THỰC TRẠNG GHI CHÉP hồ sơ BỆNH án nội TRÚ các KHOA hệ nội BỆNH VIỆN hữu NGHỊ đa KHOA NGHỆ AN năm 2019 và một số yếu tố LIÊN QUAN

Ghi chép hồ sơ bệnh án được coi là một khía cạnh quan trọng trong lĩnhvực quản lý hoạt động chuyên môn của các bệnh viện, mọi thông tin liên quanđến người bệnh như thông tin cá nhân, tiề

LÊ ĐÌNH SÁNG

THùC TR¹NG GHI CHÐP Hå S¥ BÖNH ¸N NéI TRó C¸C KHOA HÖ NéI BÖNH VIÖN H÷U NGHÞ §A KHOA NGHÖ AN

N¡M 2019 Vµ MéT Sè YÕU Tè LI£N QUAN

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

Hà Nội - 2020

LÊ ĐÌNH SÁNG

THùC TR¹NG GHI CHÐP Hå S¥ BÖNH ¸N NéI TRó C¸C KHOA HÖ NéI BÖNH VIÖN H÷U NGHÞ §A KHOA NGHÖ AN

N¡M 2019 Vµ MéT Sè YÕU Tè LI£N QUAN

Chuyên ngành: Quản lý bệnh viện

Mã số : 8720802

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS Nguyễn Thị Hoài Thu

Hà Nội - 2020

Trong quá trình học tập, cũng như quá trình hoàn thiện luận văn tốt nghiệp chuyên ngành Quản lý bệnh viện, Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc và chân thành tới:

Ban Giám hiệu nhà trường, quý thầy cô giáo, các bộ môn và phòng ban Viện Y học Dự phòng và Y tế Công cộng, Trường Đại học Y Hà Nội đã trang

bị kiến thức, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và xây dựng, thông qua đề cương nghiên cứu.

PGS.TS Nguyễn Thị Hoài Thu, người đã luôn tận tình dành thời gian

và kiến thức, kinh nghiệm hướng dẫn và hỗ trợ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn.

Ban Giám đốc và quý đồng nghiệp tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An nơi tôi tiến hành nghiên cứu, đã ủng hộ, tạo điều kiện tốt nhất để tôi thực hiện luận văn này.

Các bạn học viên lớp Cao học quản lý bệnh viện khóa 27 đã luôn đồng hành, cùng chia sẻ hiểu biết, kinh nghiệm trong quá trình học tập.

Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn đến bố mẹ, vợ con và các thành viên trong gia đình đã luôn ủng hộ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập.

Xin chân thành biết ơn tất cả, với tình cảm và sự trân trọng.

Hà Nội, Tháng 5, 2020

Học viên

Tôi là Lê Đình Sáng, Học viên lớp Cao học khóa 27, chuyên ngànhQuản lý Bệnh viện, Trường Đại Học Y Hà Nội, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa PGS TS Nguyễn Thị Hoài Thu

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Hà Nội, ngày 10 tháng 5 năm 2020

Học viên

Lê Đình Sáng

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Khái niệm và tầm quan trọng của Hồ sơ bệnh án 3

1.1.1 Khái niệm Hồ sơ bệnh án 3

1.1.2 Tầm quan trọng của hồ sơ bệnh án 3

1.2 Cấu trúc và tiêu chí đánh giá chất lượng hồ sơ bệnh án 5

1.2.1 Cấu trúc của một Hồ sơ bệnh án 5

1.2.2 Tiêu chí đánh giá chất lượng của một Hồ sơ bệnh án 6

1.3 Các văn bản chính sách quy định hình thức ghi chép hồ sơ bệnh án 8

1.4 Các nghiên cứu về ghi chép Hồ sơ bệnh án trên thế giới và Việt Nam .9 1.4.1 Thực trạng ghi chép Hồ sơ bệnh án 9

1.4.2 Các yếu tố liên quan đến việc ghi chép Hồ sơ bệnh án 16

1.5 Khung lý thuyết nghiên cứu về thực trạng ghi chép Hồ sơ bệnh án và một số yếu tố liên quan 21

1.6 Giới thiệu địa bàn nghiên cứu 22

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 26

2.2 Đối tượng nghiên cứu 26

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 26

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.3 Phương pháp nghiên cứu 26

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 26

2.3.3 Phương pháp chọn mẫu 27

2.5.1 Xây dựng bộ công cụ thu thập số liệu 29

2.5.2 Kỹ thuật thu thập số liệu 30

2.5.3 Cách cho điểm biến số 31

2.5.4 Phân tích và xử lý số liệu 32

2.6 Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu 32

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú các khoa hệ nội Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An năm 2019 33

3.1.1 Thông tin chung về các khoa lâm sàng được nghiên cứu 33

3.1.2 Thực trạng ghi chép Phần thông tin chung tại các khoa lâm sàng hệ Nội 34 3.1.3 Thực trạng ghi chép phần bệnh án 38

3.1.4 Thực trạng ghi phép phần tổng kết hồ sơ bệnh án tại các khoa 41

3.1.5 Thực trạng ghi chép phần nội dung trong bệnh án 42

3.2 Một số yếu tố liên quan đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú các khoa hệ nội Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An năm 2019 48

3.2.1 Một số yếu tố định lượng liên quan đến chất lượng ghi chép HSBA tại các khoa Nội Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An năm 2019 48

3.2.2 Một số yếu tố định tính liên quan đến chất lượng ghi chép HSBA của các khoa nội Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An năm 2019 53

Chương 4: BÀN LUẬN 63

4.1 Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại các khoa Nội Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An năm 2019 63

4.1.1 Phần thông tin chung 63

4.1.2 Phần bệnh án 65

4.1.3 Phần nội dung bên trong hồ sơ bệnh án 67

4.1.6 Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án theo khoa 72

4.2 Một số yếu tố liên quan đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại các khoa Nội Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An năm 2019 73

4.3 Một số hạn chế của đề tài 75

KẾT LUẬN 77

KIẾN NGHỊ 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

BHXH Bảo hiểm xã hội

một HSBA 34

Bảng 3.3 Thực trạng ghi chép phần hình thức HSBA và các thông tin hành chính 34

Bảng 3.4 Thực trạng ghi chép phần quản lý người bệnh 36

Bảng 3.5 Thực trạng ghi chép phần chẩn đoán bệnh 37

Bảng 3.6 Thực trạng ghi chép phần tình trạng ra viện 38

Bảng 3.7 Thực trạng ghi chép phần hỏi bệnh 38

Bảng 3.8 Thực trạng ghi chép phần Khám bệnh 39

Bảng 3.9 Thực trạng ghi chép phần chẩn đoán khi vào khoa điều trị, tiên lượng và hướng điều trị 40

Bảng 3.10 Thực trạng ghi chép phần tổng kết bệnh án 41

Bảng 3.11 Thực trạng ghi chép phần nội dung trong bệnh án 42

Bảng 3.12 Thực trạng ghi chép các phần trong HSBA theo khoa lâm sàng 44 Bảng 3.13 Thực trạng ghi chép HSBA tổng thể tại từng khoa lâm sàng 45

Bảng 3.14 Tỷ lệ ghi đạt các phần trong HSBA theo nhóm đối tượng 46

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa một số biến độc lập với chất lượng ghi chép HSBA phần thông tin chung 48

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa một số biến độc lập với chất lượng ghi chép HSBA cho phần bệnh án 49

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa một số biến độc lập với chất lượng ghi chép HSBA cho phần tổng kết bệnh án 50

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa một số biến độc lập với chất lượng ghi chép HSBA cho phần nội dung bên trong HSBA 51

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa một số biến độc lập với chất lượng ghi chép HSBA tổng thể 52

Biểu đồ 1.1 Phân bố nhân lực tại Bệnh viện HNĐK Nghệ An năm 2018

theo trình độ chuyên môn 22Biểu đồ 3.1 Chất lượng ghi chép HSBA tổng thể theo khoa lâm sàng 45Biểu đồ 3.2 Chất lượng ghi chép các phần trong HSBA và toàn bộ HSBA 47

