ĐặC điểm HìNH ảNH và PHÂN LOạI trượt đốt sống thắt lưng trên x quang thường quy

ĐẶT VẤN ĐỀ Trượt đốt sống là sự di chuyển bất thường ra phía trước của thân đốtsống cùng với cuống, mỏm ngang và diện khớp phía trên, hay gặp nhất là ởtầng L4-L5 với nguyên nhân chủ yếu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN PHI HÙNG

ĐặC ĐIểM HìNH ảNH Và PHÂN LOạI

trợt đốt sống thắt lng trên x-quang

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BMI Chỉ số khối cơ thể Body Mass Index

TĐS Trượt đốt sống Spondylolisthesis

TB Trung bình

VAS Thang điểm đánh giá đau Visual Analog Scale

WHO Tổ chức Y tế Thế giới World Health Organization

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trượt đốt sống là sự di chuyển bất thường ra phía trước của thân đốtsống cùng với cuống, mỏm ngang và diện khớp phía trên, hay gặp nhất là ởtầng L4-L5 với nguyên nhân chủ yếu là do khuyết eo và thoái hóa [1] Bệnhtiến triển dẫn đến hẹp ống sống và lỗ tiếp hợp, chèn ép chóp tủy, rễ thầnkinh… nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời có thể gây nhiều biếnchứng thần kinh nghiêm trọng, nặng nề nhất là liệt chi dưới

Một phân tích tổng hợp năm 2017 của Yi Xang J Wang

và cộng sự cho thấy, tỷ lệ xuất hiện trượt đốt sống thắt lưngsau 50 tuổi ở nữ là 25% và ở nam là 19,1% (Hồng Kong), caohơn khoảng 60 đến 70% so với Hoa Kỳ và không có sự khácbiệt với khu vực Đông Bắc Á (Nhật Bản, Hàn Quốc) [2]

Về phân loại các dạng trượt đốt sống thắt lưng, phân loại được sử dụngphổ biến nhất hiện nay là phân loại theo nguyên nhân (gồm 6 loại) củaWiltse-Newman; và phân loại theo đặc điểm hình ảnh X-quang thường quycủa Meyerding (5 độ) dựa trên tỷ lệ trượt được tính bằng khoảng cách trượtvới độ rộng thân đốt sống trượt hay phân loại của Taillard (4 độ) dựa theo

tỷ lệ phần trăm đốt sống trượt bị trượt ra ngoài so với mặt trên thân đốtsống dưới

X Quang là phương pháp chẩn đoán đơn giản và hiệu quả trong pháthiện bệnh trượt đốt sống, giúp đánh giá tình trạng mất vững của cột sống,đánh giá mức độ trượt của đốt sống và giúp phát hiện các biến dạng khác củacột sống

Tuy các nghiên cứu trên chỉ mới quan tâm đến mức độ trượt của đốt sống

mà chưa đi sâu phân tích nguyên nhân gây trượt Mặt khác các nghiên cũngchỉ mới đánh giá trên kiểu trượt đốt sống ra trước “theo định nghĩa”, trong khi

trên thực tiễn ngoài kiểu trượt ra trước, chúng tôi đã gặp khá nhiều các kiểukhác như trượt đốt sống ra sau, trượt đốt sống sang bên và trượt > 1 đốt sống(trượt đa tầng), các kiểu trượt này gây khá nhiều phiền toái các nhà chẩn đoánhình ảnh trong cách đọc kết quả cũng như khó tạo nên tiếng nói chung với cácnhà lâm sàng.

Xuất phát từ thực tiễn đó, chúng tôi tiến hành nghiên

cứu đề tài: “Đặc điểm hình ảnh và phân loại trượt đốt sống thắt lưng trên X-quang thường quy” với hai mục

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu vùng cột sống thắt lưng

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu vùng thắt lưng

1.1.1.1 Cột sống thắt lưng

Cột sống thắt lưng gồm 5 đốt sống thắt lưng từ L1 đến L5, 5 đốt sốngcùng dính với nhau thành một khối (S1 đến S5), 4 đĩa đệm (L1-L2, L2-L3, L3-L4,

