ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và một số yếu tố LIÊN QUAN tới tái PHÁT UNG THƯ THANH QUẢN tại BỆNH VIỆN TAI mũi HỌNG TRUNG ƯƠNG

Trên thế giới, ung thư thanh quản là bệnh thường gặp chiếm 2% trong tổng số ung thư của cơ thể [20], [21], ởViệt Nam ung thư thanh quản đứng hàng thứ hai sau ung thư vòm trong sốung thư

HÀ VĂN NGỌ

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TỚI TÁI PHÁT UNG THƯ THANH QUẢN TẠI BỆNH VIỆN

TAI MŨI HỌNG TRUNG ƯƠNG

Chuyên ngành : Tai Mũi Họng

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Tống Xuân Thắng

HÀ NỘI - 2019

CLVT : Cắt lớp vi tính

CT : Cắt lớp vi tính

(Computed Tomography)PET : Ghi hình cắt lớp positron

(Position Emission Tomography)TLM : Vi phẫu thuật qua đường miệng có sử dụng laser

(transoral laser microsurgery) TQBP : Thanh quản bán phần

TQTP : Thanh quản toàn phần

UTTQ : Ung thư thanh quản

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Lịch sử nghiên cứu 3

1.1.1 Thế giới 3

1.1.2 Việt Nam 4

1.2 Giải phẫu thanh quản 5

1.2.1 Các tầng của thanh quản 6

1.2.2 Các màng và các khoang của thanh quản 9

1.2.3 Mạch máu của thanh quản 10

1.2.4.Thần kinh của thanh quản 11

1.2.5 Dẫn lưu bạch huyết của thanh quản 12

1.3 Sinh lý thanh quản 13

1.3.1 Chức năng giọng nói 13

1.3.2 Chức năng bảo vệ đường hô hấp dưới 14

1.3.3 Chức năng điều hòa hoạt động hô hấp 14

1.4 Chẩn đoán ung thư thanh quản 15

1.4.1 Các yếu tố nguy cơ 15

1.4.2 Triệu chứng lâm sàng 15

1.4.3 Triệu chứng cận lâm sàng 17

1.4.4 Chẩn đoán giai đoạn ung thư 18

1.4.5 Hướng lan tràn trong ung thư thanh quản 19

1.5 Các phương pháp điều trị ung thư thanh quản 22

1.5.1 Phẫu thuật 23

1.5.2 Xạ trị 27

1.5.3 Hóa trị 28

1.5.4 Chăm sóc nâng đỡ giảm nhẹ 28

1.6 Chẩn đoán ung thư thanh quản tái phát 29

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 30

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 31

2.2 Thiết kế nghiên cứu 31

2.3 Sơ đồ nghiên cứu 31

2.4 Địa điểm nghiên cứu 31

2.5 Thời gian nghiên cứu 31

2.6 Cỡ mẫu 31

2.7 Phương pháp chọn mẫu 32

2.8 Biến số và chỉ số nghiên cứu 32

2.9 Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu 33

2.10 Quy trình thu thập số liệu 33

2.11 Sai số và cách khống chế 34

2.12 Quản lý và phân tích số liệu 34

2.13 Đạo đức trong nghiên cứu 34

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 35

3.1 Những Đặc Điểm Chung 35

3.1.1 Đặc điểm về tuổi 35

3.1.2 Đặc điểm về giới tính 35

3.2 Những đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư thanh quản tái phát 36

3.2.1 Đặc điểm về lý do vào viện 36

3.2.2 Đặc điểm về thời gian sau lần điều trị đầu 36

3.2.3 Đặc điểm về thể trạng bệnh nhân lúc nhập viện 37

3.2.4 Đặc điểm về vị trí tái phát 37

3.2.5 Đặc điểm về hình thể tái phát quan sát được bằng lâm sàng và nội soi 38

3.3 Các yếu tố liên quan tới sự tái phát ung thư thanh quản 39

3.3.1 Liên quan giữa vị trí u nguyên phát và sự tái phát 39

3.3.2 Liên quan giữa giai đoạn T và tái phát 40

3.3.3 Liên quan giữa giai đoạn N và tái phát 41

3.3.4 Liên quan giữa giai đoạn và tái phát 42

3.3.5 Liên quan giữa tuổi và tái phát 43

3.3.6 Liên quan giữa tiền sử hút thuốc, uống rượu và tái phát 43

3.3.7 Liên quan cách thức phẫu thuật lần đầu với tái phát 44

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 45

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 46

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 47 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi của bệnh nhân ung thư thanh quản 35

Bảng 3.2 Lý do vào viện 36

Bảng 3.3 Thời gian phát hiện tái phát 36

Bảng 3.4 Đặc điểm thể trạng bệnh nhân lúc nhập viện 37

Bảng 3.5 Đặc điểm vị trí tái phát 37

Bảng 3.6 Hình thái đại thể của khối tái phát 38

Bảng 3.7 kích thước khối tái phát tại chỗ 38

Bảng 3.8 Đặc điểm xâm lấn xung quanh của khối tái phát tại chỗ 39

Bảng 3.9 tần suất tái phát theo vị trí u nguyên phát 39

Bảng 3.10 liên quan giữa vị trí u nguyên phát và sự tái phát 40

Bảng 3.11 liên quan giữa giai đoạn T và sự tái phát 40

Bảng 3.12 liên quan giữa giai đoạn và vị trí với sự tái phát 41

Bảng 3.13 liên quan giữa giai đoạn N với sự tái phát 41

Bảng 3.14 liên quan giữa giai đoạn N và vị trí với sự tái phát 42

Bảng 3.15 liên quan giữa giai đoạn bệnh và sự tái phát 42

Bảng 3.16 liên quan giữa tuổi và sự tái phát 43

Bảng 3.17 liên quan giữa tiền sử sử dụng rượu bia, hút thuốc và sự tái phát 43 Bảng 3.18 liên quan giữa cách thức phẫu thuật và sự tái phát 44

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về giới tính 35

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Thanh quản nhìn từ trước và sau .6

Hình 1.2 Thanh quản nhìn sau, nhìn trên 7

Hình 1.3: Phân tầng thanh quản 8

Hình 1.4: Các khoang cạnh thanh môn và khoang trước thượng thiệt 9

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thanh quản là cơ quan quan trọng của cơ thể được cấu tạo bởi khungsụn, các màng và dây chằng, nằm phần trước cột sống cổ, liên quan tới nhiềuchức năng quan trọng của cơ thể như thở, phát âm, nuốt [32] Ung thư thanhquản nguyên phát là thương tổn ác tính chủ yếu xuất phát từ lớp biểu mô củathanh quản, đa phần gặp ở tầng thanh môn Trên thế giới, ung thư thanh quản

là bệnh thường gặp chiếm 2% trong tổng số ung thư của cơ thể [20], [21], ởViệt Nam ung thư thanh quản đứng hàng thứ hai sau ung thư vòm trong sốung thư đầu cổ, nam giới nhiều hơn nữ giới, liên quan chủ yếu đến việc hútthuốc lá và sử dụng rượu bia, đa số là ung thư biểu mô vảy [20], [44], [43].Trong vài thập niên qua, điều trị ung thư thanh quản có nhiều bước tiến.Mục tiêu điều trị vừa lấy bỏ được hết tổ chức ung thư, hạch di căn đồng thờibảo tồn tối đa chức năng thanh quản để đảm bảo các hoạt động sinh lý cầnthiết cho cơ thể như thở, nuốt và phát âm Phẫu thuật, xạ trị, hóa trị có thểđược lựa chọn và sử dụng đơn độc hay phối hợp với nhau Phẫu thuật làphương pháp thường được chọn lựa đầu tiên để điều trị cho bệnh nhân Cónhiều lựa chọn phẫu thuật để điều trị, có thể nội soi, có thể mổ mở, có thể cắtthanh quản bán phần ngang, có thể cắt thanh quản bán phần dọc, hay cắt toànphần, có thể nạo vét hạch cổ kèm theo [21], [43], [44] Tuy nhiên để đạt đượcmục tiêu chữa bệnh với chức năng thanh quản được bảo tồn phần nào thì cầnchú ý cân nhắc tới nhiều yếu tố trong đó đánh giá nguy cơ tái phát là điềuquan trọng

Tái phát trong điều trị ung thư nói chung và trong ung thư thanh quảnnói riêng làm giảm kết quả điều trị, đe dọa trực tiếp đến tính mạng ngườibệnh, tuy nhiên đối với ung thư thanh quản thì việc phát hiện sớm các tái pháttại chỗ và tái phát hạch vẫn có thể đem lại cơ hội sống cho bệnh nhân Các

triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân tái phát khó đánh giá vàphát hiện sớm do sự thay đổi về cấu trúc và chức năng của thanh quản sauđiều trị ban đầu Chọn lựa chiến lược điều trị sau tái phát là công việc khókhăn, đòi hỏi tính chuyên khoa cao và sự cân nhắc kỹ càng giữa chức năng vàbệnh học cũng như tình trạng bệnh nhân, hơn nữa việc điều trị cho bệnh nhântái phát còn mang tính nhân bản sâu sắc của một nền y tế Vì thế, người bệnhsau điều trị ban đầu cần được theo dõi định kỳ, khám kiểm tra kỹ về lâm sàngcũng như sử dụng các phương tiện cận lâm sàng hỗ trợ để phát hiện sớm cáctrường hợp tái phát, đồng thời các bác sỹ cũng cần được trang bị các kiến thức

và kỹ năng cũng như thái độ điều trị đối với các trường hợp này

Bệnh viện tai mũi họng trung ương là cơ sở chuyên khoa chuyên phẫuthuật bệnh lý ung thư thanh quản Hàng năm có khoảng 150 – 200 bệnh nhânung thư thanh quản được điều trị tại đây Chưa có nhiều nghiên cứu về đặc điểmhình thái lâm sàng tái phát cũng như các yếu tố liên quan tới sự tái phát cho các

bệnh nhân này, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan tới tái phát ung thư thanh quản tại bệnh viện tai mũi họng trung ương” với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư thanh quản tái phát tại Bệnh Viện Tai Mũi Họng Trung Ương.

2 Phân tích một số yếu tố liên quan tới sự tái phát ung thư thanh quản tại Bệnh Viện Tai Mũi Họng Trung Ương.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 Lịch sử nghiên cứu

1.1.1 Thế giới

Năm 1871, Van Luschka đã mô tả khá chi tiết đặc điểm giải phẫu củathanh quản và là cơ sở cho điều trị phẫu thuật các bệnh lý của thanh quản saunày [19]

Năm 1901, Most mô tả hệ thống bạch huyết vùng họng là cơ sở cho cácnạo vét hạch cổ trong các ung thư vùng đầu cổ Năm 1906, Crile lần đầu thựchiện việc lấy bỏ hạch bạch huyết vùng cổ cả khối, năm 1989, Media đưa raphân loại giữa nạo vét chức năng, nạo vét chọn lọc và nạo vét mở rộng [16] Năm 1983 Mahmood có công trình nghiên cứu đánh giá tổn thương ungthư thanh quản trên CLVT Năm 1984 Archer đã cho ra bảng phân loại ungthư thanh quản trên chụp CLVT và đưa ra kết luận CLVT giúp cải thiện rấtnhiều trong đánh giá giai đoạn ung thư thanh quản Năm 2002 bằng máychụp CLVT đa dãy Hugh D Curtin và cộng sự đã nghiên cứu khá chi tiết khi

sử dụng các lớp cắt và sự tái tạo các bình diện khác nhau để đánh giá tổnthương ung thư thanh quản [39]

Năm 1810 Desault đã thực hiện một trường hợp cắt dây thanh để điềutrị ung thư thanh quản Đến 1863 H.B Sands là người tiến hành cắt bỏ mộtphần thanh quản và năm 1873 T.Billzoth với cắt thanh quản toàn phần do ungthư thanh quản gây ra

Năm 2016, tác giả Peijing LI và các cộng sự đã nghiên cứu hồi cứu cácyếu tố tiên lượng và điều trị ung thư thanh quản tái phát [26]

Năm 2016 tác giả Brandstorp-Boesen J trong một nghiên cứu tiến cứu đãtheo dõi hơn 1600 bệnh nhân đã chỉ ra một số yếu tố liên quan tới ung thưthanh quản tái phát [22]

1.1.2 Việt Nam.

Ở Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu về ung thư thanh quản.Năm 1962, giáo sư Trần Hữu Tước là người đầu tiên thực hiện ca cắt thanhquản toàn phần đầu tiên tại Việt Nam Từ đó về sau phẫu thuật được áp dụngchủ yếu để điều trị ung thư thanh quản tại viện Tai Mũi Họng trung ương

Năm 1999, Nguyễn Đình Phúc, Phạm Thị Cư đã nghiên cứu đặc điểmlâm sàng của ung thư thanh quản – hạ họng

Năm 2005, Nguyễn Đình Phúc và cộng sự đã nghiên cứu đặc điểm lâmsàng và kết quả điều trị phẩu thuật của ung thư thanh quản - hạ họng tại bệnhviện tai mũi họng trung ương [18]

