Khảo sát chức năng tuyến giáp ở bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát điều trị tại khoa thận tiết niệu bệnh viện bạch mai

Rối loạn chức năng tuyến giáp ở bệnh nhân hội chứng thận hư 1.4.1... phương th c gi ng ion clo.

MỤC LỤC

GFR: Glomerular filtration rate

HATT: Huy t áp tâm thuế

HATTr: Huy t áp tâm trế ương

THA: Tăng huy t ápế

BMI: Body mass index( ch s kh i c th )ỉ ố ố ơ ể

KDIGO: Kidney Disease: Improving Global OutcomesScr: Serum creatinine

DANH MỤC BẢNG

B ng 2.1 Phân đ tăng huy t áp theo ACC/ AHAả ộ ế

B ng 2.2.Phân đ thi u máu d a trên lả ộ ế ự ượng huy t s c t (Hb)ế ắ ố

B ng 2.3 Các tiêu chu n c a Labo xét nghi m B nh vi n B ch Maiả ẩ ủ ệ ệ ệ ạ

B ng 2.4.Phân đ tuy n giáp theo EU-TIRADS 2017ả ộ ế

B ng 3.10 Phân lo i xét nghi m hormon tuy n giápả ạ ệ ế

B ng 3.11 Các ch s c n lâm sàng khác trong nghiên c u:ả ỉ ố ậ ứ

B ng 3.11 Tả ương quan gi a phân lo i HCTH và ch c năng tuy n giápữ ạ ứ ế

B ng 3.12.Liên quan gi a gi i tính và ch c năng tuy n giápả ữ ớ ứ ế

B ng 3.13 Liên quan gi a m c đ phù và ch c năng tuy n giápả ữ ứ ộ ứ ế

B ng 3.14 Liên quan gi a protein ni u 24h và ch c năng tuy n giápả ữ ệ ứ ế

B ng 3.15 Liên quan gi a protein máu, albumin máu, m c l c c u th nả ữ ứ ọ ầ ậ

v i ch c năng tuy n giápớ ứ ế

B ng 3.16 Tả ương quan gi a FT3,FT4,T3, T4,TSH nhóm nghiên c uữ ở ứ

3.6 Tương quan gi a lữ ượng protein ni u và T3, T4.ệ

3.7 Tương quan gi a protein ni u 24 gi và TSHữ ệ ờ

ĐẶT VẤN ĐỀ

H i ch ng th n h là m t h i ch ng hay g p trên lâm sàng, thộ ứ ậ ư ộ ộ ứ ặ ường

xu t hi n các b nh c u th n nguyên phát ho c các b nh c u th n thấ ệ ở ệ ầ ậ ặ ệ ầ ậ ứphát nh đái tháo đư ường, lupus ban đ h th ng, b nh th n nhi m b t ỏ ệ ố ệ ậ ễ ộTheo nghiên c u c a Mỹ, t l b nh nhân m c h i ch ng th n h hàngứ ủ ỉ ệ ệ ắ ộ ứ ậ ưnăm là 3/100 000 Ch s này tỉ ố ương t các nự ở ước phát tri n và có xuể

hướng tăng d n các nầ ở ước đang phát tri n theo t ng năm Vi t Nam,ể ừ Ở ệtuy ch a có m t s li u th ng kê m t cách đ y d trên c nư ộ ố ệ ố ộ ầ ủ ả ước, nh ngưtheo nghiên c u c a Đ ng Th Th nh và c ng s , h i ch ng th n hứ ủ ặ ị ị ộ ự ộ ứ ậ ưchi m t l l n trong s nh ng nguyên nhân khi n b nh nhân nh p vi nế ỉ ệ ớ ố ữ ế ệ ậ ệ

t i khoa Th n-Ti t ni u T l t vong và bi n ch ng do h i ch ng th nạ ậ ế ệ ỷ ệ ử ế ứ ộ ứ ậ

h ph thu c vào tuýp mô b nh h c trong đó có th dao đ ng trongư ụ ộ ệ ọ ể ộkho ng t 15% đ n 50 % sau th i đi m kh i phát 20 năm Trong đó cácả ừ ế ờ ể ở

b nh nhân có protein ni u m c th n h dai d ng có th suy th n m nệ ệ ở ứ ậ ư ẳ ể ậ ạtính sau th i gian 5-10 năm đ , kèm v i đó là các bi n ch ng nhi mờ ể ớ ế ứ ễtrùng, t c m ch có th x y ra ngay trong th i gian đi u tr đ l i h uắ ạ ể ả ờ ề ị ể ạ ậ

qu n ng n v s c kh e cũng nh kinh t v i ngả ặ ề ề ứ ỏ ư ế ớ ườ ệi b nh

M t protein qua đấ ường ni u nhi u là đ c đi m n i b t c a b nhệ ề ặ ể ổ ậ ủ ệ

và nó là nguyên nhân gây nên nhi u r i lo n trong c th các m c đề ố ạ ơ ể ở ứ ộkhác nhau, nh t là các b nh nhân không đáp ng ho c đáp ng kémấ ở ệ ứ ặ ứ

v i đi u tr Bên c nh vi c m t albumin qua nớ ề ị ạ ệ ấ ước ti u, kèm theo đóể

b nh nhân còn m t nhi u lo i protein mang đi n tích âm có tr ngệ ấ ề ạ ệ ọ

lượng phân t th p cũng b m t theo, m t s trong đó có th là proteinử ấ ị ấ ộ ố ể

đ m nh n các vai trò quan tr ng trong c th Đi u này nh hả ậ ọ ơ ể ề ả ưởng đ nế

kh năng mi n d ch, làm tăng t l nhi m trùng, viêm phúc m c, thi uả ễ ị ỉ ệ ễ ạ ếmáu, tăng t o huy t kh i, đ ng th i gây r i lo n ch c năng tuy n giáp.ạ ế ố ồ ờ ố ạ ứ ế

