còn cho tính mạng hoặc một phần cơ thể của người bệnh trong khoảng thời gian ngắn và chưa có thông tin đầy đủ

- Không gian và môi trường làm việc: Môi trường làm việc tại khoa cấpcứu luôn có nhiều áp lực về thời gian, không gian làm việc thường nằm ngay gần cổng bệnh viện, không gian mở thường thông thương với bên ngoài, đôngngười bệnh, đông người thân của người bệnh và có thể còn nhiều đối tượng khác, dòng người di chuyển vừa đông vừa nhanh (người bệnh, người thân củangười bệnh, nhân viên…) nên dễ có lộn xộn, nhiều tiếng ồn và khó kiểm soát trật tự, vệ sinh và an ninh

- Trong cấp cứu trước khi đến viện, nhân viên y tế có thể phải làm việc ngoài trời, trong môi trường sinh hoạt không có hỗ trợ về y tế, thời tiết có thể

không thuận lợi, đôi khi có thể nguy hiểm ngay cả cho nhân viên y tế (cháy

nổ, hiện trường tai nạn giao thông…)

- Nhiều lo lắng và dễ bị phân tâm: Người nhân viên y tế có thể phải quan tâm giải quyết nhiều việc khác nhau: tiếp nhận giấy tờ, thủ tục hành chính, trật tự, phân luồng người bệnh… Nhiều khi các mối bận tâm này làm người nhân viên y tế khó tập trung vào công tác chuyên môn cứu chữa người bệnh Các áp lực công việc cũng như các áp lực từ phía người bệnh và người thân của người bệnh cũng có thể làm các nhân viên y tế gặp khó khăn để đảm bảo tuân thủ các quy trình và tiêu chí cấp cứu

- Nhân viên y tế có nguy cơ bị đe dọa về tinh thần và bạo lực đến từ cácngười bệnh kích động, hung hãn, từ gia đình và người thân đang bị mất bình tĩnh…

1.3.2 Đảm bảo an toàn tính mạng, chức năng cơ quan trước tiên

Không nhất thiết chỉ quan tâm tìm chẩn đoán để có điều trị mà đa phần trường hợp yêu cầu cấp thiết lại là suy nghĩ để xác nhận hoặc loại trừ các bệnh lý/rối loạn nặng đe dọa tính mạng hoặc đe dọa bộ phận/chi của người bệnh

1.3.3 Thực hiện nhiều thao tác đồng thời với người bệnh

Nhận định và phản ứng có thể phải tiến hành song song nhiều quy trình(ví dụ vừa cấp cứu vừa hỏi, vừa khám…), còn phương pháp thăm khám và đánh giá tuần tự, lần lượt từng quy trình có thể lại không phù hợp và nhiều khi là quá chậm trễ đối với yêu cầu cấp cứu

1.3.4 Nguy cơ bị quá tải, bỏ sót người bệnh

Cấp cứu thường diễn ra nhanh, có thể nhiều người bệnh, vì vậy hậu quả

là dễ có người bệnh bị bỏ sót (ra viện mà chưa được xem) Trên thực tế là thường xuyên có các thời điểm các khoa cấp cứu bị quá tải người bệnh và quátải công việc Khi một khoa cấp cứu bị quá tải lên đến 140% công suất thì sẽ

có nguy cơ bỏ sót người bệnh và sai sót (người bệnh không được cấp cứu kịp thời, có người bệnh ra viện mà chưa được thăm khám đầy đủ…)

1.3.5 Tính ưu tiên cấp cứu (giữa các người bệnh; giữa các động tác, can thiệp, chăm sóc) mà không phải theo thứ tự thông thường

Do có nhiều thời điểm bị quá tải nên các khoa cấp cứu sẽ phải triển khai quy trình phân loại người bệnh và các nhân viên cấp cứu sẽ phải rèn luyện kỹ năng phân loại người bệnh và phân loại các công việc, kỹ thuật can thiệp cấp cứu cho phù hợp với yêu cầu ưu tiên cấp cứu Phản ứng xử lý cấp cứu theo tính ưu tiên cấp cứu (người bệnh nào cần cấp cứu hơn thì được khámtrước, can thiệp nào cấp thiết hơn thì ưu tiên thực hiện trước…) giúp đảm bảo các người bệnh được tiếp cận cấp cứu kịp thời tương ứng với tình trạng và yêu cầu cấp cứu của từng người bệnh

