ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG ở BỆNH NHÂN sốt XUẤT HUYẾT DENGUE có SUY THẬN cấp TRONG vụ DỊCH DENGUE năm 2017

Các yếu tố liên quan độc lập đến tình trạng suy thận cấp ở bệnh nhân sốt xuất huyết dengue bằng phương pháp phân tích đơn biến và đa biến...52... Nhận thức được mức độ nghiêm trọng của t

PHẠM THỊ LỆ

§ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG ë BÖNH NH¢N SèT XUÊT HUYÕT DENGUE Cã SUY THËN CÊP

TRONG Vô DÞCH DENGUE N¡M 2017

Chuyên ngành : Truyền nhiễm

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Bùi Vũ Huy

2 PGS.TS Đỗ Gia Tuyển

HÀ NỘI – 2019 LỜI CẢM ƠN

Y Hà Nội, người thầy đã trực tiếp dạy dỗ, cho tôi cơ hội, hướng dẫn và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện khóa luận này.

PGS.TS Đỗ Gia Tuyển, Phó chủ nhiệm Bộ môn Nội trường Đại học Y Hà

Nội, người thấy thứ hai luôn quan tâm tôi và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành khóa luận này.

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn:

GS.TS Nguyễn Văn Kính, Trưởng bộ môn truyền nhiễm trường Đại học Y Hà

Nội, người thầy đã tạo mọi điều kiện cho tôi tham gia học tập để tôi có được ngày hôm nay

Ban Giám hiệu, Phòng quản lý đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội Các thầy cô trong bộ môn Truyền nhiễm Trường đại học Y Hà Nội.

Ban Giám đốc, các khoa lâm sàng, khoa xét nghiệm, phòng kế hoạch tổng hợp, các bác sỹ, y tá và nhân viện bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Trung Ương và bệnh viện Nhiệt Đới Hồ Chí Minh đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới:

Bố mẹ, anh chị em và bạn bè tôi đã luôn bên cạnh động viên, khích lệ, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này.

Hà Nội, ngày 29 tháng 10 năm 2019

Phạm Thị Lệ

Tôi là Phạm Thị Lệ - Bác sỹ nội trú Truyền nhiễm khóa 42 – Trường Đại học

Y Hà Nội cam kết:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn củaPGS.TS Bùi Vũ Huy và PGS.TS Đỗ Gia Tuyển

2 Luận văn này không trùng lặp với bất cứ nghiên cứu nào khác

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu của tôi là hoàn toàn trung thực,chính xác và không bịa đặt

Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước Hội đồng khoa học về nhữngcam kết này

Hà Nội, Ngày 29 tháng 10 năm 2019

Tác giả luận văn

Phạm Thị Lệ

ARN : Acid Ribonucleic

AST : Aspartate transaminase

ALT : Alanine aminotransferase

AKI : Acute Kidney Injure (tổn thương thận cấp hay suy thận cấp)AKIN : Acute Kidney Injure Networld

APTT : Thời gian hoạt hóa Prothrombine từng phần

CK- MB : Isozym MB of creatine kinase

DEN- 1 : virus dengue typ 1

DEN- 2 : virus dengue typ 2

DEN- 3 : virus dengue typ 3

DEN- 4 : virus dengue typ 4

Hct : Hematocrit

NS : Non-structural (Không cấu trúc)

MAC- ELISA : IgM Antibody Capture Enzym Linked Immunosorbent Assays

(Thử nghiệm miễn dịch enzyme tìm kháng thể IgM)SXHD : Sốt xuất huyết dengue

TCYTTG : Tổ chức y tế thế giới

RIFLE : Risk, Injury, Fairlue, Loss và End

KDIGO : Kidney Disease Improving Global Outcomes

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Sốt xuất huyết 3

1.1.1 Khái niệm 3

1.1.2 Căn nguyên 3

1.1.3 Dịch tễ của sốt xuất huyết dengue 4

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh sốt xuất huyết dengue 6

1.1.5 Tổn thương giải phấu bệnh trong sốt xuất huyết dengue 8

1.1.6 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh sốt xuất huyết dengue 10

1.1.7 Xét nghiệm chẩn đoán virus học 11

1.1.8 Chẩn đoán bệnh 12

1.2 Suy thận cấp trong sốt xuất huyết dengue 14

1.2.1 Định nghĩa suy thận cấp hay tổn thương thận cấp 14

1.2.2 Tiêu chuẩn suy thận cấp 14

1.2.3 Dịch tễ của suy thận cấp trong sốt xuất huyết dengue 17

1.2.4 Cơ chế suy thận cấp trong sốt xuất huyết dengue 18

1.2.5 Biểu hiện lâm sàng 20

1.2.6 Điều trị và quản lí những trường hợp sốt xuất huyết dengue có suy thận cấp 20

1.2.7 Tiên lượng của sốt xuất huyết dengue có tổn thương thận cấp 23

1.3 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước về suy thận cấp ở bệnh nhân SXHD 24 1.3.1 Ngoài nước 24

1.3.2 Trong nước 27

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 28

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 28

2.1.2 Thời gian nghiên cứu 28

2.2 Đối tượng nghiên cứu 28

2.3 Phương pháp nghiên cứu 30

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 30

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu 30

2.3.3 Quy trình nghiên cứu 31

2.4 Các chỉ số nghiên cứu 32

2.4.1 Đặc điểm lâm sàng của nhóm đối tượng nghiên cứu 32

2.4.2 Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm đối tượng nghiên cứu 32

2.4.3 Các yếu tố liên quan đến suy thận cấp trên bệnh nhân sốt xuất huyết dengue 33

2.5 Các tiêu chuẩn đánh giá được áp dụng trong nghiên cứu 33

2.5.1 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ của bệnh sốt xuất huyết dengue 33

2.5.2 Tiêu chuẩn sốt 34

2.5.3 Tiêu chuẩn về các chỉ số lâm sàng 35

2.5.4 Tiêu chuẩn về các chỉ số cận lâm sàng 35

2.6 Các kỹ thuật nghiên cứu được áp dụng 36

2.6.1 Lâm sàng 36

2.6.2 Xét nghiệm 36

2.7 Phân tích và xử lý số liệu 37

2.7.1 Thu thập số liệu 37

2.7.2 Phân tích số liệu 37

2.8 Đạo đức nghiên cứu 37

2.9 Hạn chế của nghiên cứu 37

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân sốt xuất huyết dengue có suy thận cấp .38

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng ở nhóm bệnh nhân sốt xuất huyết dengue có suy thận cấp 38

3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 43

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 53

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân sốt xuất huyết dengue cósuy thận cấp .534.1.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 534.1.2 Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân sốt xuất huyết dengue cósuy thận cấp 564.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 594.2 Các yếu tố liên quan đến suy thận cấp ở bệnh nhân sốt xuất huyết dengue 634.2.1 Các đặc điểm chung có liên quan đến tình trạng suy thận cấp ở bệnhnhân sốt xuất huyết dengue 634.2.2 Mối liên quan giữa các triệu chứng lâm sàng đến tình trạng suy thận cấp

ở bệnh nhân sốt xuất huyết dengue 654.2.3 Mối liên quan giữa các triệu chứng cận lâm sàng đến tình trạng suy thậncấp ở bệnh nhân sốt xuất huyết dengue 664.2.4 Các yếu tố liên quan độc lập đến tình trạng suy thận cấp ở bệnh nhân SXHD 69

KẾT LUẬN 70 KHUYẾN NGHỊ 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Diễn giải các xét nghiệm chẩn đoán dengue 12

Bảng 1.2 Tiêu chuẩn AKIN phân chia tổn thương thận theo mức độ 15

Bảng 1.3 Tiêu chuẩn RIFLE phân chia tổn thương thận theo mức độ 16

Bảng 1.4 Tổng kết tỉ lệ suy thận cấp ở bệnh nhân SXHD trong các nghiên cứu 17

Bảng 1.5 Tổng kết các yếu tố liên quan đến suy thận cấp trên bệnh nhân SXHD .18 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân sốt xuất huyết dengue có suy thận cấp theo nhóm tuổi 38 Bảng 3.2 Các triệu chứng cơ năng trên bệnh nhân SXHD có suy thận cấp 40

Bảng 3.3 Các triệu chứng thực thể ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 41

Bảng 3.4 Các hình thái xuất huyết hay gặp ở bệnh nhân SXHD có suy thận cấp 41

Bảng 3.5 Tổng số ngày điều trị của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 42

Bảng 3.6 Biến đổi về ure và creatinin ở bệnh nhân SXHD có tổn thương thận 46

Bảng 3.7 Biến đổi về xét nghiệm đông máu ở bệnh nhân SXHD có tổn thương thận.46 Bảng 3.8 Các đặc điểm chung có liên quan đến tình trạng suy thận cấp ở bệnh nhân sốt xuất huyết dengue 47

Bảng 3.9 Các triệu chứng cơ năng có liên quan đến tình trạng suy thận cấp ở bệnh nhân SXHD 48

Bảng 3.10 Các triệu chứng thực thể có liên quan đến tình trạng suy thận cấp 49

Bảng 3.11 Các triệu chứng xung huyết và xuất huyết liên quan đến tình trạng suy thận cấp ở bệnh nhân SXHD 50

Bảng 3.12 Đặc điểm cận lâm sàng liên quan đến suy thận cấp ở bệnh nhân SXHD 51

Bảng 3.13 Các yếu tố liên quan độc lập đến tình trạng suy thận cấp ở bệnh nhân sốt xuất huyết dengue bằng phương pháp phân tích đơn biến và đa biến 52

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới tính 38

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân có suy thận cấp theo khu vực 39

Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân SXHD có suy thận cấp theo ngày nhập viện 39

Biểu đồ 3.4: Phân bố bệnh nhân theo tháng nhập viện 40

Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ bệnh nhân xảy ra tình trạng sốc ở bệnh nhân SXHD có suy thận cấp 42

Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu: 43

Biểu đồ 3.7: Biến đổi của hematocrit theo ngày của bệnh nhân SXHD có suy thận cấp 43

Biểu đồ 3.8: Biến đổi tiểu cầu theo ngày ốm của bệnh nhân SXHD có tổn thương thận cấp 44

Biểu đồ 3.9: Biến đổi cuả bạch cầu theo ngày ốm ở bệnh nhân SXHD có tổn thương thận cấp 44

Biểu đồ 3.10: Biến đổi về men gan ở bệnh nhân SXHD có tổn thương thận 45

Hình 1.1: Cấu trúc của virus dengue 4

Hình 1.2: Quốc gia/ khu vực có nguy cơ truyền nhiễm SXHD năm 2008 5

Hình 1.3: Tiến triển của bệnh sốt xuất huyết 10

Hình 2.1: Sơ đồ nghiên cứu 31

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh sốt xuất huyết (SXHD) là bệnh truyền nhiễm cấp tính gây dịch do 4type virus Dengue gây ra Theo thông báo của Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG),SXHD đang có xu hướng lan rộng trên toàn cầu và được đánh giá là bệnh lây lan domuỗi có tốc độ gia tăng nhanh nhất Ước tính có đến 50 triệu ca mắc SXHD xảy rahàng năm và khoảng 2.5 tỷ người sống ở các quốc gia có dịch sốt xuất huyết [1].Đây là một tình trạng báo động về mức độ lan tràn của bệnh

Tuy nhiên vấn đề đáng lo ngại của SXHD ngoài mức độ gia tăng nhanhchóng còn là sự xuất hiện các biến chứng nguy hiểm của bệnh Nếu như các biếnchứng sốc, chẩy máu trong SXHD đã được thông báo từ nhiều vụ dịch trước đây,thì suy tạng trong bệnh lý SXHD ngày càng được các nghiên cứu và y văn đề cặptrong những năm gần đây Các tình trạng suy tạng có thể gặp trong SXHD đãđược các báo cáo đề cập bao gồm: viêm gan nặng [2],viêm não [3],viêm cơ tim[4]…và một trong số đó có biến chứng suy thận cấp hay tổn thương thận cấp(AKI) [5][6][7]

Theo các kết quả nghiên cứu trên thế giới, suy thận cấp là một trong nhữngbiến chứng nguy hiểm nhưng lại ít được nghiên cứu nhất [5],[6],[7] So với nhữngbiến chứng suy tạng khác thì suy thận cấp tuy không phổ biến, chỉ chiểm khoảng4% trong tổng số bệnh nhân SXHD [8] nhưng nếu bệnh nhân SXHD xảy ra tìnhtrạng suy thận cấp thì tỉ lệ tử vong rất cao khoảng 60% trong nghiên cứu của Lee[9] Nhận thức được mức độ nghiêm trọng của tình trạng suy thận cấp ở bệnh nhânSXHD, thì việc có những kiến thức cơ bản về suy thận cấp ở bệnh nhân SXHD luôn

là một đòi hỏi cấp thiết để các nhà lâm sàng có thể ứng phó kịp thời với biến chứngnguy hiểm có thể gây tử vong này

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu, đánh giá về tình trạng suy thận cấp ởbệnh nhân SXHD nhưng tại Việt Nam các nghiên cứu về bệnh lí này còn rất hiếm

Để góp phần tìm hiểu thêm về tình trạng này, chúng tôi tiến hành đề tài:

“Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân sốt xuất huyết dengue có suy

thận cấp trong vụ dịch dengue năm 2017”

Với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân sốt xuất huyết dengue có suy thận cấp.

2 Đánh giá các yếu tố liên quan đến suy thận cấp ở nhóm bệnh nhân này.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sốt xuất huyết

1.1.1 Khái niệm

Sốt xuất huyết Dengue (SXHD) là bệnh truyền nhiễm cấp tính gây dịch do 4

type virus dengue gây ra Virus được truyền từ ngừoi bệnh sang người lành do muỗi đốt Muỗi Aedes agypti là trung gian truyền bệnh chính Bệnh có đặc trưng bởi sốt,

xuất huyết và thoát huyết tương có thể dẫn đến sốc và tử vong nếu không được điềutrị đúng và kịp thời [10]

1.1.2 Căn nguyên

Bệnh SXHD đã được nói đến cách đây hơn 200 năm, nhưng mãi tới năm 1944

căn nguyên gây bệnh mới được xác định bởi Sabin, đó là virus dengue [10]

Virus dengue thuộc nhóm Flavivirus họ Flaviridae, loài Arborvirus Virus dengue

hình cầu đường kính 35-50 nm, đối xứng hình khối, chứa một sợi ARN [10]

1.1.2.1 Cấu trúc của virus dengue gồm 2 lớp

- Lớp nhân có chứa sợi ARN với khối lượng là 3,8 x 10^6 dalton

- Lớp vỏ có bản chất là lipoprotein Lớp capsid cấu tạo bởi 32 capsome

Bộ gen của virus dengue chứa khoảng 11.000 nucleotide, mã hóa cho 3 loaị

protein cấu trúc và 7 loại protein không cấu trúc Tỉ lệ ARN/protein/lipid/glucid là6/66/17/9

Hình 1.1: Cấu trúc của virus dengue

1.1.2.2 Phân typ virus dengue

Dựa vào sự khác biệt giữa các điểm quyết định kháng nguyên, người ta chia

virus dengue thành 4 typ huyết thanh và kí hiệu là 1, 2, 3 và

DEN-4 Tất cả 4 typ huyết thanh này đều có thể gây ra bệnh cảnh lâm sàng đầy đủ củabệnh SXHD Nhiễm một typ huyết thanh bất kỳ sẽ tạo ra miễn dịch suốt đời vớikiểu huyết thanh đó và có bảo vệ ngắn hạn chống lại những typ virus khác [1],[11] Tại Việt Nam, cả 4 typ dengue đã được xác định cùng gây bệnh, nhưng có tầnxuất xuất hiện khác nhau giữa các vụ dịch [12],[13].Tuy có sự lưu hành của bốn typ

virus dengue, nhưng phổ biến hơn cả là virus dengue typ 2 Do tần suất hay gặp và

khả năng gây bệnh nặng nên dengue 2 là typ huyết thanh được nghiên cứu nhiều

nhất Nghiên cứu của Đặng Thị Thúy tại bệnh viện Nhiệt Đới TW có sự có mặt cả 4

typ huyết thanh của virus dengue Trong đó hay gặp nhất là virus dengue typ 2

chiếm 64,4% tiếp theo là typ 1 (chiếm 25,4%), type 3 (3,4%), type 4 (3,4%) vàđồng nhiễm typ 1 và 2 là 3,4% [14]

1.1.3 Dịch tễ của sốt xuất huyết dengue

Xét về tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong, SXHD được coi là căn bệnh quantrọng nhất trong số các bệnh do virus lây truyền qua muỗi gây ra [1] Theo thông

báo của Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG), hiện nay virus dengue lưu hành và

gây dịch ở trên 100 quốc gia và vùng lãnh thổ chủ yếu ở các vùng nhiệt đới nhưĐông Nam Á, Tây Thái Bình Dương, Châu Phi, Châu Mỹ, Địa Trung Hải, trừcác lục địa châu Âu [1] [15][16][17]

Hình 1.2: Quốc gia/ khu vực có nguy cơ truyền nhiễm SXHD năm 2008

(Nguồn tư liệu: Bản đồ y tế thế giới Xuất bản: Hệ thống thôn tin Y tế công cộng và hệ

thống thông tin địa lý (GIS) của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2009 [1])

Đông Nam Á và Thái Bình Dương là hai khu vực dịch tễ đông nhất và chịuhậu quả nặng nề của dịch SXHD Trong giai đoạn từ năm 2001-2008 đã có1.020.333 ca bệnh được báo cáo tại bốn nước trong khu vực là Campuchia,Malaysia, Philippin và Việt Nam Theo báo cáo chính thức của bốn quốc gia này, sốngười tử vong tổng cộng là 4.789 với tỉ lệ tử vong là 0,47% So sánh giữa các nướctrong cùng khu vực Đông Nam Á, số lượng các trường hợp mắc và tử vong cao nhất

ở Campuchia và Việt Nam [18]

Tại Việt Nam SXHD xuất hiện vào cuối những năm 1950, có các đỉnh bùngphát theo mùa và bùng phát thành dịch 4 đến 10 năm một lần (ví dụ: năm 1983,

1987 và 1998) Sau vụ dịch năm 1998, Chính phủ đã phê duyệt chương trình phòngchống sốt xuất huyết quốc gia với các khu vực trên cả nước Kể từ đó, Việt Namdường như đã kiểm soát dịch SXHD trong một thời gian dài [19]

Tuy nhiên, những năm gần đây, bệnh SXHD đã lan rộng trên toàn quốc và trởthành dịch hằng năm, với sự gia tăng nhanh về số lượng người mắc bệnh cũng nhưmức độ nặng của bệnh đặc biệt là các tỉnh phía Nam [1],[10] Từ năm 2000 đến

năm 2015, Việt Nam ghi nhận 1.144.795 ca mắc sốt xuất huyết dengue Khu vựcmiền Bắc ghi nhận các vụ dịch lớn đã xảy ra vào năm 2009 và năm 2015; trong đó90% các ca bệnh chủ yếu tập trung tại Hà Nội [20].

Năm 2017, cả nước có 183.287 trường hợp mắc bệnh SXHD trong đó có

32 trường hợp tử vong, tăng 18.8% so với cùng kì năm 2016 Riêng tại Hà Nội

có 37.665 trường hợp mắc bệnh trong đó có 7 ca tử vong, tăng gấp 6 lần so vớinăm 2016 [21]

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh sốt xuất huyết dengue

1.1.4.1 Cơ chế bệnh sinh của sốt xuất huyết dengue:

Có 3 hiện tượng chính sau xảy ra trong cơ chế bệnh sinh của SXHD:

Hiện tượng phá hủy tế bào tủy xương: Giảm bạch cầu và tiểu cầu là biểu hiện

thường gặp trong bệnh SXHD, đó là kết quả tác động trực tiếp của virus dengue trêncác tế bào tiền thân tủy xương Sự phá hủy tế bào tủy xương của virus dengue đượccho là liên quan với biểu hiện đau xương, khớp [22]

Hiện tượng tăng tính thấm thành mạch: Trong SXHD có hiện tượng tăng

tính thấm thành mạch dẫn đến thoát huyết tương Sự thoát huyết tương chủ yếu làthoát albumin vào các khoảng gian bào và các khoang màng phổi, khoang màngbụng, màng tinh hoàn…dẫn đến hiện tượng tràn dịch trên lâm sàng [1]

Tình trạng tăng tính thấm thành mạch trong SXHD được giải thich là do các tếbào nội mạch bị sưng phồng, giãn nở hệ lưới tương bào, ty lạp thể dẫn đến khe giữacác tế bào nội mạch giãn rộng ra Ngoài ra, còn có các hiện tượng tăng các chấttrung gian gây giãn mạch như histamine, prostaglandin… gây tăng tính thấm thànhmạch [11],[17] Hiện tượng thoát huyết tương thường xảy ra vào ngày thứ 3 đếnngày thứ 7 của bệnh, trong thời gian ngắn 24-48 giờ và liên quan đến mức độ nặng,nhẹ của bệnh [1]

Rối loạn đông máu: Có liên quan với giảm tiểu cầu và rối loạn các yếu tố

đông máu Tiểu cầu thường hạ vào ngày thứ 3 của bệnh và trở lại bình thường tronggiai đoạn hồi phục Ngoài ra còn hiện tượng giảm chức năng tiểu cầu và gia tăng sựphá hủy của tiểu cầu trưởng thành [1],[21]

Trong SXHD các yếu tố đông máu bị rối loạn bao gồm: thời gian prothrombinkéo dài, nồng độ fibrinogen giảm, giảm các yếu tố đông máu II, V, X và tăng nồng

độ enzym của gan Tất cả các yếu tố trên có liên quan đến tình trạng đông máu nộiquản rải rác trong SXHD [17],[23]

Ngoài ra, hiện nay đã có bằng chứng về đáp ứng miễn dịch qua trung gian tếbào trong sinh bệnh học của SXHD Trong đó sốc xuất huyết dengue có hiện tượngrối loạn đông máu Nếu sốc kéo dài sẽ gây rối loạn đông máu nặng nề dẫn tới rốiloạn đông máu nội quản rải rác, hậu quả là chảy máu nặng [1],[23],[24]

1.1.4.2 Một số giả thuyết giải thích cơ chế bệnh sinh của sốt xuất huyết dengue

Một số giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của SXHD đã được thừa nhận như: Giả

thuyết đồng nhiễm virus dengue do William Hammon [25] hay giả thuyết về động lực của virus dengue do Leon Rosen [17] Trong các giả thuyết thì giả thuyết tái nhiễm virus

dengue tạo ra hiện tượng miễn dịch tăng cường (ADE: Anti dependent enhancement) do

Halstead đề ra vào năm 1960 được nhiều người chấp nhận nhất [26]

Theo giả thuyết này, nếu bị nhiễm virus dengue lần 1 là DEN-1 hoặc DEN-3

hoặc DEN-4 và lần hai là DEN-2 thì dễ xuất hiện hiện tượng miễn dịch tăng cường.Nhiễm trùng thứ phát do DEN-2 có liên quan đến hội chứng sốc SXHD Theo

Halstead, khi nhiễm virus dengue lần thứ nhất sẽ xuất hiện kháng thể kháng lại

virus Khi bị nhiễm dengue lần thứ hai với một typ huyết thanh khác Kháng thể

kháng virus dengue khi nhiễm ở lần thứ nhất không đủ để diệt trừ virus mà còn tạo

thành phức hợp kháng nguyên kháng thể Kháng thể tăng cường là IgG có phần Fctiếp nhận tế bào monocyte, đặc biệt là đại thực bào Các đại thực bào chuyển động

tự do tạo nên cơ hội lan tràn virus Các monocyte nhiễm virus dengue sẽ trình diện kháng nguyên virus dengue Tế bào lympho T mẫn cảm tìm virus dengue để tiêu

diệt sẽ đồng thời tác động lên phức hợp kháng nguyên- kháng thể, làm hoạt hóa bổthể Các monocyte bị phá hủy sẽ giải phóng virus và các enzyme, gây nên các rốiloạn sinh bệnh học [1],[11],[24]

Một giả thuyết khác là về cơ chế miễn dịch trong bệnh SXHD Một nghiêncứu về cơ chế tự miễn dịch gây ra các triệu chứng của SXHD rằng protein NS1 pháthành mô phỏng cấu trúc phân tử giống như tiểu cầu của con người, tế bào nội mô vàprotein đông máu.Cơ thể đã sản xuất ra những kháng thể chống lại NS1 (mức độkháng thể được tăng lên ở chuột thí nghiệm và DEN V NS1 có phản ứng chéo vớiepitopes bắt chước tiểu cầu và tế bào nội mô người) gây ra phản ứng chéo với tiểucầu và tế bào nội mô gây hủy hoại những tế bào này và kích hoạt các phản ứngviêm Vì thế, tuổi thọ tiểu cầu ngắn hơn và tăng mạch máu tính thấm trong hệ thống

in vitro [27],[28]

1.1.5 Tổn thương giải phấu bệnh trong sốt xuất huyết dengue

1.1.5.1 Tổn thương giải phẫu bệnh tại gan

Phân tích giải phẫu bệnh của gan ở bệnh nhân tử vong vì SXHD cho thấy sựtổn thương nhu mô và tuần hoàn của gan xuất hiện trong tất cả các trường hợp vànhững tổn thương này được thấy trong tất cả các tiểu thùy của gan Có sự tổnthương nhu mô nặng nề và sự thay đổi của tuần hoàn trong gan Tổn thương nhu môgan có thể bao gồm: sự gia tăng của lipid trong tế bào gan là bằng chứng của sựthâm nhiễm mỡ trong gan, ngoài ra còn có sự thâm nhiễm của tế bào đơn nhân cũngnhư hủy hoại tế bào gan gây ra sự chết theo chương trình của các tế bào gan Ngoài

ra, người ta cũng phát hiện sự hiện diện của virus dengue ở phần lớn các tế bào gan

và có mặt cả ở tế bào Kupffer [29]

1.1.5.2 Tổn thương giải phẫu bệnh tại phổi

Phân tích giải phẫu bệnh ở phổi của các bệnh nhân SXHD cho thấy có sự tổnthương phổi ở tất cả các bệnh nhân Tổn thương bao gồm sự dày lên của màng tếbào, sự thâm nhiễm của bạch cầu đơn nhân gây viêm và thâm nhiễm của đại thựcbào phế nang Có tổn thương dạng xuất huyết và phù trong mô phổi và người tacũng phát hiện ra các hạt giống virus trong mô phổi [29]

1.1.5.3 Tổn thương giải phẫu bệnh tại tim:

Bằng cách sinh thiết và phân tích mô bệnh học người ta đã thấy được sự tổnthương thoái hóa của các sợi cơ tim, sự mất các hạt nhân và phù mô kẽ lan tỏa đặctrưng của viêm cơ tim Người ta cũng phát hiện ra sự có mặt của virus Dengue ở cácsợi cơ tim và vùng quanh nhân [29]

1.1.5.4 Tổn thương giải phẫu bệnh tại lách:

Ở lách người ta cũng thấy được sự tổn thương nhu mô cũng như tuần hoàn Ởbệnh nhân không phải SXHD người ta thấy rằng các tế bào còn nguyên vẹn và có sựphân cách rõ ràng giữa tủy trắng và tủy đỏ Nhưng đối với bệnh nhân SXHD tổnthương giải phẫu bệnh nổi bật là teo các nang bạch huyết ở vùng tủy trắng, ngoài racòn phát hiện sự tắc nghẽn mạch máu và phù ở vùng tủy đỏ Và các nhà nghiên cứu

cũng tìm thấy sự có mặt của virus dengue trong những tế bào bạch cầu lưu hành tập

trung ở vùng tủy đỏ [29]

1.1.5.5 Tổn thương giải phẫu bệnh tại thận

Phân tích giải phẫu bệnh của thận trong SXHD cho thấy có sự tổn thương tếbào nhu mô và tuần hoàn đến thận Một nghiên cứu về tổn thương giải phẫu bệnhcho thấy trên những bệnh nhân không nhiễm sốt xuất huyết dengue cấu trúc thậnvẫn bình thường, còn nguyên vẹn Trái lại, trên những bệnh nhân nhiễm SXHD xuấthiện các tế bào hoại tử hình ống được đặc trưng bởi sự bong tróc của tế bào này và

sự mất liên tục của tế bào màng Phân tích siêu cấu trúc ở những tế bào hoại tử nàyngười ta thấy được cấu trúc nhân pyride và sự giãn nở quá mức màng tế bào chất ởnhững tế bào này Một số vùng khu trú xuất hiện phù và xuất huyết thường nằm ờphần tủy thận Ngoài ra rối loạn tuần hoàn cũng được quan sát ở một số vùng chothấy sự hiện diện của huyết khối trong mao mạch cầu thận [29]

Sự hiện diện của kháng nguyên virus trong tế bào lưu hành trong thận chủ yếu

là các tế đại thực bào và bạch cầu đơn nhân vào mạch máu

1.1.6 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh sốt xuất huyết dengue:

1.1.6.1 Biểu hiện lâm sàng

Hình 1.3: Tiến triển của bệnh sốt xuất huyết

(Trích dẫn từ nguồn tài liệu của Tổ Chức Y Tế Thế Giới năm 2009 [1])

Bệnh biểu hiện cấp tính với sốt cao đột ngột, liên tục, kéo dài từ 2 đến 7 ngày,nhiệt độ có thể lên tới 39-40 độ, thường kèm theo da xung huyết, nổi hồng ban trên

da Các biểu hiện của hội chứng nhiễm virus khá phổ biến như: mệt mỏi, chán ăn,đau đầu, đau mỏi cơ khớp và đặc biệt đau nhức hai hố mắt Một số bệnh nhân cóviêm họng, viêm kết mạc

Từ ngày thứ 3 của sốt hầu hết bệnh nhân có biểu hiện của xuất huyết như xuấthuyết dưới da, xuất huyết niêm mạc và nặng hơn là các biểu hiện của xuất huyết nộitạng [1],[30] Khám lâm sàng giai đoạn này có thể thấy gan to, có hiện tượng thoáthuyết tương do tăng tính thấm thành mạch với các mức độ khác nhau như nề mimắt, phù mô kẽ, tràn dịch màng phổi, màng bụng [1] Nếu thoát huyết tương nặng

có tình trạng sốc do cô đặc máu với các biểu hiện: da lạnh ẩm, mạch nhanh nhỏ,huyết áp tụt, kẹt không đo được Một số trường hợp nặng có thể có biểu hiện suytạng như viêm gan nặng, viêm não, viêm cơ tim [1]

1.1.7 Xét nghiệm chẩn đoán virus học

1.1.7.1 Xét nghiệm chẩn đoán virus học

a, Phân lập virus

_ Có thể phân lập virus từ các mẫu máu lấy trong 4 ngày đầu của bệnh

_ Phân lập virus xác định được chính xác typ virus dengue gây bệnh dựa vào

miễn dịch huỳnh quang gián tiếp sử dụng kháng thể đơn dòng [1],[17]

b,Phát hiện acid nucleic:

Có thể xác định gen di truyền của virus dengue bằng các kĩ thuật: PCR,

RT-PCR, Kỹ thuật khuếch đại đẳng nhiệt

c,Phát hiện kháng nguyên NS1:

Dễ tiến hành, nhanh và có giá trị xác định giai đoạn cấp ở thời gian sớm (1-2

ngày sau khởi bệnh) NS1 của virus dengue trong huyết thanh hoặc trong huyết

tương của bệnh nhân nhiễm dengue cấp [1],[31]

1.1.7.2 Huyết thanh chẩn đoán:

Tìm kháng thể IgM và IgG kháng virus dengue

_ Phản ứng MAC- ELISA: tìm kháng thể IgM kháng dengue để chẩn đoán nhiễmdengue cấp tính Xét nghiệm thường dương tính từ ngày thứ 5 kể từ khi sốt [1],[32]._ Phản ứng IgG- ELISA: Cho phép phát hiện các kháng thể IgG trên 10 thángsau nhiễm virus Xác định nhiễm dengue tiên phát và thứ phát [1],[32]

Ngoài ra, hiện nay các nghiên cứu đang được đề xuất sử dụng tỉ lệ IgM/IgG để

đánh giá nhanh nhiễm virus dengue sơ nhiễm hay tái nhiễm, các phản ứng khác

như: phản ứng trung hòa, phản ứng cố định bổ thể… [1]

Bảng 1.1 Diễn giải các xét nghiệm chẩn đoán dengue

Nghi ngờ cao Khẳng định

Một trong các xét nghiệm sau:

1 IgM (+) trong mẫu huyết

thanh đơn

2 IgG (+) trong mẫu huyết thanh

đơn với hiệu giá ức chế

NKHC ≥1280

Một trong các xét nghiệm sau:

1 PCR (+)

2 Nuôi cấy virut (+)

3 Hiệu giá kháng thể IgM tăng gấp 4lần ở cả hai mẫu huyết thanh lấycách nhau 7-10 ngày

4 Hiệu giá kháng thể IgG tăng gấp 4lần ở hai mẫu huyết thanh lấy cáchnhau 7-10 ngày

(Trích dẫn tù nguồn tư liệu Tổ Chức Y Tế Thế Giơi 2009 [1])

1.1.8.2 Chẩn đoán mức độ nặng của bệnh sốt xuất huyết dengue:

Bệnh sốt xuất huyết Dengue được chia làm 3 mức độ [1]:

- Sốt xuất huyết Dengue

- Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo

- Sốt xuất huyết Dengue nặng

 Sốt xuất huyết Dengue

● Lâm sàng

Sốt cao đột ngột, liên tục từ 2-7 ngày và có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau:

- Biểu hiện xuất huyết có thể như nghiệm pháp dây thắt dương tính, chấm xuấthuyết ở dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu cam

- Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn

- Da xung huyết, phát ban.

- Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt

●Cận lâm sàng

- Hematocrit bình thường (không có biểu hiện cô đặc máu) hoặc tăng

- Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc hơi giảm

- Số lượng bạch cầu thường giảm

 Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo.

Bao gồm các triệu chứng lâm sàng của sốt xuất huyết Dengue, kèm theo cácdấu hiệu cảnh báo (DHCB):

+ Hematocrit tăng cao

+ Tiểu cầu giảm nhanh chóng

Nếu người bệnh có những DHCB trên phải theo dõi sát mạch, huyết áp, số lượngnước tiểu, làm xét nghiệm hematocrit, tiểu cầu và có chỉ định truyền dịch kịp thời

 Sốt xuất huyết Dengue nặng

Khi người bệnh có một trong các biểu hiện sau:

- Thoát huyết tương nặng dẫn đến sốc giảm thể tích (Sốc sốt xuất huyếtDengue), ứ dịch ở khoang màng phổi và ổ bụng nhiều

- Xuất huyết nặng

- Suy tạng

1.1.8.3 Chẩn đoán xác định bệnh sốt xuất huyết dengue:

Chẩn đoán xác định bệnh dựa vào việc xác định được căn nguyên virus:

_ Xét nghiệm nhanh tìm kháng nguyên NS1 trong 5 ngày đầu của bệnh

_ Xét nghiệm PCR hoặc phân lập virus: thực hiện ở các cơ sở có điều kiện

1.2 Suy thận cấp trong sốt xuất huyết dengue:

Tổn thương thận trong sốt xuất huyết biểu hiện đa dạng từ viêm cầu thận cấpcho đến lắng đọng nước tiểu đến hội chứng tan máu- ure huyết và tổn thương thậncấp tính [7]

Trong nghiên cứu này chúng tôi tập trung nói về suy thận cấp hay tổn thươngthận cấp trong SXHD Suy thận cấp là một trong những biến chứng tiềm ẩn trongSXHD thường liên quan đến hạ huyết áp, tan máu và tiêu cơ vân [34]

1.2.1 Định nghĩa suy thận cấp hay tổn thương thận cấp:

Suy thận cấp là hội chứng gây ra bởi nhiều nguyên nhân, có thể là nguyên nhânngoài thận hoặc tại thận, làm suy sụp và mất chức năng tạm thời, cấp tính của cả haithận, do ngừng hoặc suy giảm nhanh chóng mức lọc cầu thận Biểu hiện lâm sàng làthiểu niệu hoặc vô niệu xảy ra cấp tính, tiếp theo là tăng nitơ phiprotein trong máu,rối loạn cân bằng nước điện giải, rối loạn cân bằng kiềm toan, phù và tăng huyết áp.Suy thận cấp có tỉ lệ từ vong cao, nhưng nếu được chẩn đoán và điều trị kịp thời thìchức năng thận có thể hồi phục hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn [35]

1.2.2 Tiêu chuẩn suy thận cấp:

1.2.2.1 Tiêu chuẩn cận lâm sàng của suy thận cấp:

Tiêu chuẩn cận lâm sàng: Creatinin huyết thanh ≥ 130 µmol/lit ở người màtrước đó chức năng thận bình thường [36],[37]

Đầu những năm 80 người ta đưa ra tiêu chuẩn Creatinin > 3 mg/dl (270µmol/l), sau đó tới những năm 1989-1990 được giảm xuống mức > 2,5 mg/dl (>

221 µmol/l) Từ những năm 1996 trở lại đây người ta coi suy thận cấp khicreatinine> 1,5 mg/dl (> 130 µmol/l) ở người trước đó chức năng thận bình thường

1.2.2.2 Tiêu chuẩn suy thận cấp dựa trên creatinin huyết thanh theo định nghĩa suy thận cấp:

- Tốc độ gia tăng creatinin huyết thanh > 42,5µmol trong vòng 24 giờ - 48 giờ

so với creatinin nền nếu creatinin nền của người bệnh < 221 µmol/l hoặc:

- Tốc độ gia tăng creatinin huyết thanh > 20% trong vòng 24giờ đến 48 giờ sovới creatinin nền nếu creatinin nền của người bệnh > 221 µmol/l [35]

1.2.2.3 Tiêu chuẩn suy thận cấp theo Acute Kidney Injury Network (AKIN)

Tháng 9 năm 2004 tổ chức Acute Kidney Injury Network được thành lập và đãthống nhất thuật ngữ tổn thương thận cấp (viết tắt là AKI) dùng để chỉ tất cả nhữngtổn thương thận từ nhẹ đến nặng bao gồm cả tổn thương thận giai đoạn cuối [8]:

Bảng 1.2 Tiêu chuẩn AKIN phân chia tổn thương thận theo mức độ:

AKIN 1 Tăng ≥0,3 mg/dl(≥26,4µmol/l)

Hoặc tăng gấp 1,5-2 lần mức cơ sởtrong 48 giờ

< 0,5 mL/kg/h trongvòng hơn 6h

AKIN 2 Tăng gấp 2-3 lần mức cơ sở trong

48 giờ

< 0,5 mL/kg/h trongvòng hơn 12h

AKIN 3 Tăng creatinin > 3 lần mức cơ sở

trong 48 giờ < 0,3 mL/kg/h trongvòng 24h hoặc vô niệu

trong vòng 12h

1.2.2.4 Tiêu chuẩn tổn thương thận cấp theo RIFLE (bảng 2)

Năm 2002 tổ chức the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) được thànhlập nhăm thống nhất trong việc điều trị và dự phòng tổn thương thận cấp Và mộttrong những việc làm đầu tiên của tổ chức là đưa ra một hướng dẫn là tiêu chí đượcchấp thuận trong định nghĩa và đánh giá tổn thương thận cấp đó là tiêu chuẩnRIFLE với 4 tiêu chuẩn được viết tắt của 4 từ: risk, injury, fairlue, loss và end [8]:

Bảng 1.3 Tiêu chuẩn RIFLE phân chia tổn thương thận theo mức độ:

Nguy cơ

(Risk)

Creatinin tăng gấp 1,5 lần mức cơ

sở hoặc GFR giảm hơn 25% trong 7ngày

< 0,5 mL/kg/h trongvòng 6h

Tổn thương

(Injury)

Creatinin tăng gấp 2 lần mức cơ sởhoặc GFR giảm hơn 50% trong 7ngày

< 0,5 mL/kg/h trongvòng 12h

hoặc vô niệu trongvòng 12h

đoạn cuối (End)

Mất hoàn toàn chức năng thận > 3tháng

- Sự khác biệt giữa tiêu chuẩn AKIN và RIFLE là AKIN đánh giá sự thayđổi trong 48 giờ còn RIFLE đánh giá sự thay đổi trong 7 ngày, hơn nữa AKIN sửdụng những tiêu chuẩn không quá nặng nề và không sử dụng mức lọc cầu thận làtiêu chí đánh giá và phân loại vì không có công cụ nào chính xác tuyệt đôi để đomức lọc cầu thận [8]

1.2.2.5 Tiêu chuẩn tổn thương thận cấp theo KDIGO

- Năm 2012 tổ chức Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) đãđưa ra những tiêu chí thống nhất về đánh giá tổn thương thận cấp tính dựa trên sựkết hợp của 2 tiêu chuẩn RIFLE và AKIN Và tổ chức này đã định nghĩa tổn thươngthận cấp định nghĩa là một trong số những tiêu chuẩn sau [8]:

_ Tăng creatinin hơn 26,4 µmol/l trong vòng 48 giờ

_ Tăng creatinin gấp 1,5 lẩn cơ sở trong vòng 7 ngày

_ Lượng nước tiểu nhỏ hơn 0,5 ml/kg/ h trong vòng 6 giờ

1.2.3 Dịch tễ của suy thận cấp trong sốt xuất huyết dengue:

1.2.3.1 Tỉ lệ suy thận cấp ở bệnh nhân sốt xuất huyết dengue:

Tỉ lệ tổn thương thận cấp xảy ra trên bệnh nhân SXHD có sự dao động khá lớngiữa các nghiên cứu khác nhau Theo tổng kết của Vachvanichsanong và cộng sự, tỉ

lệ này dao động từ 0.2-10% ở trẻ em và từ 2.2-35.7% ở người lớn [6]

Bảng 1.4 Tổng kết tỉ lệ suy thận cấp ở bệnh nhân SXHD trong các nghiên cứu

Tác giả Năm

nghiên cứu

Số lượng

Bunnag et al [43] 2008-2009 50 Trẻ em Thái Lan 10,0

Khalil et al [45] 2008-2010 532 15-85 Pakistan 13,3

Basu et al [46] 2007-2008 28 Người

Như vậy, có sự khác nhau rất lớn về tỉ lệ suy thận cấp ở bệnh nhân SXHD Tỉ

lệ này phụ thuộc vào định nghĩa của suy thận cấp, mức độ nặng của SXHD, độ tuổicủa bệnh nhân tham gia nghiên cứu và khu vực nghiên cứu Chúng ta chưa có một tỉ

lệ chung nào cho bệnh nhân SXHD có tổn thương thận cấp [6]

1.2.3.2 Các yếu tố liên quan đến suy thận cấp ở bệnh nhân sốt xuất huyết dengue

Bảng 1.5 Tổng kết các yếu tố liên quan đến suy thận cấp trên

bệnh nhân SXHD

Tến tác giả Các yếu tố liên quan đến suy thận cấp ở bệnh nhân SXHD

- Giảm nồng độ Albumin và HCO3 trong huyết thanh

- Đồng nhiễm viêm gan virut

- Nhiễm khuẩn huyết

- Tổn thương đa cơ quan

- Dùng vận mạch có kèm theo hoặc không hạ huyết ápKhalil et al [45] - Giới tính nam, sốc SXHD

- Các triệu chứng thần kinh kèm theo

- APTT kéo dàiLaoprasopwattana

- Đái tháo đường

- Tiêu cơ vân

- Tổn thương đa cơ quan

- Nhập viện muộn

1.2.4 Cơ chế suy thận cấp trong sốt xuất huyết dengue:

Sinh lý bệnh của tổn thương thận cấp trong SXHD vẫn còn chưa rõ ràng.Nguyên nhân là vì tổn thương thận cấp thường không phải là một biểu hiện phổbiến trong bệnh cảnh lâm sàng của SXHD hơn nữa tỷ lệ tử vong của bệnh nhânSXHD có suy thận cấp rất cao nên có rất ít cơ hội để có thể thực hiện bất kỳnghiên cứu nào [47]

Có nhiều giả thuyết đưa ra về cơ chế gây suy thận cấp trong SXHD Cơ chếtổn thương thận trong SXHD có thể là thông qua cơ chế không miễn dịch hoặc qua

cơ chế miễn dịch khi coi SXHD là một bệnh miễn dịch

1.2.4.1 Xét về cơ chế miễn dịch:

Boonpucknavig đã tìm thấy tổ hợp miễn dịch trong mô sinh thiết thận [48].Bhagat và cộng sự trong một báo cáo trường hợp bị suy thận chức năng và có thêm

nồng độ C3 thấp rút ra chú ý đến khả năng miễn dịch là cơ chế cơ bản bệnh thận sốtxuất huyết [49] Ngoài ra, Lizarraga và Nayer đề xuất rằng nhiễm trùng SXHD cóliên quan đến rối loạn tự miễn dịch toàn thân trong đó có thể liên quan đến thận [5]

1.2.4.2 Xét về cơ chế không miễn dịch

●Tán huyết hoặc tiêu cơ vân

Một cơ chế gây tổn thương thận khác có thể là tán huyết hoặc tiêu cơ vân.Suy thận cấp liên quan đến SXHD thường được kết hợp với sốc hoặc tán huyết hoặctiêu cơ vân [50] Tiêu cơ vân, một trong những biểu hiện bất thường trong SXHD,

có thể gây ra suy đa cơ quan bao gồm suy thận cấp [9] Đã có những báo cáo mô tảtình trạng tiêu cơ vân trên 3 người đàn ông SXHD, tuy nhiên may mắn là ở nhữngbệnh nhân này không phát triển thành suy thận cấp [51],[52]

● Sốc sốt xuất huyết dengue

Trong sốc SXHD, cơ chế tổn thương thận có thể do hạ huyết áp trong sốc kéodài Hạ huyết áp gây giảm tưới máu đến thận gây giảm mức khả năng lọc của cầuthận ban đầu gây suy thận chức năng nhưng nếu tình trạng này không được khắcphục có thể dẫn đến hoại tử ống thận cấp gây tổn thương thực thế tại thận Mộtnghiên cứu sử dụng phân tích đa biến chỉ ra rằng sốc SXHD là một yếu tố nguy cơđộc lập đối với suy thận cấp (OR, 220.0; KTC 95%, 19.8-2443.9) [9]

●Xâm nhập trực tiếp của virus

Theo Wiwanitkit V, trong sốt xuất huyết dengue, tổn thương thận có thể là do sự

xâm nhập trực tiếp của virus dengue vào thận Sự tấn công của virus dengue thể hiện ở

chỗ các protein của virus liên kết với cấu trúc cầu thận và ống thận, khởi động một phảnứng miễn dịch với sự kết hợp của kháng nguyên virus và kháng thể cơ thể sinh ra đểchống lại virus Và phản ứng trung gian gây viêm này sẽ giải phóng ra một loạt các chấttrung gian miễn dịch gây hủy hoại tế bào cầu thận và ống thận [53]

Theo phân tích và kết quả sinh thiết mô thận người ta đã phát hiện ra khángnguyên của virus trong tế bào biểu mô ống thận Tuy nhiên không tìm thấy mẫuARN của virus, điều này chứng tỏ virus không nhân lên ở tế bào mô thận [54],[55].Một nghiên cứu khác cũng chỉ ra sự hiện diện của kháng nguyên virus trong tế bàolưu hành trong thận chủ yếu là các tế đại thực bào và bạch cầu đơn nhân vào mạch

máu [29] Như vậy giả thiết về việc xâm nhập trực tiếp của virus Dengue đến môthận là hoàn toàn có căn cứ và cũng cần được nghiên cứu nhiều them.

1.2.5 Biểu hiện lâm sàng

Suy thận cấp ở bệnh nhân SXHD hiếm khi xảy ra đơn độc mà thường đượcbáo cáo trong những trường hợp nặng, kết hợp với tổn thương đa cơ quan, hạ huyết

áp hoặc xuất huyết nặng Một số tổn thương cơ quan thường kết hợp với tổn thươngthận trong SXHD được báo cáo bao gồm:

_ Tổn thương hệ hô hấp xuất hiện 80% trường hợp [39]

_ Tổn thương gan xuất hiện trong 96% các trường hợp [39]

_ Xuất huyết nặng xảy ra trong 84% các trường hợp [39]

_ Xuất huyết tiêu hóa cũng xảy ra ở 80% các trường hợp SXHD có suy thận cấp [9]._ Nhiễm trùng đồng thời có thể là căn nguyên gây ra tổn thương thận cấp [56]._ Nhiễm nấm Candidiasis đồng thời cũng có thể là căn nguyên dẫn đến tổnthương thận cấp [57]

1.2.6 Điều trị và quản lí những trường hợp sốt xuất huyết dengue có suy thận cấp

Nếu khi đã xảy ra tình trạng suy thận cấp thì ngoài điều trị SXHD cũng nênquan tâm đến việc điều chỉnh suy thận cấp bao gồm [35]:

- Đảm bảo khối lượng tuần hoàn

- Điều chỉnh rối loạn điện giải

- Sử dụng thuốc lợi tiểu

- Điều chỉnh nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ làm nặng hơn tình trạng suythận cấp

- Chỉ định điều trị thay thế thận

1.2.6.1 Đảm bảo khối lượng tuần hoàn và liệu pháp bù dịch

- Liệu pháp bù dịch cần được điều chỉnh một cách hợp lí để tránh quá tải dịch,tràn dịch các màng

- Khi truyền dịch thay thế nên bắt đầu bằng dịch tinh thể, chỉ dùng dịch caophân tử khi không đáp ứng bằng dịch tinh thể thông thường

- Lượng dịch truyền nên duy trì tối thiểu để có thể ổn định được huyết động.

Sử dụng corticoid trong những trường hợp SXHD nặng hiện còn đang tranh cãi.Theo dõi liên tục nồng độ CK để ngăn chặn kịp thời tiêu cơ vân và ngăn chặn xảy ratổn thương thận cấp, đưa ra những phương án kịp thời để tránh những trường hợpnguy hiểm có thể xảy ra [54]

1.2.6.2 Điều chỉnh rối loạn điện giải

Rối loạn điện giải rất thường xuyên gặp và quan trọng nhất của sự mất cânbằng bao gồm rối loạn natri, kali, canxi và phốt pho

Hạ natri máu và tăng kali máu là phổ biến nhất và những rối loạn này luôn cầnđược chẩn đoán nhanh chóng và điều chỉnh về mức an toàn cho người bệnh trướckhi chẩn đoán xác định được các bệnh cơ bản

Sự nhấn mạnh về điều chỉnh điện giải là do những rối loạn ở người bệnh với

hạ natri máu có nguy cơ cao gây phù não, và tăng kali máu có thể dẫn đến đe dọatính mạng người bệnh do ảnh hưởng của rối loạn nhịp tim Việc chẩn đoán nhanhchóng và xử trí hiệu quả những rối loạn này sẽ hạn chế nguy cơ đe dọa tính mạngngười bệnh [58]

1.2.6.3 Sử dụng thuốc lợi tiểu

Thuốc lợi tiểu chỉ nên bắt đầu khi đã bù đủ thể tích tuần hoàn Tổng quan phântích gộp sáu nghiên cứu được sử dụng furosemide để điều trị tổn thương thận cấpvới liều lượng khác nhau từ 600-3400mg/ngày không giảm đáng kể tỉ lệ tử vongtrong bệnh viện của bệnh nhân suy thận cấp Nghiên cứu đơn lớn nhất về sử dụngfurosemide trong điều trị tổn thương thận cấp được thực hiện bởi Cantarovich vàcộng sự, người bệnh đã được chỉ định lọc máu được dùng ngẫu nhiên một trong 2phác đồ sử dụng furosemide (25 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch hoặc 35 mg/kg/ngàyđường uống) hoặc giả dược Mặc dù thời gian để đạt 2 lít/ngày của lợi tiểufurosemide ngắn hơn (5,7 ngày) so với giả dược (7,8 ngày) với p= 0,004 Tuy nhiênkhông có sự khác biệt cho thấy furosemide có thể giảm tỷ lệ tử vong ở người bệnhtổn thương thận cấp [59]

1.2.6.4 Điều chỉnh nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ làm nặng hơn tình trạng suy thận cấp:

- Các thuốc sử dụng có thể gây độc cho thận cần được ngừng sử dụng ngay [6]

- Điều trị tốt SXHD ngăn chặn sốc SXHD có thể ngăn chặn tình trạng suy thậncấp hoặc làm giảm mức độ của suy thận cấp do sốc dengue là một yếu tố nguy cơquan trọng gây tổn thương thận cấp [9]

1.2.6.5 Chỉ định điều trị thay thế thận

- Liệu pháp lọc thận nhân tạo được định nghĩa là một liệu pháp giúp cho bệnhnhân SXHD có suy thận cấp duy trì được chức năng thận khi mà chức năng thận bịtổn thương hoặc tạm thời bị mất chức năng do bệnh gây ra [60]

- Theo hướng dẫn của hướng dẫn của Bộ y tế Việt Nam năm 2019 [61]:

Xem xét chỉ định điều trị thay thế thận trong các trường hợp:

• Quá tải tuần hoàn mức độ nặng không đáp ứng với điều trị nội khoa

• Toan chuyển hoá máu mất bù kèm theo rối loạn huyết động

• Tăng Kali máu nặng không đáp ứng điều trị nội khoa

• Cần truyền máu và các chế phẩm máu nhưng bệnh nhân có nguy cơ phùphổi cao

- Chỉ định điều trị thay thế khi trong những trường hợp rối loạn điện giải nặng,toan hóa và suy giảm chức năng thận nặng Nên sử dụng màng lọc sinh học tươngthích cho lọc máu liên tục hoặc ngắt quãng (Intermittent hemodialysis-IHD vàContinuous renal replacement therapy-CRRT)[60]

- Một nghiên cứu về lọc máu đã được tiến hành trên 11/25 (44%) số trẻ emsốc SXHD có suy thận cấp trong đó có 3/9 bệnh nhân sống sót được lọc máu, và8/16 bệnh nhân tử vong được lọc máu [39] Tuy tỉ lệ sống trong trường hợp nàykhông cao nhưng cũng không nên coi đây là một trong những chỉ số cho thấy việclọc máu ít hoặc không sử dụng được vì những trường hợp này đều là những trườnghợp rất nặng, có tổn thương đa cơ quan, có tiên lượng tử vong rất cao kể cả khiđược tiến hành thay thế thận

- Tại Việt Nam cũng có nghiên cứu thực hiện trên 26 bệnh nhân SXHD được lọcmáu liên tục cũng cho thấy lọc máu giúp cải thiện chức năng các cơ quan và kết luậnrằng lọc máu giúp cứu sống bệnh nhân suy đa cơ quan nếu được chỉ định hợp lí [62]

1.2.7 Tiên lượng của sốt xuất huyết dengue có tổn thương thận cấp:

Nếu được chẩn đoán và điều trị hợp lí thì tỉ lệ tử vong của SXHD thường dưới1% Trong khi tỉ lệ này cao hơn ở nhóm SXHD có dấu hiệu cảnh báo và SXHDnặng Nó phụ thuộc vào sự thoát huyết tương gây ra sự giảm thể tích lòng mạchcũng như sự chảy máu do rối loạn đông máu và tổn thương các cơ quan Nếu sốcSXHD xảy ra tỉ lệ tử vong tăng lên một cách đáng kể, tỉ lệ này được báo cáo ở các yvăn rất cao từ 12-44% [34],[63].

Với những trường hợp SXHD có tổn thương thận nhẹ thì, thì kể cả khôngđược điều trị đặc biệt thi tiên lượng nhìn chung vẫn tốt, cũng giống như tổn thươngthận trong những bệnh lí cấp tính Nó có thể được coi như là một trường hợp “viêmcầu thận cấp có thể hồi phục” [64]

Tuy nhiên với những trường hợp suy thận cấp nặng xảy ra trên những trườnghợp SXHD có dấu hiện cảnh báo và sốc SXHD thì tiên lượng lại rất xấu đặc biệtnếu có kết hợp với tổn thương đa cơ quan hay sốc kéo dài, rối loạn đông máu khókiểm soát hoặc tổn thương hệ hô hấp Tử vong trong trường hợp SXHD có DHCB

và SXHD nặng có kèm theo tổn thương đa cơ quan là rất khó tránh khỏi ngay cả khi

có những biện pháp điều trị tích cực và hợp lí Tỉ lệ tử vong được báo cáo của suythận cấp trên bệnh nhân SXHD có dấu hiệu cảnh báo và SXHD nặng là rất caokhoảng 60% (6/10 bệnh nhân) trong nghiên cứu của Lee IK [9] và 64% (16/25 bệnhnhân) trong nghiên cứu của Laoprasopwattana K [39]

Một nghiên cứu so sánh tỉ lệ tử vong đã phát hiện ra rằng trong số 519 bệnhnhân SXHD có 12 bệnh nhân tử vong Kết luận rằng tỉ lệ tử vong ở nhóm bệnhnhân SXHD có suy thận cấp cao hơn hẳn so với nhóm bệnh nhân không có suy thậncấp (28,6% so với 1,2 %, p< 0,01) [42] Như vậy, thận là một trong những cơ quansống còn và nếu duy trì được chức năng thận bình thường có liên quan trực tiếp tới

sự sống còn của bệnh nhân Việc phát hiện sớm biến chứng suy thận cấp ở bệnhnhân SXHD là hết sức cần thiết để có thể đưa ra những biện pháp điều trị thích hợptrong đó lọc huyết tương là một trong những biện pháp khả quan giúp cải thiện tiênlượng của bệnh nhân SXHD

Đối với những bệnh nhân sống sót thì chức năng thận thường trở về bìnhthường Trong một nghiên cứu, có 9 bệnh nhân SXHD có suy thận cấp trong số 25

bệnh nhân Số bệnh nhân này đều sống sót và nồng độ creatinin trong huyết thanhtrở về mức bình thường trung bình trong 32 ngày (1-48 ngày) [39].

1.3 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước về suy thận cấp ở bệnh nhân SXHD

1.3.1 Ngoài nước

Suy thận câp là một trong những biến chứng của SXHD ít được nghiên cứu nhất.Tuy nhiên, trên thế giới cũng đã có khá nhiều nghiên cứu có giá trị về vấn đề này.Một trong những nghiên cứu cần phải kể đến là nghiên cứu của Lizarraga vàNayer Nghiên cứu cho rằng suy thận cấp là một biến chứng tiềm tàng của SXHDnặng và thường được kết hợp với hạ huyết áp, tiêu cơ vân, hoặc tán huyết [5] Họcũng lưu ý rằng suy thận cấp xuất hiện trong 2–5% các trường hợp và có tỷ lệ tửvong cao và kết luận: suy thận là một trong những nguyên nhân phổ biến gây tửvong ở bệnh nhân SXHD [5]

Trong một báo cáo gần đây của Daher có tới 4% các trường hợp suy thận cấptrong một bệnh viện ở vùng nhiệt đới là do nhiễm trùng sốt xuất huyết [65]

Muhammad A.M Khali và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu hồi cứu 523 bệnhnhân phát hiện ra tỉ lệ bệnh nhân có suy thận cấp ở bệnh nhân SXHD là 13,3% và2/3 trong số đó được xác định là nhẹ (theo phân loại suy thận cấp của AKIN), 1/3còn lại là suy thận cấp mức độ trung bình đến nặng Đối với nhóm bệnh nhânSXHD có suy thận cấp, bệnh nhân có thời gian nằm viện lâu hơn và tỷ lệ tử vongcao hơn (tỷ lệ tử vong ở nhóm này là 11,3% so với tỷ lệ tử vong ở nhóm SXHDkhông có suy thận cấp là 0%) Những yếu tố có liên quan đến tình trạng suy thậncấp ở bệnh nhân SXHD được xác định trong nghiên cứu bao gồm: giới tính nam, sự

có mặt của sốc sốt xuất huyết, thời gian PT kéo dài và sự có mặt của những biểuhiện về thần kinh [45]

Một báo cáo khác của Mallhi TH và cộng sự khi tiến hành nghiên cứu hồi cứu

667 BN trong 5 năm chia làm 2 nhóm: SXHD có tổn thương thận và SXHD không

có tổn thương thận để tính ra tỷ lệ suy thận cấp ở bệnh nhân SXHD và tìm ra các yếu

tố liên quan đến tình trạng suy thận cấp ở bệnh nhân SXHD Nghiên cứu kết luận tỷ

lệ bệnh nhân SXHD có tổn thương thận là 14,2% và có liên quan đến các yếu tố baogồm: sốc SXHD, thời gian nằm viện dài ngày và tình trạng suy đa tạng [7]

Với một quy mô nghiên cứu lớn hơn, Naqvi R (2016) và cộng sự đã thực hiệnnghiên cứu tiến cứu trên 3525 bệnh nhân SXHD có tiền sử khỏe mạnh và có kíchthước thận bình thường và không có dị dạng trên siêu âm để phát hiện ra 43 bệnhnhân SXHD có tổn thương thận bằng tiêu chuẩn RIFLE và tính ra tỷ lệ suy thận cấp

ở bệnh nhân SXHD là 1,21% Trong số 43 bệnh nhân SXHD có suy thận cấp trongnghiên cứu, có 31 bệnh nhân nam và 12 bệnh nhân nữ với độ tuổi trung bình là34,65 ± 14,5, tỷ lệ tử vong là 14% và nghiên cứu còn chỉ ra rằng các triệu chứnghay gặp hay gặp ở bệnh nhân SXHD có suy thận cấp là sốt (100%), vàng da(76,7%), nôn (51,6%) [7]

Mei-Chuan Kuo thực hiện một nghiên cứu hồi cứu trên 519 bệnh nhân SXHD

và đã phát hiện ra 20 trường hợp SXHD có suy thận cấp chiếm 4% tổng số bệnhnhân và tỷ lệ tử vong của nhóm bệnh nhân SXHD có suy thận cấp cao hơn hẳn sovới nhóm SXHD không có suy thận cấp 28,6% so với 1,2% [42]

Tương đồng với nghiên cứu này thì một phân tích tổng quan của Amer HayatKhan (2016) cũng cho rằng tỷ lệ bệnh nhân SXHD có tổn thương thận là 4%.[7].Trong khi đó một nghiên cứu mới đây cũng của Khan AH và Mallhi

TH (2018) lại báo cáo có 13,7% tương đương 72 bệnh nhân SXHD có tổn thươngthận trong tổng số 526 bệnh nhân, với tỉ lệ tử vong là 0,4% [66]

Nhằm mục đích đánh giá tỷ lệ mắc và các yếu tố nguy cơ đối với suy thận cấp

ở bệnh nhân SXHD thì tổng số 223 bệnh nhân (gồm 130 nam và 93 nữ, tuổi trungbình, 26,2 ± 18,2 tuổi) ở Ấn Độ đã được phân tích hồi cứu Kết quả: Suy thận cấpphát triển ở 24 (10,8%) bệnh nhân Dựa trên các tiêu chuẩn về tổn thương thận cấptính (AKIN), kết quả cho thấy: 12 (5,4 %) có tổn thương thận mức độ nhẹ; 7 (3,1%)

có tổn thương thận mức độ trung bình; và 5 (2,2%) có tổn thương thận nặng Bệnhnhân được chia thành 2 nhóm: nhóm A (có suy thận cấp) và nhóm B (không có suythận cấp) và tiến hành so sánh giữa nhóm A và nhóm B Kết quả ghi nhận: men gantrong nhóm A cao hơn (SGPT; A = 450; B = 144; P = 0,001); nồng độ phosphatasekiềm cao hơn (ALP) (A = 207; B = 42; P = 0,001); albumin thấp hơn (A = 2,65; B =3,09; P <0,001); và bicarbonate huyết thanh cũng thấp hơn (A = 20,57; B = 23,21; P

= 0,009) Hạ huyết áp (P = 0,01), đồng nhiễm viêm gan siêu vi (P <0,001), nhiễm

trùng huyết (P <0,001) và hội chứng rối loạn chức năng nhiều cơ quan (P <0,001)

có liên quan với SXHD [44]

Mặt khác trong một báo cáo năm 2009 của Lee và cộng sự đã thực hiệnnghiên cứu hồi cứu và phát hiện ra suy thận cấp xảy ra ở 10 (3,3%) trong số 304người lớn nhập viện vì SXHD Trong nhóm SXHD có suy thận cấp, các bệnhnhân có độ tuổi trong khoảng từ 33-78 trung bình là 69.5 tuổi Sốc SXHD pháthiện ở 8 bệnh nhân trong đó 4 bệnh nhân phát hiện sốc SXHD ngay từ khi nhậpviện, 4 bệnh nhân khác phát hiện sốc SXHD trong quá trình nằm viện Trong số

10 bệnh nhân này thì 8 trường hợp có xuất huyết tiêu hóa và 6 trường hợp có tổnthương gan Cả 10 bệnh nhân đều được sử dụng kháng sinh trước khi chẩn đoánchính xác SXHD và nhiễm trùng huyết xuất hiện ở 3 trường hợp (chiếm 30%), 6bệnh nhân được làm xét nghiệm APTT thì cả 6 trường hợp này đều có APTT kéodài, trong khi đó 7 bệnh nhân được làm xét nghiệm PT thì có 4 bệnh nhân(42,9%) có PT kéo dài và 3 bệnh nhân (50%) có cả APTT và PT kéo dài So sánhgiữa nhóm có tổn thương thận và nhóm không có tổn thương thận người ta pháthiện ra các yếu tố có liên quan đến suy thận cấp bao gồm: giới tính nam, sự xuấthiện cúa sốc (80% so với 3,4%, p<0,001), xuất huyết tiêu hóa (80% so với15,3%, p< 0,001), PT kéo dài (42,9% so với 1,2%, p< 0,001), men gan tăng(p<0,001), tỉ lệ tử vong cao (60% so với 0%, p<0,001) Tỉ lệ tử vong của nhómbệnh nhân này là 60% Tỷ lệ tử vong cao ở bệnh nhân SXHD có suy thận cấp làdấu hiệu cảnh báo cho các nhà lâm sàng cảnh giác với biến chứng có thể gây tửvong này để có thể bắt đầu điều trị thích hợp và kịp thời [9]

2 nhóm Có 2 trường hợp suy thận cấp sau sốc kéo dài, có xuất huyết tiêu hóa nặng,được điều trị với số lượng lớn Dextran 40 Thiểu niệu xảy ra sau sốc 3 ngày, vôniệu sau sốc 4 ngày Cả 2 bệnh nhân đều có giảm natri máu, tăng kali máu, tăng urêmáu và tăng creatinin máu Hai bệnh nhân được điều trị bảo tồn với hạn chế lượngdịch truyền, dopamin liều thấp và theo dõi sát Chức năng thận trở về bình thườngsau xuất viện [67].

Một nghiên cứu khác của Nguyễn Văn Hảo (2013) tiến hành trên 197 bệnhnhân SXHD nặng cho thấy trong nhóm SXHD có tổn thương gan có 11 bệnh nhân

có tổn thương thận so với 1 bệnh nhân có tổn thương thận trong nhóm SXHD không

có tổn thương gan từ đó kết luận rằng khi bệnh nhân có tổn thương gan nặng thì khảnăng xuất hiện tổn thương thận tăng gấp 25 lần so với bệnh nhân không có tổnthương gan nặng (p = 0,001) Trong quá trình theo dõi lâm sàng, tổn thương thậnthường xảy ra sau tổn thương gan Dựa trên những quan sát này, nghiên cứu chorằng tổn thương gan nặng là một trong những yếu tố nguy cơ gây tổn thương thận ởbệnh nhân SXHD người lớn [68]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu

- Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Trung Ương

- Bệnh viện Nhiệt Đới Hồ Chí Minh

2.1.2 Thời gian nghiên cứu

01/01/2017 – 30/12/2017

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Là toàn bộ hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân nhóm bệnh là bệnh nhân SXHDngười lớn có suy thận cấp và nhóm chứng là nhóm bệnh nhân SXHD người lớnkhông có suy thận cấp trong vụ dịch dengue năm 2017 tại hai bệnh viện Bệnh NhiệtĐới Trung Ương và bệnh viện Nhiệt Đới thành phố Hồ Chí Minh

2.2.1 Nhóm bệnh

2.2.1.1 Tiêu chuẩn chọn

a, Bệnh nhân ≥ 18 tuổi

b, Đủ tiêu chuẩn chẩn đoán SXHD dựa vào: dịch tễ, lâm sàng, xét nghiệm theo

tiêu chuẩn Bộ Y Tế Việt Nam năm 2011 [30], Tổ chức Y tế thế giới năm 2009[1] thỏa mãn hai điều kiện sau:

 Ca bệnh nghi ngờ:

- Dịch tễ: Đang sống hay mới đến vùng dịch tễ sốt xuất huyết dengue

- Lâm sàng: Bệnh nhân có sốt cao đột ngột, kéo dài từ 2-7 ngày và có ít nhất 2trong 4 tiêu chuẩn:

Đau đầu, đau mỏi ngừoi

Chán ăn, nôn- buồn nôn

Có ban xung huyết

Có biểu hiện xuất huyết

 Xét nghiệm: có bằng chứng xét nghiệm nhiễm virus dengue:

Phát hiện được kháng nguyên (test NS1)

Và /hoặc huyết thanh chẩn đoán dengue dương tính với IgM (kĩ thuật ELISA hoặc test nhanh)

MAC-c, Đủ tiêu chuẩn chẩn đoán suy thận cấp: dựa theo tiêu chuẩn cận lâm sàng

của suy thận cấp trong hồi sức [36][37]:

Có xét nghiệm creatinin máu ≥130 µmol/l

2.2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

Loại trừ bệnh nhân suy thận mạn bằng cách loại bệnh nhân nếu có một trong các tiêu chuẩn sau:

- Khai thác tiền sử có suy thận mãn tính hoặc bệnh thận mãn tính, hoặc

- BN có thận teo nhỏ hoặc tổn thương thận bất thường trên siêu âm, hoặc

- Có tình trạng thiếu máu, nhưng không có biểu hiện chảy máu trên lâm sàng

2.2.2 Nhóm chứng

a, Bệnh nhân ≥ 18 tuổi

b, Đủ tiêu chuẩn chẩn đoán SXHD dựa vào: dịch tễ, lâm sàng, xét nghiệm theo

tiêu chuẩn Bộ Y Tế Việt Nam năm 2011 [30], Tổ chức Y tế thế giới năm 2009[1] thỏa mãn hai điều kiện sau:

 Ca bệnh nghi ngờ:

- Dịch tễ: Đang sống hay mới đến vùng dịch tễ sốt xuất huyết dengue

- Lâm sàng: Bệnh nhân có sốt cao đột ngột, kéo dài từ 2-7 ngày và có ít nhất 2trong 4 tiêu chuẩn:

Đau đầu, đau mỏi ngừoi

Chán ăn, nôn- buồn nôn

Có ban xung huyết

Có biểu hiện xuất huyết

 Xét nghiệm: có bằng chứng xét nghiệm nhiễm virus dengue:

Phát hiện được kháng nguyên (test NS1)

Và /hoặc huyết thanh chẩn đoán dengue dương tính với IgM (kĩ thuật ELISA hoặc test nhanh)

MAC-c, Có xét nghiệm creatinin máu < 130 µmol/l

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Đối với mục tiêu 1 chúng tôi sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang

Đối với mục tiêu 2 chúng tôi sử dụng phương pháp nghiên cứu bệnh chứng

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu

- Đối với nhóm bệnh: Chúng tôi không tính cỡ mẫu mà sử dụng phương phápchọn mẫu thuận tiện, có chủ đích: tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đều được đưa vàonghiên cứu

- Đối với nhóm chứng: Vì suy thận cấp xảy ra trên bệnh nhân SXHD là một trongnhững biến chứng hiếm gặp nên để tăng tính so sánh giữa nhóm bệnh và nhóm chứng

và tăng tính giá trị của nghiên cứu, chúng tôi tăng số nhóm chứng với tỷ lệ là 1 bệnh :

3 chứng nghĩa là số lượng bệnh nhân trong nhóm chứng của chúng tôi sẽ gấp 3 lầnnhóm bệnh và các bệnh nhân này được chọn ngẫu nhiên trong vụ dịch dengue năm

2017 tai hai bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Trung Ương và bệnh viện Nhiệt Đới thànhphố Hồ Chí Minh