L4-L5) và 2 đĩa đệm chuyển tiếp (D12-L1, L5-S1), dây chằng, cơ cạnh sống Đây

là nơi chịu tải 80% trọng lượng cơ thể, và có tầm hoạt động rộng theo mọihướng Để đảm bảo chức năng nâng đỡ, giữ cho cơ thể ở tư thế đứng thẳng,cột sống thắt lưng hơi cong về phía trước [3] Do chức năng vận động bản lềcủa cột sống thắt lưng, nhất là ở các đốt cuối L4, L5 nên vùng này thường phátsinh các bệnh lý liên quan đến yếu tố cơ học, thoái hóa [4]

1.1.1.2 Cấu tạo đốt sống thắt lưng

Đốt sống thắt lưng gồm các thành phần chính là thân đốt sống, cung đốt

sống, các mỏm đốt sống và lỗ đốt sống

- Thân đốt sống hình trụ dẹt có hai mặt là nơi tiếp giáp với đốt sống trên,

đốt sống dưới qua đĩa gian đốt sống và một vành xung quanh Phía trước thânđốt sống có vỏ mỏng bằng xương cứng, cấu trúc bên trong bằng xương xốp cóthớ xương dày đặc ở phía sau nhiều hơn phía trước do đó phía sau thân đốtsống có độ vững chắc hơn Ngoài ra, phía sau thân đốt sống nhiều mạch máuchui vào nuôi dưỡng xương

- Cung đốt sống tính từ rìa phần vành của mặt sau thân đốt sống hai bên

quây vào nhau hình thành lỗ đốt sống Cung đốt sống bao gồm cuống cungđốt sống phía trước và mảnh cung đốt sống phía sau Cuống cung đốt sốnggồm có hai cột trụ xương: cột phải và cột trái Bờ trên và bờ dưới của cuống

cung đốt sống lõm vào tạo thành khuyết đốt sống, khuyết sống dưới sâu hơnkhuyết sống trên Khuyết dưới của đốt sống trên hợp với khuyết trên của đốtsống dưới tạo thành lỗ gian đốt sống (lỗ liên hợp) nơi dây thần kinh sống đi

qua Cuống cung đốt sống là phần vững nhất (do có vỏ xương dày và là nơi

tập trung của các bè xương), là nơi truyền lực của toàn bộ hệ thống các cột trụ

về phía thân đốt Cuống có khả năng chịu được các lực làm xoay, duỗi,nghiêng sang bên của cột sống Do đó khi bắt vít qua cuống, vít sẽ có tácdụng lên toàn bộ đốt sống, tức là tác dụng lên cả 3 cột trụ của cột sống Vìvậy, hầu hết các phương tiện cố định cột sống trên thế giới đều sử dụng bắt vítqua cuống Roy-Camille là người đi đầu trong việc bắt vít từ phía sau vàocuống cung để cố định cột sống Mảnh cung đốt sống đi từ cuống cung đốtsống đến mỏm gai sau, phía trước có dây chằng vàng bám vào, được tính nhưthành sau của ống sống

- Các mỏm đốt sống đi ra từ cung đốt sống, có hai mỏm ngang hai bên,

hai mỏm khớp trên, hai mỏm khớp dưới và một mỏm ngang phía sau trong đómỏm khớp nằm ở điểm tiếp nối giữa cuống, mảnh và mỏm ngang Trên mặtsau của nền mỗi mỏm ngang có một củ nhỏ gọi là mỏm phụ Trên và trongmỏm phụ có mỏm vú Mỏm vú là mốc quan trọng để xác định điểm vàocuống khi muốn bắt vít vào cuống cung

- Eo đốt sống là phần giao nhau của gai ngang, mảnh và hai mỏm khớp

trên và dưới của một thân đốt sống Vì một nguyên nhân nào đó mà hìnhthành khe hở eo là tổn thương làm mất sự liên tục của cung sau, là nguyênnhân chủ yếu gây nên trượt đốt sống

- Lỗ đốt sống do cung đốt sống từ hai phía tạo nên Các lỗ đốt sống xếp

với nhau theo tuần tự hình thành nên ống sống, là nơi chứa tuỷ sống bên trong[5], [6], [7]

Hình 1.1 Đốt sống thắt lưng và đĩa gian đốt sống [8]

1.1.2 Các thành phần liên kết giữa các đốt sống.

1.1.2.1 Khớp giữa các thân đốt sống (đĩa đệm cột sống)

Là loại khớp bán động Đĩa đệm nằm trong khoang gian đốt bao gồm:mâm sụn, vòng sợi và nhân nhầy Đường kính của đĩa đệm bằng đường kínhcủa thân đốt sống tương ứng Bình thường, cột sống có 23 đĩa đệm trong đócột sống thắt lưng có 4 đĩa đệm và 2 đĩa đệm chuyển tiếp (lưng - thắt lưng,thắt lưng - cùng) Chiều cao của đĩa đệm tăng dần từ đoạn cổ đến đoạn cùng

trong đó trung bình đoạn thắt lưng là 9 mm và chiều cao của đĩa đệm L4-L5

là lớn nhất Đĩa đệm tạo nên khoảng 25% chiều dài cột sống và là yếu tố tạonên những đường cong thứ phát của cột sống [5], [6], [7]

1.1.2.2 Khớp giữa các mỏm khớp

Là loại khớp động Đây là các khớp hoạt dịch có bao khớp bọc xungquanh Ở vùng cột sống thắt lưng các diện khớp nằm trên mặt phẳng gần đứngdọc, diện khớp trên quay vào trong, diện khớp dưới quay ra ngoài Các diệnkhớp này nằm ngay sau chỗ chạy ra của các dây thần kinh sống Đây cũng làmốc quan trọng để xác định vị trí vào của cuống khi bắt vít

1.1.2.3 Các dây chằng cột sống thắt lưng

Dây chằng dọc trước: phủ mặt trước, trước bên thân đốt sống và phần

trước của vòng sợi đĩa đệm từ đốt sống C1 đến xương cùng Những sợi trongcùng hòa lẫn với vòng sợi trải từ thân đốt này qua đĩa đệm đến thân đốt kế cậngiúp cố định đĩa đệm vào bờ trước thân đốt sống

Dây chằng dọc sau: nằm ở mặt sau của thân đốt sống từ C2 đến xươngcùng Dây chằng này dính chặt vào vòng sợi và dính chặt vào bờ thân xương.Dây chằng dọc sau rộng hơn ở phía trên, khi chạy tới thân đốt sống thắt lưng,dây chằng này chỉ còn là một dải nhỏ, không phủ kín hoàn toàn giới hạn sau

của đĩa đệm, ở phần sau-bên lại được tự do (Stahl 1977)

Dây chằng vàng: phủ phần sau của ống sống và bám vào lỗ tiếp hợp trải

căng từ cung đốt này tới cung đốt khác tạo nên một bức vách thẳng ở phía sauống sống để bảo vệ tủy sống và các rễ thần kinh Dây chằng vàng hầu như lấpkín khoang liên mảnh cung đốt sống nhưng chúng có một khe hẹp, qua đó,các đám rối tĩnh mạch ở bên ngoài và bên trong ống sống tiếp nối với nhau.Dây chằng vàng có tính đàn hồi, khi cột sống vận động, nó góp phần kéo cộtsống trở về nguyên vị trí cũ Chiều dày của dây chằng vàng tăng dần liên tục

từ trên xuống dưới

Hình 1.3 Đám rối thắt lưng [8]

Đám rối cùng:

Tạo bởi thân thắt lưng cùng, nhánh trước của ba thần kinh sống cùng đầutiên và một phần nhánh trước của thần kinh sống cùng 4 Toàn bộ nhánh trướccủa dây thần kinh thắt lưng 4, thắt lưng 5 và được phân nhánh như sau [3]:

+ Thần kinh mác (thần kinh hông khoeo ngoài) chứa các sợi thuộc rễ L5,

đi xuống mu chân, kết thúc ở ngón chân cái [3]

Các sợi thần kinh phân bố theo hai đám rối là đám rối thắt lưng và đámrối cùng chi phối cho phần cảm giác, vận động cho hầu hết các vùng từ thắtlưng trở xuống [3], [5], [6], [7]

Hình 1.4 Chi phối thần kinh cảm giác vùng thắt lưng cùng [8]

1.2 Định nghĩa trượt đốt sống thắt lưng

Trượt đốt sống là sự di chuyển bất thường ra phía trước của thân đốtsống cùng với cuống, mỏm ngang và diện khớp phía trên

1.3 Phân loại các dạng trượt đốt sống thắt lưng

Có 2 tiêu chí phân loại được sử dụng phổ biến hiện nay là phân loạitheo nguyên nhân và phân loại theo mức độ trượt đốt sống thắt lưng của đốtsống trượt so với đốt sống phía dưới

1.3.1 Phân loại Wiltse-Newman

Phân loại của Wiltse-Newman dựa trên nguyên nhân gây trượt đốt sốngthắt lưng, có 6 loại:

- Trượt đốt sống bẩm sinh: Đây là loại trượt đốt sống do rối loạn pháttriển, xuất hiện từ thời niên thiếu, liên quan đến thiểu sản của phần trên xươngcùng Thường tiến triển Loại này bao gồm 2 phân nhóm:

+ Phân nhóm IA: Thiểu sản mấu khớp, định hướng khe khớp nằm trênmặt phẳng hướng ra sau, thường kèm theo gai đôi

+ Phân nhóm IB: Thiểu sản mấu khớp, định hướng khe khớp nằm trênmặt phẳng hướng vào trong

- Trượt đốt sống do khuyết eo Trượt đốt sống liên quan đến tổn thươngvùng eo, chia thành 3 phân nhóm:

+ Phân nhóm IIA: Khuyết eo do gãy mệt

+ Phân nhóm IIB: Loại trượt này do eo dài quá mức, được giải thích là

do sự gãy và liền xương vùng eo xảy ra liên tục

+ Phân nhóm IIC: Chấn thương gãy eo gây trượt đốt sống

- Trượt đốt sống do thoái hóa: Thoái hóa cột sống, đặc biệt là thoái hóa đĩađệm và mấu khớp làm mất tính bền vững vốn có của cột sống nên gây trượt

- Trượt đốt sống do bệnh lý: Các bệnh lý nhiễm khuẩn hoặc ung thư làmphá hủy cấu trúc của cột sống dẫn đến trượt đốt sống

- Trượt đốt sống do chấn thương: Chấn thương gây gãy cuống sống, mấukhớp làm mất vững cột sống, một số trường hợp gây trượt đốt sống

- Trượt đốt sống sau phẫu thuật: Phẫu thuật cắt cung sau hoặc cắt cungsau mở rộng kèm theo cắt các mấu khớp dẫn đến trượt đốt sống, đặc biệt trênnhững bệnh nhân mất vững cột sống hoặc có tiềm tàng mất vững trước đó [9]

1.3.2 Phân loại Meyerding

Phân loại của Meyerding chia trượt đốt sống thắt lưng thành 5 mức độxác định bằng tỷ lệ trượt dựa trên phim X quang quy ước (tư thế nghiêng) Tỷ

lệ trượt được tính bằng khoảng cách trượt với độ rộng thân đốt sống trượt

- Độ I: trượt 0-25% thân đốt sống

- Độ II: trượt 26-50% thân đốt sống

- Độ III: trượt 51-75% thân đốt sống

- Độ IV: trượt 76-100% thân đốt sống

- Độ V: trượt hoàn toàn, đốt trên hoàn toàn rơi khỏi bề mặt thân đốt dưới [10]

1.3.3 Phân loại Taillard

Phân loại của Taillard chia chia trượt đốt sống thắt lưng thành 4 mức độtheo tỷ lệ phần trăm đốt sống trượt bị trượt ra ngoài so với mặt trên thân đốtsống dưới

- Trượt độ I: đốt sống trượt di lệch trong khoảng 25% so với đường kínhtrước-sau mặt trên thân đốt sống dưới

- Trượt độ II: đốt sống trượt di lệch từ 25% - 50% so với đường kínhtrước-sau mặt trên thân đốt sống dưới

- Trượt độ III: đốt sống trượt di lệch từ 50% - 75% so với đường kínhtrước-sau mặt trên than đốt sống dưới

- Trượt độ IV: đốt sống trượt di lệch lớn hơn 75% so với đường kínhtrước sau mặt trên thân đốt sống dưới [11]

Hình 1.5 Phân loại Meyerding (A) và phân loại Taillard (B) [10], [11]

1.4 Cận lâm sàng TĐS thắt lưng [ 13 ]

1.4.1 X quang thường qui cột sống thắt lưng

Đây là phương pháp chẩn đoán đơn giản và hiệu quả trong phát hiệnbệnh TĐS đồng thời giúp đánh giá tình trạng mất vững của cột sống, mức độtrượt của đốt sống và phát hiện các tổn thương khác như mất đường cong sinh

lý, thoái hóa, lún, xẹp đốt sống, hẹp khe gian đốt

- Tư thế thẳng trước

Ở một số trường hợp, TĐS có thể được phát hiện, hoặc ít nhất là có nghingờ trên phim Xq thẳng đạt chuẩn [27] TĐS thắt lưng gây ra bán trật diệnkhớp trước và diện khớp sau của khớp hoạt dịch, điều này dẫn đến gai ngangcủa đốt sống L5 chồng lên cánh xương cùng, trường hợp nặng, có thể thấydấu hiệu “Mũ Napoleon ngược” do L5 trượt ra trước hoàn toàn

Hình 1.6 Dấu hiệu “Mũ Napoleon ngược”

- Tư thế nghiêng:

Phim chụp ở tư thế nghiêng là phương pháp hiệu quả để đánh giá mức

độ TĐS Sự di chuyển của đốt sống xảy ra trên mặt phẳng đứng dọc và khitrọng tâm của cơ thể dồn xuống ở tư thế đứng, là nguyên nhân khiến phimchụp nghiêng có giá trị cao trong việc xác định tổn thương [29] Meyerding

đã dựa trên phim Xq nghiêng chia mức độ TĐS thành 04 độ: -Trượt độ 1 khiđốt sống trên trượt di lệch trong vòng 1/4 chiều rộng của thân đốt sống dưới.-Trượt độ 2 khi đốt sống trên trượt di lệch từ 1/4 đến 1/2 chiều rộng của thânđốt sống dưới -Trượt độ 3 khi đốt sống trên trượt di lệch từ 1/2 đến 3/4 chiềurộng của thân đốt sống dưới -Trượt độ 4 khi đốt sống trên trượt di lệch lớnhơn 3/4 chiều rộng của thân đốt sống dưới Có tài liệu chia 5 độ, TĐS độ 5 làkhi đốt sống trượt hoàn toàn

Hình 1.7 Các mức độ trượt đốt sống theo phân loại Meyerding [ 1 ]

Taillard cũng đưa ra phương pháp phân độ TĐS trong đó mức độ trượtđược tính bằng tỷ lệ phần trăm giữa phần di lệch của đốt sống trên so vớiđường kính trước sau của mặt trên thân đốt sống dưới Phương pháp này đượcnhiều nhà lâm sàng áp dụng do nó chi tiết và cụ thể hơn

- Tư thế phim nghiêng động

Hình 1.8 Hình ảnh TĐS trên phim Xq nghiêng động

Xq động cột sống thắt lưng tư thế cúi tối đa và ưỡn tối đa là phươngpháp tốt nhất phát hiện những chuyển động bất thường trong bệnh lý mấtvững cột sống Hai chỉ tiêu chính đánh giá sinh cơ học của cột sống thắt lưng

là độ trượt và độ gập góc Các hình ảnh Xq có giá trị tiên lượng mức độ nặngcủa bệnh bao gồm: biến dạng gập góc, độ trượt của đốt sống, biến dạng mặttrên của xương cùng và biến dạng hình thang của thân đốt sống trượt Đây làcác dấu hiệu phản ánh chính xác sự mất vững cột sống

- Tư thế chếch 2 bên

Đa số các trường hợp dễ dàng phát hiện hình ảnh khuyết eo, đặc biệt ở tưthế chếch 3/4 giúp phát hiện chính xác tổn thương này là hình ảnh dây gẫy cổchó (Scotty dog) Phần lớn bệnh nhân chỉ có khuyết eo ở 1 đốt sống, nhưngcũng có thể gặp ở nhiều đốt sống khác nhau

Hình 1.9 Hình ảnh khuyết eo trên phim X quang cột sống thắt lưng

nghiêng và chếch 3/4 [ 1 ]

A Trượt đốt sống 1 tầng;

B Trượt đốt sống nhiều tầng C,D Hình ảnh khuyết eo

Nhìn chung, phim chụp nghiêng có thể phát hiện 19% tổn thươngkhuyết eo, trong khi đối với phim chụp chếch nghiêng với góc chếch phù hợpthì tỷ lệ này lên tới 84%

1.4.2 Chụp bao rễ thần kinh có thuốc cản quang

Đây là phương pháp có thể phát hiện được những chèn ép rễ thần kinh,đánh giá vùng đuôi ngựa, tình trạng hẹp ống sống Tuy nhiên phương phápnày hiện nay ít được sử dụng do có tính chất can thiệp và do sự xuất hiện củanhiều phương tiện chẩn đoán hiện đại hơn

dc

1.4.3 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)

Cho phép đánh giá về xương rất tốt, tuy nhiên trượt đốt sống là bệnh lýđặc trưng bởi những biến đổi hình thái cột sống liên quan tới vận động CLVTchụp cắt ngang cột sống ở trạng thái tĩnh, khảo sát mô mềm kém nên ít được

sử dụng

1.4.4 Chụp cộng hưởng từ (CHT)

CHT cho thấy hình ảnh giải phẫu các thành phần của cột sống như tủysống, dây chằng, tổ chức phần mềm cạnh cột sống, hình ảnh đốt sống bấtthường trong TĐS: những biến đổi ở các mấu khớp do quá trình thoái hóa vàviêm làm cho bề mặt khớp đinh hướng theo chiều trước sau gây nên TĐS.Tuy khả năng phát hiện khe hở eo không nhạy bằng CLVT nhưng trênhình ảnh CHT cũng có thể thấy tổn thương này

CHT là phương pháp nhạy nhất trong chẩn đoán thoái hóa đĩa đệm CHTcòn cho thấy hình ảnh hẹp ống sống

Ngoài ra CHT còn quan sát được tất cả hình ảnh của các tổ chức lân cậnnhư khối cơ, da, tổ chức dưới da

Hình 1.10 Phim cộng hưởng từ trượt đốt sống thắt lưng L5 – S1 [1]

CHT là phương pháp chẩn đoán không can thiệp, không có biến chứng

Vì vậy, đây là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được sử dụng nhiều nhất hiệnnay để chẩn đoán TĐS cùng với chụp X quang động cột sống

1.6 Điều trị TĐS thắt lưng

Có 2 phương pháp cơ bản là điều trị bảo tồn và phẫu thuật Chỉ địnhphương pháp điều trị phụ thuộc vào các yếu tố như mức độ trượt, nguyênnhân gây trượt, triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân và các bệnh kèm theo

1.6.1 Điều trị bảo tồn [15]

Là phương pháp điều trị triệu chứng, đôi khi giúp bệnh nhân tránh đượccuộc mổ nếu bệnh nhân đáp ứng tốt với việc dùng thuốc phối hợp với cố địnhbằng áo nẹp cột sống và phục hồi chức năng

Chỉ định điều trị bảo tồn áp dụng cho hầu hết các trường hợp trượt đốtsống thắt lưng chỉ có triệu chứng đau lưng mà chưa có dấu hiệu chèn ép rễthần kinh, trừ những trường hợp trượt đốt sống do chấn thương hoặc trượt đốtsống độ III trở lên trên bệnh nhân trượt đốt sống do phẫu thuật

Các bước tiến hành

- Bất động trong thời kỳ cấp tính từ 1-3 ngày, bệnh nhân được nằm ngửatrên giường cứng ở tư thế giảm đau nhất, kết hợp các loại thuốc chủ yếu là

chống viêm giảm đau, an thần, giãn cơ nhẹ và các thuốc vitamin nhóm B liềucao Cần chú ý đến tác dụng phụ của thuốc giảm đau chống viêm nhất là khi

sử dụng cho người cao tuổi

- Vật lý trị liệu có thể ược áp dụng sau 1-2 tuần với mục đích để tăng sứcmạnh, độ dẻo dai của hệ thống gân cơ, dây chằng và làm vững cột sống Bệnhnhân trượt đôt sống thắt lưng được khuyến cáo là nên tập bằng xe đạp kết hợpvới bơi và hạn chế đi bộ

- Sau 4-6 tuần điều trị đúng liệu trình mà bệnh nhân không cải thiện thì

có thể tiêm Steroid ngoài màng cứng Có tác dụng làm giảm đau lưng và giảmcác triệu chứng gây ra do chèn ép thần kinh Chế phẩm thường dùng làMethylprednisolone

- Cố định ngoài: sử dụng áo nẹp cột sống cố định ngoài Vừa là phươngpháp điều trị, vừa là phương pháp giúp đánh giá mức độ đáp ứng của bệnhnhân khi cố định cột sống

1.6.2 Điều trị phẫu thuật TĐS thắt lưng [1] [ 16 ] [ 17 ]

Mục tiêu chung là ngăn chặn sự tiến triển của trượt, làm vững cột sống,giải phóng chèn ép rễ thần kinh, cải thiện triệu chứng lâm sàng Tuy nhiên 1

số quan điểm còn chưa thống nhất như: có nắn chỉnh cột sống về giải phẫubình thường hay không, vấn đề ghép xương hay vấn đề giải phóng chèn épthần kinh

Chỉ định mổ tuyệt đối được đặt ra khi:

- Trượt đốt sống do nguyên nhân chấn thương ở bất cứ mức độ nào

- Trượt đốt sống do nguyên nhân sau phẫu thuật cột sống và có biểu hiệncủa chèn ép thần kinh

- Trượt đốt sống từ độ III trở lên và có biểu hiện của chèn ép thần kinh

Chỉ định mổ tương đối khi:

- Trượt đốt sống nguyên nhân do thoái hóa có biểu hiện đau lưng có hoặckhông có kèm theo dấu hiệu chèn ép thần kinh

- Trượt đốt sống nguyên nhân sau phẫu thuật cột sống chỉ có biểu hiệnđau lưng mà không có dấu hiệu chèn ép thần kinh

- Trượt đốt sống do bệnh lý chỉ định mổ tùy thuộc vào chỉ định của bệnh

lý gây ra trượt

- Trượt đốt sống có chỉ định bảo tồn nhưng điều trị nội khoa kết hợp vật

lý trị liệu đúng và đủ liệu trình 3 tháng không hiệu quả

1.7 Tình hình nghiên cứu về bệnh TĐS thắt lưng

Thế giới và trong nước đều có rất nhiều nghiên cứu về bệnh TĐS thắtlưng mở ra cái nhìn toàn diện hơn về bệnh cũng như là ngày càng có nhiềuphương pháp điều trị hiệu quả hơn

Năm 2000, Moller đã tiến hành nghiên cứu trên 111 bệnh nhân là ngườilớn bị TĐS thắt lưng với mục tiêu xác định các triệu chứng lâm sàng và sựgiảm chức năng ở bệnh nhân TĐS thắt lưng Các triệu chứng được báo cáogồm đau thắt lưng và/hoặc đau thần kinh tọa, có nghĩa là không có sự khácbiệt với những đau lưng do các nguyên nhân khác, các triệu chứng của TĐSthắt lưng thường nghèo nàn, mơ hồ và cần thiết phải có chụp X quang để xácđịnh TĐS [19]

Năm 2008, Kalichman đã thực hiện nghiên cứu dựa trên việc thu thập tất

cả các cơ sở dữ liệu của Pubmed và Mediline từ 1950 đến 2007 về bệnh TĐSthắt lưng do hoái hóa nhằm đưa ra các phân tích về chẩn đoán và điều trị bảotồn với bệnh này Tác giả đã đưa ra một số nhận định: nguyên nhân của TĐS

do thoái hóa là sự kết hợp của nhiều yếu tố như thoái hóa đốt sống, đĩa đệm,tổn thương hệ thống dây chằng , bệnh chủ yếu gặp ở tuổi trên 50, trượt L4 –L5 là chủ yếu và đây là nguyên nhân chính dẫn đến hẹp ống sống Trong TĐS

do thoái hóa thì chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò chính, X quang thường quy

để chẩn đoán xác định, ngoài ra những phương pháp tiên tiến hơn như chụpcắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ cũng cần thiết nếu có nghi ngờ cần làmchẩn đoán phân biệt và lập kế hoạch cho phẫu thuật [7]

Năm 2010, tác giả Aono công bố kết quả nghiên cứu theo dõi dọc 12năm trên 142 phụ nữ ban dầu không có TĐS từ đó đưa ra những nhận định vềkhả năng tiến triển của TĐS thắt lưng [20]

Bên cạnh đó còn rất nhiều nghiên cứu tập trung vào lĩnh vực ngoại khoanhằm đánh giá hiệu quả của các phương pháp phẫu thuật với bệnh TĐS thắtlưng như nghiên cứu của các tác giả Pasha (2012) [21], Gill (2012) [22],Kuang (2014) [16]

Các nghiên cứu trong nước phần lớn mới chỉ tập trung vào lĩnh vựcngoại khoa, đánh giá hiệu quả của các phương pháp phẫu thuật như nghiêncứu của Phan Trọng Hậu (2002) về chẩn đoán và điều tri bệnh trượt đốt sốngthắt lưng do hở eo ở người trưởng thành [23], Nguyễn Vũ (2012) nghiên cứuđiều trị TĐS thắt lưng bằng phương pháp cố định cột sống qua cuống kết hợphàn xương liên thân đốt [24], Võ Văn Thanh (2014) đánh giá kết quả điều trịtrượt đốt sống thắt lưng L4-L5 bằng phẫu thuật lấy đĩa đệm, cố định cột sống,ghép xương liên thân đốt