NGHIÊN cứu kết QUẢ PHẪU THUẬT KHỐI u BUỒNG TRỨNG LÀNH TÍNH tại BỆNH VIỆN PHỤ sản NAM ĐỊNH TRONG 2 năm 2017 2019

U buồng trứng thường diễn biến một cách âm thầm lặng lẽ, không có dấu hiệu lâmsàng điển hình, nhưng bất cứ lúc nào cũng có thể gây ra các biến chứng như xoắn u, vỡ u,chảy máu, hoại tử, c

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS ĐẶNG THỊ MINH NGUYỆT

HÀ NỘI - 2019

BVPSTƯ : Bệnh viện phụ sản Trung ƯơngBVPSNĐ : Bệnh viện phụ sản Nam Định LNMTC : Lạc nội mạc tử cung

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2

1.1.ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ VÀ MÔ HỌC CỦA BUỒNG TRỨNG 2

1.1.1.Giải phẫu buồng trứng 2

1.1.2 Sinh lý buồng trứng 3

1.1.3 Cấu trúc mô học của buồng trứng 4

1.2 PHÂN LOẠI CÁC KHỐI U BUỒNG TRỨNG 4

1.2.1.Nang cơ năng buồng trứng 4

1.3.2 U thực thể buồng trứng 5

1.4 CHẨN ĐOÁN U BUỒNG TRỨNG 7

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng 7

1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng 8

1.4.3 Chẩn đoán giải phẫu bệnh 12

1.5 BIẾN CHỨNG CỦA KHỐI U BUỒNG TRỨNG 14

1.5.1 Xoắn u 14

1.5.2 Chảy máu trong u và vỡ u 15

1.5.3 Nhiễm khuẩn 15

1.6 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ U BUỒNG TRỨNG 15

1.6.1 Điều trị ngoại khoa 15

1.6.2 Điều trị nội khoa 16

1.7 MỘT SỐ CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU VỀ PHẪU THUẬT U BUỒNG TRỨNG 17

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 19

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 19

2.2.2 Cỡ mẫu 19

2.2.3 Kỹ thuật thu thập số liệu nghiên cứu 19

2.2.3 Các biến số nghiên cứu 20

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu 20

2.2.5 Xử lý số liệu 20

2.3 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 21

CHƯƠNG 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 22

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 22

3.1.2.Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 23

3.1.3.Phân bố bệnh nhân theo địa dư 23

3.1.5 Tiền sử phẫu thuật ổ bụng 24

3.1.6 Hoàn cảnh phát hiện khối u buồng trứng 24

3.2 ĐẶC ĐIỂM KHỐI U BUỒNG TRỨNG LÀNH TÍNH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHỈ ĐỊNH MỔ MỞ VÀ MỔ NỘI SOI KHỐI U BUỒNG TRỨNG 25

3.2.1 Đặc điểm hình ảnh siêu âm của khối u buồng trứng lành tính 25

3.2.2 Phân bố vị trí khối u dựa trên lâm sàng, siêu âm, nội soi 26

3.2.3 Kích thước khối u buồng trứng trên lâm sàng, siêu âm và nội soi 26

3.2.4 Độ di động của khối u trên lâm sàng và độ dính của khối u khi mổ 27

3.2.5 Nồng độ CA – 125 huyết thanh 27

3.2.6 Kết quả mô bệnh học sau mổ 27

3.3 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 28

3.3.1 Tỷ lệ thành công 28

3.3.4 Thời gian phẫu thuật 30

3.4 TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG VÀ ĐIỀU TRỊ SAU MỔ 31

3.4.1 Tai biến và biến chứng của phẫu thuật khối u buồng trứng 31

3.4.2 Điều trị sau mổ 32

Chương 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 34

4.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 34

4.1.1 Tuổi của bệnh nhân 34

4.1.2 Nghề nghiệp của bệnh nhân 34

4.1.3 Nơi cư trú 34

4.1.4 Hoàn cảnh phát hiện khối u 34

4.2 BÀN LUẬN VỀ CHỈ ĐỊNH 34

4.2.1 Hoàn cảnh chỉ định mổ 34

4.2.2 Tiền sử sản khoa 34

4.2.3 Chỉ định phẫu thuật và vết mổ cũ ổ bụng 34

4.2.4 Đặc điểm hình ảnh siêu âm khối u buồng trứng 34

4.2.5 Số lượng, vị trí, kích thước khối u 34

4.2.6 Độ di động của khối UBT 34

4.2.7 Nồng độ CA – 125 34

4.2.8 Các phương pháp xử trí khối u trong phẫu thuật 34

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 35

Bảng 3.1.Tỷ lệ khối u buồng trứng được phẫu thuật theo 2 phương pháp mổ

nội soi và mổ mở so với tổng số khối u buồng trứng điều trị bằng

phẫu thuật 22

Bảng 3.2 Phân bố theo tuổi 22

Bảng 3.3 Tiền sử VMC ổ bụng 24

Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo hoàn cảnh phát hiện khối u 24

Bảng 3.5 Phân bố vị trí khối u 26

Bảng 3.6 Kích thước khối u buồng trứng trên lâm sàng 26

Bảng 3.7 Khối u buồng trứng có kích thước > 10 cm 26

Bảng 3.8 Liên quan giữa độ di động của khối u trên lâm sàng và mức độ dính của khối u khi phẫu thuật 27

