Nghiên cứu microalbumin niệu và một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

ĐẶT VẤN ĐỀ Thế kỷ XXI là thế kỷ của các bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hóa. Trong số các bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hóa bệnh đái tháo đường, nhất là đái tháo đường týp 2 đã và đang được xem là vấn đề cấp thiết của thời đại. Bệnh có tốc độ phát triển rất nhanh, là một trong ba bệnh phát triển nhanh nhất trên thế giới (ung thư, tim mạch, đái tháo đường). Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường chiếm khoảng 4% vào năm 1995, dự kiến tăng đến 5,4% vào năm 2025, nghĩa là 135 triệu bệnh nhân vào năm 1995, sẽ đạt 300 triệu bệnh nhân vào năm 2025 [68]. Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường tại Hà Nội năm 1991 là 1,1%, Huế năm 1992 là 0,96%, Thành phố Hồ Chí Minh năm 1993 là 2,52% [2], [4], [11]. Bệnh đái tháo đường gây ra nhiều biến chứng mạn tính nguy hiểm. Các biến chứng này không chỉ để lại nhiều di chứng nặng nề cho người bệnh mà còn là nguyên nhân chính gây tử vong cho người bệnh đái tháo đường đặc biệt là đái tháo đường týp 2 thường được phát hiện muộn. Biến chứng thận là một trong những biến chứng vi mạch thường gặp và cũng là nguyên nhân gây suy thận mạn của bệnh nhân đái tháo đường tại các nước phát triển. Bệnh thận đái tháo đường chiếm 40% số bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối ở Mỹ [64]. Tỉ lệ tử vong của bệnh nhân đái tháo đường bị suy thận mạn giai đoạn cuối cao hơn ở bệnh nhân không bị đái tháo đường. Ở người đái tháo đường bệnh thận đái tháo đường tăng dần theo thời gian tiến triển bệnh. Với đái tháo đường týp 1 tỉ lệ trung bình 15% sau 15 năm và 40% sau 30 năm. Trong khi bệnh thận đái tháo đường chiếm tỉ lệ khoảng 40% bệnh nhân đái tháo đường týp 2, trong số đó tần suất hàng năm 2% bệnh nhân tiến triển protein niệu [19]. Microalbumin niệu được coi là yếu tố chẩn đoán biến chứng thận và tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường. Nghiên cứu về bệnh đái tháo đường tương lai của Vương Quốc Anh cho thấy ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có albumin niệu âm tính thì cứ mỗi năm lại xuất hiện 2% trường hợp có microalbumin niệu dương tính; và 2,8%/năm số trường hợp có microalbumin niệu dương tính chuyển sang protein niệu. Nếu tại thời điểm được chẩn đoán đái tháo đường týp 2, tỷ lệ microalbumin niệu dương tính vào khoảng 7,3% thì sau 10 năm tỷ lệ này là 25% và sau 10 năm mắc bệnh tỷ lệ bệnh nhân có protein niệu là 5,3% [23]. Có nhiều yếu tố nguy cơ liên quan đến sự xuất hiện microalbumin niệu như thời gian tiến triển bệnh thận đái tháo đường, yếu tố gia đình và di truyền, tăng đường máu, tăng huyết áp động mạch, rối loạn lipid máu, protein niệu, thuốc lá, béo phì…[19]. Để hạn chế tổn thương thận do đái tháo đường ngoài vấn đề kiểm soát đường máu còn phải phối hợp điều trị tốt các yếu tố nguy cơ cũng như tăng huyết áp thì microalbumin niệu biến mất, kéo dài hoặc ngăn chặn suy thận tiếp diễn [12], [85]. Để đánh giá vai trò của microalbumin niệu trong chẩn đoán biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu microalbumin niệu và một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2” nhằm mục tiêu sau: 1. Xác định tỷ lệ microalbumin niệu ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 bằng chỉ số albumin/creatinin niệu. 2. Khảo sát mối liên quan, tương quan giữa microalbumin niệu với một số yếu tố nguy cơ.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thế kỷ XXI là thế kỷ của các bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hóa.Trong số các bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hóa bệnh đái tháo đường, nhất làđái tháo đường týp 2 đã và đang được xem là vấn đề cấp thiết của thời đại.Bệnh có tốc độ phát triển rất nhanh, là một trong ba bệnh phát triển nhanhnhất trên thế giới (ung thư, tim mạch, đái tháo đường) Tỷ lệ mắc bệnh đáitháo đường chiếm khoảng 4% vào năm 1995, dự kiến tăng đến 5,4% vào năm

2025, nghĩa là 135 triệu bệnh nhân vào năm 1995, sẽ đạt 300 triệu bệnh nhânvào năm 2025 Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường tại Hà Nội năm

1991 là 1,1%, Huế năm 1992 là 0,96%, Thành phố Hồ Chí Minh năm 1993 là2,52% , , Bệnh đái tháo đường gây ra nhiều biến chứng mạn tính nguy hiểm.Các biến chứng này không chỉ để lại nhiều di chứng nặng nề cho người bệnh

mà còn là nguyên nhân chính gây tử vong cho người bệnh đái tháo đường đặcbiệt là đái tháo đường týp 2 thường được phát hiện muộn

Biến chứng thận là một trong những biến chứng vi mạch thường gặp vàcũng là nguyên nhân gây suy thận mạn của bệnh nhân đái tháo đường tại cácnước phát triển Bệnh thận đái tháo đường chiếm 40% số bệnh nhân suy thậnmạn giai đoạn cuối ở Mỹ Tỉ lệ tử vong của bệnh nhân đái tháo đường bị suythận mạn giai đoạn cuối cao hơn ở bệnh nhân không bị đái tháo đường Ởngười đái tháo đường bệnh thận đái tháo đường tăng dần theo thời gian tiếntriển bệnh Với đái tháo đường týp 1 tỉ lệ trung bình 15% sau 15 năm và 40%sau 30 năm Trong khi bệnh thận đái tháo đường chiếm tỉ lệ khoảng 40% bệnhnhân đái tháo đường týp 2, trong số đó tần suất hàng năm 2% bệnh nhân tiếntriển protein niệu

Microalbumin niệu được coi là yếu tố chẩn đoán biến chứng thận vàtim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường Nghiên cứu về bệnh đái tháo đường

tương lai của Vương Quốc Anh cho thấy ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 cóalbumin niệu âm tính thì cứ mỗi năm lại xuất hiện 2% trường hợp cómicroalbumin niệu dương tính; và 2,8%/năm số trường hợp có microalbuminniệu dương tính chuyển sang protein niệu Nếu tại thời điểm được chẩn đoánđái tháo đường týp 2, tỷ lệ microalbumin niệu dương tính vào khoảng 7,3%thì sau 10 năm tỷ lệ này là 25% và sau 10 năm mắc bệnh tỷ lệ bệnh nhân cóprotein niệu là 5,3%

Có nhiều yếu tố nguy cơ liên quan đến sự xuất hiện microalbumin niệunhư thời gian tiến triển bệnh thận đái tháo đường, yếu tố gia đình và di truyền,tăng đường máu, tăng huyết áp động mạch, rối loạn lipid máu, protein niệu,thuốc lá, béo phì…

Để hạn chế tổn thương thận do đái tháo đường ngoài vấn đề kiểm soátđường máu còn phải phối hợp điều trị tốt các yếu tố nguy cơ cũng như tănghuyết áp thì microalbumin niệu biến mất, kéo dài hoặc ngăn chặn suy thậntiếp diễn [12],

Để đánh giá vai trò của microalbumin niệu trong chẩn đoán biến chứngthận ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài

“Nghiên cứu microalbumin niệu và một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2” nhằm mục tiêu sau:

1 Xác định tỷ lệ microalbumin niệu ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

bằng chỉ số albumin/creatinin niệu.

2 Khảo sát mối liên quan, tương quan giữa microalbumin niệu với

một số yếu tố nguy cơ.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 BỆNH THẬN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.1.1 Đại cương

Quá trình hình thành khái niệm:

Năm 1764 Cotunnius, lần đầu tiên đã mô tả về protein niệu ở ngườimắc bệnh đái tháo đường Ông đã ghi nhận hiện tượng phân tách đông vónprotein khi một mẫu nước tiểu được đun nóng Những thay đổi bệnh lý vi thể

ở thận người mắc bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) cũng đã được các tác giả mô tả

từ trước thế kỉ 19 Năm 1877 Armanni và Epstein, đã mô tả những tổn thương

vi thể thận đặc trưng cho đái tháo đường như hình ảnh phồng tế bào ống thận.Bẵng đi một thời gian dài, cho đến năm 1936 khi Kimmelstiel và Wilson báocáo về đặc điểm giải phẫu bệnh mô cầu thận ở những người mắc bệnh ĐTĐ

có protein niệu; bệnh cầu thận đặc hiệu ĐTĐ mới được thừa nhận

Các báo cáo tiếp theo vào năm 1940 đã mô tả một hội chứng lâm sàngkết hợp với xơ hóa cầu thận giữa các mao mạch Nhưng cũng từ thời gian nàyqua các nghiên cứu mổ tử thi người ta đã nhận thấy rằng không phải tất cảnhững người mắc bệnh ĐTĐ có protein niệu đều có những thay đổi cầu thậnđiển hình Vào năm 1951, dựa trên kết quả nghiên cứu một thuần tập gồm 62người bệnh, thuật ngữ “bệnh thận đái tháo đường” đã được đề xuất để mô tảmột hội chứng lâm sàng gồm protein niệu, tăng huyết áp (THA), giảm mứclọc cầu thận

Đun nóng nước tiểu để quan sát sự hình thành đông vón protein nhưmột test thử protein niệu đã được thay thế bằng các test định lượng và quethử Test sau này vẫn còn là một phương pháp chủ yếu để phát hiện proteinniệu trong thực hành lâm sàng Vào những năm 60, một ngưỡng protein niệu0,5 - 1 g/24h được đề nghị là mức tiêu chuẩn để đánh giá “bệnh thận rõ rệt

hay bệnh thận lâm sàng” Mức bài xuất protein này bằng với nồng độ proteintrong nước tiểu được phát hiện bằng que thử.

Sự phát triển của các test đặc hiệu hơn và nhạy hơn, đặc biệt đối vớialbumin, đã chứng minh rằng bệnh lý thận tiến triển từ từ, lượng protein đượcđào thải tăng dần trong nước tiểu người bệnh Giai đoạn sớm của quá trình nàythường không được phát hiện bằng các test thường quy, kể cả các que thửchuẩn Mức bài xuất protein niệu tuy vượt quá giới hạn bình thường nhưng vẫn

là quá thấp để được phát hiện bằng que thử chuẩn đã được xem là bệnh thậnchớm phát hay giai đoạn có microalbumin niệu (MAU: microalbuminuria).Albumin là protein chủ yếu được bài xuất trong bệnh thận ĐTĐ Quy ước phângiai đoạn của bệnh thận ĐTĐ dựa trên cơ sở nồng độ albumin niệu hoặc đặcbiệt là tốc độ bài xuất albumin, đã giúp nhiều cho mục đích nghiên cứu [57]

Thuật ngữ bệnh thận lâm sàng (clinical nephropathy) và microalbuminniệu đã được dùng để chỉ các hội chứng lâm sàng Thuật ngữ bệnh thận ĐTĐ(diabetic kidney disease) được sử dụng khi có cả 2 giai đoạn kết hợp và thuậtngữ bệnh cầu thận ĐTĐ (diabetic glomerulopathy) được dùng để mô tả nhữngthay đổi mô học điểnhình

1.1.2 Dịch tễ học

Đặc điểm dịch tễ học:

Các nghiên cứu về tỉ lệ hiện mắc và tỉ lệ mắc mới bệnh thận ĐTĐ đãtừng công bố, thường có những kết quả rất khác nhau Đó là vì tỉ lệ hiện mắcbệnh thận ĐTĐ chịu ảnh hưởng mạnh bởi các yếu tố khi tiến hành nghiêncứu, như cách lựa chọn quần thể (ở bệnh viện hay từ cơ sở chăm sóc ban đầu),yếu tố dân tộc, các yếu tố kĩ thuật liên quan đến số lượng và loại test đượcthực hiện, các tiêu chuẩn để chẩn đoán, đánh giá…

Tỉ lệ hiện mắc của bệnh thận lâm sàng cũng khác nhau đáng kể giữacác nghiên cứu, tùy theo đối tượng nghiên cứu ở bệnh viện hay trong quầnthể Những kết quả này khác nhau là do có sự khác biệt về tiêu chuẩn lựachọn, phương pháp sử dụng để xác định mức bài xuất albumin niệu (UAER)

và chủng tộc…Giá trị khác biệt này dao động từ 6 - 27% tùy theo nghiên cứu

Bệnh thận do ĐTĐ là nguyên nhân thường gặp nhất gây suy thận giaiđoạn cuối Cứ 3 người bị suy thận ở giai đoạn cuối thì có một người phải lọcmáu [53] Theo một điều tra năm 1998, tỉ lệ có microalbumin niệu dương tínhkhá cao chiếm 71,0% trong số người bệnh ĐTĐ týp 2 của Việt Nam.

- Người bệnh ĐTĐ týp 1

Thông thường 20 - 30% người bệnh ĐTĐ týp 1 tiến triển tới suy thậngiai đoạn cuối buộc phải lọc máu Hằng năm 40% số người bệnh phải lọc máu

ở Mỹ là suy thận do ĐTĐ và một nửa trong số họ là ĐTĐ týp 1

Để làm giảm bệnh lý thận do ĐTĐ yếu tố quan trọng có tính quyết định làquản lý tốt nồng độ đường máu và duy trì tốt số đo huyết áp của người bệnh

- Người mắc bệnh ĐTĐ týp 2

Sau 20 năm tỉ lệ bệnh thận của người mắc bệnh ĐTĐ týp 2 là 5 - 10% ởlứa tuổi trên 30 Người mắc bệnh ĐTĐ týp 2, có thể có tổn thương thận ngaytại thời điểm phát hiện ra bệnh ĐTĐ

1.1.3 Các yếu tố tương quan cấu trúc - chức năng

Chính sự tiến triển tương đối chậm của suy giảm chức năng thận trongbệnh thận đái tháo đường và thực tế là chỉ một phần người bệnh đái tháođường tiến triển đến bệnh thận do đái tháo đường; đã dẫn đến các nghiên cứu

về cấu trúc thận để xem liệu điều này có thể cung cấp đầu mối về cơ chế bệnhsinh và sự tiến hóa của bệnh

1.1.3.1 Cấu trúc thận và mức lọc cầu thận

Diện tích lọc bề mặt của mao mạch cầu thận là yếu tố cấu trúc chủ yếuquyết định mức lọc cầu thận Các nghiên cứu cắt ngang ở người bệnh đái tháođường týp 1 thấy rằng thể tích gian mạch có tương quan nghịch, còn thể tíchcầu thận có tương quan thuận với diện tích bề mặt của màng đáy cầu thận vàmức lọc cầu thận Hơn nữa, trong bệnh thận ở giai đoạn nặng, số lượng cầuthận xơ hóa toàn bộ có tương quan âm tính với mức lọc cầu thận (số lượngcầu thận/1 thận là từ 0,3 - 1,4x106 ở người bình thường) Như vậy các yếu tốquyết định của mức lọc cầu thận là:

- Diện tích lọc bề mặt của mao mạch, diện tích này phụ thuộc vào thểtích cầu thận và mức độ nở rộng của gian mạch

- Số lượng cầu thận có hoạt động chức năng phụ thuộc vào số lượng banđầu trừ đi số cầu thận bị xơ hóa toàn bộ.

Thể tích cầu thận tăng lên lúc xuất hiện đái tháo đường và có thể trở vềbình thường nhờ điều trị insulin ở những động vật đái tháo đường thựcnghiệm Vẫn có những tranh luận nghi ngờ rằng liệu sự tăng kích thước cầuthận có phải là yếu tố nguy cơ đối với sự phát triển bệnh thận sau này haykhông? Các nghiên cứu trên cầu thận được phân lập đã chứng minh rằng thểtích cầu thận có thể thay đổi đột ngột khi có nhưng thay đổi về áp lực tưới máu

Mặc dù có những bất cập đó, hiện tượng tăng kích thước cầu thận thấytrong giai đoạn sớm của đái tháo đường vẫn đáng được chú ý và hầu như chắcchắn đây là bằng chứng phản ánh của sự có mặt của tăng áp lực nội cầu thận

và tăng lọc [56], [57]

Ở giai đoạn bệnh thận lâm sàng nặng, tăng kích thước cầu thận là mộtđáp ứng thích nghi với quá trình giãn nở của gian mạch và xơ cầu thận Tronghoàn cảnh này, tăng kích thước là để bảo tồn mức lọc cầu thận Qua nghiêncứu mô bệnh học còn cho thấy người bệnh đái tháo đường týp 2 có bệnh thậnlâm sàng có các cầu thận lớn hơn rất nhiều so với người mắc bệnh đái tháođường týp 1, mặc dù ở họ có cùng một mức lọc cầu thận Có thể vì nhiềungười bệnh mắc đái tháo đường týp 2 có tăng huyết áp trước khi bệnh thậnnặng phát triển (khác hoàn toàn với đái tháo đường týp 1), cũng có thể là áplực nội cầu thận có thể thấp hơn ở những người có tăng huyết áp như một kếtquả của bệnh cầu thận Người không mắc đái tháo đường có tăng huyết áp vôcăn thì áp lực mao mạch nội cầu thận bình thường Như thế, bất kì tác động

cơ học nào lên gian mạch sẽ được giảm đi bởi sản xuất chất nền ít hơn, cầuthận ít cứng hơn và như thế cho phép sự tăng kích thước thích nghi lớn hơnđối với sự giảm diện tích bề mặt lọc

Những thay đổi về thể tích kẽ cũng có liên quan đến mức lọc cầu thận.Kết luận này được rút ra từ cả trong các nghiên cứu sinh thiết cắt ngang vànghiên cứu tiến cứu quá trình tiến triển của bệnh Tuy nhiên sự tương quan

nói chung yếu hơn so với thể tích gian mạch Ở những người mắc bệnh đáitháo đường týp 2, những thay đổi này thường chiếm ưu thế và rõ rệt hơn sovới đái tháo đường týp 1 Ở mức độ nặng, các tổn thương kẽ liên quan chặtchẽ với mức lọc cầu thận, nhưng chúng không tương quan chặt với sự giãn nởgian mạch Như thế những thay đổi cấu trúc này có thể có những thay đổikhác nhau lên quá trình tiến triển của bệnh thận ở các giai đoạn khác nhau dẫnđến những sự khác biệt giữa đái tháo đường týp 1 và týp 2

1.1.3.2 Cấu trúc thận và tốc độ bài xuất albumin

Tăng tốc độ bài xuất albumin (AER: albumin excretion rate) trong đáitháo đường có thể liên quan đến những thay đổi nhẹ trong thành phần và cấutrúc của màng đáy cầu thận Những thay đổi này khó quan sát thấy Có khảnăng là sự giảm hoặc pha loãng heparan sulfat proteoglycan liên quan đến tíchtĩnh điện dương làm tăng nhẹ AER, làm xuất hiện microalbumin niệu Bằngphương pháp nhuộm “cuprolinic blue”, người ta đã phát hiện ra sự phân tán

và mất các vị trí tích anion trên màng đáy cầu thận của những người bệnh đáitháo đường có microalbumin niệu

Khi AER tăng đến mức có biểu hiện bệnh thận lâm sàng, sự phát triểncủa các mạch nối tắt (shunt) dẫn đến giảm chức năng màng đáy cầu thận vềkhả năng chọn lọc kích thước của các đại phân tử lưu hành trong tuần hoàn.Cấu trúc tương ứng của các shunt này chưa được rõ Có nhiều giả thuyết về sựhình thành các shunt này Ví dụ:

- Nó có thể là sự thoát quản toàn thể của màng đáy cầu thận ngoại vi, hậuquả của sự phá vỡ hàng rào collagen do sự tích lũy chất nền

- Nó cũng có thể là kết quả của sự tăng sinh các mạch máu mới hoặc sựphát triển của màng đáy cầu thận mỏng

- Nó cũng có thể thậm chí xuất phát từ giao diện của hệ thống gian niệu mà phát triển tăng lên, khi bệnh cầu thận đã rõ ràng, đặc biệt ở nhữngngười bệnh đái tháo đường týp 1 [57]

mạch-Các nghiên cứu cắt ngang ở cả 2 týp của đái tháo đường phát hiện thấymối tương quan dương tính giữa bề rộng của màng đáy cầu thận và AER

Trong một nghiên cứu dọc trên những người bệnh đái tháo đường týp 1, thấy

có sự thay đổi của bề rộng màng đáy cầu thận tương quan với thay đổi vềAER trong 2 - 3 năm; người ta cũng thấy rằng bề rộng màng đáy cầu thận lúcban đầu có giá trị như một yếu tố dự báo tiên lượng của AER tới 6 năm sau

Nghiên cứu siêu cấu trúc chi tiết hơn cho thấy rằng những thay đổi về

bề rộng của các mấu chân biểu mô cũng tương quan với AER Điều này đượccho là một đáp ứng thích nghi trong nỗ lực làm hẹp và ngắn khe lọc giữa cácmấu chân tiếp giáp Gần đây hơn, một sự giảm các số lượng tế bào có chân(thượng bào) đã được tìm thấy ở những người bệnh đái tháo đường týp 1 vàtýp 2 có bệnh thận lâm sàng, nhưng những phát hiện này lại không thấy ởnhững người bệnh đái tháo đường týp 1 có microalbumin niệu Có những vấn

đề lớn về phương pháp, liên quan đến đánh giá số lượng và chức năng thượngbào hiện đang là đối tượng của những nghiên cứu sâu hơn Hy vọng khi có kếtquả của những nghiên cứu này vai trò của các thượng bào trong sinh bệnh họcthận sẽ trở lên rõ ràng hơn trong tương lai

Các nghiên cứu cắt ngang trên một thuần tập lớn người bệnh đái tháođường týp 1 đang tiếp tục cho thấy sự chồng chéo về bệnh cầu thận giữanhững người có AER bình thường, người có microalbumin niệu và người cóbệnh thận lâm sàng Trong khi nhóm sau cùng này hầu như luôn tìm được cáctổn thương gian mạch rõ ràng, thì một số người dù có bệnh cầu thận nặngnhưng chức năng thận về AER lại bình thường Những người cómicroalbumin niệu nói chung có tăng thể tích gian mạch, đặc biệt nếu họ cótăng huyết áp [56]

Những kết quả này gây ra sự tranh luận sôi nổi về tầm quan trọng củacác tổn thương cầu thận đối với sự phát triển và tiến triển của bệnh thận Mộttrường phái đề xuất rằng các tổn thương này là kết quả không tránh khỏi củachính đái tháo đường - như vậy các tổn thương về cấu trúc là không quantrọng? Quan điểm đối kháng cho rằng vì một số người có microalbumin niệu

thoái triển về mức bình thường; có nghĩa là suy thận phải là kết quả khôngtránh khỏi của mất nephron, nên sự tiến triển về cấu trúc phải là rất quantrọng Những thay đổi bệnh học như dày màng đáy cầu thận, tăng nhẹ chấtnền của gian mạch có thể là hậu quả của tác động lâu dài của tăng đường máu.Đây có thể được xem là đặc điểm sớm cho những người sẽ tiến triển đến suythận Vì sinh thiết thận vẫn chủ yếu là một thủ thuật thực nghiệm trong chămsóc đái tháo đường thường quy, vì thế định lượng AER vẫn là chỉ số đánh giátiến triển lâm sàng quan trọng nhất.

Những thay đổi ống-kẽ thận cũng tương quan với AER và có thể là hậuquả của tăng lạm dụng protein ở những người có bệnh thận nặng

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh của bệnh thận đái tháo đường

Nồng độ đường máu gia tăng sẽ liên kết với các nhóm acid amine củaprotein để tạo thành những sản phẩm đường hóa như Hb gắn đường Các sảnphẩm đường hóa đơn này sẽ được thoái triển nếu sau đó đường máu được cảithiện Tuy nhiên nếu tăng đường máu kéo dài, tạo nên các sản phẩm sau cùngcủa sự đường hóa bậc cao (AGE = Advanced Glycation End Products) khôngthoái triển Sự đường hóa không hồi phục các protein sẽ làm tổn thương chứcnăng của chúng và tạo nên các thuộc tính gây viêm Tóm lại diễn biếnBTĐTĐ như sau:

1.1.4.1 Sự đường hóa bậc cao

Sự đường hóa bậc cao liên quan tăng đường huyết dẫn tới sự bấtthường cấu trúc và rối loạn chức năng cầu thận của bệnh nhân ĐTĐ

- Giai đoạn 1: Glucose + Hb chủ yếu là HbA1c

- Giai đoạn 2: Các sản phẩm sau phản ứng Amadori acid hóa thành cácchất trung gian có hoạt tính, gắn kết vào protein (collagen) tạo thành các sảnphẩm sau cùng đường hóa bậc cao (AGEPs)

- Giai đoạn 3: Các AGEPs gắn vào các thụ thể đặc biệt của đại thực bào,

tế bào nội mạc mạch và tế bào trung mô được cấy dẫn đến gia tăng chất TGF

β (Transforming Growth Factor β) Khi nồng độ đường máu cao, gia tăng chấtAGEPs và TGFβ sẽ dẫn tới sự tăng sinh tế bào trung mô , [12],

1.1.4.2 Tác động của protein kinase C (PKC)

- Điều khiển các chức năng khác nhau của tế bào mạch máu: sự co mạch,dòng máu chảy, sự tăng trưởng, sự tăng sinh tế bào, độ thẩm thấu mạch máu

và sự tổng hợp các protein matrix ngoài tế bào

- Sự kích hoạt mãn tính của PKC tiêu biểu cho cơ chế biến đổi chức năngtrong BTĐTĐ , [12],

1.1.4.3 Chuyển hóa theo đường Polyol

- Tại các tổ chức thu nhận Glucose trực tiếp không cần Insulin, sự giatăng đường huyết sẽ chuyển hóa trực tiếp chủ yếu theo con đường polyol vàkết quả là sự tích tụ nồng độ sorbitol và giảm hoạt tính men Na+-K+ATPase.Chuyển hóa glucose theo con đường polyol được quy cho gây ra những thayđổi sớm về chức năng mạch máu của BTĐTĐ

- Sự sử dụng các chất ức chế men khử aldose, loại men điều chỉnh sựchuyển đổi glucose thành sorbitol có tác dụng làm giảm protein niệu , [12],

1.1.4.4 Tăng lưu lượng lọc cầu thận

Nghiên cứu so sánh trong 8 năm giữa nhóm bệnh nhân ĐTĐ týp 1 cómức lọc trên 125 ml/phút có 50% nguy cơ so với 5% nhóm có mức lọcdưới 125 ml/phút về xuất hiện microalbumin niệu Sự giãn các động mạchđến của cầu thận làm tăng lưu lượng huyết tương qua thận làm tănggradient áp lực thủy tĩnh qua mao mạch, qua màng đáy cầu thận gây raprotein niệu

Gia tăng áp lực cầu thận, giãn mạch của tiểu động mạch đến và có cáctiểu động mạch đi là hình ảnh đặc trưng của ĐTĐ giai đoạn sớm Nồng độđường máu cao gây giãn động mạch đến cầu thận làm tăng cung lượng siêulọc qua cầu thận Chính sự tăng lọc này phối hợp với sự gia tăng áp lực maomạch cầu thận và cùng với các chất gắn đường làm thay đổi cấu trúc tổ chứccầu thận (tân sinh gian chất, tổn thương các cơ chất và dày màng nền) ,[12],

1.1.4.4 Tăng áp lực lọc

Tăng huyết áp động mạch và tăng nồng độ protein niệu đóng góp vaitrò quan trọng trong tiến triển tổn thương cầu thận Sự giãn mạch phụ thuộcvào tăng đường máu và sự thương tổn cấu trúc (sự hyaline tiểu động mạchđến) làm rối loạn sự tự điều hòa của áp lực mao mạch cầu thận đưa đến tăng

áp lực trong cầu thận

Chính vì thế điều trị giảm áp lực lọc mao mạch cầu thận bằng thuốc ứcchế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin II góp phần làm giảm bớttiến triển tổn thương cầu thận , [12],

Tóm lại, bệnh thận đái tháo đường (BTĐTĐ) biểu hiện bằng sự gia tăngthể tích thận, tăng mức lọc cầu thận, tiểu microalbumin niệu tiến triển Sựphát triển lớp tế bào trung mô, dày màng đáy mao mạch cầu thận, xơ hóa mô

kẽ ống thận Bên cạnh đó sự thay đổi chức năng trong BTĐTĐ là thay đổichuyển hóa và thay đổi huyết động

1.1.5 Các giai đoạn bệnh thận đái tháo đường

1.1.5.1 Bệnh thận đái tháo đường trong đái tháo đường týp 1

Bệnh thận đái tháo đường (BTĐTĐ) thay đổi theo các giai đoạn rất rõtrong ĐTĐ týp 1

Mogensen C.E đã phân loại BTĐTĐ với các thể loại như sau :

- Giai đoạn I: Phì đại và tăng lọc thận

Giai đoạn sớm, có thể xuất hiện ngay lúc phát hiện bệnh ĐTĐ

+ Tăng mức lọc cầu thận có thể lên đến 50% tùy thuộc vào nồng độđường máu

+ Tăng kích thước 2 thận

+ Lớn cầu thận

+ Tiểu microalbumin niệu không thường xuyên

+ Có thể hồi phục nếu đường máu được kiểm soát tốt

- Giai đoạn II: Giai đoạn im lặng lâm sàng

+ Xuất hiện vài năm sau ĐTĐ

+ Tăng mức lọc cầu thận có thể giảm đạt đến giới hạn bình thường.+ Xuất hiện microalbumin niệu không thường xuyên

+ Biến đổi cấu trúc, tăng dần độ dày màng đáy mao mạch cầu thận.+ Phì đại cầu thận

- Giai đoạn III: Microalbumin niệu tương ứng với bệnh thận khởi đầu

+ Giai đoạn xảy ra 6 - 15 năm

+ Microalbumin niệu (20 - 200 µg / phút hoặc 30 - 300 mg/24h)

+ Mức lọc cầu thận vẫn còn trên bình thường

+ Thông thường HA động mạch bắt đầu tăng trong ĐTĐ týp 1 và ĐTĐtýp 2 có thể THA từ trước

+ Mức lọc cầu thận giảm trung bình -1 ml/phút/năm

+ Biến đổi cấu trúc dần dần, có thể có hyaline hóa tiểu động mạch giaiđoạn sớm

Hình 1.1 Dày màng nền trong tổn thương cầu thận

Nguồn: Nguyễn Hải Thủy (2009), "Bệnh thận đái tháo đường", Bệnh

lý tim mạch trong đái tháo đường [19]

- Giai đoạn IV: Bệnh thận lâm sàng

+ Giai đoạn xảy ra từ 15 - 25 năm

+ Giảm nhanh mức lọc cầu thận (-10 ml/phút/năm)

+ Tăng huyết áp

+ Albumin niệu (≥ 200µg / phút (≥ 300mg/24h)

+ Protein niệu tăng 15 - 40%/năm

+ Tiếp tục biến đổi cấu trúc, bằng chứng của xơ hóa cầu thận (NốtKimmelstiel - Wilson) và Hyaline hóa tiểu động mạch (it gặp)

Hình 1.2 Tổn thương dạng nốt

Nguồn: Nguyễn Hải Thủy (2009), "Bệnh thận đái tháo đường", Bệnh

lý tim mạch trong đái tháo đường [19]

- Giai đoạn V: Suy thận mạn giai đoạn cuối

+ Giai đoạn xảy ra sau 25 - 30 năm

+ Mức lọc cầu thận giảm dưới 10ml/phút

+ Cầu thận xơ hóa và nồng độ protein niệu giảm dần

+ Tăng huyết áp liên quan đến gia tăng thể tích máu

+ Có chỉ định chạy thận nhân tạo hoặc ghép thận

Hình 1.3 Xơ hóa cầu thận lan tỏa

Nguồn: Nguyễn Hải Thủy (2009), "Bệnh thận đái tháo đường", Bệnh

lý tim mạch trong đái tháo đường [19]

1.1.5.2 Đái tháo đường týp 2

Khác với ĐTĐ týp 1 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 thường biểu hiện cùng lúcTHA và microalbumin niệu Tăng microalbumin niệu phản ảnh không nhữngnguy cơ của bệnh thận mà còn là dấu chỉ điểm biến chứng tim mạch

Bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có giai đoạn tăng lọc cầu thận ở giai đoạn sớmcủa ĐTĐ týp 2 (giai đoạn I và II) và sau khi phát hiện bệnh và mức độ lọc ítquan trọng

Tiến triển biến chứng thận giống như ĐTĐ týp 1

1.2 MCROALBUMIN NIỆU

1.2.1 Dịch tễ học

Theo NHANES III (Third National Health And Nutrition ExaminationSurvery) của Hoa Kỳ, tần suất lưu hành trong dân số chung của microalbuminniệu là 10,6% và của protein niệu là 1,1% Số liệu ở Châu Âu cũng tương tự:Nghiên cứu EPIC-NORFOLK ở Anh Quốc cho thấy tần suất lưu hành trongdân số chung của microalbumin niệu là 11,8% và của protein niệu là 0,9% Nghiên cứu DEMAND từ 33 quốc gia trên khắp thế giới cho thấy tần suất lưuhành của microalbumin niệu là 39%, protein niệu là 10% Nghiên cứu ở châu

Á MAPS (Microalbuminuria Prevalence study) thực hiện trên 5549 bệnh nhânĐTĐ týp 2 ở 10 quốc gia hoặc vùng lãnh thổ của Châu Á (gồm Trung Quốc,Hồng Kông, Indonesia, Malaysia, Pakistan, Phi-lip-pin, Singapore, Hàn Quốc,Đài Loan và Thái Lan) được công bố mới đây cho thấy tần suất lưu hành củamicroalbumin niệu lên đến 39,8% và của protein niệu là 18,8% Ở Việt Namnghiên cứu 304 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có tăng huyết áp được thực hiện tạithành phố Hồ Chí Minh tỉ lệ microalbumin niệu là 26,6% Đây là những con

số rất đáng báo động vì cả microalbumin niệu lẫn protein niệu đều có ý nghĩatiên lượng sự suy giảm chức năng thận và tai biến tim mạch

1.2.2 Vai trò của microalbumin niệu ở bệnh nhân đái tháo đường

Năm 1963 Keen và Cholouverakis lần đầu tiên đưa ra kĩ thuật đồng vịphóng xạ (RIA) để đo albumin trong nước tiểu với nồng độ thấp, đến năm

1982 danh từ “microalbumin niệu” được chính thức sử dụng trong lâm sàng.Microalbumin niệu được xác định bằng tốc độ bài xuất albumin qua nước tiểugiữa 20 và 200 microgam/phút hoặc khoảng 30 - 300 mg/24h

- Nghiên cứu theo chiều dọc các nhóm bệnh nhân đái tháo đường týp 1

đã chứng minh microalbumin niệu là yếu tố dự đoán (predictor) về sự xảy ra

bệnh thận lâm sàng của đái tháo đường, khi có microalbumin niệu nguy cơxảy ra bệnh thận lâm sàng tăng lên gấp 20 lần.

- Mức bài tiết albumin ở người khỏe mạnh dao động từ 1,5 - 20 µg/phút,trung bình khoảng 6,5 µg/phút, giao động giữa các ngày vào khoảng 40% -45%, do vậy để giảm mức tối thiểu sự dao động này nên tiến hành đo nhiềulần vào nhiều thời điểm khác nhau (có thể đo 3 mẫu nước tiểu trong thời gianvài tuần)

- Microalbumin niệu thường xuyên thường phát hiện sau 1 năm đượcchẩn đoán bệnh đái tháo đường týp 1 và cũng có thể phát hiện thấy ngay khichẩn đoán bệnh đái tháo đường týp 2 Ý nghĩa của sự xuất hiện microalbuminniệu ở người mới bị đái tháo đường trong thời gian ngắn chưa rõ, nhưng ởmột số bệnh nhân, thời gian bị bệnh ≥ 5 năm có albumin niệu, được xem là đã

có tổn thương thận (Viberti GC 1987) Một khi microalbumin niệu được xácnhận, thì bài xuất albumin theo nước tiểu có chiều hướng tăng lên theo thờigian, tốc độ trung bình khoảng 15% một năm

- Microalbumin niệu có liên quan với tăng huyết áp Những bệnh nhânđái tháo đường có microalbumin niệu, huyết áp thường cao hơn bệnh nhânalbumin niệu còn bình thường (Feldt - Rasmussen B et al 1982), con số huyết

áp thường vượt quá xấp xỉ 10 - 15% mức huyết áp của bệnh nhân đái tháođường albumin niệu bình thường

Khoảng 25% bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng thận rõ trên lâmsàng nhưng huyết áp bình thường, và những tổn thương về hình thái học củathận có thể không liên quan với tình trạng tăng huyết áp ở những bệnh nhântýp này

Người ta cũng chưa biết một cách chắc chắn, liệu có phải là một bệnhthận đang phát triển ở những bệnh nhân đái tháo đường thúc đẩy biến chứngthận do đái tháo đường hoặc vừa do đái tháo đường vừa do tăng huyết áp thúcđẩy nhanh sự xuất hiện của biến chứng thận

Mối liên quan nhân quả giữa tăng huyết áp hệ thống và microalbuminniệu là không chắc chắn, vì người ta thấy rằng tăng áp lực mao mạch da(trong khi huyết áp động mạch hệ thống bình thường) có trước khi có tănghuyết áp hệ thống ở bệnh nhân ĐTĐ týp 1.

Tuy nhiên, mức độ HA tăng có thể là một yếu tố tham gia làm tổnthương thận, hoặc THA và tăng bài xuất albumin niệu là những quá trình cùngđồng thời xảy ra đưa đến tổn thương thận ở bênh nhân ĐTĐ

Hồ Sĩ Thống (1999) nghiên cứu hồi cứu trên 218 bệnh nhân ĐTĐ đượctheo dõi liên tục, hệ thống từ 1996 tới 1999 thấy rằng, trong số bệnh nhânĐTĐ có protein niệu (137 bệnh nhân), trong 5 năm đầu có 40%, trên 5 năm46,2%, trên 10 năm 78,8% và trên 15 năm có 100% bệnh nhân có THA; sau

15 năm có tới 40% trong số này xuất hiện suy thận giai đoạn 3 - 4 So sánhgiữa hai nhóm bệnh nhân có và không có microalbumin niệu, tác giả này chothấy THA gặp 12,5% ở nhóm không có, và 67,9% (p < 0,05) ở nhóm cómicroalbumin niệu

Các công trình nghiên cứu về hình thái học cho thấy những tổn thương

về cấu trúc như tăng thể tích gian bào, giảm diện tích lọc của cầu thận gặp ở tỉ

lệ cao khi albumin niệu vượt quá 45 mg/24h, chứng tỏ microalbumin niệu làdấu ấn rất sớm của tổn thương cầu thận

1.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán microalbumin niệu

Đái tháo đường týp 1 thường mắc bệnh sau 5 năm sẽ xuất hiệnmicroalbumin niệu

Đái tháo đường týp 2 thường xuất hiện microalbumin niệu ngay vàothời điểm chẩn đoán

Có 3 phương pháp xác định microalbumin niệu (lấy mẫu nước tiểu)

+ Lấy nước tiểu đo tỷ albumin/creatinin (thời điểm bất kỳ)

+ Lấy nước tiểu 24h

+ Lấy nước tiểu buổi sáng lúc đói.

Bảng 1.1 Định nghĩa các bất thường bài tiết albumin trong nước tiểu (theo Hiệp Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ 2005)

Lấy mẫu nước tiểu ngẫu nhiên (µg/mg creatinin)

Lấy nước tiểu

24 giờ (mg/24 giờ)

Lấy nước tiểu qua đêm hoặc trong 4 giờ (mg/phút)

1.2.4 Các yếu tố nguy cơ liên quan đến microalbumin niệu

1.2.4.1 Thời gian tiến triển bệnh đái tháo đường

BTĐTĐ thường xảy ra từ 10-15 năm sau khi khởi bệnh ĐTĐ Khoảng10% bệnh nhân có microalbumin niệu xảy ra dưới 10 năm và tăng lên 20-30%sau 10 năm sau đó Đối với ĐTĐ týp 2, bệnh nhân có thể có microalbuminniệu ngay khi phát hiện bệnh do thời gian tiền lâm sàng ĐTĐ trước đó

1.2.4.2 Yếu tố gia đình và di truyền

Có sự khác nhau về tỉ lệ BTĐTĐ trong các sắc dân 65% người da đỏPima có xơ hóa cầu thận (sinh thiết thận) Đặc biệt tiền sử gia đình có tănghuyết áp thường phối hợp nguy cơ cao BTĐTĐ , Nhiều gen liên quan đến hệthống RA được chú ý Angiotensin II ảnh hưởng trên huyết động bằng sự giatăng áp lực hệ thống và trong cầu thận cũng như tác dụng ngoài huyết động nhưtân sinh tế bào, phì đại, phát triển cơ chất và tổng hợp yếu tố phát triển chuyểndạng bêta (TGF-β = transforming growth factor beta)

Mặc dù hệ thống renin-angiotensin liên quan đến BTĐTĐ nhưng nồng

độ renin huyết tương rất thấp Điều này đã đặt vấn đề hệ thống angiotensin trong thận có liên quan BTĐTĐ Nồng độ prorenin thường cao ởbệnh nhân ĐTĐ, liên quan đến tỉ lệ BTĐTĐ Hệ thống renin-angiotensin được

renin-hoạt hóa trong ĐTĐ làm dày màng đáy ống thận, xơ hóa mô kẽ Vì thế sửdụng thuốc ức chế men chuyển làm chậm sự xuất hiện microalbumin niệu dotác động cầu thận và mô kẽ ống thận

1.2.4.3 Tăng đường máu

Nhiều nghiên cứu ghi nhận có sự tương quan thuận giữa sự kiểm soátđường máu (HbA1c) với tần suất BTĐTĐ

Kiểm soát tốt đường máu cho cả bệnh nhân đái tháo đường týp 1 và 2

có thể phòng tránh được sự phát triển của microalbumin niệu cũng như sự tiếntriển của microalbumin niệu thành bệnh thận Thử nghiệm kiểm soát đái tháođường và các biến chứng cho thấy có thể làm giảm 50-70% nguy cơ phát triểnthành bệnh hoặc tiến triển của bệnh thận ở bệnh nhân đái tháo đường týp 1khi duy trì HbA1c < 7% so với nhóm điều trị với mức HbA1c = 9%

1.2.4.4 Tăng huyết áp động mạch

Microalbumin niệu có liên quan với tăng huyết áp Những bệnh nhânđái tháo đường có microalbumin niệu HA thường cao hơn bệnh nhân albuminniệu còn bình thường (Feldt - Rasmussen B et al 1982), con số huyết ápthường vượt quá xấp xỉ 10 - 15% mức huyết áp của bệnh nhân đái tháo đườngalbumin niệu bình thường

Hồ Sĩ Thống (1999) nghiên cứu hồi cứu trên 218 bệnh nhân đái tháođường được theo dõi liên tục, hệ thống từ 1996 tới 1999 thấy rằng, trong sốbệnh nhân đái tháo đường có protein niệu (137 bệnh nhân), trong 5 năm đầu

có 40% > 5 năm, 46,2% > 10 năm 78,8 % > 15 năm và có tới 40% trong sốnày xuất hiện suy thận giai đoạn III - IV So sánh giữa 2 nhóm bệnh nhân có

và không có microalbumin niệu, tác giả cho thấy THA gặp 12,5% ở nhómkhông có, và 67,9% (p < 0,05) ở nhóm có microalbumin niệu

1.2.4.5 Rối loạn lipid máu

Các thụ thể lipoprotein tỉ trọng thấp (LDL) được ghi nhận hiện diệntrên bề mặt các tế bào trung mô và biểu bì cầu thận của người Sự liên kết vớithụ thể lipoprotein tỉ trọng rất thấp (VLDL) và lipoprotein tỉ trọng thấp (LDL)bởi các tế bào biểu bì cầu thận bị rối loạn trên bệnh nhân ĐTĐ có rối loạnlipid máu Các cấu trúc cầu thận như nền trung mô và các tế bào nội mạc cókhuynh hướng gắn các lipoprotein đã bị biến đổi

1.2.4.6 Thuốc lá

Hút thuốc lá gây kích thích giao cảm mãnh liệt song hành với tănghuyết áp, nhịp tim nhanh và tăng nồng độ catecholamine Co mạch được ghinhận trong nhiều giường mạch máu, tức là lưu thông mạch vành hoặc cẳngtay Điều này được đi kèm với sự suy giảm tốc độ lọc cầu thận

Hút thuốc lá làm gia tăng nguy cơ BTĐTĐ, nguy cơ xuất hiện proteinniệu trên nhóm hút thuốc lá > 25 điếu/ngày tăng gấp đôi so với nhóm khônghút thuốc

1.2.4.7 Béo phì

Có những nghiên cứu về mối liên quan giữa BMI và sự phát triển bệnhthận ở người bệnh đái tháo đường týp 2 ,

1.2.5 Tầm soát microalbumin niệu

Tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) khuyến cáo nên tầm soátmicroalbumin niệu như sau:

Hằng năm đối với bệnh nhân ĐTĐ týp 1 trưởng thành bị bệnh từ 5 nămtrở lên ngay từ khi phát hiện và mỗi năm đối với tất cả bệnh nhân ĐTĐ týp 2

và ngay từ khi phát hiện bệnh ĐTĐ

Bảng 1.2 Xác định tốc độ bài xuất albumin niệu

AER niệu (mg/24g)

AER niệu (µg/phút)

Tỷ albumin niệu / creatinin(µg/mg)

1.2.6 Các phương pháp phát hiện microalbumin niệu

1.2.6.1 Phương pháp bán định lượng: thích hợp cho xét nghiệm tầm soát

- Phương pháp ức chế ngưng kết hạt Latex

Que thử phát hiện phản ứng miễn dịch đặc hiệu (Micral test II) dựa trênnguyên tắc dùng phương pháp hóa miễn dịch kết hợp với sắt ký để bán địnhlượng albumin theo 5 mức độ

1.2.6.2 Phương pháp định lượng: độ chính xác khá cao

- Miễn dịch phóng xạ (radio immuno assay: RIA)

Phương pháp này được phát hiện vào năm 1963, là phương pháp đầutiên và đặc hiệu để tìm một lượng rất nhỏ albumin trong nước tiểu người

Là phương pháp có độ nhạy cao, phức hợp kháng nguyên, kháng thểđược định lượng nhờ sự hiện diện của chất đánh dấu là chất đồng vị phóng xạ

do đó phương pháp này được sử dụng trong hầu hết các nghiên cứu lâm sàng

- Miễn dịch gắn enzym (ELISA)

Là phương pháp miễn dịch không gắn chất đồng vị phóng xạ

Đơn giản hơn RIA nhưng lại tốn công sức nhiều hơn với nhiều bướcphải rửa và pha loãng reagent, đôi khi đòi hỏi thời gian ủ kéo dài

- Miễn dịch khuếch tán vòng (Radial immunodiffusion)

Phương pháp này đáng tin cậy, giá thành rẻ nhưng không thể tiến hành

tự động một cách dễ dàng

- Phương pháp đo độ đục (nephelometry) và phương pháp miễn dịch đo

độ đục (immunoturbidimetry)

Hai phương pháp này rất thường được tiến hành tại các phòng xétnghiệm thực hành vì có thể xét nghiệm một cách tự động, cho phép một lượnglớn mẫu thử trong một thời gian ngắn và chi phí thấp

1.2.7 Dự phòng microalbumin niệu tiến triển đến bệnh thận lâm sàng

1.2.7.1 Kiểm soát đường máu tối ưu

Khuyến cáo của Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA: Americandiabetes Association) 2011 về kiểm soát đường máu như sau :

HbA1c < 7%

Đường máu mao mạch

Trước ăn: 70 - 130mg/dl (3.9 - 7.2 mmol/l) và;

Sau ăn: < 180 mg/dl (< 10.0 mmol/l)

Kiểm soát đường máu tốt làm giảm sự xuất hiện và chậm sự phát triểnBTĐTĐ

Đối với ĐTĐ týp 1: Bằng phác đồ nhiều mũi chích insulin trong ngàyhoặc sử dụng bằng bơm insulin, sẽ làm giảm nguy cơ BTĐTĐ

Đối với ĐTĐ týp 2: Tùy tình trạng đường máu và giai đoạn bệnh có thể

sử dụng chế độ tiết thực phối hợp thuốc viên hoặc phối hợp thêm insulin đểđạt được đường máu tối ưu ,

1.2.7.2 Điều trị huyết áp

Kiểm soát huyết áp là biện pháp nhằm dự phòng BTĐTĐ và làm chậm

sự tiến triển của bệnh

Ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 các thuốc ức chế men chuyển hoặc thụ thểangiotensine II (ARA II) làm giảm nguy cơ xuất hiện protein niệu vi thể vàđại thể và làm chậm diễn tiến suy thận

Ở bệnh nhân ĐTĐ týp 1 sử dụng ức chế men chuyển trong trường hợpkhông tăng huyết áp cũng có hiệu quả tương tự

Thuốc ức chế men chuyển và ức chế thụ thể angiotensine trở thành

“Điều trị tiêu chuẩn vàng” cho bệnh nhân ĐTĐ bất kì giai đoạn nào của bệnhthận ĐTĐ Trong đó liều lượng thuốc đạt được hiệu quả giảm protein niệu tối

đa thường cao hơn liều đạt được hiệu quả tối đa hạ huyết áp , ,

Do tính chất phức tạp của tăng huyết áp ở ĐTĐ thường phải phối hợpnhiều thuốc để kiểm soát huyết áp Chọn lựa thuốc lợi tiểu, ức chế calci, ứcchế bêta hoặc các thuốc hạ huyết áp khác tùy thuộc từng cá nhân người bệnh

Nhóm ức chế calci như verapamil và diltiazem cũng có hiệu quả như ứcchế enzyme chuyển Nhóm ức chế calci tác dụng nhanh không có tác dụngtrên giảm protein niệu so với nhóm có tác dụng kéo dài thế hệ mới

Thuốc lợi tiểu thường cũng được chọn lựa khi có suy chức năng thậnnhẹ và thường dùng kèm trong tiết thực hạn chế muối Hạn chế muối cũnglàm giảm sự tăng lọc, albumin niệu và trọng lượng thận Đặc biệt thuốc lợitiểu làm tăng tác dụng chống protein của ức chế enzyme chuyển

1.2.7.3 Ngưng hút thuốc lá

Các bằng chứng cho thấy bỏ thuốc lá có thể hạn chế được tiến triểnbệnh thận do ĐTĐ kể cả bệnh nhân đã có MAU (+) Nghiên cứu của Ritz vàcộng sự cho thấy chỉ cần ngừng hút thuốc lá thì có thể giảm được 30% nguy

cơ tiến triển của bệnh thận do đái tháo đường

1.2.7.4 Chế độ tiết thực

Chế độ tiết thực hạn chế protid và tác dụng của tiết thực này lên bệnhthận ĐTĐ đang còn tranh luận vì nhiều nghiên cứu vẫn chưa sáng tỏ vấn đềnày (nghiên cứu MDRD: Modification of Diet in Renal Disease) Tuy nhiênchế độ tiết thực hạn chế protid có tác dụng giảm lọc cầu thận và áp lực trongcầu thận và giảm tốc độ tiến triển bệnh thận Trong những nghiên cứu gần đâytrên bệnh nhân ĐTĐ kể cả ĐTĐ týp 1, hạn chế tiết thực protid từ 0,5-0,85g/kgthể trọng làm giảm đáng kể tỉ lệ suy chức năng thận (độ thanh giải vàcreatinine máu) và thải albumin niệu Chính vì thế việc hạn chế tiết thực

protid 0,8 g/kg với bệnh nhân ĐTĐ có minh chứng bệnh thận là hợp lí và antoàn…,

Rối loạn lipid máu thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ trong đó kiểm soátcholesterol của lipoprotein tỉ trọng thấp (LDL-C: low density lipoproteincholesterol) dưới 100 mg/dl và triglicerid dưới 150 mg/dl được khuyến cáo.Rối loạn lipid máu không những tác động trên bệnh lý mạch máu lớn mà cònyếu tố nguy cơ cho biến chứng thận ở ĐTĐ Nhiều nghiên cứu ghi nhận sửdụng nhóm statin và fibrate làm chậm tiến triển bệnh thận ĐTĐ ,

1.2.7.5 Hoạt động thể lực

Hoạt động thể lực giúp kiểm soát rối loạn chuyển hóa và thể lực ở bệnhnhân ĐTĐ béo phì Tuy nhiên cần khuyến cáo ở bệnh nhân có BTĐTĐ donguy cơ gia tăng thải microalbumin niệu khi hoạt động thể lực quá mức

Nghiên cứu DEMAND từ 33 quốc gia trên khắp thế giới cho thấy tầnsuất lưu hành của albumin niệu bình thường là 51%, microalbumin niệu là39%, protein niệu là 10%, trong đó số bệnh nhân ở châu Á và Tây Ban Nha

có tỉ lệ albumin niệu/creatinine (ACR: albumin to creatinine ratio) cao hơn(55%) và ở người da trắng thấp nhất (40,6%) HbA1c, huyết áp tâm thu(HATTh), tổn thương võng mạc, dân tộc, thời gian phát hiện bệnh (TGPHB),chức năng thận, chiều cao và hút thuốc lá là các yếu tố nguy cơ độc lập củamicroalbumin niệu

Trong một nghiên cứu khác của tác giả Ranjit Unnikrishnan “Tỉ lệ vàcác yếu tố nguy cơ BTĐTĐ ở dân số đô thị miền nam Ấn Độ”: Tỉ lệ mắc bệnhthận 2,2%, microalbumin niệu 26,9% TGPHB, HbA1c, và HATTh là nhữngyếu tố nguy cơ phổ biến của bệnh thận và microalbumin niệu

Ferdinando C Sasso và cộng sự (2006) trong một nghiên cứu các yếu

tố nguy cơ tim mạch và quản lý bệnh ở 847 bệnh nhân đái tháo đường týp 2

có bệnh thận đái tháo đường ở Ý ghi nhận có 749 bệnh nhân có microalbuminniệu, 98 bệnh nhân có protein niệu Mục tiêu HA, HbA1c, LDL-C, cholesterolcủa lipoprotein tỉ trọng cao (HDL-C: high density lipoprotein cholesterol), TG(triglycerid) đạt được lần lượt là 17,5; 32,3; 30,7; 47; 55,2% Suy giảm chứcnăng thận 41%, thiếu máu 23,8%

Albumin niệu còn tương quan với tử suất và bệnh suất tim mạch Tácgiả Leo K Niskanen và cộng sự (1996) với nghiên cứu “tiến triển, yếu tốnguy cơ, ý nghĩa tiên lượng của albumin niệu ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2”: Tỉ lệmicroalbumin niệu và protein niệu tăng mạnh sau 5 năm ở bệnh nhân ĐTĐtýp 2 (mới 18,2 và 3%, 5 năm 18,9 và 1,8%, 10 năm 33 và 10,2%) nhưng ít rõ

ở các đối tượng được kiểm soát (mới 1,4 và 0%, p < 0,001 nhóm bệnh nhânĐTĐ so với nhóm có kiểm soát albumin niệu; 5 năm 6 và 0,8%, p < 0,001; 10năm 11,9 và 0,8%, p < 0,001) Albumin niệu dự đoán tử vong tim mạch saunày ở bệnh nhân ĐTĐ, thậm chí khi điều chỉnh nhiều yếu tố nguy cơ Nguy

cơ chết do bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 tăng bởi đồng thời xảy ratăng insulin và albumin niệu

Xilin Yang (2007) nghiên cứu “Tác động của bệnh thận mạn vàalbumin niệu trên bệnh mạch vành và yếu tố nguy cơ cổ điển ở bệnh nhânĐTĐ týp 2”: Ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2, albumin niệu đóng vai trò liên kết giữayếu tố nguy cơ thông thường và bệnh mạch vành Bắt đầu bệnh thận mạn thayđổi nguy cơ liên quan giữa lipid và bệnh mạch vành

Một nghiên cứu khác của Hiroki Yokoyama (2007) “Microalbumin niệuphổ biến ở bệnh nhân Nhật ĐTĐ týp 2” (Một cuộc khảo sát toàn quốc từnhóm nghiên cứu quản lý lâm sàng bệnh ĐTĐ người Nhật - JDDM 10 vớin=8897): tỉ lệ microalbumin niệu là 31,6%, bệnh thận lâm sàng 10,5%.Nghiên cứu can thiệp sử dụng ARBs, pioglitazone, acarbose thì không chỉ làmgiảm UAE mà còn giảm tử vong tim mạch

Tác giả Bahman P Tabaei và cộng sự (2001) nghiên cứu vềmicroalbumin niệu có tiên lượng được bệnh thận ĐTĐ cho thấy microalbuminniệu là chỉ điểm cho yếu tố nguy cơ BTĐTĐ, và nó liên quan đến kiểm soátđường kém và thời gian bị ĐTĐ

1.2.8.1 Trong nước

Microalbumin niệu trong ĐTĐ là một vấn đề tương đối thời sự hiện nay

vì nó được chứng minh là đóng vai trò quan trọng trong tiên đoán nguy cơbệnh lý tim mạch và BTĐTĐ

Nguyễn Ngọc Thanh (2011) trong nghiên cứu mối liên quan giữamicroalbumin niệu và một số biến chứng ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 ghi nhận: tỉ

lệ bệnh nhân có tổn thương võng mạc là 41%, nhóm bệnh nhân cómicroalbumin niệu có tỉ lệ bệnh lý võng mạc cao hơn nhóm không cómicroalbumin niệu (p < 0,001; OR = 16,2) Tỉ lệ bệnh nhân có tổn thươngđộng mạch cảnh trên siêu âm là 47%, nhóm bệnh nhân có microalbumin niệu

có tỉ lệ tổn thương động mạch cảnh cao hơn nhóm không có microalbuminniệu (p < 0,01; OR = 3,1)

Nguyễn Khoa Diệu Vân (2000) trong một nghiên cứu về giá trị củamicroalbumin niệu trong chẩn đoán sớm bệnh cầu thận do ĐTĐ thấy rằng tầnsuất MAU trên bệnh nhân đái tháo đường týp 1 là 33,1%, đái tháo đường týp

2 là 31,6% và định lượng MAU được coi là một xét nghiệm có giá trị trongchẩn đoán sớm bệnh cầu thận do ĐTĐ

Microalbumin niệu là dấu hiệu sớm của tổn thương thận, khimicroalbumin niệu dương tính thì đã có những tổn thương cơ quan khác nhưtăng huyết áp, bệnh tim mạch, tổn thương đáy mắt…Tác giả Nguyễn VănQuýnh, Nguyễn Đức Hoan và Nguyễn Ngọc Hùng (2005) trong nghiên cứumicroalbumin niệu ở những người có rối loạn dung nạp glucose thấy rằng tỉ lệMAU (+) là 42,9%, MAU (-) là 57,1%; MAU là dấu hiệu của tổn thươngthận, khi MAU (+) thì đã có nhiều tổn thương ở các cơ quan khác: - Tănghuyết áp (THA), dày thất trái ở nhóm MAU (+) cao hơn nhóm MAU (-) với p

< 0,05, tổn thương đáy mắt ở nhóm MAU (+) là 63,8% cao hơn nhóm MAU(-) là 27,7% với p < 0,05 - Nhóm MAU (+) có tỉ lệ tăng TG là 58,3%, giảmHDL-C là 30,5%, so với nhóm MAU (-) là 39,6% và 18,7% với p < 0,05

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân được chẩn đoán đái tháođường týp 2

2.1.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

+ Địa điểm nghiên cứu: khoa Nội Tiết bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định.+ Thời gian nghiên cứu: từ tháng 04/2011 đến tháng 07/2012

2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường

Để chẩn đoán đai tháo đường, chúng tôi áp dụng theo tiêu chí của

“Hiệp hội đái tháo đường” Hoa Kỳ 2011 Nhưng đa số bệnh nhân màchúng tôi nghiên cứu, đều có dấu chứng lâm sàng rõ hoặc nhập viện vì biếnchứng nên chúng tôi dùng 3 tiêu chí đầu của ADA để xác định đái tháođường đó là:

2.1.3 Phân loại đái tháo đường týp 2 theo TCYTTG 2002

Bảng 2.1 Lâm sàng của đái tháo đường týp 2

Tuổi khởi phát điển hình > 35 tuổi

Trọng lượng ban đầu Thường béo phì

Yếu tố bẩm inh di truyền Nhiều

Đặc điểm chuyển hóa chính Hội chứng chuyển hóa với kém nhạy cảm

insulinĐiều trị insulin Cần liều cao

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ: nhóm bệnh lý bị loại trừ khi tình trạng sinh lý hay

bệnh lý ảnh hưởng đến albumin niệu trên bệnh nhân đái tháo đường:

+ Tiểu máu vi, đại thể hoặc protein niệu

+ Suy gan, suy thận, viêm thận, nhiễm trùng đường tiểu

+ Tăng đường máu rất cao

+ Sốt

+ Ăn nhiều muối

+ Hoạt động thể lực mạnh trong 24 giờ vừa qua

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

- Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu cắt ngang mô tả có phân tích.

- Cỡ mẫu: 103 bệnh nhân

2.2.1 Thu thập dữ liệu

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân ĐTĐ Týp 2

µalbumin niệu creatinin niệu Đường máu đói HbA1c

Bilan lipid Ure máu Creatinin máu

Xác định tỉ lệ Microalbumin niệu.

Mối liên quan, tương quan giữa Microalbumin niệu và các yếu tố liên quan

Kết luận

2.2.2 Các biến số nghiên cứu

2.2.2.1 Tuổi: tính bằng năm

2.2.2.2 Giới: nam, nữ

2.2.2.3 Thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường

Được tính từ lúc bệnh nhân được phát hiện bệnh ĐTĐ đến thời điểmnghiên cứu hiện tại, được tính bằng năm

2.2.2.4 Hút thuốc lá: bệnh nhân được hỏi có hút thuốc lá không.

Theo Trung tâm phòng chống và kiểm soát dịch bệnh của Hoa Kỳ(CDC) 2008 :

- Có hút thuốc lá là những người hút ít nhất 100 điếu thuốc trong suốtcuộc đời của họ (đã hút hoặc hiện tại vẫn còn hút)

- Không hút thuốc là những người hút ít hơn 100 điếu thuốc trong suốtcuộc đời của họ

2.2.2.5 Hoạt động thể lực: Mức độ hoạt động thể lực chia thành:

+ Không tập thể dục

+ Tập thể dục

Theo hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ khuyến cáo , :

- Người có bệnh đái tháo đường nên tập ít nhất 150 phút/tuần với hoạtđộng thể chất aerobic với cường độ vừa phải (tối đa 50-70% nhịp tim)

- Nếu không có chống chỉ định, người đái tháo đường týp 2 nên đượcphân phối các hoạt động thể chất qua ít nhất 3 ngày/tuần và không quá 2 ngàyliên tiếp mà không hoạt động thể chất

2.2.2.6 Chỉ số nhân trắc

- Chỉ số khối cơ thể (BMI: Body Mass Index)

+ Đo cân nặng, chiều cao được thực hiện đồng thời trên cân bàn có gắnthước đo đã được hiệu chỉnh chính xác đến từng centimet chiều cao và 0,1kgcân nặng Chiếc cân được đặt ở vị trí cân bằng và ổn định

Bệnh nhân đứng thẳng với tư thế thoải mái, nhìn về phía trước, haichân chụm lại hình chữ V, hai ngón chân cách nhau 10cm, hai gót chân sátmặt sau của cân, chỉ mặc một bộ quần áo mỏng, không đi dép guốc và khôngđội mũ, không cầm bất kỳ một vật gì Kết quả tính bằng mét và sai số khôngquá 0,5cm.

Đo trọng lượng cơ thể bằng cân bàn Tư thế đo giống như khi đo chiềucao Đơn vị tính bằng kg Cân chính xác đến 0,5kg và đo chiều cao chính xácđến 1cm Đơn vị biểu thị: Cân nặng (W) = kg, chiều cao (H) = m

Áp dụng công thức của WHO:

W (Cân nặng) (kg)BMI =

Dùng để đánh giá sự phân bố mỡ trong cơ thể

Bệnh nhân đứng thẳng, hai bàn chân dang ra khoảng 10cm, dùng thướcdây đo tại vị trí: mức ngang rốn và tại vị trí lớn nhất của bụng

Dựa vào chỉ số vòng bụng của Liên đoàn đái tháo đường Quốc tế 2005(International Diabetic Federation: IDF)

Béo phì dạng nam được chẩn đoán khi: Vòng bụng ≥ 90 cm ở nam Vòng bụng ≥ 80 cm ở nữ

Cởi bỏ quần áo chật, cánh tay để tựa trên bàn ở mức ngang tim, thảlỏng tay và không nói chuyện trong khi đo

Đo ít nhất hai lần cách nhau 1-2 phút, nếu hai lần đo này quá khác biệtthì tiếp tục đo thêm vài lần nữa

Dùng băng quấn tay đạt tiêu chuẩn Băng quấn đặt ngang mức tim dùbệnh nhân ở tư thế nào Mép dưới băng quấn trên lằn khuỷu 3 cm

Sau khi áp lực hơi trong băng quấn làm mất mạch quay, bơm lên tiếp 30mmHg nữa và sau đó xả băng ép từ từ (2 mm/giây) Nếu xuất hiện tiếng thổi(pha I Korotkoff) = HATTh, nếu tiếng đập biến mất âm (pha V Korotkoff) =HATTr

Đo HA cả hai tay trong lần đo đầu tiên để phát hiện sự khác biệt gây ra

do bệnh lý mạch máu ngoại biên Khi đó giá trị bên cao hơn được theo dõi sửdụng lâu dài sau này

Tính HA dựa trên số trung bình hai lần đo; nếu giữa hai lần đo đầu tiênchênh lệch > 5mm thì đo thêm nhiều lần Không bao giờ điều trị THA khi chỉdựa vào kết quả một lần đo HA

- Dụng cụ: Bằng máy đo huyết áp (HA) đồng hồ hiệu ALPKA 2 (Nhật)

đã được chuẩn hoá bằng máy đo huyết áp thuỷ ngân

Theo Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) năm 2011: xác địnhTHA bệnh nhân ĐTĐ là ≥ 130/80 mmHg

Khuyến cáo của ADA năm (2011), mục tiêu điều trị HA ở bệnh nhânĐTĐ không có biến chứng là :

+ < 130/80 mmHg: không có bệnh thận kèm theo

+ ≤ 125/75 mmHg: có bệnh thận kèm theo

2.2.2.8 Đường máu tĩnh mạch lúc đói (Go)

- Nguyên lý của phản ứng: phương pháp enzym so màu, tiến hành địnhlượng trên máy sinh hóa Olympus AU - 400

- Nguyên tắc: Glucose Oxydase (GOD) oxy hóa glucose thànhacidgluconic và hydrogen peroxida Hydrogen peroxida tạo thành bị EnzymPeroxydase (POD) phân hủy và giải phóng oxy Oxy giải phóng oxy hóa 4-Aminophenazon và phenol tạo thành phức chất quinominin có cường độ màu

tỉ lệ với lượng glucose

Glucose + O2 Glucose xidase Gluconic acid + H2O2

- Dùng chỉ số Go để phản ánh nồng độ đường máu lúc đói

Trong nghiên cứu dùng nồng độ đường máu lúc đói để xác định chẩnđoán ĐTĐ và đánh giá tình trạng kiểm soát đường máu trong quá trình điềutrị

Trong bước phản ứng đầu tiên, máu được trộn với chất làm biến tính

Hb (OSR0004) trong dung dịch tỉ lệ 1:41 và ủ trong thời gian tối thiểu là 5phút ở nhiệt độ phòng Tế bào hồng cầu bị dung giải và sợi Hb được thủyphân bởi protease hiện diện trong thuốc thử Hb thủy phân được đo qua sựdẫn truyền của tất cả Hb dẫn xuất thành alkalin haematin trong dung dịchalkalin của chất tẩy vết bẩn không ion Thêm vào mẫu máu trước phản ứng đểkết quả thuốc thử Hb thủy phân trong 1 dung dịch màu xanh lá cây, mà nóđược đo ở bước sóng 600nm

HbA1c được đo trong sự ngăn chặn sự kết dính của hạt latex Quá trìnhkết dính, bao gồm 1 polymer tổng hợp chứa nhiều bản sao của phần HbA1ccủa phản ứng miễn dịch Nguyên do kết dính của hạt latex bảo vệ kháng thểđơn dòng HbA1c đặc biệt Trong sự vắng mặt của HbA1c trong mẫu, 1 phầnnhỏ kháng thể bảo vệ trong HbA1c R1 và chất kết dính trong HbA1c R2 sẽkết dính với nhau Sự kết dính đó dẫn đến sự tăng độ hấp thụ

Sự hiện diện của HbA1c trong mẫu kết quả là làm giảm tốc độ của sựkết dính HbA1c R1 và chất kết dính trong thuốc thử HbA1c R2 Sự tăng độhấp thụ nghịch đảo tương xứng đối với sự tập trung của HbA1c có trong mẫu

Sự tăng độ hấp thụ kèm với sự kết dính được đo ở bước sóng 700nm

- Kỹ thuật: lấy 2ml máu, chống đông với heparin sau đó pha loãng vớidung dịch Hemoglobin Denaturant (OSR0004) với tỉ lệ 1:41, (có chất chốngđông EDTA), đặt ống nghiệm trên máy trộn, lắc mẫu nghiệm cho đến khi tanmáu hoàn toàn (khoảng 1 phút), sau đó đưa mẫu thử vào máy, định lượngHbA1C.

* Mục tiêu kiểm soát đường máu: theo ADA 2011

- Đường máu đói:70-130 mg/dl (3,9-7,2 mmol/l)

- HbA1c <7%

2.2.2.10 Bilan lipid

Mẫu bệnh phẩm đã lấy để đo đường huyết lúc đói như đã miêu tả đượcgửi đến khoa Sinh hóa Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định Định lượng cácthành phần của bilan lipid máu được thực hiện trên máy Olympus AU-400

Phương pháp định lượng các thành phần Lipid máu được tóm tắt ởbảng sau:

Bảng 2.3 Tóm tắt phương pháp định lượng các thành phần lipid

Cholesterol toàn phần

(TC: total cholesterol) So màu dùng Enzyme

CHO-PAP (CholesterolOxydase PhenazoneAmino Peroxidase)

Triglycerid (TG) So màu dùng enzyme

GOP-PAP (GlycerolPhosphate OxydasePhenazone AminoPeroxidase)

CHO-PAP (CholesterolOxydase PhenazoneAmino Peroxidase)

Bảng 2.4 Phân loại rối loạn lipid máu theo ATP III (2001)

Thành phần Giá trị (mmol/l) Phân loại

Cholesterol toàn phần

< 5,25,2 - 6,1

≥ 6,1

TốtCao giới hạnCao

Triglyceride

< 1,71,7 - 2,22,3 - 4,4

≥ 4,5

Bình thường Cao giới hạnCao

LDL-C

<2,62,6 - 3,33,4 - 44,1 - 4,8

Tối ưuGần tối ưuCao giới hạnCao

* Mục tiêu kiểm soát lipid máu theo ADA 2011 :

- Không có bệnh lý tim mạch: LDL-C < 100 mg/dl (2,6 mmol/l)

- Có bệnh tim mạch: LDL-C < 70 mg/dl (1,7 mmol/l), dùng statin liều cao

- Nếu đã dùng thuốc statin liều cao nhất nhưng không đạt được đích thìgiảm LDL-C khoảng 30-40% so với ban đầu

- Triglycerid < 150 mg/dl (1,7 mmol/l) và HDL-C > 40 mg/dl (1 mmol/l)đối với nam, HDL-C > 50 mg/dl (1,3 mmol/l) đối với nữ

2.2.2.11 Ure, creatinine máu

Mẫu bệnh phẩm đã lấy để đo đường huyết lúc đói như đã miêu tả

- Ure

Định lượng Ure theo phương pháp Fixed Time

Nguyên tắc: định lượng ure bằng phương pháp enzym theo phương

trình phản ứng:

+ Nhờ enzym urease thủy phân ure

+ Nhờ Enzym Glutamate Dehydrogennase để thực hiện thủy phân biến đổi

Ure+ 2H2O urease 2NH4++ CO2

2NH4+ + 2 -Oxoglutarate +NADH GLDH 2 H2O +2NAD++2L- Glutamate

Đo nồng độ NADH tạo thành tỉ lệ thuận với nồng độ Ure

- Creatinine

Định lượng Creatinine theo phương pháp Kinetic trên máy OlympusAU-400 Nguyên tắc: đo phức hợp màu giữa creatinine và picrate, cường độmàu tỉ lệ với cường độ creatinine trong mẫu

Creatinin + Picricacid Creatinin Picrate complex

Loại trừ những bệnh nhân viêm nhiễm (sốt, nhiễm trùng cấp), có thai

2.2.2.13 Creatinine niệu

Định lượng Creatinin theo phương pháp Kinetic

Bệnh phẩm: cùng mẫu nước tiểu định lượng microalbumin niệu

Nước tiểu pha loãng mẫu 1/50 với dung dịch nước muối sinh lý sau đókết quả nhân với 50

Nguyên tắc: đo phức hợp màu giữa creatinin và picrate, cường độ màu

tỉ lệ với cường độ creatinin trong mẫu

Creatinin + Picricacid Creatinin Picrate complex

Sau đó tính ra tỉ albumin/creatinin (µg/mg)

Theo ADA 2011 xác định microalbumin niệu khi :

Bảng 2.5 Định nghĩa bất thường các bài tiết albumin trong nước tiểu

2.2.3.2 Đánh giá sự khác biệt giữa 2 giá trị trung bình hoặc 2 tỉ lệ

Bằng kiểm định sự khác biệt thống kê test t-student, với p<0,05 đượcxem là có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

2.2.3.3 Kiểm định mức ý nghĩa (p) cho r

Bằng test t-Student, với:

2.2.3.4 Tính hệ số tương quan

Sau đó sử dụng bảng đánh giá hệ số tương quan để xác định hai biến số

có tương quan với nhau hay không

x,y là 2 đặc tính định lượng biểu thị bằng 2 biến số rời rạc, luôn tuântheo một qui luật xác suất riêng của nó

r=0: hai đặc tính x và y không có tương quan với nhau

r=1: hai đặc tính x và y có tương quan với nhau chặt chẽ tuyệt đối và cótính chất hàm tính

-1 < r < 0: tương quan nghịch chiều

0 < r < 1: tương quan thuận chiều

| r | ≤ 0,3: tương quan không chặt chẽ hay tương quan yếu