Nghiên cứu “Thực trạng ghi chép Hồ sơ bệnh án nội trú các khoa hệ nộiBệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An năm 2019 và một số yếu tố liên quan”

nhằm 2 mục tiêu: (1) Mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại các khoa hệ nội Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An năm 2019; (2) Xác định một số yếu tố liên quan đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú các khoa hệ nội Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An năm 2019 Thiết kế nghiên

cứu: Mô tả hồi cứu HSBA ra viện, cắt ngang có phân tích và phỏng vấn sâu

định tính Cỡ mẫu của nghiên cứu định lượng là 400 Hồ sơ bệnh án (HSBA)

ra viện được chia đều cho 5 khoa hệ nội Cỡ mẫu nghiên cứu định tính là 09cuộc phỏng vấn sâu lãnh đạo phòng Kế hoạch tổng hợp (KHTH), lãnh đạokhoa lâm sàng, điều dưỡng trưởng khoa, bác sĩ điều trị và điều dưỡng hành

chính khoa Kết quả nghiên cứu: Tỷ lệ ghi chép HSBA đạt là 79,8%, trong đó

tỷ lệ ghi đạt của nhóm HSBA có Bảo hiểm Y tế (BHYT) là 78,7%, nhómHSBA không có BHYT là 83,5%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê(p=0,05) Trong 4 cấu phần của HSBA thì Phần Tổng kết bệnh án có tỉ lệ ghichép đạt cao nhất với 80%; Phần Bệnh án ghi đạt 78,80%; Phần Thông tinchung ghi đạt 74,5%; và Phần Nội dung bên trong HSBA ghi đạt thấp nhấtvới 54,5% Trong số các khoa phòng có HSBA được nghiên cứu, Khoa Nộitim mạch có tỉ lệ HSBA được ghi chép đạt mức cao nhất với 87,50%, tiếp đến

là Khoa Nội tiết ghi đạt 85%, Khoa Nội tiêu hóa ghi đạt 83,8%, khoa Nội thầnkinh ghi đạt 72,5%; thấp nhất là Khoa Bệnh nhiệt đới với tỉ lệ HSBA ghi đạtchỉ đạt 70% Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ HSBA ghi đạt giữacác khoa lâm sàng nói trên (với p=0,05); Nghiên cứu không tìm thấy mối liênquan giữa tình trạng BHYT, số bác sĩ điều trị, số điều dưỡng chăm sóc, sốngày điều trị, thời điểm vào viện với điểm ghi chép HSBA Kết quả nghiên

và kinh nghiệm; công tác kiểm tra, giám sát, bình bệnh án; quy chế thi đua,thưởng phạt; công tác đào tạo, tập huấn; tình trạng quá tải người bệnh và thiếuhụt nhân lực; đặc thù người bệnh ở từng khoa; vai trò của lãnh đạo bệnh viện

và khoa, phòng Nhiều biểu mẫu, tờ phơi nội dung còn ghi trùng lặp Kiến nghị: Bệnh viện cần tăng cường công tác kiểm tra, giám sát việc thực hiện

quy chế ghi chép HSBA, xây dựng các tiêu chí chấm điểm thi đua khoa lâmsàng và quy chế khen thưởng – kỷ luật liên quan đến việc ghi chép HSBA;Cần có các nghiên cứu sâu hơn và quy mô lớn hơn về chất lượng ghi chépHSBA tại các bệnh viện trên cả nước

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ghi chép Hồ sơ bệnh án (HSBA) phù hợp là một thành phần quan trọngcủa thực hành an toàn và hiệu quả, vì nó cung cấp bằng chứng về sự đánh giá

và chăm sóc chuyên môn được cung cấp Nó phản ánh việc áp dụng kiến thức

và đánh giá Ghi chép HSBA tốt phản ánh trách nhiệm của nhân viên y tế và

là hồ sơ pháp lý của các sự kiện và nguồn chứng cứ y khoa quan trọng Nếu

hồ sơ bệnh án được viết rõ ràng, phân tích hồi cứu hồ sơ sẽ giúp các bác sĩlâm sàng làm rõ nghi ngờ, tìm các liên kết bị thiếu và cũng hữu ích để nhớ lạiviệc điều trị và chăm sóc được cung cấp trong trường hợp có bất kỳ vấn đềnào phát sinh Ghi chép hồ sơ bệnh án phù hợp đóng vai trò là cầu nối giaotiếp giữa các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe và các chuyên khoakhác nhau [1]

Ghi chép hồ sơ bệnh án được coi là một khía cạnh quan trọng trong lĩnhvực quản lý hoạt động chuyên môn của các bệnh viện, mọi thông tin liên quanđến người bệnh như thông tin cá nhân, tiền sử bệnh tật, quá trình diễn biếncủa bệnh, ghi chép quá trình thăm khám, chẩn đoán, điều trị người bệnh củacác y, bác sĩ tại bệnh viện đều được ghi chép theo quy định Do đó việc đảmbảo chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án sẽ góp phần giúp cho công tác khám,chữa bệnh, nghiên cứu khoa học và đào tạo đạt hiệu quả cao [2] [3]

Các HSBA cần được ghi chép theo các yêu cầu chuyên môn cũng như quyđịnh pháp lý Cùng với việc thực hành chăm sóc y tế ngày càng phức tạp vàchuyên sâu, các HSBA ngày nay được thực hiện bởi nhiều y, bác sĩ hơn sovới trước đây, nội dung HSBA cũng ngày càng phức tạp và bao gồm nhiềubiểu mẫu hơn Ghi chép lâm sàng cần cung cấp thông tin rõ ràng về các triệuchứng lâm sàng, phát hiện, chẩn đoán, xét nghiệm được chỉ định, chăm sócđược cung cấp và tư vấn cho người bệnh Nếu có bất kỳ biến chứng lâm sàngnào, cần đề cập đến việc đó xảy ra trước khi nhập viện hay sau khi nhập viện,

do điều trị hoặc bất kỳ quy trình nào khác [1] [4]

Mặc dù việc ghi chép Hồ sơ bệnh án là một thành tố quan trọng trong hoạtđộng chuyên môn của các bệnh viện, hiện tại ở Việt Nam cũng như trên thếgiới chưa có nhiều nghiên cứu đi sâu vào lĩnh vực này

Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa (HNĐK) Nghệ An là bệnh viện đa khoahạng 1 tuyến tỉnh, là cơ sở khám chữa bệnh đa khoa lớn nhất của tỉnh Nghệ

An, một trong những bệnh viện trọng điểm thuộc khu vực Bắc Trung Bộ.Theo báo cáo giao ban hàng tuần của tổ kiểm tra HSBA và tổ giải trình Bảohiểm Xã hội (BHXH) của Bệnh viện, tỷ lệ sai sót, thiếu sót thông tin trongHSBA ở các khoa lâm sàng vẫn còn phổ biến Bảo hiểm xã hội tỉnh Nghệ An,BHXH Việt Nam trong những năm gần đây đã từ chối thanh toán chi phíkhám, chữa bệnh cho Bệnh viện nếu để xảy ra sai sót trong việc thực hiện quychế HSBA với người bệnh có Bảo hiểm Y tế Vì vậy, để đảm bảo quyền lợicho người bệnh và tránh thất thoát tài chính cho Bệnh viện, việc thực hiệnđúng Quy chế làm HSBA đóng vai trò rất quan trọng

Cho đến nay tại bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An chưa có nghiên cứutập trung vào đánh giá thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án cũng như xác địnhcác yếu tố liên quan đến vấn đề này Nhận được sự quan tâm, ủng hộ của Banlãnh đạo Bệnh viện, cùng với ý nghĩa thực tiễn và sự cần thiết của đánh giáthực trạng ghi chép Hồ sơ bệnh án trong hoạt động quản lý bệnh viện, chúngtôi tiến hành đề tài nghiên cứu:

“Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện Hữu nghị

Đa khoa Nghệ An năm 2019 và một số yếu tố liên quan”

Mục tiêu:

1 Mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú của 5 khoa lâm sàng

hệ nội Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An năm 2019;

2 Xác định một số yếu tố liên quan đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh

án nội trú của 5 khoa lâm sàng hệ nội Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An năm 2019

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Khái niệm và tầm quan trọng của Hồ sơ bệnh án

1.1.1 Khái niệm Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, là chứng từ tàichính và cũng là tài liệu pháp y được cán bộ y tế viết ngay khi người bệnhnhập viện Mỗi người bệnh chỉ có một HSBA trong mỗi lần khám bệnh, chữabệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh HSBA cần được lập đầy đủ, chính xác,giúp kiểm tra, đánh giá chất lượng điều trị và cung cấp thông tin cho nghiêncứu khoa học [5] [6]

Việc ghi chép HSBA bắt đầu từ lúc người bệnh vào khoa khám bệnh/khoacấp cứu cho đến khi tổng kết ra viện Nội dung trong HSBA gồm các thôngtin nhân khẩu học của người bệnh như họ tên, tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địachỉ, tình trạng sức khoẻ, lý do vào viện, tiền sử bệnh tật, quá trình diễn biếnbệnh trước khi vào viện, tình trạng bệnh lúc nhập viện, diễn biến bệnh và quátrình thăm khám, xử trí, can thiệp, kết quả xét nghiệm và thăm dò, chụp chiếu,các thuốc được sử dụng trong quá trình điều trị, các thủ thuật được tiến hànhtrên người bệnh cũng được các y bác sĩ theo dõi và ghi chép vào HSBA Việcghi chép HSBA được các nhân viên y tế thực hiện theo yêu cầu chuyên môn

và pháp lý, đi kèm chữ ký và ghi rõ họ tên, chức danh đầy đủ của người ghichép HSBA [1]

