NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ áp XE GAN DO KLEBSIELL PNEUMONIAE tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI năm 2015 2020

pneumonia là vi khuẩn hệ tiêu hoá của người bình thường và thường gây bệnh ở bệnh nhân có giảm miễm dịch như bệnh nhân có mắc các bệnh áctính, xơ gan, bệnh lý đường mật, đái tháo đường,

TRẦN NGỌC LUÂN

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG

Vµ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ ¸P XE GAN DO KLEBSIELL PNEUMONIAE

T¹I BÖNH VIÖN B¹CH MAI N¡M 2015-2020

Chuyên ngành : Truyền nhiễm và các bệnh nhiệt đới

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa hoc:

PGS.TS Đỗ Duy Cường

HÀ NỘI – 2019 MỤC LỤC

1.1 Định nghĩa, phân loại áp xe gan 3

1.1.1.Định nghĩa 3

1.1.2.Lịch sử phát hiện và nghiên cứu về áp xe gan 3

1.1.3.Phân loại 4

1.2 Một số đặc điểm dịch tễ 4

1.2.1.Về địa lý 4

1.2.2.Về tuổi và giới 5

1.3 Tác nhân gây bệnh 5

1.3.1.Các loại vi khuẩn 5

1.4 Áp xe gan do K pneumoniae 5

1.4.1.Dịch tễ học của áp xe gan do K pnemoniae 5

1.4.2.Đặc điểm vi khuẩn học của K pneumoniae 6

1.4.3.Tình hình kháng kháng sinh của K pneumoniae 9

1.4.4.Cơ chế bệnh áp xe gan 10

1.5 Các yếu tố nguy cơ áp xe gan do vi khuẩn 12

1.5.1.Áp xe gan vi khuẩn 12

1.6 Triệu chứng lâm sàng 13

1.6.1.Các triệu chứng cơ năng 13

1.6.2.Triệu chứng cận lâm sàng 14

1.6.3.Các xét nghiệm tìm nguyên nhân 19

1.7 Điều trị 20

1.7.1.Dùng kháng sinh đơn thuần: 20

1.7.3.Mổ dẫn lưu phối hợp kháng sinh: 20

1.8 Tình hình nghiên cứu áp xe gan trong nước và trên thế giới 22

1.8.1.Ở Việt Nam 22

1.8.2.Trên thế giới 23

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 24

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 24

2.1.2 Thời gian nghiên cứu 24

2.2 Đối tượng nghiên cứu 24

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 24

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.3 Phương pháp nghiên cứu 25

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.3.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 25

2.3.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu 25

2.3.4 Phương tiện nghiên cứu 26

2.3.5 Các bước tiến hành nghiên cứu 26

2.3.6 Xử lý số liệu 28

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 29

3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 29

3.1.1 Đặc điểm giới của bệnh nhân 29

3.1.2 Đặc điểm tuổi của bệnh nhân 29

3.1.3 Nghề Nghiệp 30

3.1.4 Tiền sử y khoa 30

3.3 Đặcđiểm cận lâm sàng nhóm nghiên cứu: 31

3.3.1 Thay đổi huyết học và sinh hoá 31

3.4.2 Các bệnh lý nền 33

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 34

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 34

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 34 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Một số đặc điểm lâm sàng 31

Bảng 3.2 Các xét nghiệm sinh hoá 31

Bảng 3.3 Xét nghiệm huyết học và đông máu 32

Bảng 3.4 Số lượng và kích thước ổ áp xe 32

Bảng 3.5 Bảngmột số tiêu chí liên quan đến quá trình điều trị 33

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Biểu đồ tỷ lệ giới tính 29

Biểu đồ 3.2 Biểu đồ phân loại tuổi 29

Biểu đồ 3.3 Biểu đồ phân loại theo nghề nghiệp 30

Biểu đồ 3.4 Tiền sử bệnh nhân 30

Biểu đồ 3.5 Biểu đồ vị trí phân bố ổ áp xe 33

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hình ảnh mức nước hơi trong ổ áp xe trên phim chụp X-quang 15

Hình 1.2 Hình ảnh siêu âm áp xe gan 17

Hình 1.3 Ổ áp xe gan hình thành khí trên phim cắt lớp vi tính 19

ĐẶT VẤN ĐỀ

Áp xe gan đã được biết từ những năm 400 trước Công nguyên nhưng phải

đến những năm đầu của thế kỷ 20 mới đưa ra kết luận rằng Entamoeba

histolyt-ica là nguyên nhân có liên quan đến hình thành áp xe ở gan [1], [2] Sau đó áp

xe gan chính thức được viết trong y văn vào năm 1936 bởi tác giả Bright [3],

[4] Nguyên nhân của áp xe gan có thể do vi khuẩn, Amip, nấm [5], [6].

Nếu như áp xe gan do a míp vẫn còn thường gặp ở những nước có khí hậu

nhiệt đới, điều kiện xã hội, vệ sinh còn thấp Trước kia áp xe gan do Amip là

nguyên nhân hàng đầu gây ra áp xe thì hiện nay ít gặp, nguyên nhân áp xe gan

do vi khuẩn thường gặp hơn Trước những năm 1980, E coli là căn nguyên phổ

phổi biến gây ra áp xe gan do vi khuẩn và áp xe gan đa vi khuẩn Tuy nhiêm 2

thập kỉ qua, K pneumoiae đã trở thành căn nguên chiếm ưu thế gây ra áp xe

gan vi khuẩn của các nước châu Á [7], Châu Mỹ [1], Châu Âu và đặc biệt HồngCông [8] và có xu hướng lan ra toàn cầu [9] Tại Đài Loan, tuy số bệnh nhân tửvong do áp xe gan vi khuẩn đã giảm nhưng tỷ lệ mắc bệnh lại tăng lên mộtcách đáng kể từ 11,15/100.000 dân vào năm 1996 tới 17,59/100.000 dân vàonăm 2004 [8] Áp xe gan do vi khuẩn lại là vấn đề đang ngày càng được quantâm ở Việt Nam