Bảng 3.9 Nồng độ CA – 125 27

Bảng 3.10 Kết quả mô bệnh học 27

Bảng 3.11 Tỷ lệ thành công 28

Bảng 3.12 Nguyên nhân chuyển mổ mở 28

Bảng 3.13 Liên quan giữa tuổi bệnh nhân và phương pháp xử trí 28

Bảng 3.14 Liên quan giữa số con của bệnh nhân và PPXT 29

Bảng 3.15 Liên quan giữa kích thước u và PPXT 29

Bảng 3.16 Liên quan giữa độ dính của u và PPXT 29

Bảng 3.17 Liên quan giữa TGPT và độ dính của khối u 30

Bảng 3.18 Liên quan giữa thời gian phẫu thuật và PPXT 30

Bảng 3.19 Liên quan giữa TGPT và kích thước khối u buồng trứng 31

Bảng 3.20 Liên quan giữa TGPT và bản chất khối u 31

Bảng 3.21 Các tai biến, biến chứng trong và sau mổ 31

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nghề nghiệp 23

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo nơi cư trú 23

Biểu đồ 3.3 Tiền sử sản khoa 24

Biểu đồ 3.4.Hoàn cảnh chỉ định mổ 25

Biểu đồ 3.5 Đặc điểm hình ảnh siêu âm khối u buồng trứng 25

Biểu đồ 3.7 Sử dụng kháng sinh 32

Biểu đồ 3.8 Thời gian trung tiện 32

Biểu đồ 3.9 Thời gian nằm viện sau mổ 33

Hình 1.1 Giải phẫu buồng trứng 2

ĐẶT VẤN ĐỀ

Là tuyến sinh dục nữ, buồng trứng được hình thành từ rất sớm ở thời kỳ bào thai,trong quá trình biệt hóa và phát triển, nó có thể phát sinh những rối loạn và biểu hiện bệnhlý,trong đó hay gặp nhất là khối u buồng trứng U buồng trứng (UBT) là một trong nhữngkhối u thường gặp của hệ sinh dục nữ, đứng thứ 2 về tần suất sau u xơ tử cung.Bệnh có thểgặp ở bất kỳ lứa tuổi nào từ trẻ em chưa thấy kinh đến người già sau mãn kinh

U buồng trứng là một bệnh khá phổ biến và ngày càng có xu hướng tăng lên, nhất

là ung thư buồng trứng (UTBT) cả trên thế giới và ở Việt Nam U buồng trứng gồm nhiềuloại, mỗi loại lại được chia thành nhiều nhóm Do đó, đây là một vấn đề khó về lâm sàng,

mô học và tiên lượng vì tính chất đa dạng của nó

U buồng trứng thường diễn biến một cách âm thầm lặng lẽ, không có dấu hiệu lâmsàng điển hình, nhưng bất cứ lúc nào cũng có thể gây ra các biến chứng như xoắn u, vỡ u,chảy máu, hoại tử, chèn ép, ung thư hóa…

Việc chẩn đoán khối u buồng trứng thường không khó, nhưng tiên lượng và cách

xử trí lại phức tạp Việc xử trí tùy thuộc vào tính chất khối u, nhằm mục đích phòng ngừacác biến chứng, nhất là UTBT, đồng thời bảo tồn chức năng sinh sản và các chức năng sinhdục khác của phụ nữ

Bệnh viện phụ sản Nam Định (BVPSND) là bệnh viện chuyên khoa hạng II Trước đâyđiều trị khối u buồng trứng lành tính chủ yếu là mổ mở, trong nhiều năm trở lại đây việcchẩn đoán và điều trị UBT tại BVPSND đã có nhiều tiến bộ, đưa dần kỹ thuật mổ nội soivào điều trị UBT và thái độ xử trí cũng có những bước tiến bộ đáng kể Tuy nhiên chưa cócông trình nào đánh giá một cách đầy đủ và toàn diện về chẩn đoán, điều trị cũng như phântích các nguyên nhân chẩn đoán nhầm UBT với các khối u khác về lâm sàng và cácphương pháp thăm dò, xét nghiệm nhằm rút kinh nghiệm và nâng cao chất lượng điều trị

Vì vậy chúng tôi tiến hành : “Nghiên cứu kết quả phẫu thuật khối u buồng trứng lành

tính ở bệnh viện phụ sản Nam Định trong hai năm 2017 – 2019”

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ VÀ MÔ HỌC CỦA BUỒNG TRỨNG

1.1.1.Giải phẫu buồng trứng [7],[10].

Hình 1.1 Giải phẫu buồng trứng [27].

- Có 2 buồng trứng nằm trong hố buồng trứng, sát thành bên chậu hông, cách eo trên

+ Kích thước: Dài 4cm, rộng 2 cm, dày 1cm ở người trưởng thành

+ Trọng lượng trung bình 6-8 gram

- Liên quan:

+ Mặt ngoài liên quan với thành bên chậu hông, nằm trong hố buồng trứng Hốbuồng trứng được giới hạn bởi:

Phía trên là động mạch chậu ngoài

Phía sau là động mạch tử cung

Phía trước là nơi bám của dây chằng rộng vào thành chậu hông

+ Mặt trong: Liên quan với vòi tử cung, ruột non, bên phải liên quan với ruột thừa,bên trái liên quan với đại tràng sigma

- Các phương tiện giữ buồng trứng tại chỗ:

+ Mạc treo buồng trứng: là nếp phúc mạc nối buồng trứng vào mặt sau dây chằng rộng.+ Dây chằng tử cung – buồng trứng: nối sừng tử cung với cực dưới buồng trứng cùng bên.+ Dây chằng vòi – buồng trứng: đi từ loa vòi tử cung đến cực trên buồng trứng

- Động mạch, tĩnh mạch, thần kinh:

+ Động mạch:

Động mạch buồng trứng tách trực tiếp từ động mạch chủ bụng cho nhánh buồngtrứng ngoài

Nhánh buồng trứng trong tách từ động mạch tử cung.

+ Tĩnh mạch: đi kèm động mạch

+ Thần kinh: tách từ đám rối buồng trứng

1.1.2 Sinh lý buồng trứng [6], [7], [12]

Buồng trứng là một tuyến vừa ngoại tiết vừa nội tiết

- Ngoại tiết: Sản xuất ra noãn Ở thai nhi tuần thứ 30, cả hai buồng trứng có khoảng6.000.000 nang trứng nguyên thủy Đến tuổi dậy thì số lượng nang trứng chỉ còn khoảng300.000 – 400.000 nang Trong suốt thời kì hoạt động sinh dục của người phụ nữ chỉ cókhoảng 400 nang phát triển tới chín và phóng noãn, số còn lại bị thoái hóa Trong mỗi chu

kỳ kinh nguyệt, thường chỉ có một nang noãn phát triển thành nang De Graff Dưới tácdụng của LH, nang noãn phát triển nhanh, chín rồi xuất noãn, phần còn lại của nang noãntại buồng trứng sẽ dần dần biến thành hoàng thể Đến cuối vòng kinh, hoàng thể teo đi đểlại sẹo trên buồng trứng

- Nội tiết: Buồng trứng tiết ra hai hormon sinh dục chính là estrogen và progesteron.Hoạt động nội tiết của buồng trứng chịu sự điều tiết của trục Dưới đồi- Tuyến yên- Buồngtrứng

+ GnRH: Được bài tiết từ các tận cùng thần kinh nằm ở vùng lồi giữa, thân của cácnơron này khu trú ở nhân cung của vùng dưới đồi GnRH kích thích thùy trước tuyến yêntiết ra FSH và LH

+ FSH ( hormon kích thích nang): do tuyến yên bài tiết, kích thích nang noãn pháttriển, kích thích sản xuất các estrogen

+ LH ( hormon vàng hóa ): do tuyến yên bài tiết, LH phối hợp với FSH làm nangnoãn phát triển, chín, phóng noãn LH tạo hoàng thể và dinh dưỡng hoàng thể Ngoài ra nócòn kích thích nang noãn và hoàng thể tổng hợp và bài tiết hormon sinh dục nữ là estrogen

và progesteron

+ Estrogen: chủ yếu được bài tiết bởi buồng trứng, do các tế bào hạt ở lớp áo trongcủa nang noãn tiết ra trong nửa đầu chu kỳ kinh nguyệt và hoàng thể tiết ra ở nửa sau củachu kỳ kinh nguyệt

+ Progesteron: do buồng trứng bài tiết, ở phụ nữ không có thai, progesteron đượcbài tiết chủ yếu từ hoàng thể trong nửa sau của chu kỳ kinh nguyệt Nửa đầu của chu kỳkinh nguyệt nang trứng và tuyến vỏ thượng thận bài tiết một lượng nhỏ progesteron

Người bình thường, nồng độ estrogen trong huyết tương ở nửa đầu của chu kỳ kinh

nguyệt giao động trong khoảng 158,74 – 268,73 pmol/l; ở nửa sau của chu kỳ kinh nguyệtnồng độ này khoảng 236,14 – 325,69 pmol/l và cao nhất vào giữa chu kỳ kinh nguyệt( 725,18 – 925,28 pmol/l ) Nồng độ progesteron là 2,228 nmol/l ở nửa đầu chu kỳ kinhnguyệt, trong nửa sau của chu kỳ kinh nguyệt nồng độ progeteron tăng gấp 3-5 lần so vớinửa đầu và vào khoảng 7,89 – 13,27 nmol/l Sự bài tiết hai hormon này chịu ảnh hưởngcủa nồng độ LH tuyến yên Khi nồng độ LH tăng sẽ kích thích các tế bào lớp áo trong củanang noãn bài tiết estrogen, hoàng thể được nuôi dưỡng và sẽ bài tiết nhiều progesteron.Ngược lại, nồng độ LH giảm thì estrogen được bài tiết ít và khi tuyến yên giảm bài tiết LH,hoàng thể bị thoái hóa và progesteron được bài tiết ra ít

1.1.3 Cấu trúc mô học của buồng trứng [4], [17]

- Phôi thai: buồng trứng có nguồn gốc từ ụ sinh dục

- Buồng trứng chia làm hai phần là vùng vỏ và vùng tủy

+ Vùng tủy: ở trung tâm, hẹp

+ Vùng vỏ: có hai lớp

Biểu mô: có nguồn gốc từ biểu mô phủ mầm tuyến sinh dục

Mô liên kết: dưới lớp biểu mô, cấu tạo bởi các tế bào sợi non hình thoi và các chấtgian bào Trong mô liên kết chứa các khối hình cầu gọi là các nang noãn ở các lứa tuổikhác nhau từ nguyên thủy tới trưởng thành

1.2 PHÂN LOẠI CÁC KHỐI U BUỒNG TRỨNG

1.2.1.Nang cơ năng buồng trứng

- Hình thành do rối loạn chức phận buồng trứng,không có tổn thương giải phẫu, cónguồn gốc từ nang noãn Là những nang nhỏ, vỏ mỏng, căng nước Nó là kết quả của sựcăng giãn các khoang có nguồn gốc từ nang noãn hay nang hoàng thể Chưa có một thống

kê nào về tỉ lệ gặp Thường gặp ở phụ nữ tuổi sinh đẻ, đặc biệt ở tuổi dậy thì và tuổi tiềnmãn kinh Loại nang này chỉ tồn tại ở một hoặc vài chu kỳ kinh nguyệt Kích thước nangthường không vượt quá 5 cm và có thể gây rối loạn kinh nguyệt [8], [32], [48]

