NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, xét NGHIỆM và BIẾN CHỨNG THƯỜNG gặp của BỆNH NHI lơ xê MI có số LƯỢNG BẠCH cầu CAO tại VIỆN HUYẾT học TRUYỀN máu TRUNG ƯƠNG

LÊ HÀ PHƯƠNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM VÀ BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP CỦA BỆNH NHI LƠ-XÊ-MI CÓ SỐ LƯỢNG BẠCH CẦU CAO TẠI VIỆN HUYẾT HỌC TRUYỀN MÁU TRUNG ƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGH

LÊ HÀ PHƯƠNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM

VÀ BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP CỦA BỆNH NHI LƠ-XÊ-MI CÓ SỐ LƯỢNG BẠCH CẦU CAO TẠI VIỆN HUYẾT HỌC TRUYỀN MÁU TRUNG ƯƠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA

KHÓA 2010 – 2016

HÀ NỘI - 2016

LÊ HÀ PHƯƠNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM

VÀ BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP CỦA BỆNH NHI LƠ-XÊ-MI CÓ SỐ LƯỢNG BẠCH CẦU CAO TẠI VIỆN HUYẾT HỌC TRUYỀN MÁU TRUNG ƯƠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA

KHÓA 2010 – 2016

Người hướng dẫn khoa học: Ths.BS HOÀNG THỊ HỒNG

HÀ NỘI - 2016

Trước hết em xin chân thành cảm ơn GS.TS Phạm Quang Vinh, chủnhiệm bộ môn Huyết học – Truyền máu Trường Đại học Y Hà Nội, cùng toànthể các thầy cô giáo trong bộ môn đã dạy dỗ em trong những năm học qua vàtạo mọi điều kiện thuận lợi cho em hoàn thành khóa luận này.

Em xin chân thành cảm ơn GS.TS Nguyễn Anh Trí, Viện trưởng ViệnHuyết học – Truyền máu Trung ương, phó chủ nhiệm bộ môn Huyết học –Truyền máu Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện để em hoàn thànhkhóa luận này

Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ths Hoàng Thị Hồng, người đãdành nhiều thời gian trực tiếp hướng dẫn, đóng góp cho em những ý kiến quýbáu, tận tình giúp đỡ mắt em trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thànhkhóa luận này

Em xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng quản lý đào tạo đạihọc Trường Đại học Y Hà Nội đã cho phép và tạo điều kiện để em hoàn thànhkhóa luận này

Em xin chân thành cảm ơn ban lãnh đạo Viện Huyết học – Truyền máuTrung ương, phòng Kế hoạch tổng hợp, các bác sĩ, y tá, và các bệnh nhân ởkhoa đã tạo điều kiện và giúp đỡ em hoàn thành khóa luận này

Cuối cùng em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè đã luôn ởbên em, động viên em và giúp đỡ em trong suốt những năm học vừa qua

Hà Nội, Tháng 5 năm 2016

Sinh viên

Lê Hà Phương

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các sốliệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng công bố trong bất kỳmột công trình nào khác.

Hà Nội, tháng 5 năm 2016

Sinh viên

Lê Hà Phương

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 TỔNG QUAN VỀ LƠ-XÊ-MI CẤP 3

1.1.1 Lịch sử phát hiện bệnh 3

1.1.2 Nguyên nhân gây bệnh 3

1.1.3 Phân loại LXM cấp 4

1.2 ĐẶC ĐIỂM LƠ-XÊ-MI CẤP Ở TRẺ EM 7

1.2.1 Dịch tễ 7

1.2.2 Một số yếu tố tiên lượng LXM cấp ở trẻ em 8

1.3 CÁC BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP DO SỐ LƯỢNG BẠCH CẦU QUÁ CAO TRONG LƠ-XÊ-MI CẤP 10

1.3.1 Tắc mạch 10

1.3.2 Suy thận cấp 10

1.3.3 Hội chứng ly giải khối u 11

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 13

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 13

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 13

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 13

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu 13

2.2.3 Các biến số nghiên cứu 13

2.2.4 Tiêu chuẩn đánh giá 14

2.2.5 Các kỹ thuật, phương pháp sử dụng 18

2.2.6 Nội dung nghiên cứu 18

2.2.7 Phương pháp xử lí số liệu 19

2.2.8 Đạo đức nghiên cứu 19

2.2.9 Sơ đồ nghiên cứu 20

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 21

3.1.2 Đặc điểm về tuổi 21

3.1.3 Phân loại 22

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM CỦA BỆNH NHÂN LXM CÓ SỐ LƯỢNG BẠCH CẦU CAO 23

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 23

3.2.2 Đặc điểm xét nghiệm 24

3.3 MỘT SỐ BIẾN CHỨNG 28

3.4 SO SÁNH MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM CỦA 2 NHÓM BỆNH NHI LXM CÓ SLBC TĂNG ≤100 G/L VÀ SLBC TĂNG >100 G/L 28

