KHẢO sát TÌNH TRẠNG ĐAU DO NGUYÊN NHÂN THẦN KINH ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP BẰNG THANG điểm LANSS , ID PAIN

Đau ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp là một trong vấn đề cần quantâm vì đó là nguyên nhân chính khiến bệnh nhân tìm đến sự giúp đỡ của nhânviên y tế.. Trong viêm khớp dạng thấp đau

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS NGUYỄN VĂN HÙNG

HÀ NỘI - 2015

BMI : Body Mass Index ( Chỉ số khối của cơ thể )

IASP : International Association for the Study of Pain

(Hiệp hội nghiên cứu về đau quốc tế)LANSS : Leeds Assessment of neuropathic symptoms and signs

NP : Neuropathic-pain (Đau do nguyên nhân thần kinh )

VAS : Thang điểm đau Visual Analog Scale

MỤC LỤC 5

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 3

1.1 Viêm khớp dạng thấp 3

1.1.1 Dịch tễ 3

1.1.2 Nguyên nhân 3

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh 4

1.1.4 Triệu chứng lâm sàng 5

1.1.5.Triệu chứng cận lâm sàng 7

1.1.6 Chẩn Đoán Bệnh Viêm Khớp Dạng Thấp 9

1.1.7 Đánh giá mức độ hoạt động bệnh 11

1.1.8 ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 12

1.2 Đau do nguyên nhân thần kinh ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp 16

1.2.1 Khái niệm về đau 16

1.2.2 Đau do nguyên nhân thần kinh ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp [18] .21

1.2.3 Các thang điểm đán giá đau do nguyên nhân thần kinh 22

1.3 Tình hình nghiên cứu về đau do nguyên nhân thần kinh ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp 25

1.3.1 Trên thế giới 25

1.3.2 Tại Việt Nam 26

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 27

2.2.2 Nội dung nghiên cứu 28

2.2.3 Sơ đồ nghiên cứu 32

2.3 Xử lý số liệu 32

2.4 Đạo đức nghiên cứu 32

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 33

3.1.1.Đặc điểm về giới 33

3.1.2 Đặc điểm về tuổi 33

3.1.3 Đặc điểm về thời gian mắc bệnh 33

3.1.4 Đặc điểm về chỉ số BMI 34

3.1.5 Đặc điểm về giai đoạn của tổn thương trên X-quang ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp 34

3.1.6 Các chỉ số phản ánh mức độ hoạt động bệnh 34

3.1.7 Mức độ hoạt động bệnh theo DAS 28 , SDAI , CDAI 35

3.1.8 Đặc điểm về yếu tố viêm cấp 36

3.1.9 Đặc điểm về xét nghiệm miễn dịch 36

3.1.10 Đánh giá đau ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp 36

3.2 Tỷ lệ đau do nguyên nhân thần kinh ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp theo thang điểm LANSS, ID - PAIN 37

3.2.1 Tỷ lệ đau do nguyên nhân thần kinh ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp theo LANSS 37

3.2.2 Tỷ lệ đau do nguyên nhân thần kinh ở bệnh nhân Viêm khớp dạng thấp theo ID-pain 37

thấp theo thời gian 38

3.2.5 Tỷ lệ đau do nguyên nhân thần kinh ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp theo BMI 39

3.2.6 Tỷ lệ đau do nguyên nhân thần kinh ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp theo VAS 39

3.2.7 Tỷ lệ đau do nguyên nhân ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp theo dấu hiệu cứng khớp buổi sáng 40

3.3 So Sánh mối liên quan giữa đau do nguyên nhân thần kinh với một số yếu tố cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp 40

3.3.1 Đau do nguyên nhân thần kinh với CRP 40

3.3.2 Đau do nguyên nhân thần kinh với RF 41

3.3.2 Đau do nguyên nhân thần kinh với Anti CCP 41

3.3.3 Đau do nguyên nhân thần kinh với tổn thương trên X-quang 41

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 42

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 43

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 43 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 3.1: Đặc điểm về giới 33

Bảng 3.2: Đặc điểm về tuổi 33

Bảng 3.3: Đặc điểm về thời gian mắc bệnh 33

Bảng 3.4: Đặc điểm chỉ số BMI 34

Bảng 3.5: Đặc điểm về giai đoạn bệnh Viêm khớp dạng thấp 34

Bảng 3.6 Phân bố thời gian cứng khớp buổi sáng 34

Bảng: 3.7 Phân bố mức độ hoạt động bệnh theo DAS 28 35

Bảng: 3.8 Phân bốmức độ hoạt động bệnh theo SDAI 35

Bảng: 3.9 Phân bố mức độ hoạt động bệnh theo CDAI 35

Bảng 3.10 Phân bố xét nghiệm yếu tố viêm cấp 36

Bảng 3.11 Phân bố xét nghiệm miễn dịch 36

Bảng 3.12 Phân bốmức độ dau của bệnh nhân theo VAS 36

Bảng 3.13 Tỷ lệ đau do nguyên nhân thần kinh ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp theoLANSS 37

Bảng 3.14 Tỷ lệ đau do nguyên nhân thần kinh ở bệnh nhân Viêm khớp dạng thấp theo ID-pain 37

Bảng 3.15 Tỷ lệ đau do nguyên nhân thần kinh ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp theo giới 38

Bảng 3.16 Tỷ lệ đau do nguyên nhân thần kinh ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp theo thời gian 38

Bảng 3.17 Tỷ lệ đau do nguyên nhân thần kinh ở bệnh nhân viêm khớp dạng theo BMI 39

Bảng 3.18 Tỷ lệ đau do nguyên nhân thần kinh ở bệnh nhân viêm khớp dạng theo VAS 39