[1], [2], [3], [4]

nỞ ước ngoài đã có m t s nghiên c u v v n đ bi n đ i ch cộ ố ứ ề ấ ề ế ổ ứnăng tuy n giáp b nh nhân h i ch ng th n h nh nghiên c u c aế ở ệ ộ ứ ậ ư ư ứ ủHareeshababu Karethimmahh và Vijiaya t i Banglore trên 39 b nh nhân,ạ ệhay nghiên c u c a Gilles, M Den Heijer, Ross t i trứ ủ ạ ường đ i h cạ ọRadboud, Hà Lan trên 159 b nh nhân ệ [5], [6] Tuy nhiên, Vi t Nam chở ệ ỉ

có m t s nghiên c u v v n đ này, và ch y u là độ ố ứ ề ấ ề ủ ế ược th c hi n trênự ệ ở

đ i tố ượng tr em, v n còn r t h n ch các nghiên c u v s thay đ iẻ ẫ ấ ạ ế ứ ề ự ổ

ch c năng tuy n giáp b nh nhân h i ch ng th n h nguyên phát ti nứ ế ở ệ ộ ứ ậ ư ếhành trên đ i tố ượng là người trưởng thành. [7], [8] Vì v y, chúng tôiậ

th c hi n nghiên c u ”ự ệ ứ Kh o sát ch c năng tuy n giáp b nh nhân ả ứ ế ở ệ

h i ch ng th n h nguyên phát đi u tr t i khoa Th n-Ti t ni u ộ ứ ậ ư ề ị ạ ậ ế ệ

B nh vi n B ch Mai ệ ệ ạ ” v i 2 m c tiêu sau:ớ ụ

-M c tiêu 1:Kh o sát s thay đ i n ng đ hormon T3, T4, FT3, FT4,ụ ả ự ổ ồ ộTSH trên b nh nhân h i ch ng th n h nguyên phát đi u tr t i khoaệ ộ ứ ậ ư ề ị ạ

CHƯƠNG I:TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1Dịch tễ:

D a theo s li u th ng kê c a các nhà d ch t h c Hoa Kỳ, t l m cự ố ệ ố ủ ị ễ ọ ỉ ệ ắ

m i h i ch ng th n h là 3/100000 ngớ ộ ứ ậ ư ười/ năm, t l này còn cao h n ỉ ệ ơ ở

tr em chi m 20-50/ 1000000, t l m c chung là 155/1000000 Trongẻ ế ỉ ệ ắ

đó ngở ười trưởng thành thì t l này có xu hỉ ệ ướng tăng cao th phát doứcác b nh khác gây ra Theo Niaudet P và c ng s , h i ch ng th n hệ ộ ự ộ ứ ậ ư

người trưởng thành chi m 27% t ng s b nh nhân b b nh c u th nế ổ ố ệ ị ệ ầ ậ

nguyên phát [9], [10] Vi t Nam, tuy ch a có th ng kê đ y đ , tuy hiênỞ ệ ư ố ầ ủ

s b có m t s nghiên c u nh c a Nguy n Th Th nh và c ng s ơ ộ ộ ố ứ ư ủ ễ ị ị ộ ự ởkhoa Th n –ti t ni u b nh vi n B ch Mai, HCTH ngậ ế ệ ệ ệ ạ ười trưởng thànhchi m t l 31,5% s b nh nhân b b nh th n ti t ni u; 43,9% t ng sế ỉ ệ ố ệ ị ệ ậ ế ệ ổ ố

b nh nhân b b nh c u th n đi u tr n i trú t i khoa t 1991-1995ệ ị ệ ầ ậ ề ị ộ ạ ừ

2Nguyên nhân và các yếu tố bệnh sinh

*HCTH được phân thành 2 nhóm theo nguyên nhân gây b nh: ệ

+HCTH nguyên phát do các b nh lý c u th n nguyên phát bao g m: ệ ầ ậ ồ-B nh c u thân thay đ i t i thi uệ ầ ổ ố ể

-Viêm c u th n màngầ ậ

-X hóa c u th n -c c b ho c lan t aơ ầ ậ ổ ụ ộ ặ ỏ

-Viêm c u th n màng tăng sinhầ ậ

-Viêm c u th n tăng sinh gian m chầ ậ ạ

+HCTH th phát sau các b nh lý khácứ ệ

-Các b nh lý di truy n nh h i ch ng Alport, HCTH b m sinh ệ ề ư ộ ứ ẩ-Các b nh lý chuy n hóa nh đái tháo đệ ể ư ường, b nh th n thoái hóaệ ậ

b tộ

-Các b nh lý t mi n nh SLE, h i ch ng Scholein –Henoch ệ ự ễ ư ộ ứ

-Các b nh lý ác tính nh đa u t y xệ ư ủ ương, ung th ph i, đ i tràng ư ỏ ạ-Các b nh nhiêm trùng nh Osler, HIV, viêm gan B, C, s t rét ệ ư ố

-Các nguyên nhân khác nh thu c, có thai, th i ghép ư ố ả [10], [11]

*C ch b nh sinh cho đ n nay v n ch a đơ ế ệ ế ẫ ư ược hi u bi t đ y đ ,ể ế ầ ủtuy nhiên nhi u ý ki n cho r ng c ch sinh b nh h c c a b nh này làề ế ằ ơ ế ệ ọ ủ ệ

do s r i lo n đáp ng mi n d ch K t qu c a nghiên c u cho th y cóự ố ạ ứ ễ ị ế ả ủ ứ ấ

s r i lo n ch c năng c a t bào lympho, đ c bi t là t bào lympho; hayự ố ạ ứ ủ ế ặ ệ ế

do s t n t i c a protein tích đi n dự ồ ạ ủ ệ ương trong huy t tế ương Cùng v iớ

đó là do ho t đ ng c a các cytokin c ch , h th ng kinin,leptin, s thayạ ộ ủ ứ ế ệ ố ự

đ i các phân t ceratin trên b m t chân l i t bào bi u mô t ng Cùngổ ử ề ặ ồ ế ể ạ

v i đó cũng có m t s nghiên c u ch ra vai trò c a y u t di truy nớ ộ ố ứ ỉ ủ ế ố ềtrong c ch sinh b nh h c.ơ ế ệ ọ

Qua c ch thay đ i tính th m cũng nh thay đ i kích thơ ế ổ ấ ư ổ ước các khe

l c v i s tham gia c a màng đáy c u th n gây ra h u qu m t nhi uọ ớ ự ủ ầ ậ ậ ả ấ ềalbumin ra nước ti u gây gi m albumin máu và gi m protein huy tể ả ả ế

tương Lượng nước thoát kh i lòng m ch sẽ gây ra hi n tỏ ạ ệ ượng phù đ ngồ

th i gi m th tích tu n hoàn gây ra các h u qu nghiêm tr ng nh làmờ ả ể ầ ậ ả ọ ư

gi m l u lả ư ượng máu t i th n, ho t hóa h th ng renin-angiotensin, cùngớ ậ ặ ệ ố

v i tăng ADH gây tăng h p thu Natri và nớ ấ ước trong ng th n gây giố ậ ữ

nước, đái ít và thêm các r i lo n v nố ạ ề ước và đi n gi i, các hormone trongệ ả

c th , các protein đóng vai trò mi n d ch trong c th ơ ể ễ ị ơ ể

Tình tr ng r i lo n lipid máu trong c th ch y u do quá trình dạ ố ạ ơ ể ủ ế ịhóa, tăng triglycerid có th là do m t ch t đi u hòa quá trình chuy n hóaể ấ ấ ề ểlipid qua nước ti u.ể [13]

-Viêm c u th n màng-tăng sinhầ ậ

-Viêm c u th n tăng sinh ngo i m ch ầ ậ ạ ạ [14]

tr m trong nụ ỡ ước ti u V i 1 m u nể ớ ẫ ước ti u c t ngang b t kì có thể ắ ấ ểtính t l protein/ creatinin Ngoài ra có th phát hi n h ng c u,tr ni uỉ ệ ể ệ ồ ầ ụ ệ

và s gi m Natri ni u dự ả ệ ưới 20mEq/ lít

- Máu: Protein gi m dả ưới 60g/lít, albumin máu dưới 30g/lít, đi n diệprotein máu có tăng t l alpha2-globulin.ỉ ệ

-Có h t m lạ ỡ ưỡng chi t, tr m trong nế ụ ỡ ước ti uể

Trong đó tiêu chu n 2,3 là tiêu chu n b t bu c, các tiêu chu n khácẩ ẩ ắ ộ ẩ

có th không đ y đ ể ầ ủ

7Biến chứng

M t s b nh nhân th n h nguyên phát có th t n đ nh khôngộ ố ệ ậ ư ể ự ổ ị

c n đi u tr , hay g p nh t là nhóm thay đ i t i thi u c u th n và viêmầ ề ị ặ ấ ổ ố ể ầ ậ

c u th n màng Tuy nhiên bi n ch ng v n x y ra và có m i liên quanầ ậ ế ứ ẫ ả ố

ch t chẽ v i typ t n thặ ớ ổ ương mô b nh h c, bao g m: Suy th n c p, viêmệ ọ ồ ậ ấ

th n kẽ và suy th n m n, cùng v i đó là tăng huy t áp, suy dinh dậ ậ ạ ớ ế ưỡng,viêm phúc m c, nhi m trùng, huy t kh i, thi u máu và r i lo n ch cạ ễ ế ố ế ố ạ ứnăng tuy n giápế Ngoài ra, h i ch ng th n hộ ứ ậ ư còn gây ra các bi n c timế ố

m ch do quá trình tăng lipid máu m n tính.ạ ạ

Các bi n ch ng có liên quan đ n đi u tr khi s d ng các thu cế ứ ế ề ị ử ụ ốcorticosteroid và cyclophosphamid, chlorambucil, cyclosporine như gây

đ c t y xộ ủ ương, loãng xương, tăng huy t áp, tăng đế ường máu, r i lo nố ạ

m mỡ áu, đ c th y tinh th , viêm lóet d dày, tá tràng ụ ủ ể ạ

8Điều trị

1.2.8.1 Đi u tr tri u ch ngề ị ệ ứ

-Gi m phù: Đ đ t s lả ể ạ ố ượng nước ti u mong mu n,làm gi m tìnhể ố ả

tr ng th a nạ ừ ước và gi mu i trong c th , c n cho các thu c l i ti uữ ố ơ ể ầ ố ợ ểnhóm l i ti u quai hay nhóm kháng aldosterol, đ i v i b nh nhân suyợ ể ố ớ ệ

-R i lo n m máu: Còn nhi u cân nh cố ạ ỡ ề ắ trong đi u tr ề ị

-Đi u tr kháng sinh cho các nhi m trùng.ề ị ễ

1.2.8.4 Đi u tr nguyên nhânề ị

Trong trường h p h i ch ng th n h th phát c n đi u tr n đ nhợ ộ ứ ậ ư ứ ầ ề ị ổ ịcác đ t b nh tránh tái phát.ợ ệ [15]