3.4.1 Đặc điểm lâm sàng 28

3.4.2 Đặc điểm xét nghiệm 29

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 32

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 32

4.1.1 Đặc điểm về giới 32

4.1.2 Đặc điêm về tuổi 32

4.1.3 Phân loại 33

4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 33

4.3 ĐẶC ĐIỂM XÉT NGHIÊM 35

4.3.1 Xét nghiệm máu ngoại vi 35

4.3.2 Xét nghiệm tế bào tủy xương 36

4.3.3 Xét nghiệm đông máu 37

4.3.4 Một số chỉ số sinh hóa 37

4.4 MỘT SỐ BIẾN CHỨNG 38

KẾT LUẬN 39 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 21Bảng 3.2 Mức độ xuất huyết của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 24Bảng 3.3 Đặc điểm tế bào máu ngoại vi của các bệnh nhân nghiên cứu 24Bảng 3.4 Đặc điểm tế bào tủy xương của tất cả bệnh nhân nghiên cứu 25Bảng 3.5 Kết quả xét nghiệm đông máu của tất cả các bệnh nhân nghiên cứu 26Bảng 3.6 Mức độ tăng D-dimer của các bệnh nhân nghiên cứu 26Bảng 3.7 Đặc điểm một số xét nghiệm sinh hóa của tất cả các bệnh nhân

nghiên cứu 27Bảng 3.8 Mức độ tăng LDH của tất cả các bệnh nhân nghiên cứu 27Bảng 3.9 Tỷ lệ một số biến chứng của tất cả các bệnh nhân nghiên cứu 28Bảng 3.10 So sánh đặc điểm lâm sàng của 2 nhóm bệnh nhân 28Bảng 3.11 So sánh đặc điểm tế bào máu ngoại vi của hai nhóm bệnh nhân 29Bảng 3.12 So sánh đặc điểm tế bào tủy xương của hai nhóm 30Bảng 3.13 So sánh đặc điểm xét nghiệm D-dimer của 2 nhóm 30Bảng 3.14 So sánh giá trị trung bình nồng độ acid uric và LDH của 2

nhóm 31Bảng 3.15 So sánh tỷ lệ mức độ tăng LDH của 2 nhóm 31Bảng 3.16 So sánh tỷ lệ tăng acid uric của 2 nhóm 31

Biểu đồ 3.1 Phân bố nhóm bệnh nhân nghiên cứu theo giới 21Biểu đồ 3.2 Phân bố nhóm bệnh nhân nghiên cứu theo thể bệnh 22Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ xuất hiên các triệu chứng lâm sàng của tất cả bệnh nhân

nghiên cứu 23

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lơ-xê-mi cấp (LXM cấp) là một bệnh máu ác tính; đặc trưng của bệnh

là sự tăng sinh của một loại tế bào non chưa biệt hóa hoặc biệt hóa rất ít (tếbào blast, tế bào ác tính) nguồn gốc tại tủy xương Sự tăng sinh và tích lũy các

tế bào ác tính sẽ dẫn tới hai hai hậu quả:

Thứ nhất là quá trình sinh máu bình thường bị giảm sút gây nên tìnhtrạng suy tủy xương dẫn tới thiếu máu, nhiễm trùng và chảy máu

Thứ hai là các tế bào ác tính lan tràn ra máu, thâm nhiễm vào các cơquan làm tăng thể tích các cơ quan như gan to, lách to, hạch to, phì đại lợi…

LXM cấp là bệnh ác tính thường gặp, biểu hiện lâm sàng rầm rộ nênbệnh LXM được tập trung nghiên cứu rất nhiều Cho đến nay nhờ áp dụng cácthành tựu của nhiều ngành liên quan người ta đã thu thập được nhiều kết quảtrong việc chẩn đoán và điều trị bệnh Nhiều trường hợp LXM cấp đã đượccoi là khỏi bệnh

LXM cấp gặp ở mọi lứa tuổi Tuy nhiên bệnh đang có xu hướng gặp nhiềuhơn ở trẻ em và người già Theo số liệu Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương

từ năm 1997 đến năm 1999, LXM cấp chiếm 38,5% các bệnh về máu

Trong LXM cấp SLBC máu ngoại vi có thể tăng, giảm hoặc bìnhthường nhưng chủ yếu là tăng Nhóm bạch cầu tăng cao và rất cao thường cótiên lượng xấu và thường gặp các biến chứng nguy hiểm do chính SLBC caogây ra như tắc mạch, suy thận cấp, nguy cơ xuất hiện hội chứng ly giải khối u