Bảng 3.21 Đau do nguyên nhân thần kinh với CRP 40

Bảng 3.22 Đau do nguyên nhân thần kinh với RF 41

Bảng 3.23 Đau do nguyên nhân thần kinh với Anti CCP 41

Bảng 3.24 Đau do nguyên nhân thần kinh với tổn thương trên X-quang 41

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là bệnh lý tự miễn mạn tính, đặc trưngbởi sưng đau nhiều khớp nhỏ, nhỡ, đối xứng với tổn thương cơ bản là mànghoạt dịch (MHD) [1] Sự tăng sinh tân tạo mạch tại màng viêm pannus lànguyên nhân chính gây ra một loạt các quá trình sinh bệnh học trong VKDT.Màng viêm pannus này xâm lấn vào đầu xương, sụn khớp gây tổn thươngxương và sụn khớp càng trầm trọng và hậu quả cuối cùng là dính khớp, biếndạng khớp gây tàn phế người bệnh [2] Mục đích điều trị viêm khớp dạngthấp là kiểm soát đợt tiến triển của bệnh bằng các thuốc chống thấp khớp làmthay đổi bệnh (Disease modifying antirheumatic drugs - DMARDs) kinh điển

và các thuốc điều trị triệu chứng [2]

Đau ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp là một trong vấn đề cần quantâm vì đó là nguyên nhân chính khiến bệnh nhân tìm đến sự giúp đỡ của nhânviên y tế Trong viêm khớp dạng thấp đau chủ yếu có nguồn gốc viêm, tácđộng vào cảm thụ thần kinh biểu hiện bằng sưng, nóng khớp và đa số cáctrường hợp đau đó đáp ứng với điều trị bằng chống viêm, giảm đau Bên cạnh

đó, vẫn còn một số trường hợp đau mặc dù kiểm soát tốt tình trạng viêmnhưng tình trạng đau đớn của bệnh nhân giảm không đáng kể [7] Điều nayđặt ra câu hỏi liệu còn kiểu đau nào nữa hay không trong bệnh viêm khớpdạng thấp ? Trên thế giới đã có một số nghiên cứu về đau thần kinh ở bệnhnhân viêm khớp dạng thấp

Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đánh giá đau do thần kinh ở bệnh

nhân VKDT Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Khảo sát tình trạng đau do

nguyên nhân thần kinh ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp bằng thang điểm LANSS, ID- PAIN ” với 2 muc tiêu :

1 Đánh giá tỷ lệ đau do nguyên nhân thần kinh ở bệnh nhân viêm khớp

dạng thấp bằng thang điểm LANSS và ID pain.

2 Tìm hiểu mối liên quan giữa đau do nguyên nhân thần kinh ở bệnh

nhân viêm khớp dạng thấp với một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng.

CHƯƠNG I TỔNG QUAN

1.1 Viêm khớp dạng thấp

1.1.1 Dịch tễ

Viêm khớp dạng thấp là bệnh lý tự miễn, theo các thống kê, tỷ lệ bệnh

mắc bệnh dao đông từ khoảng 0.3 – 1% [8],[5] Tại Việt Nam, VKDT chiếmkhoảng 0.5% trong cộng đồng và là bệnh lý chiếm trên 20% số bệnh nhânmắc bệnh khớp phải nằm điều trị nội trú tại bệnh viện [1],[9],[10] Với tỷ lệmắc bệnh thấp ở cộng đồng, thật khó để các bác sỹ đa khoa hoặc các bác sỹgia đình ở tuyến cơ sở có đủ kinh nghiệm cũng như các kỹ năng chẩn đoán,theo dõi và quản lý điều trị bệnh [3]

Bệnh thường gặp ở nữ giới, tỷ lệ nữ/nam rất khác nhau tuỳ theo cácnghiên cứu nhưng khoảng 3/1 Tuổi trung niên (30 – 65 tuổi) là lứa tuổi haygặp nhất Bệnh có tính chất gia đình trong một số trường hợp Nữ giới, tuổitrung niên là những đặc điểm dịch tễ học đặc thù của bệnh VKDT [1]

Viêm khớp dạng thấp là bệnh khớp mạn tính phổ biển ở Việt Nam cũngnhư tại các nước khác Tỷ lệ mắc bệnh khoảng 0,5%- 1 % dân số một số nướcchâu Âu và khoảng 0,17%- 0,3% ở các nước châu Á, tại miền Bắc Việt Nam

là 0,28% [2]

1.1.2 Nguyên nhân

Cho đến nay, nguyên nhân gây bệnh trong VKDT vẫn còn nhiều điềuchưa sáng tỏ Hầu hết các tác giả cho rằng VKDT là bệnh lý tự miễn vớinhiều yếu tố tham gia Virus và các vi khuẩn thường gặp có thể đã tác độngvào yếu tố cơ địa thận lợi hoặc yếu tố môi trường làm khởi phát bệnh [2]

Yếu tố di truyền đã được tìm thấy từ lâu Gần đây, nhiều tác giả nhậnthấy có sự liên quan chặt chẽ giữa VKDT và yếu tố kháng nguyên phù hợp tổ

chức HLA-DR4 Khoảng 60 – 70% bệnh nhân VKDT dương tính với yếu tốnày, trong khi quần thể người bình thường chỉ có khoảng 15% người có HLA-DR4 [11].

