NHẬN xét đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ u đệm dây SINH dục BUỒNG TRỨNG tại BỆNH VIỆN k

Khác với UTBMBT, phần lớn bệnh nhân u đệm dây sinh dục UĐDSD ác tính được chẩn đoán ở giai đoạn sớm, thậm chí là với các u độthấp[ ].. Chúng có tiềm năngkhác với tế bào sợi của mô liên k

====  ====

NGUYỄN THỊ LÝ LINH

NHËN XÐT §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG

Vµ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ U §ÖM D¢Y SINH DôC BUåNG TRøNG

T¹I BÖNH VIÖN K

Chuyên ngành : Ung thư

Mã số : 60720149

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Ngêi híng dÉn khoa häc:

TS Lê Thanh Đức

Hµ NéI - 2019 MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 GIẢI PHẪU, MÔ HỌC CỦA BUỒNG TRỨNG 3

1.1.1 Giải phẫu buồng trứng 3

1.2.1 Trên thế giới 5

1.2.2 Tại Việt Nam 6

1.3 CHẨN ĐOÁN 7

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng 7

1.3.2 Cận lâm sàng 9

1.3.3 Chẩn đoán mô bệnh học 13

1.3.4 Chẩn đoán giai đoạn 14

1.4 ĐIỀU TRỊ 16

1.4.1 Điều trị phẫu thuật 16

1.4.2 Điều trị hóa chất 16

1.4.3 Các phương pháp điều trị khác 16

1.5 TIÊN LƯỢNG 17

1.5.1 Giai đoạn bệnh 17

1.5.2 Mô bệnh học và độ mô học 17

1.6 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ UĐDSD TRÊN THẾ GIỚI 18

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 20

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 20

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20

2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 21

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 21

2.3.2 Mẫu nghiên cứu 21

2.3.3 Phương pháp thu thập thông tin 21

2.3.4 Các biến số và chỉ số trong nghiên cứu 21

2.5 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 26

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 28

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 28

3.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 31

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 34

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 35

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 35

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Phân loại giai đoạn theo TNM (AJCC) và của FIGO năm 2008

15

Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi 28

Bảng 3.2 Tình trạng kinh nguyệt 28

Bảng 3.3 Thời gian từ khi có triệu trứng đến khi khám bệnh 28

Bảng 3.4 Triệu trứng cơ năng 29

Bảng 3.5 Triệu trứng thực thể 29

Bảng 3.6 Đặc điểm u trên CĐHA 30

Bảng 3.7 Đặc điểm giải phẫu bệnh 31

Bảng 3.8 Giai đoạn bệnh 31

Bảng 3.9 Tỷ lệ tái phát/ di căn 31

Bảng 3.10 Thời gian tái phát/ di căn 32

Bảng 3.11 Vị trí tái phát/ di căn 32

Bảng 3.12 Thời gian sống thêm khôngbệnh 32

Bảng 3.13 Thời gian sống thêm toàn bộ 32

Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt

AJCC American Joint Committee Cancer Hội Ung thư Hoa Kỳ

FIGO Federation International

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư buồng trứng (UTBT) là bệnh phổ biến trong các ung thư (UT) phụkhoa, nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh UT phụ khoa ở Mỹ,đứng thứ 7 trong các bệnh UT của phụ nữ trên toàn thế giới Bệnh chủ yếu xuấthiện ở tuổi mãn kinh, có khoảng hơn một nửa xuất hiện sau tuổi 60 [4], [36]

Trên thế giới, tỷ lệ mắc cao ở phụ nữ da trắng (13-15/100.000 phụ nữ),

tỷ lệ mắc thấp hơn ở Nhật Bản và các quốc gia đang phát triển (10/100.000phụ nữ) Năm 2007, tại Mỹ ghi nhận 22.430 trường hợp mới mắc, 15.280 phụ

nữ tử vong vì căn bệnh này, số phụ nữ tử vong vì UTBT bằng tổng số phụ nữ

tử vong vì UT cổ tử cung và UT niêm mạc tử cung [36]

Tại Việt Nam, bệnh phổ biến đứng hàng thứ ba trong các bệnh UT phụkhoa Theo ghi nhận UT tại thành phố Hồ Chí Minh năm 2004, tỷ lệ mắcchuẩn theo tuổi là 4,4/100.000 dân, ở Hà Nội là 3,7/100.000 dân [2], [4]

Về mô bệnh học, có tới 80 - 90% UTBT là loại biểu mô, 5- 10% là UT

tế bào mầm, và khoảng 5% là u đệm dây sinh dục [3] Trong khuôn khổ đề tàinày chúng tôi chỉ giới hạn nghiên cứu về u đệm dây sinh dục buồng trứng(UĐDSD), chúng bao gồm cả u lành tính và u ác tính

Khác với UTBMBT, phần lớn bệnh nhân u đệm dây sinh dục (UĐDSD) ác tính được chẩn đoán ở giai đoạn sớm, thậm chí là với các u độthấp[ ] Di căn hạch lympho hiếm thấy ở các u này[2 ] Một số UĐDSD tiếthormon steroid gồm estrogen và androgen[3 ] Dẫn đến chúng có các triệuchứng đặc trưng, cùng với việc định lượng hormon và các marker ung thư đểphục vụ cho việc chẩn đoán bệnh

Về điều trị UĐDSD, cũng như các UTBMBT, phẫu thuật đóng vai tròchủ đạo Khi u là ác tính, khuyến cáo theo dõi sau phẫu thuật hơn là hóa chất

bổ trợ ( HCBT) với các u giai đoạn sớm như IA, và các u giai đoạn IC trở lên

nên đươc điều trị HCBT[6 ] Tuy vậy với các loại u khác nhau sẽ có cáchướng điều trị riêng sẽ được chúng tôi bàn luận cụ thể dưới đây

Ở Việt Nam hiện chưa có nhiều nghiên cứu về UĐDSD nói chung, đặcbiệt là về lâm sàng Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với 2mục tiêu:

1 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u đệm dây sinh dục buồng trứng từ 1/2015-6/2020.

2 Đánh giá kết quả điều trị u đệm dây sinh dục buồng trứng tại bệnh viện K từ 1/2015-6/2020.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 GIẢI PHẪU, MÔ HỌC CỦA BUỒNG TRỨNG

1.1.1 Giải phẫu buồng trứng

Buồng trứng là một tạng nằm trong ổ phúc mạc, hai buồng trứng nằmsát hai thành bên của chậu hông bé, sau dây chằng rộng Buồng trứng có hìnhhạnh nhân hơi dẹt, màu hồng nhạt Hình dáng kích thước của buồng trứngthay đổi theo từng giai đoạn phát triển của cơ thể

Mặt ngoài liên quan với động mạch chậu ngoài, động mạch chậu trong

và động mạch tử cung Mặt trong liên quan với manh tràng, ruột thừa, ruộtnon ở bên phải và đại tràng sigma ở bên trái

Hình 1.1 Tử cung và các phần phụ

Buồng trứng được định vị bởi 4 dây chằng Các dây chằng này treo giữbuồng trứng một cách tương đối:

+ Dây chằng tử cung - buồng trứng.

+ Dây chằng thắt lưng - buồng trứng

+ Mạc treo buồng trứng

+ Dây chằng vòi trứng - buồng trứng

Mạch máu và thần kinh buồng trứng:

* Động mạch: Buồng trứng được cấp máu từ hai nguồn

- Động mạch buồng trứng: tách ra từ động mạch chủ bụng ở ngang

mức các động mạch thận Sau khi bắt chéo động mạch chậu ngoài, động mạchbuồng trứng chia làm 3 nhánh ở đầu trên của buồng trứng gồm: nhánh vòingoài, nhánh buồng trứng ngoài và nhánh nối

- Động mạch tử cung: tách ra các nhánh tận tiếp nối với các nhánh của

động mạch buồng trứng tạo thành cung mạch máu nuôi dưỡng buồng trứng

- Tại rốn buồng trứng: Động mạch buồng trứng chia ra 10 nhánh tiến

sâu vào vùng tủy

- Tại vùng chuyển tiếp: Các động mạch và tiểu động mạch tạo thành

một đám rối, từ đó tạo ra các mạch thẳng nhỏ hơn tiến vào vùng vỏ buồngtrứng, ở lớp vỏ trong của nang noãn có một mạng lưới mao mạch dày đặc

* Tĩnh mạch: Tĩnh mạch buồng trứng phải đổ về tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh

mạch buồng trứng trái đổ về tĩnh mạch thận trái

* Hệ thống bạch huyết: Dẫn lưu vào các thân bạch mạch lớn hơn để tạo thành

đám rối ở rốn buồng trứng, chúng đi qua mạc treo buồng trứng để dẫn lưu tớicác hạch quanh động mạch, các nhánh khác dẫn lưu vào các hạch chậu trong,chậu ngoài, giữa động mạch chủ, động mạch chậu chung và hạch bẹn

* Thần kinh: Tách ra từ đám rối liên mạc treo và đám rối thận [6], [33].

1.1.2 Mô học buồng trứng

Buồng trứng có 2 vùng : vùng trung tâm hẹp là vùng tủy, và ngoại vi rộng

là vùng vỏ

Vùng tủy cấu tạo bởi mô liên kết thưa có nhiều sợi tạo keo, sợi chun và các

ít tế bào sợi hơn vùng vỏ Ngoài ra, còn có các sợi cơ trơn, những động mạchxoắn, những cuộn tĩnh mạch tạo nên mô cương buồng trứng

Vùng vỏ buồng trứng được phủ ở mặt ngoài bởi biểu mô đơn có nguồn gốc

từ biểu mô phủ thành lưng của khoang thể phôi Dưới biểu mô là mô kẽ, cấu tạobởi những tế bào hình thoi xếp theo nhiều hướng khác nhau Chúng có tiềm năngkhác với tế bào sợi của mô liên kết vì có hể biệt hóa được thành những tế bào nộitiết gọi là tuyến kẽ và tuyến vỏ đảm nhiệm chức năng tiết hormon loại steroid.Giáp với biểu mô buồng trứng, biểu mô liên kết chứa ít tế bào sợi, ít mạch máu,nhiều sợi tạo keo và chất gian bào

Mô kẽ của phần vỏ buồng trứng vùi trong những khối hình cầu gọi là nangtrứng Một nang trứng thuần thục gồm noãn bào, lớp tế bào hạt và lớp tế bào vỏ.Các tế bào nguồn gốc mô đệm tạo thành lớp trong (thường hoàng thể hóa điểnhình), và một lớp ngoài gồm nhiều hàng tế bào Các tế bào vỏ lớp trong là nơi sảnxuất các hormon steroid giới tính

Ở rốn buồng trứng có các cụm tế bào giống như tế bào Leydig của tinhhoàn, được gọi là tế bào rốn buồng trứng Chúng nằm sát các tĩnh mạch lớn vàbạch mạch của rốn buồng trứng, và có liên quan chặt chẽ tới thần kinh

Dây buồng trứng có ở rốn buồng trứng, bao gồm một lưới các khe, ốngnhỏ, nang, nhú, được phủ bởi lớp biểu mô và vây quanh bởi một lớp mô đệm tếbào hình thoi [36]

1.2 DỊCH TỄ HỌC

1.2.1 Trên thế giới

UTBT là một trong những bệnh UT phụ khoa phổ biến nhất ở phụ nữ

da trắng, đặc biệt một số quốc gia ở Bắc Mỹ và Bắc Âu Tỷ lệ mắc thấp ởNhật Bản và phụ nữ châu Phi Tỷ lệ mắc bệnh rất khác nhau tuỳ theo từng

quốc gia, từng chủng tộc và từng thời kỳ Đã có những thông báo về sự giatăng tần xuất mắc bệnh và tử vong do UTBT tại Singapore, Anh, Tây BanNha, Nhật Bản [4], [36].

Năm 2007, tại Mỹ ghi nhận 22.430 trường hợp mới mắc, 15.280 phụ nữ

tử vong vì căn bệnh này Ở Singapore UTBT đứng hàng thứ 6 trong các bệnh

UT [36]

UĐDSD là loại u hiếm gặp Dựa trên dữ liệu từ SEER của Hoa Kỳ năm1992-1999, tỉ lệ mắc của loại u này là 0,2 trên 100.000 phụ nữ[] gặp nhiều ởphụ nữ da đen hơn da trắng ( 0,44 so với 0,18) Trong số các UĐDSD thì loại

u ác tính chỉ chiếm 1,2% tất cả các ca ung thư buồng trứng, u tế bào hạt làdưới type thường gặp nhất ( chiếm 1%)

Tuổi trung bình của loại u này là 50 tuổi (so với 61 tuổi của UTBMBT) theo

dữ liệu SEER[ ] Trong đó 12% gặp ở tuổi dưới 30 và 57% giữa 30 và 59 tuổi

Có rất ít dữ liệu đề cập đến yếu tố nguy cơ của UĐDSD Một vài dữliệu cho rằng u tế bào hạt phần lớn xảy ra ở phụ nữ da màu, béo phì, tiền sửgia đình ung thư vú hay buồng trứng[] Nguy cơ giảm đi ở những phụ nữ hútthuốc là hoặc sử dụng thuốc tránh thai đường uống

1.2.2 Tại Việt Nam

Năm 2004, theo ghi nhận UT tại thành phố Hồ Chí Minh UTBT đứnghàng thứ 3 trong UT cơ quan sinh dục nữ với tần suất là 4,4/100.000 dân [4] Theo Nguyễn Bá Đức, Đào Ngọc Phong, giai đoạn 2001 - 2004 tỷ lệmắc UTBT ở Hà Nội là 3,7/100.000 dân [2], [4]

Tại Việt Nam hiện rất ít nghiên cứu về UĐDSD Về lứa tuổi BN haygặp, theo Phạm Thị Hân , Tạ Văn Tờ thống kê 84 BN chẩn đoán UĐDSD chothấy lứa tuổi gặp nhiều nhất là 40-60 tuổi [6]

1.3 CHẨN ĐOÁN

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng

1.3.1.1 Triệu chứng cơ năng

Buồng trứng là cơ quan nằm sâu trong khung chậu Các triệu chứng của

UĐDSD cũng như các u BT khác Ở giai đoạn sớm u thường tiến triển âmthầm và không có dấu hiệu đặc trưng, thường chỉ là cảm giác đầy tức bụng

mơ hồ, khó giải thích hoặc các triệu trứng mượn của hệ tiêu hóa (táo bón) vàtiết niệu (tiểu nhiều lần, tiểu khó), đôi khi gặp dấu hiệu đau bụng với nhiềumức độ khác nhau nhưng cũng không đặc hiệu Giai đoạn muộn u chèn épgây đái khó, táo bón, ứ nước đài bề thận, có thể tắc ruột khi u lan tràn trong ổbụng Xoắn u có thể gặp gây đau bụng hạ vị nhiều, nôn và buồn nôn, sốc dođau Khi u vỡ gây chảy máu, bệnh nhân ( BN) có triệu chứng mất máu cấpcùng hội chứng chảy máu trong ổ bụng Với u ác tính thường kèm theo cácdấu hiệu toàn thân như gây sút, kém ăn, sốt,

Thêm vào đó, UĐDSD tiết hormon estrogen hoặc androgen dẫn đến cómột số biểu hiện lâm sàng đặc trưng:

Với u tế bào hạt, đây là loại u có tiềm năng ác tính, phổ biến nhất trongcác loại u đệm dây sinh dục buồng trứng có khả năng ác tính Các tế bào nàysản xuất estrogen và progesteron, chúng chịu trách nhiệm chuyểnandrostenedion do tế bào vỏ tiết ra thành estradiol Từ đó có các biểu hiện lâmsàng đặc trưng như tăng sản nội mạc tử cung chảy máu tử cung bất thường,đau vú, suy giảm tình dục

Các tế bào Sertoli-Leydig sản xuất androgen và tiền chất androgen (17hydroxyprogesterone, testosterone, androstenedione ) dẫn đến triệu chứngnam hóa như kinh thưa, vô kinh, teo vú, giọng trầm, rậm lông, hói Có thể cóbiểu hiện tiết estrogen cho chuyển đổi từ androgen nhưng ít thấy hơn Một số

sản xuất Inhibin và AFP cũng đã được báo cáo U tế bào Sertoli thuần nhấtsản xuất estrogen, renin, một số có liên quan đến hội chứng Peutz-Jeghers U

tế bào Leydig thuần nhất sản xuất androgen

Các loại u với cả tế bào hạt và Sertoli-Leydig ( gồm u dây sinh dục với cácống hình khuyên và các loại u khác), chúng được cho là trung gian giữa u tế bàohạt và Sertoli Khoảng 30% chúng có liên quan đến hội chứng Peutz-Jeghers

Ở giai đoạn cuối, BN có biểu hiện suy dinh dưỡng nặng, rối loạn nướcđiện giải Hình ảnh lâm sàng điển hình là bụng căng to, người chỉ còn da bọcxương, mất hết tổ chức mỡ ở mặt làm cho BN luôn như cười mỉa mai, mắttrũng Hình ảnh đó gọi là bộ mặt buồng trứng [1], [17], [32], [36], [64]

1.3.1.2 Triệu chứng thực thể

Ở giai đoạn sớm cần thăm khám kỹ phần tiểu khung, thăm âm đạo, trựctràng để đánh giá vị trí, kích thước, mật độ cũng như mức độ di động và xâmlấn của u Khi u còn khu trú tại buồng trứng thường di động dễ và ranh giới rõnhưng khi vượt quá khỏi buồng trứng và xâm lấn các cơ quan lân cận thì uthường hạn chế di động và ranh giới không rõ ràng với cơ quan xung quanh.Dấu hiệu cổ trướng có thể gặp nhưng ít hơn nhiều so với giai đoạn muộn vàthường ở mức độ nhẹ hoặc vừa Khám vùng bụng chậu kết hợp với khám phụkhoa là động tác quan trọng đầu tiên khi nghi ngờ một khối u buồng trứng,nhất là đối với giai đoạn sớm các dấu hiệu thực thể thường nghèo nàn vàkhông đặc hiệu

Ở giai đoạn muộn các triệu chứng phong phú và rõ rệt hơn, thường códịch cổ trướng xuất hiện Sự xuất hiện dịch cổ trướng là một biểu hiện xấucủa bệnh Khám kỹ vùng bụng có thể phát hiện được biểu hiện u xâm lấn,phát triển làm đóng bánh mạc nối lớn Cần thăm khám toàn thân để đánh giáthể trạng cũng như tìm kiếm các biểu hiện lan tràn của bệnh như tràn dịchmàng phổi, hạch bẹn, hạch thượng đòn [5], [36], [64]

1.3.2 Cận lâm sàng

1.3.2.1 Siêu âm

Siêu âm ổ bụng và đặc biệt là siêu âm đầu dò âm đạo kết hợp với Dopplermàu là một phương pháp chẩn đoán quan trọng đầu tiên trong đánh giá một khốivùng tiểu khung, nó nhậy hơn so với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khácnhư CT trong việc phát hiện những khối u buồng trứng Siêu âm cung cấp nhữngthông tin có giá trị về những khối u buồng trứng gợi ý ác tính Các dấu hiệu sauđây trên siêu âm gợi ý hình ảnh một khối u ác tính:

+ Thành phần hỗn hợp cả đặc và lỏng

+ Có nhiều vách, dày không đều, kích thước > 3 mm

+ Có nụ sùi trong nang

+ Có dịch ổ bụng

+ Kích thước ≥ 10 cm

+ Nhiều mạch máu tân sinh trên siêu âm Doppler màu

Siêu âm ổ bụng còn có giá trị trong việc đánh giá kích thước u, vị trí u

ở một hay cả hai bên buồng trứng, tình trạng dịch ổ bụng cũng như tìm kiếmbằng chứng về di căn xa tới các cơ quan khác trong ổ bụng đặc biệt là việcđánh giá tình trạng di căn gan, di căn hạch ổ bụng

Các u tế bào vỏ hay u xơ thường đặc, đậm âm, khá đồng nhất các u tếbào hạt bên cạnh vùng đặc bên cạnh vùng đặc thường có một số nang nhỏkèm theo Khi khối u có bờ không đều, vách dày, đậm âm, không đồng nhất,

có tổ chức đặc trong lòng hay có sùi ở ngoài và trong vách xơ dày, đặc biệtkhi ở phụ nữ đã mãn kinh hoặc kèm theo dịch ổ bụng thì gợi ý ác tính

1.3.2.2 Xét nghiệm các dấu ấn ung thư

Như đã trình bày ở trên, điểm đặc trưng của loại u này là có nhữngdòng tế bào tiết các hormon steroid sinh dục Nhờ đó, việc định lượng cáchormon này có một ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán cũng như theo dõiđiều trị

Inhibin: về lâm sàng, đây là hormon hữu hiệu trong u tế bào hạt.Hormon này được sản xuất ở BT đáp ứng với tăng FSH và LH Inhibin thôngthường không phát hiện sau mãn kinh, tăng trong phần lớn UTBMBT thểnhầy và u tế bào hạt [ ][ ] Tuy nhiên marker này không đặc hiệu, và nó có thể

âm tính ở những BN u tế bào hạt

Anti-mullerian hormon (AMH ): một nghiên cứu quan sát trên 123 BNchứng minh rằng theo dõi cả AMH và Inhibin là vượt trội hơn so với mộtmình Inhibin trong việc phát hiện bệnh[ ]

Estradion: là một trong những dấu ấn đầu tiên được tìm thấy tronghuyết thanh BN u tế bào hạt, tuy nhiên đây không phải một marker nhạy cảm,khoảng 30% u tế bào hạt không sản xuất estradiol

Testosteron: nồng độ tăng cao khi có biểu hiện nam hóa, xảy ra vớikhối u tế bào Sertoli-Leydig và một số u tế bào hạt Nồng độ testosteron giảmnhanh sau phẫu thuật, việc tăng nồng độ gợi ý di căn hay tái phát

Alpha-fetoprotein (AFP ): Trong huyết thanh bào thai người, αFP xuấtFP xuấthiện từ tuần lễ thứ 10-20, sau đó giảm dần xuống và biến mất vài ngày sau khisinh Ngày nay với sự phát triển của y học, kỹ thuật miễn dịch phóng xạ (RIA)

đã giúp phát hiện αFP xuấtFP với nồng độ tăng cao trong máu ở những bệnh nhân u tếbào mầm ác tính buồng trứng, ung thư biểu mô tế bào gan và cũng được sảnxuất bởi một số u Sertoli-Leydig Tuy nhiên khối u BT thường gặp tiết AFPđược nghĩ đến đầu tiên nên là u túi noãn hoàng hoặc ung thư biểu mô phôi

thay vì u tế bào Sertoli-Leydig Nếu chẩn đoán u tế bào Sertoli-Leydig đượcđặt ra sau phẫu thuật thì AFP là một dấu ấn huyết thanh được sử dụng trong

quá trình điều trị và theo dõi, hoặc trong bệnh tái phát[ ]

1.3.2.3 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác

- Chụp X - quang lồng ngực thẳng, nghiêng để phát hiện di căn phổi

- Chụp khung đại tràng: đánh giá xâm lấn của các khối UTBT vào lòngđại tràng

- Nội soi dạ dày, đại-trực tràng được chỉ định cho BN có biểu hiện lâmsàng của UTBT giúp phân biệt với các khối u di căn buồng trứng từ ống tiêuhóa (u Krukenberg)

- Chụp bụng không chuẩn bị được chỉ định trong các trường hợp UTBTnghi ngờ có biến chứng tắc ruột

- Chụp cắt lớp vi tính (CT-Computer Tomography), chụp cộng hưởng

từ cho phép đánh giá tổn thương tốt hơn các phương pháp thông thường đặcbiệt là những tổn thương vượt quá tiểu khung, những trường hợp có tổnthương nghi ngờ mà không xác định được một cách chính xác bằng siêu âmhoặc chụp X - quang thường quy, điều này rất có ý nghĩa trong việc đánh giágiai đoạn và lập kế hoạch trước mổ Ở BN u tế bào hạt thường thấy trên chụp

CT là hình ảnh khối đặc, nhiều múi, ngoài phần đặc còn phần nang chứa dịch,vùng hoại tử, thoái hóa và vôi hóa cũng có thể gặp

- Vai trò của PET (Positron Emission Tomography) đơn độc là chưa cóbằng chứng rõ ràng trong chẩn đoán và theo dõi sau điều trị UTBMBT nhưngphối hợp PET với CT làm tăng hiệu quả trong việc đánh giá đáp ứng và theo dõitái phát sau điều trị; tuy nhiên giá thành còn đắt, chưa áp dụng rộng rãi ở ViệtNam [36], [55], [63]

- Chẩn đoán sinh thiết tức thì : còn gọi là sinh thiết cắt lạnh là một phươngpháp chẩn đoán MBH trong lúc mổ trên các tiêu bản được cắt từ máy cắt lạnh.Phương pháp này đã giúp các nhà phẫu thuật có một thái độ xử lý đúng đắn, làmgiảm số lần phẫu thuật, rút ngắn thời gian điều trị

- Chẩn đoán MBH có thể làm trước, trong, sau phẫu thuật dựa trên cá kỹthuật nhuộm thường quy, hoặc kết hợp với HMMD giúp nhận dạng một cáchđặc hiệu các dòng tế bào khác nhau trong một mô u - Các UDDSD là u khôngđồng nhất về mặt mô học do nó được hình thành có thể từ các dòng tế bàokhác nhau, đơn dòng hoặc đa dòng, đôi khi rất khó phân biệt với các u biểu

mô, sarcom, u tế bào mầm Chính vì vậy nhuộm HMMD sẽ rất có ích choviệc khẳng định chẩn đoán trong những trường hợp khó khăn

1.3.2.4 Các xét nghiệm khác

- Tế bào học dịch cổ trướng tìm tế bào UT

- Sinh thiết niêm mạc tử cung: ung thư niêm mạc tử cung có thể gặptrong các khối u tiết estrogen

- Xét nghiệm đánh giá chức năng thận (ure, creatinin) là có ý nghĩatrong đánh giá mức độ xâm lấn của UTBT, cũng như giúp xây dựng phác đồđiều trị và chỉ định điều trị HC sau mổ

- Soi ổ bụng khi còn nghi ngờ đối với khối u nhỏ Thủ thuật cần đượcthực hiện thận trọng, nếu không có thể làm vỡ khối u gây lan tràn tế bào UT

ra ổ bụng, có thể kết hợp sinh thiết hoặc làm tế bào học các vị trí nghi ngờ đểđánh giá chính xác giai đoạn [8]

- Phẫu thuật thăm dò: đối với UTBT việc chẩn đoán xác định trước mổthường khó vì thông tin về giải phẫu bệnh ít khi đặt ra trước mổ, thường khinghi ngờ UTBT tiến hành PT thăm dò đánh giá tổn thương đại thể kết hợp với

sinh thiết tức thì trong mổ cho phép chẩn đoán xác định và xử trí tổn thươngngay trong cùng một thì [5].

- Các UĐDSD là u không đồng nhất về mặt mô học do nó được hìnhthành có thể từ các dòng tế bào khác nhau, đơn dòng hoặc đa dòng, đôi khi rấtkhó phân biệt với các u biểu mô, sarcom, u tế bào mầm Chính vì vậy nhuộmHMMD sẽ rất có ích cho việc khẳng định chẩn đoán trong những trường hợpkhó khăn

- UT tế bào mầm, có nguồn gốc từ những tế bào mầm

- UT của mô đệm - dây sinh dục, phát sinh từ mô đệm của buồng trứng,

từ nguồn gốc của dây sinh dục hoặc cả hai

UĐDSD được chia thành các dưới type mô bệnh học khác nhau dựavào sự xuất hiện của loại tế bào biểu mô hiện diện trong khối u đó Dựa vàonguyên tắc này WHO năm 2014 chia UĐDSD thành các dưới type chủ yếusau [ ]:

U đệm thuần nhất U dây sinh dục thuần

nhất

U hỗn hợp đệm dây sinh dục

 U tế bào Sertoli

 U dây sinh dục với cácống hình khuyên

 U tế bào Sertoli-Leydig

- Biệt hóa cao

- Biệt hóa vừa với cáyếu tố không đồng nhất

- Biệt hóa kém với cácyêu tố không đồng nhất

- U đệm dây sinh dụckhông phân loại (NOS)

Các u loại này thường ở một bên, từ 10-15cm, có thể thay đổi từ rắnchắc đến mềm dễ vỡ, thường hay xuất huyết, hoại tử Trong đó hay gặp là u

tế bào hạt người lớn, u tế bào hạt vị thành niên, u tế bào Sertoli-Leydig, u dâysinh dục với ống hình khuyên, u hỗn hợp

1.3.4 Chẩn đoán giai đoạn

Theo hệ thống phân giai đoạn UTBMBT của FIGO năm 1986 dựa trênnguyên tắc: quan sát, thăm dò trong mổ, đánh giá tổn thương nguyên phát, tổnthương di căn ổ phúc mạc, còn gọi là giai đoạn PT Hiệp hội UT Hoa Kỳ (AJCC)cũng đưa ra hệ thống phân giai đoạn tương tự Hàng năm, hai tổ chức này đều có sựđiều chỉnh hệ thống phân giai đoạn cho các bệnh UT trong đó có UTBT Hệ thốngphân giai đoạn của FIGO hiện nay được áp dụng rộng rãi cho UTBT

Năm 2008, cả hai tổ chức trên đều công bố bảng phân giai đoạn giốngnhau cho UTBT:

Bảng 1.1 Phân loại giai đoạn theo TNM (AJCC) và của FIGO năm 2008 [36]

TNM FIGO

Tx Không thể đánh giá được u nguyên phát

T1A IA U giới hạn ở một buồng trứng, vỏ còn nguyên

vẹn, không có u trên bề mặt buồng trứng

T1B IB U giới hạn ở hai bên buồng trứng, vỏ còn nguyên

vẹn, không có u trên bề mặt buồng trứng

U giới hạn ở một hoặc hai bên buồng trứng vớimột trong những yếu tố sau: Vỏ bị phá vỡ, utrên bề mặt buồng trứng, thấy tế bào ác tínhtrong dịch cổ chướng hoặc trong dịch rửa ổbụng

T2 II U xâm lấn một hoặc hai bên buồng trứng với sựxâm lấn đến chậu hông.

Lan toả và/hoặc cấy vào tử cung và/hoặc vòitrứng, không có tế bào ác tính trong dịch axithoặc trong dịch rửa ổ bụng

T2B IIB Xâm lấn kéo dài đến tổ chức khác của chậu hông

Xâm lấn chậu hông (như 2A hoặc 2B) với tếbào ác tính trong dịch cổ chướng hoặc trongdịch rửa ổ bụng

T3A IIIA Vi thể di căn màng bụng ngoài chậu hông

T3B IIIB Đại thể di căn màng bụng ngoài chậu hông kíchthước lớn nhất dưới 2cm.T3C IIIC Di căn màng bụng ngoài chậu hông lớn hơn

2cm và/hoặc di căn hạch vùng

M IV Di căn xa (trừ di căn màng bụng)

Chú ý: Di căn vỏ gan là T3/xếp giai đoạn III; di căn nhu mô gan là M1/giai

đoạn IV; tràn dịch màng phổi có tế bào (+) xếp M1/giai đoạn IV

Bảng phân loại mới của AJCC năm 2017 có một số thay đổi

1.4 ĐIỀU TRỊ

Phần lớn các khối u dây đệm sinh dục buồng trứng là lành tính và được

điều trị bằng phẫu thuật Các khối u loại ác tính thường được phát hiện ở giaiđoạn sớm và chỉ cần phẫu thuật Vét hạch bạch huyết thường không đượckhuyến cáo Hóa chất bổ trợ dùng cho một số bệnh nhân được lựa chọn.

1.4.1 Điều trị phẫu thuật

Trong điều trị UTBT nói chung và UĐDSD nói riêng, PT có vai trò rấtquan trọng, được coi là phương pháp ưu tiên hàng đầu

 Vai trò của phẫu thuật

- Xác định chẩn đoán mô bệnh học, đánh giá chính xác giai đoạn của bệnh

- Sinh thiết chẩn đoán tức thì (bằng phương pháp cắt lạnh)

- Điều trị triệt để các tổn thương khu trú, giảm nguy cơ reo rắc hoặc gây

Bleomycin 20 UI/m2, TM ngày 1,8,15

Chu kỳ 21 ngày, 3-4 chu kỳ

1.4.3 Các phương pháp điều trị khác

 Tia xạ

Vai trò của điều trị tia xạ trong UTBMBT rất hạn chế do có nhiều biếnchứng và hiện nay ít dùng Một số thử nghiệm lâm sàng đã tiến hành xạ trịtoàn bộ ổ bụng hoặc dùng đồng vị phóng xạ P32 bơm màng bụng sau PT đốivới giai đoạn sớm, nguy cơ cao và xạ trị toàn bụng sau PT công phá u tối đa

và HC 6 chu kỳ với giai đoạn tiến triển So với nhóm PT kết hợp với HC phác

đồ có platium xạ trị không những cho kết quả kém hơn về thời gian sốngthêm mà còn tăng cả về độc tính [36].

 Điều trị nội tiết

Điều trị nội tiết được nghiên cứu sử dụng trong điều trị UTBMBT có thụthể estrogen và androgen dương tính trong các trường hợp bệnh tái phát Cácthử nghiệm lâm sàng cho thấy tỉ lệ đáp ứng trong điều trị UTBMBT khi dùngthuốc kháng androgen và kháng estrogen lần lượt là 15% và 4 - 5% [3]

1.5 TIÊN LƯỢNG

1.5.1 Giai đoạn bệnh

Tỷ lệ sống thêm 5 năm tương quan trực tiếp tới giai đoạn bệnh Giaiđoạn I sống thêm 5 năm từ 70% - 90% Giai đoạn II sống thêm 5 năm khoảng

50 %- 60% Giai đoạn III sống thêm 5 năm từ 15% - 20% và giai đoạn IV tỷ

lệ sống thêm 5 năm chỉ còn dưới 5% [78]

1.5.2 Mô bệnh học và độ mô học

Mô bệnh học có ý nghĩa tiên lượng độc lập so với các yếu tố lâm sàngkhác trong ung thư biểu mô buồng trứng Tuy nhiên, đã có nghiên cứu chỉ rarằng có sự khác biệt về thời gian sống thêm ở các týp mô bệnh học khác nhau.Trong ung thư biểu mô týp mô bệnh học được cho là thuận lợi bao gồm thểnhú, thể chế nhày; các týp còn lại được cho là không thuận lợi bao gồm dạngnội mạc, thể không biệt hóa và loại tế bào sáng

Tuy nhiên độ mô học lại có giá trị tiên lượng và chỉ định điều trị hóachất bổ trợ sau mổ trong ung thư biểu mô buồng trứng giai đoạn sớm Tỷ lệ

OS 5 năm cho giai đoạn sớm (I, II) là 90%, 80%, 75% lần lượt cho độ môhọc 1, 2 ,3; cho giai đoạn muộn (III, IV) lần lượt là 57%, 31%, 28%

1.5.3 Các yếu tố khác

- Tuổi càng trẻ tiên lượng càng tốt BN trên 60 tuổi có tiên lượng kém hơn

BN dưới 60 tuổi Theo kết quả nghiên cứu của Susan Aldridge và CS trên 28.000

BN UTBT, tỷ lệ sống thêm sau 5 năm là 50% ở độ tuổi dưới 60, tỷ lệ này chỉ còn35% ở độ tuổi trên 60 [63]

- Lựa chọn phác đồ HC: điều trị đơn hay đa HC, các phác đồ HC khác

nhau ảnh hưởng đến khả năng dung nạp và đáp ứng khác nhau dẫn đến kếtquả điều trị khác nhau [3]

- Một vài yếu tố khác như thể trạng chung, kích thước u trước PT, vị trí u

ở 1 bên hay 2 bên, có tế bào ác tính trong dịch cổ trướng hoặc dịch rửa ổ bụng cóthể là yếu tố tiên lượng bệnh

- Hiện nay người ta nghiên cứu các yếu tố tiên lượng tập trung trên lĩnhvực sinh học phân tử và gen như mức độ bổ thể của u, gen kìm hãm khối u, sựkhuyếch đại của gen UT, các yếu tố chuyển dạng và tăng trưởng u [36].l

1.6 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ UĐDSD TRÊN THẾ GIỚI.

Trên thế giới chưa có nhiều nghiên cứu và thử nghiệm lâm sàng đối vớiUĐDSD giai đoạn sớm, phần lớn các tác giả đi sâu vào so sánh hiệu quả củađiều trị HC bổ trợ sau PT so với chỉ PT đơn thuần, các tác giả cũng tập trungvào việc đánh giá các yếu tố tiên lượng cũng như nguy cơ tái phát và tử vong

ở giai đoạn này

Điển hình là 2 thử nghiệm lâm sàng ở châu Âu trên 125 bệnh nhânUĐDSD giai đoạn sớm nguy cơ cao từ tháng 11 năm 1990 đến tháng 1 năm

2000 (trong đó thử nghiệm ACTION có n = 448 và thử nghiệm ICON có n =447) Tất cả các BN này đều trải qua PT sau đó được phân chia ngẫu nhiênthành 2 nhóm: nhóm được điều trị HC bổ trợ phác đồ có platium (n = 465) vànhóm chỉ theo dõi sau PT (n = 460) Kết quả sau thời gian theo dõi trung bình

là 4 năm có 245 BN tử vong hoặc tái phát (ICON1: 133, ACTION: 112) Tỷ

lệ OS 5 năm là 82% trong nhóm được điều trị HC so với 74% trong nhóm chỉtheo dõi sau PT (HR = 0.67, 95% CI = 0,50 to 0,90; P =0,008) Tỷ lệ DFS 5

năm cũng cao hơn trong nhóm được điều trị HC (76% so với 65%; HR =0,64, 95% CI = 0,50 to 0,82,p = 0,001) Như vậy điều trị HC bổ trợ phác đồ

có platinum giúp cải thiện cả OS và DFS 5 năm đối với bệnh nhân UĐDSDgiai đoạn sớm nguy cơ cao [34], [36], [74]

Thử nghiệm pha III GOG (2006) so sánh hiệu quả điều trị trên 57 bệnhnhân UĐDSD giai đoạn sớm nguy cơ cao Kết quả cho thấy tuổi trung bình là55,5 tuổi, 69% BN ở giai đoạn I, 31% ở giai đoạn II Thời gian theo dõi trungbình là 6,8 năm, 334 BN còn sống Độc tính thần kinh độ 3 và 4 gặp 4/211trường hợp (2%) của nhóm điểu trị 3 chu kỳ so với 24/212 trường hợp (11%)của nhóm điều trị 6 chu kỳ (p < 0,01), nhóm nhận 6 chu kỳ cũng nhận nhiềuđộc tính trầm trọng về huyết học hơn so với nhóm nhận 3 chu kỳ Tỷ lệ táiphát có xu hướng giảm (20% so với 25%, p= 0,18) nhưng tương tự về thờigian sống thêm 5 năm (83% so với 81%, p > 0,05)

Tại Việt Nam hiện rất ít nghiên cứu về UĐDSD Về lứa tuổi BN haygặp, theo Phạm Thị Hân , Tạ Văn Tờ thống kê 84 BN chẩn đoán UĐDSD chothấy lứa tuổi gặp nhiều nhất là 40-60 tuổi [6]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm các bệnh nhân u BT đã được phẫu thuật và xét nghiệm MBH tạiBệnh viện K, chẩn đoán sau mổ là UĐDSD từ 1/2015-6/2020

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Tất cả các trường hợp UĐDSD được phẫu thuật tại Bệnh viện K

- Kết quả xét nghiệm MBH sau mổ khẳng định là UĐDSD

- Có hồ sơ bệnh án ghi chép đầy đủ và thông tin theo dõi sau điều trị

- Không có bệnh ung thư khác kèm theo

- Không mắc các bệnh lí cấp và hoặc mãn tính có nguy cơ tử vong gần

- Thể trạng chung khá trở lên đảm bảo đủ điều kiện phẫu thuật, gây mêhồi sức và điều trị bổ trợ (xạ trị, hóa chất, nội tiết )

Chỉ số toàn trạng theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO)

Điểm 0: bình thường

Điểm 1: có triệu chứng nhưng đi lại hoàn toàn bình thường

Điểm 2: có triệu chứng, <50% thời gian nằm trên giường

Điểm 3: có triệu chứng, >50% thời gian nằm trên giường nhưng khôngliệt giường

Điểm 4: nằm liệt giường

Điểm 5: chết

(Chọn các bệnh nhân có chỉ số toàn trạng từ 0-3 điểm)

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các trường hợp u BT nhưng không phải UĐDSD

- Các trường hợp UĐDSD không có thông tin đầy đủ như trên

- Những BN UĐDSD không phù hợp với một trong các tiêu chuẩn lựachọn ở trên

2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 6/2019 đến tháng 6/2020 tại Bệnh