là một tình trạng cấp cứu trong ung thư

Ở nước ta hiện nay đã có một số đề tài nghiên cứu về LXM cấp ở trẻ em,tuy nhiên chưa có đề tài nào nghiên cứu về nhóm bệnh nhi LXM có SLBC cao,nhóm bệnh nhân có nguy cơ gặp các biến chứng nguy hiểm Vì vậy với mongmuốn hỗ trợ các bác sĩ xác định các bệnh nhân có nguy cơ cao, từ đó có những

biện pháp quản lí phòng ngừa thích hợp làm giảm đáng kể các biến chứng nguyhiểm ở nhóm bệnh nhi LXM có SLBC cao, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề

tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và biến chứng thường gặp của bệnh nhi lơ-xê-mi cấp có số lượng bạch cầu cao tại Viện Huyết học và Truyền máu Trung ương” nhằm các mục tiêu sau:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và một số biến chứng của bệnh nhi lơ-xê-mi cấp có số lượng bạch cầu cao tại Viện Huyết học

và Truyền máu Trung ương.

2 Bước đầu so sánh một số đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm giữa hai nhóm: nhóm có SLBC ≤100 G/L và nhóm có SLBC >100 G/L.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN VỀ LƠ-XÊ-MI CẤP

1.1.1 Lịch sử phát hiện bệnh

Năm 1845, bệnh LXM cấp lần đầu tiên được 3 nhà khoa học CraigieBennet và Wirchow mô tả, các tác giả đều nêu lên một trường hợp bệnh cóSLBC cao làm cho máu trắng như sữa gọi là Lơ-xê-mi (Leukemia-máu trắng).Ngày nay thuật ngữ này vẫn được sử dụng tuy bạch cầu tăng cao trong máukhông phải là một tiêu chuẩn để chẩn đoán bệnh

Năm 1889, Ebstein đã mô tả đầy đủ các triệu chứng lâm sàng của bệnh này.Năm 1870, Newmann mô tả LXM cấp dòng tủy và sau đó điều nàyđược công nhận nhờ phương pháp nhuộm tủy bào máu của Ehrlich Năm

1900, Nalgeli mô tả được nguyên tủy bào, nhờ đặc điểm của loại tế bào dòngtủy này người ta đã phát hiện được rất nhiều trường hợp LXM cấp dòng tủy.Năm 1913, Keschad và Schilling - Torgau mô tả LXM cấp dòng mono Năm

1957, việc chẩn đoán và phân loại LXM bằng nhiều phương pháp hiện đạinhư miễn dịch, di truyền Người ta còn phát hiện thêm một số thể LXM đặcbiệt: LXM lai tủy-lympho, LXM lai tủy-NK, LXM cấp tế bào gốc…

1.1.2 Nguyên nhân gây bệnh

Hiện nay nguyên nhân gây bệnh LXM cấp vẫn chưa được xác định mộtcách chính xác Một số yếu tố coi như là yếu tố thuận lợi cho quá trình pháttriển bệnh, cụ thể là:

1.1.2.1 Yếu tố di truyền

- Yếu tố gia đình: Khả năng mắc bệnh tăng gấp 3 lần ở những đứa con

có bố hoặc mẹ mắc bệnh LXM cấp Trong 2 trẻ sinh đôi cùng trứng, nếu một

trẻ mắc bệnh thì khả năng mắc bệnh của trẻ thứ hai là 25%, thường xảy radưới 2 tuổi, liên tiếp trong cùng một năm và thường cùng một loại LXM cấp.

- Bệnh di truyền: Tỷ lệ mắc bệnh LXM cấp trong các nhóm bệnh ditruyền như Down, Klinefelter, Fanconi… cao hơn so với nhóm không có cácbệnh di truyền Tỷ lệ mắc LXM của quần thể người bị Down cao gấp 10 lần

so với quần thể người không bị mắc hội chứng này

1.1.2.2 Yếu tố môi trường

Sự tiếp xúc với tia xạ và một số chất hóa học cũng liên quan tói sự pháttriển của bệnh LXM cấp, cụ thể như sau:

Tia xạ liều cao gây tổn thương về mặt di truyền và ức chế miễn dịch

Tỷ lệ mắc bệnh LXM cấp trong nhóm nạn nhân sống sót sau vụ nổ bom hạtnhân Hirosima và Nagazaki cao gấp 20 lần so với nhóm chứng Việc sử dụngtia xạ trong điều trị một số bệnh như viêm khớp dạng thấp, viêm cột sốngdính khớp… cũng có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện LXM cấp tăng lên.Trong các thuốc chống ung thư thì các nhóm thuốc anlyl hóa, nitrosouea,procarbazine… có thể gây khả năng LXM cấp thứ phát cao