Năm 2000 tác giả Trần Phan Chung Thuỷ nghiên cứu về hạch cổ trongung thư thanh quản tại bệnh viện Chợ Rẫy, thành phố Hồ Chí Minh [46].Năm 2002 tác giả Bùi Viết Linh nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng cũngnhư kết quả điều trị ung thư thanh quản bằng phẫu thuật và xạ trị [28]

Năm 2003 tác giả Lê Anh Tuấn nghiên cứu về hình thái lâm sàng và môbệnh học của hạch cổ trong ung thư thanh quản và hạ họng tại bệnh viện TaiMũi Họng Trung Ương [49]

Năm 2003, tác giả Đặng Thị Xuân nghiên nghiên cứu đặc điểm lâm sànghình ảnh siêu âm mô bệnh học hạch vùng cổ Năm 2007 tác giả Nguyễn VĩnhToàn nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chụp CLVT ung thư thanh quản đốichiếu với phẩu thuật [47], [51]

Năm 2007, tác giả Trần Minh Trường đã nghiên cứu lâm sàng, CLVT,

mô bệnh học hạch cổ trong ung thư thanh quản tại khoa Tai Mũi Họng bệnhviện Chợ Rẫy [50]

Năm 2009, tác giả Đàm Trọng Nghĩa nghiên cứu các biến chứng do nạovét hạch cổ ở bệnh nhân ung thư thanh quản tại bệnh Viện Tai Mũi HọngTrung Ương [30]

Năm 2014, tác giả Dương Thị Thúy đã đối chiếu đặc điểm lâm sàng vàPET/CT để chẩn đoán tái phát và theo dõi ung thư thanh quản hạ họng sauphẫu thuật tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương [45].

Năm 2019, tác giả Bùi Thế Anh đã nghiên cứu đánh giá chất lượng cuộcsống của người bệnh ung thư thanh quản trước và sau phẫu thuật tại bệnh việnTai Mũi Họng Trung Ương [15]

Các nghiên cứu về yếu tố liên quan tới tái phát cũng như dự báo về táiphát ở Việt Nam chưa có nhiều

1.2 Giải phẫu thanh quản.

Thanh quản là đoạn đầu của đường hô hấp ở phía trên thông với họng vàphía dưới thông thương với khí quản Thanh quản nằm phía trước của vùng cổtương ứng với các đốt sống cổ C3, C4, C5 Thanh quản giống như một ốngrỗng nhờ có một bộ khung gồm nhiều sụn được nối với nhau bởi các khớp,dây chằng, các màng và các cơ nội và ngoại thanh quản, mạch máu và thầnkinh [32], [48], [27], [40]

Khung sụn của thanh quản gồm ba sụn đơn (sụn giáp, sụn thượng thiệt

và sụn nhẫn) và ba sụn đôi (sụn phễu, sụn sừng và sụn chêm) Sụn thượngthiệt, sụn sừng, sụn chêm và nửa trên của sụn phễu được cấu tạo bởi mô sụn

xơ đàn hồi, vì vậy không bị cốt hóa theo tuổi Sụn giáp, sụn nhẫn và nửa dướicủa sụn phễu được cấu tạo bởi mô hyalin, có độ cứng cao hơn và có thể cốthóa theo tuổi [48], [32], [25]

Khung sụn của thanh quản được kết nối với nhau và kết nối với xươngmóng bởi một hệ thống các màng, nếp, dây chằng và cơ: màng giáp móng,màng tứ giác, nón đàn hồi , màng và dây chằng giáp nhẫn, dây chằng tiềnđình, dây chằng thanh âm, các dây chằng thượng thiệt, nếp phễu thượng thiệt,nếp tiền đình và nếp thanh âm Các cơ của thanh quản được chia thành hainhóm: nhóm cơ ngoại lai nối thanh quản với các cấu trúc xung quanh, làm

chuyển động toàn bộ thanh quản, lên xuống trong quá trình phát âm và nuốt,

và nhóm cơ nội thanh quản khi cơ co sẽ tạo một số chuyển động đặc hiệu củacác sụn và nếp thuộc thanh quản, làm đóng - mở lỗ vào thanh quản đóng – mởkhe thanh môn hoặc thay đổi độ căng của dây thanh âm [1], [32], [48]

Hình 1.1: Thanh quản nhìn từ trước và sau [33].

1.2.1 Các tầng của thanh quản.

Thanh quản được chia làm 3 phần dựa theo lâm sàng và giải phẫu là:Thượng thanh môn, thanh môn, và hạ thanh môn [48], [32], [27], [25], [1] Ởđây chúng tôi mô tả giải phẫu thanh quản về mối liên hệ của nó với vị trí và

sự lan tràn của ung thư thanh quản

 Thượng thanh môn

Thượng thanh môn bao gồm nắp thanh thiệt trên móng (bao gồm cả mặtlưỡi và mặt thanh quản), nắp thanh thiệt dưới móng, khoang trước thanh thiệt,mặt thanh quản của nếp phễu thanh thiệt, hai sụn phễu và băng thanh thất.Giới hạn dưới của thượng thanh môn là mặt phẳng ngang qua đỉnh củabuồng thanh thất Phân chia giải phẫu định khu là một đường cong được đánhdấu dưới sự thay đổi của biểu mô hô hấp và điều này không được tin cậy lắm tại

vùng đỉnh của buồng thanh thất Bởi vậy mái của buồng thanh thất và lòng củabuồng thanh thất thuộc về thượng thanh môn Trái lại sàn thuộc về thanh môn.Vùng rìa của thượng thanh môn cũng được xếp vào vùng này vì sự tiếntriển lâm sàng của khối u xuất hiện tại khu vực này: Bao gồm nắp thanh thiệttrên móng và nếp phễu thanh thiệt Do sự liên tiếp về bào thai với vùng hạhọng gần kề, nên khối u trong vùng này có xu hướng lan tràn sang vùng hạhọng và có tiên lượng xấu.

Về mô học vùng thượng thanh môn được lót bởi các tế bào trụ có lôngchuyển tương tự như các vùng chính khác của đường hô hấp Ngoại trừ vùng

bờ tự do của nắp thanh thiệt và nếp phễu thanh thiệt, chúng được lát bởi biểu

mô trụ giả tầng Các tuyến nhầy rất dày đặc và tập trung lớn nhất vùng buồngthanh thất và vùng quanh sụn phễu Một số tác giả cho rằng sự lan tràn sớmcủa ung thư thượng thanh môn tới vùng giàu mạch máu và bạch huyết là có

sự kết hợp với các tuyến này

Hình 1.2 Thanh quản nhìn sau, nhìn trên [33]

 Thanh môn

Thanh môn bao gồm dây thanh, mép trước và mép sau

Giới hạn dưới của thanh môn là mặt phẳng ngang qua 1cm bên dưới đỉnhcủa băng thanh thất Về mô học, dây thanh được bao phủ bởi các biểu mô láttầng quanh vùng bờ và chuyển dần sang trụ tầng có lông chuyển vùng mặt

trên và mặt dưới nơi thanh môn tiếp giáp với vùng thượng thanh môn và hạthanh môn Bên dưới lớp niêm mạc là tổ chức liên kết lỏng lẻo tạo nênkhoảng Reinker, và dưới nữa là lớp giữa và lớp sâu Chúng được tạo nên bởicác sợi đàn hồi và các sợi liên kết tạo nên dây chằng thanh âm Mạch máu vàmạch bạch huyết hầu như không có trong khoảng Reinker, chúng giúp cho sựngăn cản lan tràn của tổn thương ung thư giai đoạn sớm Không có tuyến chếtiết nhầy ở bờ tự do và rất ít tuyến ở mặt nông Nón đàn hồi kéo dài lên phíatrên từ bờ trên của sụn nhẫn tới chỗ nối với mặt dưới trong của dây chằngthanh âm và ngăn cản sự lan ra ngoài thanh quản của khối u vùng dây thanh

và hạ thanh môn

 Hạ thanh môn

Hạ thanh môn không chia thành các vị trí nhỏ nó được xác định từ bờdưới của thanh môn xuống phía bờ dưới của sụn nhẫn Đây là vị trí rất hiếmgặp của ung thư thanh quản tiên phát nhưng lại hay gặp do sự lan xuống củaung thư thanh môn Khối u ở đây có tỷ lệ cao lan ra ngoài phạm vi thanh quảnqua vùng màng giáp nhẫn và hạ thanh môn là vùng giàu bạch huyết sau nhẫn

Hình 1.3: Phân tầng thanh quản [10].

1.2.2 Các màng và các khoang của thanh quản.

 Các màng của thanh quản

 Nón đàn hồi

Nón đàn hồi từ mặt trong của cung sụn nhẫn và mở rộng lên trên để gắnvào phía trước mặt trong sụn giáp và phía sau đỉnh mấu thanh của sụn phễu.Viền trên của nón đàn hồi dày lên thành dây chằng thanh âm

 Các khoang thanh quản

Hình 1.4: Các khoang cạnh thanh môn và khoang trước thượng thiệt [24].

 Khoang trước thanh thiệt

Khoang trước thượng thiệt có liên quan mật thiết với tầng thượng thanhmôn Khoang này được giới hạn phía trên là niêm mạc hố lưỡi - thượng thiệt

và xương móng, phía dưới là điểm bám của sụn thượng thiệt vào sụn giáp(dây chằng giáp thượng thiệt), phía trước là sụn giáp và màng giáp móng,

phía sau là sụn thượng thiệt và màng tứ giác, hai phía bên là phần cao củakhoang cạnh thanh môn Khoang này chứa thể mỡ trước thượng thiệt và rấtgiàu mạch bạch huyết, vì vậy khi UTTQ lan vào khoang này thì nguy cơ dicăn hạch cổ tăng cao Ung thư tầng thượng thanh môn nếu xuất phát từ mặtthanh quản của thượng thiệt có thể lan qua các lỗ của thượng thiệt vào khoangtrước thượng thiệt [48], [32], [25].

 Khoang cạnh thanh môn

Khoang cạnh thanh môn: có hai khoang cạnh thanh môn ở hai bên,liên quan với cả ba tầng thượng thanh môn, thanh môn và hạ thanh môn.Khoang cạnh thanh môn có giới hạn trong là màng tứ giác ở phía trên vànón đàn hồi ở phía dưới, giới hạn trước - ngoài là sụn giáp, giới hạn sau -ngoài là niêm mạc xoang lê Tương tự như màng tứ giác, nón đàn hồi cũngđóng vai trò lá chắn ngăn sự lan tràn của ung thư thanh môn xuống hạthanh môn và ra ngoài thanh quản Phần cao của khoang cạnh thanh mônliên quan đến thành bên của khoang trước thượng thiệt, vì vậy UTTQ cóthể lan qua khoang cạnh thanh môn vào khoang trước thượng thiệt Thànhngoài của khoang cạnh thanh môn tiếp xúc với các mô cạnh thanh quản, vìvậy UTTQ sau khi lan đến khoang cạnh thanh môn cũng có thể vượt quakhoang này ra ngoài sụn giáp và lan dưới niêm mạc xoang lê Khoang cạnhthanh môn được coi là ranh giới phân giai đoạn ung thư, nếu UTTQ đã lanvào khoang cạnh thanh môn thì thường gây cố định dây thanh sụn phễu vàkhông còn chỉ định cắt TQBP [25], [32], [48]

1.2.3 Mạch máu của thanh quản [48], [32], [27], [25].

 Động mạch

- Động mạch thanh quản trên là nhánh của động mạch giáp trên, chui quamàng giáp thanh thiệt và cấp máu cho tầng trên thanh quản

- Động mạch thanh quản trước dưới từ nhánh tận của động mạch giáptrên chui qua màng nhẫn giáp cung cấp máu cho tầng dưới thanh quản.

- Động mạch thanh quản sau dưới là nhánh của động mạch giáp dưới,nhánh này cung cấp máu cho hệ thống cơ và niêm mạc của thành sauthanh quản

 Tĩnh mạch

- Mỗi động mạch thường có một tĩnh mạch vệ tinh đi kèm

- Tĩnh mạch thanh quản trên và trước đổ về tĩnh mạch giáp trên, tĩnhmạch thanh quản sau đổ về tĩnh mạch giáp dưới

1.2.4.Thần kinh của thanh quản [48], [32], [27].

Chi phối thần kinh vận động và cảm giác của thanh quản đều xuất phát

từ dây thần kinh phế vị hay dây X qua hai nhánh:

- Thần kinh thanh quản trên: Là dây hỗn hợp, chủ yếu là cảm giác, xuấtphát từ sừng trên của hạch, chạy chếch xuống dưới và ra trước trong thành hạhọng tới phía sau của sừng xương móng và chia làm 2 nhánh:

 Nhánh giữa (nhánh trên): Đi cùng động mạch thanh quản trên tạothành bó mạch - thần kinh, chi phối cảm giác, cho tầng trên củathanh quản, hạ họng và một phần đáy lưỡi

 Nhánh bên (nhánh dưới): Đi cùng động mạch nhẫn – giáp, chi phốivận động cho cơ nhẫn giáp và chui qua màng nhẫn giáp, cảm giáccủa tầng giữa, tầng dưới thanh quản

Dây thần kinh thanh quản trên chi phối chủ yếu cảm giác Nếu bị tổnthương thường có biểu hiện nuốt sặc nhất là với chất lỏng

- Thần kinh thanh quản dưới (thần kinh thanh quản quặt ngược) là dâythần kinh vận động cho tất cả các cơ nội thanh quản (trừ cơ nhẫn giáp) Xuấtphát của dây thần kinh thanh quản dưới ở hai bên là khác nhau:

 Bên trái: Từ dây X vòng qua quai động mạch chủ rồi vòng lên trênchui vào rãnh khí – thực quản, như vậy nó có một đoạn đi trongngực, và liên quan đến trung thất trên.

 Bên phải: Dây quặt ngược vòng qua động mạch dưới đòn, sau đóchui vào rãnh khí – thực quản, như vậy so với bên trái thì bên phảikhông có đoạn liên quan đến trung thất Tổn thương dây thần kinhthanh quản quặt ngược sẽ dẫn đến khàn tiếng, nếu tổn thương cả 2bên sẽ dẫn đến liệt sụn phễu 2 bên và dẫn đến khó thở thanh quản

1.2.5 Dẫn lưu bạch huyết của thanh quản [40], [32].

Bạch huyết của thanh quản được dẫn lưu bởi các hệ thống mạch nôngtrong niêm mạc và hệ thống mạch sâu dưới niêm mạc Trong hệ thống sâukhông có sự thông thương với nhau, còn hệ thống nông ở niêm mạc có sựthông thương và dẫn lưu bạch huyết về cả hai bên Hệ thống mạch sâu đổ vàohai chuỗi bên (chuỗi cảnh và hạch bạch huyết cạnh khí quản) và chuỗi giữa(các hạch trước thanh quản và hạch trước khí quản) Việc nắm vững cácđường dẫn lưu bạch huyết của thanh quản có ý nghĩa quan trọng để chẩn đoán

và điều trị hạch cổ di căn trong ung thư thanh quản

Bạch huyết vùng thượng thanh môn đổ vào nhóm dưới cơ nhị thân haibên (cảnh trên) và nhóm cảnh giữa cùng bên Bạch huyết tầng dưới thanhmôn dẫn lưu về hạch cảnh giữa, hạch trước thanh quản, hoặc trước và bên khíquản, hoặc hồi quy Riêng vùng thanh môn hầu như không có bạch huyết vìvậy khi khối u mới chỉ khu trú trong nội vùng thanh môn thì tiên lượng tốt vàvấn đề điều trị hạch thường không cần đặt ra

Thượng thanh môn có mạng lưới bạch huyết phong phú Dẫn lưu bạchhuyết chủ yếu vào nhóm cảnh trên (nhóm II) Nó có thể mở rộng tới nhómcảnh giữa (III), nhóm cảnh dưới (IV) và tùy thuộc vào vị trí khối u, sự dẫn lưu

có thể sang cả các hạch đối bên Dẫn lưu bạch huyết từ sụn nắp thanh thiệt

thường không thực sự tồn tại, tuy nhiên dây thanh bản thân chúng có mộtmạng lưới bạch huyết nông bề mặt niêm mạc Nhóm quanh khí quản (VI) dẫnlưu cho vùng hạ thanh môn và xa hơn tới những hạch Delphian và hạch nhómtrung thất trên (VII) hoặc hạch nhóm IV.

1.3 Sinh lý thanh quản.

Thanh quản ở loài người có các chức năng chính là: chức năng nói, bảo vệđường hô hấp dưới và tham gia điều hòa hoạt động hô hấp [40], [25], [11], [27].1.3.1 Chức năng giọng nói

Giọng nói là một điểm đặc biệt chỉ có ở loài người và giúp phân biệt conngười với các loài động vật khác Giọng nói bao gồm ba cấu phần: tạo âm,cấu âm và cộng hưởng Thanh quản tham gia vào cả ba cấu phần đó và giữvai trò quan trọng nhất trong việc tạo âm, cụ thể là khi luồng hơi đi từ phổiphế quản lên qua thanh môn làm rung niêm mạc dây thanh sẽ phát ra âm Cáccấu trúc của thanh quản ảnh hưởng đến việc tạo âm bao gồm: vị trí tương đốigiữa hai dây thanh, khả năng rung của hai dây thanh, độ dài và độ căng củahai dây thanh Trường hợp hai dây thanh khép không kín khi phát âm, giọngtạo ra thường là giọng thở và thời gian phát âm tối đa thường bị rút ngắn lại.Trường hợp hai dây thanh khép không kín làm thanh môn hở quá rộng khiphát âm, giọng nói sẽ không phát được thành tiếng mà chuyển thành giọng thìthầm Khả năng rung của hai dây thanh phụ thuộc vào lớp niêm mạc bờ tự do.Nếu lớp dưới niêm mạc dây thanh bị phù nề sẽ làm khàn giọng Các phẫuthuật ở dây thanh cũng có thể để lại sẹo làm giảm khả năng rung của lớp niêmmạc và ảnh hưởng đến chất lượng giọng Những thay đổi về độ dài và độ căngcủa dây thanh cũng ảnh hưởng đến tần số cơ bản, thay đổi cao độ của giọng.Thanh quản ở trẻ em có kích thước nhỏ hơn ở người trưởng thành, dây thanhngắn và căng hơn nên trẻ em thường có cao độ giọng cao hơn người trưởngthành Thanh niên nam thường có dây thanh dài và dày nên giọng của thanh

niên nam thuộc loại giọng trầm nhất Ở thiếu niên nam tuổi dậy thì: tốc độphát triển kích thước thanh quản nhanh hơn so với tốc độ phát triển chung của

cơ thể nên dây thanh bị dài và chùng hơn bình thường gây ra hiện tượng vỡgiọng ở thiếu niên nam tuổi dậy thì Thanh quản cũng có vai trò trong cộnghưởng giọng: khi thanh quản được nâng lên hoặc hạ thấp xuống sẽ làm thayđổi cường độ và đặc điểm của giọng Vai trò của thanh quản trong cấu âm thểhiện ở khả năng ngắt nghỉ luồng hơi làm thay đổi cấu trúc âm phát ra là âmngắn (phụ âm) hay âm dài (nguyên âm)

1.3.2 Chức năng bảo vệ đường hô hấp dưới.

Thanh quản hoạt động giống như một van thắt ở cửa ngõ vào đường hôhấp dưới, ngăn không cho các vật lạ, thức ăn, nước bọt xâm nhập vào khíquản, phế quản và phổi Chức năng này được thực hiện bởi 4 cấu trúc: thượngthiệt, nếp phễu thượng thiệt, hai băng thanh thất và hai dây thanh, 4 cấu trúcnày tạo thành hàng rào bảo vệ Chức năng bảo vệ đường hô hấp dưới củathanh quản còn thể hiện ở phản xạ ho Ho là phản xạ của cơ thể giúp tốngđờm nhày và các vật lạ ra khỏi đường hô hấp dưới và đảm bảo sự thôngthoáng của các phế nang Động tác ho gồm 3 thì: ở thì đầu thanh quản mở rấtrộng để tạo luồng khí hít vào nhanh và sâu; ở thì tiếp theo thanh môn đóngthật chặt và các cơ thở ra được kích hoạt để nén khí trong đường hô hấp dưới;thì 3 thanh quản mở nhanh đột ngột để luồng khí thoát ra với lưu lượng lớn cóthể đẩy đờm nhày và các vật lạ ra khỏi đường hô hấp dưới

1.3.3 Chức năng điều hòa hoạt động hô hấp.

Thanh quản là cửa ngõ vào đường hô hấp dưới, khi lòng thanh quảnthông thoáng thì dòng không khí có thể lưu thông dễ dàng vào phổi và ra môitrường ngoài Khi cơ thể cần tăng trao đổi khí, các thụ thể ở niêm mạc thanhquản sẽ nhận cảm tín hiệu và điều chỉnh để cơ nhẫn phễu sau co mạnh hơnlàm thanh môn mở rộng hơn Thanh quản cũng cảm nhận và kiểm soát để

ngừng hoạt động thở trong lúc thực hiện động tác nuốt Các tổn thương thanhquản do viêm phù nề, do khối u, chấn thương hoặc do sẹo dính đều có khảnăng làm hẹp lòng thanh quản và gây khó thở ở các mức độ khác nhau.

Chức năng đóng kín thanh môn và tạo áp lực dương ở hạ thanh môn,luồng khí được hít vào phổi sau đó thở ra trong lúc thanh môn vẫn khép chặttạo áp lực dương ở hạ thanh môn, áp lực này được truyền xuống khoang bụngthực hiện động tác rặn Nghiệm pháp Valsalva làm ổn định khung lồng ngựctrong động tác nâng vật nặng

1.4 Chẩn đoán ung thư thanh quản

1.4.1 Các yếu tố nguy cơ [43], [44], [41], [24]

Các yếu tố nguy cơ gây ung thư thanh quản gồm:

- Yếu tố nguy cơ quan trọng nhất là thuốc lá và rượu, sự phối hợp giữarượu và thuốc lá càng làm tăng nguy cơ cao hơn

- Một số yếu tố nguy cơ ít quan trọng hơn như trào ngược dạ dày, phóng

xạ, thoát vị thanh quản, u nhú thanh quản…

- Một số báo cáo chỉ ra rằng những người có tiền sử tiếp xúc với tia xạvùng tuyến giáp, vùng đường ăn đường thở trên hay tiếp xúc với cáchóa chất như niken, crome, amiang…có nguy cơ mắc ung thư thanhquản cao hơn nhóm chứng

- Một số viêm thanh quản mạn tính (bạch sản, hồng sản) là những viêmthanh quản có nguy cơ cao, bởi vì có nguy cơ chuyển thành thành áctính từ 10-40%

1.4.2 Triệu chứng lâm sàng [43], [21], [10], [41].

 Triệu chứng cơ năng.

Khàn tiếng, khó thở, khó nuốt, nuốt nghẹn, nuốt đau, đau lan lên tai lànhững triệu chứng cơ năng hay gặp, các triệu chứng ít gặp hơn như là ho ra máu,

cảm giác có dị vật trong họng Thứ tự xuất hiện của các triệu chứng cơ năng tuỳtheo vị trí, kích thước của khối u

- U thượng thanh môn: các triệu chứng thường kín đáo và xuất hiện muộn,triệu chứng cơ năng đầu tiên thường là nuốt nghẹn, nuốt sặc, nuốt đau,cảm giác có dị vật trong họng, cảm giác nhiều đờm không khạc ra được.Lâu dần nuốt đau, đau lan lên tai Khàn tiếng, khó thở xuất hiện muộn khi

u đã to

- U thanh môn: là vị trí thường gặp nhất của ung thư thanh quản, triệuchứng cơ năng đầu tiên là khàn tiếng trong một thời gian dài, tiến triểnchậm nhưng tăng dần, không bao giờ đỡ dù điều trị nội khoa nhiều đợt,khó thở xuất hiện ở giai đoạn muộn hơn khi u đã to che lấp thanh mônhay sùi loét bội nhiễm phù nề gây hẹp thanh môn

- U hạ thanh môn: loại ung thư ở vị trí này ít gặp và thường được pháthiện ở giai đoạn muộn Triệu chứng đầu tiên là khó thở nhẹ, sau tăngdần, cuối cùng là khó thở nặng kiểu hen Khàn tiếng thường rất nhẹ

Triệu chứng thực thể

- Hạch cổ: thường xuất hiện muộn hạch cổ nhóm II, III, tuy nhiên có thể

xuất hiện sớm trong ung thư vùng thượng thanh môn Cần đánh giá vịtrí, số lượng, độ chắc, và sự di động của hạch cổ

- Soi thanh quản: Soi thanh quản gián tiếp bằng gương soi thanh quản,

soi thanh quản bằng ống mềm qua đường mũi hoặc bằng ống cứng 700

-900 quan sát thấy khối u ở dây thanh, khối u thường ở dạng u sùi, loét,hoặc có khi thâm nhiễm, chỉ biểu hiện thay đổi tính chất, màu sắc niêmmạc Soi thanh quản trực tiếp, soi treo thanh quản và đánh giá dướikính hiển vi phẫu thuật hoặc dùng các ống nội soi 00, 300,700, cho phépđánh giá chính xác hơn sự lan rộng của u, nhất là ở các vùng khó nhìnthấy như hạ thanh môn, mép trước dây thanh, chân sụn thanh thiệt, buồng

thanh thất Trong trường hợp khối u to, có thể làm bít lấp thanh môn, cầnphải mở khí quản trước khi soi.

- Nhiều trường hợp khối u lớn phá hủy khung thanh quản, xân lấn các cấu

trúc xung quanh vào các cơ quan xung quanh như thực quản, bó mạchcảnh, cột sống, da và cơ vùng cổ trước

Triệu chứng toàn thân:

Lúc đầu thể trạng chung có thể bình thường Bệnh tiến triển sẽ thấy tìnhtrạng thiếu oxy kéo dài, suy kiệt, suy dinh dưỡng

- Chụp X quang phổi hay chụp cắt lớp ngực: để đánh giá di căn phổi

- C.T scan và MRI với tiêm thuốc cản quang vùng cổ, cho phép đánh giá

sự lan của khối u, đặc biệt ở các vị trí mép trước dây thanh, hạ thanh môn,các khoang của thanh quản như khoang giáp móng thanh thiệt, khoangcạnh thanh môn, hoặc sự lan của u đến hạ thanh môn, sụn giáp, sụn nhẫn.Bên cạnh đó có thể đánh giá tình trạng hạch cổ

- Siêu âm vùng cổ: phát hiện các hạch cổ mà không khám thấy trên lâm sàng

- Panendoscopy: thường làm trước khi phẫu thuật, soi kiểm tra toàn bộ thanhkhí thực quản, đánh giá lan rộng của khối u đồng thời cho phép phát hiệncác ung thư thứ hai xuất hiện đồng thời ở trên đường hô hấp, tiêu hóa trên

- PET scan với mục đích phát hiện các ổ di căn, phân biệt tái phát với các tổn

thương hoại tử sụn do tia hoặc các di chứng do điều trị, phát hiện các ổ ungthư thứ hai

1.4.4 Chẩn đoán giai đoạn ung thư [17]

Hiệp hội phòng chống ung thư Hoa Kì AJCC đã phân nhóm ung thưnguyên phát của thanh quản theo giai đoạn (dựa vào khối u tại chỗ, tình trạng

di căn hạch vùng và di căn xa) như sau:

Tis U chỉ khu trú tại lớp biểu mô, chưa phá hủy màng đáy

T1

khối ung thư giới hạn

trong một cấu trúc giải

phẫu của vùng thượng

thanh môn, hai dây

thanh di động bình

thường.

khối ung thư nằm giới hạn ở dây thanh (có thể xâm lấn mép trước hoặc mép sau), hai dây thanh di động bình thường.

khối ung thư nằm trong giới hạn của vùng hạ thanh môn.

T2

khối ung thư lan rộng

hơn một cấu trúc giải

phẫu của thượng thanh

môn, lan ra thanh môn

hoặc lan ra các cấu trúc

T3

khối ung thư nằm trong giới hạn của thanh quản, gây cố định dây thanh và/hoặc xâm lấn một trong các vùng sau: vùng sau nhẫn phễu, khoang nhẫn – móng – thanh thiệt, khoang cạnh thanh môn và/hoặc xâm lấn tối thiểu vào sụn giáp (chỉ phá hủy màng sụn mặt trong).

T4a

khối ung thư xâm lấn vào sụn giáp và/hoặc các cấu trúc giải phẫu ngoài thanh quản (khí quản, mô mềm vùng cổ, các cơ ngoại lai của lưỡi, các cơ dưới móng, tuyến giáp hoặc thực quản).

T4b khối ung thư lan vào khoang trước cột sống, lan vào trung thất hoặcbao quanh động mạch cảnh trong.

Di căn hạch cổ được phân giai đoạn như sau:

Nx: không đánh giá được di căn hạch cổ.

N0: không có di căn hạch cổ

N1: 1 hạch cổ to cùng bên, đường kính lớn nhất nhỏ hơn hoặc bằng 3cm.N2: 1 hạch cổ to cùng bên, đường kính lớn nhất từ 3cm đến 6cm, hoặcnhiều hạch cổ cùng bên với kích thước đều nhỏ hơn 6cm, hoặc hạch cổđối bên/hai bên với kích thước nhỏ hơn 6cm

N2a: 1 hạch cổ to cùng bên, đường kính lớn nhất từ 3cm đến 6cm

N2b: nhiều hạch cổ cùng bên với kích thước đều nhỏ hơn 6cm

N2c: hạch cổ đối bên/hai bên với kích thước nhỏ hơn 6cm

N3: hạch cổ kích thước lớn nhất lớn hơn 6cm

Di căn xa được phân giai đoạn như sau:

Mx: không đánh giá được di căn xa

Mo: không có di căn xa

1.4.5 Hướng lan tràn trong ung thư thanh quản [29], [24], [10].

Thanh quản nằm ở trước cổ bị kẹp bởi hai máng họng thanh quản vàxoang lê ở hai bên, nên ung thư thanh quản có thể lan rộng ra xung quanh như

là lan ra xoang lê hai bên, lan lên trên qua thượng thanh môn đến vùng hốlưỡi thanh thiệt, đáy lưỡi và amidan, lan xuống dưới khí quản qua hạ thanh

môn, lan tràn ra miệng thực quản qua vùng liên phễu, nhẫn phiễu, sụn phễu,lan ra trước qua vùng trước thanh quản để ra ngoài da,lan ra sau qua thành sau

hạ họng để có thể vào đốt sống cổ

 Lan tràn của ung thư thượng thanh môn:

Các nghiên cứu lâm sàng và xét nghiệm đã xác nhận mối liên quantương đối độc lập của thượng thanh môn so với phần còn lại của thanh quản

Có tác giả đã chỉ ra rằng sự tái phát sau khi cắt ung thư thượng thanh môn nếu

có tái phát thì thường xảy ra tại đáy lưỡi, ít khi tái phát ở thanh môn Một loạtnhát cắt qua thanh quản đã xác nhận rất hiếm khi khối u lan xuống phía dướithanh thất, khi không có biểu hiện lâm sàng

Ung thư thanh thiệt dưới móng có thể lan ra trước vào khoang trướcthanh thiệt Khoang này được phủ đầy bởi mô mỡ và được giới hạn phía trướcbởi màng giáp móng và xương móng, phía trên bởi dây chằng móng nắp, phíadưới bởi dây chằng giáp nắp thanh thiệt Dù lan truyền ra trước được giới hạnbởi màng sụn của sụn nắp và dây chằng giáp móng thanh thiệt Mặc dùkhoang này bị khối u lan đến nhưng xương móng ít khi xâm lấn Điều này chophép bảo tồn xương móng khi phẫu thuật cắt thượng thanh môn, và giúp chobệnh nhân có rối loạn về nuốt ít hơn sau mổ Sự xâm nhập sụn giáp lại cànghiếm hơn nữa Điều này cho phép bảo tồn được màng sụn phía ngoài khi cắtthượng thanh môn

Dây chằng mép trước cung cấp sự giới hạn hơn nữa trong sự lan truyềnxuống phía dưới Dây chằng này hoà lẫn với dây chằng thanh âm, dây chằnggiáp nắp, nón đàn hồi và màng sụn giáp phía trong Bagatella và Bignardinghiên cứu sâu thêm về những hàng rào này và xác nhận có một vùng vômạch tạo nên hàng rào giải phẫu giữa thanh môn và thượng thanh môn

Khối u vùng nắp thanh thiệt trên móng và vùng nếp phễu thanh thiệt gọi

là vùng rìa của thanh quản Vùng này có rất ít cấu trúc bảo vệ và màng tứ giác

có vai trò rất ít trong sự ngăn cản ung thư xâm nhập vào các cấu trúc gần kềthành trong của xoang lê, hố lưỡi thanh thiệt, hay đáy lưỡi Điều này chophép tổn thương sớm lan vào các vùng giàu hệ bạch huyết của hạ họng vàhọng miệng

 Lan tràn của ung thư thanh môn

Hàng rào đối với ung thư vùng thanh môn tương đối chắc chắn và cómối liên hệ gần gũi với biểu mô lát Điều này cho phép dễ dàng điều trị bảo tồnhơn trong giai đoạn sớm Bốn hàng rào chính là dây chằng thanh âm, méptrước, dây chằng giáp thanh thiệt, nón đàn hồi Ung thư vùng bờ tự do của dâythanh đầu tiên được giới hạn trong khoảng Reinke Trong một số ca ung thư chỉxâm nhập ở bề mặt niêm mạc theo khoảng này tới toàn bộ dây thanh mà chưa

có sự xâm nhập sâu vào cơ giáp phễu nên chưa ảnh hưởng tới sự di động củadây thanh

Màng sụn đã được chứng minh là một hàng rào có hiệu quả ngăn cản ungthư Nhưng tại mép trước có sự khuyết của màng này nơi chỗ tiếp xúc của dâychằng mép trước, nên ung thư có thể lan ra trước để ra ngoài da trước cổ Ung thư vùng giữa và vùng sau dây thanh có xu hướng lan ra ngoài vàomàng sụn phía trong của thanh quản Một khi đã qua khoảng Reinke, dâychằng giáp thanh ngăn cản sự lan truyền lên phía trên vào buồng thanh thất,dây chằng này chỉ là dây chằng thanh âm tiến triển ra phía ngoài dọc theo sàncủa buồng thanh thất Ung thư lan ra phía ngoài vào hạ thanh môn Tại đây nólại bị ngăn cản bởi nón đàn hồi Sự lan ra phía ngoài vào khoang cạnh thanhmôn xảy ra qua sự xâm nhập nón đàn hồi phía dưới hoặc lan dọc theo bề mặttrên của dây thanh phía trên ra phía ngoài vào buồng thanh thất Từ đó khối u

có thể lan xuống phía dưới tới màng nhẫn giáp và ra ngoài tới màng sụn phíatrong và khung sụn giáp

Sụn giáp là rào chắn tương đối chắc chắn đối với sự lan tràn tổn thươngưng thư vùng thanh môn Khu vực sụn giáp và sụn nhẫn dễ bị xâm nhập nhất

là vùng bị can xi hoá

 Lan tràn của ung thư hạ thanh môn

Do sự hiếm gặp của ung thư nguyên phát vùng hạ thanh môn Nên có rất

ít nghiên cứu Một số nghiên cứu đã cho thấy sự lan truyền đặc trưng của ungthư hạ thanh môn là sù lan ra xung quanh theo chu vi và lan lên dây thanh ởdưới nón đàn hồi, lan ra phía sau dưới sụn nhẫn gây nên sự xâm nhập hạ họng

và miệng thực quản

Một số hàng rào giải phẫu ngăn chặn sự lan tràn tại chỗ của UTTQ là:sụn giáp, sụn nhẫn, màng giáp móng, màng tứ giác, nón đàn hồi Một số điểmyếu qua đó UTTQ dễ lan tràn ra xung quanh: dây chằng mép trước, mànggiáp nhẫn, sụn thượng thiệt, dây chằng giáp thượng thiệt, khoang trướcthượng thiệt, khoang cạnh thanh môn [1]

1.5 Các phương pháp điều trị ung thư thanh quản

Điều trị UTTQ thường sử dụng ba phương pháp chính là phẫu thuật, xạtrị và hóa trị (có thể đơn mô thức hoặc đa mô thức) [42], [43], [44], [20], [34],[23] Tại Việt Nam hiện nay, nếu UTTQ được phát hiện ở giai đoạn sớm sẽ ápdụng điều trị phẫu thuật bảo tồn (vi phẫu thuật thanh quản qua đường miệng

có sử dụng laser, mở sụn giáp cắt dây thanh hoặc cắt TQBP) Nếu ung thư đã

ở giai đoạn tiến xa tại chỗ - tại vùng nhưng vẫn còn khả năng phẫu thuật: chỉđịnh cắt TQTP phối hợp với nạo vét hạch cổ và xạ trị bổ trợ sau Nếu UTTQ

ở giai đoạn tiến xa và không còn khả năng phẫu thuật: điều trị hóa xạ đồngthời hoặc điều trị hỗ trợ triệu chứng [31]

1.5.1 Phẫu thuật

Điều trị phẫu thuật UTTQ có thể được chia thành các nhóm: phẫu thuậtlấy bỏ khối u tại chỗ, phẫu thuật lấy bỏ hạch di căn tại vùng (nạo vét hạch cổ)

và các phẫu thuật điều trị hỗ trợ triệu chứng (ví dụ: mở khí quản) Trongnhóm phẫu thuật lấy bỏ khối u tại chỗ, có thể liệt kê các kỹ thuật sau:

- Vi phẫu thuật thanh quản qua đường miệng có sử dụng laser (TLM)

- Phẫu thuật thanh quản qua đường miệng, có sử dụng cánh tay robot

- Phẫu thuật cắt một phần thanh quản (cắt TQBP):

+ Mở sụn giáp cắt dây thanh

+ Cắt TQBP đứng dọc (kiểu trán bên hoặc kiểu trán trước)

+ Cắt TQBP ngang trên thanh môn

+ Cắt TQBP ngang trên nhẫn

- Phẫu thuật cắt TQTP

Hiện nay, trong điều kiện cụ thể ở Việt Nam, chỉ có các kĩ thuật sau đangđược sử dụng phổ biến:

- Vi phẫu thuật thanh quản qua đường miệng có sử dụng laser

- Cắt TQBP: Mở sụn giáp cắt dây thanh hoặc cắt TQBP ngang trên nhẫn

Chỉ định: các UTTQ tầng thanh môn độ T1a, T1b, T2a (trường hợp u

từ thanh môn lan lên thượng thanh môn, di động 2 dây thanh vẫn bìnhthường)

Chống chỉ định: Chống chỉ định chính của TLM là các trường hợpkhông bộc lộ được toàn bộ khối u qua ống soi treo (vì tia laser đi thẳngtrong lòng ống, phải nhìn thấy ranh giới giữa khối ung thư với mô lành