NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG của cơn HEN cấp có NHIỄM một số VIRUS ĐƯỜNG hô hấp ở TRẺ EM tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Các đặcđiểm này thường tồn tại, ngay cả khi các triệu chứng lâm sàng không cònhoặc chức năng hô hấp bình thường, nhưng có thể trở lại bình thường sau khiđiều trị Định nghĩa đợt bùng phát

LỮ THỊ HÒA

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA CƠN HEN CẤP CÓ NHIỄM MỘT SỐ VIRUS ĐƯỜNG HÔ HẤP Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN

NHI TRUNG ƯƠNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2019

LỮ THỊ HÒA

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA CƠN HEN CẤP CÓ NHIỄM MỘT SỐ VIRUS ĐƯỜNG HÔ HẤP Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN

NHI TRUNG ƯƠNG

Chuyên ngành : Nhi khoa

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS LE THỊ HỒNG HẠNH

HÀ NỘI - 2019

FEV1 : Force expiratory volume in the first second

Thể tích khí thở ra tối đa trong giây đầu tiên FVC : Forced vital capacity – dung tích sống tối đaGINA : Global Initiative for Asthma

Chương trình toàn cầu phòng chống hen

M.pneumoniae : Mycoplasma pneumoniae

RSV : Respirstory syncytial virus

VC : Vital capacity – dung tích sống

VMDU : Viêm mũi dị ứng

WHO : World Health Oganization – tổ chức y tế thế giới

1.1 Khái niệm hen phế quản 3

1.2 Dịch tễ học hen phế quản 4

1.3 Cơ chế bệnh sinh hen phế quản 6

1.3.1 Viêm đường thở 6

1.3.2 Tăng phản ứng đường thở 9

1.3.3 Tắc nghẽn đường thở 9

1.3.4 Tái tạo lại cấu trúc đường thở 10

1.4 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ 11

1.4.1 Nguyên nhân 11

1.4.2 Những yếu tố nguy cơ 11

1.5 Chẩn đoán hen phế quản 13

1.5.1 Triệu chứng lâm sàng HPQ 13

1.5.2 Một số xét nghiệm cận lâm sàng trong HPQ 15

1.5.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán HPQ 16

1.6 Đặc điểm các virus thường gây khởi phát cơn hen cấp 20

1.6.1 Virus hợp bào hô hấp 20

1.6.2 Virus cúm 22

1.6.3 Adenovirus 23

1.7 Các nghiên cứu gần đây về vai trò của một số virus với hen phế quản 25

1.7.1 Trên thế giới 25

1.7.2 Ở Việt nam 25

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1.Địa điểm nghiên cứu 26

2.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán 26

2.2.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán cơn hen cấp .28

2.2.5 Chẩn đoán mức độ nặng của cơn hen phế quản cấp 29

2.2.6 Chẩn đoán nhiễm virus 30

2.2 Phương pháp nghiên cứu 31

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 31

2.2.2 Cỡ mẫu 31

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 31

2.2.4 Các biến số trong nghiên cứu 31

2.3 Sơ đồ nghiên cứu 37

2.4 Xử lý số liệu 38

2.5 Khống chế sai số 38

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 38

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu và một số yếu tố liên quan đến độ nặng của bệnh 39

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 39

3.1.2 Tiền sử gia đình 39

3.1.3 Liên quan tiền sử bản thân và độ nặng cơn hen 40

3.1.4 Các yếu tố nghi ngờ khởi phát cơn hen cấp 40

3.1.5 Mức độ nặng nhẹ của cơn hen phế quản cấp 40

3.1.6 Tỷ lệ nhiễm virus trên xét nghiệm 41

3.1.7 Triệu chứng lâm sàng cơn HPQ cấp 41

3.2.3 Mối liên quan của nhiễm virus từng loại và độ nặng 43

3.3 Mối liên quan giữa nhiễm virus với triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, thời gian điều trị 44

3.3.1 Liên quan giữa nhiễm virus với triệu chứng lâm sàng 44

3.3.3 Liên quan giữa nhiễm virus với triệu chứng cận lâm sàng 45

3.3 Liên quan giữa nhiễm virus và thời gian bệnh diễn biến nặng 46

3.3 Liên quan giữa thời gian điều trị và nhiễm virus 46

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 47

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 48

DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 48 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 39

Bảng 3.2: Tiền sử gia đình 39

Bảng 3.3: Liên quan tiền sử bản thân và độ nặng cơn hen 40

Bảng 3.4: Các yếu tố nghi ngờ khởi phát cơn hen cấp 40

Bảng 3.5 Mức độ nặng nhẹ của cơn hen phế quản cấp 40

Bảng 3.6 Tỷ lệ nhiễm virus trên xét nghiệm và theo tuổi 41

Bảng 3.7 Triệu chứng lâm sàng cơn HPQ cấp 41

Bảng 3.8 Mối liên quan giữa nhiễm virus và độ nặng của bệnh 42

Bảng 3.9 Mối liên quan của nhiễm virus phối hợp và độ nặng 42

Bảng 3.10 Mối liên quan của nhiễm RSV và độ nặng 43

Bảng 3.11 Mối liên quan của nhiễm Adenovirus và độ nặng 43

Bảng 3.12 Mối liên quan của nhiễm Cúm A và độ nặng 43

Bảng 3.13 Liên quan giữa nhiễm virus với triệu chứng toàn thân và cơ năng 44

Bảng 3.14: Liên quan giữa nhiễm virus với triệu chứng thực thể 44

Bảng 3.15 Liên quan giữa virus với thay đổi số lượng bạch cầu 45

Bảng 3.16: Liên quan giữa Virus với thay đổi bạch cầu ưa acid 45

Bảng 3.17: Liên quan giữa virus với thay đổi CRP 45

Bảng 3.18 Liên quan giữa nhiễm virus và thời gian bệnh diễn biến nặng 46

Bảng 3.19: Liên quan giữa thời gian điều trị và nhiễm virus 46

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hen phế quản là một bệnh mạn tính phổ biến, có thể bắt đầu ở mọi lứatuổi Hen phế quản gây ra các triệu chứng như ho, thở khò khè, khó thở, tứcngực nếu không được điều trị sẽ ảnh hưởng đến hoạt động thể chất của bệnhnhân Cơn hen cấp nếu không điều trị có thể gây tử vong [1]

Theo báo cáo của Chiến lược Toàn cầu vềphòng chống hen phế quản(GINA) năm 2004 đã chỉ ra HPQ gây ảnh hưởng đến gần 300 triệu người trêntoàn thế giới và số người mắc bệnh vào năm 2025 ước tính lên đến 400 triệungười [1][2] Theo điều tra năm 2011 ở Mỹ có hơn 10 triệu bệnh nhân dưới

18 tuổi được chẩn đoán mắc HPQ (14%) và 6,8 triệu người lớn đã mắc HPQ

từ trước (9%) [2] Theo thống kê của Tổ chức Y Tế Thế giới WHO cho thấy tỉ

lệ HPQ ở trẻ em vào khoảng 7-10% và cứ sau 20 năm tỷ lệ này lại tăng lên

2-3 lần.[4],[5] Ở Việt Nam, theo điều tra hội Hen-Dị ứng-Miễn dịch lâm sàngtrung bình có 5% dân số bị hen, trong đó có 11% trẻ em dưới 5 tuổi, tươngđương với 4 triệu người bị hen và số tử vong hàng năm không dưới 3000người [6]

Tỷ lệ tử vong do HPQ là không nhỏ, cứ 250 người tử vong do tất cả cácnguyên nhân trên toàn thế giới mỗi năm người ta thấy có 1 trường hợp doHPQ Tỷ lệ mắc HPQ trung bình ở trẻ em là 10%, con số này có xu hướngtiếp tục gia tăng ở các nước đang phát triển [7]

Có nhiều yếu tố gây khởi phát cơn hen cấp: khói bụi, thuốc lá, thức ăn,gắng sức, nhiễm khuẩn…Gần đây vai trò của nhiễm trùng đường hô hẩp tronghen phế quản được một số nhà nghiên cứu quan tâm, đặc biệt là nhiễm các vikhuẩn không điển hình như Mycoplasma pneumoniae và Clamydiapneumoniae và các virus đường hô hấp như Rhinovirus, Coronavirus,Adenovirus, Influenzae, Parainfluenzae, Respiratory Syncytial Virus…

Khi phát hiện yếu tố khởi phát cơn hen cấp là virus giúp bác sĩ lâmsàng xác định tiên lượng và điều trị ở những bệnh nhân hen phế quản cónhiễm virus.

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về hen phế quản ở các lĩnh vựckhác nhau Ở Việt Nam, gần đây cũng có nhiều nghiên cứu về hen phế quản,tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu về liên quan virus đến cơn hen phế quản

ở trẻ em Vì vậy tôi làm đề tài : “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của cơn hen cấp có nhiễm một số virus đường hô hấp ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Trung Ương” nhằm mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của cơn hen phế quản cấp ở trẻ em.

2 So sánh mối liên quan nhiễm virus đến tình trạng bệnh và tiên lượng cơn hen phế quản cấp ở trẻ em.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Khái niệm hen phế quản

Hen phế quản được mô tả gồm một tập hợp các triệu chứng khò khè,

ho, nặng ngực, khó thở có liên quan với sự thay đổi hay cản trở của luồngkhông khí Tuy nhiên không có triệu chứng lâm sàng hoặc xét nghiệm đơnđộc nào đủ để chẩn đoán xác định HPQ Đã có nhiều nỗ lực để đạt được một

sự đồng thuận trong định nghĩa của HPQ bao gồm các khía cạnh lâm sàng,dịch tễ học và sinh bệnh học của bệnh này

Định nghĩa của hội lồng ngực Hoa Kì (AST) thường được áp dụng thựchành lâm sàng: HPQ được nghĩ đến khi bệnh nhân có thở khò khè, ho, khạcđờm, nặng ngực hay mệt, đặc biệt các triệu chứng đó xảy ra cách quãng vànặng lên về đêm

Tổ chức y tế thế giới (WHO) định nghĩa [3]: Hen phế quản xảy ra ở tất

cả các lứa tuổi nhưng thường bắt đầu từ thời thơ ấu Bệnh được đặc trưng bởigiảm chức năng hô hấp và khò khè tái đi tái lại với mức độ nặng và tần suấtkhác nhau giữa các bệnh nhân.Trong cùng một bệnh nhân, các triệu chứng cóthể xuất hiện trong vài giờ hoặc vài ngày Tình trạng này là hậu quả của viêmcác đường dẫn khí và ảnh hường đến sự nhạy cảm của các tận cùng thần kinhlàm chúng dễ bị kích thích Khi bị tác động, đường dẫn khí viêm phù nề gâyhẹp và cản trở không khí lưu thông

Định nghĩa về HPQ theo GINA 2016[4]: Hen phế quản là một bệnh lý

đa dạng, thường đặc trưng bởi viêm đường thở mạn tính Hen phế quản đượcđặc trưng bởi sự hiện diện của tiền sử có các triệu chứng hô hấp như khò khè,khó thở, nặng ngực và ho, các triệu chứng này thay đổi theo thời gian vàcường độ, cùng với sự giới hạn luồng khí thở ra dao động

Định nghĩa này được xác lập bởi sự đồng thuận, dựa trên việc xem xétcác triệu chứng điển hình của HPQ và những khác biệt với các tình trạng

hô hấp khác

Triệu chứng và giới hạn luồng khí có thể biến mất tự nhiên hoặc dođiều trị và có thể đôi lúc không hề xuất hiện trong hàng tuần hoặc hàng tháng.Mặt khác bệnh nhân có thể bị các đợt kịch phát hen, đe dọa mạng sống, làmtăng gánh nặng lên gia đình và cộng đồng

Hen đặc trưng bởi phản ứng quá mức của đường thở với các kích thíchtrực tiếp hoặc gián tiếp và các triệu chứng viêm mạn tính đường thở Các đặcđiểm này thường tồn tại, ngay cả khi các triệu chứng lâm sàng không cònhoặc chức năng hô hấp bình thường, nhưng có thể trở lại bình thường sau khiđiều trị

Định nghĩa đợt bùng phát hen phé quản: theo GINA 2006 [10] đợt bùngphát hen phế quản là các đợt tiến triển nặng lên của khó thở, ho, khò khè,nặng ngực hay kết hợp của các triệu chứng này, đợt bùng phát của hen phếquản đặc trưng bởi sự sút giảm của chức năng hô hấp, xuất hiện triệu chứng

về đêm làm bệnh nhi phải thức giấc và tăng nhu cầu dùng thuốc cắt cơn đồngvận bêta tác dụng ngắn

1.2. Dịch tễ học hen phế quản

Theo các nghiên cứu dịch tễ học, có khoảng 300 triệu người mắc HPQtrên toàn thế giới.Ở các nước phát triển (Mỹ, Anh, Australia, New Zealand) tỷ

lệ mắc hen cao hơn nhiều lần so với các nước đang phát triển [1]

Báo cáo kết quả giai đoạn ba của Nghiên cứu trên toàn cầu về Hen phếquản và dị ứng ở trẻ em (ISAAC) cho thấy tỷ lệ mắc HPQ và mức độ nặngcủa các triệu chứng HPQ ở trẻ em rất thay đổi và có sự khác biệt giữa cácquốc gia, khu vực [5] Nghiên cứu được tiến hành trên 798685 trẻ em từ 13-

14 tuổi tại 233 trung tâm ở 97 quốc gia, và 388811 trẻ em 6-7 tuổi từ144trung tâm ở 61 quốc gia, vào giai đoạn 2000 và 2003.Đây là một nghiên cứu

có quy mô rộng lớn Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ khò khè trong 12 tháng qua(khò khè hiện tại) dao động từ 0,8% ở Tây Tạng (Trung Quốc) đến 32,6% ởWellington (New Zealand) ở độ tuổi 13-14 tuổi, và từ 2,4% ở Jodhpur (ẤnĐộ) đến 37,6% ở Costa Rica ở lứa tuổi 6-7 tuổi

Ở một số nước phát triển như Mỹ mặc dù các dịch vụ chăm sóc y tế rấttốt nhưng tỷ lệ mắc HPQ cũng không nhỏ Theo điều tra năm 2011 cho thấy

có hơn 10 triệu bệnh nhân dưới 18 tuổi được chẩn đoán mắc HPQ (14%) và6,8 triệu người đã từng mắc HPQ (9%)[6] Tại Mỹ, tỷ lệ mắc HPQ ở trẻ emdưới 18 tuổi thay đổi từ 5,5 % ở Georgia đến 18% ở khu vực Columbia[6]

Theo thống kê năm 2013 của Trung tâm phòng chống và Kiểm soátbệnh tật Mỹ (CDC) nữ giới có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn nam giới (8,3% so với6,2%) Tỷ lệ mắc bệnh giữa các chủng tộc cũng có sự khác biệt đáng kể,người

da đen có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất 9,9%, người da trắng có tỷ lệ mắc là 7,4%,tiếp theo là nhóm người gốc Tây Ban Nha và các nhóm khác với tỷ lệ 5,9% và5,8%[7]

Ở Việt Nam, theo Trần Thúy Hạnh và Nguyễn Văn Đoàn (2011), khitiến hành khảo sát tại 7 tỉnh thành, đại diện cho 7 vùng miền sinh thái và địa

lý trong cả nước là Nam Định, Tuyên Quang, Nghệ An, Khánh Hòa, BìnhDương, Gia Lai và Tiền Giang nhận thấy độ lưu hành HPQ ở Việt Nam là3,9%, trong đó độ lưu hành hen ở trẻ em là 3,2% và ở người lớn là 4,3%.Nam giới có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn nữ giới, tỷ lệ nam/nữ ở trẻ em là 1,63/1

và ở người lớn là 1,24/1 Độ lưu hành hen cao nhất ở Nghệ An (6,9%) và thấpnhất ở Bình Dương (1,5%) Tỉ lệ mắc HPQ đã tăng gấp đôi trong hơn 20 nămqua, từ 2,5% năm 1981 lên 5% như hiện nay [8]

1.3. Cơ chế bệnh sinh hen phế quản

HPQ là bệnh lý viêm phức hợp của đường hô hấp đặc trưng bởi tìnhtrạng viêm và thay đổi cấu trúc, tăng phản ứng đường thở, tắc nghẽn sự lưuthông khí Viêm đường thở được xem là đặc trưng cơ bản của HPQ [9]

1.3.1 Viêm đường thở

Viêm đường thở được biểu hiện ở cả hen dị ứng và hen không dị ứngvàviêm gặp ở tất cả các mức độ hen [15].Câu hỏi được đặt ra là những bệnh nhânHPQ ở các mức độ nặng khác nhau có tình trạng viêm giống nhau hay không?Các nghiên cứu hiện tại cho thấy có sự không đồng nhất của viêm đường thởtrong HPQ

Ở người lớn mắc hen phế quản, viêm đường thở được mô tả bởi sự tậptrung bất thường của bạch cầu ái toan, bạch cầu đa nhân, tế bào lympho, tế bàomast, bạch cầu ưa bazơ, đại thực bào, các tế bào đuôi gai, nguyên bào sợi cơ ởthành phế quản [10] Các kiểu hình khác nhau có thể được xác định bởi sự cómặt hay vắng mặt của các bạch cầu ái toan và bạch cầu đa nhân trung tính.Trong một nghiên cứu trên bệnh nhân hen dai dẳng ở người lớn, một số bệnhnhân có triệu chứng hen dai dẳng có tình trạng viêm đường thở không khác biệtvới người khỏe mạnh [10] Các yếu tố khởi phát hen khác nhau có thể gây đápứng viêm đường thở khác nhau, tác nhân dị ứng gây ra đáp ứng viêm tăngbạchcầu ái toan, nhiễm virus gây đáp ứng viêm tăng bạch cầu đa nhân trung tính

Các nghiên cứu mới nhất xác định có ít nhất hai loại viêm đường thởtrong bệnh hen phế quản là tăng bạch cầu ái toan trong đờm gọi là hen tăngbạch cầu ái toan và không tăng bạch cầu ái toan trong đờm gọi là hen khôngtăng bạch cầu ái toan

Hen tăng bạch cầu ái toan.

Bạch cầu ái toan là những bạch cầu hạt có nhân và các hạt bào tương

chuyển sang màu đỏ cam khi nhuộm eosin, chúng được sinh ra từ tủy xương.

Sự biệt hóa của bạch cầu ái toan dưới ảnh hưởng của các cytokine.Cáccytokine giải phóng ra từ các tế bào lympho T hoạt động như IL-5, hoạt hóa

và kéo dài sự sống của các bạch cầu ái toan

Bạch cầu ái toan là những tế bào viêm đặc trưng trong viêm đường thởcủa bệnh hen phế quản.Bạch cầu ái toan có thể tiết ra rất nhiều các cytokinetiền viêm khác nhau và các chất trung gian này đóng vai trò quan trọng trongtiến triển của quá trình viêm.Đó là các protein hạt cơ bản, một số protein cótính chất hoạt động giống enzyme.Bạch cầu ái toan cũng tạo ra cácchemokine, cytokine, fibrogenic, leucotriene,yếu tố tăng trưởng, các chấttrung gian lipid [cysteinyl leukotriene, LTC(4)/D(4)/E(4)] đóng vai trò chínhtrong cơ chế bệnh học của HPQ và các tình trạng viêm dị ứng khác

Các nghiên cứu thực nghiệm đã chứng minh rằng bạch cầu ái toan kíchthích sự giải phóng các chất trung gian gây viêm làm co thắt cơ trơn đườngthở, tăng phản ứng phế quản, phá hủy biểu mô phế quản, tắc nghẽn sự lưuthông khí[11]

Bạch cầu ái toan hiếm khi có trong đờm ở người bình thường, tuy nhiêntăng bạch cầu ái toan thường thấy trong máu ngoại vi, đờm, dịch rửa phếquản, mô đường thở ở bệnh nhân HPQ

Bạch cầu ái toan có trong đờm ở bệnh nhân hen dai dẳng và trong đợtcấp của hen nhiều hơn so với trẻ khỏe mạnh Số lượng bạch cầu ái toan trongdịch rửa phế quản có ý nghĩa trong việc đánh giá tình trạng hen dị ứng so vớinhóm chứng khỏe mạnh

Số lượng bạch cầu ái toan tăng đáng kể ở những bệnh nhân HPQ mức

độ nặng so với HPQ mức độ nhẹ và trung bình, nhưng không có sự khác biệtgiữa nhóm HPQ mức độ nhẹ và trung bình [12]

Những bệnh nhân điều trị bằng corticoid có giảm đáng kể số lượngbạch cầu ái toan và cải thiện các triệu chứng lâm sàng [13]

Bạch cầu ái toan đường thở đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnhhọc của HPQ.Đếm số lượng bạch cầu ái toan trong đờm hữu ích cho chẩnđoán hen, đánh giá mức độ nặng của hen và mức độ kiểm soát hen.

Hen không tăng bạch cầu ái toan (NEA)

Kiểu hình hen không tăng bạch cầu ái toan đặc trưng bởi xuất hiện triệuchứng lâm sàng và tăng phản ứng đường thở xảy ra khi không xuất hiện bạchcầu ái toan trong đờm Theo tác giả Douwes, chỉ có 50% các trường hợp hen

có tình trạng viêm đường thở tăng bạch cầu ái toan NEA thường gặp và tồntại trong tất cả các mức độ hen [14] Gibson và cộng sự nghiên cứu viêmđường thở trên 56 người lớn hen dai dẳng, có 59% các trường hợp không cóbạch cầu ái toan trong đờm Tuy nhiên, tăng số lượng bạch cầu trung tính vàIL-8 quan sát thấy ở bệnh nhân hen không tăng bạch cầu ái toan[15]

Turner và cộng sự thấy rằng trong suốt đợt hen nặng, khoảng hơn mộtnửa bệnh nhân không tăng bạch cầu ái toan trong đờm[16] Ở người lớn, NEAthường phối hợp với tăng bạch cầu trung tính và phản ứng viêm cấp liên quanvới tăng số lượng các cytokine như IL-8, TNF-α đóng vai trò trong sự thâmnhiễm và hoạt hóa bạch cầu trung tính tại đường thở Nghiên cứu của Anees ởnhững bệnh nhân hen do nghề nghiệp thấy tăng đại thực bào trong đờm ởbệnh nhân NEA cao hơn so với bệnh nhân EA khi phơi nhiễm với công việc

Một phần ba trẻ em hen và hơn một nửa trẻ em dưới 12 tháng khò khè

có tỷ lệ bạch cầu trung tính cao trên 10% trong dịch rửa phế quản, phản ánhtình trạng nặng Một nghiên cứu khác chỉ ra rằng những trẻ lớn có hen mức

độ nặng, đáp ứng kém với corticoid có liên quan với tình trạng viêm khôngtăng bạch cầu ái toan, không thấy xuất hiện bạch cầu ái toan trong đờm[17]

Cơ chế của hen không tăng bạch cầu ái toan vẫn chưa được hiểu biết đầy

đủ Các nghiên cứu gợi ý rằng có sự thâm nhiễm của các tế bào mast trong cơ

trơn đường thở hay cơ chế thần kinh có thể giải thích phần nào cơ chế của tăngphản ứng đường thở trong hen phế quản không tăng bạch cầu ái toan.

Các tế bào có vai trò trong NEA bao gồm bạch cầu trung tính và đạithực bào.Xét nghiệm đờm dựa trên sự có mặt hay vắng mặt của các bạch cầu

ái toan, bạch cầu trung tính, đại thực bào là cần thiết để xác định các kiểuhình viêm đường thở khác nhau ở trẻ em hen phế quản

1.3.2 Tăng phản ứng đường thở (AHR)

Tăng phản ứng đường thở được chấp nhận là một đặc trưng củaHPQ.AHR là một tiêu chuẩn để chẩn đoán hen nhưng không phải tất cả bệnhnhân có AHR đều bị hen Nghiên cứu trên 2363 trẻ em lứa tuổi học đường từ8-11 tuổi ở Australia làm test khí dung Histamin, có 6,7% trẻ AHR mà không

có triệu chứng hoặc có chẩn đoán hen trước đó[18].AHR có thể biểu hiện ởcác bệnh khác như viêm mũi dị ứng và béo phì Có khoảng 5,6% trẻ em đượcchẩn đoán hen không có biểu hiện tăng phản ứng đường thở[18]

Các nghiên cứu chỉ ra có nhiều yếu tố có thể góp phần làm tiến triểnAHR ở trẻ em, trong đó cơ địa dị ứng là yếu tố chính của AHR ở trẻ có hoặckhông có tiền sử khò khè hay HPQ Sears đã chỉ ra mối liênquangiữa cơ địa dịứng và AHR, đặc biệt ở những trẻ nhậy cảm với mạt nhà[19]

Cơ chế của tăng phản ứng đường thở chưa rõ ràng, AHR thoáng qua cóthể khác biệt với AHR dai dẳng, AHR có thể do giảm khẩu kính đường thở,dầy thành các phế quản, phế nang, tăng tính thấm đường thở

1.3.3 Tắc nghẽn đường thở

Viêm đường thở, tắc nghẽn sự lưu thông khí và tăng phản ứng đườngthở là các đặc điểm chính của hen phế quản Trên lâm sàng, sự tắc nghẽn lưuthông khí có thể hồi phục hoặc không hồi phục, HPQ ở trẻ nhỏ thường hồiphục hoàn toàn, một số trẻ em hoặc người lớn mắc HPQ, sự tắc nghẽn lưuthông khí có thể không hồi phục hoặc chỉ hồi phục một phần[20]

1.3.4 Tái tạo lại cấu trúc đường thở

Các thay đổi về tế bào học và mô học trong cấu trúc đường thở có thểgiải thích tình trạng giảm chức năng phổi theo thời gian ở bệnh nhân HPQ Sựtái tạo lại bao gồm tăng sản các tế bào dưới biểu mô, xơ hóa lớp nội mô, tăng

số lượng và kích thước của các vi mạch dưới lớp chất nhầy, tăng sản và phìđại lớp cơ trơn, phì đại các tuyến dưới lớp chất nhầy[21]

Sự tái tạo lại cấu trúc đường thởcó thể xảy ra ở các mức độ hen Tăngsản các tế bào dưới biểu mô và lắng đọng collagen nội mô cũng có thể xảy ra

ở bệnh nhân hen nhẹ Sự tăng cơ trơn đường thở và thể tích tuyến thường xảy

ra ở bệnh nhân hen nặng Mặc dù độ dầy của thành đường thở thay đổi ở từng

cá thể, nhưng ở bệnh nhân hen thường tăng hơn so với trẻ khỏe mạnh

Trong hen phế quản, người ta tìm thấy bằng chứng của sự thay đổi cấutrúc đường thở trong các mảnh sinh thiết (sự lắng đọng collagen trên lớpmàng đáy) Hậu quả của nó bao gồm hẹp đường thở hồi phục không hoàntoàn, AHR, phù nề đường thở, tăng bài tiết chất nhầy gây ra các triệu chứnglâm sàng như khó thở, khò khè, khạc đờm Sự thay đổi này có thể góp phần lànguyên nhân gây tử vong do tắc nghẽn đường thở, hậu quả của co thắt cơtrơn, phù nề, tăng tiết đờm Sự tái tạo lại cấu trúc đường thở được xem lànguyên nhân dẫn đến tắc nghẽn lưu thông khí không hồi phục, tăng AHR vàcơn hen nặng Khí dung corticoid liều cao có thể làm giảm số lượng các tếbào viêm và một số thành phần tham gia vào sự thay đổi cấu trúc đường thởnhư sự dày lên của lớp màng đáy, các mạch máu ở thành đường thở, corticoidkhí dung liều thấp chỉ tác động lên sự thâm nhiễm tế bào đường thở [22]

Viêm đường thở là đặc tính chính của hen phế quản, hen trẻ em vàngười lớn có những điểm chung nhưng cũng có những điểm khác nhau Henkhông tăng bạch cầu ái toan thường gặp và đáp ứng kém với điều trị corticoid

ở người lớn, hen không tăng bạch cầu ái toan ở trẻ em chưa được hiểu biết

đầy đủ Cần có thêm nhiều nghiên cứu về viêm đường thở ở trẻ em hen đểhiểu rõ hơn về sinh lý bệnh học cũng như đáp ứng điều trị ở bệnh nhân henphế quản.

1.4. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ

1.4.1 Nguyên nhân

Nguyên nhân gây HPQ rất đa dạng và phức tạp, do nhiều yếu tố phốihợp tác động lẫn nhau Sự tương tác giữa các yếu tố nguyên nhân với tínhnhạy cảm của cơ thể không chỉ đơn thuần theo một cơ chế nhất định mà là sựphối hợp giữa các cơ chế Có thể chia các căn nguyên của HPQ bao gồm:

 Di truyền: 60% HPQ có yếu tố di truyền từ cha mẹ Các hệ HLA liên

quan đến di truyền của HPQ là HLA DRB1, DRB3, DRB5 và DP1

 Các yếu tố môi trường: không khí lạnh, hóa chất, bụi, khói… [29],

[30], [31]

 Các dị nguyên: phấn hoa, cây cỏ, lông súc vật, bụi nhà, trong đó có vai trò của con bọ nhà (Dermatophagoides pteronyssinus hoặc Dermatophagoides farinae), dị nguyên thức ăn (sữa bò, tôm, cua, cá, lạc) [29], [30] [31].

 Yếu tố viêm nhiễm: đặc biệt nhiễm trùng đường hô hấp và nhiễm ký

sinh trùng là yếu tố thường gặp ở trẻ em Các vi rút thường gây nhiễm trùng ở trẻ

em là hợp bào hô hấp, vi rút cúm, á cúm, Rhinovirus, Coronavirus, Adenovirus Hoặc các loại nấm như Penicillium, Candida [29], [31]

 Thuốc và hóa chất: Aspirin, sulfamid, penicillin [30]

1.4.2 Những yếu tố nguy cơ

 Yếu tố cơ địa dị ứng

Dị ứng là sự sản suất số lượng bất thường IgE trong đáp ứng khi tiếpxúc với các yếu tố dị nguyên môi trường Yếu tố dị ứng là yếu tố nguy cơ caonhất trong hen phế quản Những người có cơ địa dị ứng có khả năng mắcHPQ cao gấp 2-5 lần người bình thường, người ta cho rằng 50 – 60% các

trường hợp HPQ là do dị ứng Như vậy có mối liên quan giữa HPQ và cơ địa

dị ứng, những trẻ có cơ địa dị ứng hoặc có những bệnh dị ứng khác như(chàm thể tạng, viêm mũi dị ứng, mày đay, viêm xoang dị ứng ) dễ bị HPQhơn những trẻ không có cơ địa dị ứng hoặc bệnh dị ứng [30]

 Giới

Hen phế quản xảy ra ở cả hai giới, tuy nhiên theo lứa tuổi thì tỷ lệ mắcHPQ ở hai giới có khác nhau Trước tuổi dậy thì HPQ gặp nhiều ở trẻ trai hơn trẻgái, đến tuổi thanh niên và trưởng thành tỷ lệ HPQ là ngang nhau ở 2 giới [34]

HPQ ở trẻ em tỷ lệ nam/nữ dao động từ 1,3 đến 1,9 [30] [33], [35]

 Yếu tố thần kinh, nội tiết

Những trẻ bị xúc động mạnh, tình trạng lo lắng, sợ hãi, suy nhược, tăngcảm giác thường dễ gây khởi phát cơn hen [30]

1.5. Chẩn đoán hen phế quản [30]

Biểu hiện lâm sàng của HPQ có thể cấp tính hoặc từ từ, thay đổi theotừng cá nhân, từng thời điểm và xuất hiện ở mọi lứa tuổi Giai đoạn cấp tínhthường xuất hiện khi có tiếp xúc với các yếu tố kích thích như dị ứng, các hóachất, khói thuốc lá, bụi nhà, không khí lạnh, nhiễm trùng, gắng sức, thay đổicảm xúc

1.5.1 Triệu chứng lâm sàng HPQ

Biểu hiện lâm sàng của HPQ tùy thuộc vào diễn biến của bệnh: Ở thời

kỳ HPQ được kiểm soát hoàn toàn hay HPQ không được kiểm soát

Triệu chứng lâm sàng đợt bùng phát của HPQ

Các triệu chứng lâm sàng của HPQ trong đợt bùng phát rất đa dạng,phong phú và thay đổi theo từng cá thể và từng thời điểm Lâm sàng của đợtbùng phát bao gồm các biểu hiện sau:

 Triệu chứng cơ năng:

- Ho: Lúc đầu có thể ho khan, sau xuất tiết nhiều đờm dãi (đờm trắng,quánh, dính, khó khạc, soi kính hiển vi thấy nhiều bạch cầu ái toan), ho daidẳng không có giờ giấc nhất định, thường ho nhiều về đêm nhất là khi thayđổi thời tiết [30], [39]

- Khó thở: Đây là triệu chứng cơ bản và gặp chủ yếu trong đợt bùng

phát của HPQ Khó thở chủ yếu thì thở ra và khó thở kéo dài Trường hợp nhẹkhó thở chỉ xuất hiện khi gắng sức, khi ho, khi khóc, khi cười Trường hợpđiển hình khó thở biểu hiện thường xuyên kiểu khó thở ra, có tiếng khò khè,

cò cử, thường nặng về đêm và gần sáng Trước khi xuất hiện cơn hen trẻthường có một số dấu hiệu báo trước như hắt hơi, ngứa mũi, chảy nước mũihoặc chán ăn, nặng ngực Trong cơn hen nặng trẻ rất khó thở, tím tái, ranhiều mồ hôi, khò khè, ho nhiều, nói từng từ và không ăn uống được Trong

trường hợp cơn hen ác tính có thể có các biến chứng như: Tràn khí màngphổi, tràn khí trung thất, rối loạn nhịp thở, ngừng thở,… [30], [39]

- Tức ngực: Bệnh nhân có cảm giác tức nghẹt lồng ngực hoặc thắt chặtngực Triệu chứng này chủ yếu ở trẻ lớn, ở trẻ nhỏ hiếm khi khai thác đượctriệu chứng này [30]

 Triệu chứng thực thể

Nhìn: Lồng ngực căng, có hiện tượng co kéo cơ hô hấp phụ, co kéohõm ức, hố trên đòn Những trường hợp HPQ kéo dài lồng ngực có thể bịbiến dạng như lồng ngực hình “ức gà”, cơ thể chậm phát triển [30], [39]

Gõ phổi: Có thể thấy vang hơn bình thường, vùng đục trước tim giảm [30].Nghe: Có ran rít, ran ngáy và tiếng thở khò khè Trường hợp nặng rìrào phế nang giảm, có thể mất (phổi câm) trong tắc nghẽn đường thở rất nặng.Trong cơn khó thở nặng, có các dấu hiệu khác như: Mạch đảo, tím tái, vã mồhôi, nói khó khăn, rối loạn ý thức (lo lắng, kích thích, li bì) [30]

Các bệnh khác thường kèm theo: Eczema, mày đay, viêm mũi dị ứng,luồng trào ngược dạ dày thực quản

Các triệu chứng lâm sàng HPQ phản ánh mức độ tắc nghẽn phế quản làm thay đổi thông khí, có thể chia làm ba giai đoạn sau:

Giai đoạn đầu: Co thắt phù nề phế quản biểu hiện bằng các triệu chứng

ho kịch phát, ứ trệ chất nhầy, dính không bài tiết ra được Do đó kích thíchniêm mạc phế quản gây ho [30]

Giai đoạn 2: Các chất xuất tiết nhiều, ho dữ dội có đờm và bọt trong dính.

Nếu trẻ khạc ra được sẽ cảm thấy dễ chịu Sau đó khó thở lại tăng lên, trẻ thở khòkhè, nói ngắt quãng Trẻ phải ngồi tựa vào thành giường để thở, mặt xanh xám,môi lúc đầu đỏ sau tím, rút lõm lồng ngực, nhịp thở tăng và ngày càng thở nông,tím tái, ho liên tục, tình trạng vật vã kích thích rất khó chịu [30]

Giai đoạn 3: Giai đoạn tắc và co thắt phế quản nặng, sự trao đổi khí

kém, thở khò khè nhiều nên nghe ran không rõ hoặc giảm nhiều khiến chúng

ta dễ nhầm tưởng là cơn hen đã giảm, nhưng thực chất do thông khí phế nangquá giảm, trẻ rất mệt, thở yếu và rất dễ bị ngạt thở [30]

1.5.2 Một số xét nghiệm cận lâm sàng trong HPQ

Thăm dò chức năng hô hấp trong hen

Đo thông khí phổi có vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán cũng nhưtheo dõi và đánh giá hiệu quả của điều trị dự phòng HPQ Qua việc đo chứcnăng hô hấp (CNHH) (bằng máy hô hấp kế) giúp chúng ta chẩn đoán xácđịnh, đánh giá mức độ nặng của hen, mức độ tắc nghẽn hô hấp, mức độ rốiloạn thông khí trong hen

Các chỉ tiêu đánh giá chức năng thông khí phổi bao gồm:

- Các thể tích và các dung tích: VC, FVC, TLC, RV

- Các lưu lượng: FEV1, PEF, FEF25-75%, MEF25-75%

- Các tỷ lệ: Chỉ số Tiffeneau (FEV1/VC), chỉ số Gaensler(FEV1/FVC), tỷ lệ RV/TLC, RV/FRC …

Test phục hồi phế quản: Test dương tính khi FEV1 hoặc PEF tăng ítnhất 12% sau khi phun thuốc cường 2 tác dụng nhanh 10-20 phút Tuy nhiêntest này có thể âm tính trong các trường hợp hen nặng kéo dài, test này âmtính do mất khả năng phục hồi đường thở [30], [40], [41]

Test kích thích phế quản không đặc hiệu bằng histamine, methacholine,acetylcholine, hoặc test vận động Đây là test xác định “tăng đáp ứng phếquản”, test dương tính khi giảm FEV1 > 20% so với giá trị lý thuyết, tiếnhành khi chẩn đoán hen còn nghi ngờ, các thông số thăm dò bằng phế dung kếbình thường hoặc gần bình thường [39], [41] Tuy nhiên, việc áp dụng các testnày trong nhi khoa còn hạn chế

Đo lưu lượng đỉnh (PEF): Nghĩ đến HPQ khi giá trị đo buổi sáng giảm hơn20% so với giá trị đo buổi chiều hôm trước Phương pháp này giúp chẩn đoán vàtiên lượng hen, nếu được điều trị tốt thì PEF tăng lên [30], [39], [40].

 Đo sức cản đường thở: Sức cản đường thở là thông số trực tiếp đánhgiá mức co hay giãn cây phế quản, xác định tình trạng rối loạn thông khí tắcnghẽn một cách khách quan, không phụ thuộc vào sự nỗ lực và cộng tác của đốitượng Vì vậy rất có ý nghĩa để chẩn đoán hen ở trẻ nhỏ [42], [43]

XQ phổi: X-quang phổi trong cơn hen cấp cho thấy tình trạng phổi quá

sáng do ứ khí, lồng ngực căng, khoang liên sườn giãn rộng, vòm hoành hạ thấp,nếu bị lâu có tình trạng khí phế thũng do giãn phế nang, tâm phế mãn [23]

Đo khí máu động mạch: Trong cơn hen có giảm SpO2 và PaO2 Trườnghợp khó thở nặng, kéo dài có biểu hiện tăng PaCO2, tình trạng rối loạn cân bằngtoan kiềm Ngoài cơn khí máu bình thường [30], [39], [44]

Công thức máu: Tăng bạch cầu ái toan [45].

Định lượng IgE toàn phần: Tăng hơn so với lứa tuổi trong những

trường hợp hen dị ứng [39]

Xét nghiệm đờm: Có nhiều bạch cầu ái toan, tinh thể Charcot –

Leyden và vòng xoắn Cushman [30], [39], [44]

Test lảy da: Đây là phương pháp chủ yếu để xác định IgE đặc hiệu

trong lâm sàng bởi test có độ nhạy cao, dễ thực hiện, giá thành rẻ, kết quảnhanh [39]

1.5.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán HPQ

Chẩn đoán HPQ ở trẻ trên 5 tuổi theo GINA 2016 [36]

Tiền sử có các triệu chứng hô hấp.

Các triệu chứng điển hình là thở khò khè, khó thở, tức ngực và ho

• Bệnh nhân bị hen thường có nhiều hơn một trong các triệu chứng trên

• Các triệu chứng thường xảy ra thay đổi theo thời gian và khác nhau vềcường độ

• Các triệu chứng thường xảy ra hay xấu hơn vào ban đêm hay lúc thức giấc.

• Các triệu chứng thường khởi phát khi gắng sưc, cười lớn, tiếp xúc các

dị nguyên hay không khí lạnh

• Các triệu chứng thường xảy ra và nặng hơn khi nhiễm vius

Bằng chứng giới hạn luồng khí thở ra.

- Có ít nhất một lần trong suốt quá trình chẩn đoán bệnh có FEV1 thấp,chỉ số FEV1/FVC giảm

- Có bằng chứng thay đổi CNHH so với người khỏe mạnh:

+ FEV1 tăng trên 12% so với giá trị ban đầu hoặc 200ml sau khi khídung thuốc giãn phế quản

+ Thay đổi PEF ban ngày trung bình > 10% (trẻ em >13%)

+ FEV1 tăng > 12% hoặc 200ml so với mức cơ bản sau 4 tuần điều trịthuốc kháng viêm (không có nhiễm khuẩn đường hô hấp)

- Test kiểm tra có thể được nhắc lại khi có triệu chứng, vào buổi sánghoặc sau khi dùng thuốc giãn phế quản

- Test phục hồi phế quản

- Sự phục hồi giãn phế quản có thể không xảy ra trong thời gian hennặng hoặc nhiễm virus Nếu sự hồi phục giãn phế quản không xảy ra khi thựchiện test lần đầu, bước tiếp theo phụ thuộc vào lâm sàng và khả năng thựchiện các test khác

Tiền sử

Tiền sử bản thân trẻ có các triệu chứng của đường hô hấp trước đó tái

đi tái lại, trẻ có thể bị viêm mũi dị ứng (VMDU) hoặc Eczema

Tiền sử gia đình có người nhà bị hen, cơ địa dị ứng làm tăng khả năngtrẻ mắc HPQ

Khám lâm sàng:

Khám lâm sàng bệnh nhân hen thường không phát hiện triệu chứng gì.Khò khè có thể không xảy ra ở cơn hen nặng do lưu thông không khí bị giảmnặng (phổi câm) nhưng sẽ thấy các dấu hiệu thực thể của suy hô hấp

*Tiêu chuẩn chẩn đoán HPQ ở trẻ dưới 5 tuổi [46]

Thỏa mãn 5 tiêu chuẩn dưới đây

1 Khò khè ± ho tái đi tái lại

2 Hội chứng tắc nghẽn đường thở, lâm sàng có ran ngáy, ran rít (±dao động xung ký - IOS)

3 Có đáp ứng với thuốc giãn phế quản và/hoặc điều trị thử( 4-8 tuần)xấu đi khi ngừng thuốc

4 Có tiền sử bản thân, gia đình có yếu tố khởi phát

5 Đã loại trừ các nguyên nhân khò khè khác

*Chẩn đoán hen dựa trên tiêu chuẩn của GINA 2016 [9]: Trẻ trên

5 tuổi

Tiền sử có các triệu chứng của bệnh lý đường hô hấp

- Trẻ có tiền sứ có các triệu chứng khò khè, thở nhanh, nặng ngực, ho tái

đi tái lại

- Các triệu chứng thường thay đổi theo thời gian và khác nhau về cường độ.

- Các triệu chứng thường xảy ra và nặng lên vào ban đêm hoặc khi tỉnh giấc.

- Các yếu tố gây khởi phát cơn hen cấp là gắng sức, cười to, cơ địa dị ứng,

+ Test phục hồi phế quản: FEV1 tăng trên 12% và 200 ml so với giátrị ban đầu sau khi khí dung bằng thuốc giãn phế quản.

+ PEF tăng > 20% so với trước khi dùng thuốc giãn phế quản hoặcthay đổi > 20% trong ngày

Tiền sử bản thân và gia đình

- Tiền sử bản thân trẻ có các triệu chứng của đường hô hấp trước đótái đi tái lại, trẻ có thể bị viêm mũi dị ứng hoặc eczema

- Tiền sử gia đình có người bị hen, cơ địa dị ứng làm tăng khả năng trẻmắc hen phế quản

Phân loại mức độ nặng cơn hen cấp

Dựa vào thang điểm PAS [47]

Khò khè thìthở ra

Khò khè cả thìhít vào và thở rađến phổi thôngkhí giảm

3 Co kéo cơ hô hấp

Phập phồng cánh mũi

Sử dụng cơ trên ức

Sử dụng cơ liên sườn

Sử dụng cơ dưới sườn

≤ 1 dấu hiệu 2 dấu hiệu ≥ 3 dấu hiệu

4 Khó thở

Nếu bệnh nhân ngủ, không

có các dấu hiệu sinh học chỉ

Nói cả câu, vuiđùa, và uốngtốt

Nói câungắn, khócyếu và uống

Nói từng cụm

từ, lẩm bẩmhoặc không thể

ra có suy hô hấp chấm điểm

miệng

5 Nhu cầu Oxy

Không nên dừng oxy hỗ trợ

của bệnh nhân để tính điểm

≥ 92 % khi thởkhí trời

Cần oxy hỗ trợ

để duy trì bãohòa oxy ≥ 92 %Cách tính điểm:

PAS 1-2 điểm: HPQ mức độ nhẹ

PAS 3-5 điểm: HPQ mức độ trung bình

PAS 6-10 điểm: HPQ mức độ nặng

1.6. Đặc điểm các virus thường gây khởi phát cơn hen cấp

1.6.1 Virus hợp bào hô hấp

- Virus hợp bào hô hấp thuộc họ Paramyxoviridae, là thành viên duy

nhất của giống Pneumovirus [37]

Virus hợp bào hô hấp (RSV) có cấu trúc hình cầu, đường kính trungbình: 120 – 130 nm Thành phần virus gồm ARN, protein, lipid,Carbonhydrat

ARN là cấu trúc di truyền của virus hợp bào hô hấp, nó gồm ARN sợiđơn

RSV có vở bọc là lipid kép với cấu tạo 8 protein cấu trúc và 2 proteinkhông cấu trúc, thành phần RSV có ít nhất 10 loại Protein:

Protein N,P,L nằm bên trong nucleocapsid: Protein P,L có hoạt tínhpolymeraza dùng cho phiên mã và sao chép, trong đó Protein P đượcphosphoryl hoá mạnh, còn Protein L có kích thước lớn (250kDa) Protein N

có kích thước trung bình, Là protein chính của nucleocapsit

Protein F và G là gai bề mặt, trong đó protein G cần cho sự hấp phụ,còn protein F (dung hợp) cần cho sự xâm nhập của virus vào tế bào

RSV có 3 chuỗi protein bề mặt: protein bám dính, protein nhỏ kỵnước và phần Fusion protein giúp cho virus hoạt động phá vỡ màng tế bàotrong môi trường nuôi cấy

RSV không bền vững trong môi trường tự nhiên Trên đồ đạc hoặcquần áo, RSV có thể sống được 6-7 giờ Chúng dễ dàng bị bất hoạt bởi chấttẩy rửa, xà phòng, dung môi lipid và pH < 3

Bệnh phẩm bảo quản ở nhiệt độ - 70 độ C, khi đó virus tạm ngừnghoạt động

- Phân loại virus hợp bào hô hấp

RSV có 2 nhóm kháng nguyên A và B Được xác định bởi khángnguyên đơn dòng Người ta không chắc chắn rằng kháng nguyên nhóm A gâybệnh nặng hơn kháng nguyên nhóm B hay không Các nhóm kháng nguyênđều có cấu trúc : G, F, N, M và P Sự khác biệt giữa các nhóm kháng nguyênchủ yếu là do protein G và F

- Nhiều nghiên cứu cho rằng sự đáp ứng của các tế bào miễn dịch với

RSV có liên quan đến bệnh HPQ, đặc biệt tế bào Th2 và bạch cầu ưa acid

- Kỹ thuật chẩn đoán:

+ Test nhanh: là phương pháp chẩn đoán virus mới dựa trên kỹ thuật

miễn dịch sắc ký màng Đây là phương pháp có độ nhạy cao 90 – 95%, kỹthuật đơn giản, thời gian có kết quả nhanh trong vòng 15 – 20 phút

Hình 1.1 Mô hình cấu trúc của virus hợp bào hô hấp.

1.6.2 Virus cúm

- Cấu tạo virus cúm

Virus cúm thuộc họ Orthomyxoviridae, hình cầu kích thước khoảng120nm, có vật chất di truyền ARN sợi đơn Virus cúm được phân type thànhA,B,C nhờ kháng huyết thanh kháng lại các kháng nguyên đặc hiệu và proteinnhân Type virus cúm A và B chứa tám phân đoạn ARN trong hệ gen, còntype C chỉ có bảy phân đoạn ARN

Hình 1.2 Cấu trúc virus cúmVirus cúm A là nhóm duy nhất có các type phụ, dựa vào phân loại cáctype huyết thanh kháng lại kháng nguyên bề mặt là hemagglutinin (HA) vàneuramidase (NA), có 15 phân type HA và 9 phân type NA Ở quần thể ngườithường chỉ có ba phân type HA (H1,H2,H3) và hai phân type NA (N1, N2)lưu hành phổ biến Các kháng nguyên trên không chỉ đóng vai trò phân loạihuyết thanh học, chúng còn đóng vai trò quan trọng trong quá trình lây nhiễm,nhân lên, tính độc lực và đáp ứng miễn dịch của virus cúm Phân type H5 vốnlưu hành ở gia cầm với độc lực cao, gần đây xác định có khả năng lây truyềnchéo sang các loại thú có vú, cũng như con người [38]

1.6.3 Adenovirus

Được tìm ra từ năm 1950

Thuộc họ Adenoviridea Virus có kích thước trung bình, đường kính70-90nm, hình khối đa diện 20 mặt đối xứng điển hình Không có vỏ bọcicosaheral, hình dải đơn, mang chuỗi AND kép Lõi AND liên kết với proteinVP-VII Capsid được cấu tạo bởi 252 capsome và 240 hexon ở mỗi đỉnh, mỗipepton có 5 hexon ở mỗi đỉnh Mỗi pepton gắn với một sợi glycoprotein đỉnh

(virus ở động vật có vú) hoặc hai sợi (virus ở chim), đầu sợi phồng lên dạngcầu với đường kính 4nm là một ngưng kết hồng cầu và là nơi gắn thụ thể của

tế bào mẫn cảm Khi mỗi phần tự do các sợi sẽ gây độc tế bào người

Có 52 typ huyết thanh, trong đó hơn một nửa là nguyên nhân gây bệnh

Có 41 type kháng nguyên được biết Các sợi protein tạo nên các typekháng nguyên đặc hiệu Tất cả họ adenovirus có một type kháng nguyên đặchiệu chung được tạo ra từ protein vòng

Adenovirus có thể lây truyền quanh năm, nhưng nhiều hơn vào mùaĐông và Xuân với đường lây trực tiếp từ dịch tiết hô hấp, nước, phân…

Trẻ < 4 tuổi nhiễm Adenovirus có 2-7% bị bệnh đường hô hấp cấp,trong đó 10% phải nhập viện với các triệu chứng của bệnh: viêm phế quản,viêm tiểu phế quản, viêm phổi…Tỉ lệ này cao hơn ở Argentina, tuỳ thuộc vàođiều kiện của bệnh viện Đặc biệt bệnh nặng ở trẻ sơ sinh với tỉ lệ 16% và caohơn có liên quan đến Adenovirus typ 3 và 7 [48]

1.7. Các nghiên cứu gần đây về vai trò của một số virus với hen phế quản

1.7.1 Trên thế giới

Nghiên cứu tiến cứu của Hua Liao, Zifeng Yang, Chunguang Yang, và

cs về tác động của nhiễm virus đối với đợt cấp của hen phế quản ở các phòngphám ngoại trú Nghiên cứu này được thực hiện tại Bệnh viện Đại Học YQuảng Châu trong khoảng thời gian từ tháng 2 năm 2012 đến tháng 2 năm

2013 Bệnh phẩm được lấy từ dịch mũi họng, làm xét nghiệm PCR, Cỡ mẫu

là 70 bệnh nhân Kết quả cho thấy: Tỷ lệ phát hiện virus dương tính qua PCR

ở bệnh nhân hen cấp tính là 34,2% (24/70) cao hơn đáng kể so với hen ổnđịnh (12/65; 18,5%; P=0,038) và số lượng bản sao virus cao hơn đáng kể ởbệnh nhân hen cấp tính so với hen ổn định Mức độ ho ở ngày 1 và 3 ở nhómdương tính với virus cao hơn đáng kể so với nhóm âm tính với virus (ngày 1:P= 0,016; ngày 3: P=0,004) Tuy nhiên không có sự khác biệt đáng kể giữahai nhóm này với các triệu chứng được thử nghiệm khác, như khó thở và tổngthời gian diễn biến bệnh (P> 0,05)

1.7.2 Ở Việt nam

Nghiên cứu của Lê Thị Hồng Hanh năm 2011 về vai trò của nhiễmvirus trong đợt bùng phát HPQ ở trẻ em cho thấy tỷ lệ xác định được virus hôhấp trong đợt bùng phát là 49,66% Nhóm bệnh nhi có nhiễm VR hô hấptrong đợt bùng phát nặng là chủ yếu chiếm 85,37% trong đó nhóm bệnh nhiHPQ nhiễm RSV có đợt bùng phát HPQ nặng chiếm 60,70%

Nghiên cứu của Bùi Thị Hoàng Ngân năm 2010 về ảnh hưởng của virusđến cơn hen phế quản ở trẻ em ở BV Bạch Mai cho thấy tỷ lệ nhiễm virus ởbệnh nhi HPQ cấp chiếm tỷ lệ cao 83,78% Bệnh nặng chiếm tỷ lệ 63,51%,chủ yếu là bệnh nhi có nhiễm virus trong đó Cúm A chiếm 81,48%, RSVchiếm 92,86%