K pneumonia là vi khuẩn hệ tiêu hoá của người bình thường và thường

gây bệnh ở bệnh nhân có giảm miễm dịch như bệnh nhân có mắc các bệnh áctính, xơ gan, bệnh lý đường mật, đái tháo đường, nghiện rượu Các nghiêncứu gần đây chỉ ra rằng không giống như áp xe gan do vi khuẩn thường liên

quan tới bệnh lý đường mật [8], [10] Áp xe gan do K pneumoniae thường

không rõ đường vào [1], và liên quan tới bệnh nhân giảm miễn dịch, bệnhnhân đái tháo đường [11], [12] và biến chứng viêm màng não hoặc viêm mủ

hậu nhãn cầu với tỷ lệ dao động 10-45% Bệnh nhân mới vào viện triệu chứng

lầm sàng của áp xe gan do K pneumoniae tương đối giống với áp xe gan do

căn nguyên vi khuẩn khác, do vậy ảnh hưởng tới chẩn đoán căn nguyên vàđiều trị sớm

Tình hình kháng kháng sinh tăng cao của Klebsiella pneumonia làm

thay đổi phác đồ điều trị kinh nghiện ảnh hưởng tới kêt kết quả điều trị vàcũng làm tăng thách thức điều trị [13] Với tình hình thay đổi của căn nguyên

áp xe và tình kháng kháng sinh ngày nay, chúng tôi thấy việc cần thiết nghiên

cứu về áp xe gan do Klebsiella pneumonia do vậy chúng tôi làm nghiên cứu

này: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị áp

xe gan do Klebsiell pneumoniae tại bệnh viện Bạch Mai năm 2015-2020”

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Định nghĩa, phân loại áp xe gan

1.1.1 Định nghĩa

Áp xe gan là bệnh có một hay nhiều ổ mủ trong nhu mô gan do nhiều

nguyên nhân khác nhau, trong đó chủ yếu là do vi khuẩn và Amip [14], [15], [16].

1.1.2 Lịch sử phát hiện và nghiên cứu về áp xe gan

Áp xe gan là tình trạng xuất hiện một hay nhiều ổ mủ, trong nhu mô gan donhiều nguyên nhân khác nhau, trong đó phổ biến nhất là do amip và vi khuẩn

Áp xe gan do vi khuẩn tương đối hiếm gặp, tuy nhiên bệnh này cũng được

mổ tả trong y văn từ thời Hippocrates khoảng năm 4000 trước công nguyên

 Năm 1883, Koch đã mô amip là nguyên nhân phổ biến gay áp xe gan

 Năm 1938, Ochsner và Debakey đã công bố hàng loạt ca bệnh lớnnhất thời đó về áp xe gan do amip và do vi khuẩn trong y văn thế giới [17]

 Năm 1980, đã lưu ổ mủ được cho là phương pháp an toàn hơn phẫuthuật để điều trị các trường hợp áp xe gan [18]

Cho tới thể kỷ 20 nhiều nghiên cứu về áp xe gan đã được thực hiện vàđiều trị áp xe gan gồm dẫn lưu mủ kết hợp kháng sinh thích hợp đã được ápdụng từ đó [3] Tuy nhiên tỷ lệ tử vong vẫn duy trì mức 60- 80 % [19]

Gần đây vùng với sự phát triển của các phương pháp chẩn đoán hìnhảnh, định danh vi khuẩn, kỹ huật dẫn lưu và chăm sóc người bệnh, tỷ lệ tửvong do áp xe gan đã giảm xuống còn 5- 30 %, tuy nhiên tỷ lệ mắc này vẫnduy ở mức cao [15]

1.2 Một số đặc điểm dịch tễ

1.2.1 Về địa lý

Tính chung trên toàn thế giới, áp xe gan a míp thường gặp hơn so với áp

xe gan vi khuẩn Áp xe gan a míp hay gặp ở những nước nhiệt đới, có điềukiện kinh tế và vệ sinh môi trường, nguồn nước và vệ sinh ăn uống chưa cao.Đứng hàng đầu là vùng châu Á như Ấn Độ, Philippins, Trung Quốc, tiếp đến làChâu Phi, ít gặp hơn ở Châu Âu và Châu Mỹ Việt Nam cũng nằm trong vùngdịch tễ của áp xe gan a míp Theo Nguyễn Dương Quang [20] năm 1980, trong1.320 bệnh nhân áp xe gan thì có 57,5% bị áp xe gan do a míp

Ngược lại, ở các nước phát triển như Mỹ, Pháp, Đài Loan,… áp xe gan

do vi khuẩn lại chiếm tỉ lệ cao hơn Trong những năm gần đây, cùng với sựgia tăng của tiểu đường, ung thư, các bệnh lý gan mật và các bệnh gây suygiảm miễn dịch khác, tỉ lệ mắc áp xe gan do vi khuẩn ở những nước này cũngtăng lên đáng kể Tại Đài Loan, nếu vào năm 1996, tỉ lệ này là 11,15/100.000dân thì trong vòng chưa đầy 10 năm sau (2004), con số này đã là17,59/100.000 dân [8]

Ở nước ta, những số liệu nghiên cứu về áp xe gan do vi khuẩn chưanhiều, nhưng theo một nghiên cứu nhỏ tại bệnh viện Việt Tiệp - Hải Phòng từ

1995 - 1999, so với áp xe a míp thi áp xe gan vi khuẩn chỉ chiếm một tỉ lệ nhỏ(6,3%) Tuy nhiên, nghiên cứu cũng ghi nhận sự gia tăng đột biến của các cabệnh vào cuối giai đoạn này [21].

1.2.2 Về tuổi và giới

Các nghiên cứu trong và ngoài nước đều cho thấy, cả áp xe gan a míp

và áp xe gan vi khuẩn đều thường gặp hơn ở nam giới so với nữ giới từ 2đến 10 lần [22], [23]

Tuy nhiên, nếu như áp xe gan a míp gặp phổ biến ở lứa tuổi 30-50 tuổi, thì

độ tuổi trung bình của áp xe gan vi khuẩn lại cao hơn, dao động từ 50 đến 65tuổi [24], [15]

Hay gặp nhất là E coli và K pneumonia [25], [26].

Trước đây, vi khuẩn hàng đầu gây áp xe gan là Escherichia coli Nhưng những thống kê mới nhất cho thấy Klebsiella pneumoniae là tác nhân phổ biến nhất hiện nay, tiếp theo mới kể đến Escherichia coli, Enterobacter, Pro-

1.4.1.2 Tuổi:

Áp xe gan do K pneumoniae thường gặp ở lứa tuổi 55-60 tuổi, do tuổitrung niên và người già thường có nhiều yếu tố nguy cơ hơn so với các lứatuổi khác [18], [31] Bệnh thường ít gặp ở trẻ em, nếu có thì thường ở nhữngngười suy giảm miễn dịch, suy dinh dưỡng nặng Các trường hợp áp xe gan ởtrẻ sơ sinh thường liên quan đến nhiễm trùng rốn [26]

1.4.1.3 Tỷ lệ tử vong:

Nếu không được điều trị, áp xe gan do K pneumoniae thường dẫn tới tửvong Nguyên nhân phổ biến dẫn tới tử vong là nhiễm khuẩn huyết, suy gan,suy đa tạng [26], [32], [33] Hiện nay những cải thiện về mặt chẩn đoán vàđiều trị, tỷ lệ tử vong cũng giảm xuống [31]

1.4.2 Đặc điểm vi khuẩn học của K pneumoniae [34], [35]

K pneumoniae là thành viên của họ vi khuẩn đường ruột aceae, được đặt tên bởi nhà Vi sinh học người Đức, Edwin Kleb, từ đầu thế

Enterobactri-kỷ 19

1.4.2.1 Hình thể

K pneumoniae là trực khuẩn gramm âm, có kích thước 2µmX 5µm,

chúng hình que, thường đứng thành đôi, không có lông, thường không diđộng và không sinh nha bào, có nhiều Pili và có vỏ dày khoảng 160 nm,gấp 2-3 lần so với tế bào vi khuẩn Vỏ của K pneumoniae có bản chấtpolysaccharide được cấu tạo bởi nhiều laoij monosaccharide như: L-fruc -tose, L-rhamnose, D-mananose, D-glucose, D-glactose, D-glucuormicacid, D-glaclacturomic acid Vỏ có tính ưa nước Pili gồn những sợi trồi

ra ngoài màng vi khuẩn ở góc phải, Pili góp phần quyết định độc lực của

vi khuẩn [34]

Đặc tính sinh hoá: lên men nhiều lại đường (glucose, lactose, mantose),sinh khí ga mạnh, không sinh H2S, MR âm, VP dương, phản ứng indole âm,citrat dương, chuyển hoá nitrat thành nitrit, PAD âm.

1.4.2.2 Tính chất nuôi cấy

- K pneumoniae là loài hiếu khí, kị khí tuỳ tiện, phát triển tốt trên môi

trường nuôi cấy thông thường Nhiệt độ thích hợp từ 35oC- 37oC, pH 7,2-7,5

- Trên môi trường nuôi cấy lỏng: vi khuẩn phát triển nhanh làm đục đềumôi trường, sau lắng cặn, cặn thường nhớt

- Trên môi trường thạch thường: sau 24 giờ khuẩn lạc lầy nhầy, màuxám Khi lấy que chấm vào khuẩn lạc kéo lên, khuẩn lạc thường kéo thành sợi

to, dài tới 2-3 mm

- Trên môi trường Endo: khuẩn lạc có màu tím, đường kính 3-4 mm,dạng M, tuy nhiên có thể gặp khuẩn lạc dạng R

1.4.2.3 Tính chất sinh học

Lên men sinh hơi nhiều loại đường như glucose, galactose, saccarose,mantose, manit

1.4.2.4 Cấu Trúc kháng nguyên

- K pneumoniae có kháng nguyên O và kháng nguyên K, không có

kháng nguyên H (kháng nguyên lông)

- Kháng nguyên O (Lypopolysacharide) là kháng nguyên thân của vikhuẩn Đây là thành phần kháng nguyên của vách tế bào Đó là một phức hợpprotein, poliosid và lipid, trong đó làm cho phức hợp có tính kháng nguyên,poliosid và lipid, trong đó làm cho phúc hợp có tính kháng nguyên, poliosidquyết định tính đặc hiệu kháng nguyên còn lipid quyết định tính độc tính

- Kháng nguyên K (Polysacharide): là kháng nguyên vỏ hoặc bề mặt.

Kháng nguyên K nằm ở bên ngoài kháng nguyên thân Với Klebsiella, kháng

nguyên K dưới dạng một lớp vỏ dày, quan sát dưới kính hiển vi quang họcmột các thông thường

- Dựa vào kháng nguyên O (kháng nguyên đặc hiệu nhóm) và khángnguyên K (kháng nguyên đặc hiệu Type), người ta chia vi khuẩn thành 5nhóm và 79 serotype

1.4.2.5 Độc lực bệnh và khả năng kháng kháng sinh

Độc lực cảu vi khuẩn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như cấu trúc vỏ, nôi độc tố,khả năng bám dính, vi khuẩn đồng nhiễm và khả năng kháng kháng sinh

1.4.2.6 Gây bệnh trên người:

- K pneumoniae có mặt hầu như khắp nơi Trong tự nhiên, vi khuẩn này

được chứng minh là có mặt trong nước, trong đất Ở người bình thường, K.pneumoniae có trong quần thể vi khuẩn đường ruột, đường mật, hay ở trên da,hầu họng, hốc mũi, đường tiết niệu… [34], [36]

- K pneumoniae được coi là “ vi khuẩn gây nhiễm trùng cơ hội” Khi

điều kiện thuận lợi như: suy giảm sức đề kháng của cơ thể do mắc các bệnh

hệ thống, ung thư, HIV/ AIDS, bệnh lý tiểu đường, sử dụng corticoid kéo dài,nghiện rượu, sỏi mật … thì ngày lập tức từ loại vi khuẩn chí bình thường

trong cơ thể trở thành căn nguyên gây bệnh K pneumoiae có thể gây ra rất

nhiều bệnh khác nhau như: áp xe gan, viêm phổi, viêm mủ màng phổi, viêmxoang, nhiễm khuẩn đường mật, áp xe gan, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễmkhuẩn huyết, viêm màng não

- K pneumoniae còn tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện quan trọng với

tỷ lệ tử vong cao Đặc biệt là những bệnh nhân tại các đơn vị như đơn vị hồi

sức tích cực hay ngoại khoa là những nơi có nhiều thủ thuật can thiệp như:Catheter tĩnh mạch, nội khí quản thở máy, sondle tiểu…

1.4.3 Tình hình kháng kháng sinh của K pneumoniae

1.4.3.1 Cơ chế đề kháng [34]

Sự kháng thước của vi khuẩn này đặc biệt nguy hiểm bởi vì chúng cókhản năng sinh được hai loại enzym: B lactamse phổ rộng và carbaoenemase.Các enzym này làm biến đổi, phá huỷ cấu trúc hoá học và của kháng sinh[37] B- lactam phổ rộng có khả năng phân giải hầu hết các loại kháng sinhthuộc nhóm B-lactam đặc biệt đối với Penicilin và các cephalosporin thế hệ 3

Quan trọng hơn nữa là K pneumoniae còn có khả năng dinh được

car-bapenem phân giải kháng sinh nhóm carcar-bapenem như imipenem,meropenem…, trong khi carbapenem được xem như kháng sinh dự trũ để

điều trị nhiễm khuẩn do vi khuẩn gram âm [13].

1.4.3.2 Dịch tễ đề kháng:

Theo báo cáo của SENTRY 2014, K pneumoniae là các chủng vi khuẩn

gram âm dược phân lập phổ biến tại các khoa ICU của Hoa Kỳ và đứng hàngthứ hai tại châu Âu Các chủng này còn nhậy cảm cao (độ nhạy cảm > 90%)với các kháng sinh carbapenem, amikacin, colistin hay tigecyclin Báo cáo

này cũng ghi nhận sự gia tăng tỷ lệ kháng các chủng Klesiella như ESBL, đặc

biệt là ở các khu vực châu (từ 27,5% từ 2209 lên 41,8% năm 2011), cácchủng nàu cũng chỉ còn nhậy cảm cao với tigecyclin (92,5- 94%) còn colistin(97,6-98,7%) [38]

Tại Việt Nam, nghiên cứu của Phạm Hùng Vân và nhóm nghiên cứu DAS năm 2010 về tình hình đề kháng imipenem và meronem cảu trực khuẩn

MI-gram dễ mọc kết quả trên 16 bệnh viện Việt Nam, K pneumoniae còn khá

nhậy cảm với nhóm carbapenme với tỷ lệ đề kháng imipenem và meropenemlần lượt là 3,2% và 1,2 % Năm 2014, một nghiên cứu khác về tình hình đề

kháng của K.pneumoniae phân lập từ 35 chủng từ 680 mẫu bệnh phẩm tại

bệnh viện Pasteur thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 1-6/2014 kết quả như sau:

K pneumoniae kháng cai nhất với ampicilin (94,29%), Trimethoprim/

sul-famethoxazol (79,31%), Piperacilin (62,86%), Ceftazidim

(51,43%), chỉ một tỷ lệ nhỏ kháng lại colistin, imipenem, meropenem,ngang nhau 2,86%, 65,71% chủng sinh ESBL và 20 % số chủng này đã sảnxuất carbapenem [13]

1.4.4 Cơ chế bệnh áp xe gan

Vi khuẩn có thể từ ngoài xâm nhập trực tiếp vào gan hoặc đến gan theo

ba đường:Tĩnh mạch cửa: từ một ổ viêm nhiễm tiên phát trong ổ bụng (viêmruột thừa, viêm túi thừa, thủng đại tràng)

1.4.4.1 Nhiễm trùng đường mật

Bệnh dường mật được phát hiện 21- 30 % các trường hợp mắc áp xe gan

do vi khuẩn tắc đường mật ngoài gan (sỏi ống mật chủ, u gan lành hay áctính) làm tăng tình trạng viêm đường mật, sỏi túi mật, sau ghép gan cũng làyếu tố nguy cơ gây ra áp xe đương mật do vi khuẩn.Nhiễm trùng đường mậtngược dòng: do tắc nghẽn trong sỏi, giun chui ống mật, ung thư đường mật,viêm xơ chít hẹp cơ Oddi, trong đó sỏi và giun chui đường mật là hai cănnguyên thường gặp nhất [39]

Trong điều kiện bình thường, cơ vòng Oddi hoạt động tốt, mật lưu thôngbình thường, trong đường mật không có vi khuẩn hoặc số lượng rất ít không

đủ khả năng gây bệnh Trong trường hợp có sỏi đường mật gây tắc nghẽn,dịch mật bị ứ trệ, áp lực tăng lên, tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn pháttriển và xâm nhập ngược dòng vào đường mật và cuối cùng gây ra áp xe gan.Trong giun chui ống mật, ngoài cơ chế cơ học như sỏi, giun còn mang trựctiếp vi khuẩn và có thể cả ký sinh trùng từ đường ruột vào mật quản nên nguy

cơ viêm đường mật và áp xe gan càng tăng lên Nhiều bệnh nhân phối hợp vảnguyên nhân sỏi và giun

-Ngoài ra, vi khuẩn có thể xâm nhập trực tiếp vào gan do các vết thương

hở hoặc các thủ thuật như soi, chụp đường mật ngược dòng…

- Tổn thương đại thể thường là nhiều ổ áp xe, hay gặp ở gan trái vàthường nằm sâu trong nhu mô gan Mủ loãng màu trắng hoặc vàng nhạt, khinhiễm mật mủ màu xanh, thường nặng mùi Có khi thấy xác giun hoặc sỏingay trong ổ mủ

1.4.4.2 Nhiễm trùng qua hệ cửa

Da gan nhận máu từ các tạng trong ổ bụng qua tĩnh mạch cửa, bằng conđường xâm nhập từ tĩnh mạch cửa, vi khuẩn có thể xâm nhập gây áp xe ởnhững bệnh nhân có ổ viêm trong ổ bụng Quá trình viêm có nguồn gốc từtrong ổ bụng và đi tới gan qua con đường can thiếp mạch hoặc tĩnh mạch cửa.Viêm ruột thừa và viêm tĩnh mạch cừa là nguyên nhân gây bệnh phổ biến,ngoài ra có thể viêm túi thừa cấp, viêm ruột và rò các tạng … vào trong ổbụng đều dẫn tới viêm tĩnh mạch cửa và áp xe gan Có báo cáo còn đưa cabệnh hiếm, bệnh nhân bị mắc áp xe gan do vi khuẩn sau thời gian tiến hànhchâm cứu ở bụng để điều trị mất ngủ [31] Hay việc bệnh nhân có xương cá đi

qua dạ dầy và gây ra áp xe gan được cáo một số ca bệnh hiếm gây ra áp xegan [40], [16] Việc sử dụng kháng sinh một cách rộng rãi trong các trườnghợp nhiễm trùng ổ bụng, nhiễm khuẩn huyết cũng làm giảm nguy cơ mắc áp

xe gan do vi khuẩn tuy nhiên tỷ lệ này vẫn là 20%

1.4.4.3 Qua đường máu

Gan là một tạng lớn của cơ thể, là nhà máy khổng lồ chế biến các chất hấpthu qua đường tiêu hoá vào cơ thể, do đó gan cũng là một tạng có nguy cơ cao,điểm dừng chân của vi khuẩn khi chúng xâm nhập vào qua đường máu

Quá trình viêm này có nguồn gốc là vi khuẩn trong gan nếu như cónhiễm khuẩn hệ thống từ viêm nội tâm mạc, nhiễm khuẩn đường niệu hoặclạm dụng thuốc đường tĩnh mạch

Chấn thương đụng dập hoặc chẩn thương xuyên và tổn thương mạchtrong quá trình cắt túi mật qua soi cũng được xem như nguyên nhân gây ra áp

xe gan Thêm vào đó, nút mạch gan và cắt gan lạnh các khối ở gan cũng đượccho là cấc nguyên nhân mới của áp xe gan vi khuẩn

1.4.4.4 Không rõ đường vào

Ước chùng khoảng 50% số ca không tìm được đường vào gây áp xe gan.Tuy nhiên tỷ lệ mắc bệnh tăng lên ở những bệnh nhân bị đái tháo đương hoặcung thư di căn

1.5 Các yếu tố nguy cơ áp xe gan do vi khuẩn

1.5.1 Áp xe gan vi khuẩn

Theo cơ chế bệnh sinh của áp xe gan vi khuẩn có thể thấy, đối tượng cónguy cơ hàng đầu cho áp xe gan vi khuẩn là những người có tiền sử bệnh lýgan mật hoặc đang có bệnh gan mật đi kèm như sỏi túi mật, đường mật, giunchui ống mật, ung thư đường mật… hoặc có ổ viêm nhiễm gần đây trong ổ

bụng như viêm ruột thừa, viêm túi thừa, … Gan cũng là ổ di bệnh thường gặpcủa nhiễm khuẩn huyết.

Áp xe gan do vi khuẩn cũng gặp nhiều hơn ở bệnh nhân có đường máucao do vậy đái tháo đường cũng là một yếu tố nguy cơ cao của áp xe gan Đáitháo đường làm tăng yếu tố nguy cơ gây nhiễm trùng vì làm suy giảm sức đềkháng của người bệnh do làm giảm hoạt động của tế bào đa nhân trung tính

và thực bào vì thế nó làm ảnh hưởng tới chức năng đại thực bào mà trong đó

có tế bào Kupffer [11] Theo Tsai, F C và cộng sự, nguy cơ mắc bệnh ở nhữngđối tượng này cao gấp 9 lần so với nhóm chứng không bị tiểu đường [8] Dùvậy, tiểu đường lại không làm tăng tỉ lệ tử vong hoặc làm bệnh xấu đi Điều nàycho thấy sự tương tác phức tạp giữa căn nguyên gây bệnh và hệ miễn dịch của

cơ thể, chưa có những nghiên cứu sâu hơn để giải thích đầy đủ cơ chế

Người lớn tuổi > 65 tuổi tăng yếu tố nguy cơ bị áp gan hơn bệnh nhânkhác [39], [28], [26]

Những bệnh nhân có những tình trạng gây suy giảm miễn dịch khác nhưHIV/AIDS, có thai, nghiện rượu, sử dụng corticoid, đặc biệt là ung thư và suythận đều có nguy cơ cao cho áp xe gan vi khuẩn [26]

- Các triệu chứng thực thể.

- Gan to (hay gặp nhất): 7 - 91%.

- Vàng da: 10 - 15%.

- Triệu chứng ở phổi (tràn dịch màng phổi): 11 - 52%.

- Lách to (nếu có là triệu chứng tiên lượng xấu): 1 - 21%.

- Cổ trướng: 2 - 6%.

- Nhiễm trùng máu: 3 - 18%.

1.6.2 Triệu chứng cận lâm sàng

1.6.2.1 Các xét nghiệm máu

- Bạch cầu tăng (> 10 G/l), chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính với áp

xe gan a míp và áp xe gan vi khuẩn Ngoài ra, trong áp xe gan vi khuẩn, haygặp thiếu máu, nhưng chỉ ở mức độ nhẹ hoặc vừa

- Tiểu cầu giảm (< 150 G/l), trong tình trạng giảm tiểu cầu tiên lượngnặng, tình trạng nhiễm khuẩn nặng, tăng nguy cơ tử vong

- Tốc độ máu lắng và CRP tăng cao và được coi như một yếu tố để theodõi sự tiến triển của bệnh Ngoài ra còn giúp chẩn đoán phân biệt với cácbệnh khác như ung thư gan, nang gan, u máu của gan

- Có thể thấy men gan, billirubin và phosphatase kiềm tăng, PT giảm dotrong thời kỳ đầu có tình trạng viêm gan lan tỏa, đặc biệt thường thấy trong áp

xe gan vi khuẩn Trường hợp nặng, chức năng thận suy giảm: ure, creatinintăng, rối loạn điện giải đồ

Huyết học và sinh hóa [15], [41]

- Tăng bạch cầu đa nhân: 65 - 99%

- Thiếu máu: 45 - 91%

- Prothrombin giảm: 44 - 87%.

- Albumin máu giảm < 30g/l: 20 - 87%.

- Bilirubin máu tăng: 33 - 66%.

- Transaminase tăng: 15 - 60%.

1.6.2.2 Chẩn đoán hình ảnh

Xquang

- Trên phim chụp Xquang ngực, bụng những dấu hiệu điển hình của áp

xe gan có thể thấy được là [29]:

- Chụp gan xa thấy bóng gan to

- Cơ hoành bị đẩy lên cao, thường là cơ hoành phải

- Phản ứng tiết dịch ở góc sườn hoành hay tràn dịch màng phổi, chủ yếubên phải

- Có thể gặp hình ảnh mức nước - khí trong ổ áp xe [43]

- Chiếu X-quang thấy di động cơ hoành giảm

Hình 1.1 Hình ảnh mức nước hơi trong ổ áp xe trên phim chụp X-quang [44].

 Siêu âm gan

- Siêu âm gan cho phép phát hiện 100% ổ áp xe, siêu âm còn cho biết vịtrí, kích thước, số lượng ổ áp xe, tính chất mủ, có nguy cơ biến chứng vỡ haykhông, siêu âm còn cho biết ổ áp xe có biến chứng vỡ lên màng phổi, áp xedưới cơ hoành hay không, đặc biệt nó còn giúp hướng dẫn chọc dò, chọc hútchính xác ổ áp xe [45].

Hình ảnh siêu âm của áp xe gan thường là một khối hình tròn hoặc bầudục, hay gặp ở thùy phải, kích thước thay đổi, cấu trúc âm và ranh giới phụthuộc vào tổ chức bên trong đã hóa mủ hay chưa:

- Ở giai đoạn sớm, gan đang viêm cương tụ, phù nề và xung huyết lantỏa, chưa hóa mủ, hình ảnh siêu âm là một vùng tăng âm thưa có ranh giới rõràng, có thể tăng âm nhẹ phía sau dễ nhầm với ung thư gan

- Giai đoạn áp xe hoại tử, hình ảnh là khối hỗn hợp âm: chỗ đã hoại tửthì giảm âm, chỗ chưa hoại tử còn đang viêm cương tụ thì tăng âm

- Giai đoạn áp xe hóa mủ: ổ giảm âm khá đồng nhất, có ranh giới rõ hơnvới tổ chức xung quanh

- Giai đoạn áp xe khu trú: cấu trúc giảm âm hay trống âm, ranh giới rõnét với tổ chức xung quanh, cần phân biệt với nang gan

Hình ảnh siêu âm của áp xe gan do vi khuẩn là một ổ giảm âm đồng nhấthoặc không đồng nhất có bóng tăng sáng ở phía sau, có thể nhìn thấy khốidịch chuyển động trong ổ áp xe Siêu âm có thể nhầm ổ áp xe với nang gan,khối ung thư gan hoại tử, tuy nhiên sự nhầm lẫn này ít xảy ra Trước đây khichưa có siêu âm, sự nhầm lẫn giữa áp xe gan và ung thư gan có thể xảy ra,hậu quả là có thể dẫn đến tử vong không đáng có Từ khi có siêu âm chẩnđoán đến nay sự nhầm lẫn này gần như không còn nữa Hãn hữu mới có sự

nghi ngờ ung thư bị hoại tử bên trong và ổ áp xe, trong trường hợp đó chọc dòdưới sự hướng dẫn của siêu âm giúp ta chẩn đoán phân biệt.

-Trên siêu âm có thể phát hiện hình ảnh khí trong ổ áp xe chính xác hơndựa vào CLVT [44], [46] Hình thành khí trong ổ áp xe là yếu tố tiên lượngnặng cho bệnh nhân áp xe gan với tỷ lệ tử vong từ 7-24% Khí được hìnhthành có thể là kết quả của quá trình lên men hỗn hợp trong ổ áp xe bởi acidformic, đây là một loại enzyme được sản xuất bởi vi khuẩn [47] Khí cũngđược hình thành sau RFA u gan chiếm tới 1,7%, cơ chế chưa rõ nhưng có thể

do nhiễm vi khuẩn trong vùng nhu mô gan bị huỷ hoại Chẩn đoán áp xe gantạo khí sau RFA có thể nhầm lẫn với 1 tình trạng hoại tử khối u gan sau RFA

Áp xe gan hình thành khí có thể diễn biến đột ngột và gây tử vong cao tới 40 50% so với áp xe gan không tạo khí là 5 - 10% [48] Trên siêu âm khí trong ổ

-áp xe là hình ảnh mức nước mức hơi hoặc đốm khí, tác nhân gây bệnh chủ

yếu là Klebsiella pneumoniae [49], [50].

Hình 1.2 Hình ảnh siêu âm áp xe gan [51]

- Cũng giống như siêu âm, trên hình ảnh CLVT, ổ áp xe gan a mípthường đơn độc và nằm ở thùy phải, hình ảnh rất đa dạng [29]:

- Giai đoạn viêm gan xung huyết, ổ áp xe chưa hình thành mủ, trênCLVT chỉ thấy hình ảnh một vùng thâm nhiễm viêm, tỉ trọng thấp, ngấmthuốc cản quang ít

- Khi ổ áp xe đã hình thành và hóa mủ, tỉ trọng thấp tăng dần lên, bờ rõdần, không ngấm thuốc cản quang

- Nếu là áp xe gan do vi khuẩn, tổn thương thường là những ổ áp xe nhỏrải rác ở cả hai thùy gan, kích thước to nhỏ khác nhau, tỷ trọng giảm và hay đikèm với những tổn thương khác ở gan như sỏi đường mật, sỏi túi mật haygiun đường mật Trong một số trường hợp áp xe gan do vi khuẩn sinh khí cóthể thấy trong ổ áp xe có cả hơi và dịch

- Trong một số ít trường hợp siêu âm chưa đủ tin cậy mới cần chụp cộnghưởng từ hoặc chụp cắt lớp vi tính Hình ảnh trên chụp cắt lớp vi tính cũnggiống như trên siêu âm nhưng không thấy dịch chuyển động Trên hình ảnhchụp cắt lớp vi tính có thể nhận định hình ảnh khí trong ổ áp xe mà theo Safe

(2013) cho rằng phần lớn là do vi khuẩn Klebsiella pneumoniae gây nên [52].

Áp xe gan do Klebsiella peumoniae thường là một ổ ở thuỳ phải gan với

nhiều vách, trong ổ áp xe có thể có khí do khí CO2 sinh ra bởi vi khuẩn lênmen glucose trong nhu mô gan đặc biệt ở bệnh nhân đái tháo đường [53].

Hình 1.3 Ổ áp xe gan hình thành khí trên phim cắt lớp vi tính [45]

Tuy nhiên, CLVT có nhược điểm là chi phí cao và bệnh nhân chịu ảnhhưởng của tia, hơn nữa siêu âm cũng là phương tiện rất ưu việt trong chẩnđoán áp xe gan nên chỉ được chỉ định khi trên siêu âm nghi ngờ hoặc cầnphân biệt với các bệnh lý khác tại gan

1.6.3 Các xét nghiệm tìm nguyên nhân

1.6.3.1 Áp xe gan vi khuẩn

Chọc dò mủ từ ổ áp xe:

Mủ của ổ áp xe gan thường thấy có mủ màu trắng đục, vàng hoặc xanh,thường rất thối [26] Xét nghiệm tế bào học chủ yếu tổn thương viêm mủ, cấy

thấy mọc vi khuẩn, đứng hàng đầu là K pneumoniae, sau đó lần lượt là E.

coli, Enterobacter, Proteus,…

 Cấy máu tìm vi khuẩn:

Cấy máu tìm vi khuẩn trong trường hợp áp xe gan do vi khuẩn có thể tìmthấy tác nhân gây bệnh tương tự như trong mủ chọc từ ổ áp xe Cấy máu tìm vikhuẩn cho kết quả dương tính 3-18% các trường hợp, tuy nhiên có nhiều trường

hợp nhiễm khuẩn huyết nhưng khi nuôi cấy mủ lại phân lập được vi khuẩn khác,như vậy cấy máu chưa cho kết quả chính xác nhất [19], [26].

1.7 Điều trị

Có 3 phương pháp điều trị [26], [54], [55]:

1.7.1 Dùng kháng sinh đơn thuần:

- Cần dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ, phối hợp với Metronidazol,

kháng sinh metronidazol có tác dụng tốt với vi khuẩn kỵ khí

- Các bệnh nhân không biến chứng được dùng kháng sinh đường tĩnh mạch,

trong đó những trường hợp có tác dụng với kháng sinh tiếp tục được dùng trong 2tuần và uống trong 4 tuần Thời gian điều trị trung bình từ 7 - 14 ngày

- Trong khi chờ đợi kết quả nuôi cấy, kháng sinh đồ nên dùng kháng sinh

có hoạt phổ rộng, nếu người bệnhngười bệnh nặng sử dụng ngay kháng sinh

có tác dụng mạnh và có hoạt phổ rộng như carbapenem

- Đáp ứng điều trị được theo dõi bằng khám lâm sàng và siêu âm.

- Nếu có tắc nghẽn đường mật phải đảm bảo lưu thông đường mật bằng dẫn

lưu qua da, đặt stent qua chụp mật tụy ngược dòng hoặc phẫu thuật

- Kiểm soát tốt đường huyết nếu có đái tháo đường.

1.7.2 Chọc hút mủ hoặc dẫn lưu phối hợp dùng kháng sinh: được chỉ định

cho những bệnh nhân sau

- Những bệnh nhân tiếp tục sốt sau 48 - 72h mặc dù được điều trị khángsinh đầy đủ

- Áp xe gan có kích thước trên 5 cm

- Lâm sàng hoặc siêu âm chẩn đoán thấy áp xe gan sắp vỡ

1.7.3 Mổ dẫn lưu phối hợp kháng sinh:

1.7.3.1 Chỉ định theo tiêu chuẩn của Kapoor [58]:

- Chọc hút mủ không kết quả do mủ đặc

- Vỏ ổ áp xe dày không thể hút được.

- Bệnh nhân có nhiều ổ áp xe

- Bệnh nhân có nhiễm khuẩn huyết ngay cả sau khi dùng kháng sinh vàđặt dẫn lưu qua da

- Áp xe gan có nhiều vách

- Áp xe gan vỡ

Do sự tiến bộ trong việc điều trị nội khoa nên hiện nay phẫu thuật điềutrị áp xe gan được chỉ định rất hạn chế Có thể nói chọc hút mủ hoặc dẫn lưuphối hợp với dùng kháng sinh là biện pháp điều trị chủ yếu đối với áp xe gan

do vi khuẩn

1.7.3.2 Dẫn lưu mủ ổ áp xe gan

- Nguyên lý: Để điều trị ổ áp xe hiệu quả thì việc thuốc ngấm vào được ổ

áp xe là rất quan trọng Việc thuốc ngấm vào trong ổ áp xe tỷ lệ nghịch vớiđường kính ổ áp xe Ổ áp xe có kích thước nhỏ thuốc sẽ ngấm vào trong ổ áp

xe tốt hơn và hiệu quả của điều trị bằng thuốc sẽ cao hơn Do đó, việc dẫn lưu

mủ ổ áp xe kết hợp với điều trị nội khoa sẽ đạt hiệu quả cao hơn Dẫn lưu mủlàm cho kích thước ổ áp xe nhỏ lại, tạo điều kiện cho thuốc ngấm vào trong ổ

áp xe tốt hơn

- Ưu điểm của phương pháp dẫn lưu mủ bằng sonde Pigtail:

- Bệnh nhân chỉ phải làm thủ thuật một lần

- Sonde Pigtail có kích thước lớn, đầu sonde có nhiều lỗ nên tránh tắc do

mủ khi dẫn lưu

- Mủ được sinh ra hàng ngày được dẫn lưu liên tục

- Hiệu quả điều trị tốt, thời gian nằm viện ngắn

- Nhược điểm của phương pháp dẫn lưu mủ bằng sonde Pigtail:

- Chi phí cao hơn.

- Khó lưu sonde khi ổ áp xe ở vị trí thùy sau

- Nguy cơ bội nhiễm khi lưu sonde dài ngày, chăm sóc chân sonde không tốt

1.8 Tình hình nghiên cứu áp xe gan trong nước và trên thế giới

1.8.1 Ở Việt Nam

Năm 2000, Đặng Thanh Hương và cộng sự nhận xét những đặc điểm cơbản về lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị áp xe gan do vi khuẩn từ năm 1995đến 1999, nhưng chỉ trên một cỡ mẫu khá nhỏ (12 bệnh nhân) [21] Do thayđổi nguyên nhân áp xe gan do vi khuẩn tăng các nghiên cứu về áp xe gan cũngtăng lên Hà Khắc Trung đưa ra đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của áp xegan do vi khuẩn tại bệnh viện Bạch Mai [56] Đoàn Thu Hà đưa ra đặc điểm lâmsàng, cận lâm sàng và kết qủa điều trị áp xe gan do Klebsiella Pneumoniae tạibệnh viện Nhiệt đới Trung Ương [57] Hai nghiên cứu gần nhất của Trần VănSơn và Vũ Huy Bình nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng, kết quảđiều trị của áp xe gan do vi khuẩn bằng sondle pigtail [58], [59]

Các nghiêm cứu về tình trạng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn K.

pneumonia cũng được quan tâm nhiều Nghiên cứu của Phạn Hùng Vân và

cộng sự MIDAS năm 2010 về tình hình đề kháng imipenem và meropenemcuả trực khuẩn Gram âm dễ mọc kết quả trên 16 bệnh viện tại Việt Nam, phân

lập được 35/ 689 chủng K.pneumoniae có 65,71% chủng sinh ESBL và 20%

số chủng đã sản xuất Carbapenem [13] Nghiên cứu gần đây của Trần Ngọc

về phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn bệnhviện do vi khuẩn Gram âm tại khoa Hồi sức tích cực- Chống độc, bệnh viện

Đa khoa Tây Ninh 2018 cho kết quả 48 chủng K pneumonia trong 111 chủng

vi khuẩn Gram thì các chủng K Pneumoniae đã kháng hầu hết các kháng