1.4 Rối loạn chức năng tuyến giáp ở bệnh nhân hội chứng thận hư

1.4.1 Giải phẫu, sinh lý chức năng tuyến giáp

-Đ i th : Tuy n giáp là m t tuy n n i ti t có v trí gi i ph u n m ạ ể ế ộ ế ộ ế ị ả ẫ ằ ởvùng c trổ ước, trong vùng dưới móng gi a, áp sát vào các đ t khí qu nữ ố ả

đ u tiên và các ph n c a thanh qu n Tuy n g m 2 thùy( thùy trái vàầ ầ ủ ả ế ồthùy ph i), n i v i nhau b ng m t l p mô m ng g i là eo tuy n giáp Eoả ố ớ ằ ộ ớ ỏ ọ ế

n m s n nh n th 2-4 c a khí qu n,m t s có th n m kho ng vằ ở ụ ẫ ư ủ ả ộ ố ể ằ ở ả ịtrí th p h n, t i t n s giáp, eo r ng 1 cm và cao 1,5 cm Các thùy bênấ ơ ớ ậ ụ ộ

n m phía dằ ở ưới m t bên c a s n giáp, s n nh n và khí qu n, c c dặ ủ ụ ụ ẫ ả ự ưới

c a tuy n có th xu ng t i vòng s n V-VI c a khí qu n Thùy ph iủ ế ể ố ớ ụ ủ ả ả

thường to h n thùy trái Chi u cao m i thùy kho ng 5-6cm, chi u r ngơ ề ỗ ả ề ộkho ng 3-4 cm, dày 1-2 cm ngả Ỏ ườ ới l n, tuy n giáp n ng kho ng 20-ế ặ ả25g ph n , tr ng lỞ ụ ữ ọ ượng tuy n giáp thay đ i theo chu kỳ kinh nguy t,ế ổ ệcho con bú và đ c bi t tùy thu c vào s thu th p iod c a c th ặ ệ ộ ự ậ ủ ơ ể

Tuy n giáp có liên h m t thi t v i các m ch máu, dây th n kinhế ệ ậ ế ớ ạ ầ

qu t ngặ ược và các tuy n c n giáp Cung c p máu cho tuy n giáp có 4ế ậ ấ ế

đ ng m ch chính: hai đ ng m ch giáp trên và 2 đ ng m ch giáp dộ ạ ộ ạ ộ ạ ưới.Tuy n giáp tế ưới máu r t d i dào, l u lấ ồ ư ượng máu qua tuy n 4-6ml/ phút/ế

1g nhu mô giáp [16], [17], [18]

Hình 1.4.1.1 Gi i ph u tuy n giápả ẫ ế

-V m t vi th : Tuy n giáp đề ặ ể ế ượ ấ ạ ừc c u t o t các đ n v ch c năng làơ ị ứcác nang giáp Các nang hình c u, lòng nang ch a đ y ch t keo, thành làầ ứ ầ ấcác t bào ch ti t Hình th nang thay đ i theo ch c năng tuy n giápế ế ế ể ổ ứ ếtrong kỳ ho t đ ng, dạ ộ ưới kích thích c a TSH, chi u cao các t bào tuy nủ ề ế ếtăng lên và các khoang nang h p l i Các nang không ho t đ ng nh t lo tẹ ạ ạ ộ ấ ạtrong cùng m t giai đo n.ộ ạ [19]

Hình 1.4.1.2 C u t o vi th tuy n giápấ ạ ể ế

1.4.2 Sinh tổng hợp hormon tuyến giáp

1.4.2.1 Nhu c u Iod và phân b iod trong tuy n giáp:ầ ố ế

Iod c a tuy n giáp đủ ế ược cung c p t th c ăn Nhu c u Iod c n vàoấ ừ ứ ầ ầkho ng 1 mg/ tu n, tr em và ph n có thai nhu c u Iod cao h n bìnhả ầ ở ẻ ụ ữ ầ ơ

thường Đ ngăn ng a tình tr ng thi u Iod, trong mu i và th c ăn có thể ừ ạ ế ố ứ ểthêm 1 lượng iod v i t l NI/ NaCl là 1/100000.ớ ỉ ệ

Iod c a th c ăn đủ ứ ược h p thu qua đấ ường tiêu hóa vào máu theo

phương th c gi ng ion clo Bình thứ ố ường, h u nh chúng đầ ư ược bài xu tấ

r t nhanh qua đấ ường nước ti u Ch kho ng 1/5 lể ỉ ả ượng iod th c ăn đứ ược

đ a t máu vào tê bào nang giáp đ t ng h p hormon tuy n giáp T ngư ừ ể ổ ợ ế ổ

lượng iod ch a trong tuy n giáp kho ng 10mg ứ ế ả [16]

1.4.2.2.Các giai đo n t ng h p hormon tuy n giápạ ổ ợ ế

Tuy n giáp t ng h p và bài ti t hormon chính làế ổ ợ ếTriiodothyronin(T3) và Thyroxin (T4) Các hormon tuy n giáp đế ược

t ng h p t i t bào nang giáp Quá trình này g m nhi u giai đo n và phổ ợ ạ ế ồ ề ạ ụthu c vào chu trình chuy n hóa Iod, vào sinh t ng h p Thyroglobulin.ộ ể ổ ợTòan b quá trình này ch u s ki m soát c a TSH và tr i qua 4 giai đo n:ộ ị ự ể ủ ả ạ Giai đo n 1: B t gi Iod t i tuy n giápạ ắ ữ ạ ế

