ĐÁNH GIÁ kết QUẢ của THUỐC ức CHẾ bơm PROTON và AMOXICILLIN LIỀU CAO TRONG điều TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU hóa DO LOÉT HÀNH tá TRÀNG có HELICOBACTER DƯƠNG TÍNH

Sự ra đời của các thuốc ức chếbơm proton là một bước tiến nhảy vọt trong điều trị XHTH do loét dạ dày –hành tá tràng.. Trong đó, Esomeprazole là một trong những thuốc ức chế b

ĐINH THỊ ÁNH NGUYỆT

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ CñA THUèC øC CHÕ B¥M PROTON Vµ AMOXICILLIN LIÒU CAO TRONG §IÒU TRÞ XUÊT HUYÕT TI£U HãA DO

LOÐT HµNH T¸ TRµNG Cã HELICOBACTER D¦¥NG TÝNH

Chuyên ngành : Nội – Tiêu hóa

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

TS Vũ Trường Khanh

HÀ NỘI – 2019

AMX : Amoxicillin

DD - HTT : Dạ dày – Hành tá tràng

H pylori : Helicobacter pylori

NSAID : Non-Steroid Anti Inflammation Drug

(Thuốc chống viêm không Steroid)PCR : Polymerase Chain Reaction

(Phương pháp khuếch đại gen)

XHTH : Xuất huyết tiêu hóa

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Dịch tễ xuất huyết tiêu hóa do loét hành tá tràng 4

1.2 Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của XHTH do loét hành tá tràng 4

1.2.1 Nguyên nhân 4

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh của XHTH do loét hành tá tràng 5

1.3 Chẩn đoán XHTH do loét hành tá tràng 6

1.3.1 Tiền sử 6

1.3.2 Triệu chứng lâm sàng 7

1.3.3 Triệu chứng cận lâm sàng 8

1.4 Vi khuẩn Helicobacter pylori 11

1.4.1 Dịch tễ học 11

1.4.2 Một số đặc điểm của H pylori 14

1.4.3 Cơ chế gây bệnh của H pylori 16

1.4.4 Các phương pháp chẩn đoán nhiễm H pylori 17

1.4.5 Điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori 21

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Đối tượng nghiên cứu 29

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 29

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 29

2.2 Phương pháp nghiên cứu 30

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 30

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 30

2.3 Biến số và chỉ số nghiên cứu 30

2.4 Phương tiện nghiên cứu 31

2.5 Các quy trình kỹ thuật trong nghiên cứu 31

2.5.1 Nội soi dạ dày tá tràng 31

2.7 Các tiêu chuẩn đánh giá 33

2.7.1.Chẩn đoán bệnh nhân có nhiễm H pylori trước điều trị 33

2.7.2 Đánh giá hiệu quả diệt trừ H.pylori sau điều trị 33

2.7.3 Đánh giá kết quả lành ổ loét hành tá tràng sau điều trị 33

2.7.4 Đánh giá tuân thủ dùng thuốc 33

2.8 Cách thức tiến hành nghiên cứu 34

2.8.1 Sàng lọc chọn lựa bệnh nhân 34

2.8.2 Thu thập số liệu bằng phiếu mẫu bệnh án nghiên cứu 35

2.8.3 Chỉ định dùng thuốc điều trị bằng phác đồ PPI + AMX sau khi BN ra viện 35

2.8.4 Tái khám và đánh giá BN 35

2.9 Xử lý và phân tích số liệu 35

2.10 Đạo đức nghiên cứu 35

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 44

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 44

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 44 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1.1 Phân chia mức độ mất máu 10

Bảng 1.2 Phân loại Forrest 11

Bảng 1.3 Mật độ nhiễm H pylori trên phương pháp mô bệnh học 18

Bảng 1.4 Tiêu chí đánh giá hiệu quả của phác đồ điều trị tiệt trừ H.pylori theo ý định điều trị và theo thiết kế nghiên cứu 21

Bảng 2.1 Các biến số và chỉ số nghiên cứu 30

Bảng 3.1 Tỷ lệ BN theo nhóm tuổi 37

Bảng 3.2 Đặc điểm về giới 37

Bảng 3.3 Tiền sử XHTH trước đây 37

Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng của BN khi vào viện 38

Bảng 3.5 Tình trạng huyết động của BN khi vào viện 38

Bảng 3.6 Nồng độ hemoglobin, hematocrit của BN khi nhập viện 38

Bảng 3.7 Phân loại mức độ XHTH theo Forrest 39

Bảng 3.8 Phân loại theo đặc điểm ổ loét 39

Bảng 3.9 Kết quả liền sẹo ổ loét sau điều trị 40

Bảng 3.10 Tỷ lệ liền sẹo ổ loét sau điều trị 40

Bảng 3.11 Hiệu quả liền sẹo theo kích thước ổ loét 40

Bảng 3.12 Hiệu quả diệt trừ H pylori 41

Bảng 3.13 Hiệu quả diệt trừ H pylori theo nhóm tuổi 41

Bảng 3.14 Hiệu quả diệt trừ H.pylori theo giới tính bệnh nhân 41

Bảng 3.15 Tỷ lệ diệt trừ H.pylori theo tình trạng liền sẹo ổ loét 42

Bảng 3.16 Mức độ tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân 42

Bảng 3.17 Liên quan giữa mức độ tuân thử dùng thuốc và hiệu quả diệt trừ H.pylori 42

Bảng 3.18 Tác dụng phụ của phác đồ 43

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) do loét dạ dày – hành tá tràng là nguyênnhân phổ biến nhất của xuất huyết tiêu hóa trên Là một biến chứng thườnggặp trong cấp cứu nội - ngoại khoa, chiếm khoảng hơn 50% số trường hợpxuất huyết tiêu hóa trên Đây là một vấn đề ý tế nghiêm trọng với tỷ lệ mắcbệnh và tử vong đáng kể Trong đó tỷ lệ tử vong dao động từ 3 – 14% Hầuhết những trường hợp tử vong xảy ra ở bệnh nhân lớn tuổi, thường có bệnhnặng kèm theo hoặc xuất huyết tái phát

Hiện nay, điều trị nội khoa tốt nhất cho xuất huyết tiêu hóa do loét hànhtá tràng là sử dụng thuốc ức chế bơm proton Đặc biệt vai trò của thuốc ức chếbơm proton liều cao trước và sau điều trị cũng được đề cập nhiều, mục đíchđể làm giảm bài tiết acid dịch vị, ức chế bài tiết acid nhanh hơn, góp phần làmgiảm tỷ lệ xuất huyết tái phát sớm dựa theo nguyên lý nâng PH dạ dày trên 6để ngăn ngừa cục máu đông không bị phá hủy Sự ra đời của các thuốc ức chếbơm proton là một bước tiến nhảy vọt trong điều trị XHTH do loét dạ dày –hành tá tràng Trong đó, Esomeprazole là một trong những thuốc ức chế bơmproton thế hệ mới có khả năng nâng và duy trì pH cao trong thời gian lâu hơn.Các yếu tố nguy cơ thường gặp có thể gây xuất huyết tiêu hóa do loét dạdày – hành tá tràng là sử dụng NSAID, Aspirin, Stress và nhiễm Helicobacterpylori H pylori được công nhận là một yếu tố nguyên nhân quan trọng chosự phát triển của bệnh loét dạ dày - tá tràng và là yếu tố nguy cơ chủ yếu củaxuất huyết tiêu hóa trên Nhiễm H pylori được tìm thấy trong khoảng50%(65%) bệnh nhân XHTH do loét dạ dày và 71% ở bệnh nhân XHTH doloét tá tràng Vì vậy tất cả các bệnh nhân bị xuất huyết do loét nên được kiểmtra, xét nghiệm H pylori và điều trị càng sớm càng tốt Liệu pháp diệt trừ

H.pylori làm giảm tỷ lệ chảy máu từ 20% xuống còn 3% và cải thiện đáng kểkết quả lâm sàng Tuy nhiên, điều trị H plylori vẫn là một thách thức đối vớicác bác sĩ vì không có liệu pháp đầu tay hiện tại nào có thể diệt trừ H pylori ởtất cả các bệnh nhân đã được điều trị

Trước đây, phương pháp điều trị được lựa chọn đầu tiên cho nhiễm vikhuẩn H pylori bao gồm thuốc ức chế bơm proton/ clarithromycin /amoxicillin hoặc metronidazole trong 7- 14 ngày, nhưng gần đây tỷ lệ diệt trừcủa liệu pháp ba thuốc chuẩn này nói chung đã giảm xuống 80% Vì vậy,các chế độ điều trị khác đã chứng minh được tỷ lệ diệt trừ cao ở nhữngvùng khác nhau trên thế giới Các chế độ điều trị này bao gồm liệu phápđiều trị không Bismuth 7-14 ngày, liệu pháp tuần tự 10 – 14 ngày và liệupháp lai 14 ngày Trong đó, phác đồ điều trị với liệu pháp kép liều cao PPI

và amoxicillin cũng đạt được tỷ lệ diệt trừ cao trong các nghiên cứu đượcbáo cáo Phác đồ điều trị này đơn giản, chỉ liên quan đến hai loại thuốc vàquan trọng nhất là kháng amoxicillin vẫn còn rất thấp trên toàn cầu, tỷ lệkháng là 0% ở Đài Loan Điểm mấu chốt để thành công cho liệu pháp này

là PPI liều cao đã được sử dụng trong một số nghiên cứu về diệt trừ H.pylori và có thể làm tăng pH dạ dày thuận lợi cho việc diệt trừ tối ưu.Ngoài ra, do Amoxicillin có tác dụng diệt H pylori phụ thuộc vào thờigian và nồng độ nên Amoxicillin được ổn định trong môi trường pH cao,cũng góp phần làm tăng hiệu quả diệt trừ H Pylori

Tuy nhiên, ở Việt Nam những nghiên cứu này chưa được thực hiệnnhiều và cho đến nay vẫn chưa rõ đó có phải là chế độ diệt trừ H pylori hàngđầu tốt nhất với tỷ lệ diệt trừ cao nhất, ít tác dụng phụ nhất không Do đó,

chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu “Đánh giá kết quả của thuốc ức chế bơm Proton và Amoxicillin liều cao trong điều trị xuất huyết tiêu hóa do loét

hành tá tràng có Helicobacter pylori dương tính tại khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai năm 2019 - 2020” với mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả diệt trừ Helicobacter pylori của thuốc ức chế bơm Proton và Amoxicillin liều cao ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét hành tá tràng.

2 Đánh giá kết quả lành ổ loét trên nội soi sau điều trị của thuốc ức chế bơm Proton và Amoxicillin liều cao ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa

do loét hành tá tràng có Helicobacter pylori dương tính.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Dịch tễ xuất huyết tiêu hóa do loét hành tá tràng

Xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính là một tình trạng phổ biến trên toàn thế giới,

có tỉ lệ mắc bệnh hàng năm khoảng 40 - 150 trường hợp/100.000 dân, trong đó tỷlệ xuất huyết do loét hành tá tràng dao động trong khoảng 17 – 37%

Tần suất bệnh xuất huyết tiêu hóa nhập viện hàng năm ở Mỹ ước tínhkhoảng 150/100.000 dân, nguyên nhân xuất huyết thường gặp nhất là do loétdạ dày - hành tá tràng, chiếm khoảng 50% các trường hợp Ở Anh, tần suấtnày trong khoảng 50 - 190/100.000 dân mỗi năm và 30- 35% là do loét dạ dày– hành tá tràng

Ở Việt Nam, theo thống kê của Nguyễn Khánh Trạch tỷ lệ XHTH doloét dạ dày – tá tràng trên tỷ lệ chảy máu tiêu hóa chung là 34,56%, theo TạLong là 32,2%, theo Hà Văn Quyết là 52% Gần đây, theo nghiên cứu củaĐặng Ngọc Quý Huệ và cộng sự tại bệnh viện Đa khoa Thống Nhất tỉnhĐồng Nai trong hai năm 2010- 2011, có 645 bệnh xuất huyết tiêu hóa trên,trong đó có 56,9% trường hợp là do loét dạ dày – hành tá tràng

1.2 Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của XHTH do loét hành tá tràng

1.2.1 Nguyên nhân

Loét dạ dày – hành tá tràng (DD - HTT) là bệnh do nhiều nguyên nhân,

là sự mất cân bằng giữa các yếu tố bảo vệ và các yếu tố tấn công Các nguyênnhân thường gặp trong bệnh lý loét DD - HTT là nhiễm H pylori, sử dụngcác thuốc kích thích tiết pepsinogen và acid chlorhydric như thuốc lá,corticoids, aspirin, đặc biệt là các thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs).Trong đó, hai nguyên nhân chính làm suy giảm yếu tố bảo vệ dẫn đến loét DD

- HTT và biến chứng XHTH là nhiễm H pylori và dùng NSAIDs hoặc cả hai

Tình trạng nhiễm H pylori ở bệnh lý loét DD - TT và loét có biến chứngxuất huyết chiếm tỷ lệ cao Có khoảng 80% dân số bị nhiễm H pylori ở cácnước đang phát triển và 20- 50% dân số ở các nước phát triển Theo nghiêncứu của Phạm Thanh Bình, tỷ lệ nhiễm H pylori ở bệnh nhân loét DD - TT là50%, trong đó loét tá tràng là 75,86% Trong nghiên cứu của Holster, bệnhnhân XHTH do loét DD - TT có tỷ lệ nhiễm H pylori là 43-56% TheoGralnek, tỷ lệ bệnh nhân loét DD - TT nhiễm H pylori là 72% Đối với loét

có biến chứng xuất huyết, tác giả Laine L ghi nhận tỷ lệ xuất huyết tái phátsau 12 tháng ở các bệnh nhân không điều trị tiệt trừ H pylori là 26%, trongkhi đó chỉ có 1,3% bệnh nhân xuất huyết tái phát sau 12 tháng có điều trị tiệttrừ H pylori

Một nguyên nhân thường gặp khác của bệnh lý loét DD - TT và loét cóbiến chứng xuất huyết là sử dụng thường xuyên các NSAIDs, có khoảng 4-5% bệnh nhân bị loét DD - TT sử dụng các thuốc này sau một năm và 1,5%trường hợp có biến chứng xuất huyết, thủng mỗi năm Tỷ lệ các bệnh nhân sửdụng NSAIDs có biến chứng xuất huyết có khác nhau Theo Lê Thị Thu Hiền,bệnh nhân loét DD - TT và loét có biến chứng xuất huyết có sử dụng NSAIDschiếm tỷ lệ khá cao 90% và 88,2% Trong khi đó, nghiên cứu của các tác giảkhác như Trần Duy Ninh, Ngô Văn Thuyền, Đặng Ngọc Quý Huệ cho thấycác bệnh nhân xuất huyết có sử dụng NSAIDs thấp hơn chiếm tỷ lệ 15,1%,8,7% và 8,1%

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh của XHTH do loét hành tá tràng

Loét DD – HTT là sự tổn thương ở thành dạ dày hoặc hành tá tràng đếntận lớp cơ niêm, khi có biến chứng xuất huyết, bệnh có tổn thương biểu hiệnqua nội soi với các hình thái như chảy máu thành tia, rỉ máu, mạch máu lộkhông chảy máu, có cục máu đông, đáy phẳng Nguy cơ xuất huyết tái phátcao nhất ở những tổn thương đang xuất huyết và trên 50% ở những tổn

thương có mạch máu lộ Thuật ngữ mạch máu lộ không chính xác vì mạchmáu thường không nhìn thấy mà chỉ thấy cục máu đông hoặc dạng giả phìnhmạch Năm 1980, viện nghiên cứu quốc gia về y tế Mỹ đã đưa ra thuật ngữcho tổn thương này là chỗ phồng lên có sắc tố Theo Palmer K, xuất huyếttiêu hóa là do các yếu tố tấn công như acid dịch vị tác động vào mạch máunằm bên dưới Mức độ trầm trọng của bệnh có liên quan đến kích thước củamạch máu bị khiếm khuyết và đường kính của mạch máu, xuất huyết nặngthường gặp ở những tổn thương loét mặt sau của hành tá tràng, loét ở bờ congnhỏ của dạ dày do acid dịch vị tác động vào động mạch DD - TT và nhánhtrái của động mạch dạ dày.

Cơ chế bệnh sinh gây xuất huyết do loét DD - TT theo Hoàng TrọngThảng chủ yếu là do loét vào mạch máu, các ổ loét nông thường gây xuấthuyết mao mạch nên số lượng ít và tự cầm Trong khi đó, các ổ loét sâu nhất

là loét xơ chai, loét vào các động mạch khả năng co mạch bị hạn chế nên XHthường ồ ạt và khó cầm

Theo Nguyễn Khánh Trạch, xuất huyết do loét DD - TT có thể là do kếtquả của sự phá hủy thành mạch, do hiện tượng viêm xuất huyết cấp hoặc sựxói mòn của acid dịch vị tác động trực tiếp lên ổ loét

1.3 Chẩn đoán XHTH do loét hành tá tràng

Chẩn đoán XHTH do loét hành tá tràng dựa vào tiền sử bệnh, các biểu hiệnlâm sàng và cận lâm sàng, trong đó nội soi chẩn đoán đóng vai trò quan trọng

1.3.1 Tiền sử

- Tiền sử loét dạ dày tá tràng (đau thượng vị, ợ hơi, ợ chua tái phát thành

đợt), tiền sử xuất huyết tiêu hóa cao

- Tiền sử về bệnh lý nội khoa mạn tính như bệnh cơ xương khớp phảidùng NSAIDs kéo dài, bệnh lý tim mạch có dùng thuốc chống đông, chốngngưng tập tiểu cầu…

1.3.2 Triệu chứng lâm sàng

1.3.2.1 Hoàn cảnh xuất huyết tiêu hóa

- Bệnh nhân có các đợt đau thượng vị một vài ngày hoặc một vài tuần rồixuất hiện nôn ra máu, đi ngoài phân đen Có thể dữ dội ngay từ đầu hoặc tăng dần

- Một số bệnh nhân xuất huyết sau làm việc căng thẳng, sau phẫu thuật,dùng thuốc có nguy cơ gây xuất huyết tiêu hóa cao

1.3.2.2 Triệu chứng cơ năng

- Tiền triệu: lúc thay đổi thời tiết, sau gắng sức, hoặc không có một lý do

gì tự nhiên thấy hoa mắt, chóng mặt, lợm giọng, buồn nôn, có thể ngất xỉu

- Nôn ra máu: nôn ra máu đỏ tươi, máu đen lẫn máu cục, có thể lẫn vớithức ăn và dịch vị, số lượng và màu sắc thay đổi tùy theo số lượng máu chảy,tính chất máu chảy và thời gian máu lưu giữ trong dạ dày Nếu chảy máu ít vànôn ngay thì máu thường có màu hồng, nếu chảy máu ít và nôn muộn thì máuthường có màu đen, loãng, nếu chảy máu nhiều và cấp thì thường nôn ra ngay do

đó máu có màu đỏ tươi Tuy nhiên, dưới tác động của acid chlorhydric trong dạdày nên máu được phân hủy rất nhanh, thường chuyển thành màu đen

- Đại tiện phân đen: tùy vào mức độ chảy máu mà màu sắc phân có thểnâu, đen như nhựa đường, như bã cà phê hoặc nâu đỏ Theo J.Kurt (1998) khimất 60 ml máu trở lên phân bắt đầu có màu đen, đen như bã cà phê, phân nát,bóng, có mùi rất thối, khắm Nếu XH ít, phân chỉ có màu nâu cần xem kỹhoặc xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân mới phân biệt được Nếu XH nhiều

và cấp phân có thể ngả sang màu đỏ tươi

- Đặt sonde dạ dày có máu đỏ tươi hoặc dịch màu đen chảy ra, gặp trong90% các trường hợp xuất huyết

1.3.2.3 Triệu chứng thực thể

- Tình trạng toàn thân: Mạch nhanh, huyết áp có thể tụt và có thể có dấuhiệu của sốc mất máu Mạch nhanh là một triệu chứng nhạy và thường tỷ lệ với

lượng máu mất, nhưng cần chú ý ở những người mạch chậm do block nhĩ thấthoặc mạch nhanh do các nguyên nhân khác như rối loạn thần kinh thực vật,cường giáp thì triệu chứng có thể không trung thực Nếu xuất huyết cấp nặngnhất thì khi có choáng thì mạch nhanh nhỏ, nhiều lúc không bắt được.

- Hạ huyết áp tư thế nhất là thấp và kẹt là một dấu hiệu phản ánh xuấthuyết nặng, nhưng cần phân biệt ở bệnh nhân cao huyết áp So với mạch thìhuyết áp giảm chậm hơn, khi đã giảm nặng là đã vượt quá khả năng bù trừcủa cơ thể, nên sẽ rơi vào choáng nhanh và nguy hiểm

- Màu sắc da nhợt nhạt, vã mồ hôi và chân tay lạnh

- Dấu hiệu thiếu máu não: thường là chậm như tình trạng ngất hoặc nặnghơn là hôn mê

- Lượng nước tiểu ít.

1.3.3 Triệu chứng cận lâm sàng

1.3.3.1 Hồng cầu, Hemoglobin và Hematocrit

Xét nghiệm tổng phân tích các tế bào máu như Hồng cầu, Hemoglobin, Hematocrit ở các bệnh nhân XHTH trên cấp tính trong những giờ đầuchưa thay đổi nhiều, cần có thời gian 3 -4 giờ mới phản ánh trung thực tìnhtrạng mất máu

1.3.3.2 Ure máu

Urê máu tăng trong 3/4 trường hợp XHTH trên do tăng urê máu trước thận thứ phát do giảm thể tích máu, do tiêu hóa các protein của máu vàhấp thu các sản phẩm của nitrogen

Tác giả Tomizawa và cs nghiên cứu trên 76 bệnh nhân XHTH trên, cáctác giả kết luận rằng những bệnh nhân có chỉ số urê ≥ 21mg/dL có biểu hiệnXHTH trên nặng

1.3.3.3 Đánh giá mức độ mất máu.

* Vai trò

- Đánh giá mức độ mất máu rất quan trọng giúp ta có thái độ xử trí kịpthời và hiệu quả nhất

- Tiên lượng gần, xa về bệnh, có tái phát hay phải can thiệp ngoại khoa không

* Triệu chứng sốc mất máu

- Huyết áp giảm hay không đo được: ở người lớn được coi là tụt huyếtáp khi huyết áp tâm thu < 90mmHg, hay huyết áp trung bình giảm quá40mmHg so với mức huyết áp trước đó ở bệnh nhân tăng huyết áp

- Các biểu hiện giảm tưới máu tạng khác thường gặp:

+ Mạch nhanh, nhỏ, khó bắt

+ Nổi vân tím: bắt đầu xuất hiện ở gối, sau lan rộng

+ Đầu chi lạnh, tím, vã mồ hôi

+ Rối loạn ý thức từ mức độ đờ đẫn, lẫn lộn, hay kích thích vật vã, tớigiai đoạn cuối bệnh nhân có thể hôn mê

+ Thiểu niệu (< 20ml/h) hay vô niệu (< 10ml/h)

Nếu không can thiệp ngay, có thể ảnh hưởng xấu tới tế bào vào chuyểnhóa Cuối cùng sốc nặng dần dẫn tới ngừng tuần hoàn

* Phân loại mức độ mất máu

- Dựa vào số lượng máu đã mất qua nôn, phân:

+ < 200 ml: mất máu nhẹ

+ 200-500 ml: mất máu trung bình

+ > 500 ml: mất máu nặng

+ >1000 ml: mất máu rất nặng

Đánh giá theo cách này chỉ là ước lượng, không chính xác

- Theo các chỉ tiêu lâm sàng (mạch, huyết áp) và cận lâm sàng (hồngcầu, hemoglobin, hematocrit)

Bảng 1.1 Phân chia mức độ mất máu

- Lượng máu trong phân nhiều và đỏ là xuất huyết nặng

- Đặt sonde dạ dày thấy máu ra nhiều và đỏ là xuất huyết nhiều và mới

1.3.3.4 Nội soi dạ dày – tá tràng

- Giá trị của nội soi: Nội soi là phương pháp chính xác nhất để chẩn đoán

loét dạ dày - hành tá tràng Bằng hình ảnh nội soi có thể nhìn thấy vị trí, sốlượng, hình dạng (bờ, đáy), kích thước ổ loét

- Bảng phân loại của Forrest qua nội soi DD – TT:

+ Năm 1971, Forrest đã đưa ra chỉ tiêu đánh giá hình thái XHTH quanội soi Năm 1991, hội nghị tiêu hóa ở Mỹ đã bổ sung chi tiết hơn vào bảngphân loại của Forrest (bảng 1.2) Phân loại của Forrest có tác dụng tiên lượngvề chảy máu tái phát và tử vong

Bảng 1.2 Phân loại Forrest

Chảy máu tái phát (%)

Tỷ lệ tử vong (%)

Nguy cơ cao

IA Máu phun thành tia

IB Rỉ máuIIA Có mạch máu nhưngkhông chảy máu 43 11

1.4 Vi khuẩn Helicobacter pylori

1.4.1 Dịch tễ học

1.4.1.1 Tỷ lệ hiện mắc

Nhiễm H pylori là một nhiễm trùng phổ biến trên toàn thế giới, khoảng50% dân số thế giới bị nhiễm Tỷ lệ nhiễm khác nhau trong mỗi nước và giữa cácnước, tỷ lệ nhiễm cao hơn ở những người có điều kiện kinh tế xã hội thấp Tỷ lệnhiễm trong cộng đồng ở một số nước có xu hướng giảm do cải thiện điều kiệnkinh tế xã hội và điều trị diệt trừ H pylori, chủ yếu ở các nước phát triển

Ở các nước phát triển, tỷ lệ nhiễm < 40%, các nghiên cứu dịch tễ họccho thấy tỷ lệ nhiễm khác nhau giữa các nhóm sắc tộc, quần thể, lứa tuổi Tỷlệ nhiễm ở Hoa Kỳ 7,5% (2010), Úc 15,1% (2008) Tại Đức, tỷ lệ nhiễm củangười Đức sống ở Đức 13,1%, và người Thổ Nhĩ Kỳ sống ở Đức là 30,4%.Tỷ lệ nhiễm trong cộng đồng ở một số nước phát triển, đang có xu hướnggiảm Xu hướng giảm này là do kinh tế phát triển nhanh, điều kiện vệ sinhđược cải thiện, sử dụng kháng sinh và thuốc ức chế bơm proton rộng rãi Tại

Nhật Bản tỷ lệ nhiễm năm 1974, 1984 và 1994 lần lượt là 72,7%, 54,6% và39,3% Nghiên cứu của Shiota S và cộng sự cho thấy tỷ lệ nhiễm ở Nhật Bảngiảm theo thời gian ở mọi lứa tuổi (biểu đồ 1.1).

Ở các nước đang phát triển, tỷ lệ nhiễm trung bình 80-90%, các nghiêncứu có xu hướng phân tích về các điều kiện kinh tế xã hội có liên quan đếnnhiễm H pylori Năm 2010, tỷ lệ nhiễm ở Trung Quốc là 73%, Thái Lan là40-50% năm 2015

Tại Việt Nam, một phân tích tổng hợp gồm 184 nghiên cứu về tỷ lệnhiễm H pylori nhiều nơi trên thế giới đã ước đoán tỷ lệ nhiễm trong dân sốkhoảng 70,3% Theo Tạ Long tỷ lệ nhiễm H pylori rất cao trong dân số,khoảng 70% ở miền Bắc và 50% ở miền Nam Nguyễn Lâm Tùng và cộng sựnghiên cứu trên mẫu 270 bệnh nhân nội soi tại hai Trung tâm nội soi lớn tại

Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh, kết quả tỷ lệ H pylori dương tính là65,6% Nghiên cứu của Nguyễn Khánh Trạch năm 2014, tỷ lệ nhiễm H.pylori cộng đồng là 75%

1.4.1.2 Tỷ lệ mới mắc

Tỷ lệ mới mắc ở người lớn thấp hơn trẻ em Parsonnet J và cộng sựnghiên cứu trên một mẫu 341 người gồm những nhà dịch tễ học cho thấy tỷ lệmới mắc là 0,49%/năm Một nghiên cứu khác cho thấy tỷ lệ mới mắc trung bình ở người lớn 2,4%/năm Nghiên cứu của Muhsen và cộng sự năm

2010, tỷ lệ mới mắc ở trẻ em hàng năm là 5%

1.4.1.3 Nguồn lây

Cho đến nay nguồn lây của H pylori vẫn còn đang bàn luận Một sốnghiên cứu cho rằng động vật là nguồn lây, một số khác cho rằng nước lànguồn lây Tuy nhiên, theo Lehour và cộng sự người là nguồn lây duy nhất Bằng chứng là tỷ lệ nhiễm H pylori tăng ở các đối tượng sống gần gũinhau trong một số quần thể Việc lây truyền của H pylori chủ yếu xảy ra

trong gia đình Nguy cơ tương đối của một đứa trẻ bị nhiễm H pylori lớn hơnkhoảng 8 lần nếu người mẹ bị nhiễm và lớn hơn khoảng 4 lần nếu người chabị nhiễm Một số nghiên cứu đã chứng minh sự lây truyền từ mẹ sang con Sốthành viên trong gia đình càng nhiều càng dễ lây bệnh Có mối liên quan giữatình trạng nhiễm của một người với tình trạng nhiễm của vợ hoặc chồng của

họ, nguy cơ lây nhiễm ngày càng tăng với số năm mà vợ chồng đã chungsống với nhau Mặc dù phần lớn các nghiên cứu ủng hộ quan điểm lây truyền

H pylori xảy ra trong gia đình, ở một số ở một số nước nguồn gốc của nhiễm

H pylori có thể nằm bên ngoài gia đình

1.4.1.4 Đường lây truyền

Đường lây truyền của vi khuẩn vẫn chưa rõ ràng Lây truyền giữa con

người với nhau là con đường chính, mặc dù lây truyền qua môi trường nhưnước uống bị nhiễm khuẩn vẫn có thể xảy ra

- Đường lây truyền dạ dày- miệng

Sự hiện diện của H pylori trong dịch dạ dày lên đến 58 % số bệnh nhânnhiễm H pylori làm tăng khả năng cho rằng dịch dạ dày trào ngược là mộtphương tiện mang vi khuẩn truyền bệnh Theo Axon A T., đường truyền dạdày- miệng là đường truyền quan trọng ở trẻ em Chất nôn là một phương tiệntruyền bệnh quan trọng

- Đường lây truyền miệng - miệng

Sự hiện diện của H pylori trong khoang miệng là bằng chứng gián tiếpủng hộ đường truyền miệng - miệng Krajden và cộng sự phân lập được H.pylori từ các mảng bám răng của 1 trong 29 bệnh nhân đã được sinh thiết dạdày dương tính với H pylori So sánh H pylori của chủng phân lập từ dạ dày

và chủng phân lập từ mảng bám răng của bệnh nhân này cho thấy 1 trong 3chủng phân lập từ mảng bám răng là không thể phân biệt với mẫu phân lập từ dạdày Vi khuẩn trong khoang miệng có thể lây nhiễm và gây tái nhiễm ở dạ dày

- Đường truyền phân - miệng

Mặc dù có một số bằng chứng H pylori có thể đi qua ruột, tuy nhiên vikhuẩn này khó thích ứng với môi trường này vì chúng rất nhạy cảm vớinhững tác động của dịch mật, do đó sự tồn tại của vi khuẩn H pylori sau khi

đi qua đường ruột khó có thể xảy ra

Nhiều nỗ lực nuôi cấy H pylori từ phân phần lớn không thành công Một số nghiên cứu phân lập được H pylori trong phân Tuy nhiên bằngchứng xác nhận các vi khuẩn H pylori trong phân của các nghiên cứu này làkhông có căn cứ Mặc dù phát hiện DNA của H pylori trong phân có thểthêm vào bằng chứng về đường lây truyền phân - miệng, nhưng cần lưu ýrằng việc tìm thấy DNA của H pylori không nhất thiết có nghĩa là H pylori

có mặt trong phân

Hiểu biết về cách lây truyền của H pylori là một vấn đề quan trọng để có

thể ngăn ngừa lây lan bằng biện pháp y tế công cộng và có thể hữu ích để xácđịnh được các quần thể có nguy cơ cao, đặc biệt là những vùng có tỉ lệ caobệnh nhân bị u lympho dạ dày, ung thư dạ dày và loét dạ dày – hành tá tràng

1.4.2 Một số đặc điểm của H pylori

1.4.2.1 Đặc điểm hình thái học và cấu trúc của vi khuẩn H pylori

Helicobacter pylori là trực khuẩn gram âm có hình xoắn Dưới kính hiển

vi điện tử, vi khuẩn có kích thước dài 2 4 µm, đường kính 0,5 1 µm, với 2

-6 tiêm mao ở một đầu Hình dạng xoắn và các tiêm mao giúp cho vi khuẩn dichuyển trong lớp nhầy Vi khuẩn sống ở lớp nhầy trên bề mặt niêm mạc dạdày, một số ít bám trên bề mặt niêm mạc Helicobacter pylori tăng trưởng ởnhiệt độ 34-40 0C, tốt nhất là 37 0C; nó chịu được môi trường pH từ 5,5 - 8,tốt nhất là môi trường trung tính

1.4.2.2 Đặc điểm vi sinh vật của vi khuẩn Helicobacter pylori

Helicobacter pylori là vi khuẩn vi ái khí, mọc chậm và cần môi trườngnuôi cấy phức tạp trong phòng xét nghiệm Môi trường chọn lọc thường làHelicobacter - agar hoặc thạch máu ngựa hoặc cừu Vi trường tối ưu cho sựphát triển của H pylori là hỗn hợp khí O2:CO2:N2 với tỷ lệ 5:10:85%, tươngứng Nhiệt độ nuôi cấy thích hợp nhất là 35-37 0C Nuôi cấy H pylori cần cómôi trường chọn lọc và kháng sinh thích hợp (gồm: Vancomycine,Trimethoprim, Cefsulodin, Amphotericin B) để ức chế nấm và tạp khuẩn Mẫu

mô niêm mạc dạ dày dùng để nuôi cấy H pylori không được để quá 2 giờ ởnhiệt độ phòng Khi nuôi cấy có vi khuẩn mọc trên môi trường đặc, các khuẩnlạc nhỏ như đầu đinh ghim, đường kính khoảng 1 mm, trơn láng, hơi mờ,thường sẽ xuất hiện từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 5 trên bề mặt đĩa thạch

1.4.2.3 Đặc điểm các yếu tố gây bệnh của vi khuẩn Helicobacter pylori

Các yếu tố liên quan sinh cư và gây bệnh của H pylori bao gồm vai trò củatiêm mao, enzyme urease, yếu tố bám dính và các yếu tố độc lực của vi khuẩn.Các tiêm mao giúp H pylori di chuyển xuyên qua lớp nhầy đến bề mặtniêm mạc, nơi có pH trung tính để sinh sống và xâm nhập vào tế bào biểu môvật chủ để gây bệnh Enzyme urease xúc tác thủy phân ure, một sản phẩm của quá trình phân hóa protein trong thức ăn ở dạ dày, cuối cùng tạo raNH4+, vừa là độc lực gây bệnh vừa kháng acid để cho H pylori tồn tại Cácyếu tố bám dính gồm: BabA (HopS), SabA và SabB (HopP), OipA (HopH) làcác protein màng ngoài, giúp vi khuẩn tăng cường kết dính vào tế bào biểu

mô dạ dày để gây bệnh

Vi khuẩn Helicobacter pylori có nhiều yếu tố độc lực, trong đó khángnguyên kết hợp độc tố tế bào cagA (cytotoxin-associated gene A) và độc tố gâykhông bào vacA (vacuolating cytotoxin) được nghiên cứu nhiều nhất Các độclực này cùng với DupA, IceA, OipA và BabA của H pylori có liên quan đến tiênlượng viêm teo dạ dày, dị sản ruột và những bệnh cảnh lâm sàng nặng

1.4.3 Cơ chế gây bệnh của H pylori

Nhờ hoạt động của các tiêm mao và cấu trúc hình xoắn, vi khuẩn H.

pylori dễ dàng di chuyển qua lớp niêm dịch vào lớp dưới niêm mạc dạ dày để

tồn tại trong môi trường acid của dịch vị Sau khi vận động vào trong lớp

nhày dạ dày, H pylori bám dính vào biểu mô tiết ra nhiều men urease, phân

hủy ure thành amoniac trong dạ dày, gây kiềm hóa môi trường xung quanh,

giúp H pylori tránh được sự tấn công của acid - pesin trong dịch vị Amoniac

cùng các độc chất tế bào (cytotoxin) phân hủy các thành phần của chất nhầy

dạ dày Mặt khác, sau khi bám vào màng tế bào thông qua các thụ thể, H.

pylori sẽ tiết ra các nội độc tố (endocytotoxin), gây tổn thương trực tiếp các tế

bào biểu mô dạ dày, gây thoái hóa, hoại tử, long tróc tế bào, tạo điều kiện đểacid – pepsin thấm vào tiêu hủy, gây trợt rồi loét

Do H pylori gây tổn thương niêm mạc dạ dày sẽ làm giảm tiết

somatostatin Chất này được sản xuất từ tế bào D có mặt ở nhiều nơi trongniêm mạc ống tiêu hóa trong đó có dạ dày Lượng somatostatin giảm sẽ gâytăng gastrin máu từ tế bào G sản xuất ra, mà chủ yếu tăng gastrin-17 (từ hangvị), còn gastrin -34 (từ hành tá tràng) tăng không đáng kể Hậu quả trên làm tăng

tế bào thành ở thân vị, tăng tiết acid HCL và kèm theo là tăng hoạt hóapepsinogen thành pepsin Đây là 2 yếu tố tấn công chính trong cơ chế bệnh sinh

của loét dạ dày hành tá tràng H pylori sản xuất ra nhiều yếu tố có tác dụng hoạt

hóa bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu đơn nhân, đại thực bào, giải phóngcác yếu tố trung gian hóa học trong viêm (các Interleukin, các gốc oxy tự do),giải phóng ra yếu tố hoạt hóa tiểu cầu- một chất trung gian quan trọng trongviêm, làm cho biểu mô phù nề hoại tử, long tróc, bị acid- pepsin ăn mòn dẫn đến

trợt rồi loét Cơ thể bị nhiễm H pylori, sản xuất ra kháng thể chống lại H pylori.

Các kháng thể này lại gây phản ứng chéo với các thành phần tương tự trên các tếbào biểu mô dạ dày của cơ thể, gây tổn thương niêm mạc dạ dày

Như vậy tổn thương niêm mạc dạ dày do H pylori gây viêm loét dạ dày

qua 3 cơ chế khác nhau: sự thay đổi sinh lí dạ dày, nhiễm độc trực tiếp từ cácsản phẩm của vi khuẩn, các phản ứng viêm với sự giải phóng nhiều sản phẩmphản ứng độc tố khác nhau Nếu nhiễm trùng không được điều trị thì sau 10 -

20 năm sẽ teo niêm mạc dạ dày, làm tăng pH dạ dày lên 6-8 Các tuyến bịmất, viêm teo niêm mạc dạ dày và dị sản ruột, điều này có thể khởi đầu chogiai đoạn ác tính

1.4.4 Các phương pháp chẩn đoán nhiễm H pylori

Kể từ khi H pylori được tìm ra vào năm 1982 đến nay đã có nhiều phương pháp chuẩn đoán nhiễm H pylori Trong chẩn đoán, mỗi phương

pháp có những ưu nhược điểm khác nhau và việc lựa chọn tùy thuộc vào mụcđích nghiên cứu hoặc ứng dụng trong thực hành và còn tùy thuộc vào giáthành của thử nghiệm Điều quan trọng nhất là các thử nghiệm phải có độnhạy và độ đặc hiệu cao để giúp cho chẩn đoán trước điều trị và theo dõi sau

điều trị đạt hiệu quả tốt Các phương pháp chẩn đoán H pylori có thể chia

làm 2 nhóm: Các phương pháp xâm lấn và các phương pháp không xâm lấn

1.4.4.1 Phương pháp xâm lấn

- Test nhanh urease:

Dựa vào đặc tính H pylori tiết rất nhiều men urease, người ta làm xét nghiệm tìm urease qua đó xác định sự có mặt của H pylori trong dạ dày - tá

tràng Qua nội soi dạ dày - tá tràng, sinh thiết một mảnh niêm mạc, mảnhniêm mạc này được vùi vào môi trường lỏng (test maison, CU test) hoặc bánđặc (CLO test, HUT test) hoặc trên một màng gọi là Pyloritek có chứa ure vàchất chỉ thị màu theo pH Nguyên tắc của thử nghiệm là nhằm phát hiện men

urease của H pylori, H pylori gần như là loại vi khuẩn duy nhất trong dạ dày

tiết urease với khối lượng lớn (ngoại trừ một số ít bệnh nhân bị nhiễm

Helicobacter helmani) Men urease của H pylori có trong mẫu mô dạ dày sẽ

biến đổi ure thành amoniac (NH3), NH3 làm môi trường thuốc thử có pHkiềm, vì vậy làm đổi màu chất chỉ thị theo phản ứng:

Urease

↓

Urea + H2O → CO2 + NH3 (môi trường kiềm) → Đổi màu chất chỉ thị màu+ Ưu điểm của test nhanh urease: Độ nhạy > 98%, độ đặc hiệu 99% Độckết quả sau 20 phút, ngay trong phòng nội soi đã có thể chẩn đoán được 96%

trường hợp nhiễm H pylori mà không có phản ứng dương tính giả

+ Hạn chế của test urease:

Trong điều kiện hiện nay người ta thừa nhận ngưỡng phát hiện vi khuẩn

là 104 – 105 vi khuẩn/ml

Nếu đọc test sau 24 giờ, do 1 số vi khuẩn có nguồn gốc ở miệng hoặc ở

ruột cũng sản xuất urease nhưng chậm hơn H pylori cho nên có thể cho kết

quả dương tính giả

- Mô bệnh học: Mô bệnh học được sử dụng rộng rãi để chẩn đoán nhiễm

H pylori với các phương pháp nhuộm hexamtoxyline và eosin (HE), Giemsa,

Warthin-Starry, nhuộm tím Cresyle, nhuộm bạc hoặc Acridin Orange, nhuộm

bạc cho hình ảnh H pylori rõ nhất Độ nhạy 93% và độ đặc hiệu trên 87%.

Bảng 1.3 Mật độ nhiễm H pylori trên phương pháp mô bệnh học

Mật độ nhiễm H pylori có liên quan đến thương tổn mô bệnh học Trong trường hợp nhiễm H pylori với mật độ 2(+) hoặc 3(+) có thể thấy toàn bộ các

tuyến ở niêm mạc dạ dày bị phá hủy Ngoại trừ các tuyến môn vị ở sâu ít khi

bị ảnh hưởng và chỉ bị khi mật độ nhiễm H pylori nhiều 3(+).

 Nhuộm Giemsa là phương pháp được sử dụng rộng rãi nhất bởi kỹthuật đơn giản, dễ thực hiện, giá rẻ mà độ nhạy và độ đặc hiệu cao

 Nhuộm Warthin-Starry cho hình ảnh rõ nét của H pylori với độ nhạy

và độ đặc hiệu cao nhưng lâu, kỹ thuật phức tạp và khá tốn kém

 Nhuộm Hematoxilin-Eosin tuy độ nhạy thấp hơn nhuộm Giemsa vàWarthi-starry Nhưng cho phép xác định tốt những mô bệnh học

- Nuôi cấy: Vi khuẩn H pylori được nuôi cấy từ các mẫu sinh thiết dạ

dày Độ nhạy của kỹ thuật không cao nhưng độ đặc hiệu 100% Nuôi cấy chokết quả chậm nên chỉ dùng trong nghiên cứu hoặc đánh giá sự nhạy cảm của

vi khuẩn đối với kháng sinh và đây là cơ sở để lựa chọn thuốc điều trị với cáctrường hợp kháng kháng sinh.Tuy nhiên xét nghiệm đòi hỏi kỹ thuật phức tạpnên chưa áp dụng thường quy trên lâm sàng

- Phương pháp khuếch đại gen (PCR – Polymerase Chain Reaction): là

một xét nghiệm có độ nhạy cao 94 – 100%, độ đặc hiệu rất cao 100%

Phương pháp này cho phép phát hiện chuỗi AND đặc hiệu của H pylori trong

mẫu sinh thiết dạ dày, trong dịch dạ dày, trong chất nhầy hoặc trong nước bọt,mảng bám răng, trong phân có thể phát hiện mật độ vi khuẩn (VK) thấp

<106/1g phân Tuy nhiên không cho phép phát hiện sự hiện diện của VKsống Kỹ thuật này cũng cho phép phát hiện VK từ mẫu sinh thiết dạ dày, sựđột biến nhiễm sắc thể gây đề kháng với các macrolides sự hiện diện của cácgen có tiềm năng gây bệnh như gen CagA, allen VacA Sự khuếch đại của thửnghiệm PCR dựa vào 30 – 40 chu kỳ nhiệt theo 3 bước: giai đoạn làm biếntính, giai đoạn bắt cặp, giai đoạn kéo dài Cuối cùng, những sản phẩm khuếchđại trên 109 bản sao từ ADN đích ban đầu sẽ được phát hiện bằng phươngpháp điện di Hiện nay, PCR là một kỹ thuật chẩn đoán tiên tiến nhưng chưa

được phổ biến ở Việt Nam trong chẩn đoán H pylori.

1.4.4.2 Phương pháp không xâm lấn

- Huyết thanh học:

- Phương pháp phát hiện kháng thể IgG đặc hiệu với H pylori trong

huyết thanh

+ Xét nghiệm huyết thanh học định tính: Xác định có hay không có

kháng thể H pylori trong huyết thanh Độ nhạy và độ đặc hiệu cao, kỹ thuật

đơn giản với những Kit bán sẵn trên thị trường cho chẩn đoán nhanh Tuy

nhiên, phương pháp này chỉ cho biết có hay không có nhiễm H pylori còn hiện tại không biết rõ có còn H pylori hay không

+ Xét nghiệm huyết thanh học định lượng (với test ELISA chuẩn): Xácđịnh hàm lượng kháng thể trong huyết thanh Vì thế, để đánh giá kết quả điềutrị, test ELISA phải làm sau điều trị ít nhất 6 tháng mới thấy được hàm lượng

kháng thể kháng H pylori trong huyết thanh giảm Do đó, phương pháp này chỉ có giá trị trong nghiên cứu dịch tễ học nhiễm H pylori

- Test thở ( 13 C/ 14 C urea breath test): Được coi là phương pháp đáng tin

cậy nhất và dễ thực hiện Tuy nhiên, việc sử dụng test thở còn hạn chế do giáthành cao và máy khá đắt

+ Nguyên tắc: Sử dụng urea đã được đánh dấu bằng đồng vị phóng xạ

13C hoặc 14C cho bệnh nhân uống, urea nhanh chóng bị thủy phân bởi urease

của H pylori thành NH3 và CO2 Khí CO2 (có 13C hoặc 14C) được hấp thuvào máu, vận chuyển đến phổi và được đào thải ra ngoài Sự có mặt hoặc

không có mặt của H pylori được đánh giá bởi nồng độ 13C, 14C đo được qualượng CO2 mà bệnh nhân thở ra

+ Ưu điểm: Là phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao (>95%)

Dùng để đánh giá kết quả diệt H pylori sau điều trị mà không cần nội soi.

+ Nhược điểm: giá thành cao và trang thiết bị đắt tiền nên còn chưa phổbiến rộng rãi ở các tỉnh nhất là các tỉnh vùng sâu vùng xa

Các phương pháp chẩn đoán nhiễm H pylori qua phân, nước bọt và

nước tiểu đang trong thời kỳ nghiên cứu

Phương pháp miễn dịch phát hiện H pylori trong phân có thể được thực

hiện nhờ kỹ thuật ELISA Khả năng chẩn đoán khá tốt (độ đặc hiệu 94,6%, độnhạy 88,9%) Phương pháp này cũng đầy hứa hẹn để theo dõi sự điều trị diệt

Một phác đồ điều trị tiệt trừ H pylori được đánh giá là hiệu quả khi tỷ lệ tiệt trừ H pylori đạt ≥80% theo ý định điều trị (intention to treat-ITT) và đạt

≥90% theo thiết kế nghiên cứu (per protocol-PP)

Ở Bảng 1.2, Graham biểu thị tỷ lệ điều trị thành công của một phác đồ

điều trị tiệt trừ H pylori được chấp nhận khi đạt từ mức D (Kém) trở lên theo

ITT và khi đạt từ mức B (Tốt) trở lên theo PP

Bảng 1.4 Tiêu chí đánh giá hiệu quả của phác đồ điều trị tiệt trừ H.pylori

theo ý định điều trị và theo thiết kế nghiên cứu

1.4.5.2 Nguyên tắc

Việc điều trị diệt trừ H pylori phải tuân thủ các nguyên tắc điều trị sau:

- Về hiệu quả điều trị: phác đồ phải đạt tỷ lệ tiệt trừ trên 80%

- Về cách dùng thuốc: đơn giản, dễ tuân thủ

- Về tính an toàn: thuốc được dung nạp tốt, an toàn, ít tác dụng phụ trênlâm sàng và sinh hóa máu

Các thuốc hiện nay được sử dụng để điều trị diệt trừ H pylori gồm:

* Thuốc ức chế bơm proton

Cơ chế tác dụng chung của các thuốc ức chế bơm proton là làm mất hoạttính của men H+/K+ATPase hay còn gọi là bơm proton Đây là gia đoạn cuối cùngcủa quá trình bài tiết axit Sự mất hoạt tính của bơm proton trong trường hợp nàykhông có khả năng phục hồi nên chỉ cần dùng một liều PPI cũng đủ ức chếtrong 24 giờ hơn 90% lượng bài tiết axit Nếu dùng liều cao các thuốc PPI sẽgây giảm axit mạnh hơn nữa Theo khuyến cáo mới sử dụng liều cao PPI 2lần/ ngày tăng hiệu quả điều trị của phác đồ diệt H.Pylori.Ngày nay các thuốcPPI được sử dụng rộng rãi trong điều trị viêm loét dạ dày tá tràng có nhiễm

H.pylori ở cả người lớn và trẻ em Các loại thuốc PPI thường dùng là

omeprazole, lansoprazole, pantoprazole, rabeprazole và esomepazole

* Thuốc kháng thụ thể H2

Các thuốc kháng thụ thể H2 ra đời vào giữa những năm của thập niên

1970 của thế kỷ trước, là những thuốc có tác dụng ức chế tiết acid chọn lọctrên các thụ thể H2 ở màng đáy của tế bào thành Các loại thuốc được sử dụngbao gồm: Cimetidine (biệt dược: Tagamet), Ranitidine (biệt dược: Zantac,Azantac…), Famotidine (biệt dược: Pepcidine), và Nizatidine So sánh giữahai nhóm thuốc kháng tiết: kháng thụ thể H2 với nhóm ức chế bơm proton,nhóm thuốc ức chế bơm proton có tác dụng làm giảm chế tiết acid của dạ dày

có ý nghĩa cao hơn

Theo khuyến cáo Hội nghị đồng thuận Châu Á-Thái Bình Dương năm

1997, trong các phác đồ điều trị kết hợp thuốc kháng tiết, khuynh hướngchung hiện nay ủng hộ việc dùng PPI hơn là thuốc kháng thụ thể H2

* Các thuốc kháng sinh

Kể từ khi H pylori được phát hiện đến nay, kháng sinh đã được chỉ địnhtrong điều trị các bệnh dạ dày do HP gây ra Với hơn 30 năm sử dụng tronglâm sàng, vấn đề tiệt trừ HP đã đạt nhiều thành công nhưng cũng gặp nhữngthách thức mới trong đó quan trọng nhất là vấn đề kháng kháng sinh của HP Các kháng sinh thường được sử dụng trong điều trị tiệt trừ H.P từ trướctới nay gồm: Amoxicillin, Clarithromycin, Metronidazole hoặc Tinidazole,Tetracycline, Levofloxacin, Furazolidone, Rifabutin

- Các nguyên tắc trong dùng thuốc kháng sinh:

+ Phối hợp kháng sinh: thường phối hợp từ hai loại kháng sinh trở lên,ngoại trừ phác đồ hai thuốc liều cao, chỉ gồm PPI và kháng sinh AMX; chọnlựa loại kháng sinh có đặc điểm ít bị phá hủy bởi môi trường acid dạ dày, cótác dụng hiệp đồng; thời gian lưu kháng sinh dùng đường uống trong dạ dàycàng lâu càng tốt và khả năng kháng sinh bị vi trùng đề kháng thấp nhất

+ Không sử dụng phác đồ ba thuốc có Clarithromycin nếu kháng sinhnày thường được sử dụng trong khu vực và bệnh nhân đã từng sử dụngmacrolides trước đó vì bất cứ bệnh lý gì Tương tự, tránh dùng FLQ nếu bệnhnhân có dùng Quinolone trước đó vì bất cứ chỉ định nào, theo khuyến cáo củaHiệp hội tiêu hóa Hoa Kỳ (ACG) Sau điều trị tiệt trừ thất bại, không dùng lạicác loại kháng sinh đã sử dụng trước đó

+ Một số kháng sinh mới không đem lại hiệu quả lâm sàng tốt mặc dùcùng nhóm và không thay thế được như: doxycycline không thay chotetracycline, ciprofloxacin không thay cho levofloxacin Cùng một nhómkháng sinh có thể có đề kháng chéo với nhiều chủng H pylori