1.1.2.3 Virus

Hiện nay đã có những bằng chứng cho thấy mối liên quan gián tiếpgiữa LXM cấp và virus: HTLV 1 (human T cell leukemia virus 1) và bệnhLXM cấp dòng lympho T, giữa virus Epstein Barr với LXM cấp thể tủy M3hoặc u lympho Burkin

1.1.3 Phân loại LXM cấp

Từ lâu các nhà nghiên cứu đã thấy tính chất đa dạng của LXM cấp và

có nhiều ý kiến nhận định về phân loại bệnh

1.1.3.1 Phân loại theo nguồn gốc tế bào

- LXM cấp dòng tủy (AML)

- LXM cấp dòng lympho (ALL)

- LXM cấp không biệt hóa (AUL)

- LXM cấp phối hợp hai dòng (AMLL)

1.1.3.2 Phân loại theo FAB (French -American-British Classification)

- LXM cấp dòng lympho được chia ra:

- LXM cấp dòng tủy được chia ra:

 Thể M0: Không biệt hóa

 Thể M1: Ít biệt hóa.

 Thể M2: Biệt hóa.

 Thể M3: Thể tiền tủy bào

 Thể M4: Thể tủy bào - đơn nhân to.

 Thể M5: Thể nguyên bào đơn nhân

 Thể M6: Thể nguyên hồng bạch cầu.

 Thể M7: Thể nguyên mẫu tiểu cầu

1.1.4 Triệu chứng lâm sàng – xét nghiệm

Thời kì toàn phát, bệnh LXM cấp thể hiện trên lâm sàng bằng các hộichứng chính sau đây.

Hội chứng suy tủy xương

Thường cả 3 dòng tế bào máu đều bị giảm sinh biểu hiện bằng các hộichứng lâm sàng: Thiếu máu (dòng hồng cầu), xuất huyết (dòng tiểu cầu),nhiễm trùng (dòng bạch cầu)

+ Hội chứng thiếu máu: xảy ra nhanh, nặng dần với các biểu hiện da

xanh, niêm mạc nhợt, mệt mỏi, hoa mắt, chóng mặt, nhịp tim nhanh Thiếumáu không tương xứng với tình trạng chảy máu

+ Hội chứng xuất huyết: Xuất huyết tự nhiên, đa hình thái; hay gặp ở

da, niêm mạc (chấm, nốt, mảng xuất huyết dưới da, chảy máu mũi, chảy máuchân răng), có thể ở tạng (chảy máu đường tiêu hóa, tiết niệu, chảy máu não -màng não…) LXM cấp dòng tủy thể M3 thường có hội chứng đông máu nộimạc rải rác

+ Hội chững nhiễm trùng: Nhiễm trùng xảy ra do sự suy giảm về số lượng

và chức năng của BCHTT gặp ở đa số các bệnh nhân; các vị trí nhiễm trùngthường gặp là nhiễm trùng miệng họng, thực quản, hậu môn, đường hô hấp

Hội chứng thâm nhiễm:

Sự thâm nhiễm của các tế bào ác tính vào các cơ quan gây nên các triệuchứng: đau xương, lách to, gan to, phì đại lợi, triệu chứng thâm nhiễm thầnkinh trung ương với các dấu hiệu thần kinh khu trú (liệt mặt, mi mắt, biểuhiện tăng áp lực nội sọ…)

1.1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng

Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi

Thiếu máu bình sắc, kích thước hồng cầu bình thường, số lượng hồngcầu lưới giảm

Phần lớn bệnh nhân có số lượng bạch cầu tăng và có tế bào blast trongcông thức bạch cầu, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính giảm.

Số lượng tiểu cầu giảm, độ tập trung giảm

Xét nghiệm tủy đồ: Có giá trị chẩn đoán xác định

Số lượng tế bào tủy thường tăng, tuy nhiên trong một số trường hợpLXM tủy cấp tủy xương nghèo tế bào hoặc có mật độ bình thường

Các xét nghiệm khác

Nghiên cứu các dấu ấn trên màng tế bào ác tính: Đây là phương phápnghiên cứu về mặt miễn dịch nhằm bổ sung cho các phương pháp hình tháihọc và hóa học tế bào trong phân loại LXM cấp Phương pháp này sử dụngkháng nguyên đặc hiệu cho từng tế bào

Cấy NST: Cấy NST giúp cho chẩn đoán và tiên lượng bệnh Có một sốbất thường NST phổ biến và ổn định trong một số thể LXM cấp như t(8;21)trong LXM cấp thể M2, t(15;17) trong LXM cấp thể M3, t(9;12) trong LXMcấp dòng lympho

Xét nghiệm hóa sinh:

- Tăng ure, creatinin, giảm canxi, tăng kali, phospho khi thâmnhiễm thận

- Rối loạn chức năng gan thường nhẹ, do thâm nhiễm tế bào ác tínhvào gan nhưng không có biểu hiện trên lâm sàng