Iod c a th c ăn đủ ứ ược đ a đ n t bào tuy n giáp nh c ch b mư ế ế ế ờ ơ ế ơIod

Giai đo n 2: Oxy hóa ion Iod thành d ng oxy hóa c a Iod nguyên tạ ạ ủ ử

nh men peroxidase và ch t ph i h p v i men này làờ ấ ố ợ ớhydrogenperoxidase

Giai đo n 3: G n Iod nguyên t d ng oxy hóa vào tyrosin đ t oạ ắ ử ở ạ ể ạthành MIT,DIT và hai ti n hormon tuy n giáp là T3,T4, dề ế ưới d ng g nạ ắ

v i thyroglobulin và đớ ược d tr lòng nang.ự ữ ở

t Thyroxin Lử ượng hormon d tr trong tuy n giáp đ đ cung c pự ữ ế ủ ể ấtrong 2-3 tháng Vì v y, khi ng ng tr sinh t ng h p hormon tuy n giáp,ậ ư ệ ổ ợ ế

nh h ng c a thi u hormon tuy n giáp ch có th quan sát sau vài

tháng

Giai đo n 4: Gi i phóng hormon tuy n giáp T3, T4 vào máu dạ ả ế ưới tác

d ng c a các men phân gi i proteinụ ủ ả (Endo và Exopeptidase)

Ph n l n hormon tuy n giáp l u hành trong máu đầ ớ ế ư ược g n v iắ ớprotein v n chuy n, các hormon g n này không có tác d ng Hormon tậ ể ắ ụ ự

do ch chi m 1% các hormon l u hành có tác d ng.ỉ ế ư ụ

1.4.2.3.V n chuy n và bài xu t hormon tuy n giápậ ể ấ ế

Hormon tuy n giáp đế ược gi i phóng vào máu 93% là T4, ch có 7%ả ỉ

là T3 Tuy nhiên ch sau vài ngày h u h t T4 sẽ d n b m t m t nguyênỉ ầ ế ầ ị ấ ộ

t iod đ t o thành d ng T3 Nh v y T3 chính là d ng ho t đ ng t i tử ể ạ ạ ư ậ ạ ạ ộ ạ ếbào M i ngày kho ng 35ug T3 đỗ ả ượ ử ục s d ng t i các mô ạ

1.4.2.4 Đi u hòa hormon tuy n gíapề ế

Ho t đ ng ch c năng c a tuy n giáp đạ ộ ứ ủ ế ược đi u hòa b i nh ng cề ở ữ ơ

ch r t ph c t p thông qua tr c dế ấ ứ ạ ụ ưới đ i-tuy n yên-tuy n giáp-môồ ế ếđích:

Lượng hormon tuy n giáp t do l u hành trong máu có tác d ngế ự ư ụ

đi u hòa ngề ược âm tính lên s n xu t và bài ti t hormon tuy n giápả ấ ế ế(TSH) và hormon tuy n dế ướ ồi đ i (TRH)

1.4.3.Rối loạn chức năng tuyến giáp ở hội chứng thận hư

Trong máu ch có m t lỉ ộ ượng r t nh hormon n m dấ ỏ ằ ưới d ng tạ ựdo(0.05% T4 và 0,5% T3) ph n l n g n v i protein huy t tầ ớ ắ ớ ế ương(99,95%T4 và 99,5% T3) trong đó ch y u g n v i globulin(thyroxin bindingủ ế ắ ớglobulin) và m t ph n nh g n v i pre albumin (TBTA).ộ ầ ỏ ắ ớ

Năm 1952 Gordon và c ng s phát hi n th y r ng ph n l nộ ự ệ ấ ằ ầ ớThyroxin trong máu tu n hoàn đầ ược g n v i ắ ớ α globulin Nh ng năm sauữ

đó Robin J., Ral J E và m t s tác gi khác cũng có nh n xét tộ ố ả ậ ương t ự

Nh ng đ n năm 1969 Pensky J., Marshall J.S m i tách đư ế ớ ược Binding-Globulin(TBG), m t lo i protein đ m nhi m vai trò v n chuy nộ ạ ả ệ ậ ểT3,T4 Năm 1958 Ingbar S.H phát hi n th y r ng ngoài TBG thìệ ấ ằPrealbumin cũng có vai trò c a m t protein g n v i thyroxin và tham giaủ ộ ắ ớvào quá trình v n chuy n T3, T4 trong máu.ậ ể

Thyroxin-Sau khi tác d ng T3,T4 đụ ược chuy n hóa b ng cách tách iod, táchể ằacid amin r i k t h p v i acid glucoronic và đồ ế ợ ớ ược bài xu t qua đấ ường

m t vào ru t r i th i ra ngoài theo phân, ch m t lậ ộ ồ ả ỉ ộ ượng nh đỏ ược th iảqua nước ti u.ể

H i ch ng th n h là b nh độ ứ ậ ư ệ ược đ c tr ng b i tình tr ng m t m tặ ư ở ạ ấ ộ

s lố ượng l n protein trong nớ ước ti u nh protein g n hormon tuy nể ư ắ ếgiáp, protein g n corticosteroid hay protein g n v i vitamin D S m tắ ắ ớ ự ấTBG qua đường ti u liên quan v i s m t hormon T4 và T3 d n đ n sể ớ ự ấ ẫ ế ự

gi m n ng đ T3 và T4 trong máu và kích thích tuy n giáp ph i tăng s nả ồ ộ ế ả ả

xu t, đi u này đấ ề ược ph n ánh qua c ch feedback ngả ơ ế ược làm tăng s nả

xu t TSH, m c dù không ph i bao gi cũng tăng trên ngấ ặ ả ờ ưỡng gi i h nớ ạtrên [1], [13], [19]

