ĐÁNH GIÁ một số đặc điểm lâm SÀNG và cận lâm SÀNG của TRẺ sơ SINH NON THÁNG điều TRỊ tại KHOA sơ SINH BỆNH VIỆN SAINT PAUL

Ở các nước thu nhập thấp, đến một nửa số trẻ sinh ra với tuổi thai 32 tuần tử vong bởi thiếu sự chăm sóc hiệu quả như giữ ấm, hỗ trợ sữa mẹ, và cácchăm sóc cơ bản cho các vấn đề nhiễm tr

ĐẬU QUANG LIÊU

ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

CỦA TRẺ SƠ SINH NON THÁNG ĐIỀU TRỊ TẠI

KHOA SƠ SINH BỆNH VIỆN SAINT PAUL

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

KHÓA 2009 – 2015

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC TS.BS LƯƠNG THỊ THU HIỀN

Hà Nội - 2015

Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành, sâu sắc tới:TS.Lương Thị Thu Hiền, Bộ môn Nhi trường Đại học Y Hà Nội, đã giànhnhiều thời gian và công sức trực tiếp hướng dẫn, tận tình dẫn dắt tôi trongnhững bước đầu tiên trên con đường nghiên cứu khoa học.

Xin được cảm ơn Ths Bs Thái Bằng Giang, khoa sơ sinh bênh việnSaint Paul đã hết sức quan tâm, chỉ bảo, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trongsuốt quá trình làm khóa luận Xin được cảm ơn các chị làm việc tại phòng lưutrữ hồ sơ bệnh án, bệnh viện Saint Paul đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôinghiên cứu

Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo trườngĐại học Y Hà Nội, Bộ môn Nhi trường đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiệngiúp đỡ tôi hoàn thành khóa luận này

Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn đến gia đình, người thân bạn bè đã luônủng hộ, động viên, giúp đỡ tôi trong thời gian vừa qua

Một lần nữa cho phép tôi được cảm ơn vì tất cả những công ơn đó!

Hà Nội, ngày 01 tháng 06 năm 2015

Sinh viên

Đậu Quang Liêu

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi Các số liệu, kếtquả trong khóa luận này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳcông trình nào khác.

Hà Nội, ngày 01 tháng 06 năm 2015

Sinh viên

Đậu Quang Liêu

SSNT Sơ sinh non tháng

(World Health Organization)

(C reactive protein)

Đ T V N Đ Ặ Ấ Ề 1

Ch ươ ng 1 3

T NG QUAN TÀI LI U Ổ Ệ 3

1.1 Đ NH NGHĨA, PHÂN LO I TR S SINH NON THÁNG Ị Ạ Ẻ Ơ 3

1.1.1 Đ nh nghĩa ị 3

1.1.2 Phân lo i ạ 3

1.2 D CH T H C Ị Ế Ọ 3

1.3 M T S Đ C ĐI M V LÂM SÀNG VÀ C N LÂM SÀNG TR SSNT Ộ Ố Ặ Ể Ề Ậ Ở Ẻ 4

1.3.1 H thân nhi t tr SSNT ạ ệ ở ẻ 4

1.3.2 Gi m albumin máu ả 5

1.3.3 H đ ạ ườ ng huy t s sinh ế ơ 6

1.4 NHI M TRÙNG S SINH Ễ Ơ 6

1.4.1 Đ nh nghĩa ị 7

1.4.2 Khái quát m t s đ c đi m mi n d ch tr s sinh [23] [24] [30] ộ ố ặ ể ễ ị ở ẻ ơ 7

1.4.3 Đ ườ ng xâm nh p c a các vi khu n gây b nh ậ ủ ẩ ệ 8

1.4.4 Tri u ch ng lâm sàng ệ ứ 8

1.4.5 Tri u ch ng c n lâm sàng ệ ứ ậ 9

1.5 SUY HÔ H P S SINH Ấ Ơ 10

CH ƯƠ NG 2 11

Đ I T Ố ƯỢ NG VÀ PH ƯƠ NG PHÁP NGHIÊN C U Ứ 11

2.1 Đ A ĐI M VÀ TH I GIAN NGHIÊN C U Ị Ể Ờ Ứ 11

2.2 Đ I T Ố ƯỢ NG NGHIÊN C U Ứ 11

2.3 PH ƯƠ NG PHÁP NGHIÊN C U Ứ 11

2.3.1 Thi t k nghiên c u ế ế ứ 11

2.3.2 C m u ỡ ẫ 11

2.3.3 Các bi n s và ch s nghiên c u ế ố ỉ ố ứ 12

2.3.4.Công c và quy trình thu th p d li u ụ ậ ữ ệ 13

2.3.5 X lý và phân tích s li u ử ố ệ 13

CH ƯƠ NG 3 14

K T QU Ế Ả 14

3.1.3 Tu i thai ổ 15

3.1.4 Phân b tr s sinh đ non theo cân n ng lúc sinh ố ẻ ơ ẻ ặ 15

3.1.5 M i liên h gi a cân n ng và tu i thai ố ệ ữ ặ ổ 16

3.2 M T S Đ C ĐI M LÂM SÀNG TR SSNT Ộ Ố Ặ Ể Ẻ 17

3.2.1 Các lý do vào vi n hay g p tr SSNT ệ ặ ở ẻ 17

3.2.2 Các b nh lý m c ph i tr SSNT ệ ắ ả ở ẻ 18

3.2.3.Đ c đi m thân nhi t tr SSNT khi vào vi n ặ ể ệ ẻ ệ 19

3.2.4 Tình tr ng thay đ i thân nhi t tr SSNT có bi u hi n nhi m khu n ạ ổ ệ ở ẻ ể ệ ễ ẩ 19

3.2.5 Đ c đi m suy hô h p tr SSNT ặ ể ấ ở ẻ 20

3.3.1 S thay đ icác ch s huy t h c tr SSNT ự ổ ỉ ố ế ọ ở ẻ 20

3.3.2 T l prothrombin (PT) (%) ỷ ệ 22

3.3.3 S thay đ i albummin tr SSNT vào vi n ự ổ ở ẻ ệ 23

3.3.4 Tình tr ng h glucosemáu tr SSNT khi vào vi n ạ ạ ở ẻ ệ 24

CH ƯƠ NG 4 26

BÀN LU N Ậ 26

4.1 Đ C ĐI M CHUNG C A M U NGHIÊN C U Ặ Ể Ủ Ẫ Ứ 26

4.1.1 T l tr sinh non nh p vi n ỷ ệ ẻ ậ ệ 26

4.1.2 Gi i ớ 26

4.1.3 Tu i thai và cân n ng khi sinh ổ ặ 26

4.2 CÁC B NH LÝ ĐI KÈM Ệ 27

4.3 Đ C ĐI M THÂN NHI T TR SSNT KHI VÀO VI N Ặ Ể Ệ Ẻ Ệ 28

4.4 M T S THAY Đ I C N LÂM SÀNG Ộ Ố Ổ Ậ 29

4.4.1 S thay đ i các ch s huy t h c và t l prothrombin ự ổ ỉ ố ế ọ ỷ ệ 29

4.4.2.S thay đ i m t s ch s sinh hoá tr SSNT ự ổ ộ ố ỉ ố ở ẻ 29

K T LU N Ế Ậ 31

KHUY N NGH Ế Ị 32

TÀI LI U THAM KH O Ệ Ả 1

B ng 1 S phân b SSNT vào vi n theo tu i thai ả ự ố ệ ổ 15

B ng 2 S phân b SSNT vào vi n theo tr ng l ả ự ố ệ ọ ượ ng khi sinh 15

B ng 3 Phân b theo các d u hi u b nh lý c a tr SSNT khi nh p vi n ả ố ấ ệ ệ ủ ẻ ậ ệ 17

B ng 4 Phân b các b nh lý m c ph i ph i tr SSNT nh p vi n ả ố ệ ắ ả ả ở ẻ ậ ệ 18

B ng 5 T l tr h thân nhi t theo nhóm tu i thai ả ỷ ệ ẻ ạ ệ ổ 19

B ng 6 Phân b tr s sinh có nhi m khu n theo s thay đ i thân nhi t ả ố ẻ ơ ễ ẩ ự ổ ệ 20

B ng 7 Các tri u ch ng suy hô h p tr SSNT ả ệ ứ ấ ở ẻ 20

B ng 8 Theo dõi s thay đ i m t s ch s huy t h c theo ngày tu i ả ự ổ ộ ố ỉ ố ế ọ ổ 20

B ng 9 Thay đ i các ch s huy t h c tr SSNT nhi m khu n nh p vi n ả ổ ỉ ố ế ọ ở ẻ ễ ẩ ậ ệ 21

B ng 10 S l ả ố ượ ng ti u c u c a tr SSNT khi vào vi n ể ầ ủ ẻ ệ 21

B ng 11 T l PT gi m theo tình tr ng b nh c a tr SSNT vào đi u tr ả ỷ ệ ả ạ ệ ủ ẻ ê i 23

B ng 12 N ng đ albumin trung bình khi vào vi n theo tình tr ng b nh lý ả ồ ộ ệ ạ ệ 23