- Có thể thấy hồng cầu vi thể và tinh thể acid uric trong nước tiểu

1.2 ĐẶC ĐIỂM LƠ-XÊ-MI CẤP Ở TRẺ EM

1.2.1 Dịch tễ

Theo các thống kê trên thế giới cũng như ở Việt Nam, LXM cấp làbệnh ung thư hay gặp nhiều nhất ở trẻ em Tại Hoa Kỳ, bệnh LXM cấp chiếm

khoảng 32% các ung thư trẻ em nhỏ hơn 15 tuổi Ở Việt Nam, theo NguyễnCông Khanh và cộng sự thì LXM cấp chiếm 45,2% các bệnh ung thư trẻ em

và viện năm 1991-1995 [1], mỗi năm có khoảng 170 bệnh nhân mới vào viện

Theo Nguyễn Công Khanh và cộng sự, lứa tuổi mắc bệnh phổ biến là dưới

5 tuổi (52,8%), nhiều nhất ở trẻ 3- 4 tuổi [2] Ở trẻ em dưới 10 tuổi, tỷ lệ mắcLXM cấp thể lympho chiếm tỷ lệ cao hơn Ở trẻ lớn hơn, LXM cấp thể tủy haygặp hơn Tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ trai lớn hơn trẻ gái, theo Nguyễn Công Khanh, tỷ lệnày ở Việt Nam là 1,68 [1] Yếu tố về chủng tộc cũng liên quan tới bệnh LXMcấp Người ta thấy rằng trẻ em da trắng có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn trẻ em da đen

Ở mỗi nước, tỷ lệ mắc cao nhất cũng vào thời gian khác nhau Chẳng hạn

ở Anh, tỷ lệ cao nhất vào những năm 1920, ở Mỹ vào những năm 1940, ở Nhậtvào thập niên 60 của thế kỉ trước, đây là thời điểm công nghiệp hóa cao nhất ởmỗi nước và tỷ lệ mắc bệnh cao có thể liên quan đến ô nhiễm môi trường

Bệnh LXM cấp còn thay đổi theo khu vực Trẻ em ở vùng Bắc Phi vàTrung Đông ít khi mắc LXM cấp thể lympho, trong khi đó ở Trung Quốc và

Ấn Độ thì bệnh này phổ biến hơn, nhưng vẫn thấp hơn các nước công nghiệphóa ở phương Tây Điều này có thể do sự khác biệt về miễn dịch trong cácnhóm phụ của bệnh

1.2.2 Một số yếu tố tiên lượng LXM cấp ở trẻ em

1.2.2.1 Phân loại theo nguy cơ LXM cấp dòng lympho

Theo tiêu chuẩn phân loại dựa vào độ tuổi và số lượng bạch cầu củaRoma (1986) và chính lý của Viện Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ (NCI) (1986)[3] chia LXM cấp thành 2 nhóm nguy cơ:

- Nhóm nguy cơ thường là:

 Tuổi 1-9 tuổi

 Số lượng bạch cầu ban đầu <50 G/l.

Đây là hai tiêu chuẩn được áp dụng phổ biến

- Nhóm nguy cơ cao: LXM cấp dòng lympho ở bệnh nhi không có 2 tiêuchuẩn này đều được xếp vào nhóm nguy cơ cao

Với bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ thường có đời sống không bệnh 4năm là 80%, số bệnh nhân khác có đời sống không bệnh 4 năm là 60% Một

1.2.2.2 Phân loại theo nguy cơ LXM cấp dòng tủy.

Yếu tố tiên lượng LXM cấp dòng tủy ở bệnh nhi bao gồm:

 Số lượng bạch cầu >100G/l.

 Đơn nhiễm sắc thể 7 (monosomy 7).

 LXM cấp dòng tủy thứ phát.

Nghiên cứu BFM-AML có chia ra hai nhóm nguy cơ:

 Nhóm nguy cơ thường: Đáp ứng các tiêu chuẩn sau:

Thể M1 hay M2 có que Aure, M3, M4EO

Đáp ứng nhanh với điều trị cảm ứng ban đầu

Tam bội thể 21

Có bất thường nhiễm sắc thể thuận lợi t(8;21), t(15;17) và inv 16

Tỷ lệ sống không có bệnh 65%.