R t nhi u nghiên c u ch ra r ng có s b t bình thấ ề ứ ỉ ằ ự ấ ường v ch cề ứnăng tuy n giáp nh ng b nh nhân tr em m c h i ch ng th n h ế ở ữ ệ ẻ ắ ộ ứ ậ ư Ở

tr em, s thay đ i ch c năng tuy n giáp giúp cho vi c ch n đoán s mẻ ự ổ ứ ế ệ ẩ ớtình tr ng b nh Đ c bi t, s tăng hormon TSH tr s sinh thạ ệ ặ ệ ự ở ẻ ơ ường đ nẫ

đ n ch n đoán h i ch ng th n h b m sinh Tuy nhiên còn r t h n chế ẩ ộ ứ ậ ư ẩ ấ ạ ế

nh ng nghiên c u v h i ch ng th n h trên ngữ ứ ề ộ ứ ậ ư ườ ới l n Có m t sộ ốkhuy n cáo r ng s b t thế ằ ự ấ ường v ch c năng tuy n giáp c n đề ứ ế ầ ược đi uề

tr b ng li u pháp thay th hormon L-thyroxine, tuy nhiên m t s nghiênị ằ ệ ế ộ ố

c u khác l i ch ra r ng s b t thứ ạ ỉ ằ ự ấ ường này ch có tính ch t t m th i vàỉ ấ ạ ờkhông nh t thi t ph i đi u tr thay th Vì v y, ch a có m t khuy n cáoấ ế ả ề ị ế ậ ư ộ ếnào rõ ràng v vi c đi u tr các b nh nhân có h i ch ng th n h kèmề ệ ề ị ệ ộ ứ ậ ưtheo suy giáp dưới lâm sàng. [15]

1.5 Các nghiên cứu trong và ngoài nước

1.5.1.Nước ngoài:

-Nghiên c u c a Hareeshababu Karethimmaah và Vijaya Sarathi vứ ủ ề

b t thấ ường ch c năng tuy n giáp b nh nhân h i ch ng th n h v i sứ ế ở ệ ộ ứ ậ ư ớ ố

lượng đ i tố ượng nghiên c u là 39 đ i tứ ố ượng Nghiên c u này đứ ược th cự

hi n Khoa Th n thu c Trung tâm chăm sóc s c kh e c ng đ ngệ ở ậ ộ ứ ỏ ộ ồBanglore trong th i gian t tháng 1/2012 đ n tháng 12/2015 Đ tu iờ ừ ế ộ ổtrung bình c a b nh nhân nhóm nghiên c u là 34,89 ± 9,14 tu i Khi soủ ệ ứ ổsánh v i nhóm ch ng tớ ứ ương đương v tu i và gi i tính, cho th y b nhề ổ ớ ấ ệnhân h i ch ng th n h có ch s TSH cao h n đáng k và th p h n rõ ộ ứ ậ ư ỉ ố ơ ể ấ ơ ởcác ch s T4, T3, FT4, FT3 nhóm b nh nhân, 16 ngỉ ố Ở ệ ười (41,02%) có chỉ

s TSH bình thố ường t 0,4-4,2 uIU/ml, 4 trừ ường h p (10,25%) có ch sợ ỉ ốnày cao h n 10uIU/ml và còn l i, t c kho ng 19,48% có TSH n m trongơ ạ ứ ả ằkho ng 4,2-10uIU/ml 14 b nh nhân (35,89%)ngả ệ ườ ởi nhóm nghiên c uứ

có lượng T4 th p và 9BN (23,07% ) có lấ ượng T3 th p h n Nghiên c uấ ơ ứcũng cho th y s bi n đ i v lấ ự ế ổ ề ượng hormon FT3 và FT4 nhóm nghiênở

c u ít rõ rêt h n so v i s bi n đ i lứ ơ ớ ự ế ổ ượng T3, T4 toàn ph n Đ c bi tầ ặ ệkhông có b nh nhân nào trong nhóm nghiên c u có TSH trên 15 uIU/mlệ ứ

và các b nh nhân đ u không có ch đ nh đi u tr hormon thay th ệ ề ỉ ị ề ị ếNghiên c u này cũng đánh giá thêm ch s anti-TPO cho nh ng b nhứ ỉ ố ữ ệnhân có lượng TSH tăng cao,và anti-TPO tăng cao có nhi u g i ý liên quanề ợ

đ n s gi m kéo dài hormon tuy n giáp và c n đi u tr thay th hormon.ế ự ả ế ầ ề ị ế

[20]

- Nghiên c u v ch c năng tuy n giáp b nh nhân h i có proteinứ ề ứ ế ở ệ ộ

ni u c a R Gilles, M Den Heijer, A H Ross, F.C.G.J Sweep, A.R.M.M.ệ ủHermus, J.F.M Wetzels ti n hành t i Trung tâm Y t thu c trế ạ ế ộ ường Đ iạ

h c Radboud, Hà Lan trên 159 b nh nhân bao g m 111 nam và 58 n ọ ệ ồ ữ

Nh ng b nh nhân này đ u có protein ni u và âm tính v i xét nghi mữ ệ ề ệ ớ ệthyroxine peroxidase antibodies( anti-TPO).Nh ng k t qu xét nghi mư ế ả ệhormon TSH, T3,T4 được so sánh v i các b nh nhân cùng gi i, cùng l aớ ệ ớ ứ

tu i Đ tu i trung bình c a b nh nhân trong nhóm nghiên c u này là 52,ổ ộ ổ ủ ệ ứ

n ng đ creatinin huy t thanh trung bình là 99 umol/l, albumin máu lồ ộ ế ầ29g/l và lượng protein ni u trung bình là 6.6/10 mmol creatinin N ngệ ồ

đ TSH trung bình nhóm nghiên c u cao h n đang k so v i nhómộ ơ ứ ơ ể ớ

ch ng, c th , nhóm ch ng TSH là 1.34mU/l, trong khi c a nhóm b nhứ ụ ể ở ứ ủ ệnhân là 1.81mU/l, p<0.0001 nhóm b nh, nh n th y có s liên quanỞ ệ ậ ấ ự

gi a TSH v i lữ ớ ượng albumin máu v i r= -0.21, p<0.01 Tình tr ng suyớ ạgiáp dưới lâm sàng cao g p 6 l n so v i nhóm ch ng M t khác, TSHấ ầ ớ ở ứ ặkhông liên quan đ n m c l c c u th n.Tuy nhiên, n ng đ T4 l i liênế ứ ọ ầ ậ ồ ộ ạquan đ n lế ượng Albumin, tương t v i FT4 Nh ng l i có m i liên quanự ớ ư ạ ố

gi a T3 và m c l c c u th n cùng albumin máu.ữ ứ ọ ầ ậ [6]

-Nghiên c u c a Adlkofer F, F Hain H, Meinhold v ch c năng tuy nứ ủ ề ứ ếgiáp b nh nhân có protein ni u cho th y ch c năng tuy n giáp c a 13ở ệ ệ ấ ứ ế ủ

b nh nhân có protein ni u và m c đ creatinine huy t thanh bìnhệ ệ ứ ộ ế

thường (Nhóm 1) và 15 b nh nhân có protein ni u và tăng m c đệ ệ ứ ộcreatinine (Nhóm 2) đã được nghiên c u S bài ti t T4-và T3 trong nứ ự ế ước

ti u hàng ngày b nh nhân nhóm 1 cao h n nhi u so v i b nh nhânể ở ệ ơ ề ớ ệnhóm 2 (l n lầ ượt là 37,1 ± 25,9nmol T4 so v i 17,5 ± 8,7nmol T4, 3,3 ±ớ1,6nmol T3 so v i 1,1 ± 0,8nmol T3) c hai nhóm b m t protein Khôngớ ả ị ấ

ai trong s các b nh nhân b suy giáp do h u qu c a vi c m t hormoneố ệ ị ậ ả ủ ệ ấnày M c dù n ng đ trung bình T4-, T3-, FT4-, FT3-, TBG-và TBPA trongặ ồ ộhuy t thanh c hai nhóm b nh nhân đ u n m trong ph m vi bìnhế ở ả ệ ề ằ ạ

thường, s m t n i ti t t nự ấ ộ ế ố ước ti u dể ường nh nh hư ả ưởng đáng kể

đ n các giá tr này Đi u đáng chú ý là n ng đ rT3 nh ng b nh nhânế ị ề ồ ộ ở ữ ệ

b m t n i ti t t cao nh t thị ấ ộ ế ố ấ ường dưới 0,08nmol / l, gi i h n phát hi nớ ạ ệ

th p h n N ng đ TSH c b n trong huy t thanh c a b nh nhân th nấ ơ ồ ộ ơ ả ế ủ ệ ậ

h tư ương t nh ngự ư ở ười bình thường Ch c năng tuy n giáp c a b nhứ ế ủ ệnhân m c b nh protein ni u kèm theo gi creatinine do suy th n khóắ ệ ệ ữ ậđánh giá h n vì các c ch b nh lý khác nhau có th nh hơ ơ ế ệ ể ả ưởng đ n sế ự

ti t hormone tuy n giáp cũng nh chuy n hóa hormone ngo i biên.ế ế ư ể ạ

[21]

1.5.2 Trong nước:

- Nghiên c u c a Ph m Th Phứ ủ ạ ị ương và Lê Vi t Th ng BV 103 v iệ ắ ở ớ

61 b nh nhân năm 2013 v i đ tu i trung bình là 35,5± 14 tu i, t lệ ớ ộ ổ ổ ỷ ệnam/ n là 2,4.Trong đó, n ng đ FT3, FT4 trung bình nhóm nghiênữ ồ ộ ở

c u th p h n nhóm ch ng có ý nghĩa th ng kê p<0,05( FT3: 1,86±ứ ấ ở ứ ố0,70pg/ml so v i 2,06± 0,60 pg/ml, FT4:0,75±0,24ng/dl so v iớ ớ1,17±0,16 ng/dl), n ng đ TSH trung bình nhóm b nh nhân nghiênồ ộ ở ệ

c u cao h n so v i nhóm ch ng có ý nghĩa th ng kê p<0,01(3,96±2,45ứ ơ ớ ứ ố

UI/ml so v i 1,58±1,17 UI/ml) Có 29,5% b nh nhân gi m FT3, 27,9%ớ ệ ả

b nh nhân gi m FT4 và 21,3% tăng TSH N ng đ FT3 tệ ả ồ ộ ương quan thu nậ

v i TSH v i h sô tớ ớ ệ ương quan r= 0,497,-0,33,p<0,05 N ng đ FT4 tồ ộ ươngquan ngh ch v i TSH,r=-0,31,p<0,05.ị ớ [8]

-Nghiên c u c a H Quang Ti n( B nh vi n đa khoa Thi n H nh)ứ ủ ồ ế ệ ệ ệ ạ

v ch c năng tuy n giáp 40 b nh nhân tr em m c h i ch ng th n hề ứ ế ở ệ ẻ ắ ộ ứ ậ ư

ti n hành khoa Th n-N i ti t trung tâm Nhi khoa B n vi n trung Huế ở ậ ộ ế ệ ệ ế

và Khoa Nhi B nh vi n Trệ ệ ường Đ i h c Y dạ ọ ược Hu Trong đó t l b nhế ỷ ệ ệnhi có suy giáp chi m 35%( 14/40 BN), trong đó 7,5% (3/40BN) suyềgiáp, 27,5% (11/40 Bn) là suy giáp dưới lâm sàng Nhóm b nh nhân h iệ ộ

ch ng th n h đ n thu n có t l suy giáp cao h n có ý nghĩa th ng kêứ ậ ư ơ ầ ỷ ệ ơ ốp<0,05 Nòng đ protid c a nhóm có suy giáp là 42,38± k4,30g/l th pộ ủ ấ

h n nhóm có ch c năng giáp bình thơ ứ ường là 48,82±9,81g/l,p<0,05g/l

Đ ng th i n ng đ albuin trong máu nhóm có suy giáp là 12,03±2,32 g/lồ ờ ồ ộ

th p h n nhóm có ch c năng giáp bình thấ ơ ứ ường là 15,03±3,04 g/l v i sớ ựkhác bi t có ý nghĩa th ng kê p<0,05.ệ ố [7]

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1 Đối tượng nghiên cứu

1 Tiêu chuẩn lựa chọn

-Bao g m ồ các b nh nhân đệ ược ch n đoán h i ch ng th n h nguyênẩ ộ ứ ậ ưphát, t 18 tu i tr lên đừ ổ ở ược đi u tr n i trú t i khoa Th n Ti t ni uề ị ộ ạ ậ ế ệBênh vi n B ch Mai t tháng 8/2019 đ n tháng 5/2020.ệ ạ ừ ế

-Tiêu chu n ch n đoán h i ch ng th n h bao g m:ẩ ẩ ộ ứ ậ ư ồ

+ Phù

+ Protein ni u > 3,5 g/24 gi / 1,73ệ ờ di n tích b m t c thệ ề ặ ơ ể

+Protein máu gi m dả ưới 60g/lít, albumin máu gi m dả ưới 30g/lít.+Tăng cholesterol máu 6,5 mmol/l

+Có h t m lạ ỡ ưỡng chi t , tr m trong nế ụ ỡ ước ti u.ể

Trong đó tiêu chu n 2 và 3 là b t bu c, các tiêu chu n khác có thẩ ắ ộ ẩ ể

có nh ng không đ y đ ư ầ ủ [14], [15]

-Ch n đoán th lâm sàng:ẩ ể

+H i ch ng th n h th đ n thu n: Có đ y đ tiêu chu n ch nộ ứ ậ ư ể ơ ầ ầ ủ ẩ ẩđoán h i ch ng th n h , không có tăng huy t áp, đái máu ho c suy th nộ ứ ậ ư ế ặ ậkèm theo

+H i ch ng th n h th không đ n thu n: ngoài các tiêu chu nộ ứ ậ ư ể ơ ầ ẩ

ch n đoán h i ch ng th n h , còn ph i h p v i tăng huy t áp, đái máuẩ ộ ứ ậ ư ố ợ ớ ế

đ i th ho c vi th , ho c suy th n kèm theo.ạ ể ặ ể ặ ậ

-Ch n đoán nguyên nhân:ẩ

+Nguyên nhân h i ch ng th n h nguyên phát:ộ ứ ậ ư

B nh c u th n thay đ i t i thi u, viêm c u th n màng là nguyênệ ầ ậ ổ ố ể ầ ậnhân gây h i ch ng th n h thộ ứ ậ ư ường g p ngặ ở ười trưởng thành, nh t là ấ ở

các nước đang phát tri n, x hóa c u thân c c b , viêm c u th n màngể ơ ầ ổ ụ ộ ầ ậtăng sinh, viêm c u th n màng tăng sinh gian m ch, viêm c u th n màngầ ậ ạ ầ ậtăng sinh ngo i m ch.ạ ạ

+ Nguyên nhân gây h i ch ng th n h th phát:B nh lý di truy n,ộ ứ ậ ư ứ ệ ề

b nh lý chuy n hóa t mi n, b nh ác tính, b nh nhi m trùng, nhi m kýệ ể ự ễ ệ ệ ễ ễsinh trùng, thu c, đ c ch t.ố ộ ấ

2 Tiêu chuẩn loại trừ

-B nh nhân h i ch ng th n h th phát, thệ ộ ứ ậ ư ứ ường g p là do đái tháoặ

đường, lupus

-B nh nhân có r i lo n ch c năng tuy n n i ti t: R i lo n ch cệ ố ạ ứ ế ộ ế ố ạ ứnăng vùng dướ ồi đ i- tuy n yên, r i lo n ch c năng tuy n giáp.ế ố ạ ứ ế

-B nh nhân đã và đang đi u tr tia x ho c hóa li u phápệ ề ị ạ ặ ệ

-B nh nhân đang s d ng thu c kháng giáp tr ng t ng h p.ệ ử ụ ố ạ ổ ợ

- B nh nhân đang mang thaiệ

-B nh nhân không h p tác nghiên c u.ệ ợ ứ

2 Phương pháp nghiên cứu

1 Thời gian

2.2.1.1.Th i gian l y s liêu:ờ ấ ố T tháng 08/2019 đ n thángừ ế5/2020

2.2.1.2 Th i gian x lý s li u: ờ ử ố ệ T tháng 05/2020 đ n thángừ ế08/2020

2 Địa điểm

Khoa Th n- Ti t ni u B nh vi n B ch Maiậ ế ệ ệ ệ ạ

3 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên c u mô t c t ngang ti n c uứ ả ắ ế ứ

B nh nhân đệ ược làm b nh án, thăm khám lâm sàng và c n lâm sàngệ ậ

đ ch n đoán xác đ nh b nh, phù h p v i tiêu chí l a ch n b nh nhân.ể ẩ ị ệ ợ ớ ự ọ ệ2.2.5.1 Khám lâm sàng:

a.Các thông tin chung v b nh nhân: ề ệ

c Các tri u ch ng lâm sàng trong suy ch c năng tuy n giáp:ệ ứ ứ ế

-H i ch ng da, niêm m c, lông tóc móng:ộ ứ ạ