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh [2]

Cơ chế bệnh sinh của viêm khớp dạng thấp còn chưa rõ Tuy nhiên,nghiên cứu cho thấy phản ứng miễn dịch xảy ra ở màng hoạt dịch đóng mộtvai trò cơ bản trong bệnh viêm khớp dạng thấp

Kháng nguyên là các tác nhân gây bệnh xâm nhập vào cơ thể gây khởiphát một chuỗi các phản ứng miễn dịch, trong đó các tế bào lympho T đóngvai trò then chốt Các tế bào lympho T, sau khi tiếp xúc với kháng nguyên,

sẽ tập trung nhiều ở các khớp bị ảnh hưởng và giải phóng ra các cytokine.Vai trò của các cytokine này là tác động lên các tế bào khác, trong đó có baloại tế bào chủ yếu: lympho B, đại thực bào và tế bào nội mô mạch máumàng hoạt dịch

Dưới tác động của các cytokine trên, các tế bào lympho B sẽ sản xuất

ra yếu tố dạng thấp có bản chất là các globulin miễn dịch (đa số thuộc nhómIgG, một số thuộc nhóm IgM), từ đó tạo ra các phức hợp miễn dịch lắng đọngtại màng hoạt dịch khớp và gây tổn thương khớp Các cytokin cũng hoạt hóa đạithực bào sản xuất ra các cytokine khác gây kích thích các tế bào màng hoạt dịch,

tế bào sụn, nguyên bào xơ… tăng sinh, xân lấn vào sụn tạo thành màng máu.Các tế bào trên, đến lượt mình lại giải phóng ra một loạt các enzyme nhưcollagenase, stromelysin, elastase… gây hủy hoại sụn khớp, xương

Các cytokine do tế bào lympho T tiết ra còn hoạt hóa các tế bào nội mômao mạch màng hoạt dịch sản xuất ra các phân tử kết dính, thu hút các loiaj tếbào viêm đến khoang khớp Các tế bào viêm này đến lượt mình giải phóngcác cytokin khác Hậu quả của các quá trình này là hình thành màng máumàng hoạt dịch (pannus) Pannus tăng sinh và phì đại, xâm lấn sâu vào đầu

xương dưới sụn gây nên các tổn thương bao mòn xương (erosion) và hủykhớp, dẫn đến tình trạng dính và biến dạng khớp Hiện nay, dựa trên sự hiểubiết về cơ chế bệnh, các thuốc điều trị sinh học nhằm vào đích, ức chế từngloại tế bào, từng loại cytokin do đó được coi là điều trị theo mục tiêu.

Các yếu tố thuận lợi: nhiễm khuẩn (Epstein-Barr virus, Parvovirus …hoặc Mycoplasma, vi khuẩn đường ruột ) cơ địa (cơ thể suy yếu, chấnthương…) hoặc yếu tố môi trường (lạnh ẩm kéo dài), tuổi, giới (trên 40, nữ),tính chất gia đình, HLA- DR4 [2]

1.1.4 Triệu chứng lâm sàng [2]

Bệnh diễn biến mạn tính với các đợt cấp tính Trong đợt cấp tính thườngsưng đau nhiều khớp,kèm theo sốt và có thể có các biểu hiện nội tạng

1.1.4.1 Biểu hiện tại khớp

Vị trí khớp tổn thương thường gặp nhất là các khớp ngón gần, bàn ngón,

cổ tay, khuỷu gối, cổ chân, bàn ngón chân, hai bên Một số nghiên cứu cho thấytại Việt Nam, các khớp xuất hiện tổn thương sớm nhất là khớp cổ tay (50-60%),khớp bàn ngón tay Khớp gối gặp tỷ lệ tương đương là 10-15% Những khớpnhư khớp vai, khớp khuỷu hiếm gặp ở giai đoạn khởi phát đầu tiên (2,4%)

Tại thời điểm toàn phát, các vị trí khớp viêm thường gặp là: khớp cổ tay(80- 100%), khớp bàn ngón ( 70-85 %), khớp đốt ngón gần ( 70-75 %), khớp gối(55-75%) , khớp cổ chân (40-75%), khớp khuỷu (20-50%), khớp vai (2,4-60%) Đôi khi có tổn thương khớp háng Khớp viêm thường đối xứng hai bên Tổn thương tại cột sống cổ có thể gây hủy xương, dẫn đến các dichứng thần kinh (biểu hiện ở giai đoạn muộn và hiếm gặp) Các đoạn khác tạicột sống không gặp

Tính chất khớp tổn thương: trong các đợt tiến triển, các khớp sưngđau, nóng, ít khi đỏ Đau kiểu viêm Các khớp ngón gần ở tay thường có dạnghình thoi Thường có biểu hiện cứng khớp buổi sáng Thời gian ngắn hoặc dàitùy theo mức độ viêm, có thể kéo dài nhiều giờ

Nếu bệnh không được kiểm soát, bệnh nhân sẽ có nhiều đợt tiến triểnliên tiếp, hoặc sau một thời gian diễn biến mạn tính, các khớp nhanh chóng bịbiến dạng với các dạng rất gợi ý như bàn tay gió thổi, cổ tay hình lưng lạc đà,ngón tay hình cổ cò, ngón tay của người thợ thùa khuyết, ngón gần hình thoi,các khớp bàn ngón biến dạng, đứt gân duỗi ngón tay (thường gặp gân ngóntay 4,5), gan bàn chân tròn, ngón chân hình vuốt thú…Giai đoan muộn,thường tổn thương các khớp vai, háng Có thể tổn thương cột sống cổ, gâynhững biến chứng về thần kinh (có thể liệt tứ chi) Các di chứng này bệnhnhân trở thành người tàn phế.

1.1.4.2 Biểu hiện toàn thân và ngoài khớp

- Hạt dạng thấp (Rheumatoid nodules) hay còn gọi là hạt thấp dưới da

Vị trí xuấ hiện của hạt này thường ở trên xương trụ gần khuỷu, trên xươngchày gần khớp gối hoặc quanh các khớp nhỏ ở bàn tay Có thể có một hoặcnhiều hạt

Tính chất của hạt: chắc, không di động, không đau, không bao giờ vỡ

Về mô bệnh học: trung tâm là hoại tử dạng tơ huyết xung quanh xâm nhậpcác tế bào viêm (lympho, tương bào, tổ chức xơ) Các bệnh nhân Việt Nam ítgặp các hạt này (chỉ khoảng 4 % số bệnh nhân có hạt dưới da)

- Viêm mao mạch: biểu hiện dưới dạng hồng ban ở gan chân tay, hoặccác tổn thương hoại tử tiểu động mạch ở quanh móng, đầu chi, hoặc tắc mạchlớn thưc sự gây hoại thư Triệu chứng này báo hiệu tiên lượng nặng

- Gân, cơ, dây chằng và bao khớp: các cơ cạnh khớp teo do giảm vậnđộng Có thể gặp triệu chứng viêm gân (thường gặp gân Achille), đôi khi cóđứt gân (thường gặp ngón tay gần của ngón tay 4,5) Các dây chằng có thể cokéo hoặc lỏng lẻo Thường gặp kén khoeo chân (kén Baker), kén này có thểthoát vị xuống các cơ cẳng chân

- Biểu hiện nội tạng: các biểu hiện nội tạng (phổi, viêm màng phổi, cơtim, van tim, màng ngoài tim….) hiếm gặp, thường xuất hiện trong các đợttiến triển.

- Các triệu chứng khác

+ Hội chứng thiếu máu: nguyên nhân có thể do quá trình viêm mạn tínhhoặc thiếu máu do xuất huyết đường tiêu hóa gây nên bởi các thuốc corticoidhoặc thuốc chống viêm không sterroid, hoặc do suy tủy xương (gây nên bởicác thuốc nhóm DMARDS như methotrexat)

+ Hiện tượng rối loạn thần kinh thực vật biểu hiện ở các cơn bốc hỏa,thay đổi tính tình cũng thường gặp

+ Các biểu hiện hiếm gặp: hội chứng đường hầm cổ tay, cổ chân do tổnthương dây chằng, hủy khớp trong bệnh viêm khớp dạng thấp, viêm mốngmắt, nhiễm bột ở thận đôi khi cũng gặp [2]

1.1.5.Triệu chứng cận lâm sàng

1.1.5.1 Xét nghiệm

* Hội chứng viêm sinh học

Trong các bệnh thấp khớp học nói chung và viêm khớp dạng thấp nóiriêng, hội chứng viêm sinh học (do xuất hiện các protein của quá trình viêm)luôn được khảo sát Hội chứng viêm sinh học, biểu hiện bởi các thông số sau:

- Tốc độ máu lắng: tăng trong các đợt tiến triển, mức độ thay đổi củatốc độ máu lắng phụ thuộc tình trạng viêm khớp

- Tăng các protein viêm: fibrinogen, fibrin, protien phản ứng C C- reactive protein), γ globulin

(CRP Hội chứng thiếu máu: thiếu máu trong quá trình viêm mạn tính Giaiđoan đầu có thể biểu hiện bởi tình trạng thiếu máu hồng cầu bình thường Giaiđoan muộn hơn biểu hiện tình trạng thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ Thườngkèm theo triệu chứng giảm sắt huyết thanh, tăng ferritin, và tình trạng thiếu máukhông đáp ứng với điều trị sắt song được cải thiện khi điều trị viêm khớp

* Các xét nghiệm miễn dịch (hội chứng miễn dịch )

- Yếu tố dạng thấp RF (Rheumatoid Factor) huyết thanh: trước kia được gọi

là phản ứng Waaler Rose do mang tên hai tác giả đã phát hiện ra yếu tố dạngthấp bằng phản ứng ngưng kết hồng cầu cừu Hiện RF được định lượng bằngphương pháp đo độ đục, với nồng độ trên 14 IU/ml được coi là dương tính

- Kháng thể kháng CCP (Anti cyclic citrullinated peptid, được viết tắt làanti- CCP) huyết thanh: giá trị của chúng là xuất hiện sớm, thậm chí trước khi

có viêm khớp,và có giá trị tiên lượng viêm khớp dạng thấp có hủy hoại khớp.Với một bệnh nhân tại giai đoan đủ tiêu chuẩn xác định bệnh, sự có mặt đồngthời cả RF và anti- CCP giúp tiên lượng về sự biểu hiện thành một viêm khớpdạng thấp thực sự trong tương lai Các nghiên cứu năm 2009 cho thấy cácbệnh nhân có một hoặc cả hai kháng thể RF và/hoặc anti-CCP có đáp ứng tốtvới trị liệu sử dụng thuốc kháng tế bào B (Rituximab)

1.1.5.2 Chẩn đoán hình ảnh

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh được áp dụng để đánh giá các tổnthương khớp trong bệnh viêm khớp dạng thấp bao gồm X- Quang quy ước,siêu âm, cộng hưởng từ…

- X-quang quy ước thường biểu hiện sớm tại các khớp cổ tay, bàn ngón Tổnthương bao gồm: phù nề tổ chức phần mềm quanh khớp, mất chất khoáng phầnđầu xương cạnh khớp, hẹp khe khớp và tổn thương bào mòn xương (erosion) Tổnthương bào mòn xương được coi là tổn thương đặc hiệu trong bệnh viêm khớpdạng thấp, là một trong tiêu chuẩn chẩn đoán theo ACR-1987

Tổn thương này phát hiện được trên cộng hưởng từ, X-quang và cả trênsiêu âm, đặc trưng bởi một hoặc nhiều hình khuyết nhỏ xuất hiện ở bờ rìakhớp, bề mặt khớp Tổn thương dạng giả nang (hình hốc trong xương) cũngđặc hiệu Giai đoạn muộn, trên phim X-quang có thể thấy hình ảnh hủy đầuxương, khe khớp hẹp nham nhở, dính khớp, bán trật khớp, lệch trục khớp

Phân loại giai đoạn theo Steinbroker dựa trên mức độ tổn thương X-quang,gồm giai đoạn như sau:

- Giai đoạn 1: X-quang chưa có thay đổi, chỉ có hình ảnh mất chấtkhoáng đầu xương

- Giai đoạn 2: có hình bào mòn xương, hình hốc trong xương, hẹp nhẹkhe khớp

- Giai đoạn 3: khe khớp hẹp rõ, nham nhở dính khớp một phần

- Giai đoạn 4: dính khớp và biến dạng trầm trọng, bán trật khớp, lệchtrục khớp

Phương pháp X-quang chỉ phát hiện được các tổn thương xương, đặcbiệt là hình ảnh bào mòn, ở giai đoạn muộn của bệnh, không phát hiện đượctổn thương viêm màng hoạt dịch Siêu âm và cộng hưởng từ phát hiện được

cả hai loại tổn thương trên ngay ở giai đoạn sớm của bệnh Tổn thương xươngthường gặp nhất là ở khối xương cổ tay bàn tay (khối xương cá cổ tay, xươngbàn tay)

- Cộng hưởng từ khớp tổn thương: ngoài hình ảnh bào mòn, cộnghưởng từ còn phát hiện được hiện tượng phù xương do hiện tượngviêm màng hoạt dịch gây xung huyết từng vùng của xương và sự xâmnhập của dịch ri viêm

- Siêu âm khớp tổn thương: siêu âm phát hiện dễ dàng tình trạng viêmmàng hoạt dịch, đặc biệt trong đợt tiến triển và hình ảnh bào mònxương[2]

1.1.6 Chẩn Đoán Bệnh Viêm Khớp Dạng Thấp

1.1.6.1 Tiêu chuẩn của hội Thấp Khớp Học Hoa Kỳ (ACR) 1987

1 Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 1 giờ

2 Viêm tối thiểu 3 nhóm khớp: Sưng phần mềm hay tràn dịch tối thiểu 3trong 14 nhóm khớp sau (tính hai bên): khớp liên đốt ngón gần bàn tay,

khớp bàn ngón tay , khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối,khớp cổ chân,khớp bàn ngón chân.

3 Viêm các khớp ở bàn tay: sưng tối thiểu một trong số các khớp cổ tay,khớp ngón gần, khớp bàn ngón tay

4 Viêm khớp đối xứng

5 Hạt dưới da (hiếm gặp ở Việt Nam)

6 Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính

7 Dấu hiệu X-quang điển hình của viêm khớp dạng thấp: chụp khớp tạibàn tay, cổ tay hoặc khớp tổn thương: hình bào mòn, hình hốc hìnhkhuyết đầu xương hẹp khe khớp, mất chất khoáng đầu xương

- Chẩn đoán xác định: khi có ≥ 4 yếu tố Triệu chứng viêm khớp (yếu tố1-4) cần có thời gian diễn biến ≥ 6 tuần và được xác định bởi thầy thuốc Tiêuchuẩn ACR 1987 có độ nhạy 91-94 % và độ đặc hiệu 89 % ở những bệnhnhân viêm khớp dạng thấp đã tiến triển Ở giai đoạn bệnh mới khởi phát, độnhạy chỉ dao động từ 40-90% và độ đặc hiệu từ 50-90%

- Lưu ý: Các tổn thương ngoài khớp như teo cơ, viêm mống mắt, hạt dưới

da , tràn dịch màng ngoài tim, tràn dịch mang ngoài phổi, viêm mạch máu….Thường ít gặp nhẹ, dễ bị bỏ sót[2]

1.1.6.2 Tiêu chuẩn của Hội Thấp Khớp Học Hoa Kỳ và Liên đoàn chống thấp khớp châu Âu 2010 (ACR/EULAR 2010 )

4-10 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại các khớp lớn) 3

> 10 khớp (ít nhất phải có 1 khớp nhỏ) 5

* Huyết thanh (ít nhất phải làm một xét nghiệm)

RF dương tính thấp và anti CCP dương tính thấp 2

RF dương tính cao và anti CCp dương tính cao 3

* Chỉ số viêm giai đoạn cấp (ít nhất phải làm một xét nghiệm)

* Thời gian hiện diện các triệu chứng

Chẩn đoán xác định: khi điểm 6/10

(RF hoặc anti CCP, dương tính thấp: 1-3 lần chỉ số bình thường, dương tínhcao: > 3 lần bình thường [12]

1.1.7 Đánh giá mức độ hoạt động bệnh

Đánh giá mức độ hoạt động bệnh có ý nghĩa vô cùng quan trọng trongquản lý và điều trị VKDT Nó giúp đo lường mức độ tàn phá khớp, theo dõitình trạng bệnh giữa các lần thăm khám, đánh giá được hiệu quả sau các liệupháp điều trị, giúp tối ưu hoá quá trình điều trị theo đích Và đặc biệt, đánhgiá mức độ hoạt động bệnh chính xác giúp đưa ra các quyết định điều trị hợp

lý, kịp thời và hiệu quả [4],[13],[14]

Từ những năm 1950 đến nay đã có hàng loạt các bảng điểm ra đờinhằm tăng độ nhạy và độ đặc hiệu trong đo lường các thay đổi mức độ hoạtđộng bệnh [13],[4],[15] Năm 1994 hội thấp khớp học Mỹ và hội thấp họcchâu Âu (ACR/EULAR) cũng như tổ chức y tế thế giới đã đưa ra bộ biến sốchuẩn để thống nhất các bảng điểm đánh giá mức độ hoạt động bệnh trên toàn

thế giới [8] Năm 2012, Jaclyn Anderson và cộng sự đã tập hợp các bảngđiểm hiện có, áp dụng các tiêu chuẩn loại trừ và ý kiến các hội đồng chuyêngia hàng đầu về thấp khớp học Kết quả trên 60 bảng điểm tập hợp đã lọc rađược 6 bảng điểm mà ACR khuyến cáo áp dụng Trên lâm sàng thường ápdụng 3 bảng điểm DAS28 (CRP hoặc ESR), SDAI, CDAI [15], [16] Trong