 Nhóm nguy cơ cao:

Nhóm nguy cơ cao bao gồm tất cả các bệnh nhi LXM cấp dòng tủykhác không thuộc nhóm nguy cơ thường ở trên, chiếm khoảng 70% bệnh nhiLXM cấp dòng tủy Tỷ lệ sống không bệnh của nhóm này khoảng 35%

1.3 CÁC BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP DO SỐ LƯỢNG BẠCH CẦU QUÁ CAO TRONG LƠ-XÊ-MI CẤP.

Việc tăng sinh tế bào bạch cầu không kiểm soát có thể dẫn tới một sốbiến chứng nguy hiểm như tắc mạch, suy thận cấp, hội chứng ly giải khối u

1.3.1 Tắc mạch

SLBC tăng cao trong máu có thể gây các biểu hiện tắc mạch Ngoài rabạch cầu có kích thước lớn và độ biến dạng kém khi di chuyển trong lòngmao mạch, do đó làm tăng độ nhớt đáng kể ở tuần hoàn ngoại vi

Biểu hiện tắc mạch và tăng độ nhớt máu có thể biểu hiện ở các cơ quankhác nhau như tắc mạch lách, tắc mạch chi, tắc tĩnh mạch dương vật, tổnthương mạch máu tại mắt, tổn thương hệ thần kinh do tắc mạch: giảm hoặcmất thị lực, thính giác, liệt, tổn thương phổi Vì vậy trong một số trường hợpkhi SLBC máu tăng quá cao có chỉ định gạn tách bạch cầu để giảm nhanhSLBC chống nguy cơ tắc mạch

1.3.2 Suy thận cấp

Tổn thương thận trong LXM cấp có SLBC cao là do tình trạng tăngacid uric cấp Sự sản xuất ra một lượng lớn acid uric trong cơ thể thường xảy

ra khi có tăng hủy mô Tổn thương thận do tăng axid uric cấp được biểu hiện

là một suy thận cấp có thiểu vô niệu, do tắc nghẽn ống thận bởi các tinh thểurat và acid uric, thường gặp ở những bệnh nhân bị bệnh lý ác tính, đặc biệt là

các bệnh ác tính về máu Trong các bệnh lý này, luôn có sự tăng phá hủy mô

do bệnh, do xạ trị hoặc hóa trị liệu

Giải phóng các nucleotide từ nội bào đưa đến tăng acid uric máu nặng.Khi urat được lọc ra từ máu với số lượng lớn, sẽ đưa đến tăng nồng độ urattrong ống thận Khi pH trong ống thận acid thì urat lắng đọng, gây tắc nghẽnống thận đưa đến bệnh lý suy thận cấp do tắc nghẽn ống thận

Sự lắng đọng tinh thể sẽ gây ra tăng áp lực ở ống thận, tăng áp trongthận và chèn ép lên hệ tĩnh mạch có kích thước nhỏ, điều này sẽ là tăng sức đềkháng mạch máu thận và làm giảm lưu lượng máu đến thận Tăng áp lực ốngthận và giảm lưu lượng máu đến thận sẽ gây ra giảm lọc cầu thận và đưa đếnsuy thận cấp

1.3.3 Hội chứng ly giải khối u

1.3.3.1 Vài nét về hội chứng ly giải khối u.

Hội chứng ly giải khối u mô tả những trục trặc chuyển hóa xảy ra do sựtan vỡ khối u nhanh chóng có liên quan với sự khởi phát trị liệu độc tế bào ở

cả trẻ em và người lớn được đặc trưng bởi bộ bốn bất thường là tăng acid uricmáu, tăng kali máu, hạ canxi máu và tăng phospho máu Là một tình trạng cấpcứu ung thư Sự giải phóng đột ngột các ion nội bào, các acid nucleic, cácprotein, và các chất chuyển hóa của chúng dẫn đến sự phá hủy nhanh chóngcác tế bào ác tính và giải phóng các thành phần nội bào và khoang ngoại bàosau khi khởi phát điều trị Sự ly giải tế bào có thể lấn át các cơ chế cân bằngnội môi bình thường của cơ thể và gây ra những sự nhiễu loạn trầm trọng vàđòi hỏi sự can thiệp ngay lập tức

Hội chứng ly giải khối u được thấy chủ yếu ở những bệnh nhân LXMdòng lympho cấp và u lympho Hodgkin độ cao, đặc biệt là u lympho burkitt.Tuy nhiên, hội chứng ly giải khối u cũng được nhận thấy ở những bệnh máu

ác tính khác, cả bệnh về máu và u đặc Những bệnh lí ác tính này có đặc tính

tỉ lệ tân sinh cao và độ nhạy cảm liên quan đến trị liệu độc tế bào Nhữngbệnh về máu ác tính khác liên quan đến hội chứng ly giải khối u gồm bệnhbạch cầu tủy cấp, bạch cầu tủy mạn, bạch cầu lympho mạn, u lympho khônghogkin độ thấp và trung bình.

Sự tăng cao của nồng độ LDH trước khi khởi phát trị liệu cũng có liênquan với việc nhận ra những bệnh nhân có nguy cơ xảy ra hội chứng ly giảikhối u Trị liệu độc tế bào nên được trì hoãn ở những bệnh nhân có nguy cơcao đối với sự phát sinh hội chứng ly giải khối u cho đến khi các biện pháp dựphòng có thể được khởi phát Không may là, việc trì hoãn trị liệu thì khôngthể áp dụng cho nhiều bệnh nhân bởi sự tiến triển tự nhiên của bệnh lý ác tính

cơ bản của họ Trong bối cảnh lâm sàng này, việc quyết định phải được thựchiện với sự quan tâm đến các nguy cơ liên quan trong việc trị liệu khối u đốivới nguy cơ phát sinh hay sự trầm trọng thêm của hội chứng ly giải khối u vànhững biến chứng có liên quan của nó bao gồm suy thận cấp

Việc điều trị hội chứng ly giải khối u có thể được phân thành điều trị dựphòng và điều trị ngay lập tức Khả năng dự phòng hội chứng ly giải khối uphụ thuộc nhiều vào việc nhận ra ngay lập tức các bệnh nhân có nguy cơ phátsinh hội chứng này Những bệnh nhân có nguy cơ cao có các khối u có tỷ lệtân sinh cao, khối lượng khối u lớn bao gồm tổng SLBC tăng cao, thiếu hụtchức năng thận tồn tại trước đó và nồng độ tăng cao của axid uric, LDH

Bệnh LXM cấp tiến triển nhanh chóng và biểu hiện nhiều biến chứngnặng nề, chính sự tăng sinh quá mức của các tế bào non ác tính dẫn đến tăngchuyển hóa các protein nhân tế bào và sản xuất một lượng lớn acid uric Cácxét nghiệm hóa sinh cho thấy ở phần lớn các bệnh nhân cho kết quả nồng độacid uric và LDH tăng cao Theo dõi nồng độ axid uric và LDH rất có giá trịtrong việc dự phòng hội chứng ly giải khối u nhất là những bệnh nhân cóSLBC cao

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

54 bệnh nhi được chẩn đoán xác định là LXM cấp theo tiêu chuẩn WHO

2001 và được điều trị tại khoa Bệnh máu trẻ em, viện Huyết học và Truyềnmáu Trung ương từ 1/2015 đến tháng 3/2016

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

 Bệnh nhân <16 tuổi

 Có SLBC máu ngoại vi ≥50G/L

 Được chẩn đoán LXM cấp bằng xét nghiệm tủy đồ với tế bào blasttủy ≥20% tế bào tủy (WHO 2001)

 Chưa điều trị hóa chất

 Bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, có hồi cứu các triệu chứng lâm sàng vàcận lâm sàng của bệnh nhi LXM cấp

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu

Nghiên cứu được tiến hành dựa trên phương pháp thu thập số liệu loạihồi cứu theo mẫu bệnh án nghiên cứu

2.2.3 Các biến số nghiên cứu

- Tế bào máu ngoại vi: Huyết sắc tố, số lượng bạch cầu, số lượng tiểu cầu.

- Xét nghiệm tủy đồ: Số lượng tế bào tủy xương, tỷ lệ tế bào blast

- Xét nghiệm đông máu: Đông máu cơ bản, D-dimer

- Xét nghiệm sinh hóa: Ure, creatinin, nồng độ axid uric, LDH trongmáu, Ca máu, K máu

2.2.4 Tiêu chuẩn đánh giá

- Thiếu máu: Lâm sàng bệnh nhân có triệu chứng da xanh, niêm mạc

nhợt, hoa mắt, chóng mặt, mệt mỏi… Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi huyếtsắc tố <110g/l Căn cứ vào lượng huyết sắc tố chia thiếu máu thành các mức

độ sau (tiêu chuẩn WHO)

 Nhẹ: 90 g/l – 110 g/l

 Vừa: 60 g/l – 90 g/l.

 Nặng: <60 g/l.

- Xuất huyết: Bệnh nhân có 1 trong các triệu chứng sau: Xuất huyết dưới

da, xuất huyết niêm mạc, xuất huyết nội tạng Căn cứ vào vị trí xuất huyếtchia thành các mức độ:

 Nhẹ: Bệnh nhân chỉ có xuất huyết dưới da

 Vừa: Xuất huyết dưới da và niêm mạc.