1.1.2 Tầm quan trọng của hồ sơ bệnh án

HSBA là công cụ quan trọng để quản lý người bệnh điều trị nội trú cũngnhư điều trị ngoại trú tại bệnh viện

HSBA của người bệnh cung cấp hai chức năng quan trọng Đầu tiên là,HSBA cung cấp đầy đủ các thông tin để giúp các y, bác sĩ theo dõi quá trình

diễn biến bệnh, tiền sử bệnh tật, các thông tin liên quan từ đó giúp cho việcchẩn đoán bệnh để ra y lệnh điều trị và chăm sóc người bệnh phù hợp Do đóHSBA được xem là một công cụ thiết yếu để quản lý người bệnh, và làphương tiện trao đổi thông tin giữa các thầy thuốc và với các nhân viên y tếkhác, hay còn là tài liệu phục vụ công tác giảng dạy và nghiên cứu khoa học.Thứ hai là, HSBA cung cấp một hồ sơ pháp lý về chăm sóc được cung cấp vàhoạt động như một nguồn dữ liệu để hỗ trợ kiểm toán lâm sàng, nghiên cứu,phân bổ nguồn lực, theo dõi hiệu suất, điều tra dịch tễ học và lập kế hoạchcung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe [7].

HSBA là một phần quan trọng trong việc quản lý người bệnh Các hoạtđộng liên quan đến dịch vụ y tế giữa người bệnh hoặc gia đình và bác sĩ của

họ với tư cách cá nhân hoặc bệnh viện sẽ được ghi lại trong Hồ sơ bệnh án.Trong các trường hợp tranh chấp liên quan đến dịch vụ y tế, Hồ sơ bệnh án cómột vai trò rất quan trọng trong khía cạnh là bằng chứng tại tòa án Hồ sơbệnh án càng tốt, sự bảo vệ pháp lý sẽ được hỗ trợ cho người bệnh, bác sĩ vàbệnh viện Hồ sơ bệnh án thường được sử dụng làm cơ sở để bảo vệ pháp lýcho bác sĩ Hồ sơ bệnh án chứa thông tin về danh tính người bệnh, kết quả xétnghiệm, kiểm tra, chẩn đoán, điều trị và các biện pháp y tế khác trong các cơ

sở chăm sóc sức khỏe Các vấn đề pháp lý thường phát sinh liên quan trựctiếp đến việc quản lý/điều trị Giá trị của Hồ sơ bệnh án thường được chiathành các khía cạnh: Giá trị quản trị, Giá trị pháp lý, Giá trị tài chính, Giá trịnghiên cứu, giá trị đánh giá và giá trị lưu trữ Hồ sơ bệnh án cũng rất quantrọng để đánh giá chất lượng các dịch vụ y tế và đánh giá hiệu suất của nhânviên Hơn nữa, một HSBA được ghi chép cẩn thận, đầy đủ, chính xác vàkhoa học sẽ giúp ích rất nhiều trong việc đánh giá và xem xét khoa học cácvấn đề quản lý người bệnh tại các cơ sở khám, chữa bệnh [2]

Mặc dù HSBA là công cụ được phổ biến rộng rãi trong lĩnh vực chăm sócsức khỏe, gần như không có nghiên cứu chính thức nào về giá trị của HSBA,

về cách nâng cao giá trị của HSBA, hoặc liệu thời gian dành cho việc ghichép HSBA có ảnh hưởng tiêu cực đến chăm sóc người bệnh hay không [4]

Theo kết quả từ một số nghiên cứu, trong những năm qua, lượng thông tinđược ghi chép trong HSBA ở mỗi đợt điều trị của người bệnh ngày càng tăng,hiện nay việc ghi chép HSBA chiếm một phần tư đến một nửa thời gian làmviệc của các bác sĩ điều trị [8] [9] Thời gian dành cho việc phân tích và hoànthành HSBA làm giảm thời gian chất lượng mà bác sĩ phải chăm sóc chongười bệnh và người thân của họ, chưa kể đến việc giảng dạy và nghiên cứulâm sàng [10] Tại Vương Quốc Anh và Úc, các điều dưỡng dành khoảng20% thời gian làm việc của họ cho việc ghi chép HSBA, trong khi đó mộtnghiên cứu tại Mỹ cho thấy mỗi một giờ của việc chăm sóc người bệnh hiệnnay đòi hỏi từ 20 đến 35 phút ghi chép các biểu mẫu HSBA trên giấy [11][12] [13] [14].

Cùng với việc tỷ lệ người bệnh sử dụng bảo hiểm y tế trong khám, chữabệnh ngày càng tăng, các công ty bảo hiểm cũng yêu cầu các cơ sở khám,chữa bệnh ghi chép và lưu trữ HSBA thích hợp để chứng minh chi phí y tếcủa người bệnh Ghi chép HSBA không đúng cách có thể dẫn đến bệnh viện

bị xuất toán chi phí khám chữa bệnh

Mặc dù HSBA có tầm quan trọng rất lớn cả về mặt chuyên môn và pháp

lý, việc đảm bảo chất lượng ghi chép và bảo mật thông tin HSBA ở các bệnhviện tại Việt Nam cho đến nay vẫn chưa có những quy định và hệ thống giámsát thực sự hiệu quả và chặt chẽ

1.2 Cấu trúc và tiêu chí đánh giá chất lượng hồ sơ bệnh án

1.2.1 Cấu trúc của một Hồ sơ bệnh án

Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/9/2001quy định về mẫu hồ sơ bệnh án nhằm thống nhất biểu mẫu hồ sơ bệnh án, sổsách ghi chép trong bệnh viện, được sử dụng chung cho các cơ sở khám chữabệnh nhà nước, tư nhân [5] Có 24 mẫu HSBA nội, ngoại trú được chia theocác chuyên khoa khác nhau như Nội, Ngoại, Sản, Nhi, Y học cổ truyền,truyền nhiễm, Mắt, Răng Hàm Mặt, Tai mũi họng trong đó HSBA bao gồmcác thành phần chính sau:

- Phần hành chính: bao gồm các thông tin liên quan đến người bệnh như

họ tên, tuổi, giới, địa chỉ, nghề nghiệp, số điện thoại liên hệ, số thẻ BHYT;Các thông tin phục vụ cho việc mã hoá, lưu trữ và thống kê như mã ICD củabệnh, mã nghề nghiệp, mã lưu trữ, khoa điều trị, ngày vào viện, ra viện,chuyển khoa, chuyển viện; Các thông tin liên quan đến viện phí, phiếu côngkhai dịch vụ, phiếu công khai chi phí, các hoá đơn tài chính, vật tư tiêu hao,thuốc, các phiếu cam kết; Thông tin từ tuyến trước như giấy chuyển viện, giấy

ra viện, phiếu hẹn,

- Phần chuyên môn: các kết quả xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, phiếu

chăm sóc, phiếu điều trị, các biểu mẫu theo dõi người bệnh, biên bản hộichẩn, phiếu khám trước mổ, phiếu phẫu thuật - thủ thuật, giấy cam kết (nếucó), biên bản bàn giao người bệnh, biên bản kiểm thảo tử vong (nếu có)

1.2.2 Tiêu chí đánh giá chất lượng của một Hồ sơ bệnh án

Hiện nay, Bộ y tế đã ban hành Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng Bệnh việnViệt Nam, phiên bản mới nhất hiện nay là 2.0 kèm theo Quyết định số6858/QĐ-BYT ngày 18 tháng 11 năm 2016 [15], trong đó đã dành riêng mộtchương (C2) bao gồm các tiêu chí đánh giá chất lượng HSBA theo thangđiểm từ 1 đến 5, với mức chất lượng tăng dần tương ứng với thang điểm, baogồm các tiểu mục thuộc nhóm Tiêu chí C2.1 Hồ sơ bệnh án được lập đầy đủ,chính xác, khoa học, cụ thể:

Mức 1

1 Có tình trạng hồ sơ bệnh án chưa được lập kịp thời sau khi

người bệnh nhập viện (24 giờ với người bệnh cấp cứu và 36giờ với bệnh thông thường)

2 Phát hiện thấy bệnh án có thông tin mâu thuẫn, không hợp lý

3 Bệnh án có nội dung không đọc được chữ viết.

Mức 2 4 Hồ sơ bệnh án được lập sau khi vào viện trong vòng 36 giờ

(hoặc 24 giờ với người bệnh cấp cứu), bảo đảm đầy đủ các

thông tin cơ bản cần thiết và hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án theoquy định.

5 Hồ sơ bệnh án bảo đảm được bác sỹ điều trị duyệt và chịu

trách nhiệm về mặt nội dung thông tin

Mức 3

6 Bảo đảm ghi đầy đủ, rõ ràng các thông tin trong bệnh án theo

quy định, đọc được chữ và nội dung Bệnh án ngoại khoa có vẽlược đồ phẫu thuật

7 Các thông tin về chăm sóc và điều trị được ghi vào hồ sơ ngay

sau khi thực hiện và theo các quy định về thời gian

8 Bệnh án đầy đủ các thông tin theo quy định như hành chính,

chỉ định điều trị, chăm sóc sau khi kết thúc điều trị

9 Những thông tin cần điều chỉnh được gạch bỏ, ký tên người

sửa và thời gian sửa (không tẩy xóa hoặc bôi đen để không đọcđược nội dung cũ)

10.Sẵn có “Bảng phân loại thống kê quốc tế về bệnh tật và vấn đề

sức khỏe có liên quan” phiên bản lần thứ 10 (ICD 10) phòng kếhoạch (hoặc nghiệp vụ)

11.Sẵn có bảng mã ICD10 cho các bệnh thường gặp của các khoa

lâm sàng tại phòng hành chính của khoa

12.Bảng mã được in rõ ràng, lành lặn, dễ đọc, đặt ở vị trí dễ quan

sát hoặc dễ lấy

13.Có tập huấn cho bác sỹ, điều dưỡng về mã hóa bệnh tật theo

ICD 10, cách ghi mã bệnh chính và bệnh kèm theo

14.Các thông tin bệnh được mã hóa chính xác theo bảng ICD 10

khi chẩn đoán và sau khi có kết luận ra viện

Mức 4 15.Có phân công nhân viên chịu trách nhiệm kiểm tra hồ sơ bệnh

án thường quy, đánh giá việc ghi chép, chất lượng thông tin…

16.Có quy định và tiến hành kiểm tra ngẫu nhiên chất lượng hồ sơ

bệnh án và nhập mã ICD 10.

17.Có tiến hành đánh giá (hoặc nghiên cứu) về chất lượng hồ sơ

bệnh án và xác định tỷ lệ nhập sai mã ICD 10 (ví dụ có bảngkiểm đánh giá chất lượng bệnh án từ hình thức đến nội dung)

18.Có bản kết quả đánh giá, trong đó chỉ ra được những lỗi

thường gặp của hồ sơ bệnh án, tỷ lệ nhập sai mã ICD 10,nguyên nhân chính và các giải pháp

Mức 5

19.Áp dụng kết quả đánh giá, các giải pháp đã đề xuất vào việc

cải tiến chất lượng lập hồ sơ bệnh án và nhập mã ICD 10

20.Thí điểm lập bệnh án theo hình thức bệnh án điện tử (tại một

số khoa)

21.Các thông tin về kết quả xét nghiệm, chẩn đoán, chăm sóc và

điều trị được cập nhật vào hồ sơ ngay sau khi thực hiện hoặcsau khi có kết quả bằng hệ thống máy tính nối mạng nội bộ

22.Có đánh giá sơ bộ kết quả triển khai thí điểm bệnh án điện tử,

xác định những khó khăn, bất cập cần khắc phục

23.Áp dụng kết quả đánh giá vào việc triển khai bệnh án điện tử

rộng rãi

1.3 Các văn bản chính sách quy định hình thức ghi chép hồ sơ bệnh án

Bộ Y tế đã ban hành quy chế HSBA, kê đơn điều trị trong “Quy chế bệnhviện” theo quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997 Theo đó,HSBA được coi là đạt chất lượng nếu đảm bảo các nội dung sau [3]:

- Được ghi đúng và đầy đủ các mục trong HSBA;

- Có thông tin chính xác và khách quan;

- Đảm bảo về mặt thời gian (thời gian hoàn thành HSBA, thực hiện y lệnh,theo dõi và chăm sóc người bệnh);

- Có hình thức sạch sẽ, không rách nát, tẩy xóa, chữ viết dễ đọc

Điều 59 Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23/11/2009

cũng quy định chi tiết hồ sơ bệnh án [16].

Cùng với công tác ghi chép hồ sơ bệnh án, việc quản lý hồ sơ bệnh án tốt

sẽ giúp cho kiểm tra, đánh giá chất lượng điều trị và cung cấp thông tin chonghiên cứu khoa học, đồng thời giúp cho việc tra cứu, hồi cứu thông tin phục

vụ cho điều trị, hồ sơ pháp lý khi cần thiết được thuận lợi

1.4 Các nghiên cứu về ghi chép Hồ sơ bệnh án trên thế giới và Việt Nam

1.4.1 Thực trạng ghi chép Hồ sơ bệnh án

Tác giả Nancy Stimpfel trong bài báo có tựa đề “Tầm quan trọng của việcghi chép chính xác hồ sơ bệnh án” [2] đã chỉ ra rằng HSBA thiếu những mụcquan trọng như: tiền sử dị ứng thuốc, chữ viết cẩu thả, thiếu thông tin về điềutrị và tiêm chủng, tiền sử y khoa không được cập nhật, không ghi các bệnhmạn tính và thuốc người bệnh đã sử dụng gần đây Tác giả cũng khẳng địnhHSBA có vai trò quan trọng trong việc cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏechất lượng cao, lập kế hoạch chăm sóc và cung cấp thông tin liên tục về quátrình điều trị người bệnh

Nghiên cứu của tác giả Soto và các cộng sự năm 2012 tại Mỹ về chấtlượng và sự phù hợp của nội dung HSBA trong môi trường chăm sóc cấp cứucho thấy nhiều HSBA ghi chép không đầy đủ, thiếu nhiều thông tin quantrọng như: tiền sử hút thuốc, sử dụng thuốc, dị ứng, tiền sử tiêm chủng Trong

số các bác sĩ nội khoa, 96,2% ghi chép tiền sử tiêm chủng, 91,6% hỏi tiền sửbệnh tật, 88% hỏi tiền sử dị ứng thuốc, 37,8% hỏi tiền sử hút thuốc Trong sốcác bác sĩ nhi khoa, 100% hỏi tiền sử tiêm chủng, 84,8% hỏi tiền sử bệnh tật,50,4% hỏi tiền sử dị ứng thuốc và 20,4% hỏi tiền sử hút thuốc [7]

Một nghiên cứu được thực hiện tại một bệnh viện đa khoa ở Saudi Arabianăm 2004 [6] với 300 HSBA thuộc các khoa Nội, Ngoại, Nhi và Sản - Phụkhoa nội trú cho thấy chỉ có 60% số HSBA được nghiên cứu đáp ứng đượctiêu chuẩn của HSBA có chất lượng về mặt ghi chép và mã hóa bệnh tật theo

ICD-10, xét theo khía cạnh mức độ đầy đủ và chính xác của thông tin Trong

đó, có sự khác biệt về mức độ chính xác và đầy đủ của việc ghi chép HSBAgiữa các chuyên khoa, cao nhất là HSBA từ khoa Nhi (74,7%), sau đó tớikhoa Sản-phụ (71,1%), khoa Nội (69,2%), thấp nhất ở khoa Ngoại (63,2%).Các tác giả nghiên cứu cũng nhận thấy có sự tương quan đồng biến giữa mức

độ đầy đủ của thông tin ghi chép trong HSBA với mức độ chính xác của mãhóa bệnh tật theo ICD-10

Một nghiên cứu được thực hiện bởi tác giả Dunlay và các cộng sự đến từBệnh viện đại học Duke và Viện nghiên cứu lâm sàng Duke (Mỹ) năm 2014được đăng trên tạp chí “Archives of Internal medicine” [20] đã thực hiện đánhgiá thực nghiệm về tính đầy đủ của HSBA từ 607 người bệnh được chọn ngẫunhiên nhập viện với hội chứng mạch vành cấp tính không có ST chênh lên(NSTE ACS) ở 219 bệnh viện Kết quả cho thấy HSBA thường thiếu các yếu

tố chính, bao gồm tiền sử tim mạch (23,6%), tình trạng hoạt động thể chất(64,6%), chẩn đoán phân biệt (57,8%) và sử dụng Y học dựa trên bằng chứng(44,0%) Y học dựa trên bằng chứng thường được thảo luận nhiều hơn trongHSBA từ các trung tâm y tế học thuật so với các trung tâm y tế không mangtính học thuật (69,7% so với 51,7%) (P <0,001) và từ bác sĩ tim mạch so vớibác sĩ không chuyên về tim mạch (60,5% so với 48,1%, P = 0,003) Điểmchất lượng HSBA cao hơn có liên quan đến việc sử dụng Y học dựa trên bằngchứng (EBM) nhiều hơn cũng như tỷ lệ tử vong trong bệnh viện thấp hơn.Một nghiên cứu được tiến hành bởi Soto-Arnáez và các cộng sự năm 2016tại Bệnh viện đại học Fuenlabrada (Tây Ban Nha) về việc sử dụng các từ viếttắt không an toàn trong báo cáo xuất viện và đơn thuốc cho thấy: Tất cả cácHSBA đều sử dụng từ viết tắt, số từ viết tắt trung bình trong một HSBA là38.9±17.7 Có tổng cộng 688 từ viết tắt được tìm thấy trong 78 HSBA, đượclặp lại tới 3038 lần; Có 28 từ viết tắt được coi là không an toàn và được lặp lại