- Nang bọc noãn: thường xuất hiện do rối loạn trục tuyến yên – buồng trứng, làmcho nang De Graff vỡ muộn, tiếp tục lớn lên và chế tiết estrogen Dịch trong nang có màuvàng chanh Thường gặp ở một bên buồng trứng, kích thước khoảng 2 – 11 cm tuy nhiên ítkhi vượt quá 8 cm, mặt nang nhẵn, thành mỏng Hiếm thấy xuất hiện ở trẻ em [34]

- Nang hoàng tuyến: lớn hơn nang bọc noãn, có thể gặp ở một hoặc hai bên buồngtrứng, vỏ nang mỏng, trong chứa dịch lutein do sự tăng cao hCG Hay gặp ở người bị chửa

trứng, u nguyên bào nuôi hay bệnh nhân vô sinh đang điều trị hormon hướng sinh dục liềucao [17], [34].

- Nang hoàng thể: sinh ra từ hoàng thể của chu kỳ kinh nguyệt hoặc thai nghén, dohoàng thể không teo đi mà phát triển quá mức tạo thành nang, dịch trong nang có thể gặpdịch máu cũ hoặc dịch vàng Gặp nhiều trong 3 tháng đầu của thời kỳ thai nghén, đặc biệtchửa đa thai Nang chế tiết nhiều estrogen và progesteron Nang này thường không có triệuchứng lâm sàng, đôi khi gây kinh nguyệt không đều hay rong kinh [34], [50]

Theo phân loại của Tổ chức y tế thế giới, các khối u buồng trứng được chia làm 3nhóm chính: u biểu mô, u tế bào mầm và khối u từ biểu mô đệm sinh dục [8], [34], [56]

1.3.2.1 U biểu mô buồng trứng

Là khối u buồng trứng thường gặp nhất, chiếm khoảng 65 % các khối u buồng trứng

và khoảng 90% các khối u buồng trứng ác tính nguyên phát Các khối u này bắt nguồn từlớp biểu mô phủ buồng trứng liên tiếp với lớp trung biểu mô của khoang phúc mạc cơ thể.Theo Tổ chức y tế thế giới, các khối u biểu mô buồng trứng gồm: u nang nước, u nangnhầy, u nang dạng lạc nội mạc tử cung, u tế bào sáng và u Brenner [34]

- U nang nước: là dạng u hay gặp nhất, chiếm trên 50% các khối u buồng trứng áctính Loại u này có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng hay gặp ở lứa tuổi hoạt động sinh dục.Thường gặp ở một bên buồng trứng, khoảng 10 – 20% gặp ở cả hai bên buồng trứng Mặtngoài u thường nhẵn bóng, có thể có mạch máu tăng sinh Trong u chứa dịch vàng trong,đôi khi có máu, có thể có vách hay có nhú [34], [56]

- U nang nhầy: chiếm khoảng 25 – 33% khối u biểu mô buồng trứng và khoảng 15%các khối u buồng trứng Các nghiên cứu gần đây cho rằng phần lớn u nhầy buồng trứng là

từ ngoài buồng trứng lan tới, u nhầy buồng trứng thực tế chỉ chiếm 3-4 % các u biểu mô

Có khoảng 5% u nhầy trở thành ác tính Nhóm u này thường gặp ở độ tuổi sinh đẻ vàkhông gặp trong thời kỳ thai nghén, lứa tuổi hay gặp nhất là xung quanh 40 tuổi U nhầythường to, vỏ dày, có vách Dịch trong u là dịch nhầy màu vàng [34], [56]

- U dạng lạc nội mạc tử cung ( LNMTC): chiếm khoảng 6 % các u biểu mô U dạngLNMTC chứa dịch màu nâu đen Dạng u này hầu như không gặp ở người lớn tuổi, gặpnhiều ở tuổi trẻ và có thể gây vô sinh [34].

- U tế bào sáng: là loại u rất hiếm gặp Chiếm khoảng 3% các trường hợp ung thưbuồng trứng và khoảng 5-10 % các khối u buồng trứng ác tính nguyên phát Kích thướckhối u thường lớn, đường kính trung bình khoảng 15cm [34]

- U tế bào chuyển tiếp hay u Brenner: hiếm gặp, thường nhỏ và lành tính Thường ởmột bên,hiếm thấy xuất hiện ở hai bên buồng trứng, thường nhỏ hơn 6 cm [34]

1.3.2.2 U tế bào mầm

Các khối u tế bào mầm đứng thứ hai trong các loại u thường gặp, sau u biểu mô Ởchâu Âu và Bắc Mỹ có khoảng 20% các khối u buồng trứng xuất phát từ tế bào mầm, ởchâu Á và châu Phi tỷ lệ này cao hơn [34] Chỉ có 2-3 % khối u tế bào mầm trở thành áctính Khối u buồng trứng ác tính xuất phát từ tế bào mầm chiếm < 5 % ung thư buồngtrứng Khoảng 70-80 % u tế bào mầm xuất hiện trước tuổi 20 Theo Ngô Văn Tài (2004)thì 63% khối u buồng trứng ở bệnh nhân dưới 18 tuổi có nguồn gốc từ tế bào mầm U tếbào mầm thường gặp nhất là u nang bì lành tính, trong nang chứa các tổ chức như lông,tóc, xương, răng, tuyến bã U tế bào mầm ác tính hay gặp là u loạn phát tế bào mầm

- U loạn phát tế bào mầm: là loại u tế bào mầm ác tính nguyên phát thường gặp Tuổihay gặp là dưới 30 tuổi, thường ở một bên buồng trứng, khoảng 10% xuất hiện ở 2 bên Cóthể gây rối loạn kinh nguyệt và đau bụng do khối u to [34]

- U túi noãn hoàng: là loại u tế bào mầm ác tính hay gặp thứ hai, gặp nhiều ở nhóm

từ 20-30 tuổi, rất hiếm gặp ở tuổi mãn kinh và tiền mãn kinh Bệnh nhân bị loại u nàythường thấy bụng to nhanh và đau bụng vì u to nhanh

- U nang bì: gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp nhất ở tuổi trẻ U có kích thướcnhỏ hoặc trung bình, bề mặt nhẵn, thành dày hơn và thường ở một bên buồng trứng, cókhoảng 10-15 % gặp ở hai bên buồng trứng Trong long u chứa các tổ chức lông, tóc,móng…[34]

1.3.2.3 U mô đệm – dây sinh dục

Là u phát triển từ mô đệm của dây sinh dục và chiếm khoảng 5-8 % khối u buồngtrứng Loại u này thường gây rối loạn nội tiết và có thể làm rối loạn phát triển giới hay rốiloạn kinh nguyệt [34]

Các u này gồm:

- U tế bào hạt, tế bào vỏ

- U tế bào Sertoli-Leydig

- Thecomas, fibromas

- Gonandoblastom

1.3.2.4 Các u từ tổ chức liên kết của buồng trứng

Hiếm gặp, gồm u xơ lành tính hoặc sarcom

1.3.2.5 Các khối u di căn đến buồng trứng

1.4 CHẨN ĐOÁN U BUỒNG TRỨNG

Để chẩn đoán u buồng trứng thường không khó, dựa vào thăm khám lâm sàng và cậnlâm sàng Vấn đề đặt ra là phân biệt được u buồng trứng thực thể hay cơ năng và đặc biệt

là có ung thư buồng trứng hay không, để có hướng điều trị thích hợp, mang lại hiệu quả tối

ưu nhất cho từng trường hợp cụ thể

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng

1.4.1.1 Triệu chứng cơ năng

Đa số u buồng trứng khi còn nhỏ thường không gây triệu chứng gì, tiến triển âmthầm và không có triệu chứng đặc trưng, nó chỉ gây nên các triệu chứng mơ hồ thoáng qualàm người bệnh không để ý nên rất khó xác định u bắt đầu xuất hiện từ khi nào Khi u todần lên, người bệnh có thể thấy đau tức nặng hoặc âm ỉ vùng hạ vị, có khi thấy bụng tohoặc tự sờ thấy khối u vùng hạ vị, khi u quá to chèn ép vào vùng lân cận gây rối loạn đạitiểu tiện, phù hai chi dưới, ứ nước đài bể thận [2], [29], [52] Không ít trường hợp đếnkhám vì rối loạn kinh nguyệt, thống kinh hay vô sinh Một số khác đến viện với bệnh cảnhcấp như xoắn, vỡ nang [16], [37], [45], khám thấy đau bụng nhiều, dữ dội, từng cơn hoặcliên tục ở vùng hạ vị, kèm theo buồn nôn, nôn, ít gặp có thể choáng Tỷ lệ u buồng trứng áctính bị xoắn là 2,5 % [45]

Burnet L.S và cộng sự nghiên cứu trên 34 người bệnh u buồng trứng xoắn thấy 100%

là đau bụng, trong đó 16 trường hợp đau đột ngột và 18 trường hợp đau từ từ tăng dần,60% buồn nôn và nôn, 15 % có cảm giác tức nặng vùng hạ vị, 8% rối loạn kinh nguyệt, 7%

có rối loạn tiểu tiện, 7% ỉa chảy và 6% táo bón, 2% choáng [38]

Rối loạn kinh nguyệt là dấu hiệu gặp không nhiều, chủ yếu do các u mô đệm sinhdục gây nên, thường là các dấu hiệu nội tiết như dậy thì sớm, nam hóa [5], [16], [39].Tuổi cũng là một yếu tố để tiên lượng tính chất ác tính của u buồng trứng Ung thưdòng tế bào mầm chủ yếu gặp ở tuổi trẻ và có tới 84% u tế bào mầm ở trẻ dưới 10 tuổi là

ác tính Ngược lại ung thư biểu mô buồng trứng nguyên phát lại chủ yếu gặp ở người tiềnmãn kinh và mãn kinh [31], [39].

1.4.1.2 Triệu chứng thực thể

Thể trạng chung hầu như bình thường trừ trường hợp có cấp tính hoặc ung thư hóa.