1.3.6 Phải tiếp cận và sắp xếp giải quyết khi có người bệnh tử vong

Tại khoa cấp cứu, nhân viên y tế thường xuyên phải tiếp nhận, cấp cứu

và giải quyết các việc liên quan đến người bệnh ngừng tuần hoàn và tử vong Khi có người bệnh tử vong, người bác sỹ cấp cứu phải giải quyết nhiều việc: xác nhận tử vong, thông báo và chuẩn bị tâm lý cho người thân của bệnh nhân tử vong… Đồng thời người bác sỹ cũng sẽ luôn phải đặt ra các câu hỏi

và tìm câu trả lời: tại sao người bệnh tử vong? Người bệnh tử vong có nguy

cơ lây bệnh cho người khác (nhân viên y tế, gia đình và người thân…)

1.4 Khái quát về chỉ số phân loại người bệnh Cấp Cứu

1.4.1 Một số khái niệm

Khái niệm về cấp cứu:

- Cấp cứu thường được dùng để chỉ các tình trạng bệnh nội/ ngoại cần được đánh giá và điều trị ngay Các tình trạng cấp cứu có thể là:

+ Nguy kịch (khẩn cấp) (critical): Người bệnh có bệnh lý, tổn thương, rối loạn đe dọa tính mạng, nguy cơ tử vong nhanh chóng nếu không được can thiệp cấp cứu ngay [21]

+ Cấp cứu (emergency): Người bệnh có bệnh lý, tổn thương, rối loạn cóthể tiến triển nặng lên nếu không được can thiệp điều trị nhanh chóng [21].

- Công tác thực hành cấp cứu có nhiệm vụ đánh giá, xử trí và điều trị cho các người bệnh có bệnh lý/tổn thương/rối loạn cấp cứu [21]

Chỉ số phân loại người bệnh Cấp Cứu (ESI): là một hệ thống phân loại

năm cấp, chia người bệnh bằng cách phân loại theo lưu đồ với sự đánh giá cácngười bệnh một cách sắc sảo và các nhu cầu nguồn lực cần thiết [2]

Ban đầu, Điều dưỡng đánh giá phân loại dựa trên chỉ số mức độ (bao gồm từ 1-5) Nếu người bệnh không đáp ứng được các tiêu chí mức độ cao (ESI cấp 1 hoặc 2), Điều dưỡng phân loại sau đó đánh giá nguồn lực dự kiến cần để giúp xác định mức độ phân loại (ESI cấp độ 3, 4, 5)

ESI được thiết kế để sử dụng bởi các Điều dưỡng phân loại có kinh nghiệm hoặc những người đã thông qua chương trình đào tạo “chỉ số phân loại mức độ nặng ở khoa Cấp Cứu” (ESI) Trong đó nhu cầu nguồn lực trong đánh giá phân loại là một tính năng độc đáo của chỉ số phân loại mức độ nặng

ở khoa Cấp Cứu (ESI) so với các hệ thống phân loại khác Mức độ sắc sảo được xác định bởi sự ổn định của các chức năng quan trọng và các mối đe dọatiềm năng với chức năng sống nói chung và các bộ phận cơ quan trong cơ thể nói riêng Người Điều dưỡng phân loại ước tính nhu cầu nguồn lực dựa trên kinh nghiệm trước đó với người bệnh có tổn thương tương tự

Nhu cầu về nguồn lực: là số lượng nguồn lực một bệnh nhân dự kiến sẽđược thực hiện cho việc chẩn đoán và điều trị và quyết định bố trí (cho người bệnh về, nhập viện, hoặc chuyển viện) Một khi định hướng theo các lược đồ, các Điều dưỡng phân loại sẽ có thể nhanh chóng và phân loại người bệnh chính xác vào một trong năm mức được xác định một cách rõ ràng và loại trừ lẫn nhau [2]

1 Bệnh có nguy cơ cao

2 lơ mơ, lú lẩn, mất định hướng

1.4.2 Ý nghĩa của lược đồ ESI [2]

Các lược đồ thường được sử dụng trong việc chăm sóc cấp cứu Hầu hết các bác sĩ và điều dưỡng cấp cứu đã quen thuộc với các lược đồ được sử dụng trong các khóa học cơ bản như hồi sức cấp cứu cơ bản, hồi sức nâng caotrong ngừng hô hấp tuần hoàn, hồi sức chấn thương và các khoa học điều dưỡng cốt lõi Các khóa học này trình bày một phương pháp tiếp cận từng bước để các bác sỹ lâm sàng quyết định và thực hành Các lược đồ chỉ số phân loại mức độ nặng ở khoa Cấp Cứu (ESI) cùng một nguyên tắc

Mỗi bước của lược đồ hướng dẫn người sử dụng đối với những câu hỏi thích hợp để hỏi hoặc các loại thông tin để thu thập Dựa trên các dữ liệu thu được hoặc câu trả lời, một quyết định được thực hiện và người dùng sẽ được hướng dẫn đến bước tiếp theo và cuối cùng là xác định mức độ phân loại

Một cái nhìn tổng quan về khái niệm của lược đồ ESI được trình bày trong hình bên để minh họa những điểm chính quyết định chỉ số phân loại mức độ nặng ở khoa Cấp Cứu (ESI) Các lược đồ ESI được sử dụng ở bốn điểm quyết định (A, B, C và D) để sắp xếp người bệnh vào một trong năm mức phân loại Phân loại với các lược đồ ESI đòi hỏi mỗi Điều dưỡng cấp cứu

có kinh nghiệm, được bắt đầu ở phía trên cùng của lược đồ Với thực tế, Điều

dưỡng phân loại sẽ có thể nhanh chóng di chuyển từ một điểm quyết định chỉ

số phân loại mức độ nặng ở khoa Cấp Cứu (ESI) kế tiếp

Bốn điểm quyết định được mô tả trong lược đồ chỉ số phân loại mức độnặng ở khoa Cấp Cứu ESI rất quan trọng để ứng dụng chính xác và đáng tin cậy của ESI Con số này cho thấy bốn điểm quyết định giảm xuống còn bốn câu hỏi quan trọng:

A Có phải người bệnh này cần can thiệp chức năng sống ngay lập tức không?

B Đây có phải là một người bệnh nên chờ đợi không?

C Có bao nhiêu nguồn lực người bệnh này sẽ cần?

D Dấu hiệu sinh tồn của người bệnh này là gì? Quyết định điểm A: Liệu bệnh nhân này cần can thiệp chức năng sống ngay lập tức không? Đơn giản mà nói, vào thời điểm quyết định A (Hình trên) Điều dưỡng

phân loại hỏi: "Có phải người bệnh này cần can thiệp cứu mạng ngay lập tức

không?" Nếu câu trả lời là "có", quá trình phân loại là đầy đủ và người bệnh được tự động phân loại vào mức 1 Nếu câu trả lời là "không" thì di chuyển sang bước tiếp theo trong lược đồ, điểm quyết định B

ESI cấp 1 người bệnh luôn hiện diện đến phòng cấp cứu với tình trạng không ổn định Bởi vì bệnh nhân có thể tử vong nếu không được can thiệp vàchăm sóc ngay lập tức, vì vậy bác sỹ, Điều dưỡng phải có mặt ngay tại

giường bệnh ESI cấp 1 người bệnh được nhìn thấy ngay lập tức vì tính kịp thời của các can thiệp có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ di chứng và tử vong

Sự tham gia của bác sĩ ngay lập tức trong việc chăm sóc người bệnh là một sự khác biệt quan trọng giữa ESI cấp 1 và cấp 2 Mức độ 1 là người bệnh

bị bệnh nặng và yêu cầu bác sĩ ngay lập tức đánh giá và can thiệp

Khi xác định xem người bệnh đòi hỏi phải có sự can thiệp để cấp cứu ngay lập tức, Điều dưỡng phân loại cũng phải đánh giá mức độ của người bệnh đáp ứng

Khi Điều dưỡng phân loại đã xác định rằng người bệnh không đáp ứng các tiêu chí của phân loại ESI cấp 1, Điều dưỡng phân loại di chuyển đến điểm quyết định B

Tại quyết định điểm B, Điều dưỡng cần phải quyết định xem người bệnh này là một người bệnh không nên chờ đợi để được thăm khám và đánh giá Nếu người bệnh không nên chờ đợi, người bệnh được phân loại ESI mức

2 Nếu người bệnh có thể chờ đợi, sau đó Điều dưỡng phân loại di chuyển sang bước tiếp theo trong lưu đồ

Ba câu hỏi lớn được sử dụng để xác định xem người bệnh đáp ứng tiêu chuẩn cấp 2:

1 Đây có phải là một tình huống người bệnh có nguy cơ cao?

2 Người bệnh nhầm lẫn, hôn mê hoặc bị mất định hướng?

3 Người bệnh trong cơn đau dữ dội hoặc nguy ngập?

Điều dưỡng phân loại có được các thông tin chủ quan và khách quan cần thiết để nhanh chóng trả lời những câu hỏi này

Tình hình nguy cơ cao ở đây là gì?

Dựa trên hỏi bệnh sử ngắn gọn kèm theo quan sát tổng thể và cuối cùng là "giác quan thứ sáu" xuất phát từ kinh nghiệm, Điều dưỡng phân loại xác định là người bệnh có nguy cơ cao Thường độ tuổi của người bệnh và tiền sử y tế và qua thăm khám hiện tại

Một người bệnh có nguy cơ cao là một trong những điều kiện mà có thể dễ dàng trở nên nặng hoặc những người có biểu hiện triệu chứng gợi ý một điều kiện cần điều trị thời gian nhạy cảm Đây là một người bệnh có một mối đe dọa tiềm tàn đến chức năng sống, các cơ quan nội tạng cũng như sinh mạng Một người bệnh có nguy cơ cao không đòi hỏi phải đánh giá chi tiết về thể chất hoặc thậm chí toàn các bộ phận đầy đủ Người bệnh có thể mô tả mộtbức chân dung lâm sàng Điều dưỡng có kinh nghiệm phân loại và công nhận

là một tình huống có nguy cơ cao

Khi người bệnh có mức phân loại độ ESI 2, Điều dưỡng phân loại đã xác định rằng nó sẽ là không an toàn cho người bệnh ở lại trong phòng chờ trong thời gian dài ESI cấp 2 bệnh nhân vẫn là một ưu tiên hàng đầu, nói chung vị trí giường nằm và điều trị nên được bắt đầu nhanh chóng ESI cấp 2 người bệnh có bệnh nặng và có nguy cơ cao Sự cần thiết phải chăm sóc ngay lập tức và một giường phù hợp cần phải được bố trí Điều dưỡng nhận rarằng các bệnh nhân cần can thiệp, nhưng tin tưởng rằng tình trạng lâm sàng

của người bệnh sẽ không nặng lên Điều dưỡng có thể bắt đầu lập đường truyền tĩnh mạch, bổ sung oxy, đo ECG và đặt bệnh nhân theo dõi trên

Monitorin là cần thiết trước khi bác sĩ xuất hiện và thăm khám Mặc dù các bác sĩ không cần phải có mặt ngay lập tức, họ sẽ được thông báo rằng bệnh nhân có mức phân loại ESI cấp 2

Câu hỏi thứ ba Điều dưỡng phân loại cần phải trả lời tại quyết định điểm B là liệu bệnh nhân này hiện đang trong đau đớn hay nguy ngập Nếu câu trả lời là "không", Điều dưỡng phân loại là có thể di chuyển sang bước tiếp theo trong lưu đồ Nếu câu trả lời là "có", Điều dưỡng phân loại cần phải đánh giá mức độ đau đớn hay nguy ngập Điều này được xác định bằng cách quan sát lâm sàng và /hoặc báo cáo tự đánh giá nỗi đau của người bệnh là 7 hoặc cao hơn trên thang điểm từ 0 đến 10

Khi đánh giá bệnh nhân có mức độ đau 7/10 hoặc cao hơn theo thang điểm đau, Điều dưỡng phân loại có thể phân loại người bệnh như ESI cấp 2, nhưng không bắt buộc phải gán một đánh giá cấp 2

Đau là một trong những lý do phổ biến nhất làm cho người bệnh đến khoa cấp cứu và rõ ràng tất cả người bệnh báo cáo đau 7/10 hoặc cao hơn không cần phải được chỉ định một cấp 2 trong phân loại đánh giá chỉ số mức

độ nặng ở người bệnh cấp cứu (ESI) Một người bệnh bị bong gân mắt cá chân đến khoa cấp cứu với mức độ đau theo thang điểm đau là 8 /10, bệnh nhân này có thể được giải quyết bằng biện pháp can thiệp Điều dưỡng đơn giản: xe lăn, nâng cao chân và băng cố định Người bệnh này là an toàn để chờ đợi và không nên được giao cho phân loại ESI cấp 2 dựa trên nỗi đau

Điều dưỡng phân loại quan sát phản ứng bệnh nhân với cơn đau cấp tính dựa vào những dấu hiệu trên cùng với thang điểm đau để đánh giá Ví dụ, người bệnh đau bụng người vã mồ hôi, mạch nhanh và có huyết áp cao hoặc người bệnh đau mạng sườn nặng, nôn, da xanh xao, và có tiền sử của cơn đau quặn thận đó là hai ví dụ điển hình của người bệnh đáp ứng tiêu chí ESI cấp- 2

Quyết định điểm C: Nhu cầu về nguồn lực

Nếu câu trả lời cho các câu hỏi ở hai điểm quyết định đầu tiên là

"không", sau đó Điều dưỡng phân loại di chuyển đến điểm quyết định điểm C (Hình) Điều dưỡng phân loại nên hỏi, "Có bao nhiêu nguồn lực khác nhau

mà người bệnh này cần để cho các bác sĩ đưa ra một quyết định bố trí?" Quyếtđịnh bố trí có thể cho người bệnh về, cho nhập viện thậm chí là chuyển bệnh viện khác

Điểm quyết định này một lần nữa yêu cầu Điều dưỡng phân loại rút ra từ kinh nghiệm trong quá khứ về việc chăm sóc người bệnh tại khoa cấp cứu Điều dưỡng cấp cứu cần phải hiểu rõ rằng ước tính nguồn lực dựa trên loại hình bệnh viện (bệnh viện tuyến 1,2,3) vị trí của bệnh viện (thành thị hay nông thôn)

Xem xét ngắn gọn đánh giá chủ quan và khách quan của người bệnh, qua tiền sử bệnh, dị ứng, thuốc, tuổi tác và giới tính, có bao nhiêu nguồn lực khác nhau sẽ được sử dụng để cho bác sĩ đạt được một bố trí?

Để xác định nhu cầu nguồn lực, Điều dưỡng phân loại phải làm quen với các tiêu chuẩn chăm sóc của khoa cấp cứu, nguồn lực có thể là dịch vụ bệnh viện, kiểm tra, thủ tục, tư vấn hoặc can thiệp vược ra ngoài khoa cấp cứunhư ngoại khoa, liên chuyên khoa, cấp cứu tim mạch can thiệp hoặc đơn giản như áp dụng một băng cố định, cố định nẹp trong chấn thương

ESI mức 4, 5 và được phân biệt bởi quyết định của Điều dưỡng phân loại để cần được một bố trí Trên cơ sở dự báo của Điều dưỡng phân loại về nguồn lực khác nhau như không cần nguồn lực nào xếp loại ESI mức 5, cần 1 nguồn lực phân loại ESI mức 4, cần trên 2 nguồn lực muốn xác định phân loạiESI mức 3 thì Điều dưỡng phân loại đánh giá phạm vi dấu hiệu chức năng sống tại quyết định D

Quyết định điểm D: Dấu hiệu sinh tồn của người bệnh là gì?

Trước khi chỉ định một bệnh nhân có mức phân loại ESI cấp 3, Điều dưỡng cần phải xem xét các dấu hiệu sinh tồn của người bệnh và quyết định

xem họ đang ở trong mức giới hạn đó so với từng mức tuổi (bao gồm tuổi, mạch, tần số thở, SpO2.) Nếu như những dấu hiệu sinh tồn nằm bên ngoài giới hạn đó, Điều dưỡng phân loại cần xem xét nâng cấp mức độ phân loại ESI lên cấp 2.

Tuy nhiên, đó là quyết định Điều dưỡng phân loại có hay không người bệnh cần được nâng cấp lên một mức độ ESI cấp 2 dựa trên dấu hiệu sinh tồnbất thường Thông số dấu hiệu quan trọng được trình bày theo độ tuổi trong hình Dấu hiệu sinh tồn được sử dụng là mạch, tần số hô hấp và độ bão hòa oxy còn đối với bất kỳ trẻ em dưới 3 tuổi thêm phần nhiệt độ cơ thể

1.5 Thực trạng áp dụng thang điểm phân loại người bệnh

1.5.1 Trên thế giới

Hệ thống phân loại các mức độ cấp cứu tại các khoa cấp cứu ở các nước phát triển có thể chia mức độ cấp cứu của người bệnh thành nhiều bậc (2bậc, 3 bậc, 4 bậc hay 5 bậc) song thường gặp là hệ thống 3-4 bậc Hiện tại thang điểm 5 bậc của Canada với ưu điểm chính xác, dễ sử dụng đã được áp dụng rộng rãi không chỉ ở nước chủ nhà mà cả ở nhiều phòng cấp cứu tại các nước phát triển khác

Trong lịch sử tại Hoa Kỳ trước những năm 2000 đã không sử dụng phân loại hệ thống đánh giá về tiêu chuẩn hóa Từ năm 2000, đã có một xu hướng tiêu chuẩn hóa quy mô phân loại gồm có năm cấp độ Hiệp hội các y tácấp cứu (ENA) và các bác sĩ cấp cứu trường Cao đẳng Mỹ (ACEP) đã hình thành một phần của phân loại 5 cấp vào năm 2002

Năm 2005 ACEP, ENA biên soạn chỉ số mức độ nặng tại khoa cấp cứu (ESI) và đã được nhiều Bệnh viện tại Hoa kỳ sử dụng Từ đó đến nay có nhiều bệnh viện ở nhiều quốc gia trên thế giới áp dụng ESI trong phân loại người bệnh [2]

Viêm phổi thở nông

3 Cấp cứu có trì hoãn 30 – 60 phút Gãy cổ xương đùi

khuẩn tiết niệu

Thang điểm 5 bậc của Canada [23]

1 Ngay lập tức Bất tỉnh

2 Ngay lập tức (y tá)

≤ 15 phút (bác sỹ)

Quá liều thuốc

3 ≤ 30 phút Nôn/ ỉa chảy < 2 tuổi

Phân loại theo chỉ số mức độ nặng (ESI) [22]

cơ quan

Thời gian chờ bác

Ngừng tim;Chấn thương

đã đặt nội khí quản;

Quá liều thuốc nặng

2 Đe dọa Có nhưng

không thậtrõ

Trong vài phút

- Cao

- Cần khám thường xuyên, tập trung phương tiện chẩn đoán

- Monitoring liên tục

Đau ngực do TMCT;

TE sốt cao; Loạn thần kịchphát

3 Ổn định Ít khả

năng nhưng có thể

Tới 1h - Tr bình/Cao

- Cần khám nhiều lần, tập trung phươngtiện chẩn đoán

Gãy cổ xương đùi ở người già

4 Ổn định Không Có thể chờ - Thấp

- Phương tiện chẩnđoán đơn giản

Vết thương ráchđơn giản; Viêm bàng quang

5 Ổn định Không Có thể chờ - Thấp

- Chỉ cần thăm khámđơn thuần

Cảm lạnh; Bỏng nhẹ; khám theo hẹn

1.5.2 Tại Việt Nam

Phân loại mức độ nặng người bệnh cấp cứu theo tiêu chuẩn ESI chưa được ứng dụng phổ biến tại các Bệnh viện ở Việt Nam Hiện tại, các bệnh

viện tại Việt Nam đang dùng các cách phân loại người bệnh theo thuật ngữ

Triage chia theo các mức độ gồm 3 nhóm hoặc 4 nhóm, dựa trên cơ sở đánh

giá bệnh ưu tiên theo tình trạng khẩn cấp của người bệnh Triage được sử dụng để đánh giá ban đầu tại hiện trường cũng như tại khoa cấp cứu

- Ưu tiên 3: không cấp cứu, người bệnh có tình trạng bệnh lý kéo dài hay là ở trong tình trạng không nguy hiểm

Phân loại 4 mức được áp dụng trong cấp cứu thảm họa [24] :

Các bảng phân loại có màu được mã hoá như sau:

+ Đỏ: Cần ưu tiên cấp cứu (Emergency)

+ Vàng: Có thể nặng lên (Urgent)

+ Xanh lá cây: Có thể theo dõi và ít nguy cơ diễn biến bất thường (Non urgent)

+ Đen: Chết hay bị thương rất nặng và không hy vọng sống sót

Tại khoa cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai thực hiện phân loại theo thang điểm của Canada có cải biên Từ 5 mức độ của thang điểm này, phân ra làm 4 mức độ Mức 1, 2, 3 giống của Canada, riêng mức độ 4 và 5 xếp chung với nhau và xử trí như mức độ 4 [25]

1.6 Một số nghiên cứu về phân loại người bệnh cấp cứu theo ESI

1.6.1 Trên thế giới

Theo nghiên cứu của Jochen Bergs và cộng sự tại một bệnh viện của Bỉnăm 2014 [26] cho thấy tỷ lệ phân loại thực hành đúng của điều dưỡng theo ESI là 77,5% Phạm vi phân loại sai số cao nhất (37,8%) xảy ra ở mức độ ESI.2 Tác giả đã nhấn mạnh tầm quan trọng của giáo dục và đào tạo trong việc thực hiện một hệ thống phân loại để đảm bảo rằng sự an toàn của người bệnh không bị đe dọa.

Nghiên cứu của tác giả Amir Hossein Jafari và cộng sự tại Bệnh viện Nhi Đồng Tabriz - Iran năm 2013 [27] đã chỉ ra trong 964 trường hợp (87,3%)Điều dưỡng và bác sĩ chỉ định mức phân loại tương tự Trong 83 trường hợp (7,5%) điều dưỡng đánh giá người bệnh nghiêm trọng hơn với các mức phân loại thấp hơn so với các bác sĩ Ngược lại, trong 57 trường hợp (5.2%) điều dưỡng đánh giá người bệnh ít quan trọng hơn cho mức phân loại cao hơn Ở cấp độ 4 có 48 trường hợp đã được phân ở mức thấp và 25 trường hợp đã được phân loại ở cấp độ cao hơn bởi các điều dưỡng Nói chung, tỷ lệ phù hợp cao giữa các bác sĩ và điều dưỡng trong việc thực hiện ESI-v4 Tuy nhiên, có một số lĩnh vực mà các điều dưỡng có khó khăn đó là trong việc phân loại của bệnh nhi bao gồm phân loại trẻ sơ sinh theo ESI-v4

Kết quả nghiên cứu của Mirhaghi và cộng sự tại khoa cấp cứu của một Bệnh viện tại Iran năm 2013 [28] cho thấy sự phù hợp giữa các điều dưỡng là (79%); Giữa các Bác sỹ là (71%); Giữa các chuyên gia là (85%) ESI là công

cụ có giá trị và đáng tin cậy để nâng cao công tác phân loại Người bệnh trong các khoa cấp cứu đã được khuyến cáo nhưng nó có thể không thể hiện kết quảtối ưu ở các nước đang phát triển so với những gì đã đạt được trong các nước phát triển Ngoài ra, dòng người bệnh trong ESI.2 có thể tạo ra nhiều tranh luận và khó phân loại đối với bác sĩ và điều dưỡng phân loại lâm sàng

Một nghiên của Mirhaghi và cộng sự đã đưa vào phân tích 19 nghiên cứu từ sáu quốc gia [29] Hệ số gộp về quy mô phân loại ESI là ở 0,791 (95%

khoảng tin cậy: 0,787-0,795) Hiệu quả cao hơn với phiên bản mới nhất là ESI-v4 Thang phân loại này cho thấy một mức độ chấp nhận được về độ tin cậy tổng thể Tuy nhiên, quy mô ESI yêu cầu phát triển hơn nữa để thấy thỏa thuận đầy đủ từ tất cả các nhóm người đánh giá.

Nghiên cứu của Green và cộng sự [30] cho thấy sự phân bố của các cấp

số ESI trong 780 trường hợp như sau: ESI 1: 2 (0,25%); ESI 2: 73 (9,4%); ESI 3: 289 (37%); ESI 4: 251 (32%); và ESI 5: 165 (21%) Tỷ lệ nhập viện bởi mức ESI là 1: 100%, 2: 42%, 3: 14,9%, 4: 1,2%, và 5: 0 Trong nghiên cứu này, 15 điều dưỡng và 8 bác sĩ có tham gia trong nghiên cứu; Hệ số phù hợp giữa các điều dưỡng là 0.92 và giữa các điều dưỡng với các bác sĩ phân loại là 0,78, P <0,001 Chỉ số ESI v-4 là một yếu tố dự báo hợp lệ nhập viện

Nó là một công cụ phân loại đáng tin cậy với thỏa thuận cao trong số các điềudưỡng và giữa điều dưỡng với bác sĩ

Một nghiên cứu thuần tập của Bác sỹ Richard Wuerz tiến hành tại hai bệnh viện ở Hoa Kỳ [31] đã xác nhận 8251 vào cấp cứu trong khoảng thời gian một tháng và 62 Điều dưỡng cấp cứu tiến hành phân loại Kết quả cho thấy điều dưỡng trong hai bệnh viện này thực hiện thành công các thuật toán ESI

và cung cấp thông tin phản hồi hữu ích cho công tác cấp cứu người bệnh Phân loại người bệnh theo ESI phân tần thành 5 nhóm với kết quả lâm sàng rõ rệt

1.6.2 Tại Việt Nam

Hiện nay ở Việt Nam chưa thấy có nghiên cứu nào về phân loại người bệnh cấp cứu theo chỉ số mức độ nặng (ESI) Tuy nhiên, cho tới nay đã có tácgiả Cao Thị Hoa nghiên cứu về khả năng của điều dưỡng về phân loại người bệnh theo thang điểm của Úc (ATS) và Canada dành cho trẻ em [25] Nghiên cứu này được thực hiện tại khoa cấp cứu Bệnh viện Nhi Trung Ương vào năm

2013 Kết quả nghiên cứu cho thấy trước khi tập huấn tỷ lệ điều dưỡng áp dụng đúng kiến thức trong phân loại người bệnh ở các tình huống cho sẵn chỉ

chiếm 33,4%, tỷ lệ điều dưỡng có thực hành đúng về phân loại người bệnh đạt46,7% Sau tập huấn, 100% Điều dưỡng đã có kiến thức đúng về phân loại người bệnh, tỷ lệ thực hành đúng là 77% Không có sự khác biệt giữa kiến thức, thực hành với các yếu tố tuổi, trình độ chuyên môn, thâm niên công tác.

1.7 Một số thông tin về bệnh viện Đa Khoa Trung ương Quảng Nam

Bệnh viện đa khoa Trung ương Quảng Nam được thành lập theo Quyết định số 428/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ ngày 16/4/2007, là Bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế

Nằm ở vị trí trung điểm của đất nước, Bệnh viện đa khoa Trung ương Quảng Nam được đầu tư từ nguồn viện trợ ODA của Chính phủ Hàn quốc là 35 triệu USD và nguồn vốn đối ứng của Bộ Y tế hơn 170 tỉ đồng (10 triệu USD)

Chức năng – nhiệm vụ:

- Khám, chữa bệnh, phòng bệnh và phục hồi chức năng cho nhân dân cáctỉnh thành phố khu vực miền Nam Trung bộ và Tây Nguyên

- Đào tạo và tham gia đào tạo nhân lực y tế;

- Chỉ đạo tuyến và tham gia phòng, chống dịch bệnh tại khu vực Nam Trung bộ và Tây Nguyên

- Nghiên cứu khoa học; triển khai ứng dụng khoa học, công nghệ, kỹ thuật hiện đại phục vụ công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân

- Hợp tác quốc tế: Xây dựng và duy trì các mối quan hệ hợp tác với các nước, các tổ chức quốc tế, cá nhân người nước ngoài trong các hoạt động liên quan đến việc khám chữa bệnh

Quy mô, năng lực:

- Quy mô hiện tại là 600 giường bệnh, với 20 khoa lâm sàng, 6 khoa cận lâm sàng, 7 phòng chức năng Kết cấu hạ tầng và hệ thống trang thiết bị hiện đại, đồng bộ

- Bệnh viện có trên 600 CBVC, với 30% có trình độ đại học, sau đại học Trong đó, có nhiều bác sỹ, cán bộ quản lý được học tập, tu nghiệp về

chuyên môn và quản lý tại Trung tâm Y khoa Đại học Hallym, Bệnh Viện Chung An Hàn Quốc.

Cận lâm sàng:

Có hệ thống trang thiết bị đồng bộ hiện đại vào nhóm bậc nhất khu vực Miền Trung – Tây Nguyên: CT 64 lát cắt, MRI 1.5 T, chụp mạch xóa nền DSA, chụp nhũ ảnh, đo độ khoáng xương, hệ thống x quang kỹ thuật số, siêu

âm màu 3D/4D, siêu âm tim, nội soi phế quản, tiêu hóa, siêu âm nội soi và nhiều thiết bị xét nghiệm hiện đại khác…

Lâm sàng:

Hiện tại Bệnh viện đã thực hiện nhiều loại phẫu thuật khó phức tạp, với

kỹ thuật hiện đại, kỹ thuật phẫu thuật nội soi trong nhiều lĩnh vực như phẫu thuật cấp cứu ngoại khoa, sản phụ khoa, tai mũi họng, răng hàm mặt, can thiệp tim mạch…

Thông tin chung về khoa cấp cứu:

Khoa cấp cứu tiếp nhận, khám và xử trí tất cả các trường hợp bệnh nặng đến khoa cấp cứu

Gồm các bộ phận:

- Phòng tiếp đón phân loại

- Cấp cứu đa khoa: cấp cứu nội khoa, cấp cứu ngoại khoa, cấp cứu nhi

- Đơn vị cấp cứu tim mạch

Nhân lực Điều dưỡng gồm 36 (1 ĐH, 15 CĐ, 20 TC)

Thâm niên công tác của Điều dưỡng < 5 năm (19), ≥ 5 năm (17)