646 lần; 23 từ viết tắt có thể hiểu theo nhiều nghĩa cũng được tìm thấy Số từviết tắt trong HSBA hệ Nội là 1866, hệ Ngoại là 1172 [21]

Nghiên cứu của Madhav M Singh và cộng sự năm 2017 tại một Bệnh viện

đa khoa quy mô 545 giường bệnh ở Ấn Độ, với cỡ mẫu bao gồm 320 HSBA

ra viện trong vòng 12 tháng trước đó, được chia đều cho các khoa Nội, Phụ, Ngoại, Tai Mũi Họng, Khoa Mắt, Khoa Da liễu và Khoa Tâm thần Cáctác giả đã sử dụng bảng kiểm chuẩn gồm 26 mục để đánh giá tính đầy đủ củathông tin trong mỗi HBSA Các thông tin được đánh giá bao gồm: thông tinnhập viện (ngày vào viện và số vào viện), các thông tin nhân khẩu (tuổi, giới,

Sản-mã người bệnh), tiền sử bệnh, thăm khám, xét nghiệm và cận lâm sàng, chẩnđoán, điều trị, bác sĩ điều trị, các quy trình thủ thuật được thực hiện, nhận xéthàng ngày và theo dõi quá trình chăm sóc Các thông tin khác cũng đượckiểm tra bao gồm các biểu mẫu trong HSBA được sắp xếp theo đúng thứ tự

và vị trí, các chữ ký, y lệnh, Kết quả cho thấy có sự khác biệt rõ rệt về chấtlượng ghi chép HSBA giữa các khoa khác nhau Trong đó khoa tâm thần làtốt nhất trong khi khoa phụ và nhi khoa có kết quả thấp nhất Việc lập kếhoạch chăm sóc không được cung cấp theo protocol chuẩn ở các khoa ngoại

và khoa tâm thần Hầu hết các khoa đều không ghi chỉ định chế độ dinhdưỡng trong HSBA (chỉ đạt 5-10%) Việc nhập thông tin ngày tháng, họ tên,chữ ký bác sĩ điều trị đều thiếu ở hầu hết các khoa, đặc biệt là khoa Phụ chỉđạt 25% Ghi mã bệnh ICD ở khoa Phụ chỉ đạt 60%, khoa Da liễu chỉ đạt80% Tóm tắt bệnh án ra viện ở khoa Phụ, khoa Mắt và khoa Nhi chỉ đạt 80%.Việc tẩy xóa trong HSBA gặp ở hầu hết các khoa, trong đó phổ biến nhất ởkhoa Da liễu (38/40 HSBA) Ngoài ra, ở một số khoa đặc biệt là khoa Sản,Khoa Phụ, khoa Da liễu và khoa Nhi, việc ghi rõ chỉ định và kết quả các xétnghiệm và thăm dò cận lâm sàng chỉ đạt 70 – 80% Việc cập nhật kế hoạch

chăm sóc dựa trên việc đánh giá lại tình trạng người bệnh ở các khoa cũngkhông được thực hiện một cách đầy đủ, thấp nhất ở khoa Nội, khoa Ngoại,khoa Mắt (chỉ đạt 75%), cao nhất ở khoa tâm thần (96%) Thông tin trongphiếu tóm tắt ra viện ở khoa Sản Phụ, Nhi, Mắt chỉ đạt 80%, khoa Da liễu vàTai Mũi Họng đạt 90% Nghiên cứu cũng khuyến nghị Bệnh viện cần tiêuchuẩn hóa việc ghi chép HSBA, tổ chức đào tạo và tập huấn cho các bác sĩ vàđiều dưỡng mới hành nghề, sinh viên thực tập và bác sĩ nội trú tham gia ghichép HSBA, xây dựng cơ chế khen thưởng cho các khoa phòng, đơn vị thựchiện tốt quy chế ghi chép HSBA và nhấn mạnh vai trò, tầm quan trọng củaviệc ghi chép HSBA đối với các cán bộ y tế chịu trách nhiệm; Ngoài ra Bệnhviện cần thực hiện đánh giá chất lượng HSBA toàn viện hàng quý, kiểm trahàng tuần các HSBA ghi chép tại các khoa lâm sàng; Ngoài ra cũng cần xâydựng lại các biểu mẫu HSBA để đảm bảo tính phù hợp, rõ ràng và khoa học.Ngoài ra cần quy định rõ trách nhiệm của các bác sĩ điều trị và khoa lâm sàngcho người bệnh xuất viện trong việc hoàn thiện các thông tin còn thiếu sóttrong HSBA ra viện [22].

Với vai trò quan trọng của HSBA đối với việc giao tiếp giữa các nhà cungcấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, điều quan trọng là tất cả các thông tin liênquan đều được ghi lại đầy đủ và chính xác Hầu hết các nhà nghiên cứu đồng

ý rằng chất lượng ghi chép HSBA có liên quan đến chất lượng chăm sóc.Zegers và cộng sự báo cáo rằng chất lượng ghi chép HSBA kém có liên quanđến tỷ lệ sự kiện bất lợi, cũng như cản trở đánh giá về chất lượng chăm sócđược cung cấp cho người bệnh [23]

Tại Việt Nam, cho đến nay cũng có một số nghiên cứu thực hiện việcđánh giá chất lượng ghi chép HSBA tuy nhiên các nghiên cứu này mới chỉthực hiện trên quy mô nhỏ ở một số khoa lâm sàng của một bệnh viện, cũng

như chưa đánh giá được chất lượng chăm sóc y tế thông qua HSBA

Một nghiên cứu được thực hiện năm 2009 tại bệnh viện đa khoa tỉnh AnGiang về đánh giá thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án của điều dưỡng Kếtquả nghiên cứu cho thấy việc ghi chép các thủ thuật kỹ thuật của điều dưỡngvào phiếu chỉ đạt 46,4%; các thông tin về can thiệp giáo dục sức khỏe, vệsinh, dinh dưỡng phục hồi chức năng hay tâm lý đạt rất thấp, 20,3%, trong khi

đó đây là các chức năng hoạt động chính của công tác điều dưỡng Nghiêncứu còn cho thấy việc ghi chép diễn biến bệnh kịp thời vời phiếu chăm sóccũng chỉ đạt 46,4%, và ghi đầy đủ diễn biến chỉ đạt 43,5% [24]

Theo báo cáo kết quả kiểm tra HSBA năm 2011 của Bệnh viện Việt Nam

- Thụy Điển Uông Bí thì có tới 37% số HSBA được kiểm tra không nêu đầy

đủ các triệu chứng, và 23% HSBA không nêu đầy đủ tính chất, đặc điểm vàdiễn biến bệnh, 57% HSBA không ghi đầy đủ các mục hành chính [25]

