Ngạt trong chuyển dạ là một tình trạng rối loạn trao đổi khí giữa mẹ và con, thai bị thiếu oxy gây toan chuyển hóa dẫn đến tử vong ngay sau sinh hoặc ảnh hưởng đến sự phát triển tâm thần, vận động của trẻ về sau.
Trang 1Kết cục thai kỳ những trường hợp biểu đồ tim thai nhóm III trong chuyển dạ tại bệnh viện Hùng Vương (2015-2016)
Hoàng Thị Thanh Thảo* Nguyễn Thị Thanh Hà**
Tóm tắt
Mục tiêu:
V ( 9 5 - 3/2016)
P : ê ứ ắ
Kết quả: 9 5 ế 3 6 376 ả ụ ế
V , 6 ( ,68%) CTG T CTG
ế 86,4% ới KTC 95% (81,1% - 91,8%) T ậ N CU ứ í ự 6% à ề
N CU ê 7 à à 5,6% C ế ố ê q ế ổ ẹ trên 35 (OR= 14,0 (1,02– 192,18) và p = 0,05), con so (OR= 2,8 (1,01-7,80) à = , ), ố x ậm (OR= 13,7 (1,73-108,21) à = , 3, G ả ản khoa (OR=3,92 (1,29-14,25) à = , 7), ả ộn (OR
= 5,27 (1,30 – 21,32) à = , ), ảm kéo dài (OR=7,50(1,30 – 44,30) p= 0,03)
Kết luận: ầ e õ ớ , xử í k T ụ
ê 35 ổ , , ớ ố x ậ , ả ộ , ả ké à , ả ả k là các
ự
Từ khóa: CTG ,
Abstract
OUTCOME OF CATEGORY III FETAL HEART RATE (FHR)TRACINGS DURING LABOR AT
HUNG VUONG HOSPITAL 2015 -2016
Objectives: To determine the rate of fetal asphyxia whose fetal heart rate tracings was classified as
category III during labor in Hung Vuong Hospital (from September 2015 to March 2016)
Method: cross-sectional study
Results: The sample included 162 women who had had Category III FHR tracings The rate of fetal
asphyxia was 86.4% [95% CI: 81.1% - 91.8%], 16% of them was admitted into NICU and 5,6% stayed there more than 7 days The risk factors of fetal asphyxia included maternal age > 35 years old (OR= 14.0 (1.02– 192.18), p = 0.05), nullipare (OR= 2,8 (1.01-7.80) và p = 002), thick meconium-stained amniotic fluid (OR= 13,7 (1,73-108,21) p = 0,013), epidural anesthesia during labor (OR=3.92 (1.29-14.25) p = 0.007), late decelerations (OR = 5.27 (1.30 – 21.32) p = 0.02), prolong decelerations (OR=7.50(1.30 – 44.30) p= 0.03)
Conclusion: It was necessary to do fetal heart rate monitoring for detecting cardiotocography (CTG)
patterns category III early and treating on time The risks factors of fetal asphyxia included maternal age > 35 years, nullipare, thick meconium-stained amniotic fluid, epidural anesthesia during labor, late decelerations, prolonged decelerations
Key work: fetal heart monitoring category III, fetal asphyxia
Đặt vấn đề
Ngạt trong chuyển dạ là một tình trạng rối
loạn trao đổi khí giữa mẹ và con, thai bị
thiếu oxy gây toan chuyển hóa dẫn đến tử
vong ngay sau sinh hoặc ảnh hưởng đến sự
phát triển tâm thần, vận động của trẻ về
sau
*Bệnh viện Hùng Vương, DĐ: 090338945,
Email:drhoangthao@gmail.com
** Bộ môn Sản ĐHYD TP.Hồ Chí Minh,
DĐ : 0913777383, Email: drbr60@yahoo.com
Đây chính là thách thức cho các nhà lâm sàng sản phụ khoa, phải có chẩn đoán sớm nhất tình trạng ngạt trong chuyển dạ để có
xử trí tốt nhất cho trẻ
Theo thống kê trên toàn cầu của Tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 2015 ghi nhận tỷ lệ tử vong trẻ trong 28 ngày đầu sau sinh là 45%, trong đó nguyên nhân do ngạt trong chuyển dạ chiếm 23,9% Nghiên cứu của Nguyễn Công Trình cho thấy tỷ lệ trẻ ngạt trong chuyển dạ khoảng
Trang 223,5% và của Emanuele Soncini là
22,2%.8
Xét nghiệm đo độ pH máu da đầu thai
nhi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán Tuy
nhiên, xét nghiệm này chưa được áp dụng
tại việt Nam
Monitoring sản khoa giúp phát hiện
các bất thường trong chuyển dạ để có xử
trí thích hợp nhằm đảm bảo sức khỏe của
mẹ và thai Theo FIGO 2013 chia biểu đồ
tim thai làm 3 nhóm I, II, III Biểu đồ
nhóm II (không đặc hiệu cho tình trạnh
thiếu oxy) chiếm 60%, nghiên cứu của
Emanuele Soncini, nhóm II khoảng 55,8%
trong đó trẻ ngạt (pH máu< 7) là 7,8% và
theo Nguyễn Công Trình nhóm II là 66,7%
và trẻ ngạt chiếm 10,4% (Apgar < 7)
Nhưng biểu đồ tim thai nguy hiểm là
nhóm III, đặc biệt khi xuất hiện nhịp giảm
muộn, nhịp giảm bất định lặp lại nhiều lần
hoặc nhịp tim thai chậm…Tỷ lệ xuất hiện
nhóm III thấp nhưng tỷ lệ ngạt trong
chuyển dạ rất cao ( nhóm III 9,8% - ngạt
95,2%/ Emanuele Soncini và nhóm III
8,3% - ngạt 100%/ Nguyễn Công Trình
hoặc theo Hoàng Bảo Nhân ghi nhận biểu
đồ tim thai nhóm III dự đoán trẻ nhiễm
toan là 96,4%.7
Việc đánh giá tình trạng ngạt sau sinh
của trẻ bằng điểm số Apgar mang tính chủ
quan vì tùy thuộc vào nhận định của các
nhà lâm sàng Thực tế, có những trường
hợp điểm số Apgar trên 7 ngay sau đó trẻ
bị suy hô hấp rất nhanh có thể tử vong Do
vậy cần có thêm một phương pháp đánh
giá tình trạng trẻ ngạt sau sinh khách quan
hơn chính xác hơn, đặc biệt về cơ chế bệnh
sinh Để đáp ứng nhu cầu đó, hiện nay xét
nghiệm pH máu cuống rốn đánh giá được
mức độ toan, kiềm trong máu giúp điều trị
trẻ bị ngạt đạt được kết quả tốt nhất
Bệnh viện Hùng Vương là bệnh viện
chuyên khoa Phụ sản tại thành phố Hồ Chí
Minh, mỗi năm có khoảng 40.000 trường
hợp sinh Từ năm 2009, bệnh viện đã thực
hiện đo pH máu cuống rốn của trẻ cho tất
cả những trường hợp suy thai và trẻ sinh ra
có điểm số Apgar dưới 5 (mặc dù quá trình chuyển dạ bình thường) Dựa vào kết quả
đó, bác sĩ Sản khoa và bác sĩ Nhi khoa đánh giá chính xác tình trạng ngạt của trẻ
để có cách xử trí phù hợp nhằm giảm tốt nhất bệnh suất và tử suất chu sinh Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của pH máu cuống rốn trong chẩn đoán, điều trị trẻ ngạt sau sinh cũng như việc kết hợp sử dụng 2 phương pháp trên trong việc chẩn đoán, xử trí và hiệu quả của việc hồi sức sơ sinh, đặc biệt là những trường hợp chuyển dạ có biểu đồ tim thai nhóm III Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Kết cục thai kỳ những trường hợp biểu đồ tim thai nhóm III trong chuyển dạ tại bệnh viện Hùng Vương năm
2015 – 2016”
Mục tiêu chính
Xác định tỷ lệ trẻ ngạt sau sinh của những trường hợp có biểu đồ tim thai nhóm III trong chuyển dạ tại bệnh viện Hùng Vương từ tháng 9/2015 - 3/2016
Mục tiêu phụ
1 Kết cục của trẻ ngạt trong 7 ngày sau sinh
2 Liệt kê các yếu tố liên quan (tuổi mẹ, tiền thai, màu sắc nước ối, oxytocin, giảm đau sản khoa, kiểu nhịp tim thai, thời gian can thiệp ) đến trẻ ngạt sau sinh
Đối tượng-phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu cắt
ngang
Dân số chọn mẫu: Tất cả thai phụ vào
chuyển dạ đến khoa Sinh BVHV trong thời gian nghiên cứu và thỏa tiêu chí ch n
mẫu
Cỡ mẫu
N = Z2(1-α)p(1-p) / d2 Z: là hằng số của phân phối chuẩn với Z(1-α) = 1,96
N: cỡ mẫu tối thiểu dùng trong nghiên cứu
α: xác suất sai lầm loại 1, ch n α = 0,05 p: tỷ lệ trẻ ngạt sau sinh từ những biểu
Trang 3đồ tim thai nhóm III
d: sai số của ước lượng, ch n d = 0,05
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu dẫn
đường từ tháng 9/2015 đến tháng 10/2015
có 50 trường hợp có biểu đồ tim thai nhóm
III, trong đó có 45 trẻ sinh ngạt có pH <
7,25 => P = 0,9 Đưa vào công thức cỡ
mẫu tính được là n = 138
Như vậy ch n tối thiểu 138 trường hợp
có biểu đồ tim thai nhóm III trong chuyển
dạ
Phương pháp thu thập số liệu
Công cụ thu thập số liệu: monitoring
sản khoa, máy đo pH cuống rốn, bảng
thu thập số liệu
Nhóm nghiên cứu sàng l c tất cả
những đối tượng nghiên cứu thoả tiêu
chuẩn ch n mẫu: đơn thai, ngôi đầu,
tuổi thai ≥ 37 tuần
Khi phát hiện thai phụ có biểu đồ tim
thai nhóm III đều phải nhanh chóng lấy
thai ra ngay lập tức, đồng thời mời bác
nhi có mặt ngay khi bé chào đời để hồi
sức ngay sau sinh.4
Tất cả các trẻ sinh ra được hồi sức tích
cực, đồng thời trẻ được xác định có
ngạt lâm sàng hay không theo bảng
điểm chỉ số Apgar Đồng thời người đỡ
sinh lấy máu cuống rốn ngay lập tức để
đo khí máu, xác định lại trẻ ngạt và
phân độ ngạt trẻ, tình trạng nhiễm toan
kiềm? 3
Nếu trẻ hồi phục sau hồi sức, trẻ được
theo dõi tại khoa Sinh 1-2 giờ đầu, sau
đó trẻ theo mẹ và gia đình chăm sóc
Nếu trẻ không hồi phục, trẻ sẽ nhập
NICU
Kết quả nghiên cứu
Biểu đồ 1 Tỷ lệ ngạt ss dựa vào pH máu cuống
rốn (n=162)
Nhận xét: Trẻ ngạt có Apgar <7 là 50,9%
Trẻ ngạt có pH<7,25 là 86,4%
Nhận xét: Trẻ ngạt trung bình chiếm 38,3%, có nhiễm kiềm nặng 3,1% Trẻ ngạt nặng chiếm 6,8% và có nhiễm kiềm nặng 6.2%
Bảng 1: Đặc điểm trẻ ngay sau sinh
Đặc điểm Tần số (N=162) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Trẻ theo mẹ chiếm 84% và 16% trẻ nhập NICU Trẻ điều trị trên 7 ngày chiếm 5,6% Không nghi nhận trẻ tử vong và bại não (Bảng 1)
Bảng 2 Mối liên quan giữa đặc điểm dân số nghiên cứu và trẻ ngạt (n=162)
Đặc tính mẫu
nghiên cứu Có n (%) Ngạt Không n (%) OR (KTC 95%) Giá trị p
Nhóm tuổi
>35 28 (96,6) 1 (3,4) 14,0 (1,02– 192,18) 0,05
21-35 105 (85,0) 19 (15,0) 2,8 (0,49 – 16,62) 0,25
Trang 4Địa chỉ
Tỉ 76 (85,4) 13 (14,6) 0,8 (0,29 – 2,24) 0,67
TP.HCM 64 (87,7) 9 (12,3)
Nghề nghiệp
Công nhân 42 (89,4) 5 (10,6) 1,3 (0,42-4,11) 0,64
T í ứ 34 (83,9) 7 (17,1) 0,8 (0,27-2,17) 0,61
Nhận xét: Chênh lệch với trẻ bị ngạt ở
nhóm thai phụ >35 tuổi gấp 14 lần so với
thai phụ có tuổi < 21 tuổi Mối liên quan
giữa tuổi mẹ với trẻ ngạt có ý nghĩa thống
kê vì p=0,05 Mối liên quan giữa nghề nghiệp, địa chỉ với trẻ ngạt không có ý nghĩa thống kê vì có p>0,05.(Bảng 2.)
Bảng 3 Mối liên quan thai kỳ lần này với trẻ ngạt (N=162)
Đặc tính mẫu
nghiên cứu Có n (%) Ngạt Không n (%) OR (KTC 95%) Giá trị p Tiền thai
Con so
Con rạ 98 (90,7) 42 (77,8) 12 (22,2) 10 (9,3) 2,8 (1,01-7,80) 1 0,02
Tuổi thai
> 40-41
>39-40
≥ 37-39
58 (82,9)
56 (88,9)
26 (89,7)
12 (17,1)
7 (11,1)
3 (10,3)
0,56 (0,15-2,14) 0,92 (0,22-3,86)
1
0,40 0,91
Bệnh lý mẹ
Cao huyết áp
Đái tháo đường
Viêm gan
Bình thường
5 (100)
8 (100)
1 (100)
126 (85,1)
0
0
0
0,07*
*Giá trị p của phép kiểm Fisher chích xác
Nhận xét: Trẻ con so ngạt gấp 2,8 lần
so con rạ, có ý nghĩa thống kê với p =
0,02 Mẹ khỏe mạnh có trẻ ngạt là 85,1%
và mẹ có bệnh lý nội khoa (cao huyết áp,
đái tháo đường, viêm gan) tất cả trẻ đều ngạt trong chuyển dạ 100% Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p = 0,07 (Bảng 3.)
Bảng 4: Mối liên quan phần phụ thai, trọng lượng với trẻ ngạt (N=162)
Có n (%) Không n (%) Thể tích ối
Đa ối
Thiểu ối
Bình thường
5 (100)
19 (95)
116 (84,7)
0
1 (15)
21 (15,3)
0,47*
Màu sắc ối
Xanh loãng
Xanh đặc
Trắng đục
52 (89,7)
42 (97,3)
46 (75,4)
6 (10,3)
1 (2,3)
15 (24,6)
2,8 (1,01-7,89) 13,7 (1,73-108,21)
1
0,047 0,013
Dây rốn
Quấn cổ
Sa dây rốn
41 (85,4)
4 (100)
7 (14,6)
0
0,9 (0,3-2,4)
Trang 5Dây rốn ngắn
Bình thường
11 (84,6)
84 (86,6)
2 (15,4)
13 (13,4)
0,85 (0,2-4,3)
1
Cân nặng (gam)
>3000
2500-3000
<2500
77 (84,6)
47 (88,7)
16 (88,9)
14 (15,4)
6 (11,3)
2 (11,1)
0,5 (0,3-7,0) 1,4 (0,5-4,0)
1
0,47 0,68
*Giá trị p của phép kiểm Fisher chích xác
Nhận xét: Sa dây rốn ẩn có trẻ ngạt là
100% Trẻ ngạt có tr ng lượng dưới 2500g
có trẻ ngạt cao nhất là 88,9% Sự chênh trẻ
ngạt ở ối xanh loãng gấp 2,8 lần so với ối
trắng đục, có ý nghĩa thống kê với p = 0,047 Sự chênh trẻ ngạt ối xanh đặc gấp 13,7 lần so với ối trắng đục, có ý nghĩa thống kê với p = 0,013 (Bảng 4.)
Bảng 5 Mối liên quan phương pháp xử trí với trẻ ngạt (n=162)
95%) Giá trị p
Có n (%) Không n (%) Cơn gò
- Tăng co
- Tự nhiên
77 (86,5)
63 (86,3)
12 (13,5)
10 (13,7)
1,0 (0,37-2,76) 0,97
GDSK
- Có
- Không
75 (93,8)
65 (79,3)
5 (6,2)
17 (20,7)
3,92 (1,29-14,25) 0,007
Cách sinh
- Sinh mổ
- Sinh giúp
- Sinh thường
109 (85,2)
31 (91,2)
0
19 (14,8)
3 (8,8)
0
0,57*
Thời gian can thiệp
- <30 phút
- >30 phút
16 (100)
124 (84,9)
0
22 (15,1)
0,13*
* Giá trị p của phép kiểm Fisher chích xác
Nhận xét: Sự chênh trẻ ngạt có GĐSK
cao gấp 3,92 lần so với không GĐSK, có ý
nghĩa thống kê với p = 0,007 Tăng gò
bằng oxytocin có trẻ ngạt tương đương với
cơn gò tự nhiên (86,5% - 86,3%.) Thai
phụ được chấm dứt thai kỳ trên 30 phút có
trẻ ngạt chiếm 100% Không tìm thấy có
mối liên quan giữa các yếu tố chỉnh gò,
phương pháp sinh, thời gian can thiệp với
trẻ ngạt với p > 0,05 (Bảng 5.)
Bàn luận
Từ nghiên cứu cho thấy:
Trẻ ngạt là 59,9% với Apgar < 7 và
86,4% với pH máu cuống rốn < 7,25
Nếu chỉ dựa vào Apgar sẽ bỏ sót hơn
40 trường hợp chiếm 26,5 % trẻ ngạt sau sinh pH máu cuống rốn xác định trẻ ngạt sau sinh khách quan và chính xác hơn Apgar
Trẻ nhiễm toan trung bình là 38,3%, có 3,1% nhiễm kiềm nặng
Trẻ nhiễm toan nặng là 6,8%, có 6,2% nhiễm kiềm nặng
Muốn điều trị đúng, kịp thời và tiên lượng tình trạng ngạt của trẻ Chúng ta phải dựa vào kết quả khí máu cuống rốn ngay sau sinh
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có
162 trẻ sinh ra từ biểu đồ tim thai nhóm III đều được hồi sức nhi tích cực ngay sau
Trang 6sinh, trong đó trẻ hồi phục theo mẹ có 135
trường hợp là 84,0% và 26 trường hợp
không hồi phục sau hồi sức được nhập
NICU là 16,0% Trẻ điều trị trên 7 ngày có
9 trẻ chiếm 5,6% và không ghi nhận trẻ tử
vong Theo nghiên cứu của Emanuele
Soncini trẻ nhập ICU 24 trường hợp (7,6
%), trẻ Sơ sinh bệnh não nhẹ 11 trường
hợp (3,5%) và bệnh não trung bình nặng 5
trường hợp (1,6 %), tử vong 3 trường hợp
(1,0 %).5 Nguy cơ trẻ bị ngạt ở thai phụ
trên 35 tuổi gấp 14 lần so với tuổi dưới 20
tuổi với KTC 95% (1,02– 192).6 có ý
nghĩa thống kê với p = 0,05 Vì p = 0,05
nên yếu tố tuổi mẹ không đủ mạnh để kết
luận ảnh hưởng tới tỷ lệ ngạt sau sinh Trẻ
ngạt ở thai phụ con so cao gấp 2,8 lần so
với con rạ (OR = 2,8; KTC 95%
(1,01-7,80)), có ý nghĩa thống kê giữa GĐSK và
trẻ ngạt với p = 0,02 Vậy yếu tố tiền thai
có liên quan với trẻ ngạt, phù hợp với
nghiên cứu của Nguyễn Công Trình
Nước ối xanh loãng có trẻ ngạt gấp 2,8
lần so nước ối trắng đục với KTC 95%
(1,01-7,89), có ý nghĩa thống kê với p =
0,047 Nước ối xanh đặc cao gấp 13,7 lần
so thai có nước ối trắng đục (OR=13,7;
KTC 95% (1,73-108,21)), có ý nghĩa
thống kê với p = 0,013 So sánh với một số
nghiên cứu về mối liên quan nước ối xanh
đặc với trẻ ngạt sau sinh như là: Hoàng
Bảo Nhân tại Huế, tỷ lệ trẻ ngạt là 96,4%
với p< 0,05, Emanuele Soncini tại Ý có tỷ
lệ trẻ ngạt 95,2% với p<0,05 còn theo
nghiên cứu này trẻ ngạt là 97,3% với
p=0,013.17 Thai phụ có GĐSK có trẻ ngạt
cao hơn ở thai phụ không GĐSK Trong
nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận nguy cơ
trẻ ngạt ở thai phụ làm GĐSK cao gấp
3,92 lần so với thai phụ không GĐSK
(OR=3,92; KTC 95% (1,29-14,25)) Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê giữa GĐSK và trẻ ngạt với p = 0,007
Kết luận
Qua nghiên cứu từ tháng 9/2015 đến 3/2016 có 23762 trường hợp sản phụ đến sanh tại bệnh viện Hùng Vương, trong đó
có 162 trường hợp (0,68%) CTG nhóm III Trẻ ngạt của biểu đồ tim thai CTG nhóm III trong chuyển dạ chiếm 86,4% với KTC 95% 81,1% - 91,8%, trong đó 16,0% nhập NICU sau hồi sức tích cực và 5,6% trẻ điều trị tại NICU trên 7 ngày Thai phụ trên 35 tuổi, con so, nước ối xanh sậm, nhịp giảm muộn, nhịp giảm kéo dài, giảm đau sản khoa dự báo nguy cơ trẻ ngạt cao
Tài liệu tham khảo
1 Bộ ô ụ ả Đ YD TP C í M ( ), "Đ ứ k ỏe
kỳ q e õ ớ ả
k à S ấ ", N B Y
ọ , 416-432
2 ộ SP ầ ứ 5 (2015), "suy : , xử í, ự " Gerry H.Visser, pp 20-37
3 P ề V (2014)
4 ACOG (2009), "Cesarean section for suspected fetal distress, continuous fetal heart monitoring and decision to delivery time."
5 Emanuele Soncini Simone Paganelli (2014),
"Intrapartum fetal heart rate monitoring: evaluation of a standardized system of interpretation for prediction of metabolic acidosis at delivery and neonatal neurological morbidity" the maternal - fetal and neonatal medicine
6 Eugene Bailey R (2009), "Intrapartum Fetal Monitoring" American Family Physician 80 (12), pp 1388-1396
7 Freeman R.K Garite T.J and Nageotte M.P (2003), "Fetal Heart Rate Monitoring" Lippincott Williams & Wilkins, pp 64-89
8 WHO (2015), "World Health Statistics reports
on global health goals for 194 countrie
Người phản hồi: Hoàng thị Thanh Thảo
Email: drhoangthao@gmail.com
Ngày nhận bài: 10/10/2017
Ngày phản biện: 18/10/2017
Ngày đăng báo : 15/11/2017
