ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG, đáp ỨNG điều TRỊ và một số yếu tố LIÊN QUAN ở BỆNH NHÂN VIÊM tụy cấp có đái THÁO ĐƯỜNG

Vì vậy, để góp phần chẩn đoán và điều trị kịp thời, cải thiệntiên lượng cho người bệnh, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đáp ứng điều trị và một số yếu t

UÔNG NGỌC NGUYÊN

§ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG, §¸P øNG

§IÒU TRÞ Vµ MéT Sè YÕU Tè LI£N QUAN ë BÖNH NH¢N

VI£M TôY CÊP Cã §¸I TH¸O §¦êNG

Chuyên ngành : Nội khoa

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS Nguyễn Khoa Diệu Vân

HÀ NỘI – 2019 LỜI CẢM ƠN

Em xin chân thành gửi lời cảm ơn tới PGS TS Nguyễn Khoa Diệu Vân,giảng viên cao cấp Bộ môn Nội, trường Đại học Y Hà Nội đã hướng dẫn tậntình, quan tâm, động viên, giúp đỡ em trong quá trình nghiên cứu và học tập

để em hoàn thành luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn các bác sĩ, điều dưỡng, nhân viên tại khoa Nộitiết – Đái tháo đường, khoa Tiêu hóa và phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh việnBạch Mai đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, thu thập sốliệu và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô, các anh chị trong bộ môn Nội,trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và chỉ bảo cho em trong thời gian họctập và nghiên cứu

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học,Thư viện trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho em hoànluận văn này

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến những bệnh nhân, những người phảichịu đau đớn trong bệnh tật, đã đồng ý tham gia cùng tôi để tôi thực hiệnđược luận văn

Xin cảm ơn những người bạn, người anh, em đã luôn ủng hộ động viêngiúp đỡ mình để mình hoàn thành nghiên cứu

Cuối cùng, xin cảm ơn bố mẹ, vợ và những người thân trong gia đình đãluôn bên cạnh giúp đỡ, động viên để tôi cố gắng và hoàn thành luận văn

Hà Nội, ngày 03 tháng 10 năm 2019

Uông Ngọc Nguyên

LỜI CAM ĐOAN

1 Đây là công trình nghiên cứu do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sựhướng dẫn của PGS.TS Nguyễn Khoa Diệu Vân

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã đượccông bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 03 tháng 10 năm 2019

Uông Ngọc Nguyên

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đái tháo đường 3

1.1.1 Định nghĩa và chẩn đoán đái tháo đường 3

1.1.2 Phân loại đái tháo đường 3

1.1.3 Các biến chứng của bệnh đái tháo đường 5

1.2 Viêm tụy cấp 6

1.2.1 Định nghĩa, nguyên nhân viêm tụy cấp 6

1.2.2 Sinh lý bệnh viêm tụy cấp 7

1.2.3 Chẩn đoán viêm tụy cấp 10

1.2.4 Chẩn đoán xác định viêm tụy cấp 13

1.2.5 Biến chứng viêm tụy cấp 13

1.2.6 Tiên lượng viêm tụy cấp 14

1.3 Viêm tụy cấp trên bệnh nhân đái tháo đường 16

1.3.1 Rối loạn chuyển hóa trên bệnh nhân ĐTĐ 16

1.3.2 Ảnh hưởng của tăng đường máu 17

1.3.3 Ảnh hưởng của tiết insulin lên tế bào tuyến 17

1.3.4 Các yếu tố liên quan đến kháng Insulin 18

1.3.5 Toan ceton do ĐTĐ (DKA) và viêm tụy cấp 18

1.3.6 Các yếu tố lâm sàng liên quan của bệnh ĐTĐ với VTC 18

1.3.7 Tác động qua lại giữa ĐTĐ và VTC trên bệnh nhân 21

1.4 Điều trị viêm tụy cấp trên bệnh nhân đái tháo đường 23

1.4.1 Điều trị VTC chung 23

1.4.2 Điều trị đái tháo đường 24

1.4.3 Điều trị nguyên nhân, biến chứng 25

1.5 Một số nghiên cứu về ĐTĐ và VTC 26

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 27

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 28

2.3 Phương pháp nghiên cứu 29

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 29

2.3.2 Cỡ mẫu 29

2.3.3 Quy trình thu thập các chỉ số nghiên cứu 29

2.3.4 Đánh giá các thông số 33

2.4 Phương tiện nghiên cứu 38

2.5 Xử lý số liệu 38

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 38

Chương 3 39

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu 39

3.1.1 Đặc điểm về tuổi 39

3.1.2 Đặc điểm về giới 40

3.1.3 Đặc điểm tiền sử 40

3.2 Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu 42

3.2.1 Triệu chứng toàn thân 42

3.2.2 Triệu chứng cơ năng và thực thể 43

3.3 Kết quả cận lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu 44

3.3.1 Các xét nghiệm huyết học 44

3.3.2 Các xét nghiệm sinh hóa 45

3.3.3 Các yếu tố tiên lượng mức độ nặng 46

3.3.4 Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh 46

3.4 Các nguyên nhân gây VTC 47

3.5 Đáp ứng điều trị và một số yếu tố liên quan 47

3.5.1 Điều trị VTC chung và đáp ứng điều trị 47

3.5.2 Điều trị ĐTĐ và đáp ứng điều trị 49

3.5.3 Điều trị tăng triglycerid 51

3.5.4 Kết quả điều trị 52

3.5.5 Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 52

Chương 4: BÀN LUẬN 55

4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu 55

4.1.1 Đặc điểm về tuổi 55

4.1.2 Đặc điểm về giới 55

4.1.3 Đặc điểm về tiền sử 56

4.2 Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu 58

4.2.1 Triệu chứng toàn thân 58

4.2.2 Triệu chứng cơ năng và thực thể 59

4.3 Kết quả cận lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu 61

4.3.1 Các xét nghiệm huyết học 61

4.3.2 Các xét nghiệm sinh hóa 63

4.3.3 Các yếu tố tiên lượng mức độ nặng 66

4.3.4 Kết quả chẩn đoán hình ảnh 67

4.4 Các nguyên nhân gây VTC trên bệnh nhân ĐTĐ 68

4.5 Đáp ứng điều trị và một số yếu tố liên quan 68

4.5.1 Điều trị VTC chung và đáp ứng điều trị 68

4.5.2 Điều trị ĐTĐ và đáp ứng điều trị 71

4.5.3 Điều trị tăng triglycerid máu 73

4.5.4 Kết quả điều trị 74

4.5.5 Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 75

KẾT LUẬN 78

KIẾN NGHỊ 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ADA American Diabetes Association

BMI Body mass index

DKA Diabetic ketoacidosis

ĐTĐ Đái tháo đường

EGEs Advanced glycation end-product

ERCP Endoscopic retrograde cholangiopancreatography IDF International Diabetes Federation

LADA Latent Autoimmune Diabetes of Adulthood

LDH Lactate dehydrogenase

MODY Maturity Onset Diabetes of the Young

PDGF Platelet-derived growth factor

PEX Plasma exchange

RLLP Rối loạn lipid

THA Tăng huyết áp

TNF Tumor necrosis factor

WHO World Health Organization

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Một số điều trị ở bệnh nhân ĐTĐ liên quan đến VTC 20

Bảng 1.2 Một số nghiên cứu dịch tễ liên quan giữa ĐTĐ và VTC 26

Bảng 2.1 Phân loại BMI của người châu Á theo tổ chức y tế thế giới 34

Bảng 2.2 Tiêu chuẩn bệnh nhân VTC ổn định xuất viện 36

Bảng 3.1 Triệu chứng toàn thân 42

Bảng 3.2 Triệu chứng cơ năng và thực thể 43

Bảng 3.3 Các xét nghiệm huyết học 44

Bảng 3.4 Các xét nghiệm sinh hóa khi nhập viện 45

Bảng 3.5 Các yếu tố tiên lượng bệnh nhân 46

Bảng 3.6 Kết quả siêu âm và CLVT 46

Bảng 3.7 Lượng dịch bù ngày đầu tiên 47

Bảng 3.8 Thời gian nhịn ăn 48

Bảng 3.9 Sử dụng thuốc kháng sinh 48

Bảng 3.10 Đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân 49

Bảng 3.11 Thời gian điều trị để đường huyết đạt mục tiêu ổn định 49

Bảng 3.12 So sánh số ngày điều trị đường huyết đạt mục tiêu giữa 2 nhóm bệnh nhân 50

Bảng 3.13 Thời gian điều trị toan ceton ổn định 50

Bảng 3.14 Hiệu quả giảm triglycerid máu ở nhóm VTC tăng triglycerid 51

Bảng 3.15 So sánh hiệu quả điều trị tăng triglycerid của 2 phương pháp 51

Bảng 3.16 Kết quả điều trị 52

Bảng 3.17 Liên quan HbA1C và thời gian nằm viện 52

Bảng 3.18 Liên quan biến chứng toan Ceton và thời gian nằm viện 53

Bảng 3.19 Liên quan đường máu nhập viện và thời gian nằm viện 53

Bảng 3.20 Tiền sử mắc ĐTĐ và một số yếu tố liên quan 54

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về tuổi 39

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm về giới 40

Biểu đồ 3.3 Thời gian mắc bệnh đái tháo đường 40

Biểu đồ 3.4 Tiến sử mắc các bệnh lý liên quan 41

Biểu đồ 3.5 Các nguyên nhân gây VTC trên bệnh nhân ĐTĐ 47

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Tóm tắt cơ chế bệnh sinh viêm tụy cấp 8

Hình 1.2 Các yếu tố gây VTC ở bệnh nhân ĐTĐ 22

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường là bệnh lý thường gặp nhất trong các bệnh rối loạnchuyển hóa, đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết mạn tính Bệnh phổbiến hầu hết các nước trên thế giới Theo số liệu của Hiệp hội đái tháođường thế giới (IDF – International Diabetes Federation) có khoảng 425triệu người trên toàn thế giới mắc bệnh đái tháo đường trong năm 2017 vàước tính con số này tăng lên 629 triệu người vào năm 2045 [25] ĐTĐmang tính chất toàn cầu, là gánh nặng đối với sự phát triển kinh tế và xãhội đối với nhiều đất nước, đặc biệt là các nước đang phát triển [31] [77].Bệnh kéo dài gây ra nhiều biến chứng quan trọng về vi mạch, mạch máulớn, biến chứng thần kinh ngoại vi, biến chứng thần kinh tự động ở nhiều

cơ quan Trong đó, có những biến chứng về hệ tiêu hóa, đặc biệt bệnh làmtăng nguy cơ mắc bệnh viêm tụy cấp [30] [50] [58]

Viêm tụy cấp là một bệnh lý đặc trưng bởi quá trình tổn thương cấp tínhcủa tụy Bệnh biểu hiện với nhiều triệu chứng lâm sàng đa dạng và phức tạp

Có nhiều nguyên nhân gây ra viêm tụy cấp, đứng hàng đầu là rượu và sỏi mật,ngoài ra còn các nguyên nhân nhiễm trùng, thuốc, tăng triglycerid và các bệnhliên quan đến chuyển hóa, [40] [104]

Bệnh cảnh lâm sàng trên bệnh nhân viêm tụy cấp có đái tháo đường càngphức tạp hơn Hai hormon điều hòa đường huyết quan trọng trong cơ thể làinsulin và glucagon bị ảnh hưởng bởi tình trạng viêm tụy, bởi vậy viêm tụycấp là nguyên nhân gây ra rối loạn đường huyết và làm nặng hơn tình trạngtăng đường huyết [105] [108] Ngược lại tình trạng tăng đường huyết cũnglàm nặng thêm tình trạng nhiễm trùng, làm tăng giải phóng ra các cytokin như

yếu tố hoại tử u (TNF), IL-6, các yêu tố tăng trưởng tiểu cầu (PDGF), gâytăng tính thấm thành mạch và ảnh hưởng đến đông máu Và làm nặng thêmtình trạng viêm tụy cấp [53] Như vậy có thể thấy bệnh cảnh viêm tụy cấp cóđái tháo đường có cơ chế và bệnh cảnh lâm sàng phức tạp gây ra khó khăntrong việc điều trị Trên thế giới đã có các nghiên cứu về bệnh cảnh viêm tụycấp có đái tháo đường, tuy nhiên tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đề cậpđến vấn đề này Vì vậy, để góp phần chẩn đoán và điều trị kịp thời, cải thiện

tiên lượng cho người bệnh, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đặc điểm lâm

sàng, cận lâm sàng, đáp ứng điều trị và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân viêm tụy cấp có đái tháo đường” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân viêm tụy cấp có đái tháo đường

2 Nhận xét đáp ứng điều trị và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân viêm tụy cấp thể nhẹ và trung bình của nhóm đối tượng trên.

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Chương 2 Đái tháo đường

Chương 3 Định nghĩa và chẩn đoán đái tháo đường

Chương 4 Định nghĩa

Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa phức tạp, đặc trưng bởi tìnhtrạng tăng đường huyết mạn tính do khiếm khuyết về tiết insulin hoặc giảmtác dụng của insulin hoặc cả hai Tăng đường huyết mạn tính dẫn đến nhữngthương tổn, rối loạn chức năng và suy yếu nhiều cơ quan trong cơ thể, baogồm: mắt, thận, thần kinh, tim, mạch máu, tụy, [28]

Chương 5 Chẩn đoán đái tháo đường

Theo tiêu chuẩn của Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ 2018 [21], ĐTĐđược chẩn đoán khi có một trong các tiêu chuẩn dưới đây:

- Đường huyết bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) kèm theo các triệuchứng của tăng đường huyết (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút nhiều)

- Glucose máu huyết tương lúc đói (nhịn ăn 8 - 14h) ≥ 7,0 mmol/l (126mg/dl) trong hai buổi sáng khác nhau, định lượng ít nhất hai lần

- Glucose máu huyết tương sau 2h khi uống 75g glucose ≥ 11,1 mmol/l(Nghiệm pháp tăng đường huyết)

- HbA1C ≥ 6,5% (định lượng bằng phương pháp sắc khí lỏng)

Chương 6 Phân loại đái tháo đường a) Đái tháo đường type 1

Đái tháo đường type 1 đặc trưng bởi sự phá hủy do tự miễn của tế bàobeta đảo tụy gây nên tình trạng thiếu hụt insulin và tăng đường huyết, 95% do

cơ chế tự miễn, 5% vô căn Bệnh có thể xảy ra ở mọi lưa tuổi nhưng chủ yếu

ở trẻ em và thanh thiếu niên Người lớn tuổi có thể bị ĐTĐ tự miễn tiến triểnchậm gọi là Latent Autoimmune Diabetes of Adulthood (LADA) [42]

Đái tháo đường type 1 tự miễn thường có các kháng thể trong máu trướckhi xuất hiện bệnh, lúc mới chẩn đoán: Kháng thể kháng Glutamic aciddecarboxylase 65 (GAD 65), kháng thể kháng insulin (IAA), kháng thể khángtyrosine phosphatase IA 2 (ICA 22), kháng thể kháng Zinc transporter 8(ZnT8) Khi bệnh kéo dài, các kháng thể sẽ giảm dần Những người thântrong gia đình cũng có thể mắc các kháng thể này [54]

b) Đái tháo đường type 2

Đái tháo đường type 2 hay ĐTĐ không phụ thuộc insulin, chiếm 90-95%các trường hợp ĐTĐ Thể bệnh này bao gồm những người thiếu insulin tươngđối cũng như đề kháng insulin

Có nhiều nguyên nhân của ĐTĐ tpe 2 nhưng không có một nguyên nhânchuyên biệt nào Bệnh nhân không có sự phá hủy tế bào beta do tự miễn trongmáu Đa số bệnh nhân có béo phì hoặc thừa cân và/hoặc béo phì vòng bụngvới vòng eo to Béo phì nhất là béo bụng có liên quan đến tăng acid béo trongmáu, mô mỡ cũng tiết ra một số hormon làm giảm tác dụng insulin ở các cơquan đích như gan, tế bào mỡ, tế bào cơ (đề kháng insulin tại các cơ quanđích) Do tình trạng đề kháng insulin, ở giai đoạn đầu tế bào beta bù trừ vàtăng tiết insulin trong máu, nếu tình trạng đề kháng kéo dài, tế bào beta sẽkhông tiết đủ insulin và ĐTĐ type 2 lâm sàng sẽ xuất hiện Tình trạng đềkháng insulin có thể cải thiện khi giảm cân, hoặc dùng một số thuốc nhưngkhông bao giờ hoàn toàn trở lại bình thường

Yếu tố di truyền ảnh hưởng mạnh trong ĐTĐ type 2, tỉ lệ bị bệnh của haingười sinh đôi cùng trứng là 90%, hầu hết người bị bệnh đều có thân nhân bịĐTĐ type 2 Có thể bệnh do ảnh hưởng của nhiều gen chi phối Nếu tìm đượcmột gen cụ thể gây tăng glucose máu, bệnh nhân sẽ được xếp vào thể bệnhchuyên biệt của ĐTĐ

Yếu tố môi trường ảnh hưởng đến gia tăng tỉ lệ ĐTĐ type 2 liên quan đếnbéo phì, ăn các thực phẩm giàu năng lượng, giàu carbohydrat, ít vận động

c) Đái tháo đường thai kỳ

d) Thể chuyên biệt của ĐTĐ – ĐTĐ thứ phát

Khiếm khuyết trên NST thường, di truyền theo gen trội tại tế bào beta.ĐTĐ đơn gen thể MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young)

Khiếm khuyết theo NST thường, di truyền theo gen lặn tại tế bào beta:hội chứng Michell-Riley, hội chứng Wolcott-Rallison,

Đái tháo đường do bệnh lý nội tiết: to đầu chị, hội chứng Cushing, u tiếtglucagon, cường giáp, u tủy thượng thận

ĐTĐ do thuốc, hóa chất: corticoid, hormon giáp, thiazide, interferon anpha, Đái tháo đường do bệnh lý tụy: Chân thương tụy, u tụy, sỏi tủy, vàviêm tụy cấp cũng là một nguyên nhân gây ĐTĐ [123] [44]

Chương 7 Các biến chứng của bệnh đái tháo đường

Các biến chứng của bệnh đái tháo đường bao gồm những biến chứng cấptính và biến chứng mạn tính [22] [28]:

1.1.3.1 Biến chứng cấp tính

Các biến chứng cấp tính của bệnh:

- Nhiễm toan ceton và hôn mê do nhiễm toan ceton

- Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu

- Hạ đường huyết và hôn mê do hạ đường huyết

Trong các biến chứng cấp tính nêu trên thì các hạ đường huyết là biếnchứng hay gặp nhất do có chế độ ăn quá khắt khe, dùng thuốc quá liều hayhoạt động thể lực qua mức.

Nếu bệnh nhân gặp phải biến chứng hôn mê do nhiễm toan ceton và tăng

áp lực thẩm thấu thì bắt buộc phải được theo dõi và điều trị tích cực tại cácđơn vị có phương tiện cấp cứu

Chương 8 Biến chứng mạn tính

Các biến chứng mạn tính của ĐTĐ bao gồm:

- Biến chứng võng mạc: đục thủy thinh thể, xuất huyết dịch kính…

- Biến chứng thận: suy thận…

- Biến chứng thần kinh ngoại vi

- Biến chứng tim mạch: tăng huyết áp, bệnh mạch vành…

- Biến chứng nhiễm khuẩn: viêm răng lợi, lao phổi, viêm đường tiết niệu

- Bệnh lý bàn chân do ĐTĐ

Trong các biến chứng mạn tính kể trên, biến chứng tim mạch chiếm tỉ lệcao nhất và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các bệnh nhân ĐTĐ

Chương 9 Viêm tụy cấp

1.2.1 Định nghĩa, nguyên nhân viêm tụy cấp

Viêm tụy cấp là tổn thương viêm lan tỏa nhu mô tuyến tụy cấp tính, bệnhdiễn biến phức tạp từ viêm tụy cấp nhẹ thể phù tới viêm tụy cấpnặng thể hoại tử với các biến chứng suy đa tạng nặng nề và tỉ

lệ tử vong cao [40]

Viêm tụy cấp do nhiều nguyên nhân gây ra [40], [81], [91]:

- Hay gặp nhất là sỏi mật (sỏi đường mật chính, sỏi túi mật hoặc cả hai)

và lạm dụng rượu (chiếm 75%)

7

- Sau phẫu thuật, nhất là phẫu thuật bụng gần tụy, quanh tụy và vùngbóng Valter, cắt dạ dày, lách đường mật và tụy.

- Sau nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP)

- Do chấn thương, bầm dập vùng bụng

- Tăng calci máu

- Sau ghép tạng: các biến chứng sau ghép gan, thận

- Gan nhiễm mỡ cấp ở phụ nữ mang thai

- Do nhiễm trùng, ký sinh trùng, virus: Quai bị, viêm gan virus, nhiễmgiun đũa (giun chui ống mật, ống tụy…)

- Do thuốc: các thuốc sulfonamide, tetraxycline, hoặc các thuốc điều trịĐTĐ thuộc nhóm Incretin

- Bệnh lý tổ chức liên kết, viêm mạch như: lupus ban đỏ hệ thống, viêmmao mạch hoại tử, bệnh Schonlein – Henoch

- Do giải phẫu bất thường: ống tụy chia đôi: ống tụy chính (ốngWirsung) nhỏ hơn ống tụy phụ (ống Santorini) Do vậy làm cho áp lực trongống Wirsung cao, tạo yếu tố thuận lợi cho VTC

- Loét tá tràng xuyên thấu: gây viêm, phù nề tại chỗ

- Không xác định được nguyên nhân chiếm 10 – 15% số các trường hợp

Chương 10 Sinh lý bệnh viêm tụy cấp

Diễn biến của VTC bất kể do nguyên nhân gì, đều bao gồm ba giai đoạnliên tiếp nhau: viêm tại chỗ ở tụy, một phản ứng viêm có tính chất hệ thống,

và giai đoạn cuối cùng là suy đa tạng

Giai đoạn đầu tiên của VTC được gây ra bởi sự hoạt hóa trypsinogenthành trypsin ngay trong các tế bào tuyến Sau đó trypsin lại tiếp tục hoạt hóacác enzym khác như elastase, phospholipase A2 và hệ thống bổ thể, hệ thốngkinin Sau khi trypsinogen hoạt hóa thành trypsin, một phản ứng viêm tại chỗđược hình thành dẫn đến sự giải phóng tại chỗ của các chất trung gian viêm.Các chất trung gian viêm đóng vai trò quan trọng trong việc gây tổn thươngtụy và đáp ứng viêm hệ thống Hậu quả cuối cùng là suy tạng và có thể dẫnđến tử vong nếu không được điều trị kịp thời

Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy rằng tổn thương tụy được trunggian bởi sự giải phóng các chất trung gian viêm như Interlekin-1 (IL-1), IL-6,IL-8 cùng với sự hoạt hóa của các tế bào viêm như bạch cầu trung tính, đạithực bào và các tế bào lympho

Hình 1.1 Tóm tắt cơ chế bệnh sinh viêm tụy cấp [85]

Một số thuyết đưa ra để giải thích cơ chế bệnh sinh của VTC [81]:

* Thuyết ống dẫn

- Theo thuyết này, yếu tố khởi phát cho sự hoạt hóa enzym khởi đầu là

do sự tắc nghẽn đường mật – tụy, chủ yếu là vùng cơ oddi, thuyết này giảithích cho các bệnh nguyên do sỏi, giun chui vào đường mật, tụy, túi thừa tátràng, sỏi tụy, tụy đôi Trong đó phải kể đến vai trò trào ngược của dịch mậtvào đường tụy mà bình thường không xảy ra do lưu lượng dịch tụy lớn hơndịch mật, đồng thời có sự tham gia của viêm nhiễm Sự tắc nghẽn và sự ứ trệcủa dịch tụy đã làm ngập yếu tố ức chế trypsin Tất cả các yếu tố trên đây cóthể riêng lẻ hoặc phối hợp để khởi phát cho sự hoạt hóa enzym

* Thuyết trào ngược

- Sự trào ngược của dịch tá tràng: khi đến tá tràng các enzym tụy đãđược hoạt hóa, đường đi của sỏi qua cơ vòng oddi giữ lại không hoàn toàn,kết quả là dịch tá tràng có chứa enzym tiêu hóa của tụy và mật chảy ngượcvào ống tụy gây viêm tụy cấp

- Sự trào ngược của dịch mật: thuyết này giải thích cho VTC do giun vàsỏi kẹt vào bóng Valter đã làm cho dịch mật trào ngược vào ống tụy gây hiệntượng hoạt hóa enzym như thuyết ống dẫn đã nêu

* Thuyết tự tiêu

- Thuyết này cho rằng các tiền enzym tiêu protit trypsinogen,chymotrypsinogen, proelastase, phospholipase A2) được hoạt hóa ngay trongtuyến tụy, có rất nhiều yếu tố tham gia vào sự hoạt hóa này như: nội độc tố,ngoại độc tố, siêu vi trùng, tình trạng thiếu máu, thiếu khí và chấn thương trựctiếp vào vùng tụy…, có thể gây hiện tượng hoạt hóa enzym

* Thuyết thay đổi tính thấm của ống tụy

- Bình thường niêm mạc của ống tụy chỉ thấm qua được các chất cótrọng lượng phân tử dưới 300 Da Ở động vật thí nghiệm sự gia tăng tínhthấm được sinh ra khi sử dụng các chất như: rượu, histamin, canxi,prostaglandin E, và do sự trào ngược dịch mật Khi đó hàng rào niêm mạc ốngtụy có thể cho thấm qua các chất có phân tử lớn đến 20.000 – 25.000 Da.Điều đó làm cho các phospholipase A, trypsin, elastase có thể thoát vào mô

kẽ tuyến tụy gây VTC

* Thuyết oxy hóa quá mức

- Năm 1993 Levy đã đưa ra thuyết oxy hóa quá mức Theo thuyết nàyVTC được khởi phát là do sản xuất quá mức các gốc oxy hóa tự do và cácperoxyde được hoạt hóa bởi sự cảm ứng enzym của hệ thống microsomP450 Sự cung cấp quá nhiều một số cơ chất mà sự chuyển hóa oxy là rấtquan trọng và sự giảm cơ chế tự vệ chống lại sự oxy hóa quá mức này do

sự giảm glutathion cũng gây ra VTC Điều này giải thích vai trò của một

* Triệu chứng cơ năng:

- Đau bụng xuất hiện gần như 100% các trường hợp Điển hình là cơn đaubụng xuất hiện đột ngột, dữ dội, ở vùng trên rốn, lan lên ngực, sang hai bên mạngsườn, xiên sau lưng Đau dữ dội nhất sau vài giờ và kéo dài nhiều giờ, nhất là ởngười béo sau bữa ăn nhiều rượu, thịt, song có khi khởi phát tự nhiên [113]

- Nôn: nôn xuất hiện cùng với đau, xảy ra ở khoảng 70 – 80% các trườnghợp, sau nôn đau vẫn không thuyên giảm

- Bí trung đại tiện do tình trạng liệt ruột cơ năng

* Triệu chứng thực thể:

Bụng chướng hơi, có phản ứng cục bộ vùng trên rốn Điểm sườn – thắtlưng đau, có thể đau ở bên phải hoặc bên trái hoặc đau cả hai bên Có thể thấyvàng da kèm theo gan to, túi mật to Có thể gặp mảng bầm tím ở hai bênmạng sườn (dấu hiệu Grey – Turner) hay ở vùng quanh rốn là (dấu hiệuCullen) Hai dấu hiệu này thường là hiếm gặp nhưng nếu có là biểu hiện củachảy máu ở vùng tụy và quanh tụy và là dấu hiệu nặng

* Triệu chứng toàn thân:

- Sốt: bệnh nhân thường có sốt nhẹ, song có thể sốt cao vì viêm nhiễmđường mật do sỏi, giun hoặc hoại tử tụy rộng

- Mạch, huyết áp: đa số bệnh nhân thể nhẹ thì mạch, huyết áp ổn định.Với những trường hợp viêm tụy cấp thể nặng, bệnh nhân có tình trạng sốc:mạch nhanh, huyết áp động mạch thấp, người lạnh, chân tay lạnh, vã mồ hôi,tinh thần chậm chạp, hốt hoảng hoặc lờ đờ mệt mỏi

Chương 12 Cận lâm sàng

* Sinh hóa:

- Trong 70% các trường hợp khi Amylase máu tăng > 3 lần bình thường,kết hợp với lâm sàng gợi ý chẩn đoán viêm tụy cấp Amylase máu tăng sau đau 1– 2 giờ và tăng cao sau 24 giờ và trở về bình thường trong 5-7 ngày [32]

- Lipase: Trong viêm tụy cấp lipase trong huyết tương tăng cao có giá trịchẩn đoán viêm tụy cấp hơn là amylase tăng Hơn nữa thời gian tăng lipasetrong máu kéo dài hơn amylase, do đó nó là một xét nghiệm để chẩn đoán vàtheo dõi viêm tụy cấp tốt hơn [32]

- Ure máu có thể tăng do mất nước và suy thận cấp, đường máu tăng dogiảm tiết insulin tăng tiết catecholamin và glucagon Calci máu tăng trongviêm tụy cấp nặng có thể là do giảm Albumin máu, do tác dụng với acid béotạo thành xà phòng (các vết nến); bilirubin có thể tăng khi có nguyên nhân tắcnghẽn hoặc viêm phù nề đầu tụy; LDH máu tăng > 350 UI thì có ý nghĩa tiênlượng nặng

- Xét nghiệm protein C phản ứng cũng là một yếu tố để tiên lượng bệnh

* Huyết học:

- Số lượng bạch cầu tăng, với tăng bạch cầu đa nhân trung tính

- Hematocrit tăng do tình trạng cô đặc máu

- Ở thể nặng có thể có hiện tượng đông máu rải rác trong lòng mạch

có thể thấy dịch quanh tụy và ở trong ổ bụng

- Thể hoại tử: tụy to khu trú hoặc lan tỏa, bờ tụy không đều Cấu trúc âmhỗn hợp: các đám đậm âm xen kẽ giảm âm do hoại tử và chảy máu Dịchquanh tụy, ổ bụng, có khi thấy dịch không trong

- Siêu âm còn theo dõi tiến triển của viêm tụy cấp: hoại tử lan tràn, cổtrướng xuất hiện nang giả tụy và áp xe tụy

- Ngoài ra siêu âm còn để thăm dò đường mật: sỏi đường mật, giun chuiống mật, ống tụy…

- Hạn chế của siêu âm là khi bụng chướng hơi nhiều thì không chẩn đoán được

c) Chụp cắt lớp vi tính (CT)

Đây là phương pháp có giá trị chính xác trong chẩn đoán cũng như trongtiên lượng bệnh, cho biết rõ hình ảnh, kích thước, mức độ tổn thương ở tụy vàquanh bụng

d) Chụp cộng hưởng từ (MRI)

Đây là phương pháp có giá trị chẩn đoán và tiên lượng như chụp cắt lớp

vi tính, song không phải dùng nguồn bức xạ ion hóa nên hình ảnh các tổ chứphần mềm rõ nét trên ảnh, không gây độc hại cho bệnh nhân và thầy thuốc

Có thể nhận biết được những tổn thương khi còn rất nhỏ

Chương 13 Chẩn đoán xác định viêm tụy cấp

Theo khuyến cáo của hội nghị Tiêu hoá Thế giới năm 2006 [91] Tiêuchuẩn là một triệu chứng lâm sàng kèm với ít nhất một trong hai triệu chứngcận lâm sàng:

- Triệu chứng lâm sàng: cơn đau bụng điển hình

- Amylase/Lipase máu tăng cao ≥ 3 lần so với giá trị bình thường

- Chẩn đoán hình ảnh: Chẩn đoán xác định viêm tụy cấp

Chương 14 Biến chứng viêm tụy cấp

1.2.5.1 Biến chứng tại chỗ: Hoại tử tụy, áp xe tụy, nang giả tụy, cổ trướng.

Chương 15 Biến chứng toàn thân

- Tim mạch: mạch nhanh, huyết áp tụt

- Hô hấp: tràn dịch màng phổi, viêm phổi, có thể gâyARDS

- Máu: có thể gây hội chứng đông máu nội mạch rải rác do

tăng đông máu và hoạt hóa cơ chế tiêu sợi huyết

- Tiêu hóa: có thể chảy máu dạ dày – ruột

- Thận: suy thận lúc đầu là suy thận chức năng, sau là suythận thực tổn

Chương 16 Tiên lượng viêm tụy cấp

Tiên lượng trong viêm tụy cấp đóng vai trò hết sức quan trọng giúp thầythuốc có thái độ xử trí kịp thời [82]

Các yếu tố để đánh giá tiên lượng

* Các dấu hiệu báo hiệu suy tạng trên lâm sàng

- Huyết áp tối đa < 90 mmHg, hoặc giảm 30 – 40 mmHg so với trước

- PaO2 < 60 mmHg

- Nước tiểu < 50 ml/h, ure, creatinin máu tăng

- Xuất huyết tiêu hóa > 500 ml/24h

- Áp lực ổ bụng tăng

* Bảng các yếu tố tiên lượng của Ranson [17]

Vào viện Sau 48 giờ

1 Tuổi > 55 7 Hematocrit giảm > 10%

2 BC > 16.000/mm3 8 Ure tăng > 5mg/dl

3 LDH > 350 U/L 9 Canxi < 1,9 mmol/l

4 AST (GOT) > 250 U/L 10 PaO2 < 60 mmHg

5 Glucose > 11 mmol/l 11 Mất nước > 6000 ml

6 Albumin máu giảm < 32 g/l 12 Lượng kiềm thiếu hụt > 4mEq/lMỗi dấu hiệu, mỗi xét nghiệm được coi là một yếu tố tiên lượng và làmột điểm Dựa trên bảng điểm Ranson, những bệnh nhân càng có nhiều yếu

tố nguy cơ thì bệnh càng trầm trọng và tỷ lệ tử vong càng cao

- Tính điểm: nếu bệnh nhân

+ < 3 điểm: xếp loại nhẹ

+ ≥ 3 điểm: nặng

* Bảng điểm tiên lượng theo thang điểm Imire [7]:

1 Tuổi > 55 6 Albumin máu < 32 g/l

2 Số lượng bạch cầu > 15 G/l 7 Calci máu < 2 mmol/l

3 Glucose máu lúc đói > 10 mmol/l 8 PaO2 < 60 mmhg

4 Ure máu < 16 mmol/l 9 AST > 100 U/L

5 Lactac Dehydrogenase > 600 U/l

0 – 2 yếu tố: Viêm tụy cấp nhẹ

≥ 3 yếu tố: viêm tụy cấp nặng

*Phân loại mức độ nặng VTC dựa theo Atlanta hiệu chỉnh 2012 [37]:

Viêm tuỵ cấp nhẹ khi không có suy đa cơ quan, không có biến chứngtại chỗ hay toàn thân

Viêm tuỵ cấp trung bình khi có biến chứng tại chỗ mà không có biếnchứng toàn thân hoặc suy cơ quan thoáng qua nhưng hồi phục trong 48 giờ

Viêm tuỵ cấp nặng: khi có biến chứng tại chỗ hoặc toàn thân, suy mộthoặc nhiều cơ quan kéo dài quá 48 giờ)

* Bảng điểm APACHE II: nếu ≥ 8 điểm là nặng Ưu điểm của bảng

điểm APACHE II là có thể tiên lượng được ngay khi bệnh nhân vào viện Tuynhiên bảng APACHE II cần phải tính rất nhiều chỉ số

* Dấu hiệu về hình thái tụy trên phim CLVT

CLVT là phương pháp thăm dò hình thái rất có giá trị trong tiên lượngcủa viêm tụy cấp, nó cho biết rõ tụy có hoại tử hay không, mức độ hoại tử, áp

xe, nang giả tụy và các tổn thương khác

+ Độ C: Tụy không đồng nhất quanh tụy có mỡ 2

- Nếu < 6 điểm: xếp vào nhóm viêm tụy cấp thể nhẹ, tiên lượng tốt

- Nếu ≥ 6 điểm: xếp vào nhóm viêm tụy cấp thể nặng, tiên lượng xấu

Chương 17 Viêm tụy cấp trên bệnh nhân đái tháo đường

Mối liên quan giữa viêm tụy cấp và đái tháo đường đã được biết đến từnhững năm 1940 của thế kỷ trước [125] Kể từ đó đã có những nghiên cứu tìmhiểu về mối liên quan giữa ĐTĐ và VTC Dựa trên các nghiên cứu và phântích, ĐTĐ và VTC có mối liên quan nguyên nhân-kết quả lẫn nhau, trong đóĐTĐ có thể là hậu quả của VTC [44] [45] Ngược lại, VTC cũng dễ khởi pháttrên bệnh nhân ĐTĐ, nguyên nhân là do các yếu tố sau đây:

1.3.1 Rối loạn chuyển hóa trên bệnh nhân ĐTĐ

ĐTĐ bao gồm những rối loạn về giảm tiết insulin và/hoặc tác dụng củainsulin Ngoài những thay đổi trên, sự vận chuyển insulin trong nội mô mạch

máu bị suy giảm, giảm nồng độ leptin, tăng nồng độ amylin và tăng CGRP(calcitonin gene-related peptide) [118] Những sự thay đổi về nồng độhormon và peptid trên ảnh hưởng đến các tế bào tuyến của tụy, là tế bào đóngvai trò quan trọng trong sinh bệnh học của VTC Các tế bào tuyến bị suy giảmnồng độ Adenosin triphosphat (ATP) và Nicotinamide adenine dinucleotidephosphate (NADPH) dẫn đến giảm khả năng đối phó với tình trạng stress oxyhóa Những ảnh hưởng trên khi gặp những yếu tố kích thích sẽ dễ khởi pháttình trạng VTC [67]

Chương 18 Ảnh hưởng của tăng đường máu

Đường máu tăng cao được biết biết gây ra tình trạng stress oxy hóa lêncác mô khác nhau của cơ thể Chính điều này làm tăng sản xuất các gốc tự do làcác sản phẩm của quá trình stress oxy hóa (ROS) [62] Trong gan, nồng độglucose cao cũng có thể kích thích sản xuất các gốc tự do thông qua protein kinase

C thông qua NADHP oxidase [95] Việc sản xuất ra các gốc tự do qua quá trìnhstress oxy hóa là một bước quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của VTC [99]

Chương 19 Ảnh hưởng của tiết insulin lên tế bào tuyến

Các nghiên cứu đã chứng minh vai trò của somatostatin trong việc bảo

vệ tế bào tuyến của tụy khỏi các kích thích, đồng thời somatostatin còn có tácdụng làm làm giảm kháng insulin [71] [119] Các nghiên cứu trên động vật vàtrong ống nghiệm đã thấy rẳng insulin làm tăng bài tiết nồng độ amylase cơbản [63] Ở bệnh nhân bị ĐTĐ type 2, chức năng tế bào beta bị rối loạn vàtăng nồng độ insulin máu, điều gây ra tình trạng các tế bào beta không cònnhạy cảm với tác dụng của somatostatin và ảnh hưởng đến tác dụng bảo vệ tếbào tuyến của somatostatin với các kích thích [71] Những ảnh hưởng nàykhiến cho bệnh nhân ĐTĐ dễ khởi phát VTC

Chương 20 Các yếu tố liên quan đến kháng Insulin

Kháng insulin là yếu tố sinh bệnh học chính ở bệnh nhân ĐTĐ type 2.Vai trò của các yếu tố liên quan đến kháng insulin đến sinh bệnh học củaVTC cũng đã được chứng minh thông qua các yếu tố sau [56]:

Chương 21 Toan ceton do ĐTĐ (DKA) và viêm tụy cấp

Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ DKA xảy ra cùng với VTC ở bệnh nhânĐTĐ là khoảng 10-15% các trường hợp [111] Cơ chế được giải thích dotrong những bệnh nhân DKA, sự thiếu hụt insulin dẫn đến quá trình lipolysistrong mô mỡ với sự giải phóng các acid béo tự do, kết hợp với việc ức chếlipoprotein lipase ở các mô ngoại biên, dẫn đến tăng triglyceride máu Ngoài

ra, tình trạng pH máu giảm thấp trong DKA cũng làm tăng nhạy cảm của tếbào acinar của tụy, kích thích các zomogen gây tổn thương và tăng nguy cơkhởi phát VTC [55] [72]

Chương 22 Các yếu tố lâm sàng liên quan của bệnh ĐTĐ với VTC

a) Béo phì

Béo phì là ở bệnh nhân ĐTĐ thường liên quan đến yếu tố di truyền, chế

độ ăn thừa calo, lối sống tĩnh tại và hội chứng chuyển hóa liên quan đếnkháng insulin Mặc dù béo phì chưa được chứng minh là nguyên nhân trực

tiếp của VTC nhưng đã được xác định là một yếu tố nguy cơ và tiên lượngxấu cho với bệnh nhân VTC Nguyên nhân là do góp phần tăng sản xuất cácyêu tố trung gian của phản ứng viêm và tăng đáp ứng của phản ứng viêm hệthống trong VTC [90].

b) Thuốc

Dựa trên các tài liệu có sẵn, một số thuốc điều trị ở bệnh nhân ĐTĐ baogồm các thuốc kiểm soát đường máu, điều trị THA, rối loạn lipid máu có khảnăng gây ra VTC Trong một đánh giá về VTC do thuốc thì các thuốc đượccho là có khả năng gây ra VTC được phân độ từ mức độ I đến độ IV [86].Trong đó:

Mức độ Ia: Có ít nhất một trường hợp báo cáo và sau đó được kiểm tra

lại một cách chắc chắn và đã được loại trừ các nguyên nhân gây VTC dorượu, sỏi mật, tăng triglycerid máu và các thuốc khác

Mức độ Ib: Có ít nhất một trường hợp báo cáo và sau đó được kiểm tra

lại một cách chắc chắn, tuy nhiên các nguyên nhân khác gây VTC do rượu,sỏi mật, tăng triglycerid máu và các thuốc khác chưa được loại trừ hoàn toàn

Mức độ II: Có ít nhất 4 trường hợp trong y văn, có sự nhất quán giữa

các trường hợp (75% các ca)

Mức độ III: Có ít nhất 2 trường hợp trong y văn, không có sự nhất quán

giữa các trường hợp, không được kiểm tra lạ

Mức độ IV: Không phù hợp với các nhóm được mô tả trước đó, chỉ

được báo cáo trường hợp duy nhất trong y văn mà không được kiểm tra lại.Những thuốc điều trị ĐTĐ thuộc tác động lên hệ Incretin, bao gồm cácthuốc đồng vận GLP-1 (Liraglutide và Exenatide) và ức chế DPP-4(Sitagliptin, saxagiptin) đã có nhiều trường hợp báo cáo gây ra VTC Tuy

nhiên, vai trò và cơ chế của thuốc trong việc gây ra VTC vẫn chưa rõ Do đócần chờ đợi các khuyến cáo từ các nghiên cứu lâm sàng về dữ liệu an toàn củacác thuốc trong nhóm này [70] [68] [59] [73]

Bảng 1.1 Một số điều trị ở bệnh nhân ĐTĐ liên quan đến VTC [86]

Thuốc Phân độ Thuốc ức chế men chuyển

c) Tăng triglycerid máu

Tăng triglycerid là một biến chứng thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ,nguyên nhân do thay đổi trong chuyển hóa lipid tạo ra sự gia tăng sản xuấtlipoprotein, đồng thời cũng giảm tốc độ thanh thải lipoprotein Cơ chế củatăng triglycerid gây VTC được giải thích với 2 cơ chế chính [18] [104]:

1 Do sự gia tăng nồng độ chylomicrons trong máu

- Chylomicrons thường được tạo thành 1-2 giờ sau khi ăn, tăng cao nhất sau 4-5 giờ và được dọn sạch trong vòng 8 giờ Khi có sự bất thường vềcấu trúc lipoprotein và men lipoprotein lipase làm cho nồng độ chylomycronstăng cao trong máu

- Khi lượng TG vượt quá 1000mg/dL, chylomicrons hầu như hiện diện thường xuyên trong các mao mạch Các phần tử tỷ trọng thấp này kíchthước rất lớn có thể gây tắc nghẽn các mao mạch tụy dẫn đến thiếu máu gâyhoại và toan hóa máu Trong môi trường acid các acid béo tự do gây hoạt hóatrypsinogen gây nên VTC

2 Phân hủy triglycerid thành acid béo tự do ở tụy

- Do nồng độ chylomicron tăng cao làm cho triglycerid tiếp xúc với menlipases của tụy ở xung quanh tụy (men tụy thấm rỉ ra xung quanh) tạo thànhacid béo tự do với nồng độ cao

- Sự thoái biến của triglycerid thành các acid béo tự do với nồng độ cao

sẽ dẫn đến tổn thương nhiễm độc tế bào tuyến tụy, gây thêm tổn thương tạichỗ, làm tăng các chất trung gian của phản ứng viêm và các gốc tự do, cuốicùng biểu hiện bằng viêm tụy

Chương 23 Tác động qua lại giữa ĐTĐ và VTC trên bệnh nhân

Sự kết hợp tồn tại giữa ĐTĐ và VTC dẫn đến tiên lượng xấu, tăng tỷ lệ

tử vong và gây ra nguy cơ tái phát trở lại của VTC [120] [56] VTC ở những bệnhnhân ĐTĐ, tình trạng tăng đường huyết cũng làm nặng thêm tình trạng nhiễmtrùng, làm tăng giải phóng ra các cytokin như yếu tố hoại tử u (TNF), IL-6, cácyêu tố tăng trưởng tiểu cầu (PDGF), gây tăng tính thấm thành mạch và ảnh

hưởng đến đông máu Và làm nặng thêm tình trạng viêm tụy cấp.

Mặt khác, VTC cũng là nguyên nhân gây ra rối loạn tiết hormon của tụy,

cụ thể có sự tăng bài tiết glucagon do mất khả năng ức chế của tế bào α, kếthợp rối loạn vi tuần hoàn làm cho phù tụy, thiếu máu cục bộ và hoại tử, ảnhhưởng đến bài tiết insulin [45] Từ đó làm tăng đường máu dẫn đến tăng nguy

cơ nhiễm trùng, tăng nguy cơ tử vong, tăng thời gian nằm viện và chi phí điềutrị của bệnh nhân

Như vậy có thể thấy mối liên quan hai chiều chặt chẽ giữa VTC và ĐTĐ.Việc kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân VTC và điều trị VTC tốt sẽ góp phần cảithiện tiên lượng và hạn chế các biến chứng ở bệnh nhân VTC có ĐTĐ

Hình 1.2 Các yếu tố gây VTC ở bệnh nhân ĐTĐ [56]

Chương 24 Điều trị viêm tụy cấp trên bệnh nhân đái tháo đường

Điều trị bệnh nhân VTC có ĐTĐ bao gồm các bước cơ bản:

- Điều trị viêm tụy cấp chung

 Bù đủ thể tích tuần hoàn

+ Bù dịch sớm và tích cực trong 12 – 24h (200ml – 500ml/giờ hoặc 5 –10ml/kg) Các bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, thận hoặc các yêu tố nguy cơgây quá tải dịch cần thận trọng, khi đấy cần đặt catheter theo dõi CVP

+ Nếu thiếu dịch nhiều (mạch nhanh, huyết áp hạ) cần bù dịch trongthời gian ngắn

+ Đánh giá lượng dịch bù mỗi 6h sau khi nhập viện và tiếp tục trong24h - 48h sau đó và chú ý đề phòng phù phổi cấp

+ Mục tiêu của bù dịch tích cực:

 Nhịp tim < 120 l/p

 Huyết áp trung bình 65 – 85mmHg

 Nước tiểu 0,5 – 1 ml/kg/h

 Hemetocrit 35 – 44% trong vòng 48h đầu

 Giảm ure máu

+ Khi huyết áp trung bình, nước tiểu đã đạt mục tiêu, bù dịch nhanhnên dừng hoặc giảm và điều chỉnh theo mục tiêu.

 Dinh dưỡng trong VTC

+ VTC nhẹ: nên cho ăn qua đường miệng nếu bệnh nhân không nônhoặc buồn nôn và đỡ đau bụng hoặc bệnh nhân đói Ăn từ lỏng đến đặc dần

+ VTC thể nặng: nuôi dưỡng đường tiêu hóa càng sớm nếu có thể, nênđặt sonde dạ dày hoặc tá tràng để nuôi dưỡng qua đường ruột giúp dự phòngbiến chứng nhiễm khuẩn Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch chỉ khi nuôi dưỡngqua đường ruột không thực hiện được hoặc không đủ nhu cầu dinh dưỡng

 Kháng sinh: Kháng sinh chỉ được sử dụng ở bệnh nhân có bằng chứng

nhiễm trùng: Viêm tụy cấp hoại tử nhiễm khuẩn, nhiễm trùng ngoài tụy nhưnhiễm trùng đường mật, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm phổi,

+ Điều chỉnh rối loạn điện giải

Chương 25 Điều trị đái tháo đường

Kiểm soát đường máu theo khuyến cáo của ADA 2018 [23]

+ Kiểm soát đường máu bằng insulin đến khi đạt mục tiêu đường máutrong khoảng 7,8 – 10mmol/l

+ Những bệnh nhân vào viện kèm theo tình trạng toan ceton, tăng áplực thẩm thấu hoặc trong những ngày đầu nuôi dưỡng hoàn toàn đường tĩnhmạch được kiểm soát đường máu bằng Insulin bơm tiêm điện

+ Insulin tiêm dưới da kiểm soát đường máu khi bệnh hết tình trạng

toan ceton hoặc hết tăng áp lực thẩm thấu và ăn được qua đường miệng

Chương 26 Điều trị nguyên nhân, biến chứng

 Điều trị tăng triglycerid máu:

+ Nuôi dưỡng bệnh nhân: Ăn giảm lipid với mức năng lượng giảm 30% so với nhu cầu cơ bản, chủ yếu là glucid và acid amin, các ngày saugiảm các acid béo bão hòa < 7-10%: tránh mỡ động vật, trứng, sữanguyên,phủ tạng động vật, các loại pho mát, kem, hạn chế đường, rượu Ăntăng cường hoa quả tươi, rau

25-+ Các thuốc uống hạ lipid máu: nên dùng ngay khi bệnh nhân bệnh nhân

có thể dung nạp bằng đường uống: Nhóm fibrate là lựa chọn hàng đầu trongtrường hợp bệnh nhân tăng triglycerid tiên phát, giúp giảm 40-60% [88].+ Insulin bơm tiêm điện [27]: Chỉ định khi bệnh nhân viêm tụy cấp tăngtriglycerid mà không có các dấu hiệu nguy hiểm bao gồm:

Các dấu hiệu hạ Calci máu

Toan Lactic

Biểu hiện đáp ứng viêm hệ thống

Có các dấu hiệu rối loạn chức năng tạng hoặc suy đa tạng

+ Insulin được duy trì đến khi triglycerid đạt mục tiêu < 5.6 mmol/l

 Can thiệp tại chỗ:

+ Viêm tụy cấp hoại tử nhiễm trùng nếu tình trạng lâm sàng xấu đi tiếnhành dẫn lưu qua da hoặc nội soi

+ ERCP khi bệnh nhân có viêm tụy cấp nghi do tắc nghẽn đường mật+ Nang giả tụy khu trú không triệu chứng thường không can thiệp gì vàtheo dõi

Chương 27 Một số nghiên cứu về ĐTĐ và VTC

Một số nghiên cứu dịch tễ lớn gần đây đã cho thấy nguy cơ mắc VTC ởbệnh nhân ĐTĐ cao hơn so với những bệnh nhân không có ĐTĐ:

Bảng 1.2 Một số nghiên cứu dịch tễ liên quan giữa ĐTĐ và VTC Nghiên cứu Tỷ lệ mắc VTC Nguy cơ

Noel RA et

at 2009 [78]

Có ĐTĐ: 422 /100000 trường hợp/năm

Không ĐTĐ:149/100000 trường hợp/năm

RR: 2.83 (95%CI: 2.61-3.06)

Girman CJ

et at 2010

[65]

Có ĐTĐ: 301/149204 trường hợp Không ĐTĐ: 2434/2835551 trường hợp

HR: 1.49 (95% CI: 1.31-1.70)

Garg R et

at

2010 [64]

Có ĐTĐ: 5.6/1000 trường hợp/năm Không ĐTĐ: 1.9/1000 trường hợp/năm

HR: 2.1 (95% CI: 1.7-2.5)

Lai et al

2011 [58]

Có ĐTĐ: 27.7/10000 trường hợp/năm

Không ĐTĐ: 14.2/10000 trường hợp/năm

HR: 1.89 (95% CI: 1.65-2.18)

Mặt khác, ĐTĐ cũng là hậu quả của VTC Nghiên cứu của Stephanie vàcộng sự 2013 theo dõi 1102 bệnh nhân sau VTC cho thấy tỷ lệ rối loạn dungnạp glucose và đái tháo đường gộp chung là 37%, trong đó tỷ lệ đái tháođường sau 5 năm là 15% [44]

Khi xảy ra VTC, nghiên cứu của Xiaolong Zhao và cộng sự (2012) chothấy: ở nhóm VTC có ĐTĐ kèm theo có tiên lượng kém hơn, bilan viêm tăngcao hơn, thời gian nằm viện trung bình cao hơn và tỷ lệ tử vong lớn hơn sovới nhóm bệnh nhân VTC không có ĐTĐ [57]

29

Chương 29 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán Viêm tụy cấp có Đái tháo đường tại khoaTiêu hóa và Nội tiết Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 01/2018 đến tháng06/2019

Chương 30 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân phải thỏa mãn điều kiện được chẩn đoán ĐTĐ và VTC theotiêu chuẩn

- Chẩn đoán VTC: Theo khuyến cáo của hội nghị Tiêu hoá Thế giới

năm 2006 [91]

Tiêu chuẩn là một triệu chứng lâm sàng kèm với ít nhất một trong haitriệu chứng cận lâm sàng

- Triệu chứng lâm sàng: cơn đau bụng điển hình

- Amylase/Lipase máu tăng cao ≥ 3 lần so với giá trị bình thường(Amylase ≥ 300 UI/L, Lipase ≥ 208 UI/L)

- Chẩn đoán hình ảnh: Chẩn đoán xác định viêm tụy cấp

- Chẩn đoán ĐTĐ:

+ Bệnh nhân đã được chẩn đoán ĐTĐ từ trước

+ ĐTĐ mới phát hiện dựa theo tiêu chuẩn của Hiệp hội đái tháo đườngHoa Kỳ 2018 [21] Khi có một trong các tiêu chuẩn dưới đây:

- Đường huyết bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) kèm theo các triệuchứng của tăng đường huyết (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút nhiều)

- Glucose máu huyết tương lúc đói (nhịn ăn 8 - 14h) ≥ 7,0 mmol/l (126mg/dl) trong hai buổi sáng khác nhau, định lượng ít nhất hai lần

- Glucose máu huyết tương sau 2h khi uống 75g glucose ≥ 11,1 mmol/l(Nghiệm pháp tăng đường huyết)

- HbA1C ≥ 6,5% (định lượng bằng phương pháp sắc khí lỏng)

- Lựa chọn bệnh nhân: Bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là

những bệnh nhân VTC có tiên lượng nhẹ và trung bình theo phân độ Atlanta

2012 hiệu chỉnh và thang điểm Imire Trong đó:

- Đánh giá mức độ nhẹ và trung bình theo phân loại VTC dựa theo

1 Tuổi > 55 6 Albumin máu < 32 g/l

2 Số lượng bạch cầu > 15 G/l 7 Calci máu < 2 mmol/l

3 Glucose máu lúc đói > 10 mmol/l 8 PaO2 < 60 mmhg

4 Ure máu < 16 mmol/l 9 AST > 100 U/L

5 Lactac Dehydrogenase > 600 U/l

Chương 31 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân VTC thể nặng

- Bệnh nhân đang trong đợt cấp của viêm tụy mạn

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

Chương 32 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Tiêu hóa, Nội tiết tại Bệnh việnBạch Mai từ tháng 06/2018 đến tháng 06/2019