 Nặng: Xuất huyết dưới da, niêm mạc và nội tạng

- Giảm tiểu cầu: Số lượng tiểu cầu trong máu ngoại vi gọi là giảm khi

<100G/L Căn cứ vào số lượng tiểu cầu chia ra các mức độ giảm tiểu cầu (tiêuchuẩn của tổ chức nghiên cứu về xuất huyết giảm tiểu cầu ở trẻ em):

 Giảm nhẹ: 50 G/L-100 G/L

 Giảm vừa: 20 G/L-50 G/L

 Giảm nặng: <20 G/L

- Tăng SLBC trong máu ngoại vi: SLBC trong máu ngoại vi 4 G/L-10

G/L được coi là bình thường Khi SLBC tăng trên 10G/L được coi là tăngbạch cầu và được chia thành các mức độ:

 Tăng nhẹ: 10 G/L-50 G/L

 Tăng vừa: 50 G/l-100 G/l

 Tăng cao: >100 G/L

- Số lượng tế bào tủy xương: Bình thường số lượng tế bào tủy xương từ

30 G/L-100 G/L Số lượng tế bào tủy xương gọi là giảm khi dưới 30 G/L, gọi

là tăng khi số lượng tế bào tủy xương trên 100 G/L

- D-dimer: Bình thường D-dimer trong máu có giá trị < 240 ng/ml, được

coi là tăng khi có giá trị > 240 ng/ml D-dimer trong máu được chia thành cácmức độ:

 <240 ng/ml

 240-1000 ng/ml

 >1000 ng/ml

- Acid uric: Nồng độ acid uric trong máu bình thường như sau:

Nam: 180-420 µmol/l; Nữ: 150-360 µmol/l

Gọi là tăng acid uric khi lượng axit uric trong máu cao hơn mức bìnhthường: Nam >420 µmol/l; Nữ >360 µmol/l

- LDH: Bình thường nồng độ LDH trong máu có giá trị <450 U/L LDH

được coi là tăng khi ≥450 U/L Tăng LDH được chia thành các mức độ:

 Tăng gấp 1 lần ( ≥450 U/L)

 Tăng gấp 2 lần ( ≥900 U/L)

 Tăng gấp 3 lần ( ≥1350 U/L)

- Creatinin: Bình thường nồng độ creatinin trong máu là:

Nam: 62-120µmol/l; Nữ: 53-110 µmol/l

Được coi là tăng creatinin khi nồng độ creatinin tăng cao hơn trong máu:Nam: >120 µmol/l; Nữ: >110 µmol/l

- Tắc mạch: Chẩn đoán tắc mach dựa trên lâm sàng và cận lâm sàng.

Lâm sàng: Triệu chứng lâm sàng gợi ý vị trí tắc mạch: đau vùng lách gợi

ý tắc mạch lách; đau chi dưới gợi ý tắc mạch chi; khó thở, đau ngực, ho ra

máu gợi ý tắc mạch phổi; đau đầu, xuất hiện dấu hiệu thần kinh khu trú gợi ýtắc mạch não…

Cận lâm sàng: Chẩn đoán hình ảnh

 Siêu âm nhằm phát hiện ổ nhồi máu lách

 Siêu âm Doppler mạch để phát hiện tắc mạch chi

 Chụp CT để phát hiện nhồi máu não

 Chụp CT ngực phát hiện nhồi máu phổi

- Suy thận cấp

 Có nguyên nhân cấp tính

 Xuất hiện: thiểu niệu, vô niệu

 Ure, creatinin tăng nhanh trong vòng vài giờ đến vài ngày

 K+ máu tăng dần

 Có thể rối loạn thăng bằng kiềm toan đi kèm, thường là toan chuyển hóa

- Hội chứng ly giải khối u.

 Hội chứng ly giải khối u cận lâm sàng Cairo- Bishop.

+ Axit uric ≥ 476µmol/L (8,0 mg/dL) hoặc tăng 25% so với giá trị

+ Calci ≤1,75mmol/L (7,0 mg/dL) hoặc giảm 25% so với giá trị bìnhthường.

Hội chứng ly giải khối u cận lâm sàng được định nghĩa khi có một tronghai sự thay đổi 25% hoặc là nồng độ ở trên hoặc là nồng độ ở dưới mức bìnhthường, khi được định nghĩa ở trên, cho bất kỳ 2 hoặc 3 giá trị huyết thanhcủa axit uric, kali, photphat và calcium trong 3 ngày trước hoặc 7 ngày saukhi khởi phát hóa trị

 Hội chứng ly giải khối u lâm sàng Cairo- Bishop

+ Suy thận: creatinine ( ≥1,5 lần giới hạn trên của bình thường)

+ Rối loạn nhịp tim/đột tử

2.2.5.1 Phương pháp thăm khám lâm sàng:

Triệu chứng lâm sàng được thu thập thông qua việc hỏi bệnh, khám lâmsàng lúc bệnh nhân mới và viện của các bác sĩ lâm sàng tại khoa Bệnh máu trẻ

em, viện Huyết học và Truyền máu Trung ương

2.2.5.2 Phương pháp tế bào học, đông máu, sinh hóa:

Được tiến hành tại khoa Tế bào - Tổ chức học và khoa Hóa sinh việnHuyết học và Truyền máu Trung ương

2.2.6 Nội dung nghiên cứu

2.2.6.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu: