NGHIÊN cứu GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CHẢY máu của THANG điểm PRECISE DAPT ở BỆNH NHÂN được đặt STENT ĐỘNG MẠCH VÀNH tại VIỆN TIM MẠCH QUỐC GIA VIỆT NAM

Một số thang điểm dự báo nguy cơ huyết khối, chảy máu trong thời gian dùng DAPT sau đặt stent ĐMV và thang điểm PRICISE-DAPT.. Biểu đồ 1.1: Nguy cơ huyết khối trong stent và nguy cơ chảy

NGUYỄN THỊ THANH

NGHI£N CøU GI¸ TRÞ TI£N L¦îNG CH¶Y M¸U CñA THANG §IÓM PRECISE-DAPT ë BÖNH NH¢N

§¦îC §ÆT STENT §éNG M¹CH VµNH T¹I

VIÖN TIM M¹CH QUèC GIA VIÖT NAM

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGHI£N CøU GI¸ TRÞ TI£N L¦îNG CH¶Y M¸U

CñA THANG §IÓM PRECISE-DAPT ë BÖNH NH¢N

§¦îC §ÆT STENT §éNG M¹CH VµNH T¹I

VIÖN TIM M¹CH QUèC GIA VIÖT NAM

Chuyên ngành: Tim mạch

Mã số: 60720140

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Nguyễn Ngọc Quang

HÀ NỘI - 2017 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Tình hình mắc bệnh động mạch vành trên thế giới và Ở Việt Nam 4

1.1.1 Trên thế giới 4

1.2.1 Triệu chứng cơ năng 5

1.2.2 Khám lâm sàng 6

1.2.3 Cận lâm sàng 7

1.3 Điều trị 11

1.3.1 Chiến lược điều trị 11

1.3.2 Điều trị nội khoa 11

1.3.3 Điều trị tái tưới máu 13

1.3.4 Mổ bắc cầu nối chủ-vành 15

1.4 Lich sử, vai trò, hướng dẫn dùng DAPT trong điều trị bệnh ĐMV sau đặt stent 16

1.4.1 lịch sử 16

1.4.2 guiline hướng dẫn dùng DAPT 17

1.5 Một số thang điểm dự báo nguy cơ huyết khối, chảy máu trong thời gian dùng DAPT sau đặt stent ĐMV và thang điểm PRICISE-DAPT 17 1.5.1 Thang điểm PARIS 17

1.5.2 Thang điểm DAPT trong dự đoán bệnh nhân HCMVC sau đặt stent ĐMV có lợi ích từ việc sử dụng thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu kép kéo dài trên 12 tháng gồm các yếu tố sau: 20

1.5.3 Thang điểm PRECISE-DAPT 23

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Đối tượng nghiên cứu 30

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 30

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 30

2.2 Địa điểm nghiên cứu 31

2.3 Phương pháp nghiên cứu 31

2.3.3 Các bước tiến hành 31

2.3.4 Thời gian nghiên cứu 32

2.4 Các biến số và chỉ số nghiên cứu chính 33

2.4.1 Chỉ số nhân chắc 33

2.4.2 Tiền sử 33

2.4.3 Khám lâm sàng 33

2.4.4 Cận lâm sàng 34

2.4.5 Thang điểm PRECISE-DAPT và thang điểm DAPT 34

2.4.6 Điều trị 34

2.4.7 Ra viện ở các thời điểm 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng 35

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 36

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 37

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 38 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH SÁCH CÁC TỪ VIẾT TẮT

ACC : America college of Cardiology- (Trưởng môn tim mạch hoa kỳ) AHA : American Heart Association- (Hiệp hội tim mạch hoa kỳ)

BMS : Bare metal stent-stent không bọc thuốc

KTC : Khoảng tin cậy.

LIMA : cầu nối là động mạch ngực trong

NMCT : Nhồi máu cơ tim

NPGS : nghiệm pháp gắng sức

SAPHIA : Cầu nối là tĩnh mạch hiển lớn

THA : tăng huyết áp

TIMI : Thrombosis in Myocardial

(Thang điểm chảy máu trong hội chứng vành cấp)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Các thành phần tính điểm trong thang điểm PARIS 18Bảng 1.2: Các yếu tố tính điểm trong thang điểm DAPT 21Bảng 1.3: Phân loại mức độ chảy máu theo Gusto 22

chọn lùi chọn mức α=0.1 25Bảng 1.5: Phân loại mức độ chảy máu theo TIMI 27Bảng 1.6: Khả năng phân loại của thang điểm PRECISE-DAPT và PRRIS

về chảy máu ngoài bệnh viện của tứ phân vị chảy máu 29

Biểu đồ 1.1: Nguy cơ huyết khối trong stent và nguy cơ chảy máu theo thang

điểm PARIS 19Biểu đồ 1.2: Thể hiện sự cân bằng giữa lợi ích và nguy cơ chảy máu và

huyết khối trong stent khi sử dụng thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu kép kéo dài 20Biểu đồ 1.3: Nguy cơ huyết khối trong stent, biến cố tim mạch, nguy cơ chảy

máu nặng và trung bình GUSTO giữa việc dùng DAPT trên 12 tháng và dùng Aspirin đơn thuần ở nhóm điểm DAPT ≥ 2 22Biểu đồ 1.4: Nguy cơ huyết khối trong stent, biến cố tim mạch, nguy cơ chảy

máu nặng và trung bình GUSTO giữa việc dùng DAPT trên 12 tháng và dùng Aspirin đơn thuần ở nhóm điểm DAPT <2 23Biểu đồ 1.5: Tính toán điểm PRICISE-DAPT cho áp dụng đường cong nguy

cơ liên quan đến huyết khối-chảy máu lớn và nhỏ ngoài bệnh viện trong 12 tháng dùng DAPT 26Biểu đồ 1.6: Sự khác biệt ARD của nhóm sử dụng DAPT kéo dài so nhóm ngắn

về nguy cơ tắc mạch và chảy máu giữa 4 phân vị chảy máu 27Biểu đồ 1.7: kết quả tính thang điểm PRECISE-DAPT ở bệnh nhân 28

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh động mạch vành (ĐMV) bao gồm bệnh tim thiếu máu cục bộ mạntính (đau thắt ngực ổn định) và hội chứng mạch vành cấp Hội chứng mạchvành cấp gồm có đau ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim cấp không cóđoạn ST chênh lên và nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên [1], [2]

Bệnh lý ĐMV là bệnh phổ biến và là nguyên nhân gây tử vong hàngđầu tại các nước phát triển trên thế giới Tại Mỹ, có khoảng 14 triệu người đãmắc bệnh ĐMV và biến chứng của nó [3] Hàng năm, tại Mỹ có khoảng1.400.000 bệnh nhân nhập viện vì đau thắt ngực không ổn định và NMCTkhông ST chênh lên, trên thế giới có khoảng 2- 2,5 triệu người, trong đóNMCT có khoảng một nửa các trường hợp [4] Tại Việt Nam tỷ lệ tử vong dobệnh lý ĐMV ngày càng tăng cao, theo thống kê của viện tim mạch việt namnăm 1991 tỷ lệ này là 3%, năm 1999 là 9,5% đến 2007 là 24% [5],[6],[7].Ngoài ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống bệnh nhân, bệnh ĐMV là gánhnặng lớn cho nền kinh tế cho toàn xã hội

Hiện nay liệu pháp chống tiểu cầu kép với aspirin phối hợp một thuốc

ức chế thụ thể P2Y12 (clopidogrel, prasugrel hoặc ticagrelor) được xem làthuốc điều trị nền tảng trong điều trị bệnh nhân sau đặt stent ĐMV Liệu phápchống tiểu cầu kép được khuyến cáo dùng ít nhất 1 năm sau hội chứng mạchvành cấp, đặc biệt ở những bệnh nhân đã được đặt stent động mạch vành [8]

Một biến chứng phổ biến nhất sau đặt stent mạch vành có dùng thuốcchống nhưng tập tiểu cầu kép (DAPT) là chảy máu, tỷ lệ mắc tăng lên cùngvới sự ra đời các thuốc ức chế tiểu cầu mạnh hơn và kéo dài [9] Biến chứngchảy máu đó liên quan việc giảm tỷ lệ sống còn, giảm chất lượng cuộc sống

và làm tăng chi phí y tế [10],[11] Việc dự báo nguy cơ chảy máu trong vàngoài bệnh viện và nguy cơ huyết khối ở nhũng bệnh nhân này ngay từ thờiđiểm bắt đầu điều trị DAPT còn rất hạn chế và khoảng thời gian tối ưu củaDAPT là một lĩnh vực nghiên cứu và tranh luận tích cực với các hướng dẫn

cho phép các bác sỹ lâm sàng linh hoạt trong việc điều trị dựa trên nguy cơthiếu máu cục bộ và chảy máu Tuy nhiên không có một công cụ chuẩn hóanào hỗ trợ giúp trong quyết định đó, xuất phát từ vấn đề đó một nghiên cứuhợp tác PRECISE-DAPT của Francesco Costa, MD (Bệnh viện Đại học Bern,Thụy Sỹ) và các đồng nghiệp công bố ngày 11/3/2017 trên Lancet: tổng cộng

có 14963 bệnh nhân điều trị bằng DAPT (88% clopidogrel, còn lại là prasugrel,ticagrelor, không có chỉ định dùng thuốc chống đông đường uống) sau khi đặtstent ĐMV từ 8 thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm ở 14 quốc gia trên thế giới,các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, độc lập đã đề xuất một điểm số rủi romới cho dự đoán nguy cơ ngắn hạn/dài hạn tắc mạch-xuất huyết ngoài bệnhviện ở bệnh nhân bệnh ĐMV được đặt stent và sau đó điều trị DAPT bằng:tuổi, độ thanh thải creatinin, bạch cầu, hemoglobin (lúc ban đầu) và tiền sửchảy máu trước đó (chiếm điểm số cao nhất) cho kết quả: điểm PRECISE-DAPT≤10: nguy cơ chảy máu rất thấp; điểm số:11-17 nguy cơ chảy máuthấp; điểm số:18-24 nguy cơ chảy máu vừa 3 nhóm có điểm < 25 không ởmức chảy máu cao có thể kéo dài DAPT>12 tháng; điểm số: ≥25 nguy cơ chảymáu cao (có thể rút ngắn DAPT<12 tháng) [12]

Vì vậy điểm PRECISE-DAPT là một điểm số rủi ro đơn giản, cung cấpmột công cụ chuẩn hóa cho dự đoán nguy cơ huyết khối và chảy máu trongbệnh viện và ngoài bệnh viện trong suốt DAPT Những bệnh nhân có điểmPRECISE-DAPT ≥25 dùng DAPT kéo dài không liên quan đến thiếu máu cục

bộ beneft nhưng tăng nguy cơ chảy máu, một điều trị kéo dài hơn ở bệnh nhân

có nguy cơ chảy máu không cao giảm điểm kết thúc thiếu máu cục bộ [12].Thang điểm PRECISE-DAPT có giá trị lớn trong việc lựa chọn bệnh nhânnào là hưởng lợi từ việc sử dung kháng ngưng tập tiểu cầu kép trên 12 tháng,như vậy thang điểm PRECISE- DAPT có liên quan tới các biến cố chảy máu

và thiếu máu trong và ngoài bệnh viện, những biến cố ở bệnh nhân bệnhĐMV được đặt stent ĐMV sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng và so vớithang điểm DAPT có ưu điểm gì ? Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào nhằm

khảo sát thang điểm PRECISE- DAPT trên bệnh nhân được đặt stent ĐMV códùng DAPT Với mong muốn tìm hiểu thang điểm PRECISE- DAPT trênbệnh nhân được đặt stent ĐMV qua da và dùng DAPT Chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu giá trị tiên lượng chảy máu của thang điểm PRECISE- DAPT ở bệnh nhân được đặt stent động mạch vành tại Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam” với 2 mục tiêu:

1 Khảo sát thang điểm PRECISE-DAPT trên bệnh nhân được đặt stent động mạch vành.

2 Bước đầu nhận xét về mối liên quan giữa thang điểm PRECISE-DAPT với một số biến cố tim mạch và thang điểm DAPT.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tình hình mắc bệnh động mạch vành trên thế giới và Ở Việt Nam

1.1.1 Trên thế giới

Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán cũng như điều trị, bệnh ĐMVvẫn chiếm một tỷ lệ khá lớn, có xu hướng ngày càng gia tăng do thay đổi môhình bệnh tật Bệnh động mạch vành đang là căn nguyên tử vong lớn nhất vàcũng là nguyên nhân chính của gánh nặng bệnh tật tại các nước đang pháttriển Theo báo cáo của tổ chức y tế thế giới năm 2001, bệnh mạch vành làcăn nguyên gây tử vong cho 7,3 triệu người và 58 triệu số năm sống điềuchỉnh theo mức độ tàn phế (DALY) trên toàn thế giới [13] Tỷ lệ mắc bệnhĐMV trong 100.000 dân ở Mỹ có 8530 người Hàng năm, tại Mỹ có khoảng1.400.000 bệnh nhân nhập viện vì đau thắt ngực không ổn định và NMCTkhông ST chênh lên, và trên thế giới có khoảng 2- 2,5 triệu người Trong đóNMCT có khoảng một nửa các trường hợp [4] Tỷ lệ tử vong do bệnh ĐMVđứng đầu trong các nguyên nhân gây tử vong trên toàn cầu Năm 2002, ở Mỹ

cứ 5 trường hợp tử vong thì có 1 trường hợp một trường hợp bệnh ĐMV [2]

1.1.2 Ở Việt Nam

Theo thống kê của Phạm Việt Tuân, Nguyễn Lân Việt tỷ lệ các bệnhtim thiếu máu cục bộ điều trị tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam cókhuynh hướng tăng lên rõ rệt trong những năm gần đây (11,2% năm 2003tăng lên tới 24% trong tổng số bệnh nhân nhập viện tim mạch trong năm2007) [14,15]

Ở Việt Nam năm 1960 theo tài liệu báo cáo cho biết có 2 trường hợpNMCT Theo giáo sư Trần Đỗ Trinh và công sự tỷ lệ NMCT so với tổng sốbệnh nhân nhập viện năm 1991 là 1%, năm 1993 là 2,53%

Theo thống kê của Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam [16,13]:

+ Trong 10 năm (từ 1980 đến 1990) có 108 ca NMCT vào viện

+ Nhưng chỉ trong 5 năm (từ 1991 đến 1995) đã có 82 ca NMCT vào viện

Vị trí: thường ở sau xương ức và là một vùng (chứ không phải mộtđiểm), đau có thể lan lên cổ, vai, tay, hàm, thượng vị, sau lưng Hay gặp hơn

cả là hướng lan lên vai trái rồi lan xuống mặt trong tay trái, có khi xuống tậncác ngón tay 4,5

Hoàn cảnh xuất hiện: thường xuất hiện khi gắng sức, xúc cảm mạnh, gặplạnh, sau bữa ăn nhiều hoặc hút thuốc lá Một số trường hợp cơn đau thắt ngực

có thể xuất hiện về đêm, khi thay đổi tư thế hoặc khi kèm cơn nhịp nhanh

Tính chất: hầu hết các bệnh nhân mô tả cơn đau thắt ngực như thắt lại,

bó nghẹt hoặc bị đè nặng trước ngực và đôi khi cảm giác buốt giá Trong mộtsốt y văn, cơn đau thắt ngực được mô tả như có “con voi giẫm lên ngực” một

số bệnh nhân có khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn và vã mồ hôi

Cơn đau thắt ngực kéo dài khoàng vài phút (3-5 phút), có thể dài hơnnhưng thường không quá 20 phút (nếu kéo dài hơn và xuất hiện ngay cả khinghỉ thì cần nghỉ đến cơn đau thắt ngực không ổn định hoặc NMCT) Nhữngcơn đau xảy ra do xúc cảm thường kéo dài hơn là đau do gắng sức Nhữngcơn đau mà chỉ kéo dài dưới 1 phút thì nên tìm những nguyên nhân khácngoài tim

Một số biến thể: ở một số trường hợp, ĐTNÔĐ có thể không biểu hiệnkhông rõ cơn đau mà chỉ cảm giác tức nặng ngực, khó chịu ở ngực, một sốkhác lại cảm giác như cứng hàm khi gắng sức Ngược lại, một số trường hợplại có cơn đau giả thắt ngực (nhất là ở nữ giới) Một số trường hợp bệnh nhânĐTNÔĐ sẽ bị đau ngực khi mới gắng sức nhưng sau đó sẽ đỡ đau dần, mặc

du vẫn tiếp tục hoạt động thể lực như vậy Một số khác lại đau ngực khi hoạtđộng gắng sức những lần đầu, sau đó, đỡ đau khi hoạt động lặp lại với cường

độ tương tự (hiện tượng “hâm nóng”- warning - up)

Đau ngực có thể do nhiều nguyên nhân khác gây ra và do đó cần xácđịnh khả năng đau ngực do bệnh ĐMV Cơn đau thắt ngực do bệnh ĐMVđược đánh giá như sau: đau thắt ngực điển hình kiểu động mạch vành baogồm 3 yếu tố: (1) đau thắt chẹn sau xương ức với tính chất và thời gian điểnhình; (2) xuất hiện khi khi gắng sức hoặc xúc cảm và (3) đỡ đau khi nghỉhoặc dùng Nitrate

Đau ngực ít điển hình: chỉ gồm 2 yếu tố trên.

Không phải đau thắt ngực/đau thắt ngực không điển hình: chỉ có mộthoặc không có yếu tố nào nói trên

Trong cơn đau thắt ngực có thể nghe thấy tiếng T3,T4, tiếng rale ởphổi…Ngoài ra, ít có triệu chứng thực thể nào là đặc hiệu

1.2.3 Cận lâm sàng [1],[2]

1.2.3.1 Các thăm dò cận lâm sàng cơ bản

Các xét nghiệm cơ bản

Các xét nghiệm cơ bản nên được tiến hành ở bệnh nhân ĐTNÔĐ là:Hemoglobin, đường máu khi đói, hệ thông lipid máu: cholesterol toàn phần,LDL-C, HDL-C, triglycerid

Xét nghiệm hemoglobin giúp chúng ta loại trừ được một số trường hợpđau thắt ngực cơ năng do thiếu máu Các xét nghiệm khác giúp chúng ta đánhgiá được các yếu tố của bệnh và giúp cho khả năng chẩn đoán cao hơn cũngnhư thái độ điều trị cho phù hợp Ngoài ra, một số xét nghiệm khác cũng cóthể cần phải làm khi nghi ngờ những nguyên nhân khác bên ngoài gây thiếucung cấp máu cơ tim hoặc tăng nhu cầu của cơ tim như: cường tuyến giáp,lạm dụng ma túy, cường giao cảm, tăng huyết áp quá mức, nhịp tim nhanhhoặc chậm quá

Các chỉ điểm sinh học về hoại tử cơ tim

Các xét nghiệm thường dùng để theo dõi là CK; CK-MB; Troponin T/I

Lưu ý là enzyme này có thể tăng trong một số trường hợp khác nhưviêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, sau mổ tim, sau shock điện Nó cũng tăngtrong một số bệnh khác như: chấn thương sọ não, chấn thương cơ (kể cả tiêmtruyền), tiêu cơ vân, bệnh viêm cơ, suy thận mạn, tập thể lực quá mạnh

Troponine

Bao gồm Troponin I và T, là 2 loại protein có giá trị chẩn đoán cao và đặchiệu cho cơ tim, hơn nữa nó còn có giá trị tiền lượng bệnh Các troponin lànhững chỉ điểm hoại tử cơ tim mới và quan trọng hiện nay nhằm xác định hoại

tử cơ tim Bình thường troponin không phát hiện ở người khỏe mạnh, nên sựgia tăng với nồng độ nhỏ cũng xác định có tổn thương cơ tim (còn gọi là vinhồi máu) và nồng độ gia tăng 3-12 giờ sau đau thắt ngực khởi phát, nồng độđỉnh đạt được trong vòng 24h-48h giờ Giá trị này vẫn còn gia tăng kéo dài 7-

14 ngày Đây cũng là ưu điểm trong phát hiện NMCT đến muộn, nhưng cũng

là hạn chế vì khó đánh giá NMCT tái phát Giá trị ngưỡng tối ưu của Troponin

I để xác định NMCT là 1ng/ml với độ nhạy 96% và độ đặc hiệu 93% Giá trịngưỡng của Troponin T được xác định là 0.1ng/ml [17]

Myoglobin

Myoglobin được sử dụng nhằm phát hiện sớm NMCT bởi vì nồng độMyoglobin gia tăng có thể phát hiện trong vong 1-2 giờ sau khi bắt đầu cóhoại tử cơ tim Nồng độ Myoglobin tăng cũng có thể xảy ra sau tổn thương cơxương và suy thận Do Myoglobin không đặc hiệu cho cơ tim, cho nên cầnphối hợp với các chỉ điểm đặc hiệu khác trong chẩn đoán NMCT

1.2.3.2 Chỉ định với các thăm dò không chảy máu thông thường(Điện tâm

đồ, Xquang ngực, Siêu âm tim) [1],[2]

Điện tâm đồ nghỉ

Điện tâm đồ lúc nghỉ: là một thăm dò sàng lọc trong bệnh mạch vành

có tới >60% số bệnh nhân có sóng Q (chúng ta có NMCT cũ), một bệnh nhânkhác có ST chênh xuống, cứng, thẳng đuỗn ĐTĐ còn giúp phát hiện các tổnthương khác như phì đại thất trái, block nhánh, hội chứng kích thích

Điện tâm đồ trong cơn đau: có thể thấy sự thay đổi sóng T và đoạn ST (ST chênh xuống, sóng T âm) Tuy nhiên, nếu ĐTĐ bình thường cũng khôngthể loại trừ được chẩn đoán có bệnh tim thiếu máu cục bộ

 X quang tim phổi thẳng

Thường không thay đổi nhiều đối với bệnh nhân ĐTNÔĐ.

Nó giúp ích trong trường hợp bệnh nhân có tiền sử bị NMCT hoặc suytim Xquang giúp đánh giá mức độ giãn (lớn) các buồng tim, ứ trệ tuần hoànphổi hoặc để phần biệt các nguyên nhân khác

 Siêu âm tim

Giúp chẩn đoán phần biệt với một số bệnh hay gây đau thắt ngực khácnhư: hẹp van ĐMC hoặc bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn

Để đánh vùng thiếu máu cơ tim (giảm vận động vùng) khi siêu âm tim

có tiến hành trong cơn đau ngực hoặc ngay sau cơn đau ngực

Khi làm siêu âm tim còn giúp: Tìm những rối loạn vận động vùng (nếucó), giúp đánh giá chức năng tim, bệnh kèm theo(van tim, màng tim, cơ tim )

1.2.3.3 Các thăm dò đặc hiệu chẩn đoán [1],[2]

a. Các thăm dò chẩn đoán hình ảnh gắng sức đặc hiệu

- Nghiệm pháp gắng sức với điện tâm đồ (NPGS): nghiệp pháp gắng

sức được chỉ định cho những bệnh nhân với dự đoán khả năng có thể bị bệnhĐMV dựa trên tuổi, giới, triệu chứng đau ngực, có thể kèm theo block nhánhphải hoặc ST chênh xuống <1mm khi nghỉ

Không nên chỉ định làm NPGS ĐTĐ cho các đối tượng mà trên ĐTĐ

đã có thay đổi rõ hoặc các bất thường đi kèm: bệnh nhân có hội chứng WPW,bệnh nhân đang được đặt máy tạo nhịp tim, bệnh nhân đã có ST chênh xuống

>1mm lúc nghỉ, block nhánh trái hoàn toàn NPGS ĐTĐ là một thăm dò quantrọng trong đau thắt ngực ổn định, giúp cho chẩn đoán xác định, tiên lượngcũng như điều trị

- Siêu âm gắng sức: là thăm dò có giá tri, đơn giản và có thể cho

phép dự đoán vùng cơ tim thiếu máu và vị trí ĐMV tương ứng bị tổnthương Siêu âm gắng sức có thể làm với gắng sức thể lực (xe đạp nằm) hoặcdùng thuốc (Dobutamine) Tuy nhiên, kết quả của thăm dò này phụ thuộc

nhiều vào kinh nghiệp của người làm siêu âm và đôi khi khó khăn nếu hìnhảnh mờ (bệnh nhân béo, bệnh phổi ) Đối với siêu âm Dobutamin, điển hìnhcủa vùng thiếu máu cơ tim là đáp ứng hai pha, pha đầu với liều Dobutaminthấp là tăng co bóp cơ tim, khi liều Dobutamin tăng lên sẽ có giảm co bópcủa vùng thiếu máu này.

- Phóng xạ đồ tươi máu cơ tim gắng sức: dùng chất phóng xạ đặc

hiệu (thường dùng chất Thalium201 hoặc Technectium 99m) gắn với cơ tim

để đo được mức độ tưới máu cơ tim bằng kỹ thuật planar hoặc SPECT(single Positron Emission Computed Tomography) Với kỹ thuật PET(Positron Emission Computed Tomography) chất đánh dấu phóng xạ đượcdùng là Rubidium 82 Vùng giảm tưới máu cơ tim và đặc biệt là khi gắngsức (thể lực hoặc thuốc) có giá trị chẩn đoán và định khú động mạch vành bịtổn thương Độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp này trong chẩn đoánbệnh ĐMV khá cao (89% và 76%) Độ nhạy và độ đặc hiệu của phươngpháp có thể bị giảm ở những bệnh nhân béo phì, bệnh hẹp cả ba nhánh ĐMV,block nhánh trái, nữ giới

- Chụp cộng hưởng từ cơ tim (MRI): với những thế hệ cộng hưởng tử

thế hệ mới cho phép đánh giá rất tốt hình ảnh cơ tim và chức năng tim, kếthợp với các thuốc như Dobutamin hoặc Adenosin cho phép đánh giá mức độtưới máu cơ tim, vùng thiếu máu cơ tim khi gắng sức và khả năng sống còn cơtim sau NMCT cấp Nhược điểm của phương pháp chẩn đoán này là giá thànhcao, thời gian thực hiện lâu, thường chỉ trang bị ở trung tâm lớn, không được làm

ở bệnh nhân có cấy ghép các thiết bị kim loại (ví dụ máy tạo nhịp tim)

b Chụp động mạch vành qua đường ống thông

Là phương pháp thăm dò xâm lấn quan trọng giúp chẩn đoán xác định

có hẹp ĐMV hay không, mức độ hẹp, vị trí hẹp của từng nhánh ĐMV vàdòng chảy trong lòng ĐMV Chụp ĐMV chỉ cho phép đánh giá về hình ảnh

trong lòng ĐMV chứ không cho phép đánh giá chức năng dòng chảy ĐMV vàtưới máu cơ tim Chụp ĐMV ở bệnh nhân ĐTNÔĐ là để nhằm mục đích canthiệp nếu có thể và đây là một thăm dò chảy máu và khá tốn kém nên việc chỉđịnh cần cân nhắc đến lợi ích thực sự cho bệnh nhân [1],[2].

1.3 Điều trị

1.3.1 Chiến lược điều trị

- Nhanh chóng phần tầng nguy cơ

- Điều trị nội khoa (Sử dụng thuốc ngưng tập tiểu cầu, chống đông vàcác biện pháp điều trị nội khoa cơ bản)

- Điều trị tái tưới máu

- Mổ bắc cầu nối chủ-vành

1.3.2 Điều trị nội khoa

- Thuốc ngưng tập tiểu cầu

Aspirin là thuốc ngưng tập tiểu cầu, thuốc có tác dụng ức chế không hồiphục men Acetylatiny-cyclo-oxygenase trên tiểu cầu Nên sử dụng càng sớmcàng tốt (162-325mg) có thể dùng đường tĩnh mạch hoặc nhai với liều cao để cóthể tạo ra liều điều trị hiệu quả nhanh chóng Sau đó tiếp tục điều trị kéo dài vớiliều 75-325mg hàng ngày trừ khi có chống chỉ định [18] Nếu bệnh nhân đượccan thiệp và đặt stent bọc thuốc (DES) dung liều duy trì cao 160-325 mg/ngày vàdung kéo dài liều thấp (75-160 mg/ngày, nếu là stent loại không bọc thuốc(BMS) thì aspirin liều cao chỉ cần dùng 1-3 tháng sau duy trì liều thấp [2]

 Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu thuộc nhóm ức chế thụ thể P2Y12của tiểu cầu: Hiện nay có 3 thuốc thuộc nhóm này được khuyến cáo dùng,trong đó có 2 loại thuộc nhóm thyenopyridine (Clopidogrel; prasugrel) và loạinon- thyenopyridine là ticagrelor có thể sử dụng một trong 3 loại thuốc nàykết hợp với aspirin trong chiến lược chống ngưng tập tiểu cầu kép cần dùngliều nạp khi nhập viện và duy trì tùy loại thuốc này Nếu có can thiệp và đặt

stent bọc thuốc (DES) thời gian duy trì ít nhất 1 năm Nếu can thiệp đặt stentkhông phủ thuốc (BMS), thời gian duy trì tối thiểu là 3 tháng và tối ưu là 1năm nếu chiến lược là điều trị nội khoa bảo tồn duy trì thuốc này ít nhất 1tháng, lý tưởng 1 năm [2].

+ Clopidogrel (plavix) thuốc này thuộc nhóm thyenopyridine, là mộttiền chất, chống ngưng tập tiểu cầu qua con đường ức chế thụ thể P2Y12thông qua ADP có liên quan với hoạt hóa tiểu cầu, do đó khả năng chốngngưng tập tiểu cầu mạnh hơn aspirin liều nạp ban đầu từ 300-600mg, chongay khi nhập viện, một số nghiên cứu gần đây cho thấy liều nạp 600mgcho hiệu quả chống ngưng tập tiểu cầu nhanh hơn và hiệu quả hơn, liều duytrì 75mg/ngày dùng 1 lần

+ Prasugrel: cũng là một tiền chất thuộc nhóm thyenopyridine liều nạp60mg, liều duy trì 10mg/ngày, dùng 1 lần Thuốc này làm giảm tố các biến cốliên quan đến tắc mạch nhưng có liên quan đến nguy cơ chảy máu nặng dovậy thuốc này bị coi là chống chỉ định ở bệnh nhân có tiền sử tai biến mạchnão, cẩn thận khi cho ở bệnh nhân trên 75 tuổi hoặc nhẹ hơn 65kg

+ Ticagrelor (brilinta): là thuốc ức chế thụ thể P2Y12 của tiểu cầu khôngphải nhóm thyenopyridine Thuốc dạng hoạt chất (chứ không phải tiền chấtnhư 2 loại trên) nên có tác dụng rất nhanh khi dùng Thuốc này được chứngminh hiệu quả vượt trội so với clopidogrel trong hội chứng mạch vành cấpkhông ST chênh lên Liều nạp là 180mg, liều duy trì là 180mg/ngày chia 2 lầntrong ngày [2]

- Heparin thường là heparin trọng lượng phân tử thấp được dùng để ngănchặn huyết khối lan rộng, ngăn ngừa xuất hiện huyết khối mới, huyết khối đạituần hoàn và tắc lại ĐMV Một số thuốc tiêu sợi huyết (r-PA, rt-PA) cần dùngHeparin kèm theo Phối hợp heparin với các thuốc chống ngưng tập tiểu cầutrong 48-72h đầu thấy có nhiều lợi ích [2]

- Các điều trị nội khoa khác

Thuốc chẹn ß giao cảm: là nhóm thuốc đối kháng cạnh tranh vớiCathecholamin, làm giảm tần số tim, giảm sức co bóp cơ tim, do đó làm giảmnhu cầu tiêu thụ oxy cơ tim Thuốc làm giảm tỷ lệ tử vong 23% [2]

 Thuốc ức chế men chuyển: thuốc có tác dụng bảo vệ đối với nội mạcmạch máu và phòng bệnh thứ phát Làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong và tỷ lệsuy tim ứ huyết Tuy nhiên thuốc có thể làm tụt huyết áp và suy giảm chứcnăng thận [2]

 Thuốc nitrate: thuốc có tác dụng gây giãn ĐMV thông qua tế bào nộimạc, làm giảm tiền gánh, tăng cương cấp máu cho cơ tim do giãn ĐMV, và cácthân dòng chảy ở các mạch bàng hệ dẫn đến giảm lan rộng vùng nhồi máu, cảithiện chức năng tâm thu thất trái Nitroglyceride là thuốc chống đau thắt ngựcrất tốt song không vì thế mà sử dụng thường quy dài ngày Nitroglycerin truyềntĩnh mạch, khởi đầu 15µg/phút, tăng dần mỗi 5-10µg/phút/lần cho đến khi hếtđau ngực hoặc có biểu hiện tụt áp Nitroglycerin có hiệu quả trong 48h đầuNMCT cấp [2]

 Thuốc điều chỉnh rối loạn lipid máu: ngoài có tác dụng hạ lipid máu rathì nghiên cứu cho thấy nhóm statin có vai trò rất quan trọng trong chống viêm

và ổn định mảng xơ vữa đặc biệt trong giai đoạn đầu của NMCT Điều trị hạlipid máu sớm giảm được tỷ lệ tử vong, đặc biệt là nhóm statin [2]

1.3.3 Điều trị tái tưới máu

1.3.3.1 Dùng thuốc tiêu sợi huyết

Chỉ định cho bệnh nhân NMCT trong vòng 12h có đoạn ST chênh lênvà/ hoặc biểu hiện block nhánh trái mới xuất hiện Thuốc tiêu sợi huyết đượcchia làm 2 loại:

- Ít chọn lọc với fibrin: Những thuốc không hoặc ít chọn lọc với fibrinnhư Streptokinase (SK), urokinase và Anisoylate plasminogen streptokinaseactivator complex (APSAC) sẽ hoạt hóa plasminogen cho dù plasminogen đã

gắn với fibrin trong cục đông hay còn tự do lưu hành trong máu, vì thế cácthuốc này sẽ tạo ra tình trạng tiêu sợi huyết toàn thể, làm giảm plasminogentrong máu, xuất hiện các sản phẩm giáng hóa của fibrinogen (FDP) với nồng

độ cao, làm giảm nồng độ α-antiplasmin tạo ra tình trạng chống đông giúpduy trì quá trình hòa tan cục đông [18]

- Chọn lọc với fibrin: là những chất hoạt hóa plasminogen ở mô (t-pAs)như alteplase, duteplase hay saruplase sẽ hoạt hóa plasminogen gắn với fibrintrên bề mặt của cục đông, chuyển plasminogen thành plasmin Phân tử plasmin

đã gắn sẵn với fibrin bằng liên kết lysine, nên quá trình chuyển hóa này hìnhthành thêm nhiều vị trí tác dụng mới, gắn nhiều hơn với fibrin và plasminogen,tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình tiêu sợi huyết tiếp tục Do vậy, các thuốcchọn lọc với fibrin không gây ra tình trạng tiêu đông toàn thể [18]

1.3.3.2 Điều trị can thiệp động mạch vành

Trước khi quyết định điều trị, việc phần tầng nguy cơ là rất quan trọng.Hiện này, can thiệp ĐMV sớm đã được chứng minh mang lại nhiều lợi ích

Đối với bệnh nhân HCMVC không có đoạn ST chênh lên, lợi ích chỉđối với nhóm nguy cơ cao Đối với nhóm nguy cơ vừa thì tùy thuộc vào kinhnghiệm và trang thiết bị của cơ sở y tế mà quyết định can thiệp ngay haykhông Riêng nhóm nguy cơ thấp thì nên điều trị bảo tồn trước sau đó đánhgiá lại khả năng gắng sức để quyết định

Đối với bệnh nhân HCMVC có ST chênh lên, can thiệp ĐMV làphương pháp điều trị hiệu quả nhất trong năm gần đây, với việc mở thông cácĐMV bị tắc cấp tính khôi phục lại dòng chảy bình thường tới vùng cơ tim bịtổn thường Có 3 chiến lược:

a Can thiệp ĐMV thì đầu:

- Định nghĩa: là can thiệp ĐMV cấp trong giai đoạn cấp của NMCT màbệnh nhân không được điều trị thuốc tiêu huyết khối

- Nghiên cứu PCAT (Primary Coronary Angio Plassyrous Thrombolysis)cho thấy nong ĐMV bằng bóng qua da giảm được tỷ lệ tử vong sớm và lâudài Đặc biệt khi bệnh nhân được đặt stent và điều trị kết hợp Abciximab thì

hạ thấp được tỷ lệ tái can thiệp ĐMV thủ phạm tỷ lệ NMCT lại và tỷ lệ tửvong Hiện này với những loại stent có bọc thuốc hiệu quả của phương phápnày càng được nâng cao

b Can thiệp ĐMV được tạo thuận:

Can thiệp thường quy cấp cứu nhánh ĐMV thủ phạm gây NMCT càngsớm càng tốt sau khi điều trị thuốc tiêu huyết khối

c Can thiệp ĐMV cứu vãn:

Can thiệp ĐMV sớm sau khi điều trị thuốc tiêu sợi huyết khối thất bại

1.3.4 Mổ bắc cầu nối chủ-vành

Phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành là một trong những phương pháp chínhđiều trị bệnh ĐMV Phẫu thuật này ngày này hầu như đã bị thế chỗ bởi điều trịbằng thuốc tiêu sợi huyết và các thủ thuật can thiệp ĐMV ngay thì đầu

Phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành cấp cứu trong NMCT cấp được chỉđịnh cho những bệnh nhân [7]:

- Tổn thương thân chung ĐMV trái

- Tổn thương cả ba nhánh ĐMV

- Bệnh van tim phối họp

- Có các biến chứng cơ học (thủng vạch liên thất, đứt cơ nhu )

- Giải phẫu ĐMV không thích hợp cho việc can thiệp động mạch vànhqua da

1.4 Lich sử, vai trò, hướng dẫn dùng DAPT trong điều trị bệnh ĐMV sau đặt stent

1.4.1 lịch sử

Trước kỷ nguyên can thiệp ĐMV vai trò hòn đá tảng của nhồi máu cỏtim cấp có ST chênh lên được chứng minh thông qua thử nghiệm ISIS-2 (thesecond International Study of Infarct Survival) công bố vào năm 1988 [19].khái niệm liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu kép (DAPT-Dual AntiplateletTherapy) lần đầu tiên được biết đến năm 2001 sau thử nghiệm CURE(Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events) chứng minh sựkết hợp giữa 2 thuốc chống ngưng tập tiểu cầu là aspirin và clopidogrel trênđối tượng bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp dung kéo dài tới 12 thángmang lại lợi ích lâm sàng tốt hơn hẳn so với aspirin đơn thuần, tuy nhiên nguy

cơ chảy máu lớn ở những bệnh nhân dung DAPT kéo dài cao hơn có ý nghĩathống kê so với những bệnh nhân chỉ dùng aspirin đơn thuần [20] Theo thờigian sự ra đời của những thuốc chống ngưng tập tiểu cầu đói kháng thụ thểreceptor P2Y12 thế hệ mới được chứng minh mang lại hiệu quả lâm sangthậm chí vượt trội hơn clopidogrel như Prasugrel thong qua thử nghiệmTRITON-TIMI 38 và Ticagrelor thông qua thử nghiệm PLATO, tuy nhiên đisong với lợi ích là giảm nguy cơ thiếu máu cục bộ cơ tim thì chúng ta phải đốimặt với nguy cơ chảy máu lớn cao hơn [21,22]

Vậy dùng DAPT trong thời gian bao lâu để giảm được nguy cở chàymáu? Mốc 12 tháng được lấy từ thử nghiệm CURE, thời gian dung liệu phápDAPT tới 12 tháng sau đó được chấp thuận, khuyến cáo và là mốc điều trịtrong các thử nghiệm đánh giá hiệu quả giảm các biến cố thiếu máu cơ timcủa các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu mới loại đối kháng receptor P2Y12[21,22]

1.4.2 guiline hướng dẫn dùng DAPT

Theo ESC guidelines 2015 thì thời gian sử dụng DAPT ít nhất là 1 nămsau đặt stent ĐMV Sử dụng DAPT trên 1 năm so với dùng aspirin đơn thuầnlàm giảm các biến cố thiếu máu nhưng làm tăng các biến cố xuất huyết, chính

vì không làm giảm tỉ lệ tử vong chung do mọi nguyên nhân [23]

Hội tim mạch Hoa Kỳ và trưởng môn Tim Mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA)năm 2016 đã đưa ra một khuyến cáo riêng về thời gian sử dụng DAPT chobệnh nhân HCĐMVC được can thiệp động mạch vành bằng stent thường hoặcstent phủ thuốc, thuốc ức chế Y2P12 được chỉ định dùng ít nhất 12 tháng(khuyến cáo I, mức độ bằng chứng B-R) Trong đó, Ticagrelor được khuyếncáo thích hợp hơn clopidogrel trong điều trị duy trì (khuyến cáo IIa, mức độbằng chứng B-R) Bệnh nhân HCMVC được can thiệp ĐMV và dung nạp vớiliệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu kép không có biến cố chảy máu và không

có nguy cơ chảy máu có thể sử dụng DAPT kéo dài hơn 12 tháng (khuyến cáoIIb, mức độ bằng chứng A) Bệnh nhân HCMVC được can thiệp ĐMV bằngstent phủ thuốc và có nguy cơ chảy máu (dùng thuốc chống đông đườnguống), có nguy cơ chảy máu cao (phẫu thuật chảy máu nội sọ) hoặc chảy máutiến triển, thuốc ức chế P2Y12 có thể dừng sau 6 tháng (khuyến cáo IIb, mức

độ bằng chứng C-LD) [24]

1.5 Một số thang điểm dự báo nguy cơ huyết khối, chảy máu trong thời gian dùng DAPT sau đặt stent ĐMV và thang điểm PRICISE-DAPT

1.5.1 Thang điểm PARIS

Nhằm phát triển một thang điểm dự báo khả năng huyết khối trongstent, đồng thời cũng dự báo khả nặng chảy máu khi dùng thuốc kháng ngưngtập tiểu cầu kép kéo dài, thang điểm PARIS ra đời dựa trên nghiên cứuPARIS về đánh giá lợi ích và nguy cơ của sử sụng thuốc kháng ngưng tập tiểucầu kép 2 năm sau đặt stent ĐMV, tỉ lệ huyết khối trong stent sau 2 năm là

1.38%, và tỉ lê chảy máu lớn là 3.3% [25].

Bảng 1.1: Các thành phần tính điểm trong thang điểm PARIS

Đái tháo đường Không

Không phụ thuốc insulin Phụ thuộc insulin

013

Hội chứng vành cấp Không

Troponin : âm tính Troponin : dương tính

012Đang hút thuốc lá

Có

không

20

Đang hút thuốc lá Có

Không

01Thiếu máu

Có

Không

30

PCI trước đó

Có Không

20CrCl < 60 ml/ phút

Có

không

20

CrCl < 60 ml/phút

Có Không

20

CABG trước đó

Có Không

20

Thang điểm PARIS với nguy

cơ chảy máu lớn

Thang điểm PARIS với nguy cơ huyết khối trong stent

Biểu đồ 1.1: Nguy cơ huyết khối trong stent và nguy cơ chảy máu theo

thang điểm PARIS

Theo đó nguy cơ huyết khối trong stent sẽ tăng lên tỷ lệ thuận với sốđiểm, cũng như nguy cơ chảy máu lớn tăng lên tỉ lệ thuận với số điểm