B ng 13 S l n truy n albumin c a các tr SSNT có albumin th p khi n m ả ố ầ ê ủ ẻ ấ ằ vi n ệ 24

B ng 14 T l các tr h đ ả ỷ ệ ẻ ạ ườ ng huy t khi vào vi n ế ệ 25

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trẻ sơ sinh non tháng (SSNT) là những trẻ sơ sinh có khả năng sốngđược và sinh ra có tuổi thai dưới 37 tuần Theo Tổ chức Y tế Thế giới(TCYTTG, WHO), hàng năm có khoảng 15 triệu trẻ sinh ra non tháng, với tỷ lệkhoảng hơn 1/10 số trẻ và sinh ra sống, và con số này dự đoán sẽ còn tăng lên Sốliệu trên 184 quốc gia cho thấy tỷ lệ trẻ SSNT chiếm khoảng từ 5%-18% trongtổng số trẻ sinh ra hàng năm [1]

Tỷ lệ SSNT tăng cao kéo theo tăng chi phí cho việc điều trị và chămsóc Ở các nước thu nhập thấp, đến một nửa số trẻ sinh ra với tuổi thai 32 tuần

tử vong bởi thiếu sự chăm sóc hiệu quả như giữ ấm, hỗ trợ sữa mẹ, và cácchăm sóc cơ bản cho các vấn đề nhiễm trùng và suy hô hấp Ngược lại, ở cácnước thu nhập cao, hầu hết các trẻ này đều được cứu sống [1] Do đóTCYTTG đã nhấn mạnh rằng: với những chi phí, can thiệp hiệu quả hiện tại,

ba phần tư số trẻ này có thể được cứu chữa Do đó những giải pháp hữu hiệuđưa ra nhằm giảm tỷ lệ đẻ thiếu tháng, và giảm nguy cơ tử vong cho nhóm trẻnày gồm sự chăm sóc thích hợp cần thiết trước và sau sinh cho cả mẹ và trẻ

Trẻ sơ sinh non tháng có tỷ lệ tử vong và nguy cơ cao mắc hàng loạtcác vấn đề về sức khỏe cũng như phát triển hơn so với trẻ đủ tháng Các vấn

đề về sức khỏe bao gồm các bệnh lý nhiễm khuẩn, các vấn đề về hô hấp, vàhậu quả của sự phát triển chưa hoàn thiện các cơ quan như thần kinh, tiêu hóa,miễn dịch…Các biến chứng ở trẻ sinh non là nguyên nhân hàng đầu gây tửvong ở trẻ dưới 5 tuổi, khoảng 1 triệu trẻ sinh non tử vong hàng năm là bởicác biến chứng của sinh non Theo ước tính của TCYTTG năm 2011, trẻ sơsinh tử vong chiếm 60% tổng số trẻ tử vong dưới 5 tuổi Rất nhiều trẻ sốngsót sẽ phải đối mặt với cuộc sống như tàn tật, các vấn đề về thị lực, và thínhlực [1]

Ở Việt nam, tình trạng sức khỏe sơ sinh vẫn là nguyên nhân chính gây

tử vong ở trẻ em, đồng thời là nguyên nhân đứng thứ 5 gây tử vongchung.Chăm sóc và điều trị trẻ sơ sinh non tháng cùng các bệnh lý kèm theo

là một trong những vấn đề quan trọng tại các bệnh viện Sản - Nhi hiện nay

Bộ Y tế đã xác định sức khỏe sơ sinh là một ưu tiên trong ‘Kế hoạch hànhđộng quốc gia vì sự sống còn của trẻ em giai đoạn 2008-2015’

Để khảo sát tình hình trẻ sơ sinh non tháng được điều trị và chăm sóctại một cơ sở y tế chuyên khoa tin cậy đầu ngành của Hà Nội, chúng tôi tiếnhành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu:

1 Đánh giá một số đặc điểm lâm sàng của trẻ sơ sinh non tháng điều trị tại khoa sơ sinh bệnh viện Saint Paul 01/07 – 31/12/2014.

2 Nhận xét một số biểu hiện cận lâm sàng của trẻ sơ sinh non tháng điều trị tại khoa sơ sinh bệnh viện Saint Paul từ 01/07 – 31/12/2014.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐỊNH NGHĨA, PHÂN LOẠI TRẺ SƠ SINH NON THÁNG

Theo tuổi thai, trẻ SSNT được chia làm 3 nhóm: 1) Trẻ sinh non:

32-<37 tuần (moderate and late preterm); 2) Trẻ sinh rất non: 28 - 31 tuần (verypreterm); 3) Trẻ sinh cực kì non: <28 tuần (extremely preterm)[3] Gần đâyngười ta có xu hướng dùng thuật ngữ ‘late preterm infants’ để thay thếchothuật ngữ ‘near tearm infants’, là nhóm trẻ sinh ra có tuổi thai từ 34 tuầnđến 36 tuần 6 ngày [7] [2] Đã có nhiều nghiên cứu lâm sàng trên những trẻnày và kết quả cho thấy tỷ lệ mắc bệnh và tử vong tăng cao [2]

1.2 DỊCH TẾ HỌC

Sinh non là nguyên nhân gây tử vong phổ biến nhất ở trẻ sơ sinh trêntoàn thế giới Tỷ lệ sinh non thay đổi giữa các vùng cũng như các quốc gia

Tuy nhiên trẻ sinh non và các biến chứng của nó thực sự là một vấn đề mangtính toàn cầu [1, 3].

Theo tổ chức Y tế thế giới WHO, mỗi năm thế giới có khoảng 15 triệutrẻ sinh non, chiếm từ 5% đến 18% trong tổng số các trẻ được sinh ra Trong

đó, 60% các trường hợp sinh non xảy ra ở khu vực Châu Phi và Nam Á Cũngtheo thống kê của tổ chức này, tỷ lệ trẻ sinh non ở các nước thu nhập thấp hơnmức trung bình là 12 %, trong khi ở các nước có thu nhập cao tỷ lệ này caohơn mức trung bình là 9% [3] Năm 2010 theo điều tra của Blencowe H vàcộng sự, ba nước có số lượng trẻ sinh non cao nhất thế giới lần lượt là Ấn Độ(3.519.100 trẻ), Trung Quốc (1.172.300 trẻ) và Nigeria (773.600 trẻ) [5][3]

Trong tổng số trẻ SSNT, 5% các trường hợp trẻ sinh non xảy ra trước 28tuần, 15% các trường hợp có tuổi thai từ 28-31 tuần, 20% các trường hợp có tuổithai 32-33 tuần, và 60-70 % số trẻ SSNT được sinh ra có tuổi thai 34-36 tuần [6]

Sinh non và thấp cân là những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ

sơ sinh và trẻ nhỏ tại các nước phát triển Đặc biệt, sinh non là nguyên nhânđứng thứ 7 trong 10 nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn thế giới (2013)[1] Ở Việt Nam, sinh non là nguyên nhân đứng thứ 5 gây tử vong sau đột quỵ,tai nạn giao thông,nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới và viêm gan C [1]

Năm 2013, 0,74 triệu trẻ tử vong do nguyên nhân sinh non và các biếnchứng của nó Con số này đã giảm đi khá nhiều so với năm 1990 (1,57 triệutrẻ)[4] Tỷ lệ tử vong của trẻ sơ sinh sinh non giảm dần qua các thập kỉ đượcgiải thích do các tiến bộ trong sản khoa, chuyên khoa sơ sinh, đặc biệt là tiến

bộ trong công tác chăm sóc trẻ sơ sinh non tháng [8]

1.3 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG Ở TRẺ SSNT

1.3.1 Hạ thân nhiệt ở trẻ SSNT

Hạ thân nhiệt là tình trạng thay đổi nhiệt độ thường xảy ra ở trẻ sơ sinh,đặc biệt là trẻ sơ sinh non tháng Hạ thân nhiệt sơ sinh khi thân nhiệt trungtâm dưới 36,50C [9].

Theo WHO, hạ thân nhiệt ở trẻ sơ sinh được chia làm 3 mức độ với tiênlượng và thái độ xử trí khác nhau: [9]

tức

Trẻ sơ sinh dễ bị hạ thân nhiệt hơn so với người lớn là do:1) Khốilượng cơ thể tương đối nhỏ so với diện tích bề mặt cơ thể nên quá trình mấtnhiệt sẽ tăng lên trong môi trường lạnh; 2) Trẻ không có khả năng nhận thức

để nhận biết và tránh các điều kiện nguy hiểm khi môi trường thay đổi; 3) Trẻkhông có khả năng tăng sinh nhiệt bằng run cơ; 4) Dự trữ glycogen có hạn đểtăng sản xuất nhiệt chống lạnh trong khi quá trình mất nhiệt lại tăng lên [10]

Ở trẻ sơ SSNT: 1) Tình trạng mất nhiệt rất nhanh, nhanh hơn khả năng duy trìnhiệt của cơ thể; 2) Lượng chất béo nâu thấp; 3) Khả năng co mạch yếu trongnhững ngày đầu, do đó máu tập trung ở vùng ngoại vi, nơi quá trình mất nhiệtxảy ra[11]