Nghiên cứu của tác giả Huỳnh Thị Mỹ Thanh và cộng sự tại Bệnh viện Đakhoa tỉnh An Giang năm 2011 đã lựa chọn ngẫu nhiên 69 HSBA của ngườibệnh nhập viện để đánh giá hiệu quả của HSBA cải tiến, trong đó mô tả thựctrạng ghi chép của điều dưỡng và đề xuất các giải pháp cải thiện chất lượngchăm sóc người bệnh thông qua HSBA cải tiến Kết quả của nghiên cứu chothấy các điều dưỡng ghi chép khá đầy đủ các thông tin như: thực hiện kịp thờichỉ định điều trị cấp cứu (97,1%), chỉ định xét nghiệm cấp cứu (100%), thôngtin cá nhân (97,1%), ý kiến người bệnh (87%), thống nhất thông tin giữa bác

sĩ và điều dưỡng ở cùng thời điểm (87%); Tuy nhiên các nội dung trong Phiếuchăm sóc tỷ lệ đạt còn thấp, như: ghi kịp thời can thiệp điều dưỡng theo diễnbiến (chỉ đạt 46,4%) và can thiệp chăm sóc giáo dục sức khỏe, vệ sinh, dinhdưỡng, phục hồi chức năng, tâm lý (đạt 20,3%) là những nội dung thể hiệntính chủ động của điều dưỡng thì chỉ đạt mức thấp, bởi vì điều dưỡng đã ghicác can thiệp chăm sóc vào phiếu kế hoạch chăm sóc và phần thông tin thực

hiện thuốc thì ghi vào bảng y lệnh điều trị Nội dung ghi kịp thời diễn biếnbệnh chỉ đạt 46,4% và ghi đầy đủ các diễn biến chỉ đạt 43,5%, nguyên nhânđầu tiên mà các điều dưỡng viên ít ghi chép các thông tin này là do các bác sĩđiều trị ít khi đọc diễn biến bệnh ở Phiếu chăm sóc.Và đánh giá ghi phiếutheo dõi người bệnh, đây là phiếu ghi nhận các thông số và số lần theo dõingười bệnh theo y lệnh của bác sĩ điều trị đa số điều dưỡng viên thực hiện đủcác nội dung của phiếu này Tuy nhiên, nội dung ghi đầy đủ các thông số theoquy định (Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở) chiếm tỉ lệ không cao (68,1%)bởi vì đa số điều dưỡng ghi theo y lệnh của bác sĩ, vì vậy khi bác sĩ không cho

y lệnh thì điều dưỡng không theo dõi mạch, huyết áp và các thông số nhưnhiệt độ, nhịp thở sẽ không được ghi nhận, hoặc đối với trẻ sơ sinh không ghinhận huyết áp được vì rất khó đo… Với nội dung biểu diễn các thông số theoquy định (65,2%), nội dung thông tin rõ ràng dễ đọc, dễ phân biệt (62,3%)chiếm tỉ lệ thấp vì đa số bác sĩ không đọc những ghi chép của điều dưỡng nênđiều dưỡng vẽ đường biểu diễn mang tính chiếu lệ, đối phó Phiếu đánh giághi phiếu truyền dịch, đa số các nội dung được điều dưỡng viên ghi chép đủcác thông tin, riêng có nội dung thực hiện đánh giá dấu hiệu sinh tồn củangười bệnh trước khi truyền dịch chiếm tỉ lệ rất thấp (22%) và có 78% khôngthực hiện đánh giá dấu hiệu sinh tồn trước khi truyền bởi vì các trường hợpnày đã được bác sĩ ghi nhận dấu hiệu sinh tồn trước khi cho y lệnh truyềndịch và điều dưỡng tiến hành truyền dịch ngay cho người bệnh nên điềudưỡng không ghi vào phiếu chăm sóc [24]

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Anh Tuấn tại Bệnh viện Đa khoa tỉnhHưng Yên năm 2011 tiến hành đánh giá chất lượng của 186 HSBA điều trị

NB nội trú đã ra viện quý I năm 2011 của khối Ngoại theo phiếu kiểm tra.Kết quả cho thấy sai sót trong ghi chép HSBA nội trú của khối Ngoại trướccan thiệp là khá cao, cụ thể: tỷ lệ HSBA đạt từ 80% trở lên chiếm 76%, tỷ lệ

này sau can thiệp là 100% Tỷ lệ ghi đúng và đủ các mục trong phần hànhchính đạt thấp nhất là 33,3%, sau can thiệp tỷ lệ này đạt 81,1% và các mục:

có làm đủ xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết để chẩn đoán bệnh và chẩn đoánbệnh đúng danh mục bệnh tật đạt 98,4% Chỉ có 23 HSBA đạt chất lượng (đạttất cả các mục trong HSBA) chiếm tỷ lệ 12,4% trong số 186 HSBA, sau canthiệp tỷ lệ này đạt 64,6% [26]

Nghiên cứu can thiệp của tác giả Dương Văn Lâm tại 04 khoa lâm sàngBệnh viện Tai mũi họng Trung Ương năm 2012 với cỡ mẫu là 350 HSBA(175 HSBA trước can thiệp, 175 HSBA sau can thiệp) cho thấy, tỷ lệ HSBA

có chữ viết rõ ràng dễ đọc chỉ chiếm 67,7% (sau can thiệp đạt 93,7%); Tỷ lệHSBA được dán đúng quy định chiếm 73,1% (sau can thiệp đạt 92,6%); Tỷ lệHSBA ghi đủ mục phần thông tin hành chính chỉ đạt 45,7% (sau can thiệp đạt93,1%); Tỷ lệ HSBA ghi đủ địa chỉ nghề nghiệp của người bệnh chiếm 67,4%(sau can thiệp đạt 92,6% ) [27]

Nghiên cứu của tác giả Lê Thị Mận tại Bệnh viện Việt Đức năm 2013 trên

409 HSBA ra viện đã cho thấy các HSBA còn thiếu nhiều thông tin về hànhchính như dân tộc, địa chỉ, nơi làm việc, thông tin liên lạc Các thông tin vềquản lý người bệnh như ngày giờ vào viện, tiền sử sử dụng thuốc, dị ứngthuốc, tiêm chủng, bệnh tật trước đây, tổng số ngày điều trị, nhận xét tìnhtrạng người bệnh lúc ra viện cũng không được ghi chép đầy đủ trong nhiềuHSBA Ngoài ra có đến 68,5% số HSBA có các chữ viết tắt trong HSBAkhông được quy định, thiếu thông tin hành chính ở các tờ điều trị, tổng kết và

sơ kết HSBA, ghi chép phần thăm khám còn sơ sài, thiếu các cột mục Nghiêncứu cũng chỉ ra rằng: tình trạng có hay không có thẻ BHYT của người bệnh

có sự liên quan có ý nghĩa thống kê với chất lượng ghi chép HSBA HSBA cóBHYT có tỷ lệ đạt cao gấp 1,96 lần so với bệnh án không có BHYT [28].Nghiên cứu của tác giả Phùng Văn Nhẫn về thực trạng ghi chép HSBAnội trú và các yếu tố ảnh hưởng tại Bệnh viện đa khoa Vĩnh Lợi, tỉnh BạcLiêu năm 2015 với cỡ mẫu là 324 HSBA nội khoa nội trú cho thấy chỉ có

26% HSBA ghi chép đạt yêu cầu, phần thông tin chung chỉ đạt 15,1%, phầnbệnh án chỉ đạt 6,5%, phần tổng kết bệnh án đạt 70,1%, phần nội dung bêntrong đạt 36,4%, chỉ có 21 tiểu mục đạt yêu cầu và có đến 60 tiểu mục khôngđạt yêu cầu [29].

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Ngọc Hoa tại khoa Nội, Bệnh việnPhổi Hà Nội năm 2015 cho thấy các mục nhỏ trong phần hành chính củaHSBA được ghi chép đầy đủ như mục họ tên người bệnh đạt 98,5%, mụcngày sinh 98,3%, mục giới tính 92,0% Các mục đạt tỷ lệ thấp là mục địa chỉ65,3%, mục nghề nghiệp 76,5% và mục dân tộc đạt 78,5% Các mục vàokhoa, chuyển đến bệnh viện, ra viện cũng đạt tỷ lệ rất cao lần lượt là 93,2%,97,2% và 97,2% Mục nơi tiếp nhận có tỷ lệ đạt thấp nhất là 63,2% Tỷ lệ ghiđạt phần chẩn đoán: mục tuyến dưới ghi đạt 96,7% Các mục khác cũng đạt tỷ

lệ tương đối cao như mục cấp cứu 85,6%, vào khoa 80,5%, ra viện 89,5%.Tuy nhiên tiêu chí không viết tắt ở phần chẩn đoán lại đạt tỷ lệ rất thấp 35,8

Tỷ lệ ghi đạt phần tình trạng ra viện từ 97,8% đến 100% ở các mục Thông tinngày tháng năm và trưởng khoa ký, ghi rõ họ tên ở cuối tờ ngoài cùng ghi đạt99,2%, không đạt chỉ chiếm 0,8% Kết quả nghiên cứu định tính cũng tươngđồng với nghiên cứu của các tác giả Lê Thị Mận (2013), Nguyễn Thị So Em(2014) và Phùng Văn Nhẫn (2015) [28] [29] [30] [31]

1.4.2 Các yếu tố liên quan đến việc ghi chép Hồ sơ bệnh án

1.4.2.1 Yếu tố cá nhân

Một nghiên cứu được tiến hành bởi Pratama và các cộng sự vào tháng 4năm 2018 tại một Bệnh viện trường đại học ở Java, Indonesia đã phỏng vấnngẫu nhiên 150 điều dưỡng viên ở các trình độ và vị trí công việc khác nhau.Các tác giả sử dụng các biến số độc lập bao gồm: trình độ học vấn, tình trạngviệc làm (viên chức và hợp đồng), kiến thức chuyên môn về ghi chép HSBA,thâm niên công tác, ý thức trách nhiệm cá nhân và sự hỗ trợ của tổ chức; Biến

phụ thuộc là mức độ hoàn thiện của ghi chép điều dưỡng trong HSBA nội trú.Kết quả nghiên cứu cho thấy có sự tương quan cùng chiều giữa nền tảng họcvấn, đối tượng viên chức/hợp đồng, thâm niên công tác, ý thức trách nhiệm cánhân và mức độ hoàn thiện HSBA, cụ thể các điều dưỡng có trình độ cử nhânghi chép HSBA tốt hơn (đạt 77,1%) so với điều dưỡng cao đẳng (45,2%); Ngoài

ra các điều dưỡng là viên chức cũng ghi chép HSBA tốt hơn (đạt 63,5%) so vớicác điều dưỡng hợp đồng (chỉ đạt 17,1%); Điều dưỡng có thâm niên công tác ≥ 3năm có mức độ ghi chép HSBA hoàn thiện tốt hơn (đạt 64,8%) so với điềudưỡng có thâm niên công tác < 3 năm; Những điều dưỡng có kiến thức tốt vềviệc ghi chép HSBA cũng hoàn thành HSBA tốt hơn (đạt 76,2%) so với điềudưỡng thiếu kiến thức về vấn đề này (48,8%); Các điều dưỡng có ý thức tráchnhiệm cao với việc ghi chép HSBA cũng có tỷ lệ hoàn thành HSBA tốt hơn(62,7%) so với những điều dưỡng ít trách nhiệm (40,3%) [33]

Tác giả Fiona WY LAI và các cộng sự (2019) đã nghiên cứu các yếu tốliên quan đến tính đầy đủ của 1200 HSBA được ghi chép bởi 195 bác sĩ tạikhoa cấp cứu, bệnh viện Hoàng gia Melbourne, đã cho thấy rằng các bác sĩcấp cứu mới ra trường tỷ lệ sai sót trong ghi chép HSBA cao hơn, tuy nhiênkhông có sự liên quan chặt chẽ giữa chất lượng ghi chép HSBA với chấtlượng đánh giá và điều trị người bệnh, ngoài ra các tác giả cũng không tìmthấy sự liên quan giữa thời điểm nhập viện của người bệnh với mức độ hoànthiện về ghi chép HSBA của các bác sĩ [35]

Một số nghiên cứu cho thấy rằng các yếu tố tuổi, giới, thâm niên công táccủa các bác sĩ và điều dưỡng cũng có ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép

HSBA Các bác sĩ trẻ tuổi, mới công tác thường có sai sót trong ghi chép

HSBA nhiều hơn so với nhân viên làm việc lâu năm và các bác sĩ nữ thườngtuân thủ quy định ghi chép HSBA tốt hơn các bác sĩ nam [7] [26] Chất lượngghi chép HSBA còn phụ thuộc vào nhận thức về tầm quan trọng của HSBA

của NVYT Khi NVYT cho rằng việc hoàn thành HSBA là rất quan trọng thìchất lượng HSBA sẽ tốt hơn [36] [37].

Trình độ chuyên môn của NVYT cũng được cho là yếu tố liên quan đếnchất lượng HSBA: những NVYT có kiến thức, kỹ năng tốt thì chất lượng ghiHSBA cũng tốt hơn Môi trường làm việc cũng là yếu tố liên quan đến chấtlượng ghi chép HSBA [28] [38]

1.4.2.2 Yếu tố tổ chức, quản lý, môi trường

Một nghiên cứu của Pourasghar và cộng sự tại Iran năm 2016 đã lựa chọnngẫu nhiên 300 HSBA trong số các người bệnh nhập viện và sử dụng cácbảng kiểm để đánh giá Các tác giả đã kết hợp dữ liệu từ kiểm tra HSBA vàphỏng vấn sâu ngẫu nhiên 10 bác sĩ và 10 điều dưỡng liên quan bằng các hướngdẫn phỏng vấn sâu Kết quả cho thấy cả 300 HSBA được nghiên cứu đều có vấn

đề về ghi chép Không có HSBA nào đạt tiêu chuẩn chất lượng và chính xáctheo định dạng chính thức của HSBA được cung cấp bởi Bộ Y tế và giáo dục Ykhoa Các phỏng vấn viên tin rằng chữ viết xấu, thiếu các biểu mẫu và ghi chépcẩu thả là những vấn đề chính của HSBA giấy, và lý do chính được cho là doquá tải công việc ở cả bác sĩ điều trị và điều dưỡng chăm sóc Các bác sĩ và điềudưỡng được phỏng vấn đều cho rằng cấu trúc của HSBA giấy là phù hợp và về

cơ bản không cần phải thay đổi, nhưng 50% số bác sĩ và 20% điều dưỡng chorằng sẽ tốt hơn nếu thiết kế sẵn một số bảng hoặc danh sách kiểm để thu thậpthông tin giúp tiết kiệm thời gian ghi chép [32]

Nghiên cứu của Pratama cũng cho thấy vai trò của sự hỗ trợ của Tổ chứctrong việc hoàn thành việc ghi chép HSBA điều dưỡng ở người bệnh nội trú,

cụ thể những điều dưỡng viên nhận được sự hỗ trợ tổ chức tốt giúp ghi chépHSBA nội trú tốt hơn (đạt 64,0%) so với những điều dưỡng không có sự hỗtrợ của tổ chức (chỉ đạt 41,3%) Nghiên cứu cũng cho thấy rằng môi trườnglàm việc có ảnh hưởng đến việc ghi chép HSBA, trong đó môi trường làm

việc có sự cộng tác giữa các điều dưỡng sẽ giúp họ hoàn thành tốt việc ghichép HSBA; Ngoài ra việc thiếu ghi nhận nỗ lực của điều dưỡng viên, thiếu

hệ thống đánh giá hiệu suất công việc công bằng, điều kiện làm việc nghèonàn, các quy chế khen thưởng không phù hợp cũng ảnh hưởng đến hiệu quảghi chép HSBA của điều dưỡng Kết quả này cũng tương đồng với nghiêncứu của Awases và các cộng sự tại Namibia năm 2013 [33] [34]

Trong HSBA, các phần khác nhau có chất lượng ghi chép cũng khác nhau,

tờ điều trị (của bác sĩ điều trị), phiếu chăm sóc (của điều dưỡng chăm sóc)thường được ghi chép đầy đủ và cẩn thận hơn Những HSBA có sự giám sátcủa các cơ quan bên ngoài như Bảo hiểm xã hội sẽ được NVYT ghi chép cẩnthận hơn so với HSBA của người bệnh không có BHYT [28] [30] [31] [38].Khối lượng công việc, số lượng biểu mẫu HSBA, quá tải bệnh viện, áp lựccông việc, lịch trực quá dày đặc, sự kiêm nhiệm công việc và thời gian dànhcho việc giao ban, họp, sinh hoạt khoa học, đào tạo và tập huấn, đặc biệt làthời gian khám và tư vấn cho người bệnh và người thân khiến các bác sĩ vàđiều dưỡng viên không đủ thời gian để hoàn thành HSBA [26] [28] [30] [31][37] [38]

Các biểu mẫu có quá nhiều thông tin, nhiều biểu mẫu không phù hợp, nộidung lặp đi lặp lại cũng là yếu tố làm giảm chất lượng ghi chép HSBA củabệnh viện [30] [37] [38]

Trong một bệnh viện, các khoa khác nhau cũng sẽ có chất lượng ghi chépHSBA khác nhau Nghiên cứu của tác giả Hà Xuân Hợp tại Bệnh viện ViệtĐức cho kết quả HSBA khoa ngoại có chất lượng thấp hơn các khoa khác,HSBA của nhóm chấn thương cao hơn nhóm bệnh lý [39]

Công tác đào tạo, tập huấn cũng có ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng ghichép HSBA Nghiên cứu của tác giả Lê Thị Mận (2013) và Phạm Thị So Em(2014) và Phùng Văn Nhẫn (2015) cho các kết quả khá tương đồng Trong kết

quả nghiên cứu định tính đều cho thấy trình độ chuyên môn và nhận thức củanhân viên y tế, công tác kiểm tra, theo dõi, giám sát, công tác bình bệnh án,tình trạng quá tải bệnh viện, biểu mẫu HSBA có liên quan đến chất lượng ghichép HSBA Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thanh Hà tại Bệnh viện Phụ Sảntrung ương năm 2018 cũng cho thấy công tác đào tạo liên tục và đào tạo lạicho NVYT về thực hiện ghi chép HSBA chưa có hình thức phù hợp với đặcthù chuyên khoa, chưa có nội dung đào tạo riêng về vấn đề này Nhiều biểumẫu HSBA Sản khoa, nhất là các biểu mẫu chăm sóc chưa khoa học dẫn đếnmất nhiều thời gian và làm tăng khối lượng công việc ghi chép HSBA củaNVYT [26] [30][31] [37] [40].

Trên đây là một số nghiên cứu được thực hiện trên thế giới và tại ViệtNam về chất lượng ghi chép HSBA Tuy nhiên, số lượng nghiên cứu về thựctrạng ghi chép HSBA chưa nhiều và thiếu tính hệ thống, chỉ mới diễn ra ởmột số bệnh viện đơn lẻ nên chưa có những kết luận mang tính tổng quát vềcác yếu tố liên quan tới việc ghi chép HSBA tại các bệnh viện

Như vậy, các yếu tố liên quan đến việc ghi chép HSBA là do khối lượngcông việc, trình độ chuyên môn, kinh nghiệm và nhận thức của nhân viên y tế,điều kiện môi trường làm việc, sự ghi nhận thành tích, hệ thống đánh giá hiệusuất công việc, quy chế khen thưởng kỷ luật, vai trò của hoạt động kiểm tra,giám sát, công tác đào tạo, tập huấn và mẫu biểu ghi chép trùng lặp, chưathuận tiện và khoa học cho việc ghi chép HSBA

Vì số lượng các nghiên cứu còn tương đối ít, nên cần có thêm các nghiêncứu nhằm tìm ra mối liên hệ giữa chất lượng ghi chép HSBA với chất lượngdịch vụ chăm sóc sức khỏe để từ đó cung cấp thêm các chứng cứ khoa họcgiúp ích cho các nhà quản lý trong việc xây dựng các chương trình can thiệpnhằm nâng cao chất lượng HSBA cũng như chất lượng chăm sóc y tế ở các

cơ sở khám chữa bệnh tại Việt Nam

1.5 Khung lý thuyết nghiên cứu về thực trạng ghi chép Hồ sơ bệnh án và một số yếu tố liên quan

1.6 Giới thiệu địa bàn nghiên cứu

Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa tỉnh Nghệ An là bệnh viện đa khoa hạng 1tuyến tỉnh, trực thuộc sự quản lý về mặt chuyên môn của Sở Y tế Nghệ An[17] Năm 2019 Bệnh viện được giao 1200 giường bệnh kế hoạch, giườngbệnh thực kê 2274, công suất giường bệnh nội trú năm 2018 đạt 105% so vớigiường thực kê [12] Trung bình mỗi ngày bệnh viện tiếp nhận khoảng 1000lượt người bệnh ngoại trú, người bệnh nhập viện điều trị nội trú 250-300người/ngày, khám cấp cứu 150-250 người bệnh /ngày

Biểu đồ 1.1 Phân bố nhân lực tại Bệnh viện HNĐK Nghệ An năm 2018

theo trình độ chuyên môn

(Nguồn: Số liệu từ Phòng Tổ chức cán bộ - Bệnh viện HNĐK Nghệ An)

Bảng 1.1 Các chỉ số nhân lực tại Bệnh viện HNĐK Nghệ An năm 2018

Bảng 1.2 Một số chỉ tiêu kế hoạch và kết quả hoạt động

(Nguồn: Số liệu từ Phòng KHTH - Bệnh viện HNĐK Nghệ An)

Bảng 1.3 Báo cáo tổng kết về sử dụng HSBA của Bệnh

viện năm 2014-2018

Nội dung Năm

(Nguồn: Số liệu từ phòng KHTH - Bệnh viện HNĐK Nghệ An)

Báo cáo của tổ kiểm tra HSBA và kết luận của Bảo hiểm xã hội Việt Nam

và BHXH tỉnh Nghệ An về việc kiểm định chi phí khám chữa bệnh tại bệnhviện HNĐK Nghệ An các năm 2016 đến 2018 [18] [19] đã cho thấy một sốvấn đề tồn tại về ghi chép HSBA tại bệnh viện như:

• Về thủ tục hành chính còn nhiều thông tin bị bỏ sót, việc ghi chépHSBA còn sơ sài

• Việc ghi chép diễn biến bệnh giữa bác sĩ và điều dưỡng không có sựthống nhất với nhau

• Bác sĩ chỉ định xét nghiệm như khí máu, tổng phân tích nước tiểu, điệngiải đồ, tổng phân tích tế bào máu, điện tim đồ, điện não đồ … nhưng khôngghi vào tờ điều trị của HSBA và không nhận xét kết quả cận lâm sàng

• Nội dung các biên bản hội chẩn còn sơ sài, thiếu chữ ký các thành viêntham gia, không lưu bản trích nên khó khăn cho công tác thanh, kiểm traBHXH

Với số lượng HSBA nội trú rất lớn, số lượng biểu mẫu và yêu cầu về mặthành chính ngày càng nhiều, việc ghi chép HSBA, hoàn thiện các biểu mẫu,

sổ sách, kiểm tra tất cả hồ sơ bệnh án nội, ngoại trú đòi hỏi nhiều thời gian vàtạo áp lực cho các y, bác sĩ trực tiếp điều trị và chăm sóc người bệnh và các

phòng, ban liên quan.

Do đó, việc đảm bảo chất lượng ghi chép HSBA có vai trò hết sức quantrọng và nhận được sự quan tâm của lãnh đạo và các NVYT ở Bệnh việnHNĐK Nghệ An

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trong khoảng thời gian từ tháng 07/2019 đếntháng 6/2020 tại 5 khoa lâm sàng hệ nội, Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An

2.2 Đối tượng nghiên cứu

+ Nghiên cứu định lượng: Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân ra viện của 5khoa lâm sàng hệ nội, Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An

+ Nghiên cứu định tính: lãnh đạo phòng kế hoạch tổng hợp, lãnh đạo khoalâm sàng, điều dưỡng trưởng khoa, bác sĩ điều trị, điều dưỡng hành chính khoa

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

+ Bệnh án nội trú của người bệnh đã ra viện tại 5 khoa hệ Nội của Bệnhviện HNĐK Nghệ An, bao gồm: Khoa nội Tim mạch, Khoa nội Thần kinh,Khoa Bệnh nhiệt đới, Khoa Nội tiết, Khoa Nội tiêu hóa được gửi về phòngKHTH bệnh viện

+ Phỏng vấn sâu các đối tượng có chủ đích

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

+ HSBA đã được tổ kiểm tra HSBA kiểm tra và đã được gửi về các khoachỉnh sửa, bổ sung

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang số liệu từ hồ sơ bệnh án kếthợp định lượng và định tính

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

2.3.2.1 Cỡ mẫu định lượng

Cỡ mẫu được tính theo công thức một tỷ lệ:

n = Z 1−α /22 * p (1−p )

d2

Trong đó:

+ Z: là độ tin cậy lấy ở mức ý nghĩa thống kê α = 0,05, Z1- α /2 =1,96

+ p: là tỷ lệ ghi chép toàn bộ HSBA đạt yêu cầu theo quy định của Bộ y

tế Theo nghiên cứu của tác giả Lê Thị Mận tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đứcnăm 2013 [28] thì tỷ lệ này là 66,7% nên chọn p=0,667

+ d: là sai số cho phép Chọn d=0,05

Thay vào công thức trên tính được n = 1,962 x 0.667 x 0.333

0.052 = 341

Để thuận tiện cho việc lựa chọn HSBA ở 5 khoa hệ Nội, nghiên cứu thực

tế khảo sát 400 HSBA, mỗi khoa thu thập 80 HSBA

+ Tổng cộng: 09 cuộc phỏng vấn sâu

2.3.3 Phương pháp chọn mẫu

2.3.3.1 Nghiên cứu định lượng

Sử dụng phương pháp chọn mẫu chủ đích thuận tiện Số khoa lâm sàng hệNội được lựa chọn phù hợp với khả năng và điều kiện về thời gian Mỗi khoachọn 80 HSBA ngẫu nhiên được gửi về phòng KHTH bệnh viện, thời gian raviện từ ngày 01/10/2019 đến hết 31/12/2019

2.2.3.2 Nghiên cứu định tính

Sử dụng cách chọn mẫu có chủ đích trong phỏng vấn sâu nhằm thuận tiệncho nghiên cứu viên dễ dàng tiếp cận đối tượng phỏng vấn và thu được thôngtin hữu ích, bao gồm 09 cuộc phỏng vấn ở 5 khoa được chọn HSBA khảo sát

và trưởng phòng KHTH: