ĐÁNH GIÁ sự THAY đổi NỒNG độ HBsAg và mối TƯƠNG QUAN với các MARKERS KHÁC ở BỆNH NHÂN VIÊM GAN VIRUS b mạn TÍNH được điều TRỊ BẰNG TENOFOVIR ALAFENAMID FUMARATE

ADV AdefovirAnti- HBc Kháng thể kháng HBcAg Anti- HBe Kháng thể kháng HBeAg Anti- HBs Kháng thể trung hòa HBsAg APASL The Asian Pacific Association for the study of the Liver – Hiệp hội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ TRUNG KIÊN

§¸NH GI¸ Sù THAY §æI NåNG §é HBsAg Vµ MèI T¦¥NG QUAN VíI C¸C MARKERS KH¸C ë BÖNH NH¢N VI£M GAN VIRUS B M¹N TÝNH

§¦îC §IÒU TRÞ B»NG TENOFOVIR ALAFENAMID FUMARATE

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ TRUNG KIÊN

§¸NH GI¸ Sù THAY §æI NåNG §é HBsAg Vµ MèI T¦¥NG QUAN VíI C¸C MARKERS KH¸C ë BÖNH NH¢N VI£M GAN VIRUS B M¹N TÝNH

§¦îC §IÒU TRÞ B»NG TENOFOVIR ALAFENAMID FUMARATE

Chuyên ngành : Truyền nhiễm

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Trần Văn Giang

HÀ NỘI - 2019 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AASLD American Association for the study of Liver

Diseases-Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ

ADV Adefovir

Anti- HBc Kháng thể kháng HBcAg

Anti- HBe Kháng thể kháng HBeAg

Anti- HBs Kháng thể trung hòa HBsAg

APASL The Asian Pacific Association for the study of the Liver –

Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Á Thái Bình Dương

BVBNĐTƯ Bệnh viện bệnh Nhiệt đới Trung Ương

cccDNA covalently closed cicular DNA

DDA Direct acting antivirals

FDA Food and drug administration - Cơ quan quản lí thuốc và

thực phẩm Hoa Kỳ

HBcAg Kháng nguyên lõi của virus viêm gan B

HBeAg Kháng nguyên e của virus viêm gan B

HBsAg Kháng nguyên bề mặt của virus viêm gan B

HBV- DNA Hepatitis B virus - Deoxy Nucleotid Acid

HBV genotypes Kiểu gen của virus viêm gan B

HCC Ung thư biểu mô tế bào gan

HIV Human immunodeficiency virus: Virus gây suy giảm

TDF Tenofovir disoproxyl fumarate

VGVR B Viêm gan virus B

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỐNG QUAN 4

1.1 Một số vấn đề cơ bản về viêm gan B 4

1.1.1 Lịch sử nghiên cứu và phát hiện viêm gan B 4

1.1.2 Tình hình nhiễm virus viêm gan B trên thế giới và Việt Nam 5

1.2 Virus viêm gan B 6

1.2.1 Cấu trúc viêm gan B 6

1.2.2 Sinh trưởng và chu kì đời sống của virus viêm gan B 8

1.2.3 Dấu ấn của HBV trong huyết thanh 9

1.3 Biểu hiện lâm sàng của viêm gan B 14

1.3.1 Viêm gan B cấp tính 14

1.3.2 Viêm gan B mạn 15

1.4 Điều trị viêm gan B mạn 18

1.4.1 Mục tiêu điều trị 18

1.4.2 Chỉ định điều trị 18

1.4.3 Chỉ định dừng thuốc 18

1.4.4 Theo dõi điều trị 19

1.4.5 Các thuốc điều trị 19

1.4.6 Thành phần TAF 20

1.5 Vai trò HBsAg trong bệnh viêm gan mạn 26

1.5.1 Phương pháp định lượng HBsAg 26

1.5.2 Vai trò HBsAg trong bệnh viêm gan mạn 29

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1 Đối tượng nghiên cứu 32

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 32

2.1.2 Tiêu chẩn loại trừ 33

2.2 Phương pháp nghiên cứu 33

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 33

2.2.2 Quy trình theo dõi bệnh nhân 33

2.2.3 Phương pháp thu thập thông tin 34

2.2.4 Quy trình tiến hành nghiên cứu 35

2.2.5 Xử lý số liệu 37

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUÁ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 39

3.1.1 Đặc điểm tuổi và giới 39

3.1.2 Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân viêm gan 40

3.1.3 Nồng độ HBsAg ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 40

3.2 Thay đổi nồng độ HBsAg sau 12 tuần điều trị 41

3.2.1 Nồng độ HBsAg sau 12 tuần điều trị so với trước điều trị 41

3.2.2 Thay đổi nồng độ HBsAg và các markers đánh giá điều trị ở tuần 12 41

3.3 Thay đổi nồng độ HBsAg sau 24 tuần điều trị 42

3.3.1 Nồng độ HBsAg sau 24 tuần điều trị so với trước điều trị 42

3.3.2 Thay đổi nồng độ HBsAg và các markers đánh giá điều trị ở tuần 24 43

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 44

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 45 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố tuổi trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu 39Bảng 3.2 Triệu trứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân viêm gan B mạn.40Bảng 3.3 Nồng độ HBsAg trung bình của đối tượng nghiên cứu 40Bảng 3.4 Nồng độ HBsAg và mức độ tăng HBV DNA trước điều trị 41Bảng 3.5 Nồng độ HBsAg sau 12 tuần điều trị so với trước điều trị 41Bảng 3.6 Mức độ giảm nồng độ HBsAg và bình thường hóa ALT sau 12 tuần

điều trị 41Bảng 3.7 Nồng độ HBsAg và chuyển đảo huyết thanh HBeAg sau 12 tuần

điều trị 42Bảng 3.8 Nồng độ HBsAg và mức độ tăng HBV DNA sau 12 tuần điều trị 42Bảng 3.9 Đặc điểm nồng độ HBsAg sau 24 tuần điều trị so với trước 42Bảng 3.10 Nồng độ HBsAg và bình thường hóa ALT sau 24 tuần điều trị 43Bảng 3.11 Nồng độ HBsAg và chuyển đảo huyết thanh HBeAg sau 24 tuần

điều trị 43Bảng 3.12 Nồng độ HBsAg và mức độ tăng HBV DNA sau 24 tuần điều trị 43

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố về giới trong nhóm nghiên cứu 39Biểu đồ 3.2 Mối tương quan nồng độ HBsAg và ALT trước điều trị 40Biểu đồ 3.3 Nồng độ HBsAg và mức độ tăng HBV DNA trước điều trị 41Biểu đồ 3.4 Nồng độ HBsAg và mức độ tăng HBV DNA sau 12 tuần điều trị 42Biểu đồ 3.5 Hàm lượng HBsAg biến thiên theo thời gian ở bệnh nhân

VGVRB mạn tính 42Biểu đồ 3.6 Nồng độ HBsAg và mức độ tăng HBV DNA sau 24 tuần điều trị 43

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Sự phân bố tần suất nhiễm HBV trên thế giới 5

Hình 1.2: Dạng cấu trúc tồn tại của HBV 7

Hình 1.3: Mô hình mô tả cấu trúc bộ gen của HBV 8

Hình 1.4: Quá trình nhân lên VGVRB và sản xuất HBsAg 9

Hình 1.5: Các giai đoạn nhiễm HBV mạn 16

Hình 1.6: Các thuốc điều trị viêm gan B mạn tính qua các giai đoạn 20

Hình 2.1: Quy trình tiến hành nghiên cứu 36

ĐẶT VẤN ĐỀ

Virus viêm gan B thuộc họ Hepadnaviridae, chi Hepadnavirus, có bộ genDNA Nhiễm HBV là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây ra xơ gan

và ung thư gan Theo thống kê của Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO) năm

2017, trên thế giới có khoảng 240 triệu người nhiễm HBV mạn tính (có kếtquả HBsAg dương tính tối thiểu 6 tháng) Hằng năm, thế giới có khoảng

680000 người chết vì xơ gan và ung thư gan có liên quan đến virus viêm gan

B Ở Việt Nam, theo kết quả điều tra cộng đồng có 15 - 20% người nhiễmvirus viêm gan B [1]

HBV gây viêm gan cấp tính và mạn, trong đó 90% bệnh nhân viêm gancấp có khả năng phục hồi hoàn toàn Trong khi đó hơn 25% bệnh nhân viêngan B mạn tính tiến triển thành xơ gan, ung thư gan Do vậy điều trị viêm gan

B mạn tính là một vấn đề quan trọng góp phần làm giảm biến chứng này.Mục đích điều trị của viêm gan B mạn hướng tới là loại bỏ bền vững sựnhân lên của HBV, xuất hiện chuyển đảo huyết thanh, cải thiện tình trạngviêm nhiễm tế bào gan, giảm tỉ lệ bệnh nhân chuyển xơ gan, ung thư gan vàgóp phần làm giảm lây nhiễm virus viêm gan B [2] Điều trị viêm gan B gồm

2 nhóm thuốc Interferon và các DAA (lamivudin, adefovir, entercavir…).Trong số các DAA, TAF kháng virus mạnh nhất trong các thuốc ức chế nhânlên virus, có hàng rào chống kháng thuốc tốt nhất, hiệu quả điều trị cao, ít gây

ra tác dụng không mong muốn trên thận và xương Tenofovir alafenamidefumarate là một chất tương tự nucleosid và là tiền chất của tenofovir Liênquan chặt chẽ với chất ức chế men sao chép ngược thường được sử dụngTenofovir disoproxil fumarate, nhưng TAF có độ ổn định huyết tương cao

hơn TDF, và cung cấp khả năng vận chuyển hoạt chất tới tế bào gan, làmgiảm nồng độ TAF toàn thân TAF được đưa vào điều trị viêm gan B mạntính tại Việt Nam từ tháng 9 - 2017.

Trong điều trị viêm gan B, mục tiêu của quá trình điều trị là loại bỏHBV-DNA Tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho thấy rất nhiều bệnh nhân viêmgan B mạn tính vẫn tiến triển thành xơ gan và ung thư gan mặc dù nồng độHBV-DNA dưới ngưỡng phát hiện

Những nghiên cứu gần đây đã chứng tỏ yếu tố quyết định lui bệnh hoàntoàn là cccDNA (cccDNA tích lũy trong nhân tế bào gan, tồn tại như mộtepisome ổn định và hoạt động như một khuôn cho sự sao chép của virus)trong tế bào gan Vì cccDNA phản ánh số lượng tế bào gan bị nhiễm virus.Tuy nhiên việc định lượng cccDNA được thực hiện bằng kĩ thuật đắt tiền(PCR) và điều kiện bệnh phẩm đặc biệt: sinh thiết gan Vì vậy các tác giảthông qua chỉ số khác là lượng HBsAg đánh giá gián tiếp cccDNA Nhiềunghiên cứu trên thế giới chứng minh rằng có mối tương quan giữa cccDNAvới nồng độ HBsAg trong máu [3], về mặt cơ sở khoa học thì lượng HBsAgphản ánh hoạt tính dịch mã của cccDNA trong tế bào gan [4] Vì vậy, địnhlượng HBsAg trở thành vấn đề trọng tâm của các nghiên cứu gần đây

Kể từ nghiên cứu đầu tiên của Thomssen năm 1970 và được phát hiệnbởi Janssen 1994 trong việc sử dụng nồng độ HBsAg để theo dõi đáp ứngđiều trị Hiện nay, vai trò của nồng độ HBsAg vẫn tiếp tục được thảo luận.Qua nghiên cứu này, chúng tôi muốn cung cấp thêm bằng chứng về vai tròcủa nồng độ HBsAg trong điều trị viêm gan B mạn tính ở người Việt Namtrong bối cảnh các thuốc kháng virus viêm gan B ngày càng nhiều đặc biệt làvới TAF có nhiều ưu việt trong điều trị

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá sự thay đổi nồng độ

HBsAg và mối tương quan với các markers khác ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính điều trị bằng Tenofovir alafenamid fumarate” với hai

CHƯƠNG 1 TỐNG QUAN

1.1 Một số vấn đề cơ bản về viêm gan B:

1.1.1 Lịch sử nghiên cứu và phát hiện viêm gan B:

Thế kỉ V trước công nguyên, nhiều vụ dịch vàng da đã được Hipocrate

mô tả dưới thuật ngữ epidemic jaudice Những vụ dịch vàng da sau đó được

mô tả trong nhiều thời kì lịch sử đặc biệt trong thời gian chiến tranh ở thế kỷXIX và XX

Năm 1965 Blumberg sử dụng kỹ thuật khuếch tán trên gel thạch đã pháthiện được một kháng nguyên có liên quan đến bệnh viêm gan B ở nhữngngười dân Australia kí hiệu là kháng nguyên AuAg

1967 Blumberg phát hiện mối liên quan giữa bệnh viêm gan sau truyềnmáu với kháng nguyên AuAg

1967 A.M.Prince tìm được các hạt giống virus có cấu trúc AuAg

Năm 1970, Dane D.S et al đã sử dụng kính hiển vi miễn dịch, pháthiện thấy những phân tử giống như virus mang kháng nguyên này trên bềmặt của chúng ở trong huyết thanh bệnh nhân bị viêm gan B Sau này gọi

là tiểu thể Dane, đó là virus viêm gan B hoàn chỉnh (virion) Từ đó người

ta phát hiện thêm nhiều dấu ấn khác của HBV như: HBeAg, HBcAg, HBc, Anti-HBe

Anti-1973 Tổ chức Y tế thế giới WHO thống nhất tên gọi kháng nguyênAuAg là HBAg và sau đó đổi thành HBsAg

1.1.2 Tình hình nhiễm virus viêm gan B trên thế giới và Việt Nam:

Hình 1.1: Sự phân bố tần suất nhiễm HBV trên thế giới [3]

Theo thông báo của Tổ chức Y tế thế giới, trên thế giới có khoảng 2 tỷngười nhiễm virus viêm gan B (HBV) và vào khoảng 360 triệu người mắcviêm gan B mạn tính Viêm gan B mạn tính là ổ chứa virus làm lây truyềnbệnh viêm gan B Dựa vào tỷ lệ nhiễm, Tổ chức Y tế Thế giới chia các vùng

2 Vùng lưu hành dịch thấp: Bao gồm các khu vực Bắc Mỹ, Bắc Âu, Tây

Âu, Úc… tỷ lệ lưu hành từ 0,5 - 2% dân số là người nhiễm HBV mạn tính,khoảng 5 - 7% dân số có bằng chứng là đã từng bị nhiễm HBV Lây truyền

chủ yếu ở các đối tượng: sử dụng ma túy, nam giới đồng tính, nhân viên y tế,bệnh nhân cần truyền máu thường xuyên hoặc chạy thận nhân tạo, hiếm gặp ởtrẻ em.

Việt Nam là một trong những nước có tỉ lệ nhiễm HBV cao trên thế giới

Tỷ lệ mang HBV tại cộng đồng dao động từ 15 - 20% [1] Theo nghiên cứucủa Đào Đình Đức và cộng sự năm 1997 tỉ lệ HBsAg lưu hành tại Hà Nội là14%, Phạm Hoàng Phiệt công bố năm 2004, tần suất HBsAg (+) tại thành phố

Hồ Chí Minh là 14,8% Trong giai đoạn từ năm 2008 - 2014 kết quả nghiên cứutại Việt Nam cho thấy tỉ lệ lưu hành HBsAg trên cộng đồng người lớn là 10%

Tỉ lệ lưu hành HBsAg ở trẻ em ngày càng giảm dần do tiêm chủng vacxin viêmgan B đã được triển khai trong chương trình tiêm phòng mở rộng (1982)

1.2 Virus viêm gan B:

1.2.1 Cấu trúc viêm gan B:

Hạt virus HBV hoàn chỉnh có hình cầu nhỏ, đường kính 42nm, baongoài là lớp kháng nguyên bề mặt HBsAg Tiếp đến là lớp vỏ capsit hình hộp

có đường kính 27 - 28nm, khoảng cách giữa 2 lớp là 7nm Phần lõi của hạtvirus chứa bộ gen

Quan sát huyết thanh người bị nhiễm HBV bằng kính hiển vi điện tử,thấy có 3 loại hình thể: các vi cầu có đường kính 20 - 22nm, các hình ống nhỏ

có kích thước 20 - 22nm × 40 - 400nm, và các hình cầu to có đường kính42nm Hạt to chính là virus HBV hoàn chỉnh (Hạt Dane) Các vi cầu và ốngnhỏ chính là kháng nguyên HBsAg

Hình 1.2: Dạng cấu trúc tồn tại của HBV [3]

1.2.1.1 Vỏ bao ngoài virus:

Được cấu tạo bởi 3 chuỗi polypeptide:

+ Chuỗi có kích thước lớn nhất có trọng lượng 25 kilo Dalton (kDa) ,chiếm nhiều nhất trong thành phần bao ngoài nên được gọi là polypeptidechính Đây chính là kháng nguyên HBsAg với 5 quyết định kháng nguyênkhác nhau: a đặc hiệu chung cho nhóm, d/y và w/r đặc hiệu cho type

+ Chuỗi polypeptide trung bình có cấu trúc gồm toàn bộ chuỗi ngắn(HBsAg) cộng thêm một đoạn 55 acid amin, trọng lượng phân tử 29 kDa.+ Chuỗi polypeptide lớn có cấu trúc gồm toàn bộ chuỗi trung bình cộngthêm nột đoạn từ 108 - 109 acid amin, trọng lượng phân tử 33kDa, có tínhsinh miễn dịch cao hơn so với HBsAg Chuỗi lớn là thành phần quan trọngcủa hạt virus hoàn chỉnh

Kháng nguyên e của HBV (Hepatitis B e antigen- HBeAg) chính là sảnphẩm chuyển hóa của lớp vỏ capsid.

1.2.1.3 Bộ gen của virus:

Hình 1.3: Mô hình mô tả cấu trúc bộ gen của HBV [4]

Bộ gen (genome) của HBV là một mạch vòng DNA, chiều dài 3200 cặpbase, có cấu trúc mạch kép không hoàn toàn Mạch dài là mạch mã hóa còngọi là mạch âm, có chiều dài cố định gồm 3182 nucleotide RNA thông tin vàRNA tiền gen của virus được mã hóa từ mạch này Mạch ngắn, còn gọi làmạch dương, có chiều dài bằng 50% - 80% chiều dài mạch âm

1.2.2 Sinh trưởng và chu kì đời sống của virus viêm gan B:

Quá trình sinh trưởng của virus viêm gan B trong tế bào gan bắt đầubằng gắn kết, nhập nội bào, hòa màng của phân tử HBV với tế bào gan theomột quy trình lần lượt như sau:

Bước 1: Tách vỏ bọc và để nucleocapsid nhập vào nhân của tế bào gan.Bước 2: Giải phóng và sửa chữa 2 vòng ADN nhờ vào những men nộisinh sao chép ngược của virus để tạo ra cccDNA và cũng giải phóng ADN

polymerase cccDNA tạo ra ở ngoài nhiễm sắc thể, là mẫu để ARNpolymerase II của tế bào tạo ra tất cả ARN - HBV Việc sửa chữa 2 vòngDNA thành cccDNA gồm 4 công đoạn:

+ Hoàn thành sợi DNA (+)

+ Tách một protein khuôn mẫu từ DNA (-) và một oligoribonucleotidkhuôn mẫu từ DNA (+)

+ Loại trừ đoạn cuối không cần thiết tại điểm cuối của DNA vòng

+ Nối 2 đoạn cuối của 2 vòng DNA

Hình 1.4: Quá trình nhân lên VGVRB và sản xuất HBsAg [6]

1.2.3 Dấu ấn của HBV trong huyết thanh:

1.2.3.1 Kháng nguyên bề mặt HBsAg và kháng thể kháng HBsAg HBs):

(anti-HBsAg có bản chất là Lipoprotein, xuất hiện rất sớm trước khi có triệuchứng lâm sàng, tăng cao dần và biến mất sau 4 - 8 tuần kể từ khi có triệuchứng Sự hiện diện của HBsAg là bằng chứng có ý nghĩa nhất của sự nhiễmHBV Nếu sau 6 tháng mà vẫn còn HBsAg người bệnh trở thành ngườimang virus mạn tính

Có một số trường hợp nhiễm virus viêm gan B mà HBsAg âm tính, cóthể nồng độ thấp nên các kỹ thuật xét nghiệm chưa phát hiện được hoặcHBsAg bị trung hòa bởi lượng anti-HBs trội hơn HBsAg có thể thấy trongmáu, nước bọt, tinh dịch, dịch âm đạo, và các dịch khác của cơ thể.

Kháng thể anti-HBs xuất hiện 2-16 tuần sau khi không phát hiện đượcHBsAg Trong đó kháng thể anti-HBs-IgM xuất hiện trong giai đoạn cấp, cònkháng thể anti-HBs-IgG xuất hiện muộn hơn và tồn tại lâu hơn Sự xuất hiệnkháng thể anti-HBs là dấu hiệu chứng tỏ bệnh đã được cải thiện, nó có tácdụng chống tái nhiễm HBV Anti-HBs có thể được tạo thành một cách tựnhiên do nhiễm HBV hay đạt được do tiêm phòng vắc xin phòng viêm gan B,Anti-HBs có khả năng tồn tại suốt đời Khi bệnh nhân nhiễm HBV và sau đóxuất hiện anti-HBs thì các trường hợp này phần lớn sẽ không có biểu hiệntriệu chứng lâm sàng và tổn thương mô bệnh học không đáng kể Thời điểmxuất hiện của anti-HBs rất thay đổi từ 1 - 10 tuần sau khi HBsAg biến mấthoặc khoảng 3 tháng sau khi bệnh khởi phát

1.2.3.2 Kháng nguyên lõi HBcAg và kháng thể kháng HBcAg (anti-HBc):

HBcAg là kháng nguyên cấu trúc của phần nucleocapsid, vì HBcAgkhông có đoạn peptide tín hiệu như HBeAg nên không được bài tiết ra khỏi tếbào gan Do HBcAg chỉ xuất hiện trong tế bào gan nên chỉ có thể phát hiện đượckhi làm sinh thiết gan Nếu trong tế bào gan có HBcAg thì bao giờ trên màng tếbào cũng có HBsAg và nồng độ DNA polymerase luôn luôn tăng cao

Anti-HBc bao gồm hai loại: anti-HBc-IgM và anti-HBc-IgG, trong đóanti-HBc-IgM là kháng thể xuất hiện sớm nhất và thường được sử dụng đểchẩn đoán tình trạng nhiễm HBV cấp tính Trong giai đoạn sau của tiến trìnhnhiễm HBV, khi nồng độ anti-HBc-IgM giảm dần thì nồng độ anti-HBc-IgGtăng dần Anti-HBc-IgG thường được sử dụng để xác định tiền sử có nhiễmHBV nhất là trong trường hợp có HBsAg (-) Tuy nhiên trong một số trườnghợp có đợt bùng phát tái phát trên bệnh nhân viêm gan mạn tính thì IgM có

thể dương tính, chính vì vậy có thể nhầm lẫn giữa đợt tiến triển của viêm ganmạn với viêm gan cấp tính [7].

1.2.3.3 Kháng nguyên hòa tan HBeAg và kháng thể kháng HBeAg (Anti-HBe):

* HBeAg:

HBeAg không có chức năng tạo cấu trúc HBV, tuy nhiên trên thực tếđược sử dụng làm yếu tố tiên lượng bệnh và đánh giá hiệu quả điều trị Đếnnay còn nhiều đặc tính sinh học của HBeAg cần được tiếp tục nghiên cứu.HBeAg được phát hiện 1970 và đây được coi là bước ngoặt giúp hiểu biếtdiễn biến tự nhiên của HBV và lây nhiễm HBeAg có cùng nguồn gốc gen vớiHBcAg, nhưng trọng lượng phân tử nhỏ hơn HBcAg HBeAg xuất hiện sauHBsAg và có liên quan đến sự hiện diện của các virion hoàn chỉnh, bằngchứng của tính lây nhiễm cao Trong pha nhiễm HBV cấp tính HBeAgthường xuất hiện sau HBsAg và chuyển đổi huyết thanh đối với HBeAg làdấu hiệu báo trước đối với quá trình HBsAg trở nên âm tính và xuất hiện anti-HBs ở bệnh nhân viêm gan cấp tính khỏi bệnh [8], [7], [9]

Ở bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính, HBeAg thường dương tính ở giữađoạn dung nạp miễn dịch và âm tính ở giai đoạn đáp ứng miễn dịch Trênbệnh nhân viêm gan B mạn tính có HBeAg dương tính thì bệnh thường cómức độ tiến triển cao và nồng độ HBV-DNA tăng cao, khả năng lây nhiễmcũng cao hơn so với thế HBeAg âm tính Phụ nữ mang thai có HBeAg (+) thìkhả năng lây cho con đến 90 - 100%, ngược lại nếu HBeAg (-) thì khả nănglây cho con chỉ khoảng 5 - 20% Mặt khác 70% vợ hoặc chồng của người cóHBeAg (+) sẽ có nguy cơ lây nhiễm HBV, ngược lại nếu bệnh nhân đã cóanti-HBe thì chỉ có 30% vợ hoặc chồng của họ bị nhiễm [10] Hiện nay bệnhviêm gan B mạn tính được chia thành 2 thể HBeAg dương tính và HBeAg âmtính, kết hợp với sự hiện diện của anti-HBe (+) hay (-) đã cho thấy tính chất

đa dạng của nhiễm HBV mạn tính với tiên lượng bệnh và đáp ứng điều trịkhác nhau.

1.2.3.4 HBV DNA:

Phần lõi của virus viêm gan B chứa DNA (axit nhân) Khi virus viêmgan B nhân bản hoàn chỉnh trong tế bào gan sẽ tạo ra những hạt virus hoànchỉnh có phần vỏ (chứa kháng nguyên HBsAg) và lõi HBV-DNA Sự nhânbản của virus viêm gan B sẽ phá hủy tế bào gan, gây tổn thương cho gan, cáchạt virus hoàn chỉnh sẽ xuất hiện trong máu kèm theo men gan (men ALT)tăng trong máu người nhiễm virus

Xét nghiệm HBV-DNA sẽ cho biết số lượng hạt virus viêm gan B hoànchỉnh có trong máu tại thời điểm được xét nghiệm Phương pháp được sửdụng phổ biến hiện nay để kiểm tra HBV-DNA là kỹ thuật Realtime PCR

Tùy thuộc công nghệ sử dụng trong kỹ thuật xét nghiệm mà mỗi loại xétnghiệm đo tải lượng virus viêm gan B sẽ có ngưỡng phát hiện (ngưỡng địnhlượng) khác nhau, có thể là 50 copies/ml, 100 copies/ml hay 300 copies/ml.Ngưỡng phát hiện cho thấy khả năng nhận diện (phát hiện) số lượng virus tốithiểu có trong máu tại thời điểm xét nghiệm Kết quả xét nghiệm HBV-DNAdưới ngưỡng phát hiện (HBV-DNA âm tính) có nghĩa số lượng virus trongmáu rất thấp Như vậy, HBV-DNA âm tính không có nghĩa là virus đã bị tiêudiệt hoàn toàn trong cơ thể, cho nên người bệnh vẫn phải tiếp tục được theodõi sau đó cho đến khi kết quả định lượng HBsAg không còn tìm thấy khángnguyên này trong máu.

Kết quả xét nghiệm đo tải lượng HBV có ý nghĩa góp phần xác định thờiđiểm cần tiến hành điều trị bằng thuốc ức chế virus Xuyên suốt quá trình điềutrị người bệnh cần đo tải lượng virus định kỳ để đánh giá hiệu quả điều trị dựavào sự thay đổi tải lượng virus qua mỗi lần được kiểm tra Nếu tải lượngvirus giảm dần nhưng lại bùng phát gia tăng ở lần kiểm tra tiếp theo, khảnăng cao đã xảy ra tình trạng virus kháng thuốc Khi đó, việc thay đổi phác

đồ điều trị khác cần được nghiên cứu và chỉ định để người bệnh được tiếptục được điều trị

1.2.4.5 cccDNA (covalently closed cicular DNA):

Trong nhiễm HBV, cccDNA tích lũy trong nhân tế bào gan, tồn tại nhưmột episome ổn định và hoạt động như một khuôn cho sự sao chép của virus

Để xác định cccDNA có mặt trong nhân tế bào gan cần phải tách chiết ADNtrong mẫu sinh thiết gan và xác định bằng kĩ thuật realtime PCR cccDNA tồn

tại rất lâu trong tế bào gan và gia tăng xâm nhập trở lại của các nucleocapsidmới và chỉ mất đi khi tế bào gan chết tự nhiên hoặc do tế bào Tc gây ra và dovai trò cuả các cytokine Sự tồn tại của cccDNA phản ánh tình trạng mãn tínhcủa bệnh Các nhà khoa học cho rằng sự tồn tại của cccDNA chính là một trởngại lớn trong việc loại bỏ HBV Hiện nay chưa có thuốc kháng virus nào tácđộng được đến cccDNA Nồng độ cccDNA có mối tương quan thuận vớinồng độ HBsAg trong huyết thanh Do vậy, định lượng HBsAg trong huyếtthanh được xem xét như là một xét nghiệm có giá trị trong theo dõi và tiênlượng trong đáp ứng điều trị viêm gan virus B mạn.

1.3 Biểu hiện lâm sàng của viêm gan B:

1.3.1 Viêm gan B cấp tính [13]:

1.3.1.1 Thời gian ủ bệnh: 40 - 180 ngày.

1.3.1.2 Thời kỳ khởi phát (Thời kỳ tiền hoàng đản): có thể biểu hiện sốt nhẹ,

mệt mỏi, chán ăn, nước tiểu vàng, đau khớp

1.3.1.3 Thời kỳ toàn phát (Thời kỳ hoàng đản):

- Vàng mắt, vàng da tăng dần Khi vàng da nhiệt độ trở về bình thường,

hết sốt

- Nước tiểu ít, sẫm màu và phân bạc màu

- Mệt mỏi, chán ăn, ăn đầy bụng, sợ các thức ăn có chứa mỡ

- Khám thấy gan to, thường to ít, ấn tức Lách to chiếm 10 - 20% khi cảgan và lách to thì tiên lượng xấu Có thể thấy dấu hiệu sao mạch

- Xét nghiệm:

+ Hội chứng hủy hoại tế bào gan: Các men ALT, AST tăng cao.

+ Hội chứng ứ mật: Bilirubin máu tăng cao chủ yếu là bilirubin trực tiếp

+ Hội chứng suy tế bào gan: tỉ lệ prothrombin giảm, albumin giảm, A/G <1

1.3.1.4 Thời kì lui bệnh: Các triệu chứng thuyên giảm dần Viêm gan cấp

thường khỏi sau 4 - 6 tuần Mở đầu thời kì lui bệnh bằng một đợt đi tiểunhiều, nước tiểu trong, vàng da hết dần

1.3.2 Viêm gan B mạn:

1.3.2.1 Định nghĩa:

* Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh viêm gan B mạn tính theo hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Á Thái Bình Dương (Asia Pacific Association for the Study of Liver - APASL) 2012 [14]:

- HBsAg (+) hơn 6 tháng

- Nồng độ HBV-DNA huyết thanh > 20000 IU/ml (105 copies/l) ở ngườiviêm gan B mạn tính có HBeAg (+) , nồng độ HBV DNA huyết thanh > 2000IU/ml (104 copies/ml) ở người viêm gan B mạn tính có HBeAg (-)

- Nồng độ ALT tăng cao > 2 lần giới hạn trên bình thường liên tục hoặcngắt quãng (ALT > 40 IU/ml ở nữ, ALT > 60 IU/ml ở nam)

- Sinh thiết gan có tổn thương gan mạn tính: hình ảnh đại thể trên môbệnh học là có hình ảnh nốt lớn hoặc pha trộn nốt lớn nốt nhỏ Hình ảnh vi thểcủa viêm gan virus B mạn tính có nhiều thể: hình ảnh hoại tử, viêm và xơ hóa,viêm khoảng cửa, hoại tử nốt gặm, viêm gan tiểu thùy và hoại tử đông, xơ hóa

và tái tạo tế bào gan

Hình 1.5: Các giai đoạn nhiễm HBV mạn [15]

Nhiễm HBV mạn tính được xác định khi HBsAg dương tính kéo dàitrên 6 tháng hoặc bằng chẩn đoán mô bệnh học, nhiễm HBV mạn tính đượcchia làm 4 giai đoạn cơ bản (4 clinical phases), HBeAg thường dương tính.Trong những giai đoạn đầu, HBeAg thể hiện tính lây nhiễm cao và khảnăng virus đang nhân lên, các giai đoạn sau HBeAg thường âm tính

Giai đoạn dung nạp miễn dịch (Immuni tolerance phase): thời gian củagiai đoạn này khác nhau tùy thuộc vào tuổi nhiễm HBV, nhiễm ở giai đoạn sơsinh giai đoạn dung nạp miễn dịch có thể kéo dài 10 - 30 năm trong khi đónhiễm bệnh ở tuổi trưởng thành thì giai đoạn trên ngắn, thậm chí chỉ vài tuần

Ở giai đoạn này mặc dù HBV nhân lên mạnh, nồng độ HBV-DNA trong máutăng cao và hầu hết các tế bào gan bị nhiễm có bộc lộ HBcAg, tuy nhiên đápứng miễn dịch yếu và nồng độ men gan ALT bình thường

Giai đoạn thải trừ miễn dịch (Immuno Clearance phase) Sau một thờigian HBeAg (+), dung nạp miễn dịch của cơ thể mất và cơ thể bắt đầu tăngđáp ứng miễn dịch chống lại sự nhân lên của virus trong tế bào gan(Lee,1997), tuy nhiên cơ chế của sự đáp ứng miễn dịch chưa hoàn toàn sáng

tỏ Ở giai đoạn này nồng độ HBV-DNA vẫn cao nhưng dao động và từ từgiảm dần, trái lại ở nồng độ ALT tăng và đây là bằng chứng phản ánh tổnthương tế bào gan do quá trình đáp ứng miễn dịch cơ thể

Giai đoạn không nhân lên hay giai đoạn anti-HBe (+): cơ thể duy trìđược tình trạng miễn dịch đủ mạnh để chống lại HBV, trong giai đoạn nàynồng độ HBV-DNA khó phát hiện hoặc không phát hiện được, hoạt độngviêm hoại tử tế bào gan giảm đi, nồng độ HBeAg giảm và xuất hiện anti-HBetrong máu Sinh thiết gan thấy không có hoặc rất ít hoạt động viêm hoại tử tếbào gan

Giai đoạn tái hoạt động: giai đoạn anti-HBe (+) và HBeAg (-) có thểkéo dài hàng chục năm thậm chí suốt đời mà không có các dấu hiệu virusnhân lên, hoặc không có tổn thương gan, trường hợp này gọi là người lànhmang virus, tuy nhiên trên một số bệnh nhân vẫn xảy ra những đợt tái hoạtđộng của HBV, tổn thương tiến triển tế bào gan, trường hợp này thường đượcchẩn đoán là viêm gan B mạn tính có HBeAg (-)

1.3.2.3 Các thể lâm sàng:

Viêm gan B mạn tồn tại: thường không có triệu chứng, có thể mệt mỏi,chán ăn, đau tức nhẹ vùng hạ sườn phải Thăm khám lâm sàng bình thườnghoặc có thể thấy gan to nhẹ Transaminase tăng không quá 4 lần giá trị bìnhthường Những xét nghiệm chức năng gan khác (Bilirubin, phosphatase kiềm,globulin) bình thường

Viêm gan mạn hoạt động: các dấu hiệu lâm sàng gồm mệt mỏi, đau hạsườn phải, vàng da Biểu hiện tăng áp lực tính mạch cửa (cổ chướng, xuất

huyết tiêu hóa) xuất hiện ngay cả khi không có xơ gan Khám thấy gan to vừa,

có thể có lách to Transaminase tăng, nhất là ALT Photphatase kiềm tăngtrong ứ mật nhiều Tỷ lệ prothrombin giảm phản ánh suy gan Tiến triển theohướng nặng lên hoặc từng đợt dẫn đến xơ gan sau nhiều năm tiến triển

1.4 Điều trị viêm gan B mạn:

+ ALT tăng trên 2 lần giá trị bình thường hoặc có bằng chứng xác nhận

có xơ hóa gan tiến triển/xơ gan bất kể ALT ở mức nào

+ HBV-DNA ≥ 10⁵ copies/ml (20.000 IU/ml) nếu HBeAg (+) hoặcHBVDNA ≥ 10⁴ copies/ml (2.000 IU/ml) nếu HBeAg (-)

1.4.3 Chỉ định dừng thuốc:

* Không xơ gan

 Dừng điều trị với VGB HBeAg (+) chuyển đảo huyết thanh HBeAg(+) thành (-) HBV dưới ngưỡng phát hiện, ALT bình thường Điều trị tiếp ítnhất 1 năm và cân nhắc dừng NA

 Dừng điều trị đối với HBeAg (-) mất HBsAg và sau điều trị củng cố ítnhất 12 tháng từ khi mất HBsAg hoặc sau ít nhất 2 năm điều trị củng cố khiHBV-DNA dưới ngưỡng 3 lần liên tiếp mỗi 6 tháng.

* Xơ gan: điều trị lâu dài, không ngừng thuốc

1.4.4 Theo dõi điều trị:

- Tuân thủ điều trị: cần tư vấn cho bệnh nhân về lợi ích của việc tuân thủ điềutrị và các biện pháp hỗ trợ tuân thủ điều trị (phương tiện nhắc uống thuốc)

- Tháng đầu tiên sau khi bắt đầu điều trị: theo dõi AST, ALT, creatinine máu

- Sau mỗi 3 - 6 tháng trong quá trình điều trị: theo dõi AST, ALT,creatinine máu, HBeAg, Anti-HBe, HBV-DNA, có thể định lượng HBsAg

- Nếu điều trị IFN hoặc Peg IFN: theo dõi công thức máu, glucose máu,ure máu, creatinin máu, chức năng tuyến giáp để phát hiện tác dụng khôngmong muốn của thuốc

- Sau khi ngưng điều trị:

+ Theo dõi các triệu chứng lâm sàng

+ Xét nghiệm sau mỗi 3 - 6 tháng: AST, ALT, HBsAg, HBeAg, HBe, HBV-DNA để đánh giá tái phát

anti-1.4.5 Các thuốc điều trị:

Tám loại thuốc được công nhận điều trị viêm gan B mạn: gồm interferonalpha chuẩn (IFN); pegylate interferon alpha (PEG-IFN), lamivudine (LAM),telbivudine (LdT), adefovir (ADV), entecavir (ETV), tenofovir disoproxilfumarate (TDF), tenofovir alafenamide fumarate (TAF)

Hình 1.6: Các thuốc điều trị viêm gan B mạn tính qua các giai đoạn 1.4.6 Thành phần TAF:

1.4.6.1 Thành phần và cấu tạo của TAF:

- Tenofovir alafenamide ……….…… 25 mg

- Tá dược vừa đủ……… 1 viên

Cấu tạo hóa học: tenofovir alafenamide fumarate là Lalanin, N (S) [ [ (1R) -2- (6-amino-9H-purin-9-YL) -1-metylethoxy] metyl]phenoxyphosphinyl] -, este 1 metyl etyl, (2E) -2-butenedioat (2: 1)

-Nó có công thức thực nghiệm của C21H29O5N6P • ½ (C4H4O4) vàtrọng lượng của công thức là 534.50

+ Công thức cấu trúc: