Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận triệt căn điều trị ung thư tế bào thận tại bệnh viện hữu nghị việt đức

Hơn nữa nhờ vào kỹ thuật mổ ngày càng thành thục vàđạt được nhiều bước tiến lớn, cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật,các dụng cụ hỗ trợ cho phẫu thuật nên hiện nay vấn đề chỉ đị

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư tế bào thận, danh pháp quốc tế Renal cell carcinoma, là loạiung thư thận thường gặp nhất chiếm 90 % các tăng sinh ác tính của thận, với

tỉ lệ 2-3 % tổng số các bệnh ung thư Bệnh thường gặp ở lứa tuổi 60-70, với tỉ

lệ nam: nữ khoảng 1,5:1 Nguyên nhân của bệnh chưa thực sự rõ ràng, nhưngnhiều yếu tố nguy cơ đã được đề cập đến, trong đó phải kể đến hút thuốc lá,béo phì, tăng huyết áp [6], [13], [30], [34], [35], [36], [57] Tỷ lệ bệnh thayđổi theo từng châu lục, màu da và chủng tộc, các nước Bắc Âu và Bắc Mỹ

có tỷ lệ người mắc bệnh cao, Pháp và Đức có tỷ lệ trung bình, các nước châu

Á và châu Phi có tỷ lệ thấp,

Thống kê năm 2006 có 38890 ca mắc mới và 12840 ca tử vong do

UTTB thận được ghi nhận tại Mỹ, số liệu năm 2012 có xấp xỉ 84.400 ca mới

mắc và 34700 ca tử vong ở khu vực châu Âu Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ ướctính trong năm 2018 có 62.700 trường hợp mới và 14.240 trường hợp tử vong[28] Tại Việt Nam mặc dù chưa có số liệu thống kê đầy đủ nhưng UTTBthận được xếp hàng thứ ba trong các loại ung thư của hệ tiết niệu [6], [16],[17]

Các triệu chứng của bệnh đa dạng và kín đáo, thường biểu hiện khi ởgiai đoạn muộn Trên 50% các trường hợp được phát hiện tình cờ khi thựchiện các biện pháp chẩn đoán hình ảnh với các bệnh nhân không có triệuchứng đặc hiệu hoặc trong các bệnh lý ổ bụng khác [34], [37]

Tiên lượng sống thay đổi tùy theo giai đoạn bệnh Tỉ lệ sống thêm 5 năm

ở giai đoạn I, II là 74-81%, trong khi đó thời gian sống thêm 5 năm của giaiđoạn III chỉ 54% và giai đoạn IV thì giảm xuống chỉ 8%

Có nhiều phương pháp điều trị được áp dụng cho UTTB thận trong đóđiều trị ngoại khoa vẫn giữ vai trò chủ yếu [34], [38], [39] Chỉ định, phương

pháp phẫu thuật phụ thuộc vào giai đoạn của bệnh Hiện nay với sự tiến bộ

của kĩ thuật mổ và gây mê hồi sức, điều trị phẫu thuật trong UTTB thận ngàycàng mang lại hiệu quả tốt với ít biến chứng Phẫu thuật nội soi cũng đượcứng dụng ngày càng rộng rãi trong điều trị UTTB thận với kết quả tươngđương với mổ mở nhưng thể hiện được những ưu điểm vượt trội [31], [33],[44], [45], [46], [47], [48], [49], [60] trong đó phẫu thuật tiết kiệm Nephron

có xu hướng phát triển trong những năm gần đây và thể hiện được những ưuđiểm của nó tuy nhiên chỉ định của phẫu thuật tiết kiệm Nephron là hạn chế

và không phải lúc nào cũng thực hiện được ngay cả ở giai đoạn T1A, do đóphẫu thật cắt thận triệt căn vẫn là tiêu chuẩn vàng để điều trị ung thư tế bàothận trong giai đoạn hiện tại [32], [42], [43], [59], [60]

Phẫu thuật nội soi cắt thận triệt căn được thực hiện qua đường trongphúc mạc và sau phúc mạc, phẫu thuật qua đường trong phúc mạc được thựchiện sớm hơn, tuy nhiên phẫu thuật qua đường sau phúc mạc đang trở nên phổbiến hơn do những ưu điểm mà nó mang lại như: thời gian mổ ngắn hơn, ítnguy cơ biến chứng, lượng máu mất ít hơn, giảm thời gian nằm viện… [44],[54] Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi được ứng dụng vào điều trị UTTB thậntrong những năm qua, trong đó bệnh viện Việt Đức là một trong những nơitriển khai sớm với số lượng bệnh nhân đáng kể [9]

Các tác giả cũng đã thực hiện những nghiên cứu bước đầu đánh giá hiệuquả của phẫu thuật nội soi cắt thận triệt căn tuy nhiên số lượng nghiên cứuchưa nhiều và những nghiên cứu này chủ yếu tập trung về kỹ thuật mổ và kếtquả sớm sau mổ, kết quả xa sau mổ chưa được đánh giá một cách hệ thống vàđầy đủ[9], [26], [34] Hơn nữa nhờ vào kỹ thuật mổ ngày càng thành thục vàđạt được nhiều bước tiến lớn, cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật,các dụng cụ hỗ trợ cho phẫu thuật nên hiện nay vấn đề chỉ định mổ nói chungtrong ung thư tế bào thận và chỉ định trong mổ nội soi đã có nhiều thay đổi so

với trước đây Xu hướng chung là mở rộng chỉ định mổ đặc biệt trong mổ nộisoi, một số ít nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng có thể thực hiện phẫu thuậtnội soi ngay cả khi ở giai đoạn T3, đã có huyết khối tĩnh mạch chủ [43], [55],[56], [58] Tuy nhiên trong điều kiện thực tế của nước ta hiện nay và để đảmbảo tính triệt căn trong phẫu thuật ung thư, vấn đề chỉ định mổ trong phẫuthuật noi sau phúc mạc điều trị ung thư tế bào thận cần phải được xem xétmột cách chặt chẽ.

Xuất phát từ những điều kiện thực tế nói trên, chúng tôi tiến hành đề tài:

“Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận triệt căn điều trị ung thư tế bào thận tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức” với 2 mục tiêu:

1. Nhận xét chỉ định phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận triệt căn điều trị ung thư tế bào thận tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức.

2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận triệt căn điều trị ung thư tế bào thận tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu thận, phân chia hệ thống mạch máu của thận

1.1.1 Giải phẫu thận [7], [19], [24], [25].

1.1.1.1 Hình thể ngoài

Thận hình bầu dục, màu nâu đỏ, kích thước trung bình: Cao 12cm, rộng6cm, dày 3cm, cân nặng khoảng 130-150 gram Thận gồm hai mặt (mặt trướclồi, mặt sau phẳng), hai cực (cực trên và cực dưới), hai bờ (bờ ngoài lồi, bờtrong lõm) Chỗ lõm mặt trong gọi là rốn thận, rốn thận có 2 mép (mép trước

và mép sau)

Hình 1.1 Hình thể ngoài thận, niệu quản (nhìn trước)

(trích dẫn từ Atlas giải phẫu người – Frank H Netter) [7]

1.1.1.2 Vị trí và đối chiếu

Thận nằm sau phúc mạc, trong góc được tạo bởi xương sườn XI và cộtsống thắt lưng Thận phải thấp hơn thận trái Cực trên thận phải ngang mức bờdưới xương sườn XI, còn cực trên thận trái ngang mức bờ trên xương sườn này

Thận không đứng thẳng mà hơi chếch xuống dưới và ra ngoài vì có cơthắt lưng Cực trên thận cách đường giữa 3 - 4 cm, cực dưới cách đường giữa5cm ngang mức mỏm ngang thắt lưng III và cách điểm cao nhất của màochậu 3 - 4 cm

1.1.1.3 Ổ thận

Thận được cố định bởi mạc thận (cân Gerota) Mỗi thận nằm trong một

ổ thận do mạc thận tạo nên Trên thiết đồ cắt ngang, mạc thận có 2 lá:

 Lá trước phủ mặt trước thận, dính vào cuống thận rồi liên tiếp với lá

trước bên đối diện, bên phải được tăng cường bởi mạc Told phải và mạc dính

tá tràng, bên trái dính với mạc Told trái

 Lá sau phủ mặt sau thận, bọc lấy cuống thận, dính vào mặt trước cột

sống thắt lưng rồi liên tiếp với lá sau bên đối diện

Trên thiết đồ cắt đứng dọc, lá trước và lá sau dính lại ở trên và dính vào

cơ hoành, ở dưới hai lá xích lại gần nhau nhưng không dính nhau và hoà vàocân chậu Cả 2 lá đều dính vào cuống thận nên 2 ổ thận không thông nhau.Giữa thận và ổ thận là tổ chức mỡ quanh thận, nên có thể tách thận dễ dàngkhỏi ổ thận Phía sau lá sau còn có lớp mỡ cạnh thận chứa dây thần kinh chậu– hạ vị và chậu – bẹn

1.1.1.4 Bao thận: Thận được bao bọc bởi một tổ chức sợi gọi là bao thận, bao

này hướng vào rốn thận, lách vào xoang thận và liên tiếp với lớp sợi của đài

bể thận

Hình 1.2 Thiết đồ cắt ngang của mạc thận

(trích dẫn từ Atlas giải phẫu người – Frank H Netter) [7]

Hình 1.3 Thiết đồ cắt đứng dọc của mạc thận

(trích dẫn từ Atlas giải phẫu người – Frank H Netter) [7]

1.1.2 Liên quan

1.1.2.1 Phía trước: Hai thận có liên quan khác nhau.

 Thận phải: Nằm phần lớn phía trên gốc mạc treo đại tràng ngang

(ĐTN), ở ngoài phúc mạc Cực trên và phần trên bờ trong liên quan đến tuyếnthượng thận phải Bờ trong và cuống thận liên quan đến đoạn II tá tràng vàtĩnh mạch (TM) chủ dưới Mặt trước liên quan với gan phần ngoài phúc mạc(vùng trần của gan), góc đại tràng (ĐT) phải và ruột non

 Thận trái: Một phần nằm trên và một phần nằm dưới gốc mạc treo đại

tràng ngang:

 Tầng trên mạc treo đại tràng ngang: Ngay trên mạc treo ĐTN là thânđuôi tụy Cực trên và phần trên bờ trong liên quan với tuyến thượng thận trái.Mặt trước liên quan với thành sau dạ dày (qua túi mạc nối), lách (tựa lên mặttrước thận dọc theo bờ ngoài)

 Tầng dưới mạc treo ĐTN: Phần trong thận trái liên quan đến ruột non(góc Treitz), phần ngoài liên quan góc đại tràng trái

(ĐM) và TM tinh (ở nam) hay ĐM và TM buồng trứng (ở nữ); (5) TM chủdưới đối với thận phải, ĐM chủ bụng đối với thận trái.

1.1.3.1 Nhu mô thận dày 12-15mm, chia làm 2 vùng:

 Vùng vỏ: Là phần nhu mô đỏ thẫm sát dưới bao thận, tập hợp các cầu

thận, ống thận (vùng sinh niệu) Phần vỏ nằm xen giữa các tháp thận gọi làcột thận Bertin, còn phần vỏ nằm ngoài đáy các tháp thận gọi là tiểu thùy vỏ

 Vùng tủy: Là phần nhu mô nằm sâu phía trung tâm, có màu nhạt hơn và

là tập hợp các ống lượn, ống góp (ống dẫn niệu), cấu trúc thành các tháp thậnMalpighi (xen giữa các cột Bertin) Đỉnh các tháp hướng về xoang thận (2-3 thápthận tạo thành một nhú thận), còn đáy các tháp hướng ra bề mặt thận

Hình 1.4 Cấu tạo trong của thận (trích dẫn từ Atlas giải phẫu người – Frank H Netter) [7]

1.1.4 Phân chia hệ thống động mạch thận

Đây là vấn đề rất được quan tâm của các phẫu thuật viên, hiện nayvẫn tiếp tục tìm hiểu kỹ hơn, sâu hơn để đáp ứng cho ghép thận và cắt thậntoàn bộ hoặc bán phần Động mạch thận xuất phát trực tiếp từ ĐMC, có thểgặp từ 1 đến 3 động mạch thận [11]

1.1.4.1 Nguyên uỷ động mạch thận

Động mạch thận được bắt nguồn từ sườn bên ĐM chủ bụng, dướinguyên uỷ ĐM mạc treo tràng trên 1cm, ngang sụn liên đốt sống L1 - L2.Thường ĐM thận phải nguyên uỷ thấp hơn, dài hơn ĐM thận trái và đi sau

TM chủ dưới Cả 2 ĐM thận đều chạy sau TM thận Góc của ĐM thận tách từ

ĐM chủ bụng khác nhau giữa 2 bên thận Góc này chỉ chính xác khi đo trênphim chụp ĐM

1.1.4.2 Số lượng, kích thước động mạch cho mỗi thận

Thường có 1 ĐM cho mỗi thận Trong trường hợp có nhiều hơn 1 ĐMthì bao giờ cũng có 1 ĐM thận chính, các ĐM còn lại là ĐM thận phụ ĐMthận chính sau khi vào rốn thận chia thành 2 nhánh trước và sau bể ĐM thậnphụ là những ĐM đi vào rốn thận chỉ cấp máu cho 1 vùng thận còn ĐMkhông đi vào rốn thận nhưng cấp máu cho một vùng thận được gọi là ĐM cực(hay ĐM xiên)

Tỷ lệ có một động mạch cho mỗi thận dao động theo các tác giả: Auson36%, Boijen 76%, Martyus 85%, Pokony 65% Ngoài ĐM thận chính, cóthêm một ĐM chiếm 17,7%, hai ĐM chiếm 2,4% [28]

ĐM thận thường có kích thước lớn phù hợp với nhu cầu chức năng củathận Ở người Việt Nam, theo tác giả Lê Văn Cường (1994), chiều dài trungbình của ĐM thận phải là 55mm, ĐM thận trái là 48,3mm, đường kính trungbình của ĐM thận là 4,2 – 4,3mm Còn theo Trịnh Xuân Đàn (1999), ĐMthận phải dài 39,5mm, đường kính 5,2 mm còn ĐM thận trái dài 28,9mm,đường kính 5,1mm [20] Theo Tarzamni M.K (2008), chiều dài của ĐM thậnphải là 3,56 ± 1,77mm, của ĐM thận trái là 3,24 ± 1,2mm; đường kính của

ĐM thận phải là 0,61 ± 0,12mm, của ĐM thận trái là 0,62 ± 0,11mm [65]

1.1.4.3 Phân chia động mạch ngoài rốn thận

Trong 70 – 80% các trường hợp, ĐM thận khi còn cách rốn thận 1 – 3

cm thì chia thành 2 ngành tận: ĐM trước bể và ĐM sau bể Mỗi ĐM lại chiathành chùm 3 – 5 nhánh tận, cấp máu cho những vùng thận riêng biệt ĐMthận chia ngoài xoang chiếm tỷ lệ 68 – 80%, chia trong xoang 18%, chia tạirốn thận 14% Vì vậy, tỷ lệ tìm thấy một ĐM tại rốn thận chiếm 53,3%, hai

ĐM là 7,9%, ba ĐM chỉ gặp trong 1,9%

Các nhánh trước bể cấp máu cho vùng nhu mô rộng hơn Mặt khác, cácnhánh trước bể và sau bể thường ít tiếp nối với nhau nên có 1 vùng ít mạch

nằm song song và cách bờ thận về phía sau khoảng 1cm gọi là đường Hyrlt(Hyrlt – 1867).

Trên đường đi ngoài thận, ĐM thận còn tách ra 1 (đôi khi 2 – 3) nhánh

ĐM thượng thận dưới, 1 nhánh cho phần trên niệu quản và các nhánh nhỏ cho

mô mỡ quanh thận, bao thận, bể thận

Hình 1.5 Sự phân chia động mạch thận (trích dẫn từ Atlas giải phẫu người – Frank H Netter)

1.1.5 Sự hình thành và hợp lưu tĩnh mạch thận

Thường mỗi thận có 1 TM thận đổ vào TM chủ dưới, 10% các trườnghợp có 2 TM thận Đầu tiên, từ mạng lưới mao mạch bao quanh ống lượn gần,ống lượn xa, một phần của quai Henlé và ống góp, các TM này nối với nhauthành mạng lưới TM hình sao ở vùng vỏ Các TM hình sao đổ vào các TMgian tiểu thùy Các TM gian tiểu thùy cùng với TM thẳng trong tháp Malpighi

đổ vào TM cung nằm ở đáy tháp Malpighi TM cung nối thông với nhauthành mạng lưới, sau đó đổ vào TM gian thùy chạy tuỳ hành ĐM đi ra rốnthận Hệ thống TM thận nối thông trong mỗi nửa thận (trước hoặc sau) nhờ 3

đám rối: TM hình sao, TM cung, TM liên thuỳ, nối thông giữa hai nửa thận

do TM thuỳ ở cổ đài (cung TM sâu)

Các nhánh TM chính trước khi chập thành TM thận còn gọi là TMphân thuỳ, có thể tìm thấy ở xung quanh rốn thận Các nhánh TM chínhthường che phủ kín mặt trước rốn thận sau đó kết hợp với nhau trong hoặcngoài xoang tạo thành TM thận

Ở cuống thận, TM thận thường lớn hơn và đi trước ĐM thận TM thậntrái thường dài hơn (7,5cm theo Woodburne, 5,9cm theo Trịnh Xuân Đàn), và

đi trước ĐM chủ ở ngay dưới ĐM mạc treo tràng trên đề đổ vào TM chủdưới Nó cũng thường nhận nhiều nhánh bên hơn: TM thượng thận trái, TMsinh dục trái, TM niệu quản trên, TM bao mỡ quanh thận và TM hoành dướitrái (đổ về cùng TM thượng thận trái) TM thận phải ngắn hơn (2,5cm theoWoodburne, 2,2cm theo Trịnh Xuân Đàn), nằm sau DII tá tràng, đi trước ĐMthận phải và tận hết ở bờ phải TM chủ dưới TM thận phải thường thấp hơn

TM thận trái Các TM thận đều nhận các nhánh TM niệu quản trên, thườngnối tiếp ở sau với các TM đơn, bán đơn và các TM thắt lưng đi lên

Theo Trịnh Xuân Đàn (1999), đa số các trường hợp (64,81%) có 1 TMthận nhận 2 – 4 nhánh TM trước bể; 8,33% có 2 TM thận chạy song song đổtrực tiếp vào TM chủ dưới Ngoài ra, một số có thêm 1 nhánh nhỏ 2 – 4mm đisau bể thận đổ về thân TM thận (17,59%) hay về thẳng TM chủ dưới (9,26%).Ngoài ra có thể có các TM cực trên, giữa hay dưới đi kèm với các ĐM cực

Tuần hoàn TM phụ xuất hiện sau 3 tuần nếu có huyết khối TM chủdưới và đây là yếu tố gây khó khăn cho phẫu thuật, máu TM trở về TMCD cóthể sẽ theo các đường TM chủ trên bởi các TM thắt lưng, các TM trước cộtsống và TM Azygos Về mặt giải phẫu mổ thận trái khó khăn hơn thận phải

TM thận trái dài hơn, hệ thống tuần hoàn phụ phong phú hơn bên phải

vì có 8 đường trở về: TMTT, TM hoành dưới, TM sinh dục, TM niệu quản,

TM thắt lưng 2 và 3, TM quanh thận và TM thắt lưng trên Thận phải chỉ có 2đường trở về trong trường hợp bị huyết khối TM là: đường quanh thận vàđường TM niệu quản

Hình 1.6 Các mạch máu thận tại chỗ (trích dẫn từ Atlas giải phẫu người – Frank H Netter) [7]

1.1.6 Giải phẫu niệu quản.

Niệu quản (NQ) là ống dẫn nước tiểu từ thận xuống bàng quang NQnằm sau phúc mạc, ở 2 bên cột sống NQ dài 25 – 28cm, đường kính bìnhthường 3 – 5mm NQ trái thường dài hơn NQ phải NQ có 3 chỗ hẹp: khúcnối với bể thận, chỗ bắt chéo ĐM chậu, đoạn trong thành bàng quang và có 2đoạn phình là đoạn thắt lưng và đoạn chậu hông

Niệu quản được chia làm 2 đoạn có chiều dài xấp xỉ nhau: là đoạn bụng

và đoạn chậu hông

Hình 1.7 Liên quan của niệu quản ở nam và nữ (trích dẫn từ Atlas giải phẫu người – Frank H Netter) [7]

1.1.7 Giải phẫu hệ thống bạch huyết của thận.

1.1.7.1 Giải phẫu hệ bạch huyết thận phải.

Nhóm bạch huyết sau: Đi từ sau rốn thận, phía trên các mạch máu và

kết thúc ở sau bên TMCD, nối với các hạch ở giữa ĐMC và TMCD từ L1-L3

Hệ bạch huyết sau đi lên qua cột trụ cơ hoành bên phải và đổ vào ống ngực

Nhóm bạch huyết trước: Đi từ phía trước rốn thận và các mạch máu đi

vòng qua bờ trên bó mạch ra sau để nhập vào hệ bạch huyết phía sau Do đó cáchạch của thận phải nằm ở bên phải của ĐMC Đó là các hạch phía ngoài, phíatrước, phía sau TMCD Tất cả các hạch này có thể coi là hạch cạnh TMCD

Nghiên cứu trên tử thi khi các hạch chứa đầy thuốc nhuộm, người tathấy có các hạch ở giữa ĐMC và TMCD đi lên phía trên đổ vào ống ngực, cáchạch ở phía dưới cuống thận nối tiếp với các hạch cạnh ĐM chậu gốc phải.Các hạch nằm ngoài TMCD tiếp nối với các hạch trước và sau TMCD, đôikhi các hạch cạnh ĐM chậu gốc Các hạch ở phía sau TMCD có thể nối vớicác hạch ở giữa ĐMC và TMCD Từ các hạch ở trước TMCD có nhữngđường nối với các hạch ở giữa ĐMC và TMCD và với các hạch ở trước ĐMC

1.7.1.2 Giải phẫu hệ bạch huyết thận trái.

Gồm hai nhóm hạch trước và sau các mạch máu cuống thận

Nhóm hạch trước: ở phía trước của TM thận được chia thành nhóm

trên và nhóm dưới, chạy dọc theo ĐMC chủ, có thể liên kết với các nhómhạch phía sau

Nhóm hạch sau: ở phía sau rốn thận, chia ở cột trụ trái của cơ hoành

thành nhóm trên và nhóm dưới, nhóm trên đi lên trên nối với các hạch phíatrước cột trụ hoành Nhóm dưới đổ vào các hạch bên trái ĐMC, giữa cácmạch máu thận và cực dưới của thận Theo các diễn tả khác, đường bạchhuyết thận trái bao gồm tất cả các hạch ở bên trái, cạnh ĐMC, từ đốt sốngngực XI tới giới hạn của ĐMMTT dưới

Có 1 số nhóm hạch đơn độc của thận trái, bao gồm các hạch phía trướccột trụ trái cơ hoành gần TMTT trái, khi các hạch này được tiêm chất phamàu sẽ thấy chất màu xuất hiện ở ngực Các hạch nằm bên trai của ĐMC cóthể tiếp nối với các hạch ở thấp hơn hoặc đi lên trên tiếp nối với các hạch của

cơ hoành và sau đó đổ vào ống ngực Các đường bạch huyết ở trước và sauĐMC cũng có thể tiếp nối với các hạch ở giữa ĐMC và TMC

(trích dẫn từ Atlas giải phẫu người – Frank H Netter[7])

1.2 Sinh lý học thận [17], [20], [24]

1.2.1 Chức năng của thận

Thận là cơ quan chính của hệ tiết niệu, đảm nhận đào thải các chất cặn

bã của quá trình chuyển hóa protein hay một số thành phần khác của thể dịchkhi chất đó có tỷ lệ cao quá ngưỡng để duy trì cân bằng nội môi Nhờ vàonhững cấu trúc đặc biệt của các đơn vị cầu thận (nephron), thận thực hiện 4chức năng chính:

1.2.1.1 Chức năng lọc: Trung bình mỗi phút có 120ml huyết tương được lọc

qua cầu thận, một ngày có khoảng 160 lít huyết tương được lọc

1.2.1.2 Chức năng tái hấp thu và bài tiết: Mỗi ngày có khoảng 160 lít huyết

tương được lọc qua thận nhưng chỉ có khoảng 1,2 – 1,5 lít nước tiểu mỗi ngàyđược tạo ra Sự chênh lệch khối lượng cũng như thành phần của huyết tương

và nước tiểu biểu hiện sự tái hấp thu và bài tiết của ống thận

1.2.1.3 Chức năng điều hòa thăng bằng kiềm – toan và thăng bằng muối – nước 1.2.1.4 Chức năng chuyển hóa

Thận có khả năng bài tiết một số chất và hormon tham gia vào quá trìnhchuyển hóa như Renin (vai trò điều hòa huyết áp qua hệ thống Renin –Angiotensin II – Aldosterone), Vitamin D (tác dụng làm tăng tái hấp thu Calci

ở ruột và tăng gắn Calci vào xương), Erythropoietin (kích thích tủy xương tạohồng cầu), Prostaglandin (có 2 nhóm PG tác dụng ngược nhau: giãn mạch, lợitiểu, chống đông và ngược lại)

1.2.2 Hoạt động sinh lý của đường tiết niệu

Cấu trúc giải phẫu của đường tiết niệu gồm lớp cơ dọc ở ngoài và lớp

cơ vòng ở trong từ đài thận, bể thận đến niệu quản tạo thành đường đi mộtchiều của nước tiểu Hoạt động sinh lý bình thường làm nước tiểu lưu chuyểntheo một chiều từ trên xuống dưới mà không có chiều ngược lại

1.3 Dịch tể học ung thư tế bào thận [12], [13], [16], [17]

Ung thư tế bào thận chiếm 2-3% trong tổng số các ca ung thư nói chung,đứng hàng thứ 3 trong ung thư hệ TN, chiếm tới 90% số ca ung thư thận

Số liệu ước tính năm 2010 tại Mỹ là 58240 ca được chẩn đoán và 13040

ca tử vong Ở châu Âu năm 2012 có khoảng 84400 ca mắc mới và 34700 ca

tử vong Trong năm 2000 toàn thế giới có khoảng 100.000 người chết vì ungthư tế bào thận Tỷ lệ UTTB thận thấp ở châu Á, Đông âu, Nhật bản, Isarel, từ1-5 trường hợp trong 100.000 dân

Tỉ lệ mắc bệnh nam: nữ là 1,5:1, độ tuổi hay mắc bệnh là 60-75 tuổi.Bệnh gồm nhiều dưới type trong đó chủ yếu là ung thư tế bào sáng chiếm 85

% Nguyên nhân của bệnh chưa thực sự rõ ràng, tuy nhiên nhiều yếu tố đãđược chứng minh liên quan đến sự phát sinh bệnh như hút thuốc lá, béo phì,tăng huyết áp,…

1.4 Giải phẫu bệnh [13], [16], [27], [61], [96]

1.4.1 Lịch sử nghiên cứu UTTB thận.

Năm 1855: ROBIN đưa ra giả thuyết UTTB thận xuât phát từ biểu môcủa các ống thận và giả thuyết này được WALDEYER khẳng định lần nữavào năm 1867

Năm 1883: GRAWITZ mở đầu cuộc tranh cãi về nguồn gốc UTTB thận,tác giả cho rằng UTTB thận xuất phát từ tổ chức tuyến TT nằm trong thận dohình ảnh đại thể màu vàng nhạt của UTTB thận giống màu vỏ thượng thận vàlấy tên mình đặt cho các khối UTTB thận Năm 1893 MARTIN SUDER vàOTTO LUBARSH phủ nhận lý thuyết này và chứng minh được nguồn gốcống tuyến của những khối u biểu mô thận, đưa ra thuật ngữ Hypernephrome

để chỉ các khối u Grawitz

Năm 1903: ALBARRAN đã phân loại các u thận theo thuật ngữAdenome, Adenocarcinome và Epithelioma

Năm 1960: nhờ xuất hiện kính hiển vi điện tử và tiến bộ của nghiên cứu

mô bệnh học, OBERLING đã cho thấy UTTB thận có nguồn gốc từ các tế bàocủa ống lượn

Năm 1976: HORTON và CS, GREEN (1986), NEUMAN và ZBAR(1997) nhận thấy UTTB thận thường gặp trong bệnh Von-Hippel-Lindau(VHL)

Năm 1978: Hiệp hội UT quốc tế đưa ra sự phân loại mới theo TNM

Từ năm 1990 đến nay: các nghiên cứu của KOVACS (1993), WEISS(1995), STORKEL (1997) dựa trên NC hóa mô miễn dịch, siêu cấu trúc vàgien tế bào đã xác định được 5 loại tế bào chính của UTTB thận, nên định

nghĩa về UTTB thận hiện nay là: UTTB thận là loại ung thư biểu mô tuyến phát sinh từ các tế bào biểu mô của ống lượn hoặc ống góp mà cho các loại ung thư có tổ chức học khác nhau.

1.4.2 Các loại UTTB thận.

- Ung thư tế bào sáng (clear cell- cRCC),

- Ung thư dạng ống nhú (papillary- pRCC- type I và II)

- Ung thư dạng kị màu (chromophobe- chRCC)

- Ung thư của ống góp

- Ung thư dạng sarcomatoid

- Các ung thư hiếm gặp và không định nhóm

Trong các typ mô bệnh học thì ung thư tế bào sáng chiếm 80-90% ungthư tế bào thận Người ta nhận thấy có sự khác biệt về giai đoạn bệnh, độ biệthóa và thời gian sống thêm giữa các type mô bệnh học khác nhau

1.4.2.1 Ung thư tế bào sáng (cRCC): Khối u phát triển từ TB ống lượn gần

Đại thể: là những u có kích thước lớn, hình tròn, đôi khi có các nhân

nhỏ ở gần hoặc ở xa khối u chính, vị trí u gặp ở mọi nơi, không có sự khu trú

ưu tiên, mặt u nhẵn màu sáng, trên mặt cắt có màu vàng nhạt, đôi khi có thểthay đổi khác nhau có màu đỏ nhạt hoặc xám nhạt, có thể thấy chảy máu, hoại

tử hoặc các mảnh calci hóa trong u Tùy theo kích thước và vị trí mà khối u cóthể lan tới vỏ thận, phá vỡ vỏ thận thậm chí xâm lấn vào lớp mỡ quanh thận,lan tới TM thận và TMCD

Vi thể: hình ảnh của một UTBM tuyến tạo nên bởi sự quá sản dạng hạt

nho của TB có bào tương sáng, thường có kích thước to, nhiều cạnh với 1nhân ở trung tâm, bào tương chứa nhiều glycogen và mỡ khi xem dưới kính

hiển vi điện tử Các khối u có cấu tạo >75% TB sáng có tiên lượng tốt hơncác u có tỷ lệ TB sáng ít theo cùng giai đoạn và mức độ ác tính

Gien: Về mặt di truyền học, thường thấy sự khuyết đoạn của nhánh

ngắn NST số 3 (-3p) và trong bệnh von Hippel-Lindau với gen đột biến nằmtrên đoạn 3p25-26, gặp khoảng 50% các trường hợp UTTB thận mang tínhgia đình

Hình 1.8 Đại thể và vi thể ung thư tế bào sáng [61]

1.4.2.2 Ung thư dạng ống nhú (pRCC):

Chiếm 10% các UTTB thận, có nguồn gốc từ các TB ống lượn xa

Đại thể: Đó là các u có màu trắng nhạt, ở các khối u kích thước lớn có

thể thấy những tổn thương nang trong có chứa chất hoại tử được bao quanhbởi lớp vỏ giả, có thể gặp nhiều mảng vôi hóa

Vi thể: Thấy cấu trúc ống nhú được phủ bởi các tế bào có kích thước

nhỏ, bào tương bắt màu kiềm, với 1 nhân gồm ít hạt nhân không điển hình vàthấy trong các u có độ ác tính thấp (I-II)

Gien: Thường thấy suất hiện đột biến 3 nhiễm các NST số 7 và 17, kết

hợp với sự thiếu NST Y, thường gặp trong các bệnh thận đa nang bẩm sinh,nhóm này chia thành 3 dưới typ

Hình 1.9 Đại thể và vi thể ung thư dạng ống nhú [61]

1.4.2.3 Ung thư dạng kị màu (chRCC): được THOENES nhận biết vào năm

1988, chiếm 5% các UTTB thận có độ ác tính thấp, khối u phát sinh từ các tếbào hình chêm ở biểu mô của ống góp

Đại thể: Kích thước u thường to, bề mặt u không đều, đôi khi rải rác có

các ổ chảy máu Trên mặt cắt của u có màu vàng nhạt hoặc be hồng

Vi thể: Có hai loại, một loại gồm các tế bào lớn, bào tương dày, đây là

hình ảnh đặc trưng của loại ung thư này, loại khác bao gồm các tế bào ưaeosine Các TB kị màu gồm 1 nhân trung tâm, đôi khi có rãnh sâu và 1 chấtnhiễm sắc dày có hạt nhân lớn, hình ảnh thường gặp là loại có 2 nhân Cấutrúc mô học các khối TB lớn, có ít chất đệm, các TB không chứa glycogen vàlipides, nhuộm màu tổ chức của HALE cho thấy có vô số các nhân nhỏ màuxanh nhạt, đặc điểm này cho phép phân biệt với các khối u Tb lớn( Oncocytome)

Gien: Khuyết đoạn NST sô 7, đặc biệt là các NST số 1,2 và 3 Trong

56% các trường hợp có sự mất nhánh ngắn của NST số 3

Hình 1.10 Vi thể ung thư tế bào kị màu [61]

1.4.2.4 Ung thư của ống góp: Loại u này chỉ chiếm 1% UTTB thận, tiến triển

xấu, các TB u xuất phát từ các TB chính của ống góp ở vùng tủy thận

Đại thể: U có mật độ rắn, màu trắng nhạt, có xu hướng phát triển về

hướng bể thận, thâm nhiễm vào các tháp nhưng không làm biến dạng thận

1.4.2.5 Ung thư dạng sarcomatoid:

Chiếm tỷ lệ <5%, là 1 khối u không đồng đều, hợp thành cả những TBliên kết và TB ống lượn hoặc ống góp Hiện nay người ta coi những khối unày là UT không biệt hóa và có thể xuất phát từ tất cả các loại UTTB, có tiênlượng xấu

Đại thể: Thường có kích thước lớn, có rất nhiều các ổ hoại tử chảy máu.

Loại u này thường xâm lấn lớp mỡ quanh thận và mạch máu cuống thận

Vi thể: rất giống với sarcome thận, chỉ có thể phân biệt bằng hóa mô

miễn dịch Cấu trúc mô học gồm những TB hình thoi, kết hợp với TB sáng và

TB ưa eosine, đây là loại u có độ ác tính cao, hình ảnh TBBM rất khó nhânbiết rõ ràng

Gien: chỉ số ít UTTB dạng Sarcomatoid thấy bất thường gien: khuyếtnhánh NST 8,9 và 14

Hình 1.11 Vi thể ung thư dạng Sarcomatoid [62]

1.4.2.6 Các ung thư không định loại:

Có một số trường hợp rất khó định loại cụ thể về mô bệnh học

1.4.2.7 Phân độ Fuhrman trong ung thư tế bào thận:

Ngoài phân typ mô bệnh học như trên thì phân độ Furhman dựa trên biếnđổi nhân tế bào cũng là một yếu tố quan trọng trong tiên lượng ung thư thận.Phân độ Furhman gồm 4 độ:

- Độ I: Nhỏ tròn, hạt nhân thống nhất (<10 micron), hạch nhân rất kínđáo, trông giống các tế bào lympho (rất hiếm)

- Độ II: Hạt nhân bất thường, đường kính 15micron, có dấu hiệu mởnhiễm sắc, quan sát hạch nhân ở vật kính x40 (chiếm khoảng 40%)

- Độ III: Hạt nhân rất bất thường, đường kính 20 micron, mở nhiễmsắc, quan sát hạch nhân ở vật kính x10 (chiếm khoảng 30-40 %)

- Độ IV: Hình ảnh phân bào, nhiều thùy, hạch nhân lớn, các dạng tếbào khác nhau (khoảng 15 %)

1.5 Chẩn đoán ung thư thận [5], [13], [16], [23]

1.5.1 Lâm sàng [16], [23]

Ung thư thận nói chung và RCC nói riêng giai đoạn sớm thường diễnbiến âm thầm không triệu chứng, có khoảng trên 50% RCC được chẩn đoánmột cách tình cờ Các trường hợp RCC không triệu chứng thường nhỏ và ởgiai đoạn thấp hơn so với các trường hợp RCC có triệu chứng Tam chứnglâm sàng : đau thắt lưng, đái máu đại thể toàn bãi, thăm khám thấy khối u Chỉ khoảng 6-10% các bệnh nhân có đủ tam chứng này, và bệnh thường pháthiện giai đoạn muộn Các yếu tố nguy cơ chưa thực sự rõ rang nhưng hútthuốc lá là yếu tố có mặt trong nhiều trường hợp ung thư tế bào thận [30]

1.5.1.1 Triệu chứng tiết niệu.

Đái máu: là triệu chứng thường gặp nhất, có thể đái máu đơn thuần

hoặc kết hợp với các triệu chứng khác Thường gặp đái máu toàn bãi thànhtừng đợt, xuất hiện tự nhiên nhưng cũng có thể sau hoạt đông thể lực hoặcchấn thương Đái máu thường bất chợt, thất thường… là đặc điểm rất đặc trưngcủa u thận Đái máu thường không đau, nếu có máu cục có thể gây cơn đau quặnthận hoặc bí đái do máu cục bàng quang Đái máu xuất hiện sớm hay muộn phụthuộc vào kích thước khối u, vị trí khối u gần hay xa đường bài tiết

Đau thắt lưng: Thường gặp đau thắt lưng đơn thuần không kèm đái

máu, cảm giác tức nặng, đau liên tục, đau có thể lan ra xung quanh Đau là kếtquả do u gây giãn vỏ bao thận, giãn bể thận do máu cục hoặc u chèn ép,cuống thận bị đè ép Đôi khi có thể gặp triệu chứng đau thắt lưng đột ngột, cóthể lan ra bụng kèm theo hội chứng chảy máu trong trường hợp u thận vỡ

Khối u vùng thắt lưng: Dấu hiệu này thường chỉ gặp ở giai đoạn

muộn khi u có kích thước lớn và thường kết hợp với các triệu chứng khác

Hội chứng đau bụng cấp bởi u vỡ tự nhiên: rất hiếm gặp, có thể vỡ

tiên phát hoặc thường là thứ phát do chấn thương, có thể vỡ vào ổ bụng

nhưng thường thì vỡ ra khoang sau phúc mạc Biểu hiện LS là đau đột ngộtvùng thắt lưng kèm theo hội chứng chảy máu trong ổ bụng.

 Sụt cân: >10% cân nặng, chán ăn, mệt mỏi có thể là những biểu hiệncủa 1 bệnh ung thư tiềm tàng

 Tăng huyết áp

 Bệnh thần kinh cơ

 Thiếu máu: UTTB thận có thiếu máu khoảng 20%, là thiếu máu nhượcsắc do chất độc của khối u ảnh hưởng đến hệ tạo máu, cũng có thể do dicăn xương hoặc rối loạn chuyển hóa sắt

 Tăng canxi máu: Được ALBRIGHT mô tả đầu tiên vào năm 1941, có

tỷ lệ từ 3-15%[38], [66], canxi máu trở về bình thường sau khi cắt uthận và canxi máu tăng trở lại khi xuất hiện có di căn của UTTB thận

Cơ chế bệnh sinh của tăng canxi máu liên quan đến tăng tiêu hủy xương,trường hợp không thấy di căn xương có thể do tăng bài tiết 1 chất giốnghormone cận giáp hoặc chất PG được sản sinh bởi tế bào ung thư thận,chất này có thể phát hiện bằng phương pháp miễn dịch học

 Đa hồng cầu: năm 1934 MEDVEI thấy có sự kết hợp UTTB thận với

đa hồng cầu không kèm theo lách to và BN thường khỏi sau khi cắt

khối u thận Đa hồng cầu liên quan đến bài tiết Erythropoietine bởi TB uhoặc TB thận bình thường phản ứng lại do thiếu oxy, 4% tổng số BN đahồng cầu là do UTTB thận Biểu hiện: đau đầu, mệt mỏi, đỏ mặt và đầuchi, cần phải làm xét nghiệm huyết đồ Đa hồng cầu thứ phát sauUTTB thận là đa hồng cầu thực sự (tăng số lượng hồng cầu mà khôngtăng BC hay TC) Nếu đa hồng cầu tái phát sau cắt khối UTTB thận thì

là biểu hiện của tiến triển UTTB thận có di căn

 Hội chứng Stauffer: là HC do UTTB thận gây nên 1 số rối loạn chứcnăng gan do nhiễm độc tế bào gan bao gồm: tăng phosphastases kiềm,tăng gamma GT Khi tăng gamma GT phải nghĩ đến di căn gan hoặcxương, gamma GT là xét nghiệm sinh học có giá trị về tiên lượng dicăn xa

 Tốc độ máu lắng: thường tăng >30mm trong giờ đầu, chiếm khoảng40% bệnh nhân

Các triệu chứng trên không đặc hiệu và không phải bệnh nhân nào cũnggặp Thậm chí một vài bệnh nhân có thể gặp các triệu chứng của di căn xanhư đau xương, ho dai dẳng

1.5.2.2 Chẩn đoán hình ảnh

+ Siêu âm thận:

Là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh tốt để phát hiện u thận SÂphát triển mạnh vào đầu những năm 1980 đã làm thay đổi số lượng chẩn đoánsớm các BN UTTN thận[37], [64], [65]

Kết quả SÂ cho thấy tất cả các khối u thận không có dịch bên trongphải nghi ngờ ác tính Các ung thư tế bào thận biểu hiện hình ảnh khối u tăng

âm, không đồng âm hiếm khi giảm âm và đôi khi có hình ảnh vôi hóa trong u.Các u thận hoại tử thường có kích thước lớn hơn với thành dày, không đều, khóphân biệt với áp xe thận về mặt chẩn đoán hình ảnh, nhưng về mặt lâm sàng thìkhác nhau Các trường hợp u thận trên bệnh nhân nang thận thì siêu âm tương tựnhư một u nang và cần thiết phải được phân loại theo BOSNIAK 1995 [65]

Siêu âm có thể chẩn đoán hình ảnh của khối u thận, mức độ xâm lấncủa u thận ra sau phúc mạc, ra ngoài thận và xâm lấn các cơ quan lân cận SÂcòn đánh giá được 1 cách tương đối có hay không có di căn hạch, có di căn xahay không Khi kết hợp với siêu âm Doopler cho phép xác định tình trạng tĩnhmạch thận và tĩnh mạch chủ dưới đặc biệt khi nghi ngờ có huyết khối tĩnhmạch Độ nhạy của SÂ Doppler màu bổ sung tốt cho kết quả chụp CLVThoặc MRI để đánh giá chính xác mức độ tổn thương tĩnh mạch

Siêu âm trong chẩn đoán u thận có độ nhậy là 85% đối với các khối u >3cm và độ nhạy 60% đối với u <3cm [63], [65] Các khối u cực trên và nhỏ

<2cm thường khó chẩn đoán cần phải chụp CLVT để chẩn đoán

+ Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV): là một trong những phương tiện chẩn

đoán hình ảnh cơ bản của hệ thận – tiết niệu

Đổi hướng đài thận: Do sự chèn ép của khối u làm mở rộng hoặc thuhẹp góc mở của 2 nhóm đài sát nhau Sự thay đổi góc mở của đài thận kết hợpvới các dấu hiệu duỗi dài hoặc cắt cụt đài thận là đặc điểm của khối u thận

Đổi hướng bể thận- niệu quản.

Hình ảnh chèn ép bể thận: Có thể thấy hình ảnh bể thận bị khối u chèn éplàm bè rộng và mỏng ra Chèn ép bể thận có thể gây giãn các đài thận phía trên

Hình ảnh u lồi lên của bóng thận: trên phim chụp cản quang sẽ đánh giáchính xác hơn cho thấy hình ảnh bóng cản quang khối u đậm hơn trên mộtcực thận

+ Chụp động mạch thận:

Là phương pháp CĐHA tương đối chính xác, trung thực, kỹ thuậtchụp ĐM thận theo phương pháp SELDINGER cho thấy khối u thận với độchính xác cao

Khối UTTB thận có tăng sinh mạch máu, ĐM thận tăng về thể tích khôngđều, các nhánh ĐM bị đẩy lệch hoặc bị kéo dài bởi khối u, có rất nhiều mạchmáu tân tạo của u hoặc xung quanh u bị kéo dài hoặc kéo căng trên bề mặt u tạonên các xoang xoắn ốc ở bên trong u, rải rác các hồ máu phát tán không đều,thậm chí có thể thấy các phình, thông động tĩnh mạch và thấy được cản quang ở

TM thận ngay thì tiêm vào

Ngoài ra có thể phát hiện các ĐM bất thường bên ngoài khối u đến từ ĐMthắt lưng, ĐM liên sườn, ĐM sinh dục hoặc ĐM MTT dưới Khi thấy hình ảnhcác ĐM bên ngoài vỏ thận là biểu hiện u đã xâm lấn vỏ thận

Trong thì TM thường thấy rất rõ TM thận, trường hợp không thấy cảnquang của TM thận, có thể TM thận bị tắc do huyết khối, cần tim xem có xuấthiện các TM tuần hoàn bàng hệ không

+ Chụp TM chủ dưới: Cho thấy sự xâm lấn và chèn ép vào TM chủ dưới của khối

u Nếu huyết khối gây tắc TMCD sẽ thấy hình ảnh phát triển tuần hoàn phụ

+ Xạ hình thận: Thấy hình ảnh lỗ hổng về cố định đồng vị phóng xạ Hiện

nay chỉ dùng để chẩn đoán di căn xương ở các BN UTTB thận giai đoạn IV

+ Chụp hệ bạch huyết: Giúp phát hiện di căn hạch nhưng ngày nay không

còn được sử dụng vì đã có MSCT và SÂ thay thế

+ Chụp cắt lớp vi tính đa dãy dựng hình hệ tiết niệu và khảo sát hệ mạch của thận:

Chụp cắt lớp vi tính giúp chẩn đoán tốt hơn siêu âm và X Quang hệ tiếtniệu về bản chất khối u thận và mức độ xâm lấn của u ra ngoài vỏ thận , độchính xác cao 95% [68], [88] Chụp cắt lớp vi tính có ý nghĩa trong phát hiệncác khối u nhỏ, đánh giá toàn diện tính chất khối u và lớp mỡ xung quanh vớicác lớp cắt được thực hiện trước và sau khi tiêm thuốc cản quang cho phépđánh giá tốt hình ảnh hệ thống mạch thận cũng như các mạch máu lớn [67]

Tỷ trọng của nhu mô thận được đo theo đơn vị HOUNSFIELD (U.H),

tỷ trọng nhu mô thận lành là khoảng +30 đến +50 U.H, tỷ trọng được tăngthêm khoảng 20 UH sau tiêm cản quang Tỷ trọng của khối u thay đổi tùytheo tổ chức ung thư thận [69], [70]

Trước khi tiêm cản quang:

Hình ảnh trên phim chụp CLVT cho thấy có biến đổi hình thái thận dokhối u, giới hạn khó phân biệt chính xác với mô lành Nếu hình ảnh khối ukhông đồng tỷ trọng là do có sự chảy máu, hoại tử hoặc vôi hóa trong u Hìnhảnh này thường gặp trong các u thận lớn

Sau khi tiêm cản quang:

Trên phim chụp sau tiêm cản quang thấy hình ảnh tăng sinh mạch máuxung quanh khối u, tại trung tâm u có tỷ trọng thấp hơn nhu mô thận lành bêncạnh CLVT có thể gặp khó khăn trong chẩn đoán một khối u nang có tỷ trọngcao hơn bình thường trước khi tiêm thuốc cản quang, một u nang có biếnchứng thành dày nhưng đều và không có tăng tỷ trọng khi tiêm cản quang, cóthể thấy một nang nhiễm trùng (khoảng 30 UH) hoặc chảy máu trong nangmới xuất hiện (khoảng 70 UH) Hình ảnh vôi hóa ở bờ khối u hoặc nang

không phải là đặc điểm đặc hiệu của UTTB thận vì chỉ gặp 15-20% UT thận

có đặc điểm vôi hóa [71]

Ngoài việc đánh giá khối u, CLVT còn có ý nghĩa trong việc đánh giátình trạng xâm lấn xung quanh, di căn xa, huyết khối tĩnh mạch

MSCT có thể dựng hình toàn bộ hệ thống mạch máu của thận, đánh giákích thước, số lượng ĐM, TM thận, vị trí tương quan giữa ĐM và TM, chobiết mạch máu chia nhánh sớm hay muộn, có bất thường về mặt giải phẫukhông, có mạch tân sinh quanh khối u không, huyết khối tĩnh mạch thận và

TM chủ… [74] Điều này vô cùng cần thiết, giúp ích rất nhiều cho phẫu thuậtviên trong việc dự kiến trước mổ

BN Nguyễn Thị N 83T BN Đào Thị N 52T

Năm 1986, Morton Bosniak đưa ra bảng phân loại Bosiak dựa trên hìnhảnh CLVT nhằm dự đoán khả năng ác tính của các u nang thận Bảng phânloại gồm 5 độ [37]:

+ Độ I: Các nang thận lành tính đơn giản với vỏ mỏng, không có vách,không canxi hóa và không có tổ chức đặc Nó có tỷ trọng giống nước vàkhông tăng độ tương phản

+ Độ II: Các nang lành tính với một và vách ngăn mỏng, có thể canxihóa Các tổn thương nhỏ dưới 3 cm, bờ rõ nét và không tăng đậm độ

+ Độ II F: Những nang này gồm nhiều vách ngăn mảnh, có thể thấy sựtăng tỉ trọng của vách ngăn Các tổn thương này có thể gặp gồm nhiều nốt, có

thể canxi hóa nhưng thường không tăng tỉ trọng, thường giới hạn trong thận

và thường có vỏ rõ Các nang loại này có một tỉ lệ nhỏ ác tính 25% [13], vìvậy cần phải theo dõi

+ Độ III: Các tổn thương dạng nang với thành nang hoặc vách ngănkhông đồng đều, có thể thấy hình ảnh tổn thương tăng tỉ trọng Các tổnthương dạng này gặp tới 54% là ác tính vì vậy thường được khuyến cáo phẫuthuật hoặc theo dõi sát [13]

+ Độ IV: Các nang với hình ảnh tổn thương dạng mô mềm tăng tỉtrọng Gần như 100% các nang dạng này là tổn thương ác tính [13] Khuyếncáo phẫu thuật thường được đưa ra

Phân biệt rõ vùng vỏ và vùng tủy thận, vùng vỏ có tín hiệu mạnh hơnvùng tủy, nước tiểu có tín hiệu thấp, mỡ có tín hiệu cao nhất và tín hiệu hạnchế ở khoang quanh thận, các mảng vôi hóa không có tín hiệu

Chẩn đoán UTTB thận: bằng cách so sánh với tín hiệu mạnh ở vùng vỏ,bình thường sẽ thấy một vùng giảm tín hiệu, vùng này đẩy các cấu trúc bìnhthường ra bên cạnh, nếu có chảy máu thì tín hiệu tăng, sự không đồng nhấtcủa tín hiệu cho thấy đó là tổ chức hoại tử

Đánh giá sự xâm lấn ra ngoài: xâm lấn ra lớp mỡ quanh thận biểu hiệnbằng tăng tín hiệu Xâm lấn vào tĩnh mạch biểu hiện bằng tín hiệu thấp hoặctrung bình vì 1 mạch máu bình thường không có tín hiệu.

+ Sinh thiết thận trước mổ: Chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ để chẩn đoán

UTTB thận được đánh giá có độ tin cậy và đặc hiệu 80-90% nhưng tỷ lệ âmtính sai 5-15%(HERTZ-BAKER 1995) [72] và gây các tai biến chảy máu, ròthông động tĩnh mạch, tràn khí màng phổi.v.v làm giảm ý nghĩa của phươngpháp này [73]

Sinh thiết thận qua da thường chỉ nên được chỉ định trong các trườnghợp sau [13]:

Chần đoán GPB của các u thận khó nhận định trên chẩn đoán hình ảnh

Chọn lựa các bệnh nhân có u thận nhỏ cho việc theo dõi

Chẩn đoán mô bệnh học trước khi chọn lựa biện pháp điều trị

Lựa chọn biện pháp phù hợp nhất hoặc điều trị đích cho các triệu chứng

di căn

Sinh thiết thận có thể được tiến hành dưới sự hướng dẫn của siêu âmhoặc CLVT cho độ chính xác cao và giảm các biến chứng như chảy máu, đáimáu Sinh thiết thận cho chẩn đoán xác định ung thư với độ nhạy và độ đặc

hiệu rất cao, tương ứng là 86% và 98% Tuy nhiên với độ chính xác ngày càng cao của chẩn đoán hình ảnh, sinh thiết thận là không cần thiết trước khi phẫu thuật ở những bệnh nhân có triển vọng sống dài, với các yếu tố nguy cơ

rõ ràng, và hình ảnh u thận rõ ràng trên phim chụp CT hoặc MRI [13]

1.6 Chẩn đoán giai đoạn ung thư thận:[5], [13], [16]

Hệ thống phân loại TNM được sử dụng phổ biến trong chẩn đoán giaiđoạn ung thư thận Hệ thống phân loại TNM đã qua nhiều lần đổi mới từ 1974đến nay, lần gần nhất là năm 2018 được công bố Hiệp hội Quốc tế chống ungthư (UICC) và Hiệp hội ung thư Mỹ (AJCC)

T: khối u nguyên phát:

TX: Không xác định u nguyên phát

T0: Không có bằng chứng về khối u nguyên phát

T1: Kích thước lớn nhất của u <= 7cm, giới hạn trong thận

T1a: U <= 4cmT1b: U 4 - 7cmT2: Kích thước lớn nhất của u > 7cm, giới hạn trong thận

T2a: U 7 - 10cmT2b: U > 10cm nhưng giới hạn trong thậnT3: U xâm lấn vào tĩnh mạch, tổ chức quanh thận, xoang thân, nhưngchưa xâm lấn vào tuyến thượng thận cùng bên và chưa vượt rangoài lớp cân Gerota

T3a: U xâm lấn vào tĩnh mạch thận hoặc các nhánh của nó, mô

mỡ quanh thận, mỡ xoang thận nhưng chưa phá vỡ cân GerotaT3b: U xâm lấn tĩnh mạch chủ dưới cơ hoành

T3c: U xâm lấn tĩnh mạch chủ trên cơ hoành hoặc vào thành tĩnhmạch chủ

T4: Khối u vượt qua lớp cân Gerota (bao gồm cả xâm lấn tuyến thượngthận cùng bên)

Phân giai đoạn:

1.7 Điều trị phẫu thuật [1], [3], [8], [9], [10], [21], [26]

1.7.1 Lịch sử phát triển phẫu thuật UTTB thận.

Năm 1861: WOLCOTT lần đầu tiên mổ cắt thận do u thận.

Năm 1876: THEODORE KOCHER mổ cắt u thận đường qua phúc mạc Năm 1882: DICKINSON công bố những kết quả đầu tiên mổ cắt thận do

Năm 1950: VERMOOTEN và năm 1951 DUFOUR mô tả cơ sở của

phẫu thuật UT liên quan đến cắt thận bán phần

Năm 1963: ROBSON khẳng định lại nguyên tắc cắt thận rộng rãi trong

điều trị UTTB thận và hiện nay được mọi phẫu thuật viên chấp nhận

Năm 1979: ANBERT đề cập phẫu thuật u thận trên thận duy nhất.

Năm 1981: CARINI và năm 1986 BAZEED đã ra thông báo về phẫu

thuật bảo tồn có nguyên tắc trong UTTB thận Năm 1989 NOVICK đã cócông trình nghiên cứu về vấn đề này, hiện nay cắt thận bảo tồn đối với UTTBthận vẫn là chủ đề tranh luận mang tính thời sự

Năm 1984: MARSHALL và KRANE đã tiến hành lấy huyết khối tâm

nhĩ phải dưới tuần hoàn ngoài cơ thể trong UTTB thận

Năm 1990-1991: PENN và PRYER đã báo cáo kết quả về ghép thận

trong các trường hợp UTTB thận trên thận duy nhất hoặc UT ở cả hai bên Điều trị phẫu thuật cho tới nay vẫn là điều trị cơ bản trong ung thư thận,các biện pháp điều trị khác như hóa chất, liệu pháp miễn dịch hay tia xạ hiệntại chưa mang lại nhiều hiệu quả trong ung thư thận [50], [51], [52], [53].Phẫu thuật trong ung thư thận bao gồm phẫu thuật cắt thận toàn bộ hoặccắt thận tiết kiệm nephron, phẫu thuật nạo vét hạch, phẫu thuật lấy huyết khốitĩnh mạch do u, cắt bỏ tuyến thượng thận Các phẫu thuật có thể tiến hànhtheo nhiều phương pháp như mổ mở, mổ nội soi, mổ robot Với sự phát triểncủa khoa học kỹ thuật và tiến bộ trong chuyên ngành gây mê hồi sức, các kỹthuật cao như mổ nội soi, mổ robot ngày càng được ứng dụng rông rãi vớinhiều ưu điểm đã được chứng minh

1.7.2 Chỉ định mổ trong ung thư tế bào thận

1.7.2.1 Chỉ định phẫu thuật

Theo Guideline mới nhất của hiệp hội tiết niệu châu âu 2014 (EAU)[13], và Guidelines của hội tiết niệu mỹ 2013 (AUA) [92], thì ung thư thận ởtất cả các giai đoạn đều có chỉ định mổ nếu còn có khả năng cắt bỏ được thận

và khối u ở thận

UTTB thận ở giai đoạn khối u còn giới hạn trong thận thì chỉ định mổcắt thận triệt căn hoặc phẫu thuật tiết kiệm Nephron là tuyệt đối và hiệu quảnhất để điều trị UTTB thận

UTTB ở giai đoạn có huyết khối tĩnh mạch: Cho đến nay, khuyến cáomới nhất trong điều trị ung thư tế bào thận có huyết khối tĩnh mạch chủ chưa

di căn xa vẫn là cắt thận và lấy bỏ huyết khối tĩnh mạch

UTTB thận ở giai đoạn có di căn xa [13], [100], [101]: Theo quan điểmđiều trị mới nhất hiện nay thì ung thư thận ở giai đoạn di căn nhưng vẫn cókhả năng cắt được thận thì vẫn có chỉ định cắt thận kèm u, có hoặc không cắt

bỏ thêm tạng bị di căn, để giảm khối lượng tế bào u, nhằm tạo điều kiện tốthơn cho các phương pháp điều trị bổ sung sau này

1.7.2.2 Chỉ định phẫu thuật nội soi cắt thận triệt căn

Hiện tại phẫu thuật nội soi trong điều trị UTTB thận bao gồm cả nội soiqua phúc mạc và sau phúc mạc được chỉ định chủ yếu trong các trường hợpkhối u còn giới hạn trong thận, tức là UTTB giai đoạn T1-2, với sự đồngthuận cao [13], [92]

Một số báo cáo đã thực hiện phẫu thuật nội soi cho những bệnh nhânngay cả ở giai đoạn T3a-b, tuy nhiên những nghiên cứu này còn ít và khôngphải lúc nào cũng thực hiện được khi khối u ở giai đoạn này, cũng như hiệuquả so với mổ mở cũng chưa được chứng minh [55], [56], [84]

1.7.3 Phẫu thuật UT thận ở giai đoạn khối u khu trú trong bao thận T1,

T2 , [75].

Hiện nay phẫu thuật vẫn giữ một vai trò quan trọng trong điều trịUTTB thận, trước năm 1970 cắt thận đơn thuần đã là triệt để khi khối u trongbao thận ROBSON (1969) và các nghiên cứu gần đây [72] coi cắt thận triệtcăn là tiêu chuẩn vàng để điều trị bệnh nhân UTTB thận

Khái niệm cắt thận triệt căn được mở rộng khi thực hiện lấy hết lớp mỡquanh thận và mổ lấy hạch kèm theo có tỷ lệ sống sau 5 năm tốt hơn (từ 64% lên75%) và được coi là phương pháp điều trị thích hợp đối với BN UTTB thận

Như vậy cắt thận rộng (triệt căn) bao gồm cắt bỏ thận có khối u, lấy hết

mỡ quanh thận trong cân Gerota, nạo vét hạch trong vùng thận [16], [38]

 Kiểm soát cuống thận là điểm quang trọng đầu tiên.

 Phẫu tích vào ổ thận phải theo các lớp tiếp giáp với cơ đái chậu, phúcmạc thành sau, cơ hoành, các mạch máu lớn, cuống mạch sinh dục và niệu quản

 Cắt thận rộng hiện tại không còn hạn chế những UTTB thận ở giaiđoạn khối u trong bao thận [76], [77] mà đã được mở rộng cắt u thận đã phá

vỡ bao thận (UTTB thận giai đoạn IV), đồng thời cắt các tạng di căn có thểcắt bỏ được như cắt lách, cắt gan hạ phân thùy, cắt đại tràng …Cắt thận rộngcác giai đoạn này có thể là điều trị tạm thời trong trường hợp vỡ thận, chảymáu nặng, nhưng có nhiều thông báo MIDDLETON (1967) (O’DEA 1978)sau khi cắt thận rộng loại bỏ khối u nguyên pháp thì những u di căn cũngthoái triển (regression) [72]

1.7.3.2 Cắt thận rộng bằng phẫu thuật nội soi

Cùng với sự phát triển của các hệ thống quang học, các dụng cụ nội soicắt thận toàn bộ qua nội soi cũng được nghiên cứu và ứng dụng Kể từ trườnghợp đầu tiên cắt thận qua nội soi năm 1990 do CLAYMAN thực hiện và cắt

thận nội soi do ung thư thận năm 1992, phẫu thuật cắt thận qua nội soi ngàycàng được ứng dụng rộng rãi[45][46][47][48][49]

Cắt thận nội soi được chỉ định cho các trường hợp UTTBT mà khối u còn giới hạn trong thận (giai đoạn T1-2)

Về nguyên tắc cắt thận triệt căn bằng phẫu thuật nội soi cũng tuân theo nguyên tắc của phẫu thuật mở cắt thận triệt căn, đó là: cắt thận rộng bao

gồm cắt bỏ thận có khối u, lấy hết mỡ quanh thận trong cân Gerota, nạo véthạch trong vùng thận [16], [38]

Cắt UTTB thận rộng bằng nội soi có những điểm khác với mổ cắt thậnrộng qua mở bụng, động mạch thận được cắt giữa 3 hoặc 4 clip mạch máu vàtĩnh mạch thận được cắt nhờ vào một kẹp mạch máu GIA hoặc giữa các clip,thận được bỏ vào một túi nylon và kéo ra ngoài bằng một đường rạch 5-7cm

Có thể nội soi cắt thận triệt căn qua đường trong phúc mạc hoặc sauphúc mạc Năm 1991, ca phẫu thuật nội soi thận đầu tiên được thực hiện bởiClayman và cộng sự [85] Kể từ đó, một số nghiên cứu [86][87] đã báo cáorằng phẫu thuật nội soi mang lại một số lợi thế so với phẫu thuật mở truyềnthống như: giảm đau sau phẫu thuật, giảm thời gian nằm viện và hồi phụcsớm hơn, hiệu quả về mặt thẩm mỹ cao hơn… trong khi đạt được kiểm soátung thư tương đương

Phẫu thuật qua đường trong phúc mạc được thực hiện sớm hơn, tuynhiên phẫu thuật qua đường sau phúc mạc đang trở nên phổ biến hơn donhững ưu điểm mà nó mang lại như: tiếp cận cuống thận nhanh hơn, thời gian

mổ ngắn hơn, ít nguy cơ biến chứng hơn đặc biệt là nguy cơ tổn thương tạng,lượng máu mất ít hơn, giảm thời gian nằm viện, có thể thực hiện được với cácbệnh nhân có tiền sử mổ bụng cũ…[44][54]

Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi được ứng dụng vào điều trị UTTB thậntrong những năm qua, trong đó bệnh viện Việt Đức là một trong những nơitriển khai sớm với số lượng bệnh nhân đáng kể [9].

1.7.3.3 Phẫu thuật tiết kiệm nephro (Nephron Sparing Surgery-NSS)

Phẫu thuật cắt thận triệt để có những hạn chế nhất định khi ung thư thận

ở bệnh nhân thận duy nhất, mắc bệnh thận bẩm sinh hoặc mắc phải 2 bên,khối u cả 2 thận Trong những trường hợp này nếu như cắt thận toàn bộ sẽdẫn đến suy thận, khó tránh khỏi chạy thận nhân tạo

Phẫu thuật tiết kiệm nephron được mô tả lần đầu tiên năm 1890 bởiCZERNY

Năm 1950 VERMOOTEN khuyên thực hiện phẫu thuật tiết kiệm Nephronđối với UTTB thận với giới hạn an toàn từ 0,5-1cm của nhu mô thận lành

Năm 1999 BELLDEGRUN đã thực hiện phẫu thuật tiết kiệm nephron 146trường hợp, HAFER (Cleveland Clinic 1999) 485 trường hợp Tính đến năm

2000 có 1794 bệnh nhân UTTB thận được mổ phẫu thuật tiết kiệm nephron.Theo dõi các BN phẫu thuật tiết kiệm nephron sau mổ từ 24-75 thángthấy tỷ lệ BN sống 74-100%, tỷ lệ tái phát 0-10%

Hiện nay phẫu thuật tiết kiệm nephron được triển khai qua nội soi vớinhững kết quả khả quan, nhưng cần phải chỉ định thật chặt chẽ

Các chỉ định của phẫu thuật tiết kiệm Nephron

PT tiết kiệm Nephron cần thiết:

Phẫu thuật tiết kiệm nephron có chỉ định cần thiết trong trường hợp mà cắtthận rộng sẽ dẫn đến suy thận, không thể tránh khỏi phải chạy thận nhân tạo.Những chỉ định cần thiết là: UTTB thận trên 1 thận duy nhất, thận bẩmsinh hoặc bệnh thận mắc phải, ung thư thận ghép [78], ung thư hai thận hoặc

ở bệnh Von-Hipel-Linda Ngoài ra UTTB thận với thận đối diện bị bệnh khácnhư sỏi thận, viêm thận mãn, viêm cầu thận, xơ hóa hẹp động mạch thận.Phẫu thuật tiết kiệm nephron trên thực tế giữ được 20-30% tổng số đơn

vị thận cho phép sống mà không cần chạy thận nhân tạo

Sau phẫu thuật tiết kiệm Nephron, chức năng thận nói chung được duytrì, 4% BN phải chạy thận tạm thời sau mổ và 3% BN phải chạy thận thườngxuyên Khi cắt bỏ trên 50% nhu mô thận trong trường hợp UTTB thận trênthận duy nhất sẽ làm tăng nguy cơ suy thận

Hiện nay trên thế giới chỉ có 5% các BN UTTB thận được điều trị phẫuthuật tiết kiệm nephron Phẫu thuật tiết kiệm nephron trong UTTB thận 2 bênchiếm 1,8-3% các trường hợp

Phẫu thuật tiết kiệm nephron theo nguyên tắc:

Với những kết quả khả quan của phẫu thuật tiết kiệm nephron bắt buộc,chỉ định phẫu thuật này đã được mở rộng trong những trường hợp ung thưthận còn giới hạn trong thận, kích thước u dưới 4cm ( u ở giai đoạn T1a), mộtvài nghiên cứu cho thấy có thể phẫu thuật những u dưới 7cm với thận đối diệnbình thường [38], [79] Cắt bỏ phần tiếp cận khối u với bờ an toàn tối thiểu10mm [80]

Tỷ lệ tai biến của phẫu thuật tiết kiệm Nephron thấp và có thể so sánh vớikết quả của cắt thận rộng trong trường hợp khối u nhỏ, còn khu trú Kết quả mổcủa phẫu thuật tiết kiệm nephron cũng tương đương với kết quả của phẫu thuậtrộng, 95% sống sau mổ từ 3-5 năm đối với các u có cùng kích thước

Tỷ lệ UTTB thận có u vệ tinh không được phát hiên lại tương đương với

tỷ lệ tái phát của phẫu thuật tiết kiệm nephron, vì thế phẫu thuật tiết kiệmnephron ở BN có thận đối diện bình thường còn đang nhiều tranh cãi, thậmchí đối với các u được phát hiện tình cờ