ĐÁNH GIÁ kết QUẢ tạo HÌNH MỐNG mắt BẰNG LASER TRONG điều TRỊ GLÔCÔM góc ĐÓNG NGUYÊN PHÁT cấp TÍNH

ướng cũng như tính kết hợp đãi tác đ ng c a laser, mô m ng m tột loại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ủa laser: đặc trưng cho mỗi loại laser và thể hiện ố ắc được tạo nên

MAI LAN ANH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TẠO HÌNH MỐNG MẮT BẰNG LASER TRONG ĐIỀU TRỊ GLÔCÔM GÓC ĐÓNG NGUYÊN PHÁT CẤP TÍNH

LU N VĂN TH C SĨ Y H C ẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC ẠI HỌC Y HÀ NỘI ỌC Y HÀ NỘI

Hà Nội - 2019

MAI LAN ANH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TẠO HÌNH MỐNG MẮT BẰNG LASER TRONG ĐIỀU TRỊ GLÔCÔM GÓC ĐÓNG NGUYÊN PHÁT CẤP TÍNH

Chuyên ngành : Nhãn khoa

LU N VĂN TH C SĨ Y H C ẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC ẠI HỌC Y HÀ NỘI ỌC Y HÀ NỘI

NG ƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI I H ƯỚNG DẪN KHOA HỌC: NG D N KHOA H C: ẪN KHOA HỌC: ỌC Y HÀ NỘI

TS BS BÙI TH VÂN ANH Ị VÂN ANH

Hà Nội - 2019

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin chân thành cảm ơn:

Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo đại học trường Đại học Y Hà Nội đãtạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Đảng ủy, ban giám đốc và toàn thể nhân viên tại khoa Glôcôm đã tạođiều kiện, giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu

Tôi xin được thể hiện lòng biết ơn sâu sắc đến TS Vũ Anh Tuấn và TS BùiThị Vân Anh, người đã tận tình hướng dẫn tôi trong quá trình nghiên cứu, hoàn thànhkhóa luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn đến các thầy trong ban hội đồng chấm luậnvăn nghiên cứu khoa học đã cho tôi những ý kiến đóng góp quý báu để hoànthiện luận văn này

Lời cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn đến gia đình, bạn bè đã luônđộng viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu khoa học

Hà Nội, ngày tháng năm

Bác Sĩ Mai Lan Anh

nhân theo dõi trong nghiên cứu Tôi xin cam đoan tất cả số liệu nghiên cứutrong đề tài nghiên cứu đều được thu thập, phân tích một cách trung thực,khách quan và chưa từng được công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào trước đây.

Tất cả thông tin của bệnh nhân trong nghiên cứu đều được giữ đảm bảo

bí mật theo đúng quy định của ngành và Bộ y tế

Hà Nội, ngày tháng năm

Bác sĩ

Mai Lan Anh

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Bệnh glôcôm góc đóng nguyên phát cấp tính 3

1.1.1 Cơ chế bệnh sinh 3

1.1.2 Yếu tố nguy cơ 6

1.1.3 Chẩn đoán gl ôcôm góc đóng nguyên phát cấp tính 7

1.1.4 Các phương pháp điều trị hạ nhãn áp trong glôcôm góc đóng nguyên phát cấp tính 8

1.2 Tạo hình mống mắt bằng laser 12

1.2.1 Laser trong điều trị glôcôm 12

1.2.2 Cơ chế tạo hình mống mắt bằng laser 12

1.2.3 Các biến đổi góc tiền phòng sau laser 13

1.2.4 Phương pháp tạo hình mống mắt bằng laser 14

1.2.5 Các nghiên cứu tạo hình mống mắt bằng laser điều trị glôcôm góc đóng nguyên phát cấp tính 17

1.2.6 Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị 19

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 21

2.3 Phương pháp nghiên cứu 21

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 21

2.3.2 Phương tiện nghiên cứu 21

2.3.3 Cỡ mẫu nghiên cứu 22

2.3.4 Quy trình nghiên cứu 22

2.3.5 Biến số, chỉ số 24

2.4 Quản lý và phân tích số liệu 29

2.5 Đạo đức nghiên cứu 29

Chương 3: KẾT QUẢ 30

3.1 Đặc điểm bệnh nhân 30

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi, giới 30

3.1.2 Đặc điểm mắt bị bệnh 30

3.1.3 Triệu chứng thực thể 33

3.1.4 Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đến khi điều trị 34

3.2 Kết quả điều trị 35

3.2.1 Kết quả khám chức năng 35

3.2.2 Kết quả về triệu chứng cơ năng 38

3.2.3 Kết quả về triệu chứng thực thể 39

3.2.4 Biến chứng của laser 42

3.2.5 Đánh giá kết quả chung của điều trị 43

3.3 Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 43

3.3.1 Liên quan với kết qủa hạ nhãn áp 43

3.3.2 Liên quan đến khả năng mở góc tiền phòng 45

3.3.3 Liên quan với kết quả chung của điều trị 47

Chương 4: BÀN LUẬN 48

4.1 Đặc điểm bệnh nhân 48

4.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới 48

4.1.2 Đặc điểm về thời gian tiến triển của bệnh 49

4.1.3 Đặc điểm mắt bị bệnh 49

4.2 Kết quả điều trị 52

4.2.4 Thay đổi một số thông số trên siêu âm bán phần trước 57

4.2.5 Nhận xét về biến chứng trong và sau khi điều trị 60

4.2.6 Nhận xét chung về kết qủa điều trị 61

4.3 Nhận xét một số yếu tố liên quan tới kết quả điều trị 62

4.3.1 Liên quan tới kết quả chung điều trị 62

4.3.2 Liên quan với kết quả hạ nhãn áp 62

4.3.3 Liên quan với kết quả mở góc tiền phòng 64

4.4 Nhận xét về tạo hình mống mắt bằng laser 65

KẾT LUẬN 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.2 Nhãn áp trước điều trị 32

Bảng 3.3 Triệu chứng cơ năng trước điều trị 32

Bảng 3.4 Triệu chứng thực thể trước điều trị 33

Bảng 3.5 Thay đổi thị lực sau điều trị 35

Bảng 3.6 Nhãn áp trung bình trước và sau điều trị 37

Bảng 3.7 Thay đổi triệu chứng cơ năng trước và sau điều trị 38

Bảng 3.8 Thay đổi kích thước đồng tử trước và sau điều trị 39

Bảng 3.9 Độ mở góc tiền phòng trước và sau điều trị theo phân loại Shaffer 40

Bảng 3.10 Thay đổi một số thông số trên siêu âm bán phần trước trước và sau điều trị 41

Bảng 3.11 biến chứng của laser 42

Bảng 3.12 Đánh giá kết quả chung của điều trị 43

Bảng 3.13 Liên quan giữa kích thước đồng tử trước điều trị với nhãn áp sau điều trị 44

Bảng 3.14 liên quan giữa đường kính đồng tử trước điều trị với mức tăng độ mở góc trung 46

Bảng 3.15 Liên quan giữa một số yếu tố với kết quả điều trị 47

Biểu đồ 3 1 phân bố mắt bị bệnh 30

Biểu đồ 3.2 Tình trạng thị lực trước điều trị 31

Biểu đồ 3 3 Thời gian xuất hiện triệu chứng đến khi điều trị 34

Biểu đồ 3.4 Nhãn áp sau điều trị 36

Biểu đồ 3.5 Tình trạng giác mạc trước và sau điều trị 39

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hình ảnh nghẽn đồng tử 4

Hình 1.2 Hình ảnh nghẽn góc tiền phòng 5

Hình 1 3 Thay đổi góc tiền phòng sau tạo hình mống mắt bằng laser 13

ĐẶT VẤN ĐỀ

Glôcôm góc đóng nguyên phát cấp tính là một cấp cứu trongnhãn khoa, nó có thể gây mù nếu không được điều trị hoặc điều trịmuộn

Trong điều trị glôcôm góc đóng nguyên phát cấp tính, việc quantrọng là phải hạ nhãn áp, mở góc tiền phòng trước khi xảy ra tổn hạithị thần kinh và cấu trúc góc Hiện nay, để điều trị glôcôm góc đóngnguyên phát cấp tính ta thường sử dụng các thuốc đường toàn thân vàtại chỗ để hạ nhãn áp sau đó cắt mống mắt chu biên bằng laser hoặcphẫu thuật tùy thuộc vào tình trạng đóng góc để giải quyết tình trạngnghẽn đồng tử [ CITATION Rob82 \l 1033 ] Tuy nhiên, trong nghiêncứu của Aung (2001) 58.1% trường hợp glôcôm góc đóng nguyênphát cấp được điều trị bằng cắt mống mắt chu biên bằng laser có tìnhtrạng tăng nhãn áp về sau Điều này cho thấy phương thức điều trị này

có thể là chưa đủ trong điều trị một số trường hợp glôcôm góc đóngnguyên phát cấp tính đặc biệt khi xét đến kết quả lâu dài [ CITATIONAun011 \l 1033 ] Mặt khác, trong một số trường hợp bệnh nhân cónhững bệnh lý toàn thân mà không thể dùng các thuốc hạ nhãn ápđường toàn thân hoặc những trường hợp dù đã điều trị tích cực bằngcác thuốc hạ nhãn áp đường tại chỗ và toàn thân nhưng nhãn áp không

hạ về mức an toàn để phục vụ cho các điều trị tiếp theo

Laser tạo hình mống mắt là thủ thuật dùng tia laser năng lượngthấp tác động lên vùng chu biên của mống mắt làm hạ nhãn áp và mởgóc tiền phòng ở những bệnh nhân glôcôm góc đóng nguyên phát cấptính Thủ thuật này làm thay đổi vĩnh viễn hình dạng của mống mắtngoại vi do làm co màng fibroblastic [ CITATION Lai2001 \l 1033 ]

Về mặt lý thuyết sự biến đổi này làm tăng độ rộng của góc tiền phòng,giảm nguy cơ dính trước vì vậy phòng ngừa được tình trạng tăngnhãn áp và sự tiến triển đến đóng góc glôcôm mạn tính về sau[ CITATION Sas93 \l 1033 ] Phương pháp này bắt đầu được Krasnovnghiên cứu từ năm 1972, sau đó nhiều tác giả khác cũng áp dụng trongcác hình thái glôcôm góc đóng và thu được kết quả khá tốt Một sốnghiên cứu gần đây sử dụng tạo hình mống mắt bằng laser như là biệnpháp đầu tiên điều trị glôcôm góc đóng nguyên phát cấp tính mang lạikết quả cao

Tại Việt Nam, nhiều năm nay sử dụng các thuốc hạ nhãn ápđường toàn thân và tại chỗ vẫn là biện pháp cơ bản, đầu tiên trongđiều trị glôcôm góc đóng nguyên phát cấp tính Kỹ thuật tạo hìnhmống mắt bằng laser là một kỹ thuật mới còn ít được áp dụng và chưa

có nhiều nghiên cứu Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết

quả tạo hình mống mắt bằng laser trong điều trị glôcôm góc đóng nguyên phát cấp tính” với mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả tạo hình mống mắt bằng laser YAG 532nm trong điều trịglôcôm góc đóng nguyên phát cấp tính

2 Nhận xét một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị

Ch ương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ng 1: T NG QUAN TÀI LI U ỔNG QUAN TÀI LIỆU ỆU

1.1 Bệnh glôcôm góc đóng nguyên phát cấp tính

Glôcôm góc đóng nguyên phát là hình thái glôcôm trong đó lưu thôngthuỷ dịch bị cản trở do phần ngoại vi của mống mắt áp sát làm bít tắc vùng bèbởi cấu trúc giải phẫu của nhãn cầu mà không có bất kỳ nguyên nhân nàokhác tại mắt và toàn thân Bệnh thường xảy ra ở cả hai mắt, có tính chất giađình Glôcôm góc đóng nguyên phát cấp tính là một thể bệnh của glôcôm gócđóng nguyên phát

Bình thường nhãn áp dao động trong khoảng 9-21 mmHg (nhãn áp

kế Goldmann) Ba yếu tố ảnh hưởng đến nhãn áp: Tốc độ sản xuất thuỷdịch của thể mi, mức độ lưu thông của thuỷ dịch qua vùng bè và ốngSchlemm, áp lực tĩnh mạch cửa Trong bệnh glôcôm góc đóng nguyên phátcấp tính, nhãn áp tăng nhanh do tắc nghẽn đường ra của thuỷ dịch mà yếu

tố chính ảnh hưởng đến nó chính là cấu trúc giải phẫu của phần trước dẫnđến góc tiền phòng hẹp hơn

Ở mắt bình thường, thể thủy tinh tiếp xúc với mống mắt ở xa bờđồng tử với diện tiếp xúc nhỏ cho phép thủy dịch lưu thông dễ dàng từ

hậu phòng ra tiền phòng Ở những mắt có tiền phòng nông, thể thủytinh lớn diện tiếp xúc giữa thể thủy tinh và mống mắt lớn hơn bìnhthường làm cản trở lưu thông thủy dịch Khi xuất hiện sự co đồng thờicủa cơ co và cơ giãn đồng tử thì diện tiếp xúc giữa mống mắt và thểthủy tinh tăng lên tối đa, áp lực hậu phòng tăng làm cho mống mắtvồng lên áp vào vùng góc Một số nghiên cứu đã chứng minh rằng độdày của mống mắt có thể gây ảnh hưởng đến chênh lệch áp lực giữatiền phòng và hậu phòng [ CITATION Tar \l 1066 ], [ CITATIONwya \l 1066 ], mống mắt tối màu có dễ có nguy cơ gây cơ chế nghẽnđồng tử nhiều hơn [ CITATION Aui \l 1066 ].

Hình 1.1 Hình nh nghẽn đ ng t ảnh nghẽn đồng tử ồng tử ử 1.1.1.2 Cơ chế nghẽn góc

Khi đồng tử giãn tạo nên các nếp gấp ở chân mống mắt làmchân mống mắt dày lên áp vào vùng góc tiền phòng, che lấp vùng dẫn

lưu thủy dịch Cơ chế nghẽn góc có thể xảy ra ở những bệnh nhân cógóc tiền phòng hẹp, đỉnh góc nhọn Trong trường hợp này mống mắtkhông bị đẩy ra phía trước, tiền phòng có độ sâu trung bình, các góctiền phòng hẹp hoặc đóng trong cơn nhãn áp cao.

Hình 1.2 Hình nh nghẽn góc ti n phòng ảnh nghẽn đồng tử ền phòng

Mống mắt phẳng là một hình thái glôcôm góc đóng mà cơ chế chủ yếugây tăng nhãn áp là cơ chế nghẽn góc Do thể mi to, bám ra trước so với vị tríbình thường, thể mi nằm ngay sau mống mắt nên khi đồng tử giãn chân mốngmắt dồn vào vùng bè gây đóng góc

Ngoài ra do hiện tượng nghẽn đồng tử, thủy dịch bị cản trở lưuthông từ hậu phòng ra tiền phòng sẽ bị ứ lại ở hậu phòng làm tăng áplực hậu phòng Chân mống mắt bị đẩy ra trước áp vào vùng bè củnggiác mạc gây đóng góc và tăng nhãn áp, ban đầu chỉ là đóng góc cơnăng chưa có dính về sau quá trình đóng góc kéo dài dẫn tới dính góc

1.1.2 Yếu tố nguy cơ

Một số yếu tố nguy cơ của glôcôm góc đóng nguyên phát cấptính bao gồm tuổi, giới, chủng tộc, tiền sử gia đình

Tuổi: Tuổi trung bình xuất hiện bệnh là 60, tỷ lệ mắc bệnh tăngdần theo tuổi Độ sâu tiền phòng giảm dần theo tuổi Nghiên cứu củaSakai và cộng sự năm 1996 đã cho thấy tiền phòng có độ sâu giảm0.21 mm và thể tích giảm 19 l trong 10 năm những thay đổi này gópphần thu hẹp góc, tăng khả năng dính góc ở người cao tuổi[ CITATION sak \l 1066 ] Độ dày thể thuỷ tinh tăng dần theo tuổicũng góp phần làm giảm độ sâu tiền phòng Ở người trẻ, glôcôm gócđóng cấp hiếm gặp, thường liên quan đến các bất thường khác ở mắthoặc hội chứng mống mắt phẳng [ CITATION Cha \l 1066 ]

Giới: Nguy cơ mắc glôcôm góc đóng ở nữ cao gấp 3 lần so vớinam do sự khác nhau về cấu trúc giải phẫu và chức năng giữa mắt ởnam và nữ [ CITATION Fos \l 1066 ] Okabe đã nghiên cứu 1169 mắttrên những người được chẩn đoán glôcôm góc đóng nguyên phát vàthấy rằng độ sâu tiền phòng, trục nhãn cầu ở nữ thấp hơn nam, trongkhi độ rộng góc ở phụ nữ hẹp hơn đáng kể so với nam ở mọi lứa tuổi [CITATION oka \l 1066 ]

Chủng tộc: Bệnh glôcôm góc đóng gặp phổ biến hơn ở Châu Áđặc biệt là Đông Nam Á, Trung Quốc, và Eskimo Bệnh ít gặp ởngười da đen Ở người da trắng, tỷ lệ glôcôm góc đóng nguyên phátcấp tính chiếm 6% trong chẩn đoán glôcôm[ CITATION Qui \l

1066 ]

Tiền sử gia đình, các yếu tố di truyền: Có thể liên quan đến các

sự di truyền các cấu trúc giải phẫu của nhãn cầu Trong một nghiêncứu được thực hiện tại Singapore trên những người thân của các bệnhnhân được chẩn đoán glôcôm góc đóng cho thấy 32.1% có góc hẹp,anh chị em của những bệnh nhân này có nguy cơ bị góc hẹp hơn 7 lần

so với dân số nói chung [ CITATION Ame \l 1066 ] Một nghiên cứutương tự ở Ấn Độ đã cho thẩy tỷ lệ phát triển các góc hẹp trong sốnhững anh chị em của bệnh nhân cao gấp 14 lần so với dân số nóichung, có nguy có đóng góc cao hơn 1/3 [ CITATION Kav \l 1066 ]

1.1.3 Chẩn đoán gl ôcôm góc đóng nguyên phát cấp tính

1.1.3.1 Triệu chứng của glôcôm góc đóng nguyên phát cấp tính

Bệnh khởi phát đột ngột, diễn biến rầm rộ, cấp tính, không thể

tự hết cơn khiến cho người bệnh thường đến khám sớm

Triệu chứng cơ năng: Thường xảy ra vào chiều tối, sau một xúcđộng mạnh bệnh nhân đột ngột đau nhức mắt, nhức lan lên nửa đầucùng bên, nhìn mờ như màn sương, nhìn đèn có quầng xanh đỏ, sợánh sáng, chói mắt, chảy nước mắt…Bệnh nhân có thể buồn nôn, nôn,đau bụng , vã mổ hôi, sốt…vì thế có những trường hợp bị nhầm làcảm sốt, bệnh nhân tự điều trị

Triệu chứng thực thể:

Thị lực giảm nhiều, nhãn áp tăng cao rất cao có thể lên tới

50-60 mmHg khi đo bằng nhãn áp kế Goldmann, sờ nắn ngón tay ở mitrên có cảm giác nhãn cầu căng cứng như hòn bi, thị trường có thểkhông đo được

Khám sinh hiển vi: mi nề, kết mạc cương tụ rìa, giác mạc phù,tiền phòng nông, có thể thấy những tế bào và chất tiết lơ lửng trongtiền phòng góc Mống mắt bị viêm phản ứng, phù nề, thiếu máu cục

bộ do nhãn áp cao gây teo mống mắt từng vùng, nhiều sắc tố mốngmắt bám ở nội mô giác mạc, trên mống mắt và diện đồng tử Đồng tửgiãn méo, liệt phản xạ, mất viền đồng tử, bờ đồng tử có thể dính vớimặt trước thể thuỷ tinh Thể thuỷ tinh phù có thể có các vết rạn baotrước soi góc tiền phòng các góc đóng Đáy mắt rất khó soi so do giácmạc phù, trường hợp soi được có thể thấy động mạch trung tâm võngmạc đạp, gai thị phù, có thể có xuất huyết đĩa thị hoặc cạnh đĩa thịhình ngọn lửa.

Tiến triển của glôcôm góc đóng nguyên phát cấp tính :Trong trường hợp điều trị sớm: dấu hiệu cơ năng mất đi, nhãn

áp trở lại bình thường Thị lực có thể khôi phục hoàn toàn

Trong trường hợp đến muộn: Cơn glôcôm cấp tính nếu khôngđược điều trị tích cực ít khi tự rút lui mà thường tiến triển một cáchtrầm trọng, có thể tiến triển đến thiếu máu thị thần kinh kèm theo teogai thị nhanh chóng đến mức gai thị có thể không kịp lõm Nếu điềutrị muộn, dính giữa mống mắt và vùng bè có thể trở thành vĩnh viễn(dính góc)

1.1.3.2 Chẩn đoán glôcôm góc đóng nguyên phát cấp tính

Glôcôm góc đóng cấp tính được chẩn đoán khi [ CITATION Aun011 \l 1066 ]:

(1) Có hai trong số các triệu chứng sau: đau mắt hoặc quanh mắt, buôn nôn và hoặc nôn, nhìn mờ có quầng xanh đỏ

(2) Nhãn áp > 21 mmHg (nhãn áp kế ) và khám thấy có ít nhất

ba trong số các dấu hiệu sau: kết mạc cương tụ rìa, phù biểu mô giác mạc, đồng tử giãn nửa vời, tiền phòng nông

1.1.4.1 Điều trị hạ nhãn áp bằng các thuốc đường tại chỗ và toàn thân.

Trong cơn glôcôm góc đóng nguyên phát cấp tính cần lập tức

hạ nhãn áp bằng các thuốc hạ nhãn áp bằng các thuốc hạ nhãn ápđường tại chỗ như thuốc chẹn beta, thuốc đồng vận anpha giao cảmcùng với các thuốc hạ nhãn áp đường toàn thân Sau khi nhãn áp hạ đủ

để mống mắt được tưới máu trở lại, nhóm thuốc co đồng tử có thểphát huy tác dụng Nhóm co đồng tử (pilocarpine) có tác dụng phá vỡ

cơ chế đóng góc bằng cách tác động lên các thụ thể muscarinic củamống mắt khiến nó co lại dẫn đến co đồng tử, kéo mống mắt ngoại vi

ra khỏi vùng bè làm mở rộng góc nhờ đó làm tăng thoát lưu thuỷ dịchqua vùng bè Tuy nhiên, pilocarpine có thể không có tác dụng tronggiai đoạn đầu của cơn cấp vì nhãn áp tăng quá cao có thể gây thiếumáu cục bộ làm cho cơ co đồng tử bị liệt, không phản ứng với tácdụng của thuốc lưu ý rằng các thuốc có nồng độ cao (ví dụpilocarpine 4%) có thể làm tăng tính thấm thành mạch, tăng sự tắcnghẽn mạch máu của mống mắt, đẩy màn thể thuỷ tinh mống mắt ratrước làm tăng tăng mức độ nghẽn đồng tử [ CITATION cha18 \l

1066 ]

Nhóm ức chế men carbonic anhydrase: Thuốc có tác dụng ứcchế sản xuất thuỷ dịch thông qua sự ức chế enzym carbonicanhydrase Với thuốc dùng đường uống, nhãn áp thường hạ trong 60phút, đạt đỉnh tác dụng trong vòng 2-4 giờ và hết tác dụng sau 3 ngày.Nhóm thuốc này có chống chỉ định với những bệnh nhân bị dị ứngsulfonamid, thiếu máu hồng cầu hình liềm, suy thận, bệnh Addison.Ngoài ra, nhóm thuốc này có thể gây toan chuyển hoá vì vậy sử dụngthận trọng ở những bệnh nhân bị đái tháo đường, các bệnh lý về gan

và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [ CITATION Lic \l 1066 ]

Nhóm thuốc tăng thẩm thấu (manitol, glycerol): dung dịch ưutrương làm tăng áp lực thẩm thấu máu có tác dụng rút nước từ buồngdịch kính làm hạ nhãn áp Nhóm thuốc này cần được sử dụng thậntrọng ở những bệnh nhân có vấn đề về tim, phổi, thận

Có một số bệnh nhân khi đã sử dụng những thuốc trên nhưngnhãn áp không hạ hoặc có thể phải mất hàng giờ thậm chí vài ngày để

hạ được nhãn áp đạt xuống mức an toàn Thời gian để nhãn áp caocàng lâu, mức độ tổn thương không hồi phục đầu thị thần kinh càngnhiều Mặt khác, các thuốc sử dụng đường toàn thân có thể gây các tácdụng phụ như buồn ngủ, chán ăn, tê bì chân tay… Ở một số bệnh nhânthuốc ức chế men carbonic anhydrase có thể gây các tác dụng phụtoàn thân nghiêm trọng như nhiễm toan chuyển hoá, rối loạn điện giải,hội chứng stevens-Johnson… Nhóm thuốc tăng thẩm thẩu có thể gâycác rối loạn chuyển hoá như nhiễm toan chuyển hoá, phù phổi, suytim sung huyết, suy thận cấp… Vì vậy, trong những trường hợp nàycần sử dụng một phương pháp khác để hạ nhanh nhãn áp mà khônggây những tác dụng phụ nguy hiểm cho bệnh nhân [ CITATION Lic \l

1066 ]

1.1.4.2 Cắt mống mắt chu biên bằng laser

Cắt mống mắt chu biên bằng laser là một phương pháp an toàn,hiệu quả, được ưu tiên thay cho phẫu thuật cắt mống mắt và hiện tại làphương pháp được lựa chọn cho điều trị glôcôm góc đóng mà có cơchế nghẽn đồng tử tham gia Cắt mống mắt chu biên bằng laser đượcthực hiện trên những bệnh nhân góc hẹp, glocom góc đóng cấp tính, ởmắt kia của bệnh nhân góc đóng nguyên phát cấp tính hay mạn tính,hay glocom do nghẽn đồng tử, dự phòng ở bệnh nhân bị glocom cấptính một mắt Tia laser đi qua giác mạc tạo lỗ mở trên mống mắt màkhông cần mở nhãn cầu, tạo đường lưu thông mới cho thủy dịch từhậu phòng ra tiền phòng, giải quyết được cơ chế nghẽn đồng tử Khithủy dịch lưu thông được ra tiền phòng thì áp lực hậu phòng giảmxuống, chân mống mắt không bị đẩy ra trước, nhờ đó góc tiền phòng

mở rộng đáng kể, giúp thủy dịch lưu thông từ tiền phòng ra ngoàinhãn cầu

Chống chỉ định của cắt mống mắt chu biên bằng laser bao gồm:giác mạc phù, tiền phòng xẹp, góc đóng hoàn toàn, góc đóng do dínhnhư viêm màng bồ đào, glôcôm tân mạch, hội chứng nội mô mốngmắt giác mạc

Trong glôcôm góc đóng nguyên phát cấp tính, giác mạc thường phùkhông thể laser ngay Bệnh nhân thường sẽ được điều trị bằng các thuốc để hạnhãn áp, giảm phản ứng viêm trước khi tiến hành laser Laser argon được ưutiên sử dụng hơn laser YAG trong điều trị glôcôm góc đóng cấp do có tỷ lệxuất huyết, phản ứng viêm ít hơn

Biến chứng của cắt mống mắt chu biên bằng laser thường nhẹ, có thểhết sau một thời gian điều trị

- Nhìn mờ ngay sau khi laser thường gặp trong thời gian đầu ngaysau laser do sự phân tán sắc tố trong quá trình thực hiện

- Xuất huyết hay gặp trong cắt mống mắt chu biên bằng laser đặc biệtkhi sử dụng laser YAG, thường xuất huyết ở mức độ nhẹ, có thể cầm đượckhi ấn kính laser

- Tăng nhãn thoáng qua: có thể dự phòng bằng các thuốc hạ nhãn áp

1.1.4.3 Tạo hình mống mắt bằng laser.

Tạo hình mống mắt bằng laser được sử dụng để mở góc tiềnphòng Các nốt laser với với kích thước lớn, mức năng lượng thấp,thời gian dài có tác dụng làm co nhu mô mống mắt quanh vị trí bắn.Khi bắn vào mô mống mắt ngoại vi sẽ làm co nhu mô mống mắt gầngóc tiền phòng giúp mở góc

Ưu điểm của phương pháp này là hạ nhãn áp ngay sau khilaser, rút ngắn thời gian nhãn áp cao do đó giảm thiểu mức độ tổnthương thị thần kinh do nhãn áp cao Phương pháp này có thể thay thếcác thuốc hạ nhãn áp đường toàn thân nên bệnh nhân tránh được cáctác dụng phụ nguy hiểm do thuốc gây ra Tuy nhiên, với những trườnghợp giác mạc quá phù hay tiền phòng rất nông có thể không tiến hànhlaser được hoặc gây bỏng nội mô giác mạc Tạo hình mống mắt bằnglaser được chống chỉ định trong các trường hợp giác mạc phù nhiều,tiền phòng rất nông và các trường hợp dính góc [ CITATION rit \l

1066 ]

1.1.4.4 Chọc dịch tiền phòng.

Phương pháp này có thể được thực hiện trong các trường hợpbệnh nhân không đáp ứng với các thuốc hạ nhãn áp và không thể làmđược cắt mống mắt chu biên bằng laser và tạo hình mống mắt bằnglaser Phương pháp có tác dụng hạ nhãn áp nhanh nhưng khó thực

hiện ở những mắt kích thích nhiều hoặc tiền phòng rất nông Biếnchứng có thể gặp là nguy cơ tổn thương mống mắt và thể thuỷ tinhtrong quá trình thực hiện Phương pháp này có nhiều biến chứng trongkhi chỉ có tác dụng hạ nhãn áp tạm thời nên ít được áp dụng[ CITATION cha18 \l 1066 ].

1.2 Tạo hình mống mắt bằng laser

1.2.1 Laser trong điều trị glôcôm.

Laser là m t lo i ánh sáng đ n s c đột loại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ược tạo nên trên cơ sở khuếch ại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếchc t o nên trên c s khu chơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ở khuếch ếch

đ i ánh sáng b ng phát x cại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ằng phát xạ cưỡng bức ại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ưỡng bức.ng b c.ức

Đ c đi m:ặc điểm: ểm: Tính đ n s c, tính đ nh hơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ịnh hướng cũng như tính kết hợp đã ướng cũng như tính kết hợp đãng cũng nh tính k t h p đãư ếch ợc tạo nên trên cơ sở khuếchgiúp cho tia laser được tạo nên trên cơ sở khuếch ại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếchc t o ra có năng lược tạo nên trên cơ sở khuếchng đ t cại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ường độ rất cao, ít bịng đ r t cao, ít bột loại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ất cao, ít bị ịnh hướng cũng như tính kết hợp đã

m t mát trên đất cao, ít bị ường độ rất cao, ít bịng đi và có th h i t t p trung vào m t đi m r t nh ểm: ột loại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ụ tập trung vào một điểm rất nhỏ ập trung vào một điểm rất nhỏ ột loại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ểm: ất cao, ít bị ỏ

Tham s c b n c a laser: đ c tr ng cho m i lo i laser và th hi nố ơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ản của laser: đặc trưng cho mỗi loại laser và thể hiện ủa laser: đặc trưng cho mỗi loại laser và thể hiện ặc điểm: ư ỗi loại laser và thể hiện ại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ểm: ện

m c đ tác đ ng c a tia laser trên mô đích, bao g m bức ột loại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ột loại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ủa laser: đặc trưng cho mỗi loại laser và thể hiện ồm bước sóng, năng ướng cũng như tính kết hợp đãc sóng, năng

lược tạo nên trên cơ sở khuếchng, công su t, di n tác đ ng, m t đ năng ất cao, ít bị ện ột loại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ập trung vào một điểm rất nhỏ ột loại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ược tạo nên trên cơ sở khuếchng, m t đ công su tập trung vào một điểm rất nhỏ ột loại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ất cao, ít bị

Hi u ng sinh h c t o ra b i laser g m 3 lo i: hi u ng nhi t, ionện ức ọc tạo ra bởi laser gồm 3 loại: hiệu ứng nhiệt, ion ại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ở khuếch ồm bước sóng, năng ại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ện ức ệnhóa và quang hóa Trong đó hi u ng nhi t và ion hóa là hai hi u ngện ức ện ện ức

được tạo nên trên cơ sở khuếch ức.c ng d ng nhi u nh t trong ph u thu t glôcômụ tập trung vào một điểm rất nhỏ ều nhất trong phẫu thuật glôcôm ất cao, ít bị ẫu thuật glôcôm ập trung vào một điểm rất nhỏ [ CITATIONPhandan \l 1066 ]

1.2.2 Cơ chế tạo hình mống mắt bằng laser

Tác động nhiệt của tia laser gây biến tính tổ chức nhu mô vàcollagen làm thay đổi cấu trúc mống mắt tại vị trí laser Hiệu quả tứcthì gây co rút nhu mô mống mắt, kéo chân mống mắt ra khỏi góc tiềnphòng làm mở rộng góc tiền phòng Từ đó, thuỷ dịch được lưu thông

dễ dàng qua góc tiền phòng, giải quyết cơ chế nghẽn góc trongglôcôm góc đóng nguyên phát cấp tính

Hình 1 3 Thay đ i góc ti n phòng sau t o hình m ng m t b ng laser ổi góc tiền phòng sau tạo hình mống mắt bằng laser ền phòng ạo hình mống mắt bằng laser ống mắt bằng laser ắt bằng laser ằng laser

[ CITATION rit \l 1066 ]

1.2.3 Các biến đổi góc tiền phòng sau laser

Nghiên cứu về giải phẫu bệnh của Sassani (1993) thực hiện trênmắt người vào ngày thứ 16 sau tạo hình mống mắt bằng laser argoncho thấy dưới kín hỉển vi điện tử với độ phóng đại thấp có sự thay đổicấu trúc của mống mắt tại vị trí laser: bề mặt mống mắt bị mỏng lại vàkéo dài ra, có sự di chuyển của một số đại thực bào từ nhu mô mốngmắt lên bề mặt mống mắt Bề mặt mống mắt bị lõm xuống do sự cokéo của các mô từ vùng laser về phía góc tiền phòng Bằng kính hiển

vi điện tử huỳnh quang cho phép quan sát toàn bộ các lớp nhu mômống mắt đã cho thấy chỗ lõm xuống của bề mặt mống mắt tươngứng với vị trí mất nhu mô ở phía trước và sự nhân lên một các giánđoạn lớp màng tế bào trên nhu mô trước Vùng cạnh trung tâm baogồm các sợi đồng nhất còn vùng ngoại vi có các bó sợi collagen vớinhiều dải bất thường xếp dày đặc Những thay đổi này là do sự biếntính của nhu mô và các bó sợi collagen do tác động nhiệt [ CITATIONSas93 \l 1066 ]

Tại những nốt laser có sự phân tách 2/3 trước của mống mắt Cácmạch máu ở đây bị đông đặc và tách nội mạc Các tế bào sắc tố, đại

thực bào tập trung nhiều trên bề mặt và trong nhu mô mống mắt Cơgiãn đồng tử và biểu mô sắc tố cũng bị ảnh hưởng dưới tác động củahiệu ứng nhiệt ở vùng xung quanh, mô mống mắt và mạch máu đềubình thường.

Hình ảnh trên vi thể đã giải thích hai cơ chế gây co rút mống mắtlàm chân mống mắt dẹt lại, độ sâu tiền phòng tăng trên lâm sàng Dotác động nhiệt làm phá huỷ collagen quanh các tế bào sắc tố và mạchmáu-là những tổ chức hấp thu nhiệt, truyền nhiệt gây co rút và phântách 2/3 trước của nhu mô mống mắt Mặt khác, do sự tăng nhanh củacác nguyên bào sợi tại lớp bờ trước, sự di chuyển ra trước của cácnguyên bào sợi ở nhu mô dẫn tới hình thành một màng mỏng trên vịtrí đốt laser Những tế bào này cũng như collagen đều có trong tổ chứcngoại bào Sự trưởng thành của màng này cùng với sự co rút sợicollagen cũng là nguyên nhân làm mống mắt phẳng [ CITATIONSas93 \l 1066 ]

1.2.4 Phương pháp tạo hình mống mắt bằng laser.

1.2.4.1 Chỉ định tạo hình mống mắt bằng laser.

- Glôcôm góc đóng nguyên phát cấp tính: có thể sử dụng lasernhư là phương pháp điều trị đầu tiên trong cơn cấp hay trong cáctrường hợp bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội khoa, không thể

mở mống mắt chu biên bằng laser vì giác mạc phù Phương pháp nàycũng được sử dụng trong các trường hợp chưa cắt được cơn mặc dù đãcắt mống mắt chu biên bằng laser

- Glôcôm góc đóng mạn tính: những bệnh nhân bị glôcôm gócđóng mạn tính mà góc đóng có thể do cả dính góc hoặc do áp thì saukhi laser các vị trí áp góc sẽ được mở

sự bất thường của mống mắt hoặc u nang nội mô Khi laser tại những

vị trí này sẽ gây co nhu mô mống mắt làm mở rộng góc cho phép tạohình vùng bè bằng laser tại những vị trí này

- Nhãn cầu nhỏ: những bệnh nhân có nhãn cầu nhỏ thường cókhuynh hướng bị glôcôm góc Nếu sau mở mống mắt chu biên mà gócvẫn đóng thì tạo hình mống mắt bằng laser được chỉ định

1.2.4.2 Chống chỉ định.

- Phù giác mạc nhiều: Trong glôcôm góc đóng cấp tính, giác mạc phùvừa phải không phải là chống chỉ định của laser Trong trường hợp cần thiết,glycerin có thể dùng để làm trong giác mạc tạm thời tạo điều kiện để thựchiện thủ thuật

- Xẹp tiền phòng hoặc tiền phòng rất nông: Khi thực hiện bắn laser tạicác vị trí bắn thuỷ dịch bị làm nóng do nhiệt sinh ra gây bỏng nội mô giácmạc Nếu mống mắt đã áp sát vào mặt sau giác mạc, bất kỳ laser vào vị trínào đều gây tổn thương tới nội mô giác mạc Trong trường hợp tiền phòng rấtnông, để tránh tổn thương nội mô giác mạc thời gian các nốt laser phải cáchnhau đủ để nhiệt sinh ra sau mỗi nốt có thể tiêu hết

- Góc đóng do dính: Các trường hợp dính góc do viêm màng bồ đào,glôcôm tân mạch, hay hội chứng ICE …

1.2.4.3 Kỹ thuật laser.

- Trước khi thực hiện laser: bệnh nhân được tra thuốc tê bề mặt, sử dụngpilocarpine 2% để làm co đồng tử, tra timolol để hạn chế tăng nhãn áp sau laser

- Các thông số được cài đặt để tạo ra các nốt bắn gây co rút nhu mômống mắt: kích thước nốt lớn 500 m, thời gian dài 0.5-0.7s, năng lượng thấpbắt đầu khoảng 200-240 mW, tổng số nốt bắn từ 20-24 nốt trên 360, mỗi nốtcách nhau khoảng hai lần đường kính nốt Vị trí các nốt laser ở vùng ngoại visát chân mống mắt nhất có thể Bệnh nhân có thể liếc theo các hướng củachùm tia laser để đạt được vị vi sát chân mống mắt Ngay sau khi laser sẽ thấynhu mô mống mắt co lại và tiền phòng tại vị trí bắn sâu hơn, nếu không thấy

có thể do năng lượng laser thấp hoặc do dính góc Nếu thấy xuất hiện bọt khíhay sắc tố mống mắt bay ra cần giảm năng lượng laser xuống [ CITATION rit

- Bỏng nội mô giác mạc: Có thể xảy ra trong trường hợp tiền phòng rấtnông và thường tự hết sau vài ngày mà không để lại di chứng gì Để tránhbiến chứng này, những nốt laser đầu tiên nên tiến hành ở gần trung tâm hơn

để làm cho tiền phòng sâu thêm rồi mới thực hiện tiếp ở vùng chu biên[ CITATION rit \l 1066 ]

- Tăng nhãn áp thoáng qua: thường dễ kiểm soát bằng các thuốc tra hạnhãn áp

- Dấu sắc tố trên mống mắt: tại vị trí laser, sắc tố mống mắt có màu nâuđậm hơn tổ chức mống mắt bình thường nhưng không gây ảnh hưởng gì tớichức năng [ CITATION Lai02 \l 1066 ].

- Teo mống mắt: Có thể xảy ra khi sử dụng năng lượng quá cao hoặc cácnốt laser qúa gần nhau

- Giãn đồng tử: Cơ chế gây giãn đồng tử còn chưa rõ ràng Các trường hợpnày thường đáp ứng kém với pilocarpine, có thể tự hết sau một thời gian[ CITATION rit \l 1066 ]

1.2.5 Các nghiên cứu tạo hình mống mắt bằng laser điều trị glôcôm góc

đóng nguyên phát cấp tính.

Năm 1972, Krasnow và c ng s đã th laser trên 90ột loại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ự đã thử laser trên 90 ử laser trên 90  chu vivào m ng m t ngo i vi trên m t b nh nhân b glôcôm góc đóngố ắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ện ịnh hướng cũng như tính kết hợp đãnguyên phát nh m ngăn m ng m t ngo i vi áp sát vào vùng bèằng phát xạ cưỡng bức ố ắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếchgây bít góc ti n phòng ều nhất trong phẫu thuật glôcôm [ CITATION Kra \l 1066 ] Năm 1979,Kimbrough đã th c hi n t o hình m ng m t b ng laser trên 360ự đã thử laser trên 90 ện ại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ố ắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ằng phát xạ cưỡng bức chu vi m ng m t qua kính soi góc ti n phòng m t b nh nhân cóố ắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ều nhất trong phẫu thuật glôcôm ở khuếch ắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ện

h i ch ng nhãn c u nh Dột loại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ức ầu nhỏ Dưới tác động của laser, mô mống mắt ỏ ướng cũng như tính kết hợp đãi tác đ ng c a laser, mô m ng m tột loại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ủa laser: đặc trưng cho mỗi loại laser và thể hiện ố ắc được tạo nên trên cơ sở khuếch

co l i làm chân m ng m t d t xu ng làm cho góc ti n ph ng mại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ố ắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ẹt xuống làm cho góc tiền phỏng mở ố ều nhất trong phẫu thuật glôcôm ỏ ở khuếch

r ng, tăng thoát thu d ch qua vùng bè, hi u qu h nhãn áp cao ột loại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ỷ dịch qua vùng bè, hiệu quả hạ nhãn áp cao ịnh hướng cũng như tính kết hợp đã ện ản của laser: đặc trưng cho mỗi loại laser và thể hiện ại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch [CITATION Kim \l 1066 ]

Trướng cũng như tính kết hợp đãc năm 1981, vi c s d ng laser argon đ làm th ngện ử laser trên 90 ụ tập trung vào một điểm rất nhỏ ểm: ủa laser: đặc trưng cho mỗi loại laser và thể hiệnnhu mô m ng m t g p r t nhi u khó khăn, ngố ắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ặc điểm: ất cao, ít bị ều nhất trong phẫu thuật glôcôm ường độ rất cao, ít bịi ta thường độ rất cao, ít bịng có xu

hướng cũng như tính kết hợp đãng s d ng m c năng lử laser trên 90 ụ tập trung vào một điểm rất nhỏ ức ược tạo nên trên cơ sở khuếchng cao vì v y thập trung vào một điểm rất nhỏ ường độ rất cao, ít bịng d n đ n b ngẫu thuật glôcôm ếch ỏ

n i mô giác m c c n t m th i ng ng th thu t Tuy nhiên, có m tột loại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ầu nhỏ Dưới tác động của laser, mô mống mắt ại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ờng độ rất cao, ít bị ừng thủ thuật Tuy nhiên, có một ủa laser: đặc trưng cho mỗi loại laser và thể hiện ập trung vào một điểm rất nhỏ ột loại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch

s b nh nhân có h nhãn áp mà ch a c n th ng m ng m t Trênố ện ại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ư ầu nhỏ Dưới tác động của laser, mô mống mắt ủa laser: đặc trưng cho mỗi loại laser và thể hiện ố ắc được tạo nên trên cơ sở khuếchsoi góc, Ritch th y r ng m ng m t trong m t ho c hai cung giất cao, ít bị ằng phát xạ cưỡng bức ố ắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ột loại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ặc điểm: ờng độ rất cao, ít bị

t i v trí laser đã tách ra kh i vùng bè gây m góc t i v trí đó.ại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ịnh hướng cũng như tính kết hợp đã ỏ ở khuếch ại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ịnh hướng cũng như tính kết hợp đã

B ng cách này, nó có th c t đằng phát xạ cưỡng bức ểm: ắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ược tạo nên trên cơ sở khuếch ơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếchc c n glôcôm góc đóng c p tính.ất cao, ít bịNăm 1982, Ritch và c ng s đã th c hi n laser t o hình m ngột loại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ự đã thử laser trên 90 ự đã thử laser trên 90 ện ại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ố

m t trên nh ng b nh nhân glôcôm góc đóng nguyên phát c p tínhắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ững bệnh nhân glôcôm góc đóng nguyên phát cấp tính ện ất cao, ít bị

mà không đáp ng v i đi u tr n i khoa v i nhi u thu c h nhãnức ớng cũng như tính kết hợp đã ều nhất trong phẫu thuật glôcôm ịnh hướng cũng như tính kết hợp đã ột loại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ớng cũng như tính kết hợp đã ều nhất trong phẫu thuật glôcôm ố ại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch

áp đường độ rất cao, ít bịng t i ch và toàn thân Các b nh nhân đ u có k t qu hại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ỗi loại laser và thể hiện ện ều nhất trong phẫu thuật glôcôm ếch ản của laser: đặc trưng cho mỗi loại laser và thể hiện ại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếchnhãn áp t t v i laser t o hình m ng m t ố ớng cũng như tính kết hợp đã ại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ố ắc được tạo nên trên cơ sở khuếch [ CITATION Rit82 \l

1066 ]

D a trên c s này cùng v i nh ng hi u bi t m i v các cự đã thử laser trên 90 ơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ở khuếch ớng cũng như tính kết hợp đã ững bệnh nhân glôcôm góc đóng nguyên phát cấp tính ểm: ếch ớng cũng như tính kết hợp đã ều nhất trong phẫu thuật glôcôm ơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch

ch góc đóng, nh ng ti n b c a công ngh laser nhi u nhà nhãnếch ững bệnh nhân glôcôm góc đóng nguyên phát cấp tính ếch ột loại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ủa laser: đặc trưng cho mỗi loại laser và thể hiện ện ều nhất trong phẫu thuật glôcômkhoa đã ng d ng, phát tri n phức ụ tập trung vào một điểm rất nhỏ ểm: ươn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếchng pháp t o hình m ng m tại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ố ắc được tạo nên trên cơ sở khuếch

b ng laser trong các hình thái glôcôm góc đóng trong đó ng d ngằng phát xạ cưỡng bức ức ụ tập trung vào một điểm rất nhỏ

t o hình m ng m t b ng laser trong đi u tr glôcôm góc đóngại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ố ắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ằng phát xạ cưỡng bức ều nhất trong phẫu thuật glôcôm ịnh hướng cũng như tính kết hợp đãnguyên phát c p tính thu đất cao, ít bị ược tạo nên trên cơ sở khuếchc k t qu t t, góp ph n h n chếch ản của laser: đặc trưng cho mỗi loại laser và thể hiện ố ầu nhỏ Dưới tác động của laser, mô mống mắt ại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ếch

được tạo nên trên cơ sở khuếchc các tác d ng ph c a các thu c h nhãn áp đụ tập trung vào một điểm rất nhỏ ụ tập trung vào một điểm rất nhỏ ủa laser: đặc trưng cho mỗi loại laser và thể hiện ố ại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ường độ rất cao, ít bịng toàn thântrên m t s b nh nhân.ột loại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ố ện

Đ đánh giá hi u qu t o hình m ng m t b ng laser trongểm: ện ản của laser: đặc trưng cho mỗi loại laser và thể hiện ại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ố ắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ằng phát xạ cưỡng bức

đi u tr glôcôm góc đóng nguyên phát c p tính, Dennis và c ng sều nhất trong phẫu thuật glôcôm ịnh hướng cũng như tính kết hợp đã ất cao, ít bị ột loại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ự đã thử laser trên 90năm 1998 đã th c hi n t o hình m ng m t b ng laser là phự đã thử laser trên 90 ện ại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ố ắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ằng phát xạ cưỡng bức ươn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếchngpháp đi u tr đ u tiên trên 10 b nh nhân c n glôcôm góc đóngều nhất trong phẫu thuật glôcôm ịnh hướng cũng như tính kết hợp đã ầu nhỏ Dưới tác động của laser, mô mống mắt ện ơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch

c p x y ra trong vòng hai ngày mà ch a đi u tr thu c h nhãn ápất cao, ít bị ản của laser: đặc trưng cho mỗi loại laser và thể hiện ư ều nhất trong phẫu thuật glôcôm ịnh hướng cũng như tính kết hợp đã ố ại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếchhay laser nào, m c nhãn áp trung bình trức ướng cũng như tính kết hợp đãc đi u tr 59.5 ều nhất trong phẫu thuật glôcôm ịnh hướng cũng như tính kết hợp đã ± 10.4mmHg K t qu sau đi u tr nhãn áp gi m 51,8% sau laser 15ếch ản của laser: đặc trưng cho mỗi loại laser và thể hiện ều nhất trong phẫu thuật glôcôm ịnh hướng cũng như tính kết hợp đã ản của laser: đặc trưng cho mỗi loại laser và thể hiệnphút, gi m 63.1% sau 30 phút, sau m t gi nhãn áp trung bìnhản của laser: đặc trưng cho mỗi loại laser và thể hiện ột loại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ờng độ rất cao, ít bị16.0 ± 9.4 mmHg và ch có 2 b nh nhân nhãn áp trên 20 mmHg.ỉ có 2 bệnh nhân nhãn áp trên 20 mmHg ện

90% b nh nhân có giác m c trong tr l i sau m t gi , không cóện ại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ở khuếch ại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ột loại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ờng độ rất cao, ít bị

bi n ch ng nào x y ra ếch ức ản của laser: đặc trưng cho mỗi loại laser và thể hiện [ CITATION Den98 \l 1066 ] Các nghiên

c u c aức ủa laser: đặc trưng cho mỗi loại laser và thể hiện Lam (2002) Lai (2002) đ u cho k t qu t t k c nh ngều nhất trong phẫu thuật glôcôm ếch ản của laser: đặc trưng cho mỗi loại laser và thể hiện ố ểm: ản của laser: đặc trưng cho mỗi loại laser và thể hiện ững bệnh nhân glôcôm góc đóng nguyên phát cấp tính

trường độ rất cao, ít bịng h p c n c p n ng n , nhãn áp r t cao ợc tạo nên trên cơ sở khuếch ơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ất cao, ít bị ặc điểm: ều nhất trong phẫu thuật glôcôm ất cao, ít bị [ CITATION Lam01

\l 1066 ], [ CITATION Lai2001 \l 1066 ],

Lam (2002), Lai (2006) đã th c hi n các nghiên c u đ soự đã thử laser trên 90 ện ức ểm:sánh hi u qu gi a t o hình m ng m t b ng laser so v i s d ngện ản của laser: đặc trưng cho mỗi loại laser và thể hiện ững bệnh nhân glôcôm góc đóng nguyên phát cấp tính ại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ố ắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ằng phát xạ cưỡng bức ớng cũng như tính kết hợp đã ử laser trên 90 ụ tập trung vào một điểm rất nhỏ.thu c h nhãn áp trong đi u tr glôcôm góc đóng nguyên phát c pố ại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ều nhất trong phẫu thuật glôcôm ịnh hướng cũng như tính kết hợp đã ất cao, ít bịtính Nghiên c u đức ược tạo nên trên cơ sở khuếchc th c hi n ng u nhiên, có đ i ch ng,ự đã thử laser trên 90 ện ẫu thuật glôcôm ố ức

nh ng b nh nhân b glôcôm góc đóng c p tính có nhãn áp trên 40ững bệnh nhân glôcôm góc đóng nguyên phát cấp tính ện ịnh hướng cũng như tính kết hợp đã ất cao, ít bịmmHg, không th th c hi n c t m ng m t chu biên b ng laserểm: ự đã thử laser trên 90 ện ắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ố ắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ằng phát xạ cưỡng bức

được tạo nên trên cơ sở khuếchc chia làm hai nhóm: nhóm 1 b nh nhân đện ược tạo nên trên cơ sở khuếchc đi u tr t oều nhất trong phẫu thuật glôcôm ịnh hướng cũng như tính kết hợp đã ại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếchhình m ng m t b ng laser (33 m t trên 32 b nh nhân), nhóm 2ố ắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ằng phát xạ cưỡng bức ắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ện

b nh nhân đện ược tạo nên trên cơ sở khuếchc đi u tr các thu c h nhãn áp acetazolamidều nhất trong phẫu thuật glôcôm ịnh hướng cũng như tính kết hợp đã ố ại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch

đường độ rất cao, ít bịng u ng ho c truy n tĩnh m ch, n u nhãn áp trên 60 mmHgố ặc điểm: ều nhất trong phẫu thuật glôcôm ại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ếch

b nh nhân sẽ đện ược tạo nên trên cơ sở khuếchc ch đ nh truy n tĩnh m ch nhanh manitol (40ỉ có 2 bệnh nhân nhãn áp trên 20 mmHg ịnh hướng cũng như tính kết hợp đã ều nhất trong phẫu thuật glôcôm ại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch

m t trên 32 b nh nhân) cho đ n khi nhãn áp v bình thắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ện ếch ều nhất trong phẫu thuật glôcôm ường độ rất cao, ít bịng K tếch

qu h nhãn áp các hai nhóm sau hai gi là nh nhau nh ngản của laser: đặc trưng cho mỗi loại laser và thể hiện ại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ở khuếch ờng độ rất cao, ít bị ư ưnhóm đi u tr b ng laser g úp h nhãn áp nhanh h n trong haiều nhất trong phẫu thuật glôcôm ịnh hướng cũng như tính kết hợp đã ằng phát xạ cưỡng bức ỉ có 2 bệnh nhân nhãn áp trên 20 mmHg ại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch

gi đ u, gi m thi u nguy c dính góc v sau và tránh đờng độ rất cao, ít bị ầu nhỏ Dưới tác động của laser, mô mống mắt ản của laser: đặc trưng cho mỗi loại laser và thể hiện ểm: ơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ều nhất trong phẫu thuật glôcôm ược tạo nên trên cơ sở khuếchc các tác

d ng ph c a các thu c h nhãn áp đụ tập trung vào một điểm rất nhỏ ụ tập trung vào một điểm rất nhỏ ủa laser: đặc trưng cho mỗi loại laser và thể hiện ố ại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ường độ rất cao, ít bịng toàn thân [ CITATIONLam01 \l 1066 ], [ CITATION Lai2006 \l 1066 ]

Prado và c ng s (2014) đã th c hi n nghiên c u đánh giáột loại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ự đã thử laser trên 90 ự đã thử laser trên 90 ện ức.vai trò c a t o hình m ng m t b ng laser nh ng b nh nhânủa laser: đặc trưng cho mỗi loại laser và thể hiện ại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ố ắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ằng phát xạ cưỡng bức ở khuếch ững bệnh nhân glôcôm góc đóng nguyên phát cấp tính ệnglôcôm góc đóng do các c ch khác ngoài c ch nghẽn đ ng tơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ếch ơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ếch ồm bước sóng, năng ử laser trên 90gây ra Trên 41 m t c a 27 b nh nhân đã đắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ủa laser: đặc trưng cho mỗi loại laser và thể hiện ện ược tạo nên trên cơ sở khuếch ắc được tạo nên trên cơ sở khuếchc c t m ng m t chuố ắc được tạo nên trên cơ sở khuếchbiên b ng laser nh ng không thành công trong đó 56 % b nhằng phát xạ cưỡng bức ư ện

nhân có c ch m ng m t ph ng, 34% c ch liên quan đ n thơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ếch ố ắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ẳng, 34% cơ chế liên quan đến thể ơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ếch ếch ểm:thu tinh Sau khi th c hi n t o hình m ng m t b ng laser, nhãnỷ dịch qua vùng bè, hiệu quả hạ nhãn áp cao ự đã thử laser trên 90 ện ại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ố ắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ằng phát xạ cưỡng bức.

áp trung bình gi m t 18.2 ản của laser: đặc trưng cho mỗi loại laser và thể hiện ừng thủ thuật Tuy nhiên, có một  4.7 xu ng còn 14.6 ố  3.8 mmHg, 91

% m t góc m sau laser (theo dõi trong 11.8 ắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ở khuếch  33.3 tháng)[ CITATION prado2014 \l 1066 ]

T i Vi t Nam, tác gi Ph m Th Thu Thu c ng s đã th cại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ện ản của laser: đặc trưng cho mỗi loại laser và thể hiện ại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ịnh hướng cũng như tính kết hợp đã ỷ dịch qua vùng bè, hiệu quả hạ nhãn áp cao ột loại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ự đã thử laser trên 90 ự đã thử laser trên 90

hi n nghiên c u đánh giá k t qu bện ức ếch ản của laser: đặc trưng cho mỗi loại laser và thể hiện ướng cũng như tính kết hợp đãc đ u c a t o hình m ngầu nhỏ Dưới tác động của laser, mô mống mắt ủa laser: đặc trưng cho mỗi loại laser và thể hiện ại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ố

m t b ng laser YAG 532nm trên b nh nhân glôcôm góc đóngắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ằng phát xạ cưỡng bức ệnnguyên phát c p tính vào năm 2007 Nghiên c u đất cao, ít bị ức ược tạo nên trên cơ sở khuếchc th c hi nự đã thử laser trên 90 ện

t o hình m ng m t b ng laser trên 60 m t glôcôm góc đóngại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ố ắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ằng phát xạ cưỡng bức ắc được tạo nên trên cơ sở khuếchnguyên phát c p tính, sau laser m t gi nhãn áp trung bình h tất cao, ít bị ột loại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ờng độ rất cao, ít bị ại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ừng thủ thuật Tuy nhiên, có một30,17  3.8 mmHg xu ng còn 19.38 ố  3.84 mmHg, đ m gócột loại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ở khuếch

ti n phòng trung bình tăng 2,35 Nghiên c u cho th y t o hìnhều nhất trong phẫu thuật glôcôm ức ất cao, ít bị ại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch

m ng m t b ng laser YAG 532nm cho hi u qu cao, an toàn m cố ắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ằng phát xạ cưỡng bức ện ản của laser: đặc trưng cho mỗi loại laser và thể hiện ặc điểm:

dù k t qu nghiên c u b nh hếch ản của laser: đặc trưng cho mỗi loại laser và thể hiện ức ịnh hướng cũng như tính kết hợp đã ản của laser: đặc trưng cho mỗi loại laser và thể hiện ưở khuếchng b i giai đo n b nh, th iở khuếch ại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ện ờng độ rất cao, ít bịgian m c b nh và s dính góc lâu dài c a vùng góc ti n phòngắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ện ự đã thử laser trên 90 ủa laser: đặc trưng cho mỗi loại laser và thể hiện ều nhất trong phẫu thuật glôcôm[ CITATION Phạ11 \l 1066 ]

1.2.6 Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị

S h p th c a laser ph thu c vào hai y u t ch y u làự đã thử laser trên 90 ất cao, ít bị ụ tập trung vào một điểm rất nhỏ ủa laser: đặc trưng cho mỗi loại laser và thể hiện ụ tập trung vào một điểm rất nhỏ ột loại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ếch ố ủa laser: đặc trưng cho mỗi loại laser và thể hiện ếch

kh năng h p th và đ sâu h p th S h p th ph thu c trản của laser: đặc trưng cho mỗi loại laser và thể hiện ất cao, ít bị ụ tập trung vào một điểm rất nhỏ ột loại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ất cao, ít bị ụ tập trung vào một điểm rất nhỏ ự đã thử laser trên 90 ất cao, ít bị ụ tập trung vào một điểm rất nhỏ ụ tập trung vào một điểm rất nhỏ ột loại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ướng cũng như tính kết hợp đãc

h t vào b n ch t v t lý c a b c x laser và tính ch t sinh h c c aếch ản của laser: đặc trưng cho mỗi loại laser và thể hiện ất cao, ít bị ập trung vào một điểm rất nhỏ ủa laser: đặc trưng cho mỗi loại laser và thể hiện ức ại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ất cao, ít bị ọc tạo ra bởi laser gồm 3 loại: hiệu ứng nhiệt, ion ủa laser: đặc trưng cho mỗi loại laser và thể hiện

đ i tố ược tạo nên trên cơ sở khuếchng ch u tác đ ng Protein h p th m nh nh t v i bịnh hướng cũng như tính kết hợp đã ột loại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ất cao, ít bị ụ tập trung vào một điểm rất nhỏ ại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ất cao, ít bị ớng cũng như tính kết hợp đã ướng cũng như tính kết hợp đãcsóng n m trong vùng c c tím Nằng phát xạ cưỡng bức ự đã thử laser trên 90 ướng cũng như tính kết hợp đãc – là thành ph n quan trong,ầu nhỏ Dưới tác động của laser, mô mống mắt

ch y u trong c th , h p th các b c x h ng ngo i trung và xa.ủa laser: đặc trưng cho mỗi loại laser và thể hiện ếch ơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ểm: ất cao, ít bị ụ tập trung vào một điểm rất nhỏ ức ại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ồm bước sóng, năng ại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếchCác laser có bướng cũng như tính kết hợp đãc sóng trong kho ng nhìn th y và vùng h ngản của laser: đặc trưng cho mỗi loại laser và thể hiện ất cao, ít bị ồm bước sóng, năngngo i g n đại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ầu nhỏ Dưới tác động của laser, mô mống mắt ược tạo nên trên cơ sở khuếchc h p th ch y u b i các t bào ch a melanin,ất cao, ít bị ụ tập trung vào một điểm rất nhỏ ủa laser: đặc trưng cho mỗi loại laser và thể hiện ếch ở khuếch ếch ức.heboglobin và oxyhemoglobin Laser diode v i bớng cũng như tính kết hợp đã ướng cũng như tính kết hợp đãc sóng dài có

kh năng đâm xuyên t t h n so v i laser argon, tia laser đản của laser: đặc trưng cho mỗi loại laser và thể hiện ố ơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ớng cũng như tính kết hợp đã ược tạo nên trên cơ sở khuếchctruy n qua giác m c hoàn toàn mà không gây nh hều nhất trong phẫu thuật glôcôm ại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ản của laser: đặc trưng cho mỗi loại laser và thể hiện ưở khuếchng gì t iớng cũng như tính kết hợp đãgiác m c Ngại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ược tạo nên trên cơ sở khuếch ại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếchc l i, v i laser argon khi giác m c trong thì 100%ớng cũng như tính kết hợp đã ại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếchnăng lược tạo nên trên cơ sở khuếchng laser được tạo nên trên cơ sở khuếchc truy n qua nh ng khi giác m c phù thìều nhất trong phẫu thuật glôcôm ư ại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch

m t ph n năng lột loại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ầu nhỏ Dưới tác động của laser, mô mống mắt ược tạo nên trên cơ sở khuếchng laser b giác m c h p th và chính năngịnh hướng cũng như tính kết hợp đã ại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ất cao, ít bị ụ tập trung vào một điểm rất nhỏ

lược tạo nên trên cơ sở khuếchng này gây t n thổn thương cho giác mạc đặc biệt khi giác mạc phù ươn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếchng cho giác m c đ c bi t khi giác m c phùại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ặc điểm: ện ại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếchnhi u S h p th nhi t c a mô m ng m t khi dùng laser diodeều nhất trong phẫu thuật glôcôm ự đã thử laser trên 90 ất cao, ít bị ụ tập trung vào một điểm rất nhỏ ện ủa laser: đặc trưng cho mỗi loại laser và thể hiện ố ắc được tạo nên trên cơ sở khuếchnhi u h n, sâu h n so v i laser argon ều nhất trong phẫu thuật glôcôm ơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ớng cũng như tính kết hợp đã [ CITATION che \l 1066 ]

Tính tr ng góc ti n phòng, m c đ dính góc, th i gian dínhại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ều nhất trong phẫu thuật glôcôm ức ột loại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ờng độ rất cao, ít bịgóc đ u liên quan t i hi u qu đi u tr Khi góc ti n phòng dínhều nhất trong phẫu thuật glôcôm ớng cũng như tính kết hợp đã ện ản của laser: đặc trưng cho mỗi loại laser và thể hiện ều nhất trong phẫu thuật glôcôm ịnh hướng cũng như tính kết hợp đã ều nhất trong phẫu thuật glôcômtrên m t n a chu vi thì kh năng thành công c a laser ch đ tột loại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ử laser trên 90 ản của laser: đặc trưng cho mỗi loại laser và thể hiện ủa laser: đặc trưng cho mỗi loại laser và thể hiện ỉ có 2 bệnh nhân nhãn áp trên 20 mmHg ại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếchkho ng 50% Ngoài ra k t qu đi u tr cũng ph thu c vào hìnhản của laser: đặc trưng cho mỗi loại laser và thể hiện ếch ản của laser: đặc trưng cho mỗi loại laser và thể hiện ều nhất trong phẫu thuật glôcôm ịnh hướng cũng như tính kết hợp đã ụ tập trung vào một điểm rất nhỏ ột loại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếchthái, tính ch t di n bi n, giai đo n glôcôm Theo nghiên c uất cao, ít bị ễn biến, giai đoạn glôcôm Theo nghiên cứu ếch ại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ức.nhi u tác gi v i nh ng c n glôcôm c p m i x y ra trong vòng 48ều nhất trong phẫu thuật glôcôm ản của laser: đặc trưng cho mỗi loại laser và thể hiện ớng cũng như tính kết hợp đã ững bệnh nhân glôcôm góc đóng nguyên phát cấp tính ơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ất cao, ít bị ớng cũng như tính kết hợp đã ản của laser: đặc trưng cho mỗi loại laser và thể hiện

gi ho c hình thái glôcôm m ng m t ph ng thì laser đ t k t quờng độ rất cao, ít bị ặc điểm: ố ắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ẳng, 34% cơ chế liên quan đến thể ại ánh sáng đơn sắc được tạo nên trên cơ sở khuếch ếch ản của laser: đặc trưng cho mỗi loại laser và thể hiện

t t.ố

Chương 2:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Tiêu chuẩn lựa chọn: Các bệnh nhân glôcôm góc đóng nguyên phátcấp tính điều trị tại bệnh viện mắt trung ương có các tiêu chuẩn sau:

+ Chưa có can thiệp phẫu thuật vào vùng góc tiền phòng

+ Chưa điều trị thuốc hạ nhãn áp

+ Đủ sức khoẻ để có thể phối hợp và đồng ý điều trị

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Giác mạc phù nhiều không quan sát thấy mống mắt

+ Mắt đang có biểu hiện nhiễm trùng: viêm kết mạc, viêm loét giác mạc.+ Bệnh nhân không được theo dõi, đánh giá đầy đủ theo quy trìnhnghiên cứu

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Nghiên cứu được thực hiện tại bệnh viện Mắt trung ương

- Thời gian nghiên cứu: từ 12/2018 đến tháng 8/2019

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng, tiến cứu, không

có nhóm chứng (tự đối chứng trước và sau can thiệp)

2.3.2 Phương tiện nghiên cứu

- Phương tiện phục vụ khám và đánh giá kết quả điều trị: bảng đo thị lực,thị trường kế Humphrey, sinh hiển vi, nhãn áp kế Goldmann, kính soi đáy mắtgián tiếp, kính soi góc tiền phòng

- Phương tiện phục vụ điều trị: máy laser quang đông Frequency-doubleNd: YAG bước sóng 532nm; thuốc tra mắt: Dicain 1%, Pilocarpin 1%,Cloroxit 0,4%; kính tiếp xúc Magna View Gonio laser

2.3.3 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu được tính theo công thức:

n =

2 2 1 2

1 p Z

2 =1,962=3,84

p: Tỷ lệ thành công của bệnh nhân glocom góc đóng nguyên phát cấptính được laser tạo hình mống mắt: ước tính p= 0,7 [ CITATION Lai02 \l

1066 ]

: Sai số mong muốn chọn là 0,25

: Sai số mong muốn chọn là 0,25

n: số bệnh nhân tối thiểu cần nghiên cứu để kết quả có ý nghĩa

Tính được cỡ mẫu tối thiểu 26

Chọn mẫu: lấy tất cả các bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu

từ tháng 11/2018 cho tới khi đủ cỡ mẫu cần thiết

2.3.4 Quy trình nghiên cứu

2.3.4.1 Đánh giá tình trạng lâm sàng trước điều trị

- Bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn thì được đưa vào nghiên cứu

- Tiến hành thu thập các thông tin trước điều trị theo bệnh án nghiên cứu

- Giải thích cho bệnh nhân về quá trình điều trị

- Tiến hành tra pilocarpine 2%

- Khám mắt ngay trước laser

+ Đo thị lực bằng bảng thị lực snellen

+ Đo nhãn áp bằng nhãn áp kế Goldman

+ Khám bán phần trước:

 Giác mạc: dấu hiệu phù, đục, tủa sau giác mạc…

 Tiền phòng: ước lượng độ sâu tiền phòng

 Đồng tử: đánh giá hình dạng, kích thước, phản xạ của đồng tử

 Mống mắt: mức độ dày, mỏng của mống mắt

 Thể thuỷ tinh: vị trí, kích thước, hình dạng, thể thuỷ tinh+ Soi góc tiền phòng: xác định độ mở góc, tình trạng sắc tố, dính góctiền phòng

+ Đánh giá góc tiền phòng qua siêu âm bán phần trước: đo độ sâu tiềnphòng, độ mở góc AOD500, góc bè mống mắt TIA, độ vồng mống mắt, độdày chân mống mắt

+ Khám bán phần sau: soi đáy mắt gián tiếp qua đèn khe và kính volk

Số lượng vết đốt: 30 – 40 (Chia đều trên 360° của mống mắt)

+ Laser quang đông vào vùng chân mống mắt: Các thông số được điềuchỉnh tuỳ thuộc vào đáp ứng trên mống mắt: Giảm khi có dấu hiệu đốt quámức như nổi bong bóng và tăng lên khi không thấy đáp ứng ở mống mắt

+ Trong quá trình thực hiện laser nếu bệnh nhân đau nhiều có thể tạmdừng thủ thuật 3 - 5 phút, tra thêm diacin 1% cho bệnh nhân.

- Chăm sóc, theo dõi sau điều trị:

+ Tra thuốc steroid 6 lần/ ngày trong 2 ngày đầu và 3 lần/ngày trong 3ngày tiếp theo

+ Kiểm tra định kỳ tình trạng chức năng, thực thể sau khi thực hiệnlaser 15 phút, 30 phút, 60 phút, 120 phút, thực hiện siêu âm bán phần trướctrong vòng 1 ngày

+ Khi nhãn áp > 21mmHg điều trị bổ sung bằng thuốc hạ nhãn áp tại

chỗ và toàn thân sau đó thực hiện cắt mống mắt chu biên bằng laser hoặcphẫu thuật

Bên mắt bị bệnhThị lực

Nhãn ápTriệu chứng cơ năngTriệu chứng thực thể

Phải/ tráiPhân số SnellenmmHg

Thời gian

mắc bệnh

Thời gian từ khi bắt đầu

có triệu chứng tới khi điều trị

Phân số Snellen,

Bảng thịlựcsnellen

Nhãn áp - Nhãn áp trước và sau

điều trịMức hạ nhãn áp trung

kếGoldman

bình sau điều trị so với

Máy sinhhiển vi

Độ sâutiền phòng

Phương pháp vanherrick, smith

Đồng tử

- Hình dạng

- Kích thướcPhản xạ đồng tử

Tròn/ méommCòn/ liệt

Góc tiền

phòng

Độ mở trung bình các góc phần tư trước và sau điều trị

Theo hệ thốngphân loại Schafer

Kính soigóc, máysinh hiểnviSiêu âm

bán phần

trước-

Máy siêu

âm bánphầntrước

Biếnchứng sau

laser

Bỏng nội mô giác mạcViêm màng bồ đàoTăng nhãn áp phản ứngThoái hoá mống mắtNốt sắc tố trên mống mắt

Có/ không Máy sinh

hiển vi

Kết quả

điều trị

- Thành công hoàn toàn

- Thành công không hoàntoàn

Thất bạiMục

tiêu 2

Thời gian

mắc bệnh

Thời gian từ khi bắt đầu

có triệu chứng tới khi điều trị

Ngày

Nhãn áp

Nhãn áp trước điều trị

mmHg

Nhãn ápkếGoldmann

Đổng tử Đường kính

Đáp ứng với pilocarpine

mmCó/ không

Máy sinhhiển viGiác mạc Giác mạc trước điều trị Trong/ phù

2.3.6 Tiêu chí đánh giá chỉ số nghiên cứu

2.3.6.1 Đánh giá trước điều trị

- Tuổi: Tính đến thời điềm phẫu thuật chia làm 3 nhóm

 40 – 60 mmHg

 > 60 mmHg

- Triệu chứng cơ năng: đau nhức, nhìn mờ, đỏ mắt, chảy nước mắt

- Giác mạc: chia làm hai nhóm trong, phù nhẹ

- Góc tiền phòng: đánh giá độ mở góc tiền phòng theo phân loại Schaffer

 Độ 0: Góc đóng hoàn toàn, không thấy thành phần nào của góc

 Độ 1: Góc rất hẹp, chỉ thấy được vòng Schwallbe

 Độ 2: Góc hẹp, chỉ quan sát được vùng bè

 Độ 3: Góc mở trung bình, quan sát được tới cựa củng mạc

 Độ 4: Góc mở rộng, quan sát được tất cả thành phân của góc

- Siêu âm bán phần trước: đánh giá các chỉ số: độ sâu tiền phòng, AOD500,TIA, IT, IC

2.3.6.2 Đánh giá sau điều trị

* Kết quả về chức năng

- Thị lực: Đánh giá sự thay đổi thị lực trước phẫu thuật và thời điểm

khám lại:

Thị lực tăng: Có tăng ít nhất 1 hàng theo bảng thị lực landolt hoặc có bất

kỳ sự tăng thị lực nào ở mức thị lực từ ĐNT 3m trở xuống

Thị lực ổn định: không thay đổi so với trước điều trị

Thị lực giảm: ở mức thị lực ≥ 20/400 có giảm ít nhất 1 hàng theo bảngthị lực snellen Ở mức thị lực từ ĐNT 3m trở xuống có bất kỳ sự giảm thị lựcnào

- Nhãn áp: Đánh giá sự điều chỉnh của nhãn áp:

 < 21 mmHg: Nhãn áp điều chỉnh

 > 21 mmHg: Nhãn áp không điều chỉnh

So sánh nhãn áp trung bình trước và sau phẫu thuật, mức hạ nhãn

áp sau điều trị, % hạ nhãn áp sau đều trị

* Triệu chứng cơ năng: các triệu chứng đau nhức, nhìn mờ, đỏ mắt, chảynước mắt so với trước điều trị còn hay không

* Kết quả thực thể:

+ Tình trạng giác mạc: giác mạc trong hay còn phù, biến chứng bỏng nội

mô giác mạc sau khi thực hiện laser

+ Tiền phòng: đánh giá độ sâu tiền phòng bằng phương pháp van herrick,

đo độ sâu tiền phòng bằng phương pháp Smith

- Đánh giá các biến chứng của thủ thật: xuất huyết, viêm màng bổ đào,

bỏng nội mô giác mạc, nốt sắc tố trên mống mắt…

- Đánh giá kết quả chung.

+ Thành công hoàn toàn: Khi có đủ các điều kiện: Nhãn áp < 21 mmHgkhông với thuốc hạ nhãn áp, chức năng thị giác ổn định hoặc tăng, có ít nhất2/4 góc phần tư mở độ 2

+ Thành công không hoàn toàn: khi có một trong các yếu tố sau: Nhãn áp

< 21mmHg không với thuốc hạ nhãn áp, độ mở góc tiền phòng, có dưới 2/4góc phần tư mở độ 2, biến chứng nhẹ không gây ảnh hưởng về cơ năng vàchức năng thị giác

+ Thất bại: Khi có một trong các yếu tố sau: Nhãn áp > 21mmHg, độ mởgóc tiền phòng không thay đổi, có biến chứng nặng ảnh hưởng đến chức năngthị giác

2.4 Quản lý và phân tích số liệu

- Các số liệu thu thập được nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS 23.0,Kiểm định giả thuyết bằng các test thống kê với giá trị p < 0,05 được coi là có

ý nghĩa thống kê

2.5 Đạo đức nghiên cứu

+ Nghiên cứu được thông qua hội đồng đạo đức trường đại học y HàNội và hội đồng khoa học kỹ thuật bệnh viện Mắt trung ương

+ Kết quả được báo cáo trung thực trước hội đồng khoa học

+ Thông tin của bệnh nhân được giữ bí mật tuyệt đối