1.3.2 Giảm albumin máu.

Albumin là loại protein nhiều nhất lưu hành trong huyết tương ngườikhỏe mạnh, chiếm khoảng 50% tổng lượng protein trong cơ thể Albuminđóng vai trò quan trọng trong việc kiểm soát áp lực keo trong lòng mạch, vậnchuyển các chất không tan như bilirubin, axit béo, vitamin A, sắt và một sốthuốc [14] Albumin không được dự trữ ở gan mà được bài tiết trực tiếp vào

hệ bạch huyết và các xoang gan [12]

Tình trạng hạ albumin máu thường gặp ở các trẻ sơ sinh non tháng Hạalbumin máu khi nồng độ albumin huyết thanh nhỏ hơn 3g/dL [12] [13] [14].Nồng độ albumin huyết thanh ở các trẻ sinh non thấp hơn so với trẻ đủ tháng [14].

Hạ albumin máu cũng thường xảy ra ở các trẻ mắc các bệnh lý cấp tính, viêm ruộthoại tử, chảy máy nội sọ, suy hô hấp, phù, loạn sản phế quản phổi [14]

1.3.3 Hạ đường huyết sơ sinh.

Glucose có vai trò quan trọng trong cung cấp năng lượng cho cơ thể

Sự ôxy hoá hoàn toàn 1 mol glucose cung cấp 38 mol ATP [15] Trong điềukiện bình thường, nguồn nguyên liệu duy nhất cho não hoạt động là glucose

Vì thế tình trạng hạ glucose máu kéo dài làm giảm chuyển hóa ở các mô thầnkinh, gây tổn thương não và để lại các di chứng [16] Khi trẻ được 2-3 giờtuổi, nồng độ glucose trong máu giảm dần và đạt ngưỡng thấp nhất, sau đó sẽtăng dần và đạt giá trị 50 mg/dL hoặc hơn sau, 12-24 giờ [15]

Hạ glucose máu được định nghĩa là khi đường máu dưới 50mg/dL (giátrị này cao hơn 10-15 % nếu được đo trong huyết thanh hoặc huyết tương)[15] Ở trẻ sơ sinh, không phải lúc nào tình trạng hạ glucose máu cũng biểuhiện rõ trên lâm sàng.Vì thế mặc dù trẻ không có biểu hiện triệu chứng lâmsàng, chúng ta cũng không nên loại trừ trẻ này không bị hạ glucose máu.Ngoài ra, người ta chứng minh rằng: tình trạng thiếu ôxy và thiếu máu làmtăng nguy cơ tổn thương não vĩnh viễn Trong số các trẻ mới sinh, ước tính tỷ

lệ của các trường hợp hạ glucose máu có triệu chứng là 1-3/1000 trẻ [15]

Trẻ sinh non và cân nặng thấp sau sinh rất dễ rơi vào tình trạng hạđường huyết Điều này được giải thích là do ở trẻ sinh non và cân nặng thấp1) nguồn dự trữ glucose ở gan là glycogen không có hoặc có ít; 2) sự thiếu hụtprotêin ở cơ và chất béo trong cơ thể dẫn đến thiếu các chất cần thiết trongquá trình chuyển hóa [15]

1.4 NHIỄM TRÙNG SƠ SINH

1.4.1 Định nghĩa

Nhiễm khuẩn sơ sinh gồm các bệnh nhiễm khuẩn xuất hiện trong vòng

28 ngày đầu của cuộc sống Nhiễm khuẩn sơ sinh được chia ra thành nhiễmkhuẩn sơ sinh sớm (xảy ra trong 3 ngày đầu của cuộc sống) hay còn gọi lànhiễm khuẩn từ mẹ sang con và nhiễm khuẩn sơ sinh muộn (xảy ra trongnhững ngày sau)[17]

Yếu tố quan trọng nhất ở trẻ sơ sinh liên quan đến nhiễm trùng là sinhnon và/hoặc thấp cân Trẻ sinh non và/hoặc thấp cân có tỷ lệ nhiễm khuẩn caogấp 3 đến 10 lần so với trẻ sơ sinh đủ tháng và có cân nặng bình thường Điều

đó có thể được giải thích là do: 1) nhiễm trùng đường sinh dục mẹ được coi

là một yếu tố gây sinh non, đồng thời có sự gia tăng nguy cơ lây truyền mầmbệnh cho trẻ mới sinh; 2) Tần suất nhiễm khuẩn trong màng ối tỷ lệ nghịchvới tuổi thai; 3) Hệ thống miễn dịch ở trẻ sinh non là chưa hoàn thiện; 4) Cácthủ thuật xâm lấn thường được tiến hành ở trẻ sinh non với một tần suất caohơn [18]

1.4.2 Khái quát một số đặc điểm miễn dịch ở trẻ sơ sinh [23] [24] [30]

Ở trẻ sơ sinh, sự chưa hoàn thiện của hệ thống miễn dịch làm cho đứatrẻ dễ bị nhiễm khuẩn Ở trẻ sinh non, tuổi thai càng thấp, sự đáp ứng của hệthống miễn dịch càng yếu, trẻ lại càng dễ bị nhiễm khuẩn hơn Da trẻ SSNTkém đáp ứng với các phản ứng viêm, không có khả năng khu trú ổ viêm.Niêm mạc không có các IgA

Khả năng sản xuất bạch cầu đa nhân trung tính trong trường hợp nhiễmkhuẩn yếu, đặc biệt ở trẻ sơ sinh non tháng Các đại thực bào chưa trưởngthành về hình thái cũng như chức năng, còn yếu trong việc sản xuất cáccytokine và các yếu tố hoá ứng động Hoạt tính các tế bào “diệt’’ tự nhiênyếu.Khả năng sản xuất các lymphokin của các tế bào lympho T kém, dẫn đến

sự hoạt hoá không hiệu quả các tế bào “diệt” tự nhiên, đại thực bào, và ngay

cả trên lympho T

Khả năng chống đỡ nhiễm khuẩn của hệ thống miễn dịch dịch thể củatrẻ sau sinh, đặc biệt SSNT cũng còn kém; IgG có vai trò chống lại một số vikhuẩn gram dương và virus Còn IgM liên kết với nội độc tố trực khuẩn gram

âm mạnh hơn nhiều so với IgG Chỉ có IgG và IgM mới có khả năng liên kết

và hoạt hoá bổ thể Lượng IgM còn rất thấp sau sinh Còn IgG truyền từ mẹsang con chỉ tăng mạnh từ tuần 36 của thời kì thai nghén Trẻ càng sinh non,càng thiết hụt kháng thể bị động IgG [30] Bên cạnh đó, nồng độ bổ thể thấphằng định ở bào thai dưới 33 tuần, chỉ tăng dần sau giai đoạn này [24]

Khi trẻ SSNT bị nhiễm khuẩn, khả năng bảo vệ cơ thể còn giảm hơn nữa

1.4.3 Đường xâm nhập của các vi khuẩn gây bệnh

Vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở trẻ sơ sinh thường do các vi khuẩn gram âm.Nhiễm khuẩn sơ sinh sớm: là những trường hợp trẻ sinh ra bị nhiễmkhuẩn do liên quan đến mẹ và quá trình chuyển dạ [17] Thông thường vikhuẩn từ mẹ vào thai qua đường máu khi mẹ bị nhiễm khuẩn huyết, viêm nộimạc tử cung, nhiễm khuẩn bánh rau.Trong trường hợp vỡ ối sớm trong thángcuối thời kì mang thai, vi khuẩn qua màng ối gây nhiễm khuẩn ối, từ đó gâynhiễm khuẩn thai, hoặc khi chuyển dạ, trẻ tiếp xúc với chất tiết âm đạo bịnhiễm khuẩn [17]

Nhiễm khuẩn muộn sau sinh liên quan đến môi trường và sự chăm sóc

từ người mẹ, nhân viên y tế, người chăm sóc trẻ, đồ dùng [17]

1.4.4 Triệu chứng lâm sàng.

Các triệu chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn sơ sinh đa dạng, không đặchiệu, nhất là ở trẻ đẻ non Trong nhiễm khuẩn sơ sinh có thể gặp các triệuchứng lâm sàng sau đây: [17] [20]

- Sốt hoặc hạ nhiệt độ

- Triệu chứng về huyết động: Tăng hoặc giảm nhịp tim, tím đầu chi, nổivân tím, thời gian hồng da trở lại tăng, độ bão hoà oxy giảm, suy tuầnhoàn, huyết áp trung bình động mạch thay đổi.

- Dấu hiệu ở da gồm vàng da sớm, xuất huyết dưới da, hồng ban, phùcứng bì

- Triệu chứng về hô hấp gồm thở rên, thở nhanh, ngừng thở và suy hôhấp, các tổn thương thực thể ở phổi

- Triệu chứng thần kinh gồm thóp phồng, li bì, kích thích, rối loạn trươnglực cơ, co giật

- Triệu chứng tiêu hoá gồm bỏ bú, bú kém, nôn, chướng bụng, tiêu chảy,gan lách to

1.4.5 Triệu chứng cận lâm sàng.

giờ sau đẻ có độ nhạy cao trong chẩn đoán NKSS [26]

khuẩn sơ sinh bạch cầu đa nhân trung tính có thể trong giới hạn bình thường,nhưng tỉ lệ bạch cầu non/bạch cầu trung tính (I/T) thường cao hơn bìnhthường > 0,2, có giá trị chẩn đoán nhiễm khuẩn [18]

nguyên nhân do vi khuẩn hay do virus, CRP không qua được rau thai [27]

thấy những nốt mờ rải rác tập trung ở vùng rốn phổi [28]

huyết ở trẻ sơ sinh khi nghi ngờ trẻ bị nhiễm khuẩn Tuy nhiên, kết quả cấy

phụ thuộc vào nhiều yếu tố như số lượng vi khuẩn trong máu lúc lấy máu cấy,kỹ thuật cấy, thể tích máu lấy và việc sử dụng kháng sinh trong đẻ.

Cấy máu được thực hiện ngay sau khi nghi ngờ nhiễm trùng huyết và/hoặctrước khi cho kháng sinh

chẩn đoán viêm màng não [25]

tiểu dương tính ở trẻ NKSS thấp và khó khăn trong việc lấy bệnh phẩm nênxét nghiêm này không phải là thường quy [29]

1.5 SUY HÔ HẤP SƠ SINH

Suy hô hấp là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất khiến trẻcần được chăm sóc tại khoa hồi sức tích cực ở cả trẻ sơ sinh non tháng và đủtháng Các triệu chứng suy hô hấp bao gồm tím và các biểu hiện khó thở như:thở nhanh, rút lõm lồng ngực nặng, co rút cơ hô hấp, phập phồng cánh mũi.Các nguyên nhân gây suy hô hấp bao gồm các bệnh lý tại đường hô hấp, bệnh

lý tim mạch, bệnh lý thần kinh trung ương, và các rối loạn khác Đôi khi khóphân biệt suy hô hấp do tổn thương đường hô hấp hoặc do các nguyên nhânngoài đường hô hấp nếu chỉ dựa vào các dấu hiệu lâm sàng Cần đánh giá khímáu của bệnh nhân và chụp X quang ngực [22]

Nguyên nhân gây suy hô hấp hay gặp nhất là nhiễm khuẩn hô hấp,viêm phế quản phổi Hai cơ chế nhiễm bệnh ở phổi xảy ra và nó giải nghĩacho những bệnh cảnh lâm sàng hay gặp [21]:

- Nhiễm khuẩn qua đường máu (sau nhiễm khuẩn huyết ở mẹ): suy hô hấptrong bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết sớm sau đẻ, kèm mọi phủ tạng đều tổnthương Ngay giai đoạn đầu bệnh, thở nhanh như là một triệu chứng xuấthiện đầu tiên, là một triệu chứng báo động

- Nhiễm khuẩn trong khi sinh: do trẻ nuốt hay hít chất dịch mầm bệnh.Dấuhiệu suy hô hấp xuất hiện chậm và từ từ hơn, không có sự lan tràn mầmbệnh gây tổn hại các cơ quan khác mà chỉ khu trú ở hệ hô hấp.

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

Đề tài được thực hiện tại khoa sơ sinh bệnh viện đa khoa Saint – Paul,

từ ngày 01/07/2014 đến 31/12 năm 2014

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Tất cả các bệnh nhân có chẩn đoán sơ sinh non tháng, đã hoàn thành quátrình điều trị tại khoa Sơ sinh - Bệnh viện đa khoa Saint-Paul từ ngày 01 tháng

07 năm 2014 đến hết ngày 31 tháng 12 năm 2014

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Theo phương pháp nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang

2.3.2 Cỡ mẫu

Xác định đối tượng nghiên cứu

Để chẩn đoán trẻ SSNT trên lâm sàng có thể dựa vào ngày đầu của kìkinh cuối Tuy nhiên cách đánh giá này không đáng tin cậy, vì độ chính xáckhông cao Xác định tuổi thai dựa vào siêu âm thai trong 3 tháng đầu đưa lạikết quả chính xác hơn Ngoài ra siêu âm còn có thể phát hiện dị tật, đa thai, vịtrí nhau thai…[19] Việc xác định tuổi thai dựa vào thang điểm New Ballard(xin xem phần phụ lục 1)

Cỡ mẫu

84 trẻ sơ sinh non tháng vào điều trị tại khoa sơ sinh bệnh viện SaintPaul.

2.3.3 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

A Đặc điểm đối tượng nghiên cứu.

1 Tuổi thai của trẻ SSNT

Ở trẻ SSNT, tuổi thai được chia làm 4 mức độ (WHO):

3 Đặc điểm thân nhiệt của trẻ SSNT khi vào viện

Trẻ được đo nhiệt độ ở hậu môn Hạ thân nhiệt khi thân nhiệt của trẻ

4 Triệu chứng của suy hô hấp

Chẩn đoán suy hô hấp khi trẻ sơ sinh có khó thở và tím.Khó thở gồmcác triệu chứng: nhịp thở nhanh> 60 lần/phút, chậm <30 lần/phút và/hoặcngừng thở, rút lõm lồng ngực nặng và/hoặc co kéo cơ hô hấp phụ

3 Đường máu khi vào viện

Đơn vị là mmol/lít

Chúng tôi đo nồng độ glucose của bệnh nhân trong máu tĩnh mạch Xácđịnh hạ glucose máu khi glucose máu <50 mg/dL [34][36]

2.3.4.Công cụ và quy trình thu thập dữ liệu

Thu thập số liệu từ các bệnh án của trẻ sơ sinh non tháng thông qua mẫu hồ sơnghiên cứu được thiết kế riêng cho nghiên cứu này (xin xem phần phụ lục 2)

2.3.5 Xử lý và phân tích số liệu

Sử dụng các phương pháp thống kê thông thường: tính tỷ lệ %, tính giátrị trung bình, so sánh 2 tỷ lệ bằng test thống kê y học.

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG

3.1.1 Tỷ lệ trẻ sinh non nhập viện

Biểu đồ 1 Tỉ lệ trẻ sinh non vào nhập viện Nhận xét: Trong 6 tháng từ 7-12 năm 2015 có 1371 trẻ vào nhập khoa Số trẻ

đẻ thiếu tháng là 84 bệnh nhân, chiếm 6,13% tổng số trẻ vào viện.

3.1.2 Giới

Biểu đồ 2 Phân bố trẻ sơ sinh non tháng theo giới.

Nhận xét: Trong số 84 trẻ được nghiên cứu, có 54 trẻ nam chiếm 64,3% và

Nhận xét: hơn một nửa (52,38%) số trẻ SSNT vào điều trị tại khoa có tuổi

thai từ 34-<37 tuần Không có trẻ nào sinh quá non, tuổi thai <28 tuần

3.1.4 Phân bố trẻ sơ sinh đẻ non theo cân nặng lúc sinh

Bảng 2 Sự phân bố SSNT vào viện theo trọng lượng khi sinh

Tổng số 84 100

Nhận xét: 85,71% số trẻ SSNT nhập viện có cân nặng từ 1500 - 2500 gram.

Không có trẻ SSNT cân nặng rất thấp (<1000 gram)

3.1.5 Mối liên hệ giữa cân nặng và tuổi thai

Bảng 3.Sự tương quan giữa tuổi thai và trọng lượng khi sinh của trẻ

SSNT Cân nặng(g)

Nhận xét: Chúng tôi không thấy có trường hợp nào đẻ sinh rất non (<28 tuần)

cân nặng rất thấp (1000 gram) vào viện Hầu hết các trẻ sinh non vào khoa cótuổi thai từ 32-<37 tuần, và có trọng lượng khi sinh trong khoảng 1500 - 2499gram Trong đó toàn bộ trẻ sơ sinh có tuổi thai 32-33 tuần có trọng lượng từ1500-2499 gram Đáng lưu ý trong nhóm 34-<37 tuần, có 11trẻ (13%) có cânnặng ≥2500 gram

3.2 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TRẺ SSNT

3.2.1 Các lý do vào viện hay gặp ở trẻ SSNT

Bảng 3 Phân bố theo các dấu hiệu bệnh lý của trẻ SSNT khi nhập viện

Lí do vào viện Số bệnh nhân(n=84) Tỷ lệ (%)

Nhận xét: Có rất nhiều biểu hiện khiến trẻ sơ sinh non tháng cần nhập viện,

có thể biểu hiện của suy hô hấp như tím, khó thở, hay biểu hiện của mộtnhiễm trùng sơ sinh như sốt, da tái…hoặc do thể trạng non yếu

3.2.2 Các bệnh lý mắc phải ở trẻ SSNT

Bảng 4 Phân bố các bệnh lý mắc phải phải ở trẻ SSNT nhập viện

Nhận xét: Đa số các trẻ đẻ non nhập viện đều là các trẻ sơ sinh non tháng

bệnh lý (81trẻ, chiếm 96,43%) Trong số các trẻ SSNT nhập viện, viêm phếquản phổi là bệnh lý hay gặp nhất (53 trẻ), chiếm tỷ lệ 63,1%