đó bảng điểm được áp dụng trên lâm sàng nhiều nhất là DAS 28 (CRP hoặcESR)

- Có ít nhất 3 khớp sưng và ít nhất 3 tiêu chí sau [2]:

+ Chỉ số Rithchie từ 9 điểm trở lên

+ Cứng khớp buổi sáng ít nhất 45 phút

+ Tóc độ máu lắng giờ đầu 28mm

- Điểm mức độ hoạt động của bệnh theo DAS 28 (DAS: Diseaseactivity score)

DAS28 < 2,9 : Bệnh không hoạt động

2,9 ≤ DAS28 ≤ 3,2 : Hoạt động bệnh mức độ nhẹ

3,2≤ DAS28 ≤ 5,1 : Hoạt động bệnh mức độ trung bìnhDAS28 > 5,1 : Bệnh hoạt động mạnh

1.1.8 ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP [2]

1.1.8.1 Nguyên tắc điều trị

- Mục đích : kiểm soát quá trình viêm khớp, phòng ngừa hủy khớp, bảo

vệ chức năng khớp, giảm tối đa các triệu chứng, nâng cao chất lượngcuộc sống

- Các phương pháp điều trị bao gồm sử dụng thuốc, vật lý trị liệu,phục hồi chức năng, quản lý bệnh nhân, giáo dục tư vấn

- Nguyên tắc điều trị thuốc: kết hợp nhiều nhóm thuốc: thuốc điềutrị triệu chứng (thuốc chống viêm, thuốc giảm đau) và thuốc DMARD’s ngay

từ giai đoạn đầu của bệnh Các thuốc điều trị có thể phải duy trì nhiều năm,

thậm chí phải dùng thuốc suốt đời trên nguyên tắc số nhóm thuốc và liềuthuốc tối thiểu có hiệu quả Riêng corticoid thường chỉ sử dụng trong đợt tiếntriển Với nhóm thuốc DMARD’s, phác đồ thường dùng, có hiệu quả, ít tácdụng không mong muốn, đơn giản, rẻ tiền nhất ở nước ta là methotrexate phốihợp với thuốc chống sốt rét tổng hợp trong 5 năm đầu và sau đó methotrexateđơn độc [2].

Điều trị triệu chứng:nhằm cải thiện triệu chứng viêm,giảm đau, duy trìkhả năng vận động (tuy nhiên các thuốc này không thay đổi được diễn tiến tựnhiên của bệnh)

1.1.8.2 Các thuốc điều trị triệu chứng

Lụa chọn một trong hai loại thuốc chống viêm: glucocorticoid hoặcthuốc chống viêm không steroid tùy theo mức độ hoạt động của bệnh

* Thuốc chống viêm không steroid

Chỉ định: giai đoạn hoạt động nhẹ Có thể dùng kéo dàu nhiều năm khicòn triệu chứng viêm Lưu ý các chống chỉ định của thuốc Liều dựa trênnguyên tắc liều tối thiểu có hiệu quả

* Các thuốc giảm đau

Sử dụng kết hợp các thuốc giảm đau theo sơ đồ bậc thang của tổ chức

Y tế thế giới:

- Bậc 1: giảm đau đơn thuần (Paracetamol hoặc acetaminnophen )

- Bậc 2: giảm đau kết hợp (paracetamol kết hợp với codein hoặctramadol như efferalgan codein , ultracet

- Bậc 3: morphin

1.1.8.3 Các thuốc điều trị cơ bản bệnh

* Các thuốc chống thấpkhớp làm thay đổi bệnh (Disease –modyfyingantirheumatic drugs- DMARD's ) kinh điển

- Thuốc chống sốt rét tổng hợp

Biệt dược: hydroxychloroquin

Liều dùng: 200-600mg/ngày, Việt Nam thường dùng 200 mg/ngày

- Chống chỉ định: người có suy giảm G6PD (glucose-6 phophatedehydrogenase) hoặc có tổn thương gan Cân nhắc lợi hại với bệnh nhân có thai

- Tác dụng không mong muốn: chán ăn, nôn, đau thượng vị, xạm da, khô

da viêm tổ chức lưới ở võng mạc không hồi phục, gây mù (cần kiểm tra thịlực, thị trường, soi đáy mắt mỗi 6 tháng ) và không dùng quá 5 năm

- Methotrxate (Rheumatric)

Cơ chế: do methotrexate có cấu trúc tượng tự acid folic cơ chế chính củathuốc là tranh chấp với vị tri hoạt động của acid folic trong quá trình tổng hợppyrimidin, dẫn đến giảm tổng hợp DNA Ngoài ra, methotrxate còn có tínhchất chống viêm và ức chế miễn dịch

Chống chỉ định: hạ bạch cầu, suy gan, thận, tổn thương phổi mạn tính có

ý muốn mang thai

Tác dung không mong muốn: loét miệng nôn, buồn nôn Có thể gặp độc

tế bào gan và tủy

Liều: trung bình 10mg mỗi tuần (5-20mg/tuần),tiêm bắp hoặc uống vàomột ngày cố định trong tuần Thường khởi đầu bằng 10mg / tuần

- Sulfasalazine

Thành phần: kết hợp giữa 5- aminosalysilic và sulfapyridin

Chỉ định: do Methotrxate là thuốc lựa chọn hàng đầu, có hiệu quả ưuviệt , nên chỉ dùn thuốc nà khi có chống chỉ định đối với methotrzate hoặcđược dùng kết hợp với Methotrexate khi methotrexate đơn độc không kiểmsoát được bệnh.

Liều và cách dùng: liều 2-3 gam/ngày 3 ngày đầu mỗi ngày 1 viên, 3ngày tiếp mỗi ngày 2 viên, chia 2 lần Nếu không thấy có tác dụng khôngmong muốn, duy trì ngày 4 viên, chia 2 lần

Tác dụng không mong muốn: rối loạn tiêu hóa, chán ăn, đau thượng vị,ban ngoài da, bọng nước, loét miệng, protein niệu, hội chứng thận hư viêmgiáp trạng, giảm tiểu cầu, bạch cầu, huyết tán, hội chứng dạng lupus

* Các thuốc điều trị sinh học (thuốc DMARD's mới)

Nhóm thuốc này bao gồm các tác nhân gây chẹn hoặc tương tác với cácchức năng của các cytokines hoạt động trong cơ chế bệnh sinh của bênh viêmkhớp dạng thấp như đã nêu ở phần trên Ngoài cải thiện triệu chứng tại khớp

và triệu chứng tại khớp và triệu chứng ngoài khớp trên lâm sàng, thuốc cònhạn chế tổn thương trên X-quang (so với thuốc điều trị cơ bản kinh điển nhưmethotrexate), hạn chế hủy khớp, bảo tồn chức năng khớp Do thuốc giúpkiểm soát tốt bệnh nên ngay cả bệnh nhân đã sử dụng cortocoid dài ngày cũng

có thể ngừng hẳn hoặc giảm liều corticoid Thuộc nhóm này có các thuốc ứcchế hoặc kháng TNF (còn được gọi là ức chế yếu tố chống hoại tử khối u),thuốc ức chế tế bào B hoặc T như Mycophenolat mofetil (Cell Cept ) hoặcthuốc ức chế tế bào B (B- cell depletion) như Rutuximab (Mabthera,Rituxan), ức chế các Interleukun 6 như Tocilizumab (Actemra) [2]

* Các phương pháp điều trị khác

- Tiêm nội khớp glucocorticoid : có hai loại thuốc

+ Hydrocortison acetat: tác dụng ngắn: tiêm 3 lần cho một đợt điều trị Mỗi mũi tiêm cách nhau 3- 4 ngày

+ Betamethasone dipropioate hoặc Methyprednisolon: thuốc có tácdụng kéo dài, thường chỉ tiêm một mũi duy nhất

Liều thuốc: với các khớp lớn: vai, gối: tiêm 1 ml thuốc Với các khớpnhỡ: khuỷu , cổ chân, cổ tay: 0,5 ml

Chú ý: không nên lạm dụng Mỗi đợt phải tiêm cách nhau 3-6 tháng,mỗi năm không quá 2- 3 đợt

- Phục hồi chức năng, chống dính khớp: giảm cứng và đau khớp

- Y học cổ truyền và nước suối khoáng

1.1.8.4 Điều trị ngoại khoa

Chỉnh hình, thay khớp nhân tạo Hiện ở nước ta chủ yếu là thay khớpháng, gối, Gần đây các phẫu thuật chỉnh hình đối với các gân, cơ, khớp nhỏ ởbàn tay bắt đầu được triển khai [2]

1.2 Đau do nguyên nhân thần kinh ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

1.2.1 Khái niệm về đau [17]

- Đau là một cảm giác khó chiu, xuất hiện cùng lúc với tổn thương củacác mô tế bào Đau là kinh nghiệm được lược giá bởi nhận thức chủ quan tùytheo từng người, từng cảm giác về mỗi loại đau, là dấu hiệu của bệnh tật vàphải tìm ra nguyên nhân để chữa (theo IASP )

- Đau cũng được định nghĩa là cảm giác tạo ra bởi hệ thống thần kinhkhi có tác động tại các thụ thể cảm nhận đau (nociceptor )

- Đau là một yếu tố quan trọng của sự sinh tồn, nhờ biết đau mà convật có phản ứng, theo phản xạ hay kinh nghiệm, tránh không để tiếp tục bịchấn thương

b Các cơ sở của cảm giác đau

* Cơ sở sinh học:

- Cơ sở sinh học của cảm giác đau bao gồm cơ sở giải phẫu, sinh lý,sinh hóa, nó cho phép giải mã được tính chất, thời gian, cường độ và vị trí của

cảm giác đau Cảm giác đau xuất hiện tại vị trí tổn thương tuy là một cảm giáckhó chịu nhưng là một biểu hiện tích cực có giá trị báo động để cơ thể phản xạđáp ứng lại nhằm loại trừ tác nhân gây đau Đau là kết quả của một quá trìnhsinh lý phức tạp gồm nhiều sự kiện và có sự tham gia của nhiều yếu tố.

* Sự nhận cảm đau:

- Thụ cảm thể: bắt đầu từ các thụ cảm thể phân bố khắp nơi trong cơ

thể, gồm các loại thụ cảm thể nhận cảm đau thuộc cơ học, hóa học, nhiệt và

áp lực

- Các chất trung gian hóa học: Cơ chế nhận cảm đau của các thụ cảm

thể chưa được biết rõ ràng Có thể các tác nhân gây đau đã kích thích các tếbào tại chỗ giải phóng ra các chất trung gian hóa học như các kinin(Bradykinin,serotonin, histamine), một số prostaglandin, chất P… các chấttrung gian này sẽ tác động lên thụ thể cảm nhận đau làm khử cực các thụ thểnày và gây cảm giác đau

-Sự dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại vi vào tủy sống.

Sự dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại vi vào tủy sống do thân tế bàoneuron thứ nhất nằm ở hạch gai rễ sau đảm nhiệm Các sợi thần kinh dẫntruyền cảm giác (hướng tâm) gồm các loại có kích thước và tốc độ dẫn truyềnkhác nhau như sau:

 Các sợi Aα và Aβ (tuýp I và tuýp II) là những sợi to, có bao myelin,tốc độ dẫn truyền nhanh, chủ yếu dẫn truyền cảm giác bản thể (cảm giác sâu,xúc giác tinh)

 Các sợi Aδ (tuýp III) và C là những sợi nhỏ và chủ yếu dẫn truyềncảm giác đau,nhiệt và xúc giác thô Sợi Aδ có bao myelin mỏng nên dẫntruyền cảm giác đau nhanh hơn sợi C không có bao myelin Vì vậy người tagọi sợi Aδ là sợi dẫn truyền cảm giác đau nhanh,còn sợi C là sợi dẫn truyềncảm giác đau chậm

-Đường dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não.

Đường dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt và xúc giác thô (sợi Aδ và C) đi

từ rễ sau vào sừng sau tủy sống, ở đó các axon của neurone thứ nhất hayneurone ngoại vi kết thúc và tiếp xúc với neurone thứ hai trong sừng sau tủysống theo các lớp khác nhau (lớp Rexed) Các sợi Aδ tiếp nối synapse đầutiên trong lớp I (viền Waldeyer) và lớp V, trong khi sợi C tiếp nối synapseđầu tiên trong lớp II (còn gọi là chất keo Rolando)

Các sợi trục của neurone thứ hai này chạy qua mép xám trước và bắtchéo sang cột bên phía đối diện rồi đi lên đồi thị tạo thành bó gai thị

 Bó tân gai thị: dẫn truyền lên các nhân đặc hiệu nằm ở phía sau đồithị, cho cảm giác và vị trí

 Bó cựu gai thị: dẫn truyền lên các nhân không đặc hiệu và lên vỏ nãomột cách phân tán

 Bó gai lưới thị: bó này có các nhánh qua thể lưới rồi từ thể lưới lêncác nhân không đặc hiệu ở đồi thị có vai trò hoạt hóa vỏ não

-Trung tâm nhận cảm đau:

Đồi thị (Thalamus) là trung tâm nhận cảm đau trung ương,có các tế bàothuộc neurone cảm giác thứ ba Khi có tổn thương đồi thị, xuất hiện cảm giácđau đồi thị rất đặc hiệu ở nửa người bên đối diện (hội chứng thalamic): cảmgiác lạnh hoặc nóng bỏng rất khó chịu hành hạ mà bệnh nhân khó có thể mô

tả và khu trú được; đau thường lan tỏa và lan xiên; không đáp ứng với cácthuốc giảm đau thông thường; đôi khi lúc ngủ lại đau nhiều hơn, vận động thìgiảm Khám cảm giác nửa người bên đối diện với tổn thương thấy hiện tượngloạn cảm đau (hyperpathic)

Từ neuron thứ ba ở đồi thị cho các sợi họp thành bó thị vỏ đi qua 1/3sau của đùi sau bao trong, qua vành tia tới vỏ não hồi sau trung tâm (hồi đỉnhlên vùng SI và SII) và thùy đỉnh để phân tích và đưa ra quyết định đáp ứng:

 Vùng SI phân tích đau ở mức độ tinh vi

 Vùng SII phân biệt về vị trí, cường độ, tần số kích thích (gây hiệuứng vỏ não)

Hình 1.1 Dẫn truyền thần kinh [45]

c Phân loại đau theo cơ chế gây đau [17]

Gồm có: Đau do cảm thụ thần kinh (Nociceptive pain)

Đau do nguyên nhân thần kinh (Neuropathic pain)Đau do căn nguyên tâm lý (Psychogenic pain)

 Đau do cảm thụ thần kinh (Nociceptive pain)[17]:

Đau do cảm thụ thần kinh là đau do thái quá về sự kích thích nhận cảmđau tổn thương mà bắt đầu từ các thụ cảm thể nhận cảm tổn thương rồi dẫntruyền hướng tâm về thần kinh trung ương; là cơ chế thường gặp nhất trongphần lớn các chứng đau cấp tính (chấn thương, nhiễm trùng, thoái hóa…) Ởgiai đoạn mạn tính,người ta nhận thấy cơ chế này có trong những bệnh lý tổnthương dai dẳng ví dụ như trong các bệnh lý khớp mạn hay trong ung thư.

Đau do cảm thụ thần kinh thường nhạy cảm với các thuốc giảm đaungoại vi hay trung ương và các phương pháp phong bế vô cảm

 Đau do nguyên nhân thần kinh (Neuropathic pain)[17]:

Một số trường hợp đau xảy ra trong bệnh cảnh di chứng tổn thương haycắt đoạn thần kinh ngoại vi như trong hiện tượng chi ma, zona, đau dây V, cắtđoạn thần kinh,liệt hai chân… Hiện tượng này được giải thích bằng cơ chếlạc đường dẫn truyền như sau:

Sau tổn thương hay cắt đoạn các đường hướng tâm ngoại vi, cácneurone ở sừng sau tủy sống hay trên tủy có thể trở nên tăng nhạy cảm donhững cơ chế còn chưa biết rõ Có thể là: do suy giảm sự ức chế, do bộc lộcác đường kích thích, tăng nhạy cảm của những đầu thần kinh bị cắt đoạn, sựdẫn truyền qua lại giữa các sợi kề nhau từ sợi này qua sợi khác, mọc chồi thầnkinh giao cảm….Tính chất đặc biệt của các hiện tượng đau là do yếu tố giaocảm bị lôi cuốn vào quá trình bệnh lý đau (đau giao cảm) Theo M.I.Axtvatxaturop, đau cháy là kết quả của kích thích quá mức đồi thị Đây là mộtđiển hình về cơ chế đau trung ương, đối lập với đau do thái quá nhận cảm đautổn thương do kích thích ngoại vi

Tuy nhiên thực tế tính phức tạp của cơ chế là vừa trung ương vừa ngoại

vi nên người ta thường dùng thuật ngữ đau do nguyên nhân thần kinh(neuropathic) hay đau do bệnh lý thần kinh mà không nghiêng về phần ngoại

vi hay trung ương của chứng đau