ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHỤC hồi CHỨC NĂNG PHÁT âm SAU PHẪU THUẬT hạt xơ, POLYP, u NANG dây THANH BẰNG CHỈ số KHUYẾT tật GIỌNG nói (VHI) và PHÂN TÍCH CHẤT THANH

Để đánh giá chất lượng giọng nói của bệnh nhântrước và sau điều trị, các bác sỹ có nhiều phương pháp như: nội soi đánh giáhình thái dây thanh, soi hoạt nghiệm thanh quản, ghi hình tốc độ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ LINH CHI

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ PHôC HåI CHøC N¡NG PH¸T ¢M SAU PHÉU THUËT H¹T X¥, POLYP, U NANG D¢Y THANH

B»NG CHØ Sè KHUYÕT TËT GIäNG NãI (VHI)

NGUYỄN THỊ LINH CHI

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ PHôC HåI CHøC N¡NG PH¸T ¢M SAU PHÉU THUËT H¹T X¥, POLYP, U NANG D¢Y THANH

B»NG CHØ Sè KHUYÕT TËT GIäNG NãI (VHI)

Vµ PH¢N TÝCH CHÊT THANH

Chuyên ngành : Tai mũi họng

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS PHẠM TUẤN CẢNH

HÀ NỘI - 2019 MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

1.1.1 Trên thế giới 3

1.1.2 Tại Việt Nam 4

1.3 CHỨC NĂNG CỦA THANH QUẢN 5

1.3.1 Chức năng phát âm 5

1.3.2 Chức năng thở 11

1.3.3 Chức năng bảo vệ 11

1.3.4 Chức năng nuốt 11

1.4 BẢNG CHỈ SỐ KHUYẾT TẬT GIỌNG NÓI 11

1.5 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CƠ BẢN CỦA ÂM HỌC 16

1.5.1 Tính chất âm học của giọng nói con người: 16

1.5.2 Khái niệm về chất thanh 17

1.5.3 Các đặc trưng của chất thanh 17

1.6 BỆNH HỌC MỘT SỐ TỔN THƯƠNG LÀNH TÍNH CỦA DÂY THANH 19 1.6.1 Các yếu tố nguy cơ 19

1.6.2 Hạt xơ dây thanh 19

1.6.3 U nang dây thanh 22

1.6.4 Polyp dây thanh .23

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 26

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 27

2.3 THÔNG SỐ NGHIÊN CỨU 27

2.3.3 Các tiêu trí đánh giá 28

2.4 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 32

2.5 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 32

2.5.1 Các bước tiến hành 32

2.5.2 Kỹ thuật ghi âm 34

2.6 PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU 35

2.7 THU THẬP, XỬ LÝ SỐ LIỆU 35

2.8 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 35

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, PHÂN TÍCH CHẤT THANH, VHI CỦA HẠT XƠ, POLYP, U NANG TRƯỚC ĐIỀU TRỊ 37

3.1.1Phân bố tổn thương 37

3.1.2 Đặc điểm phân bố nhóm tuổi: 37

3.1.3 Đặc điểm phân bố giới theo chẩn đoán 38

3.1.4 Đặc điểm phân bố về nghề nghiệp theo chẩn đoán 38

3.1.5 Đặc điểm phân bố các triệu chứng lâm sàng theo chẩn đoán 38

3.1.6 Phân độ khàn tiếng theo chẩn đoán 39

3.1.7 Vị trí tổn thương dây thanh 39

3.1.8 Tình trạng bờ tự do của dây thanh: 39

3.1.9 Tình trạng sóng niêm mạc 40

3.1.10 Đánh giá chất thanh trước điều trị: 40

3.1.11 Điểm VHI trước điều trị: 40

3.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG PHÁT ÂM SAU PHẪU THUẬT BẰNG PHÂN TÍCH CHẤT THANH 41

3.2.2 So sánh điểm phân tích các chỉ số Jitter, Shimmer, HNR theo thời gian điều trị 423.2.3 So sánh giá trị trung bình các chỉ số Jitter, Shimmer, HNR trước và sau điều trị với nhóm chứng 433.2.4 So sánh chất thanh theo thang điểm của từng chỉ số trước và sau điều trị 443.3 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU PHÁT ÂM BẰNG CHỈ SỐ VHI 443.3.1 So sánh giá trị trung bình của các phần VHI trước và sau điều trị .443.3.2 So sánh phân loại điểm VHI trước và sau điều trị 453.4 SO SÁNH TƯƠNG QUAN GIỮA PHÂN TÍCH CHẤT THANH VÀ CHỈ SỐ VHI 453.4.1 So sánh tương quan giữa các chỉ số phân tích chất thanh với VHI trước điều trị 453.4.2 So sánh tương quan giữa các chỉ số phân tích chất thanh với VHI sau điều trị 1 tháng 463.4.1 So sánh tương quan giữa các chỉ số phân tích chất thanh với VHI sau điều trị 3 tháng 46Chương 4: BÀN LUẬN 47KẾT LUẬN 48TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Các tổn thương lành tính của dây thanh là nhóm bệnh khá phổ biếntrong chuyên ngành Tai Mũi Họng Các tổn thương này xuất phát từ lớp niêmmạc của dây thanh, bao gồm hạt xơ, polyp, u nang, viêm dày, u hạt, phùReinke, các mảng bạch sản và u nhú thanh quản; trong đó riêng hạt xơ, unang, polyp dây thanh chiếm phần lớn các tổn thương lành tính của dây thanhnhập viện mỗi năm Có tới hơn 50% số bệnh nhân tới khám vì thay đổi giọngnói có nguyên nhân từ những tổn thương lành tính của dây thanh [1] Ngay cả

ở những thời kỳ khi chưa có nội soi hoạt nghiệm thanh quản, những tổnthương nhỏ có thể bị bỏ sót, thì theo tác giả Brodnitz, cũng có 45% trong tổng

số 977 bệnh nhân được chẩn đoán là hạt xơ, polyp hay u nang dây thanh [1] .Những tổn thương lành tính này có thể gặp ở cả 2 giới và ở mọi lứa tuổi.Bệnh thường gặp ở những người có thanh quản làm việc quá sức, như sửdụng giọng nói chuyên nghiệp, hoặc lạm dụng giọng kéo dài [1] Ngoài ra còn

có các nguyên nhân gây bệnh khác như viêm mũi xoang mạn tính, viêm họngmạn tính, trào ngược họng- thanh quản [1]…Tuy là tổn thương lành lính,nhưng bạch sản và u nhú còn có thể tiến triển thành ác tính Trong một sốtrường hợp, các khối u nang, polyp hay u nhú có kích thước lớn có thể gâykhó thở thanh quản, ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân

Rối loạn giọng là dấu hiệu thường gặp và điển hình nhất của nhómbệnh lý này Rối loạn giọng bao gồm nói khàn, mất âm sắc, nói mệt, lâu dầndẫn tới mất giọng Điều này ảnh hưởng trực tiếp đời sống của mỗi bệnh nhân,đặc biệt ở nhóm bệnh nhân có ngành nghề đòi hỏi phải có giọng nói đạt tiêuchuẩn như giáo viên, ca sỹ, phát thanh viên… [1], [2] Chi phí y tế cho bệnh

lý này ở nước ta tuy chưa được thống kê, nhưng tại Mỹ đã chiếm tới con số2,5 tỷ USD mỗi năm [3]

Ở Việt Nam nói chung và tại Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương nóiriêng, điều trị các tổn thương lành tính của dây thanh phối hợp cả nội khoa,điều trị giọng và phẫu thuật Để đánh giá chất lượng giọng nói của bệnh nhântrước và sau điều trị, các bác sỹ có nhiều phương pháp như: nội soi đánh giáhình thái dây thanh, soi hoạt nghiệm thanh quản, ghi hình tốc độ bình thường

và tốc độ cao, ghi ảnh thanh môn, ghi điện động thanh môn, phân tích chất

âm, đánh giá cảm thụ giọng nói …Các phương pháp này đều là nhữngphương pháp đánh giá khách quan, chứ chưa phải là sự tự đánh giá của bảnthân người bệnh

Trên thế giới đã có nhiều nước áp dụng chỉ số khuyết tật giọng nói(VHI) để giúp người bệnh tự đánh giá chất lượng giọng của mình [4], [5], [6].Đây là chỉ số đã được Tổ chức nghiên cứu chăm sóc sức khỏe và chất lượng

Mỹ (The US Agency for Healthcare Research and Quality) công nhận năm

2002, được xem là một công cụ chẩn đoán hợp lý và đáng tin cậy [3]

Nước ta đã có những nghiên cứu đánh giá chất lượng giọng nói củabệnh nhân sau phẫu thuật các khối u lành tính của dây thanh bằng các phươngpháp riêng lẻ như phân tích chất thanh, soi hoạt nghiệm hay sử dụng VHI.Tuy vậy, chưa có nghiên cứu nào kết hợp cả 2 hình thức: vừa đánh giá kháchquan, vừa đánh giá chủ quan của người bệnh Vì vậy, chúng tôi nghiên cứu đề

tài: “Đánh giá kết quả phục hồi chức năng phát âm sau phẫu thuật hạt

xơ, polyp, u nang dây thanh bằng chỉ số khuyết tật giọng nói (VHI) và phân tích chất thanh”, với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng của hạt xơ, polyp, u nang dây thanh qua VHI và phân tích chất thanh.

2 Đánh giá kết quả phục hồi chức năng phát âm sau phẫu thuật hạt xơ, polyp, u nang bằng chỉ số khuyết tật giọng nói (VHI)

và phân tích chất thanh.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU

1.1.1 Trên thế giới

Các nghiên cứu sử dụng phân tích chất thanh và ứng dụng thang VHI đểđánh giá hiệu quả điều trị các tổn thương dây thanh đã được các nhà khoa họctrên thế giới nghiên cứu từ nhiều năm trước

- Năm 1994, Smith và cộng sự đã thiết kế bộ câu hỏi cho 113 bệnh nhân

để đánh giá ảnh hưởng chức năng rối loạn giọng nói lên các mặt khác nhaucủa cuộc sống Đây là nghiên cứu đầu tiên về vấn đề này và mở đường chocác hướng nghiên cứu tiếp theo trong tương lai [7]

- Năm 1997, Jacobson và cộng sự đã nghiên cứu trên 65 bệnh nhânngười lớn ở khoa rối loạn giọng nói tại Bệnh viện Henry Ford- Mỹ về sự nhậnthức của bệnh nhân đối với ảnh hưởng của rối loạn giọng nói lên 3 lĩnh vựccủa đời sống: chức năng, cảm xúc, bản thể Từ đó phát triển ra thang điểmVHI như ngày nay [7]

- Năm 2007, tác giả Thomas và cộng sự đã sử dụng cả 3 phương pháp:soi hoạt nghiệm, phân tích âm và VHI để nghiên cứu mức độ cải thiện giọngnói trên 30 bệnh nhân có tổn thương lành tính ở dây thanh Từ đó, nhómnghiên cứu đã đưa ra kết luận rằng soi hoạt nghiệm thanh quản, phân tích âm

và chỉ số khuyết tật giọng nói là những công cụ hữu ích để đánh giá kháchquan và chủ quan ở những bệnh nhân có tổn thương thanh quản lànhtính.Việc sử dụng thường quy các phương pháp này trong thăm khám giọngnói rất nên được khuyến khích [8]

- Năm 2010, để đánh giá hiệu quả của phương pháp phẫu thuật polypdây thanh sử dụng ống soi mềm, bằng cách phân tích chất thanh, Lan MC,Hsu YB đã sử dụng các chỉ số Jitter, Shimmer và NHR đánh giá một cáchkhách quan để cho ra kết luận rằng: Cắt polyp dây thanh bằng ống soi mềm

có hiệu quả cao, chi phí thấp, can thiệp tối thiểu, tối ưu cho những bệnh nhân

có khả năng gây tê cục bộ hoặc chống chỉ định gây mê toàn thân [9]

- Năm 2015, Petrovic Lazic M và cộng sự đã sử dụng phân tích âm học

để so sánh kết quả sau điều trị bằng luyện giọng và phẫu thuật cắt polyp dâythanh Nghiên cứu đã chỉ ra các thông số đều được cải thiện ở cả 2 nhóm có ýnghĩa thống kê [10]

1.1.2 Tại Việt Nam

Đã có nhiều nghiên cứu về các khối u lành tính của dây thanh tại ViệtNam, cũng như các nghiên cứu về phân tích chất thanh Tuy nhiên, nhữngnghiên cứu về chỉ số khuyết tật giọng nói (VHI) còn ít và chưa hệ thống

- Năm 2005, tác giả Trần Công Hòa và Nguyễn Tuyết Sương đã có đềtài “Nghiên cứu tình hình u lành tính dây thanh và đánh giá kết quả phẫu thuậtqua phân tích ngữ âm” Qua đó, 2 tác giả đã đưa ra kết luận rằng u lành tính dâythanh ảnh hưởng đến tất cả các tần số âm học, và để hồi phục chức năng phát âmthì phẫu thuật vi phẫu thanh quản là phương pháp điều trị hiệu quả [11]

- Năm 2007, Huỳnh Quang Trí đã lần đầu tiên xây dựng được thangVHI tiếng Việt theo đúng quy trình chuyển ngữ thông dụng trên thế giới đểứng dụng vào Việt Nam [3]

-Năm 2012, Nguyễn Thị Thanh đã nghiên cứu hình thái lâm sàng vàđánh giá kết quả phẫu thuật polyp dây thanh qua nội soi ống mềm ở 38 bệnhnhân Qua đó, tác giả thấy có sự khác biệt về cao độ lời nói và các chỉ số chấtthanh (Jitter, Shimmer, HNR) trước và sau phẫu thuật [12]

- Năm 2014, Nguyễn Khắc Hòa cũng đã dùng nội soi hoạt nghiệm vàphân tích chất thanh để đánh giá kết quả điều trị u nang dây thanh Đánh giáchung 3 chỉ số chất thanh sau điều trị thì phần lớn bệnh nhân được cải thiệngiọng nói và trở về bình thường (97,8%), chỉ một tỷ lệ nhỏ 2,2% còn khàntiếng vừa [13].

- Trên tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh- tập 18- năm 2014, các tác giảPhạm Huỳnh Hùng, Nguyễn Thị Ngọc Dung, Trần Việt Hồng đã công bốnghiên cứu của mình cho thấy đánh giá kết quả vi phẫu các tổn thương lànhtính của dây thanh qua nội soi ống cứng bằng bệnh nhân tự cảm nhận mức độrối loạn giọng và chỉ số khuyết tật giọng nói (VHI) thành công 100% [14]

- Năm 2016, tác giả Nguyễn Duy Dương đã áp dụng thang GRBAStrong đánh giá kết quả vi phẫu hạt xơ dây thanh để nghiên cứu khả năng ứngdụng của thang này làm công cụ thăm khám giọng nói [15]

- Cũng trong năm 2016, trên 29 bệnh nhân ung thư thanh quản giaiđoạn T1 đã được phẫu thuật bằng laser, tác giả Hoàng Ngọc An đã sử dụngchỉ số VHI để đánh giá chức năng phát âm sau phẫu thuật của người bệnh mộtcách khách quan [16]

1.3 CHỨC NĂNG CỦA THANH QUẢN

Thanh quản có bốn chức năng chính: Phát âm, thở, nuốt, bảo vệ đường thở[19], [18], [20]

1.3.1 Chức năng phát âm

Giọng nói của con người hình thành do sự tác động phối hợp của miệng,họng, mũi, thanh quản, phổi, cơ hoành, các cơ ở bụng và vùng cổ…Có 3 hoạtđộng trong quá trình phát âm là tạo âm (phonation), cộng hưởng (resonance)

và cấu âm (articulation) Đồng thời, quá trình phát âm cũng được tạo bởi 3thành phần:

- Nguồn âm: được tạo thành lúc đầu nhờ khí hít vào, dây thanh khép lại

và căng lên ở đường giữa, tiếp theo là thì thở ra làm tăng áp lực ở hạ thanhmôn và làm rung dây thanh, tạo ra âm

- Sóng âm, tạo ra bởi sự rung của 2 dây thanh, luồng không khí đi quakhe thanh môn tạo ra sự rung sóng niêm mạc, áp lực không khí hạ thanh môntạo ra cường độ tiếng nói, dây thần kinh hồi quy chỉ huy các cơ thanh quảncăng khép khác nhau làm thay đổi tần số khiến cho giọng nói biểu lộ đượctình cảm

- Bộ phận cộng hưởng âm và cấu âm: thanh quản phát ra những âm thô sơnguyên thủy, khi qua các bộ phận cộng hưởng âm thanh như: tiền hình, thanhquản, họng, hốc mũi xoang và các bộ phận cấu âm như: lưỡi, môi, răng Tại đóđược nhào nặn thành những âm tiết, âm vị hoàn chỉnh của tiếng nói Các cơquan này hoạt động rất chính xác và khớp với nhau theo kiểu tự động, vô cùngsinh động trong sự thay đổi hình thể, vị trí, khối lượng để tạo thành cho mỗi âmtiết, âm vị đòi hỏi phải có

1.3.1.1 Luồng thở phát âm

Thở ra trong sinh lý phát âm là một hiện tượng chủ động Năng lượng đểtạo ra quá trình cấu âm phụ thuộc vào:

- Thể tích của phổi

- Sự đàn hồi của lồng ngực và cơ hoành

- Sức mạnh của cơ thành bụng và cơ liên sườn (intercostal muscle)

Nhờ cử động lồng ngực, tạo nên một luồng không khí từ phổi, khí, phếquản, chủ động cả về thời gian khi cần phát âm ngắn hay dài, chủ động về huyđộng thêm các cơ bụng khi phải nói to, mạnh Luồng hơi thở ra là động lựcchính của phát âm, nhờ những phương tiện đo và ghi hình ở thanh quản người ta

đã thấy rõ luồng hơi thở ra là động lực cần thiết để duy trì các rung động củadây thanh.

1.3.1.2 Hiện tượng rung của dây thanh: (khép và rung động dây thanh)

Quá trình cấu âm cần sự phối hợp chặt chẽ giữa luồng hơi thở ra vàkhoảng cách bờ tự do của hai dây thanh Các thanh cơ bản cơ bản được phát

ra ở thanh quản do sự rung của hai dây thanh khi có luồng hơi đi qua

- Hai dây thanh khép lại đồng thời căng lên (độ căng của dây thanh do cơcăng dây thanh chủ yếu là cơ nhẫn giáp) Âm trầm hay bổng phụ thuộc vào độcăng nhiều hay ít của dây thanh

- Với tư thế phát âm và luồng hơi thở đi qua sẽ phát hiện sự rung độngcủa dây thanh Nếu khoảng cách giữa 2 dây thanh quá rộng, bệnh nhân sẽphát ra giọng thở (breath), hoặc là không phát âm mà chỉ phát ra tiếng ồn Vìvậy khi có bất kỳ nguyên nhân nào (phù nề niêm mạc, polyp dây thanh, khối

u, dị vật ) làm cho dây thanh khép không kín sẽ gây khàn tiếng Ngược lại,nếu dây thanh khép quá chặt, cần một áp lực lớn hơn, âm phát ra bị kìm nén(strained) hoặc không phát âm được

1.3.1.3 Chu kỳ rung bình thường của dây thanh

Các nghiên cứu cho thấy sự rung của dây thanh rất phức tạp Một chu kỳrung động của dây thanh bao gồm 2 pha: pha mở (phần mở pha mở và phầnđóng pha mở) và pha đóng

- Pha mở: là bất kỳ thời điểm nào mà của chu kỳ rung mà xuất hiệnkhoảng thanh môn cho dù lúc này dây thanh đang mở (di chuyển từ đườnggiữa ra đường bên) hay đang đóng (di chuyển từ đường bên ra đường giữa)

- Pha đóng: là bất kỳ thời điểm nào thanh môn được khép kín

Hình 1.1 Chu kỳ rung bình thường của dây thanh [18]

Nghiên cứu của Hirano (1981) đã phân tích chuyển động của dâythanh theo 2 bình diện thẳng đứng và ngang Theo bình diện thẳng đứng,khi rung động, bờ dưới của dây thanh bị đẩy ra trước bờ trên và chúngquay trở lại đường giữa cũng theo thứ tự như vậy Theo bình diện ngang,khi rung động, dây thanh tách ra ở bình diện trước sớm hơn bình diện sau,

và chúng cũng khép lại theo thứ tự như vậy

Có nhiều thuyết đưa ra để giải thích cơ chế phát âm, trong đó có 4thuyết chính: [19], [13], [20]

 Thuyết cổ điển về cơ đàn hồi của Ewald (1898)

Sự rung động của dây thanh được sinh ra do sự mất cân bằng giữatrương lực của hai dây thanh khi khép và áp lực không khí ở hạ thanh môn.Khi nói, hai dây thanh khép lại, luồng khí từ dưới đưa lên tạo áp lực làm mởdây thanh Không khí thoát ra làm áp lực giảm, cùng với sự đàn hồi của dâythanh làm dây thanh khép lại Sự khép mở liên tục tạo nên sự rung động củadây thanh Tiếng nói lớn hay nhỏ tùy theo biên độ rung động, tức là tùy theo

áp lực không khí ở hạ thanh môn Giọng cao hay thấp tùy vào mức độ căngcủa dây thanh, chính là độ căng của cơ giáp phễu Như vậy, theo thuyết cơđàn hồi, âm thanh phát ra phụ thuộc vào không khí ở hạ thanh môn, độ căngcủa cơ giáp phễu và độ khít của hai dây thanh khi phát âm Tuy nhiên thuyếtnày không giải thích được hiện tượng bệnh nhân vẫn phát âm được khi cơ dâythanh mất lực đàn hồi (như trong liệt dây thanh).

Trên lâm sàng, giọng nói sẽ ảnh hưởng khi có khối u trên dây thanh, đặcbiệt ở bờ tự do của dây thanh làm cho dây thanh khép không kín

 Thuyết dao động theo luồng thần kinh của Husson

Năm 1950, bằng sử dụng máy đo điện thế đặt vào dây thần kinh thanhquản quặt ngược, Husson đã đề ra thuyết dao động thần kinh (Theneurochronaxic hypothesis) Theo ông, sự khép thanh môn và sự rung độngcủa dây thanh là hai động tác sinh lý khác nhau, dây thanh có thể rung mộtcách độc lập không cần phải có sự khép của thanh môn Sự rung của dâythanh là do sự truyền xung động thần kinh một cách nhịp nhàng từ não tớithanh quản, cùng thì (synchronous) với tần số của tiếng nói Mỗi chu kỳ rungcủa dây thanh được tạo ra bởi 1 xung động thần kinh riêng rẽ

Thuyết Husson cho thấy tầm quan trọng của thần kinh trong phát âm.Khi xung động thần kinh bình thường thì muốn phát âm tốt dây thanh phảitốt Vì thế, trong phẫu thuật phải hết sức cẩn thận, tôn trọng sự toàn vẹn củadây thanh Tuy vậy, thuyết này cũng chưa giải thích được đầy đủ cơ chế phát

âm Đi sâu vào sinh lý thấy rằng thần kinh chỉ chuyển tải được xung động cótần số dưới 1000Hz, trong khi dây thanh có thể rung động với tần số trên3000Hz Mặt khác bệnh nhân đã được mở khí quản, khi phát âm dù đườngdẫn truyền thần kinh còn nguyên vẹn và dây thanh vẫn rung động nhưngkhông thành tiếng

 Thuyết sóng rung niêm mạc của Perello-Smith

Nhờ máy soi hoạt nghiệm dây thanh và máy chụp hình cực nhanh, Smith đã nhận thấy trong khi phát âm có xuất hiện những làn sóng trượt củaniêm mạc trên lớp đệm của hai dây thanh đi từ phía dưới dạ thanh môn lên phíatrên qua thanh môn Nhu động kiểu lướt sóng trên mặt niêm mạc của dây thanhchính là lớp đệm nằm dưới niêm mạc dây thanh là khoảng Reinke

Perello-Theo Hirano thì kết quả ở vùng thanh môn có sóng rung niêm mạc kếthợp với rung động của dây thanh làm thành một phức hợp sóng rung [21]Sóng rung niêm mạc nói lên vai trò quan trọng của niêm mạc trong sinh

lý phát âm Nó giải thích những tổn thương niêm mạc dây thanh trên lâm sànggây ảnh hưởng nhiều đến chất lượng của giọng nói như: Niêm mạc phù nề,khô, viêm cấp, viêm mạn tính, polyp, ung nang, hạt xơ dây thanh gây ảnhhưởng đến di động của niêm mạc

 Thuyết của Louis Sylvestre và Mac Leod

Theo Sylvestre và Mac Leod điểm chính là cơ dây thanh thuộc loại cơkhông phối nhịp Cơ dây thanh hoạt động theo kiểu co lắc hay âm thoa Tần

số rung động này tuỳ thuộc vào khối lượng và tính chất đàn hồi của bộ phậnđang được rung, không phụ thuộc vào tần số kích thích của dây quặt ngược

Do vậy dây thanh người có thể rung động tới 1000, 1500, 2000, 4000 chu kỳtrong 1 giây Khi phát âm tần số thấp trầm, toàn bộ dây thanh rung động và có

độ động, độ căng rất lớn

Tất cả các thuyết trên không có thuyết nào đứng độc lập giải thích đầy

đủ mà bổ sung cho nhau giải thích hoàn chỉnh cơ chế phát âm của dây thanh.Hoạt động rung động của niêm mạc dây thanh tạo nên các tín hiệu âmthanh của giọng nói Các tín hiệu này khi đi qua họng, mũi, khoang miệngđược cộng hưởng, kết hợp với các hoạt động của màn hầu, lưỡi, môi tạo

thành các âm được người nghe cảm nhận là lời nói Sự kết hợp giữa thanhquản và khoang cộng hưởng để tạo thành lời nói [20]

1.3.2 Chức năng thở

Thanh quản dẫn không khí từ họng vào khí quản hoặc từ khí quản lênhọng Trong động tác hít vào, thanh môn mở ra tối đa, còn trong khi thở rathanh môn chỉ mở vừa vừa

1.3.3 Chức năng bảo vệ

Được thực hiện bởi phản xạ đóng thanh môn và ho tống ra mỗi khi có dịvật hoặc hơi cay vào đến thanh quản

1.3.4 Chức năng nuốt

Ở thì họng của động tác nuốt, các cơ xiết họng kéo sụn nhẫn về phía sau

và lên trên làm cho thanh quản nhô lên và nghiêng về phía trước húc vàothanh thiệt, thanh thiệt vừa bị sụn giáp đẩy lên vừa bị xương móng giữ lại nên

bị bẻ gập ở đoạn giữa và cúi mình che đậy lỗ thanh quản

Sự nâng lên của thanh quản sẽ đẩy toàn bộ khung thanh quản ra khỏiluồng thức ăn làm cho đoạn hạ họng dài thêm ra, và làm cho miệng thực quản

mở ra

1.4 BẢNG CHỈ SỐ KHUYẾT TẬT GIỌNG NÓI (VHI- Voice handicap index)

Cho tới năm 1997, gần như chưa có công cụ nào để định lượng các hậuquả tâm lý xã hội xảy ra đối với các bệnh nhân có rối loạn giọng nói Để đánhgiá chất lượng giọng nói các bác sĩ thường dùng các phương pháp khách quannhư nội soi thanh quản, máy soi hoạt nghiệm, phân tích âm học Mặc dù cácphương pháp này có thể có giá trị, nhưng chúng chưa cung cấp cái nhìn chitiết tại sao những bệnh nhân có rối loạn giọng tương tự nhau lại gặp phảinhững khó khăn và khuyết tật khác nhau trong cuộc sống hàng ngày Ví dụ,cùng là khàn tiếng do bị liệt một bên dây thanh ở một người hưu trí sống mộtmình, ít mối quan hệ xã hội sẽ ít ảnh hưởng hơn so với một người bán hàng

mà hàng ngày anh ta phải giao tiếp với khách hàng và với 2 con nhỏ khi ở nhà[7] Do đặc thù của giọng nói, nên nhu cầu tự đánh giá chất lượng giọng củangười bệnh ngày càng cao, vì chỉ có người bệnh đã trải qua mới đánh giáđúng mức sự bất lực khi cần sử dụng giọng nói của mình Năm 1984,Llewellyn- Thomas và cộng sự đã nỗ lực phát triển phương pháp định lượng

tự đánh giá chất lượng giọng nói trong hoạt động hàng ngày cho bệnh nhânung thư thanh quản Mặc dù quy mô của nghiên cứu này chỉ cho một nhómđối tượng bệnh nhân chọn lọc, nhưng nó đại diện cho nỗ lực đầu tiên trongviệc tạo ra một công cụ đã được kiểm chứng về mặt thống kê nhằm đánh giátác động của sự thay đổi chất lượng giọng nói

Một vài thước đo đã được phát triển để người bệnh tự đánh giá vấn đềcủa giọng nói Những thước đo này bao gồm hệ thống chia độ triệu chứnggiọng nói (VoiSS- The voice symptom scale), thước đo giọng nói liên quanđến chất lượng cuộc sống (V-RQOL- The Voice Related Quality of LifeMeasure), bảng câu hỏi thực hiện sự phát âm (VPQ- The vocalperformance questionnaire), và bảng chỉ số khuyết tật giọng nói (VHI) [8],[15] Trong những công cụ này, VHI là công cụ đa năng nhất, dễ nhất đểghi điểm và đã được chứng minh là mục thông tin quan tâm nhất Chính vìvậy, năm 2002 Tổ chức nghiên cứu Chăm sóc sức khỏe và chất lượng Mỹ(The US Agency for Healthcare and Quality) đã thừa nhận VHI là công cụchẩn đoán hợp lý và đáng tin cậy, vì bảng VHI có lợi thế về mặt hiệu lực,tính thực tiễn, tính linh hoạt [3], [7]

VHI là một bộ câu hỏi, được Jacobson cùng cộng sự phát triển và công

bố vào năm 1997 nhằm tự đánh giá mức độ nghiêm trọng của sự thay đổigiọng của bệnh nhân Bảng VHI đầu tiên gồm 85 câu hỏi, qua 3 lần nghiêncứu, kiểm định bằng phương pháp alpha Cronbach đã rút xuống 30 câu hỏi,được chia làm ba phần: chức năng, bản thể, cảm xúc Mỗi phần có 10 tình

huống cụ thể hoặc câu hỏi, và các thang điểm từ 0-4 để bệnh nhân lựa chọnxem họ có trải qua vấn đề tương tự như vậy hay không:

0: Không bao giờ

1: Gần như không bao giờ

Bảng VHI nguyên gốc là phiên bản Tiếng Anh Sau đó bảng VHI đãđược sử dụng ở một số nước khác như Đức, Trung Quốc, Bồ Đào Nha, BaLan, Nhật Bản… [6], [5], [4], [23] Ở Việt Nam đã có một nghiên cứu củaHuỳnh Quang Trí và cộng sự xây dựng phiên bản VHI Tiếng Việt Phiên bảnnày đã được góp ý kiến của các chuyên gia, để xây dựng phiên bản sát nghĩa,cũng như phản ánh chính xác và tin cậy nội dung câu trong bảng VHI gốc [3].Bảng VHI phiên bản Tiếng Việt: [3]

A.Phần chức năng (F)

ST

T

1 Giọng nói của tôi làm cho người ta khó nghe

2 Khi trong phòng có nhiều tiếng ồn, người khác rất khó

nghe tôi nói

3 Gia đình cũng khó khăn lắm mới nghe được tiếng của

tôi khi tôi gọi họ trong nhà

4 Tôi ít khi sử dụng điện thoại hơn tôi mong muốn

5 Tôi ngại tiếp xúc nhiều người vì giọng nói của mình

7 Người ta thường hay yêu cầu tôi lặp lại khi tôi nói

chuyện trực tiếp với họ

8 Việc phát âm khó khăn của tôi gây hạn chế trong cuộc

sống cá nhân và giao tiếp xã hội

9 Tôi có cảm giác bị gạt ra khỏi các cuộc nói chuyện vì

giọng nói của mình có vấn đề

10 Vấn đề giọng nói của tôi làm cho tôi giảm thu nhập

B.Phần bản thể (P)

ST

T

1 Tôi cảm thấy bị hụt hơi khi đang nói

2 Âm thanh giọng nói của tôi thay đổi liên tục suốt ngày

3 Người ta hay hỏi “Giọng của anh/chị bị sao vậy?”

4 Giọng nói của tôi nghe thô và khô cứng

5 Tôi cảm thấy cứ như thể tôi phải cố gắng hết sức để

nói ra tiếng

6 Tôi không thể đoán trước khi nào thì giọng nói của tôi

trong trẻo rõ ràng

7 Tôi cố gắng thay đổi giọng nói để nghe rõ hơn

8 Tôi đã rất cố gắng để nói chuyện được tốt

9 Vào buổi tối giọng của tôi khó nghe hơn

10 Tôi hay bị mất giọng giữa cuộc nói chuyện

C.Phần cảm xúc (E)

ST

T

1 Tôi thường căng thẳng khi nói chuyện với những

người khác vì giọng nói của tôi

2 Dường như người ta khó chịu với giọng nói của tôi

3 Tôi cảm thấy người khác không thông cảm với giọng

nói của tôi

4 Vấn đề giọng nói của tôi làm tôi buồn chán

5 Tôi ít đi chơi vì giọng nói của mình có vấn đề

6 Giọng nói làm bản thân tôi thấy như không bình

thường

7 Tôi cảm thấy bực bội khi người ta hay yêu cầu tôi phải

lặp lại lời nói của mình

8 Tôi cảm thấy bối rối khi người ta hay yêu cầu tôi phải

lặp lại lời nói

9 Giọng nói của mình làm tôi thấy thiếu tự tin

10 Tôi mặc cảm vì giọng nói có vấn đề của tôi

Tổng điểm là 120 điểm Phân loại rối loạn giọng nói theo Peretti có các mức độ từ bình thường, nhẹ, trung bình đến nặng [24]

0 Giọng bình thường1-30 Rối loạn giọng mức độ nhẹ

31-60 Rối loạn giọng mức độ trung bình

61-90 Rối loạn giọng mức độ nặng

91-120 Rối loạn giọng mức độ rất nặng

1.5 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CƠ BẢN CỦA ÂM HỌC

1.5.1 Tính chất âm học của giọng nói con người:

Giọng nói của con người không chỉ là hiện tượng sinh lý học mà còn làhiện tượng vật lý học Sự hình thành âm diễn ra trong môi trường không khí.Nguồn phát âm tại thanh quản do 2 dây thanh rung động Sự rung động nàylàm cho không khí ở thanh môn thay đổi mật độ theo chu kỳ rung và tạo nênsóng âm Âm thanh xuất hiện ở thanh quản lan lên trên, được cộng hưởngbởi khoang mũi xoang, khoang miệng, lưỡi răng môi thành giọng nói đặcthù cá nhân truyền ra ngoài Mỗi giọng nói được xác định bởi cao độ,cường độ, âm sắc

Cao độ giọng nói: Là đại lượng cảm thụ, cảm giác của thính giác trong

đó người nghe có thể ấn định được những âm thanh vào các vị trí tương đốitrên một thước đo chỉ độ cao thấp của âm thanh Cao độ có quan hệ chặt chẽ

và được xác định bởi tần số rung của dây thanh trong 1 giây

Cao độ bình thường của người trưởng thành: Nam 110Hz, nữ 220Hz, trẻ em 300Hz [25]

180-Cường độ giọng nói: 180-Cường độ giọng nói được xác định bởi biên độrung của dây thanh Nó phụ thuộc vào áp lực nguồn hơi đi qua thanh môn.Biên độ càng lớn, giọng nói càng to Giọng nói bình thường khoảng 30 dB.Nói to 70 dB Giọng nam cao hợp xướng 120 dB

Âm sắc giọng nói: Là một khái niệm phức tạp do nhiều yếu tố tạonên làm cho tai người nghe có cảm giác màu sắc (giọng trầm, đục, trong,sáng) hoặc cảm giác thanh vị (giọng ấm, chua, đậm đà, mùi mẫn) Âm sắcphụ thuộc vào tần số và biên độ dao động của âm thanh Giọng nói có âm

cơ bản và họa âm, âm sắc của giọng nói phụ thuộc vào họa âm Nó phụthuộc vào cộng hưởng của khoang mũi, họng miệng Mỗi cá nhân có cấuhình thanh quản, khoang họng miệng khác nhau nên giọng nói của mỗingười khác nhau [25]

1.5.2 Khái niệm về chất thanh

Thanh giọng của tiếng nói theo nghĩa hẹp, là kết quả của quá trìnhtạo thanh (phonation) - Sự dao động của dây thanh Chất thanh là kết quảcủa sự điều phối các cơ thanh quản theo kiểu tạo thanh khác nhau, nó phụthuộc vào kích cỡ, hình dạng, độ căng, chùng của dây thanh, khoảng cáchgiữa hai dây thanh [30]

Chất thanh được xem xét trên 2 bình diện: Bình diện ngữ âm học(mang tính xã hội) và bình diện cá nhân người nói (mang tính thực thể) Sựkhác biệt giữa 2 bình diện được thể hiện ở chỗ: Trên bình diện ngữ âm họcngười nói có thể chi phối chất thanh mang tính xã hội do mình tạo ra như lên

giọng, xuống giọng nhưng ở bình diện cá nhân người nói không thể chi phốiđặc điểm mang tính thực thể của mình Không phụ thuộc vào ngôn ngữ, chấtthanh mang tính đặc thù riêng, phản ánh thể trạng, tình trạng sức khỏe củamỗi cá nhân.

Phân tích để đánh giá chất thanh là đo lường khách quan giọng nóimang tính thực thể khi phát âm Theo Lê Văn Lợi về mặt sinh lý, chất thanh

có thể bị biến đổi do [25]:

- Các bờ tự do của dây thanh không thẳng

- Tính đàn hồi của dây thanh không bình thường

- Khe thanh môn khép không kín

1.5.3 Các đặc trưng của chất thanh

Các thông số như: Jitter, Shimmer, Harmonicity (tính hài thanh) cho

phép xác định sự biến đổi của chất thanh (voice quality) Có thể phân tíchnhững đặc trưng này bằng chương trình phần mềm PRAAT đây là chươngtrình được tạo ra bởi Paul Boersma và David Weenik của Viện Khoa học ngữ

âm của Đại học Amsterdam, giúp phân tích âm thanh một cách dễ dàng [8].

*Jitter: Là tham số chỉ sự nhiễu loạn về tần số (frequency

perturbation), cho phép đo lường sự thay đổi của tần số thanh cơ bản khichuyển từ 1 chu kỳ sang 1 chu kỳ kế tiếp và đánh giá sự khác nhau về tần

số giữa 1 chu kỳ với các chu kỳ kế tiếp Jitter nói lên tính ổn định của cơquan tạo thanh Jitter thay đổi khi cơ quan phát âm kém ổn định trongtrường hợp bệnh lý Jitter tăng cho thấy sự rối loạn giọng, nhưng khôngcho phép xác định bệnh lý gây ra rối loạn này Jitter đo bằng ms hoặc tỷ lệ %của chiều dài chu kỳ

Jitter cục bộ (Jitter local): Đo bằng giá trị tuyệt đối của giá trị trungbình của hiệu số giữa các chu kỳ liên tiếp chia cho giá trị trung bình của chu

kỳ, ngưỡng bệnh lý của tham số này là 1,04% [26] Trong bệnh lý dây thanh

có rối loạn giọng thì tham số này càng tăng

* Shimmer: Là tham số chỉ sự nhiễu loạn về biên độ âm, nó xác định

sự khác nhau về biên độ sóng âm giữa 1 chu kỳ với các chu kỳ liên tiếp.Shimmer thay đổi trong trường hợp bệnh lý ở thanh quản nhưng không có ýnghĩa quan trọng bằng Jitter

Shimmer cục bộ (Shimmer local): Đo bằng giá trị tuyệt đối của giá trịtrung bình của hiệu số giữa biên độ của các chu kỳ liên tiếp chia cho giá trịtrung bình của biên độ Ngưỡng bệnh lý của tham số này là 3,81% Trongbệnh lý dây thanh có rối loạn giọng thì tham số này càng tăng [26]

* Harmonicity (Mức độ hài thanh): Biểu hiện mức độ thanh tính (dao

động có chu kỳ) của tín hiệu âm thanh Nó được đo bằng tỷ lệ giữa tiếngthanh (nguồn năng lượng âm học có chu kỳ) và phần tiếng ồn (nguồn nănglượng không có chu kỳ) HNR (harmonics-to-noise-ratio) được đo bằng dB.Nếu có 99% phần âm có chu kỳ (tiếng thanh) và 1% là tiếng ồn thì HNR =10* log10 (99/1) = 20 dB [26] Theo chương trình PRAAT, người bìnhthường có HNR khoảng 20 dB khi phát âm nguyên âm ‘a’ ‘i’ ‘u’ (ta nói mức

độ hài hòa của giọng là 20 dB), chỉ số này giảm nhiều ở người bị khàn tiếng

và bằng 0 nếu tỷ lệ tiếng thanh và tỷ lệ tiếng ồn bằng nhau [8]

1.6 BỆNH HỌC MỘT SỐ TỔN THƯƠNG LÀNH TÍNH CỦA DÂY THANH (HẠT XƠ, POLYP, U NANG).

1.6.1 Các yếu tố nguy cơ

Trong các tổn thương lành tính của dây thanh nói chung, và các tổnthương polyp, u nang, hạt xơ nói riêng, có 3 nhóm yếu tố nguy cơ chính gây

ra bệnh lý này [1]:

- Lạm dụng giọng, sử dụng giọng sai cách như nói quá nhiều, nói quá âmvực, nói gắng sức…Điều này dẫn tới các chấn thương niêm mạc dây thanh dophát âm.

- Bệnh lý trào ngược dạ dày- thực quản: Bệnh này gây viêm và tổnthương niêm mạc dây thanh Luồng trào ngược cũng kích thích các đầu mútthần kinh ở hạ họng, khiến bệnh nhân khó chịu, phải hắng giọng, góp phầnlàm căng cơ thanh quản

- Các viêm nhiễm tại chỗ và lân cận như viêm thanh quản, viêm họng,viêm amydal, viêm mũi xoang…

- Ngoài ra, còn phải kể đến các yếu tố liên quan đến lối sống như thóiquen hút thuốc lá, uống rượu bia, cơ địa dị ứng, stress…cũng làm tăng nguy

- Tần số cơ bản F0 đủ cao: Hạt xơ dây thanh chỉ gặp trên người có chấtgiọng với cao độ cao Như vậy 2 đối tượng dễ mắc phải bệnh này là phụ nữ vàtrẻ em

- Có điểm tiếp xúc ở bờ tự do dây thanh (contact point)

- Thời gian đủ dài: hạt xơ dây thanh chỉ xuất hiện khi 2 điều kiện trênxảy ra trong thời gian đủ dài

Theo Titze [29], cường độ giọng nói không phải là yếu tố chính trongbệnh sinh của hạt xơ dây thanh Có nghĩa là nói to không phải là nguyên nhânchính gây nên hạt xơ dây thanh Tuy nhiên, nói to và nói gắng sức gây nêntình trạng căng cơ dây thanh quá mức và làm tăng áp lực cơ học lên bộ máy

phát âm Đây cũng là một cơ chế quan trọng để gây tổn thương hạt xơ dâythanh Sau khi có tổn thương tại niêm mạc dây thanh, cơ chế phát âm cườngnăng bù trừ cũng làm trầm trọng thêm tình trạng rối loạn chức năng thanhquản, làm cho hạt xơ dây thanh không có xu hướng tự hàn gắn và phát triển

về kích thước ngày càng tăng dần [30]

1.6.2.2 Mô bệnh học

Hạt xơ bao gồm một mô xơ phát triển với nhiều cấu trúc sợi, được baobọc bởi một lớp biểu mô vảy quá sản nhưng vẫn duy trì được cấu trúc mô họcbình thường

Mô liên kết phù nề, sung huyết, các vi mạch máu giãn, có vùng thoái hoásợi, thoái hoá trong, thoái hoá dạng tơ huyết, kèm theo xâm nhập viêm [27]

1.6.2.3 Triệu chứng lâm sàng

* Cơ năng:

- Khàn tiếng là dấu hiệu thường gặp trên hầu hết các bệnh nhân bị hạt xơdây thanh Dấu hiệu này xuất hiện từ từ, tồn tại liên tục, ngày càng tăng vàkhông có xu hướng tự khỏi Nếu có kết hợp viêm nhiễm đường hô hấp trên,khàn tiếng có thể tăng lên

- Chất giọng thở: Nghe giọng nói có nhiều tiếng ồn như hơi thở thô,giọng nói trở nên thều thào không rõ

- Nói gắng sức: Các bệnh nhân HXDT thường cố gắng nói và làm chogiọng nói bị căng, nghẹt

- Nói mệt: Bệnh nhân chỉ nói được những câu ngắn, phải lấy hơi nhiều,nhanh bị mệt khi nói

+ Kích thước: Ít khi quá 1,5 mm

+ HXDT kích thước lớn ảnh hưởng trầm trọng đến chức năng phát âm

1.6.2.5 Tiến triển, tiên lượng

- Không ác tính hoá

- Không gây nguy hại đến tính mạng

- Ảnh hưởng đến nghề nghiệp, giao tiếp

1.6.3 U nang dây thanh [13], [1], [31]

1.6.3.1 Cơ chế bệnh sinh

Chấn thương lặp di lặp lại do lạm dụng giọng, viêm nhiễm dẫn đếnhình thành nang, nang nhầy thứ phát do tắc nghẽn ống tuyến nhầy, dịch ứđọng lại hình thành nang Nang biểu bì bẩm sinh do sót lại mảnh biểu bìtrong khoảng Reinke

Dây thanh đối diện sẽ tổn thương do sự va chạm của khối nang trongquá trình phát âm Nang có xu hướng phát triển gây cản trở sự rung động dâythanh, teo dây thanh dẫn đến rối loạn giọng

1.6.3.3 Triệu chứng lâm sàng

* Cơ năng:

- Khàn tiếng là triệu chứng chính

- Nói gắng sức, nhanh mệt đuối sức, khó nói được giọng cao

- U nang không gây khó thở, không khó nuốt, hoặc khô họng

* Thực thể:

- Soi thanh quản thường khối nang 1 bên dây thanh mầu trắng đục hoặcxám, vàng căng mọng Nang nhầy thường nằm ở bờ tự do dây thanh Nangbiểu bì thường nằm mặt trên dây thanh, đôi khi nằm ở mặt dưới dây thanh rấtkhó phát hiện khi thăm khám

- Soi hoạt nghiệm thấy sóng niêm mạc giảm hoặc mất so với dây thanhđối diện

1.6.3.4 Điều trị

- U nang không đáp ứng với điều trị giọng và nội khoa, mặc dù hạt

xơ và polyp có thể đáp ứng với điều trị nội khoa, u nang thì không Tuynhiên sau phẫu thuật điều trị luyện giọng kết hợp đem lại kết quả tốt Loại

bỏ thói quen lạm dụng giọng

- Chủ yếu là điều trị ngoại khoa, phẫu thuật lấy khối nang

- Các kỹ thuật được sử dụng là:

+ Microflap - lấy toàn bộ khối u nang dưới niêm mạc

+ Mở thông nang (Marsupialization) - lấy 1 phần vỏ nang cùng niêmmạc trên nó, dẫn lưu dịch nang

1.6.3.4 Tiến triển, tiên lượng

Không ác tính hóa, không nguy hiểm tính mạng, ảnh hưởng đến giao tiếp.Khối u nang phát triển to dẫn đến thoái hóa teo dây thanh

Khối nang vỡ để lại sẹo dây thanh, rãnh dây thanh, cầu niêm mạc

1.6.4 Polyp dây thanh [1], [2], [9]

1.6.4.1 Cơ chế bệnh sinh

Từ những tổn thương tại chỗ nứt, chỗ đứt của các mao mạch nhỏ ởkhoảng Reinke, sự thoát quản của các tế bào máu và huyết tương gây nênsưng phù cục bộ, tạo sự phù gian bào ở khoảng Reinke Kết quả cuối cùng tổchức tạo thành polyp

1.6.4.2 Mô bệnh học

- Niêm mạc: Chứa chất phù dạng nhày màu hồng nhạt với rải rác tế bào

và mạch máu trong mô đệm niêm mạc

- Dưới niêm mạc: Xơ hoá vừa phải với các tế bào hình thoi hoặc hìnhbầu dục

+ Các mạch máu giãn, có hoặc không có chảy máu.

+ Các tế bào nội mạc thường nổi rõ với những khoảng lắng đọng dạng

tơ huyết, thường có nhiều ở cả trong lòng mạch lẫn ngoài thành mạch

- Dịch phù cũng như tơ huyết thường tập trung ở khoảng Reinke Chất tơhuyết có thể được mô hoá giống như trong huyết khối

1.6.4.3 Triệu chứng lâm sàng

* Cơ năng:

- Khàn tiếng: Là dấu hiệu chính, bệnh nhân không nói to và nói lâuđược, có khi nói giọng đôi, ít khi bệnh nhân mất tiếng hẳn

- Rất ít trường hợp polyp có kích thước lớn gây khó thở thanh quản

- Không gây khó nuốt

* Thực thể:

- Soi thanh quản thấy có u màu trắng, hồng nhạt hoặc đỏ sẫm, mọng đỏ,

to bằng hạt gạo hoặc hạt ngô mọc ở dây thanh

+ Polyp có thể có cuống hoặc không có cuống, nằm ở bờ tự do dâythanh hoặc mặt trên dây thanh, có khi nằm ở mặt dưới dây thanh

+ Nếu là polyp cứng thì có thể gây ra dầy dây thanh bên đối diện vàgây ra xung huyết niêm mạc xung quanh khối u

- Soi hoạt nghiệm thấy sóng niêm mạc giảm so với dây thanh bên đốidiện Polyp dây thanh còn ảnh hưởng đến tần số, biên độ rung của dây thanh,

có khe hở không điển hình, có thể xuất hiện co thắt trên thanh môn

1.6.4.4.Điều trị

- Nội khoa: Polyp kích thước nhỏ có thể đáp ứng với điều trị luyện

giọng và nội khoa Sau phẫu thuật điều trị giọng kết hợp đem lại kết quả tốt

- Ngoại khoa: Khi điều trị nội bảo tồn không có kết quả phải can thiệp

lấy bỏ khối polyp theo 2 cách: microflap hoặc truncation (cắt cụt polyp) [32]