Thăm khám ngoài kết hợp thăm trực tràng và âm đạo nhằm xác định:

- Đặc điểm của u:

+ Vị trí khối u: ở một bên hay cả hai bên buồng trứng

+ Mật độ khối u: mềm căng ( dạng nang ), rắn chắc ( dạng đặc ) hay dạng hỗn hợp.+ Kích thước khối u

+ Mức độ di động và ranh giới của u

+ Bề mặt khối u nhẵn hay xù xì, mối liên quan với tử cung và phần phụ

- Đau khi sờ nắn hay đau khi có biến chứng xoắn, bán xoắn, mắc kẹt, chèn ép

- Tình trạng bụng như phản ứng thành bụng, dịch cổ trướng, bánh mạc nối lớn ( mạcnối lớn bị tổn thương do tổ chức ung thư xâm lấn nên tạo thành một khối dày cứng có thểphát hiện trên lâm sàng ) [53]

Ngoài ra khám thực thể còn phát hiện các triệu chứng tiết niệu, tiêu hóa, sự lan tràncủa tổ chức ung thư nếu có như tràn dịch màng phổi, hạch thượng đòn, xâm lấn bàngquang, trực tràng, âm đạo, di căn phổi, gan

Với UTBT giai đoạn muộn, bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu, suy dinh dưỡng nặng,rối loạn nước, điện giải Hình ảnh lâm sàng điển hình là bụng căng to, mất hết tổ chức mỡdưới da và ở mặt, mất nước làm mắt trũng, da nhăn nheo tạo nên bộ mặt điển hình gọi là “

tính chất u mà cho những hình ảnh khác nhau Nên kết hợp cả ba phương pháp siêu âm:đường bụng, đường âm đạo, doppler màu để xác định bản chất khối u [5], [9], [55]:

- U nang nước dạng một thùy, bờ rõ, mỏng, ít khi có vách, dịch trong nang có âmvang đồng nhất

- U nang nhầy thường to hơn, thành dày và thường có vách, dịch trong nang có âmvang thưa

- U nang bì chẩn đoán khó khăn hơn vì hình ảnh trên siêu âm rất đa dạng, âm vangkhông đồng nhất, có vùng tăng âm Nếu có hình ảnh mảnh răng, sụn dễ thấy trên siêu âmthì việc chẩn đoán dễ dàng hơn

- U nang dạng lạc nội mạc tử cung thường có thành hơi dày, dịch trong nang âmvang thưa, không đồng nhất

- Các u dạng đặc có nhiều hình ảnh khác nhau, thường đậm âm, đồng nhất, có khikhông đồng nhất hoặc có nang bên trong

- Các tổn thương ác tính về nguyên tắc là bờ không đều, có vách, sùi trong và ngoài

u, nhiều khi kèm dịch cổ chướng Khi siêu âm doppler màu các mạch máu trong u có độtrở kháng thấp thường là gợi ý của dấu hiệu ác tính Tuy nhiên chỉ có xét nghiệm tổ chứchọc mới cho phép xác định bản chất u vì một u có vể bình thường thì lại là ác tính vàngược lại một u nang bì nhầm thành ung thư

Hiện nay nhiều tác giả dựa vào siêu âm để phân loại tiền phẫu u buồng trứng dựavào đặc điểm khối u trên siêu âm ( theo thang điểm của Sason AM), sơ bộ đánh giá đượckhối u lành tính hay ác tính [55]

Điểm Mặt trong vỏ u Độ dày vỏ u Vách trong u Âm vang u

Dầy > 3mm Thưa âm, có

vùng đặc âm

4 Khó xác định,

phần lớn là đặc

Âm vang hỗnhợp

Tổng

Cho điểm từng yếu tố trong bảng điểm, cộng lại nếu trên 9 điểm thì nhiều khả năng

ác tính và ngược lại thường lành tính

1.4.2.2 Soi ổ bụng [13], [14], [55]

Nội soi ổ bụng có khả năng xác định bản chất khối u lành tính hay ác tính với độchính xác cao Khối u ác tính có bề mặt sần sùi, gồ ghề, nhiều mạch mau tăng sinh, có dịchtrong ổ bụng Khối u lành tính có bề mặt nhẵn, trơn láng, không có mô sùi và không códịch ổ bụng ( trừ hội chứng Demon-Meigs) Tuy nhiên cần phân biệt u buồng trứng cơnăng có kích thước nhỏ, vỏ mỏng, mạch máu nhiều và có hình san hô, vòi tử cung và dâychằng tử cung vòi bình thường Phương pháp này còn có giá trị chẩn đoán phân biệt vớicác tổn thương khác như: ứ nước vòi tử cung, lạc nội mạc tử cung, thai ngoài tử cung Hiện nay, việc chọc hút u hoặc nang buồng trứng để sinh thiết trong phẫu thuật nộisoi là một phương pháp chẩn đoán có giá trị, tuy vậy một số thầy thuốc chuyên khoa ungthư khuyên không nên sử dụng vì sự chính xác chưa tối ưu, nên có nhiều khả năng làm cho

tế bào ung thư lan tràn vào ổ bụng Nhưng ngược lại, nhiều phẫu thuật viên sản phụ khoa

ưa dùng với mục đích theo dõi phẫu thuật lần sau giữa các đợt điều trị nội khoa

1.4.2.3 X quang [5], [20]

- Chụp bụng không chuẩn bị thường không rõ, có thể thấy vết vôi hóa, hình ảnhrăng, xương sụn nếu là u nang bì, nếu chụp tử cung – vòi tử cung thấy vòi tử cung giãn vàkéo dài Ngày nay, với sự phát triển mạnh của siêu âm và nội soi, phương pháp chẩn đoán

u buồng trứng bằng X quang ít được sử dụng

- X quang phổi: Đánh giá có di căn phổi hay không ( tràn dịch màng phổi, dấu hiệu “thả bóng bay ” ở phổi )

- Chụp thận tĩnh mạch ( UIV – urographie intra veneuse ) thường chỉ áp dụng khikhối u to gây chèn ép niệu quản hoặc cần phân biệt với nang thận

- Chụp khung đại tràng có barit để chẩn đoán phân biệt với u đại tràng

- Chụp CT scanner bụng và chụp cộng hưởng từ ( MRI ) đáng giá mức độ xâm lấn

và di căn ổ bụng của ung thư buồng trứng, tuy nhiên giá thành rất cao

1.4.2.4 Các xét nghiệm tế bào học

- Tế bào dịch ổ bụng: phương pháp này có giá trị để chẩn đoán giai đoạn và tiênlượng UTBT, đây là phương pháp tốt nhất để chẩn đoán và theo dõi sự tiến triển của bệnh.Tuy nhiên, không phải trường hợp u ác tính nào cũng xuất hiện dịch cổ trướng Khả năngphát hiện tế bào ung thư trong dịch cổ trướng hoặc dịch rửa ổ bụng là 54 - 96 % các trườnghợp UTBT [18]

1.4.2.5 Các chất chỉ điểm ( tumor marker ) của UTBT

Một vài UTBT sản xuất các kháng nguyên gọi là các chất chỉ điểm ung thư và cóthể phát hiện trong máu Các nhà nghiên cứu hy vọng sử dụng các chất chỉ điểm ung thưnày để sàng lọc người bệnh có nguy cơ UTBT khi mà việc chẩn đoán ung thư giai đoạnsớm gặp khó khăn trên lâm sàng.

Các chất chỉ điểm ung thư còn là một trong những xét nghiệm cận lâm sàng có giátrị góp phần chẩn đoán UTBT, đánh giá hiệu quả điều trị, theo dõi sự tái phát của UTBT

Có nhiều chất chỉ điểm khác nhau, mỗi chất chỉ điểm lại đặc hiệu cho từng loại UTBTkhác nhau:

 CA 125 ( Carcinoma Antigen ) [24], [46]: gặp ở 80 – 85 % ung thư biểu môbuồng trứng Một số nhà nghiên cứu đã chỉ ra mối tương quan giữa sự xuất hiện UBT vànồng độ CA 125 trong máu để tiên lượng tiến triển của UBT là lành hay ác tính, mối tươngquan đó được thể hiện như sau:

- UBT + CA 125 máu < 35 UI/ml: 86,7 % là UBT lành tính

- UBT + CA 125 máu > 35 UI/ml: 53,8 % là UTBT

- CA 125 tăng cao ở 80 % trường hợp UTBT giai đoạn III – IV [18], [35]

Nếu sau điều trị UTBT mà CA 125 giảm dần rồi trở về bình thường chứng tỏ đãlấy bỏ hết tổ chức ung thư, tiên lượng tốt và ngược lại Thông thường CA 125 trở về bìnhthường sau 3 tháng

Tuy vậy CA 125 vẫn có thể tăng trong một số bệnh ung thư khác như: ung thư cổ tửcung, ung thư nội mạc tử cung, ung thư vú, ung thư đại tràng, trong thai kì, khi đang hànhkinh hoặc một số bệnh khác như tràn dịch màng tim, tràn dịch màng phổi…

HE4 ( Human Epididymis Protein 4 ): Là kháng nguyên mào tinh hoàn người doKirchoff và cộng sự phát hiện vào năm 1991, tuy nhiên chức năng chưa được biết rõ.Năm 1999, Schummer chứng minh HE4 tăng cao trong ung thư buồng trứng

Năm 2007, Moore và cộng sự chứng minh HE4 là dấu hiệu sinh học bướu hiệu quảnhất trong UTBT giai đoạn sớm

HE4 sản sinh nhiều trong UTBT dạng tiết thanh dịch, dạng lạc nội mạc tử cung, dạng

tế bào sáng

HE4 độc lập với CA – 125, tốt hơn so với CA – 125 nhưng sự kết hợp cho nhiềuthông tin hơn so với dùng đơn lẻ

HE4 một mình có độ nhạy 78%, độ đặc hiệu là 95%

Năm 2008, FDA chấp thuận để theo dõi điều trị ung thư

Kháng nguyên ung thư bào thai alphafoetoprotein (αFP)FP)

αFP)FP là một glycoprotein có trọng lượng phân tử khoảng 70000 dalton, được Abelev

và cộng sự nhát hiện vào năm 1963 ở trong máu chuột bị ung thư gan, ngoài ra αFP)FP còncso trong huyết thanh bào thai của nhiều động vật có vú ( khỉ, mèo, chuột nhắt ) ở tronghuyết thanh bào thai người αFP)FP xuất hiện từ tuần lễ thứ 10 – 20, sau đó đậm độ giảm dần

và biến mất vài ngày sau sinh Ngày nay với sự phát triển của Y học, kỹ thuật miễn dịchphóng xạ (RIA) đã giúp phát hiện αFP)FP với nồng độ thấp ở những bệnh nhân ung thư dòng

tế bào mầm buồng trứng là ung thư bào thai và u túi noãn hoàng

HCG: ( Human Chorionic Gonadotropin ) [9], [33]

Thông thường hCG được dùng để đánh giá hiệu quả của việc điều trị bệnh lý unguyên bào nuôi ( Chorio carcinoma ) và một vài loại ung thư tế bào mầm khác của buồngtrứng tiết ra Bởi vậy ít được sử dụng, càng ít sử dụng cho người bệnh có độ tuổi quá cao

Một số chất đánh dấu khác ít áp dụng như CA 19.9 có thể sử dụng trong ung thưdịch nhày khi CA 125 chưa đủ mạnh [9], [33] Ngoài ra AFP ( Alpha fetoprotein ) thườngđược dùng để theo dõi người bệnh có khối u nguồn gốc tế bào mầm ( u xoang nội bì chếtiết ) và CEA (Carcino embryonaire antigen ) trong các tổ chức UTBT có nguồn gốc bàothai phát triển [9], [39]

1.4.3 Chẩn đoán giải phẫu bệnh

Chẩn đoán giải phẫu bệnh có vai trò rất quan trọng cho biết bản chất khối u, lành

tính hay ác tính, phân loại UBT theo mô học Kết quả chẩn đoán giải phẫu bệnh là tiêuchuẩn vàng trong chẩn đoán UBT nói chung và UTBT nói riêng, qua đó góp phần vào thái

độ xử trí đối với UBT

Chính vì sự phức tạp trong nguồn gốc phát sinh khối u nên đã có nhiều bảngphân loại khối u buồng trứng được đưa ra nhằm mục đích làm cơ sở cho nghiên cứu sosánh và thống nhất về mặt danh pháp Tổ chức y tế thế giới ( WHO – World HealthOrganization ) đưa ra một bảng phân loại mô bệnh học khối u buồng trứng được chialàm 7 loại lớn như sau:

- U biểu mô bề mặt (Surface epithelial stromal tumors)

+ U nang thanh dịch (Serous tumors)

Lành tính, ác tính và ác tính giới hạn

+ U nang nhầy (Mucinous tumors)

+ U không phân loại và không biệt hóa (Undifferentiated and unclassified tumors).

- U mô đệm dây sinh dục ( sexcord – stromal tumors )

+ U tế bào hạt

+ U tế bào vỏ

+ U tế bào Leydig – Sertoli

+ U tế bào đệm – dây sinh dục hỗn hợp hoặc không phân loại được

- U tế bào mầm ( Germ cell tumors )

+ U loạn phát tế bào mầm

+ U bào thai

+ Choriocarcinoma nguyên phát buồng trứng

+ U túi noãn hoàng

+ U quái non ( chưa thành thục )

+ U quái biệt hóa gồm u nang bì và u tuyến giáp buồng trứng

+ U tế bào mầm hỗn hợp

- U nguyên bào tuyến sinh dục

- U không đặc hiệu của buồng trứng

- U không phân loại

Giai đoạn I: Tổ chức ung thư có giới hạn ở buồng trứng

Ia: Tổ chức ung thư giới hạn ở một buồng trứng, vỏ buồng trứngkhông tổn thương hoặc không có khối u trên bề mặt buồng trứng, không có tế bào ác tínhtrong dịch ổ bụng hoặc dịch rửa ổ bụng

Ib: Tổ chức ung thư giới hạn ở 2 buồng trứng, vỏ buồng trứng không

tổn thương hoặc không có khối u trên bề mặt buồng trứng, không có tế bào ác tính trongdịch ổ bụng hoặc dịch rửa ổ bụng.

Ic: Tổ chức ung thư giới hạn ở một hoặc hai bên buồng trứng với mộttrong những yếu tố sau: vỏ buồng trứng đã bị phá vỡ, u trên bề mặt buồng trứng, thấy tếbào ác tính trong dịch ổ bụng hoặc dịch rửa ổ bụng

Giai đoạn II: Tổ chức ung thư xâm lấn 1 hoặc 2 bên buồng trứng có xâm lấn chậu hông IIa: Tổ chức ung thư xâm lấn hoặc di căn vào tử cung hoặc vòi tử cung,không có tế bào ác tính trong dịch ổ bụng hoặc dịch rửa ổ bụng

IIc: Tổ chức ung thư xâm lấn chậu hông ( như IIa hoặc IIb ) với tế bào ungthư trong dịch ổ bụng hoặc trong dịch rửa ổ bụng

Giai đoạn III: Tổ chức ung thư xâm lấn một hoặc hai bên buồng trứng với xác nhận

vi thể có di căn màng bụng ngoài chậu hông hoặc di căn hạch vùng

IIIa: Vi thể có di căn ổ bụng ngoài chậu hông

IIIb: Đại thể có di căn ổ bụng ngoài chậu hông với kích thước lớn nhấtdưới 2 cm

IIIc: Di căn ổ bụng ngoài chậu hông lớn hơn 2 cm và hoặc di căn hạch vùng Giai đoạn IV: Tổ chức ung thư di căn xa ( trừ di căn ổ bụng )

1.5 BIẾN CHỨNG CỦA KHỐI U BUỒNG TRỨNG

1.5.1 Xoắn u

Đây là biến chứng hay gặp nhất Theo y văn, tỷ lệ xoắn khối u gặp ở buồng trứng

phải nhiều hơn Xoắn có thể xảy ra ở bất kỳ loại u nào, không kể kích thước bao nhiêunhưng thường xuất hiện ở những u không dính, kích thước không quá to ( thường khoảng 8đến 10 cm ), có cuống dài Về bản chất u thì u bì hay bị gặp xoắn nhất Khi bị xoắn, cáctĩnh mạch ở cuống u bị tắc trước tiên trong khi máu động mạch vẫn vào được trong khối uđẫn đến ứ máu trong khối u, có thể dẫn tới vỡ u Biểu hiện lâm sàng của xoắn khối u buồngtrứng là tình trạng đau bụng cấp tính, kèm theo có thể có nôn hay buồn nôn, tình trạng toànthân ít bị ảnh hưởng, đôi khi có trường hợp choáng Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, lâm sàngkhám thấy khối u cạnh tử cung, rất đau , di động thường hạn chế Kết hợp với các thăm dòcận lâm sàng để chẩn đoán xác định và cần mổ cấp cứu

1.5.2 Chảy máu trong u và vỡ u