CƠ CHẾ BỆNH SINH, NGUYÊN NHÂN và các PHƯƠNG PHÁP điều TRỊ hội CHỨNG NHẠY cảm NGÀ

Do vậy việc điều trị nhạy cảm ngà là mối quan tâmkhông chỉ với các bác sĩ răng - hàm - mặt mà còn của đông đảo bệnh nhân.Tuy vậy, hội chứng nhạy cảm ngà do rất nhiều nguyên nhân gây nên

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng nhạy cảm ngà được mô tả đặc trưng là các nhói buốt phátsinh từ phần ngà bị lộ khi đáp ứng với các kích thích (nhiệt độ, hơi, cọ sát cơhọc…) trong môi trường miệng mà không phải do bệnh lý răng nào khác [1].Hội chứng này là nguyên nhân không nhỏ gây ra sự khó chịu thường xuyêncho nhiều người Theo một số nghiên cứu, tỷ lệ mắc nhạy cảm ngà là khá cao,

có thể lên tới 57% [2] Do vậy việc điều trị nhạy cảm ngà là mối quan tâmkhông chỉ với các bác sĩ răng - hàm - mặt mà còn của đông đảo bệnh nhân.Tuy vậy, hội chứng nhạy cảm ngà do rất nhiều nguyên nhân gây nên và có cơchế bệnh sinh phức tạp, còn nhiều điều chưa được giải thích rõ ràng [3].Thêm vào đó, hiện nay có quá nhiều kỹ thuật và phương pháp điều trị để giảmtriệu chứng ngà nhạy cảm như kem đánh răng, nước súc miệng, các varnish,gel bôi… Điều này gây khó khăn cho các bác sĩ trong việc lựa chọn phươngpháp điều trị thích hợp Do đó, việc có một kiến thức tổng quát về các nguyênnhân, cơ chế của nhạy cảm ngà cũng như các phương pháp điều trị sẽ giúpcho các nhà lâm sàng tự tin để tiếp cận quá trình bệnh lý này một cách hiệuquả

Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu chuyên đề này để tìm hiểu cácvấn đề sau:

1 Cơ chế bệnh sinh của nhạy cảm ngà.

2 Các nguyên nhân gây hội chứng nhạy cảm ngà

3 Các phương pháp điều trị hội chứng nhạy cảm ngà.

1 Cơ chế bệnh sinh của nhạy cảm ngà

_Thuyết thần kinh :

Giả thuyết sớm nhất là học thuyết cơ chế cảm thụ của răng Theo thuyết này ,các sợi thần kinh đI xuyên qua lớp ngà răng và mở rộng tới ranh giới menngà Các kích thích sẽ tác động trực tiếp lên những sợi thần kinh này tạo ramột điện thế hoạt động gây cảm giác đau Tuy nhiên thuyết này có nhiều nhợc

điểm , theo các nghiên cứu thì lớp ngoài cùng ngà răng không có sự phân bốcủa các dây thần kinh và đám rối thần kinh Rashlow cùng dây thàn kinh trongống ngà cha đợc hình thành cho đến khi răng mọc hoàn chỉnh, điều này mâuthuẫn với một số trờng hợp nhạy cảm ngà xuất hiện trên các răng mới mọc[4],[5]

-Thuyết về sự dẫn truyền các nguyên bào tạo ngà:

Cơ chế biến đổi của tế bào tạo ngà đư cợc đề nghị bởi Rapp [6] gợi ýrằng tế bào tạo ngà đóng vai trũ như một cơ quan cảm thụ Những thay đổigiỏn tiếp điện thế màng của cỏc tế bào tạo răng già cỗi tiếp hợp với cỏc sợithần kinh đưa đến cảm giỏc đau từ đầu mỳt thần kinh nằm ở ranh giới ngà -

tủy Nh vậy , nguyên bào tạo ngà đóng vai trò nh một receptor tiếp nhận các kích thích từ bên ngoài sau đó các kích thích này đợc dẫn truyền đến các đầu tận cùng của các dây thần kinh thông qua synap Tuy nhiên các nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng các dây Tome bị giới hạn ở một phần ba trong của ống ngà, phần bên ngoài ống ngà không chứa các yếu tố tế bào

mà đợc lấp đầy bởi dịch Mặt khác các nguyên bào tạo ngà cũng là tế bào

ít bị kích thích nên khó có thể đảm nhận chức năng nh một receptor và ngời ta không tìm thấy synap giữa các nguyên bào tạo ngà và đầu tận cùng của các dây thần kinh [7],[5].

-Thuyết thủy động học:

Năm 1964, Brọnnstrửm và Astrửm [8] đó giải thớch cơ chế bệnh sinhcủa nhạy cảm ngà bằng thuyết thủy động học, đú là do sự dịch chuyển của cỏcchất lỏng tồn tại trong lũng ống ngà (dịch nga) Trong điều kiện bỡnh thường,ngà răng được che chắn bởi men và cement, khụng chịu những kớch thớch trựctiếp Khi những ống ngà ngoại vi bị lộ sẽ chịu những kớch thớch trong mụi

trường miệng làm tăng dòng chảy trong lòng ống ngà Sự thay đổi này gâynên thay đổi áp suất trong toàn bộ ngà răng làm hoạt hóa các sợi thần kinh Aδtại ranh giới ngà - tủy gây nên ê buốt Điều này phù hợp với nhiều nghiêncứu, người ta nhận thấy những vùng bị nhạy cảm có nhiều ống ngà mở hơnhẳn những vùng không nhạy cảm [9], [10] Tuy nhiên, cơ chế mà theo đódòng chảy của chất lỏng kích thích các dây thần kinh còn chưa rõ ràng [3].

Theo Onchardson [11], các kích thích khác nhau gây nên những hướngdịch chuyển khác nhau của dòng chảy, do đó tạo nên những cơn đau vớicường độ khác nhau Với các kích thích lạnh, luồng hơi hay dung dịch ưutrương, dòng chảy theo hướng từ tủy ra sẽ hoạt hóa một cách hiệu quả các đầumút thần kinh trong răng hơn so với kích thích nóng là nguyên nhân dòngchảy hướng về phía tủy

Mặc dù cơ chế thủy động học giải thích được hầu hết các trường hợpnhạy cảm ngà Tuy nhiên trên thực tế một số trường hợp nhạy cảm ngà vẫntồn tại mặc dù các ống ngà đã được bít kín, điều đó chỉ ra còn có các cơ chếkhác thêm vào thuyết thủy động học Pashley [11], [12] cho rằng có thể có vaitrò của hoạt động thần kinh trong việc gây ra các triệu chứng của nhạy cảmngà, ví dụ: sự phóng thích các neuropetides từ những đầu mút thần kinh bịhoạt hóa và gây nên một biểu hiện viêm do thần kinh, do đó các triệu chứngcủa nhạy cảm ngà có khả năng tự đề kháng

Tóm lại, thuyết thủy động học của Brännström và Aström hiện đượcchấp nhận rộng rãi và là cơ sở lý thuyết để xây dựng các phương pháp điều trịnhạy cảm ngà Tuy nhiên, cũng cần lưu ý sự đóng góp của hoạt động thầnkinh trong cơ chế bệnh sinh của nhạy cảm ngà, đặc biệt trong những trườnghợp nhạy cảm nặng

Hình 1 Cơ chế nhạy cảm ngà theo thuyết thủy động học

Hình 2.Ống ngà mở trong nhạy cảm ngà

Nguồn: Operatioe dentistry 37.(2)

2 Các nguyên nhân gây hội chứng nhạy cảm ngà

Nguyên nhân gây nhạy cảm ngà có thể chia làm 2 nhóm: nhóm nguyênnhân co tụt lợi và nhóm nguyên nhân mòn răng [10].

2.1 Co tụt lợi

Lợi co tụt gây lộ lớp cement Cement có khả năng kháng mài mòn thấp

vì vậy rất nhanh chóng bị mòn gây lộ lớp ngà Hơn nữa, có khoảng 10%trường hợp giao điểm cement - men ở vùng cổ răng có khoảng cách: cement

và men không tiếp xúc với nhau làm lớp ngà bên dưới được bộc lộ, khi lợi cotụt lớp ngà này sẽ tiếp xúc trực tiếp với môi trường miệng gây nên các triệuchứng của nhạy cảm ngà

Lợi co tụt có thể là hậu quả của quá trình lão hóa hay hậu quả của viêmnha chu mãn tính, hoặc những thói quen có hại của bệnh nhân [11] Một sốnghiên cứu cũng chỉ ra rằng ngà bị lộ do co tụt lợi là kết quả của một hoặcnhiều cách sau [12], [13]:

- Đánh răng quá nhiều: do vị trí chật hẹp của mặt tiền đình làm vị trínày chịu nhiều chấn thương do đánh răng Những chấn thương liên tục tích tụdần gây tụt lợi Ngoài ra, lực chải răng quá mạnh cũng là một nguyên nhânđược biết đến làm lợi tụt khỏi vị trí sinh lý của nó [14]

- Vệ sinh răng miệng kém: những bệnh nhân có mức độ vệ sinh răngmiệng thấp, hậu quả là tích tụ mảng bám, gây viêm lợi dẫn đến biến chứngphá hủy mô nha chu mất mô xương và lộ chân răng [15], [16] Lộ chân răng

có thể được trầm trọng hơn do tác động của acid tiết ra bởi vi khuẩn có khảnăng mở ống ngà hơn nữa [17]

- Điều trị nha chu: ngà bị lộ sau lấy cao răng dưới lợi hay nguyênnhân khác như loại bỏ các lớp cement bao quanh chân răng trong quátrình nạo nha chu

- Lộ chân răng tự nhiên: đây là kết quả của quá trình lão hóa chung của

cơ thể

2.2 Mòn răng

Mòn răng là thuật ngữ để chỉ tất cả những trường hợp mất mô cứng củarăng bất kể nguyên nhân gì Từ năm 1778, khi một trong những cuốn sách vềgiải phẫu và sinh lý học nha khoa đầu tiên bằng tiếng Anh được xuất bản,định nghĩa và phân loại mòn răng đã có sự nhầm lẫn [18]

Sau đó, vào những năm 1960, nghiên cứu về bệnh căn của tổn thương

bề mặt răng của những nhà nghiên cứu người Đức đã tạo ra sự đổi mới trongbệnh lý học những tổn thương này [19], [20]

Năm 1982, Eccles [21] dùng thuật ngữ "mất bề mặt răng" (Toothsurface loss) để chỉ tất cả các loại mòn răng bất kể nguyên nhân gì

Việc không giải thích đầy đủ yếu tố bệnh căn cũng như việc nhầm lẫngiữa các phân loại của mòn răng đã làm cho việc điều trị tổn thương này trởnên phức tạp Năm 2014, Gsippo [22] đã đưa ra cách phân loại mới của tổnthương mô cứng của răng Ông xác định có 4 loại mòn răng, bao gồm mònrăng - răng (Attrition), mài mòn răng (Abrasion), mòn hóa học (Erosion) vàtiêu cổ răng (Abfaction) Cách phân loại này hiện được các nhà lâm sàng chấpnhận rộng rãi Mỗi loại mòn răng có những đặc điểm lâm sàng đặc trưng, việcnắm vững những đặc điểm này giúp cho các bác sĩ răng hàm mặt có thể chẩnđoán chính xác loại mòn răng và từ đó lập được kế hoạch điều trị thích hợp

2.2.1 Mòn răng - răng (Attrition)

- Định nghĩa: mòn răng - răng được định nghĩa là sự mất cấu trúc bìnhthường của răng do ma sát gây ra bởi các lực sinh lý [23]

- Nguyên nhân: nguyên nhân chủ yếu gây ra mòn răng - răng là tậtnghiến răng Bình thường, quá trình mòn răng sinh lý gây mất men răng theochiều dọc khoảng 20-38m/1 năm [24] Ở người có tật nghiến răng, sự siếtchặt và nhấn vào răng sẽ tạo ra những lực lớn tác động vào răng đối diện vàmòn răng- răng phát triển mạnh thêm [25]

+ Các tổn thương của hai răng đối đầu thường khớp khít nhau Đây là mộtđặc điểm quan trọng để phân biệt mòn răng - răng với các mòn răng khác.

+ Trong giai đoạn mòn men, bề mặt tổn thương thường phẳng Khimòn đến ngà, do tốc độ mòn của ngà nhanh hơn tốc độ mòn men nên tổnthương có dạng lõm đáy chén

+ Mòn răng - răng có thể ảnh hưởng tới mặt gần của răng do chuyểnđộng nhẹ của răng trong ổ răng khi nhai Khi mòn tới mặt bên sẽ làm biến đổidiện tiếp giáp thành điểm tiếp giáp và làm các răng dịch chuyển về phía gần

+ Vị trí và mức độ tổn thương phụ thuộc vào đặc điểm khớp cắn, cácđiểm chạm sớm và các điểm cản trở cắn là những điểm mòn đầu tiên

Hình 3 Mòn răng răng

Nguồn: British Dental Jounal (2012),212 và Sonijnes @hotmail.co.uk)

2.2.2 Mài mòn răng (Abrasion)

- Định nghĩa: Mài mòn răng là sự mất cấu trúc răng do tác động của cáclực ma sát từ các tác nhân ngoại lai [23]

Thực tế cho thấy, các nhà lâm sàng thường quan tâm đến mài mòn răngtại vùng cổ răng mà thường bỏ sót hoặc nhầm lẫn tổn thương này trên mặtnhai (rìa cắn) các răng Dựa vào vị trí tổn thương có thể chia loại mòn răngnày thành 2 nhóm: mòn tại mặt nhai (hoặc rìa cắn) và mòn tại cổ răng.

* Mài mòn răng tại mặt nhai (hoặc rìa cắn):

- Nguyên nhân chủ yếu từ thói quen ăn các đồ ăn xơ cứng hoặc là hậuquả của các thói quen xấu như cắn các vật cứng, ngậm tẩu thuốc [26]

- Đặc điểm lâm sàng:

+ Tổn thương loại này có vị trí phụ thuộc vào vị trí tác động của lựcngoại lai Nhìn chung, các tổn thương mài mòn không có sự ưu tiên vị trínhư mòn răng - răng Các tổn thương thường xuất hiện trên toàn bộ mặtnhai của răng

+ Vùng tổn thương có ranh giới rõ, có xu hướng làm từ các núm răng

và rìa cắn làm cho mặt nhai trở nên bằng phẳng

+ Tổn thương có thể khu trú ở một nhóm hoặc một số răng do tiếp xúcliên tục với một lực ma sát ngoại lai

+ Khi mòn đến lớp ngà cũng thấy xuất hiện các tổn thương lõm đáy chén

* Mài mòn răng tại vùng cổ răng:

- Nguyên nhân chủ yếu là do lực chải răng quá mạnh hoặc các hạt trongkem đánh răng quá thô [27]

Lực tác động thường ở ranh giới men - cement do men răng ở khu vựcnày rất mỏng và thường không có cấu trúc trụ Khi men mòn hết, mài mònnhanh chóng phá hủy ngà răng và lớp cement

- Đặc điểm lâm sàng: tổn thương thường thấy là hình chêm hay hìnhchữ V ở cổ răng mặt ngoài, bờ tổn thương khá rõ, mặt ngà bóng, đôi khi cónhững xước ngang do tác động của bàn chải Tổn thương thường có tính chất

đối xứng, bên trái nặng hơn với người thuận tay phải và bên phải nặng hơnvới người thuận tay trái.

Hình 4 Mài mòn răng

Nguồn: British Dental Jaurnal (2012),212.

2.2.3 Xói mòn (Mòn hóa học, Erosion)

- Định nghĩa: xói mòn (mòn hóa học) được định nghĩa là sự mất bề mặtrăng bằng một quá trình hóa học không liên quan đến hoạt động của vi khuẩn[23] Kể từ khi các báo cáo ban đầu về sự xói mòn răng được công bố năm

1892 bởi Darby [28], vào năm 1907 bởi Miller [29] và vào năm 1923 bởi PocKeril [30] nhiều danh pháp khác nhau đã được sử dụng trong nha khoa để mô

tả tổn thương mòn răng này, như: ăn mòn (corrosion), xói mòn (erosion), màimòn hóa học (chemical abrasion) Đến nay thuật ngữ xói mòn (erosion)thường hay được các nhà lâm sàng sử dụng

- Nguyên nhân: xói mòn có nguyên nhân là do tiếp xúc mãn tính môcứng của răng với các chất có tính acid có thể có nguồn gốc nội tại hoặc bênngoài [26]

Axit nội sinh có nguồn gốc trong dạ dày và có liên quan đến rối loạn ănuống, ví dụ: chứng chán ăn hay ăn uống vô độ hoặc trào ngược axit và nônmửa [31], [32] Trong các hội chứng trên, axit hydrochloric từ dạ dày với PH

= 2 xuất hiện trong khoang miệng gây tổn thương xói mòn chủ yếu ở mặttrong các răng cửa trên

Nguồn axit bên ngoài là axit trong các thành phần chế độ ăn uống nhưnước ngọt, trái cây, nước trái cây [33], [34] Các axit này gây hủy khoángmen răng bằng cách gắn vào các ion canxi và loại bỏ nó từ men

Một tác nhân có thể gây xói mòn răng thường bị bỏ qua là các thuốc được

sử dụng để điều trị bệnh hay thậm chí là thuốc bổ Ví dụ các thuốc thay thế axitcho bệnh nhân bị chứng thiếu toan dịch vị (achlorhydria) hoặc chế phẩm chứaaxit để hòa tan sỏi thận nhỏ [35], thuốc điều trị nghiện rượu [36], thuốc bổ sắt[35], vitamin C, thuốc chứa steroid điều trị hen suyễn [37], [38], [39]…

Nguồn axit trong môi trường sống và làm việc cũng là một tác nhânkhông nhỏ gây tình trạng xói mòn răng Công nhân hóa chất, công nhân sản

xuất pin, thủy tinh, pha lê là những đối tượng dễ bị bệnh nghề nghiệp này,Tuy nhiên hiện nay hiện tượng này ít phổ biến do những qui định chặt chẽ vềđiều kiện làm việc và bảo hộ lao động [40], [41] Những vận động viên bơi lộichuyên nghiệp cũng là một trong những đối tượng cần lưu ý để phòng tránhxói mòn răng mang tính chất nghề nghiệp Clo được sử dụng để sát trùng bểbơi có thể phản ứng với nước tạo thành axit hydrochloric gây xói mòn răng[42], [43].

Ngoài ra, chất lượng nước bọt cũng được nghĩ đến là nguyên nhân gây ramòn hóa học Nước bọt có vai trò quan trọng trong việc bảo vệ men răng tránh

bị xói mòn bởi axit bằng cách cung cấp các thành phần của lớp màng nhầy sinhhọc phủ lên bề mặt men răng đồng thời nhờ khả năng đệm của nó thúc đẩy sự táikhoáng hóa của men răng sau cuộc tấn công của axit Do đó việc giảm lưu lượnghay chất lượng (khả năng đệm) của nước bọt đều là những yếu tố nguy cơ khiếnrăng dễ bị xói mòn [44] Vì vậy một số thuốc gây khô miệng cũng cần được lưu

ý về khả năng có thể khởi phát mòn răng hóa học khi sử dụng, ví dụ như thuốclợi tiểu, thuốc chống trầm cảm [45]

- Đặc điểm lâm sàng: do tác nhân gây mòn là các axit, xói mòn răng cónhững đặc điểm tổn thương sau:

+ Tổn thương xói mòn thường có dạng lõm đối xứng, tổn thương lanrộng và ít giới hạn Giai đoạn đầu, xói món ảnh hưởng đến men răng, gây nênmột tổn thương nông, mịn và bóng, bề mặt men trở nên trong suốt Các tổnthương muộn gây lộ ngà cũng có khả năng tạo hình ảnh lõm đáy chén vớivành men trong suốt ở chu vi Đặc điểm này khác hẳn với tổn thương thô ráp

và có màu phấn trắng thường thấy ở những trường hợp phá hủy men răng doaxit của vi khuẩn

+ Vị trí tổn thương nằm ở các răng gần nhau nơi có axit phá hủy mạnhnhất, và tổn thương có thể xảy ra ở tất cả các mặt răng Một số mòn hóa học

có những vị trí tổn thương điển hình, dựa vào vị trí này có thể gợi ý hướng tácđộng của axit.

Nguồn axit ngoại lai: xói mòn ảnh hưởng đến mặt môi của các răngphía trước được tìm thấy ở những công nhân mỏ, công nhân hóa chất… dohơi axit trong môi trường làm việc [46]

Tổn thương xói mòn do axit nội sinh thường có vị trí ở mặt vòm miệngcủa các răng hàm trên đặc biệt là răng cửa, tương ứng với đường dẫn của axithydrochloric thoát ra từ dạ dày trên lưng lưỡi, dọc theo mặt vòm miệng củarăng hàm trên Hơi axit này cũng có thể dẫn theo mặt nhai các răng để vàomặt tiền đình của răng tiền hàm và răng hàm hàm dưới Mặt ngoài của rănghàm trên không bị tác động bởi axit và được bảo vệ bởi sự trung hòa của nướcbọt tuyến mang tai Mặt lưỡi của răng hàm dưới được bao phủ bởi lưỡi do đócũng không bị ảnh hưởng bởi axit Ngoài ra vị trí này được chìm trong nướcbọt từ tuyến dưới lưỡi và tuyến nước bọt phụ nên chúng càng được bảo vệtránh khỏi tác động của axit

+ Trong xói mòn răng, các phục hồi (mối hàn, onlay, in lay) hầu nhưcòn nguyên vẹn và nhô ra khỏi mặt răng [36], [47]

Hình 5 Mòn răng (mòn hóa học)

Nguồn: British Dental Journal (2012),212 và Sonijones@hotmail.co.uk.

2.2.4 Tiêu cổ răng (Abfraction)

- Định nghĩa: tiêu cổ răng được định nghĩa là sự mất men và ngà rănggây ra bởi lực uốn của răng trong quá trình tải dẫn đến sự mỏi vượt quá khảnăng đáp ứng của răng tại vùng thường chịu lực tải Sự nứt vỡ phụ thuộc độlớn, thời gian, tần số và vị trí của lực [23]

Nguyên nhân: nguyên nhân của tiêu cổ răng chính là sự nứt vỡ men ngà răng trong quá trình răng tải lực nhai Trong quá trình nhai, răng chịu tácđộng bởi các lực: nén, kéo và cắt Trong một khớp cắn không hoàn hảo ("non-ideal"), các lực lớn xuất phát từ cạnh bên có thể gây nên sức nén mạnh lên mặtbên răng và lực kéo về bên đối diện Men răng là mô cứng nhất cơ thể, có thếmạnh trong chống lại lực nén nhưng yếu trong chống lại sức căng Khu vựcchịu sức căng lớn nhất được tìm thấy ở các đường bản lề của răng, chính là khuvực ngã 3 men - ngà - cement Các lực tập trung tại đây gây nên các vi rạntrong men và ngà răng Các vi rạn tích lũy theo thời gian, có hướng vuông gócvới trục dài của răng cho đến khi men răng bong ra khỏi lớp ngà chống đỡ

-Các trụ men gãy vỡ để lộ khung hữu cơ và dưới tác động cơ học của bànchải, khung hữu cơ sẽ bị tổn thương cản trở quá trình tái khoáng và tạo nên tổnthương tiêu cổ răng Có thể nói chải răng đóng vai trò hỗ trợ tạo điều kiện cho sựhình thành và tốc độ phát triển của tổn thương, còn tải trọng nhai điều khiển phíasau tổn thương [48] Mức độ tổn thương tiêu cổ răng phụ thuộc cường độ, thờigian, phương hướng, tần số và vị trí các lực liên quan [49]

Trên thực tế, các tổn thương mòn răng ít khi đơn độc mà thường phốihợp với nhau và với các tổn thương khác nhau tạo nên một vòng xoắn bệnh lýphức tạp Chính vì vậy, đứng trước một ca điều trị nhạy cảm ngà có mònrăng, người bác sĩ cần khai thác tiền sử đầy đủ, kết hợp với khám lâm sàng tỉ

mỉ, để đưa đến chẩn đoán chính xác Chụp Xquang cũng là bước cần thiết đểphân biệt với các bệnh lý khác như sâu răng sớm, nứt hoặc vỡ răng [50]

Hình 6 Tiêu cổ răng

Nguồn: British Dental Journal (2012,) 212.

3 Điều trị hội chứng nhạy cảm ngà

Điều trị nhạy cảm ngà thành công dựa trên chẩn đoán đúng, xem xétmức độ nghiêm trọng của nó, xác định vị trí tổn thương khu trú hay lan tỏa đểlập nên kế hoạch điều trị Bước đầu tiên trong kế hoạch điều trị chính là loại

bỏ và kiểm soát nguyên nhân gây bệnh [7] Đây là bước không thể thiếu đểđảm bảo hiệu quả điều trị và duy trì kết quả tốt, tuy nhiên lại thường ít đượccác bác sĩ lâm sàng chú ý

3.1 Loại bỏ nguyên nhân

3.1.1 Loại bỏ yếu tố nguy cơ và điều trị co tụt lợi

Bước khởi đầu của kế hoạch điều trị này bao gồm một trong các cáchhoặc phối hợp các cách sau đây tùy tình trạng bệnh nhân [50], [51]

- Tư vấn bệnh nhân vệ sinh răng miệng: sử dụng kỹ thuật đánh răngkhông sang chấn - kỹ thuật Bass sửa đổi

- Tư vấn bệnh nhân sử dụng bàn chải lông mềm và kem đánh răngkhông mài mòn

- Điều trị viêm lợi, viêm nha chu nếu có

- Phẫu thuật ghép lợi tự do (soft tissue grafts, gum graft) nhằm che phủphần chân răng bị lộ Mô ghép thường được lấy từ vòm miệng hoặc màngnhân tạo

3.1.2 Loại bỏ yếu tố nguy cơ và điều trị mòn răng

Tùy thuộc loại mòn răng lựa chọn biện pháp điều trị thích hợp Cầnphối hợp nhiều biện pháp điều trị nếu mòn răng phức tạp

3.1.2.1 Điều trị không can thiệp nha khoa [51], [52], [53]

- Điều trị các bệnh nội khoa kèm theo như thoát vị miệng nối, viêmthực quản, tăng áp lực dạ dày, loét dạ dày - tá tràng…

- Thiết lập và kiểm soát chế độ ăn hợp lý Hạn chế thực phẩm có tínhaxit và đồ uống có ga Theo Watson và Burke [53], bệnh nhân bị ảnh hưởngbởi mòn răng nên thực hiện ghi nhật ký 3 ngày liên tiếp chế độ ăn toàn diệnbao gồm: tần suất và số lượng tiêu thụ các loại thực phẩm hàng ngày, thờigian tiêu thụ và các cách ăn (uống) để từ đó xây dựng chế độ ăn uống hợp lý

- Sử dụng sữa hoặc phomai sau bữa ăn để trung hòa axit, tránh đánhrăng ngay sau bữa ăn đặc biệt là sau khi ăn thực phẩm có tính axit

- Với bệnh nhân khô miệng, súc miệng bằng dung dịch fluor hoặc nướcbọt nhân tạo

- Loại bỏ các thói quen xấu như: cắn bút, cắn móng tay, gặm hạt…, hạnchế ăn các đồ ăn xơ cứng.

- Sử dụng kem đánh răng không mài mòn và kỹ thuật đánh răng khôngsang chấn

- Sử dụng sản phẩm giúp trung hòa axit trong miệng như kẹo cao suchứa carbamide cung cấp sự tăng nhanh chóng pH nước bọt và kích thíchdòng chảy nước bọt

3.1.2.2 Điều trị can thiệp nha khoa [54]

- Sử dụng máng chống nghiến: nghiến răng được biết đến là nguyênnhân chủ yếu gây ra mòn răng - răng Ngoài ra nó còn là yếu tố bổ sung cho

sự khởi phát và tiến triển của tổn thương tiêu cổ răng Trong khi đó nghiếnrăng thường xảy ra lúc ngủ nên nhiều bệnh nhân không biết mình có tậtnghiến răng Một số nghiên cứu chỉ ra rằng có đến 25% dân số có tật nghiếnrăng Vì vậy máng chống nghiến vào ban đêm khuyến khích được sử dụngkhi có những tổn thương liên quan Máng chống nghiến có thể là một thanhnẹp Michigan hoặc một thiết bị Tanner Các nẹp được chế tạo cung cấp mộtkhớp cắn lý tưởng, kết hợp sự hiện diện của các trung tâm dừng cố định (có ítnhất một trung tâm dừng cho mỗi răng đối) và một hướng dẫn răng nanh đểcác răng hàm tách xa nhau trong chuyển động sang bên hay ra trước của hàmdưới Ngoài ra máng còn cung cấp một hướng dẫn răng cửa (được cung cấpbởi một bờ dốc phía trước) Các máng sẽ cho phép hệ cơ quay lại chức năngbình thường bằng cách phá vỡ thói quen đóng hàm chuyển động về phía trungtâm khớp cắn, hay bằng cách loại bỏ các hướng dẫn không mong muốn cũngnhư bằng cách phân ly các răng Tuy nhiên, máng chống nghiến không sửdụng trong trường hợp có xói mòn do trào ngược dạ dày vì các chất có tínhaxit có thể tích lũy trong thanh nẹp làm cho sự xói mòn trầm trọng hơn Máng

chống nghiến cũng có thể dùng nẹp mềm làm thành bể chứa trong đó bôi gelfluor trung tính hoặc kiềm.

- Thay thế hoặc chỉnh sửa những cầu chụp cũ để làm giảm mòn răngđối diện

- Điều chỉnh khớp cắn, chỉnh nha được khuyến khích trong một sốtrường hợp khi tiêu cổ răng tiến triển

- Điều trị phục hồi mòn răng: đây cũng là bước điều trị cần thiết khinhạy cảm ngà không thuyên giảm kể cả khi đã áp dụng các phương pháp điềutrị một cách tích cực Cần điều trị phục hồi khi mòn >2mm trên rìa cắn haymặt nhai hoặc mòn lõm đáy chén có chiều sâu >1mm Một số tác giả chủtrương cần can thiệp phục hồi khi mòn răng tiến triển: lấy mẫu răng bệnhnhân lần đầu khi đến khám, sau 1 năm lấy mẫu lần 2 So sánh hai mẫu, nếu

có hiện tượng mòn rõ rệt cần can thiệp bằng các biện pháp phục hồi

Vật liệu phục hồi có thể là composit, onlay, inlay hay các chụp toàn bộtùy trường hợp lâm sàng

kích thích đầu mút thần kinh tận cùng ở vùng ranh giới ngà - tủy Vì vậy, đểđiều trị nhạy cảm ngà có thể tác động vào các nhân tố trong chuỗi thủy độnghọc Dựa vào sự tác động này có thể chia các phương pháp điều trị nhạy cảmngà thành 4 nhóm:

- Nhóm có tác dụng làm tăng ngưỡng kích thích thần kinh: bao gồm cácmuối có ion kali

- Nhóm có tác dụng làm đông dòng chảy trong ống ngà: cácglutaraldehyde, bạc nitrat được xếp vào nhóm này

- Nhóm tác động bịt các ống ngà: sự đóng ống ngà có thể bằng cơ chếthụ động như sự kết tủa của canxi phosphat của nước bọt hay sự kết dínhprotein huyết tương với các thành phần nước bọt trong lòng ống ngà Hoặcbằng cơ chế chủ động như lớp lắng đọng những vật chất vô cơ hoặc sản phẩmhữu cơ trong ống ngà [55] Trong nhóm này có các sản phẩm chứa oxalate,canxi…

Ngoài ra, một số sản phẩm như các resin, glass ionomer tạo một lớp vật chấtphủ lên bề mặt răng cũng được coi là có tác dụng trong điều trị nhạy cảm ngà

- Nhóm có tác dụng phối hợp: laser điều trị nhạy cảm ngà được xếp vàonhóm này

Theo Landry và Voyer [56], các phương pháp điều trị nhạy cảm ngànên hiệu quả ngay từ lần đầu và phải đáp ứng những điểm sau:

- Không kích ứng tủy

- Thực hiện dễ dàng

- Hiệu quả lâu dài

- Không làm nhiễm màu răng

- Không gây hại mô mềm và dây chằng quanh răng

- Giá thành thấp

3.2.1 Nhóm có tác động làm tăng ngưỡng kích thích thần kinh

Nhóm này bao gồm các hợp chất chứa ion kali

3.2.1.1 Lịch sử phương pháp

Từ những năm 1938 – 1939, một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng dòng điệnhai chiều tần số cao có thể ngăn chặn dẫn truyền thần kinh thông qua sự đảongược chiều khối dẫn truyền thần kinh [57], [58] Do đó nó có tác dụng giảmđau hay dừng hoạt động cơ không mong muốn (co cơ và co cứng) [59], [60]

Trong sự đảo ngược chiều khối dẫn truyền thần kinh này có vai trò củadòng chảy kali Một số nghiên cứu gần đây trên sợi trục thần kinh cả động vậtlưỡng cư và động vật có vú cũng đã khẳng định điều này [61], [62]

Áp dụng tính chất này của ion kali, các nhà nghiên cứu đã đi sâu tìmhiểu cơ chế tác dụng của các muối kali trong điều trị nhạy cảm ngà từ nhữngnăm bảy mươi của thế kỷ trước [63] Năm 1980, kem đánh răng chứa kalinitrat đã được đưa vào sử dụng Kem đánh răng chứa kali clorua hoặc kalicitrate dùng để giảm đau trong nhạy cảm ngà có ít nhất từ năm 2000 Nướcsúc miệng có chứa muối kali xuất hiện muộn hơn từ năm 2001 đã cho bệnhnhân nhiều sự lựa chọn Đến năm 2006, kẹo cao su có KCl có khả năng giảmnhạy cảm ngà cũng đã được báo cáo [64]

3.2.1.2 Các nghiên cứu trên thực nghiệm

Tác dụng khử cực thần kinh của ion kali đã được ứng dụng trong y học

từ rất sớm Sau đó, đã có nhiều nghiên cứu về tác dụng này trên dây thần kinhtủy răng Markowitz [65] nhận thấy khi áp dung dịch KCL vào sợi thần kinhtủy răng mèo đã gây ra một phản ứng gồm hai giai đoạn : giai đoạn kích thíchthoáng qua ban đầu theo sau là một thời gian ức chế kéo dài.Nghiên cứu cũngchỉ ra rằng ứng dụng tại chỗ của KCl cho hiệu quả trong việc thay đổi cáchoạt động thần kinh tủy răng tương tự như tiêm nội mạch Cơ chế tác độngcủa KCl là do sự thay đổi nồng độ ion K+ ngay lập tức xung quanh các dây

thần kinh tủy răng gây nên khử cực màng sợi thần kinh tạo ra một sự giảm sútban đầu của điện thế hoạt động Nồng độ K+ ngoại bào duy trì ở mức cao gâynên một trạng thái khử cực kéo dài và hậu quả là bất hoạt điện thế hoạt động.Đặc biệt, khi ngà răng được xử lý trước đó với CaCl2, MgCl2 hoặc SiCl2 sẽlàm giảm đáng kể phản ứng của dây thần kinh tủy răng Các cation hóa trị haixuất hiện sẽ làm suy giảm sự kích thích của màng tế bào thần kinh mà khôngthay đổi điện thế màng Do đó các ion này có thể được sử dụng kết hợp vớiion K+ để điều trị nhạy cảm ngà.

Nghiên cứu với hợp chất KNO3 được đặt trong một hốc ngà răng sâumột lần nữa khẳng định tác dụng của ion K+ trên hoạt động thần kinh gồm 2giai đoạn: ngay sau khi ion K+ được áp vào khoang ngà sâu tần số hoạt độngthần kinh tăng cao đột biến Sau khoảng thời gian kích thích ngắn này, cácdây thần kinh tủy im lặng và đáp ứng một cách yếu ớt với các kích thích bênngoài [66].Sở dĩ có hiện tượng này là do ion kali từ ngoài (dung dịch tại chỗ)được vận chuyển vào ngà răng và tủy răng bởi một dòng chảy lớn, làm tăng độnhạy cảm của các thụ thể khi dòng chảy trong ống ngà hướng về phía tủy nhưnglại làm giảm độ nhạy cảm của các thụ thể này khi dòng chảy hướng ra ngoài[67]

Tác dụng của kali trên hoạt động thần kinh đã được minh chứng rõràng, tuy nhiên nồng độ ion K+ cần thiết để ngăn chặn hoạt động này là baonhiên và ion K+ có thể khuếch tán từ các sản phẩm tại chỗ như kem đánhrăng, nước súc miệng đủ lượng để làm bất hoạt các dây thần kinh tủy rănghay không là điều còn chưa rõ ràng Nghiên cứu của Peacock [68] đã chỉ rarằng để kem đánh răng, nước súc miệng có thể ngăn chặn dẫn truyền thầnkinh thì nồng độ ion K+ xung quanh sợi trục thần kinh phải vượt quá 8mmol/l

và nồng độ này phải được duy trì để sự ức chế hoạt động thần kinh tủy răngđược kéo dài

Hình 8 Dòng chảy K + làm thay đổi điện thế hoạt động

Nguồn: Sonyones @ hot mail.co.uk 3.2.1.3 Nghiên cứu lâm sàng

Các sản phẩm như kem đánh răng, nước súc miệng chứa muối kali rađời đã tao ra mot buoc tien moi trong dieu tri nhạy cảm ngà

Từ những năm chín mươi của thế kỷ trước , đã có những nhiên cứuđánh giá hiệu quả giảm nhạy cảm ngà của kem đánh răng chứa kali [69].Nghiên cứu cho thấy các triệu chứng của nhạy cảm ngà bắt đầu giảm từ tuầnthứ 2 sau khi dùng kem và duy trì trong suốt thời gian nghiên cứu Tỷ lệthành công lên đến 67% so với 6% của nhóm dùng giả dược Những nghiêncứu gần đây cũng cho kết quả tương tự Nghiên cứu thử nghiệm kem đánhrăng chứa 5% KNO3 (nghiên cứu mù đôi ngẫu nhiên, so sánh đối chứng) chothấy hiệu quả giảm nhạy cảm ngà răng trong suốt thời gian nghiên cứu(12tuần)[70].Tỷ lệ thành công trong điều trị nhạy cảm ngà của hợp chất này cóthể lên đến 85% với tổng điểm VAS trước điều trị là 50,72 và sau điều trị là

30,68 [71] Một nghiên cứu phân tích meta[72] gồm 6 nghiên cứu cho thấyhiệu quả của kem đánh răng chứa muối kali có thể làm giảm số điểm nhạycảm trung bình là 1,25 (từ 0,851 đến 1,65 điểm)

Tương tự , những nghiên cứu với nước súc miệng chứa muối kali cũngcho thấy các sản phẩm này có tác dụng làm giảm độ nhạy cảm ở tất cả cácphương pháp đánh giá : cảm giác chủ quan , xúc giác và khí lạnh [73]

Tuy nhiên, kết quả của một số nghiên cứu lại cho thấy hợp chất chứaKNO3 ít hoặc không có hiệu quả trong điều trị nhạy cảm ngà [74]

Qua nghiên cứu các tác giả kết luận: để kem đánh răng chứa kali cóhiệu quả trong việc giảm các triệu chứng của nhạy cảm ngà cần sử dụng mộtkhoảng thời gian đủ lâu, trung bình 2 tuần và phải sử dụng thường xuyên vớitần số 2 lần/ngày để duy trì nồng độ ion K+ trong miệng, nhờ đó mà tác dụnggiảm nhạy cảm được kéo dài Lý giải cho điều này các tác giả cho rằng cácion K+ phải truyền từ khoang miệng vào ống ngà và tiếp tục chống lại dòngchảy ống ngà để di chuyển về phía tủy răng nơi có các đầu mút thần kinh do

đó nồng độ ion K+ phải tích lũy đạt được đến một lượng đáng kể thì sự khửcực mới xảy ra Hơn nữa, khi ngừng sử dụng các sản phẩm chứa kali, nồng độion K+ giảm, tác dụng giảm nhạy cảm sẽ mất Đây là một khía cạnh quantrọng mà các nha sĩ phải giải thích rõ cho bệnh nhân khi sử dụng các sảnphẩm loại này [75]

3.2.1.4 Vật liệu sử dụng

Do hợp chất chứa kali yêu cầu sử dụng thường xuyên nên sản phẩm kemđánh răng, nước súc miệng là hình thức phù hợp cho hợp chất này Có 3 hợpchất kali thường được sử dụng để điều trị nhạy cảm ngà là kali clorua, kali nitrat,kali citrat trong đó kali nitrat hay được sử dụng do chúng có hiệu quả hơn trongviệc ngăn chặn dẫn truyền thần kinh và giảm độ nhạy cảm ngà [76]

3.2.1.5 Ưu nhược điểm

Các sản phẩm chứa kali (kem đánh răng, nước súc miệng) có những ưuđiểm nổi bật sau:

- Đây là phương pháp điều trị tại nhà đơn giản, rẻ tiền có thể áp dụngrộng rãi cho nhiều đối tượng

- Có thể điều trị nhiều răng nhạy cảm cùng lúc nên tiết kiệm thời gian

và chi phí

Tuy nhiên, các sản phẩm này có nhược điểm là hiệu quả giảm nhạycảm ngà không cao nên chỉ dùng cho những trường hợp nhạy cảm nhẹ vàphải dùng thường xuyên [10]

3.2.2 Nhóm tác động làm đông dòng chảy trong ống ngà

Trong dịch ngà chứa các protein, những hợp chất có khả năng làm đôngvón protein sẽ có tác dụng làm giảm hoặc ngưng dòng chảy trong ống ngà do

đó làm mất các triệu chứng của nhạy cảm ngà Trong nhóm này bao gồm bạcnitrat, strontri clorua, kẽm clorua và glutaraldehyde

Bạc nitrat giảm nhạy cảm ngà bởi sự đông nhanh chóng huyết tươngtrong dây Tomes do quá trình hình thành bạc albuminate Quá trình này khitiếp xúc với ánh sáng sẽ tạo một lớp phủ tối màu lên bề mặt răng do đó ítđược bệnh nhân chấp nhận và ngày nay ít sử dụng [77]

Stronti clorua và kẽm clorua là chất kết tủa protin và cơ chế của nó làthông qua lượng chất kết tủa trong cơ thể gây biến tính tế bào tạo răng(Odontoblast) tạo thành một màng niêm phong mỏng có thể ngăn chặn chấtlỏng chuyển động Hai hợp chất này hiện ít được sử dụng do khả năng gâybiến tính tế bào [77]

Glutaraldehyde là hợp chất trong nhóm này hiện nay thường được

sử dụng

3.2.2.1 Lịch sử của hợp chất glutaraldehyde dùng trong điều trị nhạy cảm ngà

Glutaraldehyde với công thức hóa học C5H8O2 bắt đầu được sử dụngtrong nền công nghiệp ướp xác từ những năm 1960 Trong y học, hợp chấtnày được sử dụng như là chất cố định mô để phân tích tế bào dưới kính hiển

vi điện tử Ngoài ra, do khả năng diệt khuẩn phổ rộng của nó dung dịchglutaraldehyde còn được sử dụng trong khử trùng y tế, đặc biệt là khả năngkhử trùng ngà răng (hiệu quả khử trùng cao hơn 230% so với các chất sáttrùng thông thường) [78] Từ những năm 1990, nhiều nghiên cứu thực nghiệmtrên động vật hoặc mô hình mô phỏng răng người đã chỉ ra rằngglutaraldehyde có khả năng làm đông các protein trong dịch ngà tạo thànhcác rào cản do đó làm giảm hoặc loại bỏ dòng chảy trong lòng ống ngà, vàlàm giảm các triệu chứng của nhạy cảm ngà [79], [80], [81], [82]

3.2.2.2 Các nghiên cứu thực nghiệm

Nghiên cứu trên động vật [79] với các răng được tạo những lỗ sâu loại

V và bôi dung dịch glutaraldehyde Albumin trong nước thấm ra từ cácxoang sâu được định lượng bằng phản ứng ELISA Ở nhóm chứng, albuminhuyết thanh tiếp tục chảy ra thậm chí sau 1 tuần, trong khi đó ở nhóm tácđộng, sự thấm albumin giảm đáng kể Như vậy , các albumin trong dịch ngà

đã bị đông vón bởi Glutaraldehyde và hình thành một vách ngăn sâu tronglòng ống ngà ngăn chặn dòng chảy chất lỏng Vách ngăn này có thể đượcquan sát thấy ở độ sâu 50-100Mm [80].Bên cạnh đó, dung dịch 2%glutaraldehyde (với pH = 3,5) khi bôi lên bề mặt ngà răng có thể làm cho lớp

"áo" (smear) trên bề mặt ngà được cố định vào bề mặt ngà gây bịt 50% ốngngà ngay cả sau khi áp dung dịch EDTA Nghiên cứu này cho thấy thêm mộtbằng chứng về tác động phong phú của glutaraldehyde với ngà răng hỗ trợcho điều trị nhạy cảm ngà [81]

Nghiên cứu trên các đĩa ngà được cắt từ những chiếc răng của người đãđược nhổ cho thấy nhóm bôi Glutaraldehyde có sự giảm đáng kể độ thấm của

ngà so với nhóm không bôi ở áp suất chất lỏng 2,5 Kpa (2 phút ) và 13Kpa ( 1phút )[83].

Như vậy, các nghiên cứu thực nghiệm bằng nhiều cách khác nhaunhưng đều cho thấy glutaraldehyde có hiệu quả rõ rệt trong việc giảm tínhthấm ngà răng

a Bề mặt ngà b Lát cắt dọc Hình 9 Bề mặt ngà sau điều trị với Gluma

Nguồn: Operatioe Dentistry 37-(2)

Hình 10 Ngà răng sau điều trị với Glutaraldehyde và HEM

Nguồn: Journal of Applied Oral science (2004), 12 (2)

3.2.2.3 Nghiên cứu lâm sàng

Tương ứng với các nghiên cứu thực nghiệm, nhiều nghiên cứu lâmsàng cũng cho thấy glutaraldehyde có hiệu quả trong việc giảm các triệu

chứng của nhạy cảm ngà Nghiên cứu so sánh hiệu quả giảm nhạy cảm ngàcủa Gluma (chứa 2% glutaraldehyde) với các hợp chất điều trị nhạy cảm ngàkhác chứa Oxalat , Phosphat cho thấy Gluma có tác dụng giảm nhạy cảmngà ngay và kéo dài hơn so với các nhóm còn lại sau 6 tháng theodõi[84] .Kết quả tương tự cũng được tìm thấy trong những nghiên cứukhác Glutaraldehyde cho hiệu quả điều trị cao hơn có ý nghĩa thống kê so vớihợp chất chứa Fluor , Copal với số điểm nhạy cảm trung bình giảm 6điểm[85].Môt báo cáo lâm sàng trên 40 bệnh nhân mắc hội chứng nhạy cảmngà được điều trị với Gluma hoặc One-step (một loại keo dán) Cả 2 phươngpháp điều trị đều cho kết quả tương tự ở thời điểm tức thì và sau 8 tuần Tuynhiên, sau thời gian theo dõi 9 tháng, nhóm điều trị với Gluma duy trì kết quảtốt hơn so với nhóm One-step[86].

Khác với những kết luận trên, Davidson [87] cho rằng điều trị nhạycảm ngà với dung dịch 2% Glutaraldehyde có kết quả hạn chế hơn so với điềutrị bằng các Primer cả thời điểm tức thì và sau 1 năm theo dõi Tuy nhiên tácgiả cũng kết luận rằng 2% glutaraldehyde là một sản phẩm điều trị nhạy cảmngà hữu ích

Tóm lại, cả nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng đều cho thấyglutaraldehyde là một chất có khả năng điều trị nhạy cảm ngà hiệu quả và bềnvững thông qua cơ chế đông vón protein trong ống ngà

3.2.2.4 Vật liệu sử dụng

Glutaraldehyde thường được sử dụng trên lâm sàng dưới dạng dungdịch bôi Sẽ là thiếu sót nếu đề cập đến dung dịch này mà không nhắc đếnhợp chất Hydroxyelthyl methacrylate (HEMA), một hợp chất được coi là lýtưởng khi kết hợp với glutaraldehyde tạo tác dụng "kép" làm tăng hiệu quảchống nhạy cảm ngà Nghiên cứu chỉ ra rằng HEMA là một resin có thể thâmnhập vào ống ngà và đóng chúng một cách tự nhiên Khi kết hợp với

glutaraldehyde, HEMA cho một tác động hiệp lực do HEMA có thể được hấpthu bởi collagen của ngà răng trong khi glutaraldehyde có thể hình thành liênkết chéo với collagen và albumin huyết thanh Do đó khi glutaraldehyde phảnứng với albumin huyết thanh trong dịch ngà gây lắng đọng một phần albuminthì HEMA trùng hợp những lắng đọng này tạo thành những vách ngăn bềnvững [88] Vì lý do này nên các sản phẩm trên thị trường thường kết hợp haihợp chất này trong cùng một công thức để tăng hiệu quả điều trị.

3.2.2.5 Ưu nhược điểm

Dung dịch glutaraldehyde là sản phẩm dùng tại phòng mạch, có ưuđiểm giảm nhạy cảm tức thì và có thể duy trì kết quả lâu dài, không đòi hỏiphải liệu trình điều trị nhiều lần do đó tiết kiện thời gian cho cả bệnh nhân vàbác sĩ

Tuy nhiên, sản phẩm này đòi hỏi bác sĩ điều trị phải hết sức lưu ý Dotính chất đông vốn tổ chức nhanh nên chỉ sử dụng một lượng glutaraldehydevừa đủ bôi lên mặt răng, để khô 30 giây sau đó dùng bông lau sạch phầnthuốc dư tránh giây ra tổ chức xung quanh Ngoài ra, mối nguy hiểm tiềmnăng về tương hợp sinh học liên quan đến glutaraldehyde cũng không thể bỏqua [89]

3.2.3 Nhóm tác động bịt ống ngà

Nhóm này bao gồm các hợp chất chứa Fluor, canxi, canxi-phosphat,oxalat hay các muối của một số kim loại nặng như stronti, thiếc Các keo dán,bonding, resin tạo thành một lớp màng mỏng phủ lên bề mặt ngà răng bảo vệngà khỏi các kích thích cũng được xếp vào nhóm này

3.2.3.1 Hợp chất chứa fluor

* Lịch sử phương pháp: Fluor được nghiên cứu và ứng dụng trongchuyên ngành răng - hàm - mặt từ rất sớm Nghiên cứu khởi đầu về fluorđược thực hiện từ năm 1901 khi Frederick Mckay đến Colorado và phát hiệnngười dân ở đây xuất hiện những vệt màu trên răng Tuy nhiên nghiên cứucủa ông không nhận được sự quan tâm của các nha sĩ địa phương thời bấygiờ Đến năm 1909, Fredrick cùng với Black G.V đã tiến hành những nghiêncứu sâu hơn về tình trạng này và hai ông đưa ra hai giả thuyết quan trọng.Thứ nhất, tình trạng nhiễm màu răng có thể liên quan đến nguồn nước uống.Thứ hai, nguyên nhân gây ra tình trạng này bằng một cơ chế nào đó chưa giảithích được có khả năng chống sâu răng Giả thuyết này được khẳng định sau

đó khi Churchill sử dụng phân tích photospectrographic (một công nghệ phứctạp thời bấy giờ) phát hiện nguồn nước uống tại những vùng này có hàmlượng Fluor rất cao Tiếp theo, Trendley H Dean và cộng sự tiếp tục nghiêncứu về những tác động của Fluor đối với men răng người từ năm 1931 Ông

đã đưa ra một khám phá quan trọng đó là nồng độ Fluor dưới 1000 ppmkhông gây nhiễm màu men răng mà lại có tác dụng phòng chống sâu răng.Sau nghiên cứu của Dean, Fluor được coi là vũ khí chính của khoa học nhakhoa trong phòng ngừa sâu răng Nó đã được đưa vào nguồn nước (từ năm1945), vào kem đánh răng (từ năm 1960) để tăng cường khả năng bảo vệ củamen răng cho cộng đồng [90] Từ năm 1994, Fluor là sản phẩm đầu tiên đượcCục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê duyệt để điều trịnhạy cảm ngà [91]

* Nghiên cứu thực nghiệm:

Nghiên cứu chỉ ra rằng các hợp chất của Fluor (Fluoride) như NaF,SnF2 …có tác dụng trong điều trị nhạy cảm ngà thông qua sự hình thành cáckết tủa trong lòng ống ngà Kết tủa là một hỗn hợp của canxi florua(Ca F2) và

fluorapotite (Ca10 (PO4)6 F2) Các chất này bão hòa so với nước bọt do đó tồntại trong môi trường miệng một thời gian ngắn, tuy nhiên nếu kết tủa chủ yếu

là fluoropatite thì tắc ống ngà được ổn định vì nó lắng đọng sâu trong ống ngà

do đó ít bị tác động bởi nước bọt, đánh răng hay quá trình ăn nhai [92], [93]

Nghiên cứu của Morris M.F [94] cho thấy hợp chất NaF và SnF2 có tácdụng tạo một rào cản bằng kết tinh các tinh thể CaF2, đặc biệt là ở đầu vàocủa ống ngà Tuy nhiên các tinh thể này từ từ hòa tan trong nước bọt, điều này

có thể giải thích tác dụng tạm thời của hợp chất này

Tương tự như vậy, một nghiên cứu [95] trên răng chuột cả in vivo và

in vitro đều cho thấy bôi một lần 5% NaF varnish có tác dụng giảm tínhthấm ngà răng (thể hiện qua sự xâm nhập của dung dịch nhuộm màu xanh).Tuy nhiên chỉ có một phần ống ngà được bịt kín, hình thái quan sát chủ yếu làcác ống ngà được bịt không hoàn toàn Như vậy , varnish fluoride chỉ có tácdụng đóng một phần ống ngà nếu được sử dụng một lần,do đó cần dùng nhắclại để tích lũy nhằm nâng cao hiệu quả điều trị Nghiên cứu này cũng tươngđồng với kết quả nghiên cứu của Pashley D.H [96], Peas A.F [97] cho thấy có

ít kết tuả bề mặt và không có kết tủa trong lòng ống ngà nếu chỉ áp một lầnFluoride duy nhất Một liệu trình điều trị nhắc lại hợp chất Fluor trên bề mặtngà răng (3 lần , mỗi lần cách nhau 7 ngày ) cho thấy các ống ngà được bịtbằng các kết tủa kéo dài từ bề mặt ngà vào sâu trong lòng ống ngà, đồng thời

có thể giảm tính thấm ngà răng tới 60-70% [98]

Như vậy , việc điều trị với Fluoride cần một liệu trình nhiều lần, điềunày góp phần tạo kết tủa không chỉ trên bề mặt ngà mà còn sâu trong lòng ốnggiúp kết tủa ổn định theo thời gian

Nếu các muối NaF, SnF gây ra kết tủa kém bền vững thì hợp chất củafluor và silic như amoni hexafluorosilicate (NH4)2 Si F6 hay fluorosilicat SiF

lại tạo nên kết tủa canxi silicat phosphate từ nước bọt sâu trong ống ngà 70nm) cho hiệu quả tắc lâu dài [99].

(60-Để tăng hiệu quả của fluoride, một số nhà nghiên cứu [100], [101] đã kếthợp fluoride với iontopheresis, một kỹ thuật sử dụng điện làm tăng khuếch tánion vào các mô Iontopheresis kết hợp với NaF cho phép ion Fluor thâm nhậpsâu hơn vào các ống ngà Tuy nhiên đây là kỹ thuật phức tạp và cho kết quảtương tự như các phương pháp đơn giản hơn nên hiện nay ít được sử dụng

* Nghiên cứu lâm sàng: fluoride là chất có lịch sử hàng trăm năm trongngành răng hàm mặt, vì vậy các nghiên cứu ứng dụng của hợp chất này rấtnhiều, các sản phẩm vô cùng phong phú, bao gồm cả kem đánh răng, nướcsúc miệng, varnish, gel Các kết quả lâm sàng không những phụ thuộc vàobản chất muối fluoride và các chất kết hợp mà còn phụ thuộc vào dạng sảnphẩm sử dụng

Nghiên cứu lâm sàng cho thấy tác dụng giảm nhạy cảm đáng kể củakem đánh răng chứa fluoride so với nhóm chứng trên cả kích thích nhiệt vàxúc giác (nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi) [103] Tuy nhiên, kếtquả của một vài nghiên cứu cho thấy kem đánh răng chứa fluoride cho hiệuquả giảm nhạy cảm ngà không đáng kể nếu chỉ sử dụng một mình do đó cầnkết hợp với một giải pháp khác để tăng hiệu quả điều trị [104]

Đối với các sản phẩm varnish chứa fluoride, phần lớn các nghiên cứucho thấy kết quả tốt trong điều trị nhạy cảm ngà Nghiên cứu của Zahid [105]thực hiện trên 196 bệnh nhân điều trị với Duraphat (một fluoride varnish).Mức nhạy cảm trung bình sau điều trị đã giảm gần 4 điểm so với trước điềutrị theo thang điểm VSA Đặc biệt , varrnis Fluoride cho kết quả tốt với cảnhóm bệnh nhân nhạy cảm nặng, mức nhạy cảm thường gặp khó khăn trongđiều trị Tương tự như vậy nghiên cứu của Corona S.A [106] cho thấy kết quảđiều trị của varnish fluoride sau 30 ngày có hơn 60% bệnh nhân ở mức nhạy

cảm nhẹvà trung bình cùng 17% bệnh nhân ở mức nhạy cảm nặng đã hết êbuốt hoàn toàn Một nghiên cứu thời gian dài cũng cho thấy hiệu quả củavarnish fluoride vẫn tồn tại sau 1 năm đến 41% [107].

Các sản phẩm gel chứa fluoride cũng là một lựa chọn cho nhiều bác sĩnha khoa trong điều trị nhạy cảm ngà Từ năm 1985, Blong [108] và cộng sự

đã nghiên cứu hiệu quả của gel 0,4% SnF2 trong việc giảm các triệu chứngnhạy cảm ngà bằng cách sử dụng test đánh giá nhiệt điện Gel 0,4% SnF2 đạtđược hiệu quả điều trị khi được sử dụng 2 lần /ngày trong khoảng thời gian 2tuần Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Miller [109] cho thấy gelfluoride là một hợp chất thích hợp điều trị nhạy cảm ngà

So sánh hiệu quả của gel và dung dịch đều chứa fluoride, Thrash [110],[111] cho thấy dung dịch nước cung cấp ảnh hưởng ngay lập tức khi áp dụng3-5 phút tại phòng mạch trong khi gel cho tác dụng dần dần và có thể sử dụngtại nhà

* Vật liệu sử dụng: có nhiều hợp chất chứa fluor được sử dụng trongđiều trị nhạy cảm ngà như: natri floura, thiếc florua, fluorosilicat, aminohexafluorosilicat, titanium tetrafluoride và hiệu quả bịt ống ngà của fluoridephụ thuộc vào loại kết tủa được hình thành chủ yếu Do đó các sản phẩm chứafluoride thường được bổ sung thêm một số hợp chất để củng cố sự bền vữngcủa chất các kết tủa như: hợp chất của canxi phosphat, strontium acetate…

Fluoride được sử dụng trên lâm sàng dưới nhiều dạng: nước súcmiệng, kem đánh răng, gel, varsish Các sản phẩm tại nhà (nước súc miệng,kem đánh răng) với ưu điểm rẻ tiền, dễ sử dụng, có thể dùng rộng rãi Tuynhiên chúng đòi hỏi phải dùng thời gian đủ lâu (trung bình 2 tuần, 2 lần/ngày)

để tạo kết tủa bền chặt làm giảm các triệu chứng nhạy cảm ngà [102], [103]

Dạng gel được sử dụng cùng một máng đeo có nồng độ fluor cao sẽmang đến kết tủa bền vững hơn Tuy nhiên, dạng này cũng cần thời gian dùng

đủ lâu để có hiệu quả giảm nhạy cảm [108], [110] Ngoài ra, khi sử dụng dạngnày máng đeo cần sát khít tránh tràn gel fluoride ra miệng gây quá liều chobệnh nhân nếu nuốt phải nhiều chất này.

Dạng varnish được sử dụng tại phòng mạch với ưu điểm giảm nhạycảm tức thì, thời gian điều trị nhanh (1-5 phút), có thể chui vào các khe kẽthuận lợi cho điều trị nhạy cảm ở những vùng sát hoặc dưới lợi Nhưng dạngvarnish cần liệu trình điều trị nhiều lần để tăng hiệu quả giảm nhạy cảm (3-4lần, 5-7 ngày/1 lần)

Nhìn chung, các sản phẩm chứa fluoride nên được sử dụng nhắc lại 2-3lần/năm để duy trì kết quả điều trị

* Ưu nhược điểm: fluoride ngoài tác dụng chống nhạy cảm ngà do tạocác kết tủa gây bít tắc ống ngà, còn là một hợp chất có tác dụng tăng cường sựkhoáng hóa men răng làm cho men răng bền vững với các tác nhân có hại như

vi khuẩn, axit ăn mòn… Các dạng sử dụng của Fluodide phong phú, đa dạng

dễ sử dụng nên là một lựa chọn cần thiết trong điều trị nhạy cảm ngà

Tuy nhiên, các kết tuả của fluoride thường ở nông và dần dần hòa tan trongnước bọt nên thường phải sử dụng nhắc lại để duy trì kết quả điều trị [94]

Ngoài ra, một vấn đề khi sử dụng các sản phẩm có fluor cần lưu ý làhiện tượng dị ứng và ngộ độc fluor [112], [113]

a Mẫu chứng b Mẫu nghiên cứu

Hình 11 Bề mặt ngà sau khi áp kem đánh răng chứa SnF

Nguồn: Dental care.com

Mẫu chứng Mẫu nghiên cứu

Hình 12 Bề mặt ngà sau khi áp kem đánh răng chứa Natri monofluoro – phosphate

Nguồn: Journal of Dentistry 31

a Bề mặt b Cắt lát dọc

Hình 13 Bề mặt ngà sau điều trị với varnish Fluoride