ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ sớm điều TRỊ sỏi ĐƯỜNG mật CHÍNH NGOÀI GAN ở NGƯỜI CAO TUỔI tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức

ĐẶT VẤN ĐỀSỏi mật là một bệnh lý rất phổ biến ở các nước nhiệt đới trong đó cónước ta mà nguyên nhân chính là nhiễm trùng đường mật [1] .Sỏi thường xuấthiện ở nhiều vị trí khác nhau của

PHẠM VĂN LUÂN

§ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG Vµ KÕT QU¶ SíM §IÒU TRÞ SáI §¦êNG MËT CHÝNH NGOµI GAN

ë NG¦êI CAO TUæI T¹I BÖNH VIÖN H÷U NGHÞ VIÖT §øC

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

PHẠM VĂN LUÂN

§ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG Vµ KÕT QU¶ SíM §IÒU TRÞ SáI §¦êNG MËT CHÝNH NGOµI GAN

ë NG¦êI CAO TUæI T¹I BÖNH VIÖN H÷U NGHÞ VIÖT §øC

Chuyên ngành : Ngoại khoa

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Đỗ Tuấn Anh

HÀ NỘI - 2019 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

CT : Computed Tomography

MRI : Magnetic Resonance Imaging

SGOT : Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase

SGPT : Serum Glutamic Pyruvic Transaminase

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về sỏi đường mật ngoài gan 3

1.1.1 Các khái niệm cơ bản 3

1.1.2 Giải phẫu đường mật chính ngoài gan 3

1.1.3 Cơ chế tạo sỏi mật 5

1.1.4 Chẩn đoán sỏi đường mật chính ngoài gan ở người cao tuổi 9

1.1.5 Các phương pháp điều trị sỏi đường mật chính ngoài gan ở người cao tuổi 13

1.2 Đặc điểm sinh lý và bệnh lý người cao tuổi 21

1.2.1 Khái niệm và sự phân chia người cao tuổi 21

1.2.2 Đặc điểm cơ thể người cao tuổi 22

1.2.3 Đặc điểm bệnh lý người cao tuổi 22

1.2.4 Đặc điểm điều trị ở người cao tuổi 23

1.2.5 Những yếu tố nguy cơ trong và sau điều trị ở người cao tuổi 23

1.3 Vài nét về các nghiên cứu đánh giá về điều trị sỏi đường mật ngoài gan ở người cao tuổi 24

1.3.1 Trên thế giới 24

1.3.2 Ở trong nước 24

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 25

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu 25

2.2.5 Phương pháp chọn mẫu 26

2.2.6 Các biến số và các chỉ số nghiên cứu 26

2.2.7 Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu 30

2.2.8 Sai số trong khi làm nghiên cứu và cách khắc phục 30

2.2.9 Quản lý và phân tích số liệu 31

2.2.10 Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu 31

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Các biến số về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 32

3.1.1 Tuổi 32

3.1.2 Giới tính 32

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng, tiền sử bệnh lý sỏi đường mật chính ngoài gan ở người cao tuổi 33

3.2.1 Triệu chứng lâm sàng 33

3.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng 34

3.2.3.Tiền sử 37

3.2.4 Tính chất điều trị 39

3.3 Kết quả điều trị sớm sỏi đường mật chính ngoài gan ở người cao tuổi 39

3.3.1 Kết quả chung 39

3.3.2 Đánh giá mối liên quan giữa kết quả điều trị sớm với các yếu tố liên quan 44

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 46

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 47

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 48

DỰ TRÙ KINH PHÍ 49

KẾ HOẠCH THỰC HIỆN 50 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 3.1 Phân bố về tuổi 32

Bảng 3.2 Phân bố về giới 32

Bảng 3.3 Phân bố người bệnh theo triệu chứng lâm sàng 33

Bảng 3.4 Các chỉ số xét nghiệm 34

Bảng 3.5 Kích thước OMC trên siêu âm 35

Bảng 3.6 Vị trí sỏi tại đường mật qua siêu âm 35

Bảng 3.7 Vị trí sỏi tại đường mật qua CT, MRI 36

Bảng 3.8 Số lượng sỏi qua siêu âm 36

Bảng 3.9 Số lượng sỏi qua CT và MRI 36

Bảng 3.10 Kích thước sỏi qua siêu âm 37

Bảng 3.11 Kích thước sỏi qua CT và MRI 37

Bảng 3.12 Phân bố người bệnh theo tiền sử sỏi mật 37

Bảng 3.13 Phân bố người bệnh theo tiền sử cắt túi mật 38

Bảng 3.14 Phân bố người bệnh theo bệnh phối hợp 38

Bảng 3.15 Tính chất điều trị 39

Bảng 3.16 Nhóm tuổi và phương pháp điều trị 39

Bảng 3.17 Cắt cơ thắt 40

Bảng 3.18 Tình trạng dịch mật, đường mật 40

Bảng 3.19 Số loài VK trong dịch mật 41

Bảng 3.20 Các loài VK trong dịch mật 41

Bảng 3.21 Thời gian phẫu thuật 41

Bảng 3.22 Tai biến, biến chứng sau can thiệp lấy sỏi 42

Bảng 3.23 Dùng thuốc giảm đau sau mổ 42

Bảng 3.24 Thời gian điều trị 43

Bảng 3.27 kết quả điều trị với tuổi 44 Bảng 3.28 kết quả điều trị với giới 45 Bảng 3.29 Kết quả điều trị với nhóm tuổi và cách thức điều trị 45

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi mật là một bệnh lý rất phổ biến ở các nước nhiệt đới trong đó cónước ta mà nguyên nhân chính là nhiễm trùng đường mật [1] Sỏi thường xuấthiện ở nhiều vị trí khác nhau của đường mật có đường mật chính ngoài gan vàgặp ở các nhóm tuổi trong đó của nhóm tuổi từ 60 tuổi trở lên.Tại TrungQuốc theo nghiên cứu của Qing Xu vào năm 2012 cho thấy tỷ lệ sỏi mật là4,2% trong dân thì có đến 31,97% số người bệnh là người từ 60 tuổi [2] TạiViệt Nam theo công bố của tác giả Thái Nguyên Hưng vào năm 2009 nghiêncứu đối với 121 người bệnh tỷ lệ mắc của nhóm người từ 60 tuổi là 18,2%[3]

Về điều trị sỏi đường mật chính ngoài gan, hiện nay do sự phát triển củakhoa học có rất nhiều phương pháp khác nhau được áp dụng như: điều trịbằng thuốc tan sỏi (sỏi cholesterol), điều trị ngoại khoa, điều trị nội khoa canthiệp lấy sỏi

Những năm gần đây đã ứng dụng phương tiện chẩn đoán hiện đại (nộisoi, siêu âm, CT.Scanner, MRI ) mà chúng ta đã biết được hình ảnh rõ ràngcủa đường mật trong gan và ngoài gan Số lượng, vị trí, hình thái của sỏi để

đề ra các biện pháp can thiệp lấy sỏi mà không bị hạn chế bởi phương phápphẫu thuật đơn thuần.Điều này đặc biệt có ý nghĩa với những người bệnh từ

60 tuổi khi mà có nhiều nguy cơ về phẫu thuật, gây mê

Ở Việt Nam, bệnh sỏi đường mật chính ngoài gan có thể gặp ở mọilứa tuổi trong đó 45 - 65% gặp ở lứa tuổi trên 60 tuổi [4], [5], tuổi được Tổchức Y tế thế giới xếp loại người cao tuổi [4], [5].Cùng với sự phát triển của

xã hội và Y tế, số người cao tuổi ngày càng tăng [6].Tuổi cao cùng với sự lão

hóa của các cơ quan trong cơ thể và thường mắc các bệnh phối hợp như: suytim, tăng huyết áp, xơ vữa mạch máu, đái tháo đường, viêm phổi mạn tính vàcác bệnh nội khoa khác [7], [8], [9].Do đó việc điều trị sỏi mật ở người caotuổi gặp nhiều khó khăn, đòi hỏi người thầy thuốc phải có thái độ xử trí vàphương pháp điều trị thích hợp là một vấn đề đặt ra trong thực tiễn

Có chưa nhiều nghiên cứu đánh giá kết quả sớm điều trị sỏi đường mật

chính ngoài gan ở người cao tuổi.Vì vậy, đề tài “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm

sàng và kết quả sớm điều trị sỏi đường mật chính ngoài gan ở người cao tuổi tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức” được tiến hành nhằm các mục tiêu sau

đây:

1- Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh sỏi đường mật chính ngoài gan ở người cao tuổi được điều trị tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức.

2- Đánh giá kết quả sớm điều trị sỏi đường mật chính ngoài gan ở người cao tuổi tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức.

1.1 Tổng quan về sỏi đường mật ngoài gan

1.1.1 Các khái niệm cơ bản.

* Đường mật trong gan: là đường mật từ các ống hạ phân thùy đến chỗ

đổ vào ống gan phải và ống gan trái [10]

* Đường mật ngoài gan: là đường mật tính từ ống gan phải và ống gan trái đến chỗ đổ của ống mật chủ vào khúc II tá tràng bao gồm cả túi mật và ống cổ túi mật [10]

* Đường mật chính: là đường mật bao gồm các ống gan trái, phải ống gan chung và ống mật chủ [10]

* Đường mật phụ: là đường mật bao gồm ống cổ túi mật và túi mật [10]

1.1.2 Giải phẫu đường mật chính ngoài gan

Giải phẫu đường mật được rất nhiều tác giả trong và ngoài nướcnghiên cứu [11]

* Đường mật ngoài gan:

+ Đường mật chính:

- Ống gan phải và ống gan trái hợp thành ống gan chung

Ống gan chung dài 3cm - đường kính 5mm, khi đến bờ trên tá tràng sẽnhận ống túi mật để tạo thành ống mật chủ

- Ống mật chủ:

Đường đi: ống mật chủ tiếp theo ống gan bắt đầu từ bờ trên tá tràng đếncục rột to Thoạt tiên ở phía sau khúc I tá tràng rồi lách ở sau đuôi tuỵ trongmột rãnh nông hoặc sâu để đổ vào khúc II tá tràng vào bóng Vater của cụcruột to vì thế có thể chia ống mật chủ làm 4 đoạn

- Đoạn trên tá tràng: đoạn này có khi không có, trong trường hợp này

phải bóc tách lật khúc I tá tràng thì mới thấy được đoạn đó.

Liên quan: OMC và ống gan chung là đường dẫn mật chính, đường này

có 5 đoạn (trong rốn gan, sau tá tràng, sau tuỵ và trong thành tá tràng) Haiđoạn đầu của đường dẫn mật chính cùng với tĩnh mạch cửa, động mạch gan,các bạch mạch và các mạng thần kinh tạo thành cuống gan

- Trong rốn gan các thành phần xếp làm 3 bình diện: sau cùng là 2 ngànhcùng của tĩnh mạch cửa, 2 ngành này tạo góc 1000 Ở giữa là 2 ngành cùngcủa động mạch gan riêng Ở trước ống gan chung được tạo bởi ống gan phải

và ống gan trái

- Trong mạc nối nhỏ: Cuống gan nằm trong phần phải của MNN saucuống gan là khe Winslow Các thành phần ở đây xếp thành 2 bình diện Phíasau hay sau là tĩnh mạch cửa Phía trước bên phải là OMC, bên trái là độngmạch gan riêng

- Sau tá tràng và sau tụy: Các thành phần trong cuống gan bắt đầu phântán Tĩnh mạch cửa lấn sang trái, khi đến tụy thì đi ra sau tụy OMC chạychếch sang phải Hai thành phần này cùng khúc II tá tràng tạo nên một tamgiác cửa chủ Động mạch vị tá tràng đi qua tam giác này, ở đây động mạchgan riêng không còn nữa

- Trong tá tràng: ở bờ khúc II tá tràng, OMC đi cùng với ống Wirsungcùng đổ vào tá tràng qua bóng Vater, xung quanh có cơ tròn Oddi để giữ điềuhoà bài tiết mật và dịch tụy xuống tá tràng.

Theo B.Niederle thì OMC và ống Wirsung đổ vào tá tràng được phân

Khi dịch mật quá bão hoà cholesterol (hay lượng a xít mật thấp) thìCholesterol dư thừa không thể tồn tại dưới dạng mixen hoà tan (bền vững).Chúng có thể kết tụ lại ở mức cao hơn từ “vi thể tiền lam kính” thành “vi thểlam kính” tạo thành những hạt nhân cholesterol Dạng tác dụng của các yếu tốthúc đẩy xảy ra chủ yếu ở túi mật, những hạt nhân này hình thành những tinhthể cholesterol rồi thành sỏi mật Gọi là sỏi cholesterol khi thành phần nàychiếm hơn 50%

Sherlock đã mô tả con đường hình thành sỏi cholesterol qua sơ đồ sau:

Sơ đồ 1.1 Cơ chế hình thành sỏi cholesterol trong dịch mật

1.1.3.2 Sự hình thành sỏi sắc tố và nhiễm khuẩn đường mật

Sự nhiễm trùng đường mật do vi khuẩn đường mật là nguyên nhân tạothành sỏi biliruniate calcium, vi khuẩn thường gặp nhất là E.Coli Vi khuẩnE.Coli sản sinh ra β glucuronidase (ngoại sinh) có tác dụng phá huỷ liên kếtgiữa bilirubin và acid glucuronic làn cho bilirubin bị ion hoá; bilirubin ở dạngion hoá sẽ hợp với ion calci tạo thành bilirubinate calci rồi lắng động tạo thànhsỏi Ban đầu chỉ là những sỏi vụn hoặc sỏi bùn, có thể trôi qua Oddi xuống tátràng, nhưng nếu quá trình này xảy ra thường xuyên hay lặp đi lặp lại thì những

Gan

Cholesterol dịch mật

Vi thể tiền lam kính

Cholesterol (+

+) Axit mật ()

Vi thể lam kính

Hạt nhân Yếu tố ức chế

Yếu tố thúc đẩy

Sỏi Tinh thể

+ Axít mật

Mi xen bền vững

sỏi vụn trở thành sỏi viên, sỏi được hình thành có thể là một hòn hoặc nhiều hòn,đôi khi sỏi đóng thành khuôn theo OMC Sỏi gây tắc mật, nhiễm khuẩn đườngmật khiến pH nước mật có độ toan nên sỏi được hình thành.

Khi dịch mật bị nhiễm trùng thì pH của dịch mật trở thành toan làm chođảo ngược tỷ lệ giữa acid glucurolic và glucodesoxycholic (bình thường <1), làđiều kiện để sỏi mật hình thành Theo Richard và Camora thì còn nêu thêm một

số yếu tố để sinh sỏi nữa là yếu tố suy dinh dưỡng, thiếu đạm đưa đến giảmglucaro 1-4 lactose trong dịch mật Bình thường chất này có tác dụng ức chếchất β glucuronidase nội sinh

Trong dịch mật không có bilirubin tự do hoặc chỉ có ở dạng vết Sự xuấthiện bilirubin tự do trong dịch mật do trong đường mật có các men glucoronidase nội sinh hay ngoại sinh (do vi khuẩn sinh ra) Các men nàyphân huỷ Bilirubin kết hợp thành bilirubin tự do Các bilirubin này tập trunglại thành các hạt sắc tố mật (calcium bilirubinate)

Sherlock cho rằng sỏi sắc tố vẫn chứa 1 lượng cholesterol nhất định(thấp hơn 25%) và chia làm 2 loại

Sỏi sắc tố đen bao gồm 1 lượng lớn các hỗn hợp polyme sắc tố đen làcalcium phosphate và calcium cacbonate và chúng thường tập trung ở túi mật.Sỏi sắc tố nâu bilirubinate là chủ yếu, ngoài ra còn calcium palminate,cholesterol và các thành phần khác

Nhiễm ký sinh trùng đường mật là đặc điểm của sỏi đường mật ở vùngnhiệt đới, loại ký sinh trùng thường gặp ở giun đũa

Đoàn Thanh Tùng và cộng sự [12] đã đối chứng lâm sàng, siêu âm vàphẫu thuật qua 119 trường hợp giun trong đường mật trong 3 năm (1991-1993) thấy kết quả phù hợp 47,05% trong mổ kế hoạch và 50% trong mổ cấp

Ngoài giun đũa còn thấy sán lá gan trong dịch mật, nhưng muốn hạn chế

ký sinh trùng lên đường mật, điều đầu tiên là không để có ký sinh trùng trongđường ruột Đây là một vấn đề lớn, vấn đề xã hội vì nó liên quan đến vấn đềmôi trường, đời sống kinh tế, điều kiện vệ sinh, phong tục tập quán sinh hoạtcủa toàn xã hội

1.1.3.3 Đặc điểm tổn thương gan mật trong sỏi mật

a Đặc điểm tổn thương đường mật trong và ngoài gan

Đường mật do tắc mật lâu ngày và nhiễm khuẩn nhiễm độc kéo dài nêntoàn bộ đường mật thường giãn to phía trên vị trí sỏi gây tắc mật

Theo Đỗ Kim Sơn tỉ lệ chít hẹp đường mật nói chung cao 24 – 33,3% vàlên tới 42,3 – 95,8% chỉ tính hẹp đường mật ở bệnh nhân bị sỏi trong gan ởvùng Đông Á [13]

Theo Đỗ Kim Sơn (1998) nguyên nhân chảy máu đường mật 90% là donhiễm khuẩn, do OMC lúc đầu giãn sau đó trở nên xơ chít hẹp, gây ứ đọngtăng tình trạng nhiễm khuẩn tạo điều kiện phát triển sỏi [14]

Sự viêm nhiễm lan tỏa kéo dài gây tình trạng áp xe đường mật, chảy máuđường mật và là một trong những lý do để ta cắt phần gan tổn thương đó

b Tổn thương gan.

- Gan to ra do ứ mật, nhiễm khuẩn đường mật nếu không được điều trịbệnh nặng lên áp xe đường mật, có thể có các áp xe thể kê ít khi là ổ áp xelớn, tạo dọc theo đường mật như hình chùm hoa và cánh hoa Muộn hơn nữa

là hiện tượng xơ hóa, lan từ khoảng cửa vào trung tâm tiểu thùy TheoNguyễn Tiến Quyết áp xe đường mật là biến chứng hay gặp Đó là những ổ

mủ nằm rải rác ở nhánh nhỏ tận cùng của đường mật, nhiều khi trên mặt gan

có chấm mủ trắng hoặc tập trung thành ổ lớn hơn ấn mềm, có khi vỡ mủ thốitrên mặt gan, những ổ áp xe tập trung quanh ống mật Trong ổ áp xe có chứa

mủ, sỏi có thể có giun và xác giun thành ổ áp xe dày, có ranh giới, đường mậtdày xơ hoá [16]

Theo Lê Trung Hải (1993), thương tổn gan trong sỏi mật là 44,05% đến58,7% [17], theo nhiều tác giả khi có sỏi đường mật có thể có biến chứng tổnthương như viêm tụy cấp Tổn thương thận, tổn thương dạ dày – tá tràng, đạitràng, viêm phúc mạc mật do hoại tử OMC hoặc túi mật

1.1.4 Chẩn đoán sỏi đường mật chính ngoài gan ở người cao tuổi

1.1.4.1 Triệu chứng lâm sàng

a Tiêu chuẩn chẩn đoán sỏi đường mật chính:

+ Trường hợp điển hình: Phần lớn 60- 70% có biểu hiện triệu chứng điển

hình của sỏi mật đó là tam chứng Charcot với đặc điểm.

* Cơ năng:

- Đau ở vùng gan, điển hình là cơn đau quặn gan, mức độ có khi đau âm ỉ,

có khi đau quặn dữ dội, đau có cảm giác sâu

- Sốt có rét run, sốt biểu hiện mức độ khác nhau có khi sốt cao > 38 độ Cnhưng có khi sốt nhẹ dưới 38 độ C nhưng thường kèm theo sốt là cơn rét runcủa nhiễm trùng đường mật Sốt xuất hiện sau khi đau

- Vàng da, vàng mắt thường xuất hiện sau đợt đau và sốt, biểu hiện do ứmật gây nên tình trạng tăng bilirubin máu

- Có thể có rối loạn tiêu hoá như chán ăn, buồn nôn

- Đái ít, nước tiểu sẫm mầu như nước vối

* Thực thể: - Da niêm mạc vàng rõ hoặc kín đáo phải thăm khám củngmạc mắt và lòng bàn tay

- Khám bệnh khi có sỏi đường mật ngoài gan hoặc sỏi kết hợp bởi trong

và ngoài gan có thể thấy túi mật to

- Gan to ứ mật

- Có biểu hiện phản ứng cơ hạ sườn phải

* Toàn thân: Tình trạng nhiễm khuẩn: hơi thở hôi, sốt 38 – 390C có thểxuất hiện các dấu hiệu của suy thận như đái ít hay vô niệu trong các đợt viêmđường mật nặng Đặc biệt có các dấu hiệu của rối loạn chức năng đông máucủa gan như xuất huyết dưới da, củng mạc do tắc mật

+ Trường hợp không điển hình:

- Không có cơn đau quặn gan điển hình hoặc có cơn đau quặn gan nhưngthiếu các dấu hiệu khác (vàng da, sốt)

- Có hội chứng tắc mật (vàng da, gan to, túi mật to) Nhưng không có

cơn đau quặn gan hoặc đau nhẹ hạ sườn phải.

- Có cơn đau quặn gan điển hình nhưng không có vàng da, khám khôngthấy túi mật to, gan to

Trường hợp này cần nghĩ tới và làm các thăm dò chẩn đoán Đặc biệt ởngười cao tuổi khi các triệu chứng không điển hình và mắc các bệnh phối hợpđôi khi che lấp các triệu chứng của sỏi mật

1.1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng

a Xét nghiệm máu

* Xét nghiệm huyết học:

+ Số lượng bạch cầu >10.000 G/L chủ yếu tăng bạch cầu đa nhân trung tính

* Xét nghiệm sinh hoá: Bilirubin máu tăng >25mmol/l, men photphatazakiềm tăng >10 đvKA, ure máu và creatinin máu tăng cao trong những trườnghợp viêm đường mật nặng

* Rối loạn chức năng gan về đông máu: Tỷ lệ prothrombin giảm, thờigian đông máu kéo dài, ở giai đoạn nặng có thể thấy các dấu hiệu của đôngmáu rải rác trong lòng mạch

b Chẩn đoán hình ảnh

* Siêu âm

Siêu âm là một phương tiện thăm khám chẩn đoán hình ảnh đầu tiên trongchẩn đoán bệnh lý sỏi đường mật, vì siêu âm đem lại hiệu quả chẩn đoán cao,không phụ thuộc vào tình trạng bệnh nhân, an toàn cho bệnh nhân và thầy thuốc.Siêu âm đánh giá chính xác sỏi đường mật trong và ngoài gan, nhất làkhi sỏi có bóng cản rõ, đường mật giãn và đo được kích thước đường mật.Tuy nhiên siêu âm cũng khó nhìn rõ đường mật chính ở đoạn xa do bị hơi củađường ruột che lấp lại

Độ chẩn đoán chính xác trong chẩn đoán sỏi OMC ở một nghiên cứu

trong nước của Lê Tuấn Linh và Nguyễn Duy Huề là 95,9% [18].

Sự ra đời những máy siêu âm thế hệ mới, có hình ảnh màu để chẩn đoán

và so sánh làm cho chất lượng chẩn đoán được rõ ràng hơn

* Chụp đường mật

- Chụp đường mật qua da: ngày nay ít làm

- Chụp mật – tụy ngược dòng qua ống soi tá tràng (EndoscopicRetrograde Cholangiopancreatography ERCP): năm 1968 Cune M.C là ngườiđầu tiên áp dụng phương pháp này bằng cách đưa ống soi mềm vào tá tràngqua bóng Vater rồi vào đường mật chính và chụp đường mật bằng thuốc cảnquang Phương pháp này cho thấy được hình ảnh đường mật và đường tuỵ,ngoài ra còn cho phép kiểm tra được những bệnh lý ở vùng thực quản, vùng

dạ dày và vùng tá tràng ERCP được sử dụng khi có vàng da, giãn đường mậtchính mà trên siêu âm không nhìn thấy sỏi và không có u bít tắc vùng tá tràng

- Oddi Đồng thời với thăm dò chẩn đoán có thể điều trị tạm thời khi qua tìnhtrạng nặng để giải quyết thì 2

- Chụp đường mật qua Kehr bằng cách bơm thuốc cản quang qua Kehrnhằm đánh giá tình trạng đường mật sau mổ và chẩn đoán sỏi sót

* Chụp cắt lớp vi tính: (Computer Tomography - Scanner)

CT Scannes là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh không gây sangchấn - chính xác trong việc phát hiện sỏi đường mật, cho phép ghi lại nhữnghình ảnh những lát cắt thường vuông góc với trục cơ thể - độ phân giải củamáy cho phép phát hiện được những sỏi đường kính 1 mm

CT-Scanner chính xác hơn siêu âm trong việc xác định sỏi OMC, nhất làsỏi nằm ở phần thấp, không phụ thuộc tình trạng chướng hơi của ổ bụng,nhưng là phương pháp tốn kém

Chẩn đoán xác định sỏi của CT Scanner và độ chính xác 65 - 90% [19].

* Cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging: MRI)

Cho đến nay áp dụng MRI trong chẩn đoán sỏi mật vẫn còn là một vấn

đề về giá thành đắt hơn siêu âm 30 lần và CT Scannes 2 lần

MRI là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh cho thấy toàn bộ đườngmật và phát hiện sỏi trong đường mật chính, là một phương pháp có từ đầuthập niên 80, hoàn toàn không xâm hại và cho những chi tiết giải phẫu hết sức

rõ nét, độ chính xác cao và không gây nhiễm xạ như các phương pháp khác.Chụp MRI đường mật có một số ưu điểm sau đây [19]:

+ Xác định mức độ tắc nghẽn của đường mật và vị trí sỏi mật

+ Phân tích đường bờ của toàn bộ đường mật và tín hiệu của dịch mật.+ Phân tích cấu trúc của sỏi mật, giới hạn, kích thước và số lượng sỏi mật.+ Cho phép tạo ảnh theo nhiều mặt phẳng khác nhau trong không gian(đứng dọc, đứng ngang và cắt theo trục)

+ Đặc biệt là khả năng tái hiện cây đường mật trong không gian ba chiều.Tạo ảnh MRI là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh được ứng dụng trong yhọc từ đầu thập niên 80 nhưng vì giá thành còn cao cho nên ít được ứng dụng

1.1.5 Các phương pháp điều trị sỏi đường mật chính ngoài gan ở người cao tuổi.

Xuất phát từ mục đích nhằm lấy được sỏi trong đường mật chính ngoàigan đảm bảo lưu thông dịch mật xuống đường tiêu hoá và tránh ứ đọng dịchmật, cho đến nay đã có nhiều phương pháp khác nhau được áp dụng cho điềutrị sỏi đường mật chính ngoài gan:

Phương pháp điều trị ngoại khoa:

- Lấy sỏi bằng phương pháp mổ mở kinh điển và các kỹ thuật hỗ trợ

trong mổ (siêu âm trong mổ, nội soi tán sỏi trong mổ, chụp đường mật trongmổ)

- Lấy sỏi bằng phương pháp mổ nội soi và các kỹ thuật hỗ trợ trong mổ(siêu âm trong mổ, nội soi tán sỏi trong mổ, chụp đường mật trong mổ)

Phương pháp điều trị nội khoa can thiệp:

- Lấy sỏi bằng phương pháp can thiệp theo đường xuyên gan qua da

- Lấy sỏi bằng phương pháp nội soi mật tụy ngược dòng có hoặc khôngcắt cơ Oddi lấy sỏi

- Tán sỏi qua đường hầm Kehr

- Lấy sỏi qua đầu ruột dưới da

1.1.5.1 Phương pháp điều trị ngoại khoa.

a Lấy sỏi bằng phương pháp mổ mở kinh điển và các kỹ thuật hỗ trợ trong mổ.

* Lấy sỏi bằng phương pháp mổ mở kinh điển

+ Chỉ định: có tiền sử mổ mở sỏi mật nhiều lần,kích thước sỏi lơn không

có chỉ định làm ERCP-SE, hoặc ERCP-SE thất bại, không có chống chỉ định

về gây mê hồi sức

Phẫu thuật mở OMC lấy sỏi có kèm theo cắt túi mật hoặc không và đặtdẫn lưu Kehr Những năm gần đây nhờ sự phát triển của các phương chẩnđoán trước, trong mổ (Siêu âm, nội soi, chụp đường mật trong mổ), kỹ thuậtkhâu kín OMC mà không cần đặt dẫn lưu Kehr được áp dụng ngày càng nhiềuđặc biệt đối với người cao tuổi [20]

* Phương pháp mở ống mật chủ lấy sỏi, có dẫn lưu Kehr hoặc không dẫn

lưu Kehr(đóng kín OMC)

+ Mổ mở OMC đặt Kehr:

Điều trị phẫu thuật đối với sỏi mật có nhiều biện pháp khác nhau mỗiphương pháp có chỉ định riêng tuỳ thuộc vào vị trí sỏi tình trạng hệ thốngđường mật - tuỳ theo tình trạng của bệnh nhân

- Phương pháp này có nhiều ưu điểm:

- Đơn giản - dễ thực hiện và sỏi sót được điều trị bằng bơm rửa đườngmật qua Kehr lấy sỏi bằng dụng cụ qua Kehr và đường hầm của Kehr

- Đánh giá toàn diện, trực tiếp qua nhìn, sờ, thăm dò trong mổ với độchính xác cao về tình trạng đường mật trong và ngoài gan, gan và các tạngkhác trong ổ bụng

- Là phương pháp an toàn, có hiệu quả điều trị cao, tôn trọng giải phẫu

tự nhiên

- Không cần các trang bị đắt tiền

Đồng thời phương pháp cũng bộc lộ một số nhược điểm:

- Đòi hỏi phải gây mê và chịu các nguy cơ biến chứng của gây mê, hậuphẫu thường nặng nề hơn các phương pháp can thiệp ít xâm hại,nên khi ápdụng ở người cao tuổi là một vấn đề cần quan tâm

- Phẫu thụât viên phải có kinh nghiệm trong mổ mật, đường mổ thườngdài, đau sau mổ nhiều hơn các can thiệp ít xâm hại

- Nguy cơ bị biến chứng sau mổ cao hơn phương pháp ít gây xâm hại

- Hẹp đường mật sau đặt Kehr

- Kehr gây loét các tạng lân cận (động mạch gan, tá tràng, đại tràng ngang)

- Mất nhiều dịch qua Kehr ảnh hưởng đến sinh hoạt của người bệnhđặc biệt là người cao tuổi, nguy cơ nhiễm trùng ngược dòng và biến chứngsau rút Kehr

+ Mở OMC không đặt Kehr(đóng kín OMC)

Chỉ định: Đảm bảo lấy hết sỏi đường mật, đường mật không viêm, Oddithông tốt.đặc biệt tốt đối với người cao tuổi khi hạn chế khả năng mấtdịch ,mật qua Kehr [21]

* Mở OMC + nối mật- ruột.

Chỉ định của nối mật – ruột khi:

+ Chít hẹp đường mật ngoài gan

+ Có sỏi trong gan nhiều ở bệnh nhân tuổi trên 60 tuổi, có tiền sử mổsỏi đường mật ≥ 2 lần hay ở bệnh nhân tuổi dưới 60, có tiền sử mổ sỏiđường mật nhiều lần và có nguy cơ cao khi phẫu thuật (bệnh tim mạch,hôhấp, bệnh chuyển hoá phối hợp )

Ở Việt Nam phẫu thuật nối mật ruột đã được nhiều tác giả thông báo:Nguyễn Tiến Quyết nối OMC – hỗng tràng tận – bên kết hợp với việc đặtdẫn lưu trong gan để điều trị 71 trường hợp sỏi trong gan [16]

Phẫu thuật nối OMC – hỗng tràng là phẫu thuật thường được áp dụng do

ít nguy cơ NKĐM ngược dòng

Phẫu thuật nối OMC – tá tràng áp dụng cho người bệnh già yếu, cần rútngắn thời gian phẫu thuật hay tầng dưới mạc treo đại tràng ngang dính nhiều.Chống chỉ định khi có viêm phúc mạc, xơ gan cổ chướng, tình trạngngười bệnh quá nặng không thể kéo dài thời gian phẫu thuật

Chọn phương pháp mổ phù hợp với tình trạng bệnh là bước quyết địnhtới tiên lượng của người bệnh

Các kỹ thuật hỗ trợ trong mổ

- Chụp đường mật trong mổ Theo Champault và Fedric P: Chụp đườngmật trong mổ xác định chính xác sỏi 90 - 96%; Lê Văn Đương, NguyễnThanh Nguyện qua 64 trường hợp chụp đường mật trong mổ chẩn đoán chính

xác hẹp đường mật 80,1% [22].

- Siêu âm trong mổ: Cho phép chẩn đoán xác định sỏi và vị trí sỏi mộtcách chính xác ngay cả đối với những trường hợp mà siêu âm trước mổ gặpkhó khăn (bệnh nhân béo, bụng chướng, có sẹo mổ cũ …) [23]

+ Hướng dẫn và kiểm tra việc đưa dụng cụ lấy sỏi (Mirizzi, sondeDormia …) vào đúng vị trí có sỏi

+ Được làm nhiều lần sau mỗi lần gắp sỏi sẽ giúp phẫu thuật viên pháthiện được sỏi sót tức thì để lấy sỏi được tối đa, hạn chế tỷ lệ sót sỏi

+ Hỗ trợ tốt cho kỹ thuật nội soi đường mật và tán sỏi trong mổ, đặc biệt

là khi có hẹp đường mật, ống soi không phát hiện được sỏi sau chỗ hẹp

- Nội soi đường mật trong mổ: Năm 1965 hệ thống ống soi mềm đườngmật đã ra đời và Shoda là người đầu tiên sử dụng ống soi này để thăm dòđường mật và hỗ trợ cho điều trị phẫu thuật sỏi mật [3]

- Tán sỏi trong mổ: Trong mổ, người ta sử dụng kỹ thuật tán sỏi điệnthuỷ lực, là kỹ thuật nhờ vào các điện cực tạo tia lửa điện, để tạo ra các sóng

âm truyền trong môi trường nước, ngay cạnh viên sỏi và làm vỡ sỏi bằng cácđường nứt của viên sỏi [24], [25]

Tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức, kỹ thuật này được sử dụng từ năm

1999, bước đầu cho kết quả tốt về hiệu quả lấy sỏi và hạ thấp tỷ lệ sót sỏi.Theo Đỗ Tuấn Anh và Đỗ Mạnh Hùng đều cho thấy kết quả điều trị rất tốt[25], [26]

b Lấy sỏi bằng phương pháp phẫu thuật nội soi và các kỹ thuật hỗ trợ trong mổ.

* Chỉ định: sỏi đường mật chính kèm theo sỏi túi mật,có thể kèm theo sỏi đường mật trong gan, có thể áp dụng cho các trường hợp sẹo cũ trên dưới rốn, sỏi mật tái phát, áp dụng trong mổ cấp cứu mổ kế hoạch, áp dụng cho mọi lứa tuổi [27]

* Chống chỉ định: ngoài các chống chỉ định chung về nội soi

Bệnh lý về mach vành, các bệnh về hô hấp, chống chỉ định về gây mê hồi sức

* Tai biến:

+ Chảy máu thành trước OMC

+ Tổn thương đường mật gan phải

+ Tổn thương tá tràng, đại tràng, dạ dày, mạch máu

- Ở Việt Nam:

- Từ tháng 4/1999 – 4/2004, Nguyễn Hoàng Bắc, Lê Quan Tuấn Anh (BVĐại học Y dược TP Hồ Chí Minh) áp dụng (PTNS) phẫu thuật nội soi để điều trịsỏi đường mật cho 173 người bệnh sỏi ống mật chủ trong đó tuổi > 60 chiếm tới51,4% [28]

- Từ tháng 2/2000 đến tháng 5/2004 Đỗ Tuấn Anh và cộng sự (Bệnhviện hữu nghị Việt Đức) đã tiến hành phẫu thuật nội soi lấy sỏi OMC cho 64

người bệnh với kết quả tốt đạt 78% [29].

1.1.5.2 Phương pháp điều trị nội khoa can thiệp.

a Lấy sỏi bằng phương pháp can thiệp xuyên gan qua da

*Chỉ định: sỏi đường mật ở bệnh nhân đã mổ sỏi mật nhiều lần,sỏi tronggan với OMC không giãn hoặc có chit hẹp đường mật phía dưới sỏi,sau dẫnlưu mật xuyên qua da điều trị cấp cứu viêm đường mật cấp do sỏi, sỏi ốngmật chủ không lấy được qua nội soi tá tràng,sỏi đường mật ở bệnh nhân đã

mổ cắt đoạn dạ dày,đã nối mật ruột,sỏi đường mật trong và ngoài gan ở bệnhnhân già yếu,bệnh kết hợp có nguy cơ cao nếu phẫu thuật, sót sỏi sau mổkhông lấy được qua đường hầm Kehr [24]

Lấy sỏi qua đường xuyên gan qua da là một phương pháp hữu hiệu đểđiều trị sỏi trong gan, cho tỷ lệ sạch sỏi 91,1% Kỹ thuật này càng có ý nghĩakhi lấy sỏi qua đường mở OMC gặp khó khăn, người bệnh già, đã mổ nhiềulần, bệnh nhân có những nguy cơ đối với gây mê và phẫu thuật Nhưng nó cóbiến chứng đó là: Nhiễm trùng đường mật, nhiễm trùng huyết, chảy máu, ròmật, tụ máu ở gan … [24], [30]

b Lấy sỏi qua đường hầm Kehr:

* Chỉ định: được chỉ định điều trị sỏi sót ở đường mật trong và ngoài gansau phẫu thuật còn dẫn lưu Kehr [31]

* Ưu nhược điểm: Ưu điểm nhẹ nhàng đối với bệnh nhân tránh cuộc mổlại, còn nhược điểm là phải chờ ít nhất 3 tuần sau mổ và phải can thiệp nhiều lần

Ở Việt Nam: Nguyễn Đức Trung và cộng sự có những đánh giá về hiệuquả của lấy sỏi qua đường hầm kehr [32]

c Lấy sỏi qua đầu ruột dưới da:

Ngày nay ít được áp dụng

d Lấy sỏi bằng phương pháp nội soi mật tụy ngược dòng có hoặc không kèm

theo cắt cơ Oddi lấy sỏi(ERCP-SE) [33]

* Chỉ định: ERCP được sử dụng chủ yếu để chẩn đoán và điều trị các tình trạng của ống mật và ống tụy chính

+ Chẩn đoán: Vàng da tắc nghẽn - Điều này có thể do một số nguyên nhân

Sỏi mật với ống mật bị giãn trên siêu âm

Không xác định hẹp đường mật và khối u đường mật nghi ngờ

Nghi ngờ chấn thương ống dẫn mật do chấn thương hoặc nguồngốc iatrogenic

Cơ thắt của rối loạn chức năng Oddi

Viêm tụy mãn tính hiện đang là một chỉ định gây tranh cãi do sự phổ biến rộng rãi của các phương thức chẩn đoán an toàn hơn bao gồm siêu âm nội soi , CT và MRI / MRCP

Các khối u tụy không được chỉ định ERCP trừ khi chúng gây ra tắc nghẽn ống mật và vàng da Siêu âm qua nội soi được cho là sự thay thế chẩn đoán an toàn và chính xác hơn ERCP

+ Điều trị: Cắt cơ vòng qua nội soi (của cơ thắt ống mật hoặc ống tụy, hoặc cơ thắt của Oddi)

Loại bỏ sỏi hoặc mảnh vụn đường mật khác

Đặt stent ống mật chủ do rò rỉ dịch mật (do chấn thương và phẫu thuật)

và ung thư đường mật

Nong lưu thông dịch mật trong viêm đường mật xơ cứng tiên phát , hẹp anastomotic sau ghép gan

* Chống chỉ định: khi có hẹp thực quản,cắt đoạn dạ dày,sỏi OMC kíchthước lớn hơn trên 2cm

Quá mẫn cảm với I-ốt

Viêm tụy cấp tính (trừ khi nồng độ bilirubin tăng hoặc tăng liên tục cho thấy tình trạng tắc nghẽn đang diễn ra)

Rối loạn đông máu nếu có kế hoạch cắt bỏ cơ thắt

Nhồi máu cơ tim hoặc tắc mạch phổi gần đây

Bệnh tim phổi nặng hoặc bệnh tật nghiêm trọng khác

Năm 2003, theo nghiên cứu của Chu Nhật Minh thực hiện tại bệnhviện hữu nghị Việt Đức với 55 lần nội soi can thiệp ngược dòng kết quảlấy sạch sỏi 88,9% [34]

Công trình nghiên cứu của Shi-Bin Guo , Hua Meng , Zhi-Jun Duan ,and Chun-Yan L cho thấy tỷ lệ loại bỏ sỏi ống mật chủ có kết quả lấy sạch sỏi

đạt 95.4% [35].

Năm 2017 Saito và cộng sự là những người đầu tiên đánh giá kết quả củaERCP điều trị ở bệnh nhân không có triệu chứng với sỏi đường mật chínhngoài gan, trong một nghiên cứu đa trung tâm hồi cứu được thực hiện trênmột loạt 425 bệnh nhân không có triệu chứng hoặc không có triệu chứng liêntục trải qua ERCP để loại bỏ sỏi [36]

Trên thế giới và ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu, đánh giá lấy sỏibằng phương pháp nội soi can thiệp nhưng các nghiên cứu, đánh giá này đượcthực hiện trên bệnh nhân ở nhiều lứa tuổi Còn đánh giá của chúng tôi sẽ thựchiện trên người cao tuổi vì người cao tuổi có nhiều bệnh mạn tính, có rối loạnchuyển hoá, giảm khả năng tự vệ của cơ thể với vi khuẩn

1.2 Đặc điểm sinh lý và bệnh lý người cao tuổi

1.2.1 Khái niệm và sự phân chia người cao tuổi

Nguời cao tuổi: hiện nay theo quy ước thống kê dân số học của liên hợpquốc, những người từ 60 tuổi trở lên được gọi là người cao tuổi (người già)

Sự phân chia lứa tuổi nhằm mục đích đánh dấu mốc biến đổi về tâm lýcũng như sinh lý con người Tuy vậy, sự phân chia này chỉ có tính chất tươngđối vì có người nhiều tuổi mà vẫn khỏe, trái lại có người tuổi chưa nhiềunhưng đã có biểu hiện của sự già

Ngày nay, hầu hết các tác giả đều thống nhất theo cách chia người caotuổi của tổ chức Y tế thế giới (WHO)

+ Từ 60 – 74 tuổi: người cao tuổi

+ Từ 75- 90: người già

+ Từ 90 tuổi trở lên: người già sống lâu

1.2.2 Đặc điểm cơ thể người cao tuổi

Tuổi cao xảy ra quá trình già hóa ở nhiều cơ quan và ở các mức độ khácnhau Từ mức phân tử tế bào, tổ chức, cơ quan, hệ thống đến mức toàn cơ thể.Hậu quả là giảm khả năng tự điều chỉnh của cơ thể, khả năng thích nghi bù trừ

và cuối cùng là không đáp ứng được những đòi hỏi của sự sống

Mặc dù các cơ quan bị biến đổi ở các mức độ khác nhau nhưng sự giảmhiệu lực của các chức năng, quá trình chuyển hóa của cơ thể sẽ có một loạt cơchế phản ứng thích nghi mới để cố gắng lập lại thế cân bằng nội môi

Tuy vậy, sự cố gắng này chỉ có một giới hạn nhất định, quá trình giớihạn đó nếu không có sự can thiệp từ bên ngoài cơ thể sẽ suy sụp

Như vậy, quá trình già hóa có sự tham gia của hai yếu tố: suy thoái vàthích nghi, tốc độ già hóa phụ thuộc vào 2 yếu tố này

Một đặc điểm chung nhất của sự già hóa là mọi bộ phận trong cơ thểkhông già cùng một lúc và tốc độ như nhau

1.2.3 Đặc điểm bệnh lý người cao tuổi [7], [8], [9]

* Tạo điều kiện cho bệnh phát sinh, phát triển vì ở người cao tuổi xuấthiện giảm khả năng tự điều chỉnh thích nghi của cơ thể, giảm khả năng hấp

thu và dự trữ chất dinh dưỡng, đồng thời có những rối loạn chuyển hóa, giảmphản ứng của cơ thể nhất là sự tự vệ của cơ thể với nhiễm khuẩn, nhiễm độc,các stress

* Tính đa bệnh lý: Nghĩa là người cao tuổi thường mắc nhiều bệnh cùngmột lúc, có nhiều bệnh mạn tính song song tồn tại, những đợt cấp tính củabệnh mạn tính cũ và dễ có những bệnh cấp tính mới xảy ra, chưa kể các biếnchứng hay xuất hiện Chính vì tính đa bệnh lý mà khi có bệnh cấp tính bệnhnhân dễ có diễn biến nặng

* Các triệu chứng lâm sàng thường không điển hình, do đó dễ làm sailệch trong chẩn đoán, đánh giá và tiên lượng Bệnh ở người cao tuổi bắt đầukhông ồ ạt, đôi khi khó phân biệt đó chính là biểu hiện của sự lão hóa

* Các triệu chứng chủ quan, các dấu hiệu chỉ điểm thường được mô tảkhông rõ ràng Triệu chứng khách quan khi thăm khám thường bị lu mờ khảnăng phối hợp với thầy thuốc khi thăm khám đôi khi không chính xác, tiếntriển bệnh âm thầm, không rầm rộ Bệnh nhanh ảnh hưởng toàn thân dễ dẫnđến suy kiệt và chuyển nặng nếu không điều trị kịp thời

* Khả năng phục hồi kém, lúc mắc bệnh ngay cả được điều trị kịp thờithường lâu hồi phục và lâu trở lại cuộc sống bình thường ngay được

1.2.4 Đặc điểm điều trị ở người cao tuổi [37]

Do những đặc điểm nói trên nên tác dụng của thuốc ở người cao tuổi khônghoàn toàn như giới trẻ Việc hấp thu, chuyển hóa, thải trừ chậm nên tác dụng củathuốc thường kém, ít hiệu quả, tác dụng phụ dễ xuất hiện, kéo dài và khó chấmdứt

Việc điều trị cũng phải tiến hành toàn diện không bỏ quyên bệnh lý phốihợp vì những thiếu sót và sai lầm dễ dẫn tới hậu quả nghiêm trọng

Ở người cao tuổi, cơ cấu thích nghi kém, đặc biệt là khả năng tự điềuchỉnh Mặt khác hệ tĩnh mạch suy yếu, sức chịu đựng dịch truyền hạn chế