ĐẶC điểm lâm SÀNG và điện SINH lý THẦN KINH cơ TRONG tổn THƯƠNG THẦN KINH QUAY DO CHẤN THƯƠNG HOẶC CHÈN ép cơ học

ĐẶT VẤN ĐỀChấn thương thần kinh ngoại biên chi trên là một nhóm bệnh hay gặp cónguyên nhân chủ yếu do tai nạn giao thông, thể thao hoặc tai nạn sinh hoạt,hoặc do mâu thuẫn xã hội gây ra,

NGUYỄN THU HÀ

§ÆC §IÓM L¢M SµNG Vµ §IÖN SINH Lý THÇN KINH C¥

TRONG TæN TH¦¥NG THÇN KINH QUAY

DO CHÊN TH¦¥NG HOÆC CHÌN ÐP C¥ HäC

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

§ÆC §IÓM L¢M SµNG Vµ §IÖN SINH Lý THÇN KINH C¥

TRONG TæN TH¦¥NG THÇN KINH QUAY

DO CHÊN TH¦¥NG HOÆC CHÌN ÐP C¥ HäC

Chuyên ngành : Thần kinh

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Nguyễn Anh Tuấn

HÀ NỘI – 2019 MỤC LỤCĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.2.1 Nguyên nhân và cơ chế của tổn thương thần kinh quay 6

1.2.2 Phân loại các chấn thương thần kinh ngoại biên 8

1.2.3 Sinh lý bệnh sau chấn thương thần kinh ngoại biên 9

1.3 Triệu chứng lâm sàng và định khu chẩn đoán liệt thần kinh quay 17

1.3.1 Tổn thương vùng hõm nách dưới xương đòn: 17

1.3.2 Tổn thương ở đoạn trong rãnh xoắn của xương cánh tay 18

1.3.3 Tổn thương trước cánh tay và cẳng tay (trong rãnh nhị đầu ngoài)19 1.3.4 Tổn thương thần kinh gian cốt sau 19

1.4 Cận lâm sàng 19

1.4.1 Cơ sở sinh lý của phương pháp ghi điện cơ 19

1.4.2 Các yếu tố đóng vai trò quyết định chức năng của đơn vị vận động 20

1.4.3 Nguyên lý của máy ghi điện cơ và điện cực 20

1.4.4 Các phương pháp thăm dò điện cơ – thần kinh 21

1.4.5 Quy trình khám nghiệm chẩn đoán điện 22

1.5 Sơ lược điều trị tổn thương thần kinh quay do chấn thương 23

1.5.1 Điều trị bảo tồn 23

1.5.2 Phẫu thuật 23

1.6 Các nghiên cứu điện sinh lý tổn thương thần kinh ngoại vị tai Việt Nam 24

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 25

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 25

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 25

2.3 Thiết kế nghiên cứu 26

2.4 Quy trình nghiên cứu 26

2.7 Công cụ thu thập số liệu 30

2.7.1 Đặc điểm lâm sàng 30

2.7.2 Đặc điểm điện sinh lý thần kinh 32

2.8 Phương pháp quản lí phân tích số liệu 33

2.8.1 Phân tích số liệu 33

2.8.2 Sai số và khống chế sai số 34

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 34

Chương 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 36

3.2 Đặc điểm điện sinh lý thần kinh cơ của nhóm nghiên cứu 39

3.3 So sánh các mối liên quan giữa nhân khẩu học, nguyên nhân chấn thương và vị trí tổn thương với mức độ tổn thương 42

3.3.1 So sánh tỷ lệ triệu chứng giảm/ mất cảm giác do thần kinh quay chi phối và giảm tốc độ dẫn truyền cảm giác dây quay 42

3.3.2 So sánh tỷ lệ triệu chứng liệt vận động do dây quay chi phối và thời gian tiềm tàng vận động 42

Chương 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 45

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 46

DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 46

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 36

Bảng 3.2 Phân bố giới tính theo nhóm tuổi 37

Bảng 3.5 Phân bố nguyên nhân theo vùng tổn thương 38

Bảng 3.6 Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng 38

Bảng 3.7 Phân bố triệu chứng lâm sàng và thời gian mắc bệnh 38

Bảng 3.8 Phân bố nguyên nhân và tổn thương dây quay đơn độc hoặc phối hợp dây khác 39

Bảng 3.9 So sánh chỉ số điện sinh lý thần kinh quay cảm giác 39

Bảng 3.10 So sánh chỉ số điện sinh lý thần kinh quay vận động 39

Bảng 3.11 Tổng hợp các dấu hiệu điện sinh lý bất thường của dây quay qua đo dẫn truyền thần kinh 40

Bảng 3.12 Tổng hợp các dấu hiệu điện sinh lý bất thường của dây quay qua làm điện cơ kim 40

Bảng 3.13 Phân bố theo các thể tổn thương 40

Bảng 3.14 Phân bố theo mức độ tổn thương 41

Bảng 3.15 phân bố theo tay 41

Bảng 3.16 Phân bố nhóm bất thường điện sinh lý với thời gian mắc bệnh 41

Bảng 3.17 Liên quan giữa giảm phản xạ gân xương và mất phản xạ gân xương với giảm tốc độ dẫn truyền của dây thần kinh quay vận động 43

Bảng 3.18 Phân bố nhóm tuổi và mức độ tổn thương thần kinh ngoại biên 43

Bảng 3.19 Phân bố thời gian và mức độ tổn thương thần kinh ngoại biên 43

Bảng 3.20 Phân bố nguyên nhân và mức độ tổn thương thần kinh ngoại biên 44

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới, thời gian bị bệnh 37

Biểu đồ 3.3: So sánh tỷ lệ triệu liệt vận động do ĐRTKCT chi phối và thời

gian tiềm tàng vận động 42

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu thần kinh quay 3

Hình 1.2 Phân vùng và đường đi đây thần kinh quay 4

Hình 1.3 Chi phối cảm giác dây thần kinh quay 5

Hình 1.4 Định khu tổn thương thần kinh quay 17

Hình 1.5 Bàn tay rũ cổ cò 18

Hình 1.6 Đo dẫn truyền thần kinh 22

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương thần kinh ngoại biên chi trên là một nhóm bệnh hay gặp cónguyên nhân chủ yếu do tai nạn giao thông, thể thao hoặc tai nạn sinh hoạt,hoặc do mâu thuẫn xã hội gây ra, thường để lại di chứng thần kinh đáng kểnhư về mặt vận động liệt hoàn toàn đám rối thần kinh cánh tay hay liệt cácdây thần kinh ngoại biên chi trên, rối loạn cảm giác và suy giảm chất lượngcuộc sống của người bệnh [1] Các triệu chứng gợi ý chấn thương hoặc chèn

ép thần kinh ngoại biên bao gồm liệt vận động, rối loạn cảm giác, mất phản

xạ, rối loạn thần kinh thực vật trong vùng chi phối của dây, đám rối thần kinh.Trong chấn thương thần kinh ngoại biên tỷ lệ gặp khá cao chấn thương thầnkinh quay, gây liệt thần kinh là một tàn tật nghiêm trọng về chức năng của bàntay, ảnh hưởng lớn tới sinh hoạt, lao động hàng ngày của người bệnh [2]

Cơ chế của tổn thương thần kinh quay gồm sự kéo căng, cắt đứt hoặcdập nát, chèn ép vào dây thần kinh theo cơ chế trực tiếp hoặc gian tiếp [3] Điện sinh lý thần kinh cơ có vai trò quan trọng, giống như cánh tay nốidài của bác sĩ lâm sàng, giúp đánh giá chính xác định khu và mức độ lan rộngcủa tổn thương, phân loại theo mức độ nặng dựa trên tổn thương về mặtsinh lý bệnh học (neupraxia, aoxonotmesis, neurotmesis) [4], [5] qua đóđánh giá khả năng hồi phục, hỗ trợ chỉ định can thiệp ngoại khoa (ghépthần kinh ngoại biên trong phẫu thuật bắc cầu 2 đầu tổn thương, chuyển vạtthần kinh cơ hoặc phẫu thuật chỉnh hình tái tạo chức năng), đồng thời thămkhám điện sinh lý lâm sàng lặp rất quan trọng cho việc theo dõi hiệu quảcủa các phương pháp điều trị [6]

Nghiên cứu toàn diện về đặc điểm lâm sàng, điện sinh lý thần kinh cơcũng như thiết lập mối liên quan giữa định khu tổn thương, mức độ nặng củatổn thương, tiến triển theo thời gian với khả năng hồi phục của người bệnh sẽ

giúp cho việc chẩn đoán sớm, tiên lượng và hướng dẫn lựa chọn phương phápđiều trị phù hợp cho người bệnh theo từng giai đoạn tổn thương

Ở Việt Nam, các dữ liệt nghiên cứu về tổn thương thần kinh ngoại biên

do chèn ép và chấn thương nói chung và thần kinh quay nói riêng còn rất hạnchế, bệnh viện Việt Đức là trung tâm ngoại khoa với số lượng bệnh nhân hàngđầu cũng như nguồn bệnh nhân đến từ khắp các khu vực miền Bắc – miềnTrung là địa điểm cho phép thực hiện nghiên cứu với đối tượng nghiên cứu cótính chất đại diện cao

Xuất phát từ những ý trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đặc điểm

lâm sàng và điện sinh lý thần kinh cơ trong tổn thương thần kinh quay

do chấn thương hoặc chèn ép cơ học” tại bệnh viện Việt Đức từ năm 2019

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sơ lược giải phẫu thần kinh quay [7], [8], [9], [10]

Hình 1.1 Giải phẫu thần kinh quay

Nguyên ủy:

Thần kinh quay tách ra từ bó sau của ĐRTKCT và là nhánh tận chính

của bó sau, sau khi đã tách ra thần kinh nách

Đường đi liên quan:

Dây quay là một trong những dây thần kinh lớn của chi trên, kéo dài từnách xuống đến bàn tay Nó thường chứa đựng sợi của cả 5 rễ thần kinh, đôikhi không có C5 và T1

Ở nách: nằm sau động mạch nách trước cơ dưới vai chui qua tam giáccánh tay tam đầu ra vùng cánh tay sau cùng động mạch cánh tay sâu

Ở cánh tay: khu sau cánh tay thần kinh nằm trong rãnh xoắn của xươngcánh tay,chạy chếch xuống dưới và ra ngoài trong rãnh thần kinh quay ở mặtsau phần ba giữa xương cánh tay, rồi chọc qua vách gian cơ ngoài ra vùngkhuỷu trước(đây là đoạn thần kinh quay nằm sát xương nhất)

Ở vùng khuỷu trước: nằm trong rãnh nhị đầu ngoài, xuống tới ngangmức nếp gấp khuỷu, thì chia thành 2 ngành cùng: ngành nông và ngành sâu,tiếp tục đi xuống cẳng tay và bàn tay.

Hình 1.2 Phân vùng và đường đi đây thần kinh quay.

Ngành bên: ở vùng cánh tay sau, dây quay tách nhánh bì và nhánh cơ.

Nhánh cơ:

Có ba nhánh chi phối cho cơ tam đầu cánh tay

Ở rãnh nhị đầu ngoài dây quay tách ra các nhánh vận động cơ: cánh tayquay, cơ duỗi cổ tay quay dài, cơ duỗi cổ tay quay ngắn

Ngành cùng:

Ngành nông: từ rãnh nhị đầu ngoài chạy thẳng xuống cẳng tay theo cơcánh tay quay và nằm trong bao cơ, tới chỗ nối 1/3 giữa và 1/3 dưới cẳng taythì luồn dưới gân cơ cánh tay quay để ra vùng cẳng tay sau, rồi đi xuống mubàn tay: tách ra nhánh thần kinh mu ngón tay, cảm giác cho nửa ngoài mu bàntay và mu hai ngón rưỡi ở nửa ngoài

Ngành sâu (nhánh gian cốt sau hay nhánh vận động) từ rãnh nhị đầu đixuống vòng quanh cổ xương quay lách giữa 2 bó của cơ ngửa để ra vùng cẳngtay sau, chạy giữa 2 lớp nông và sâu của cẳng tay đến tận cổ tay và phânnhánh vận động cho các cơ khu cẳng tay ngoài và sau: cơ duỗi các ngón tay,

cơ duỗi cổ tay trụ, cơ dạng dài ngón cái, cơ duỗi dắn ngón cái, cơ duỗi dàingón cái, cơ duỗi riêng ngón trỏ

Tuy nhiên theo David P Green thì thần kinh quay trước khi chia hainhánh tận, phân nhánh vào cơ cánh tay quay và cơ duỗi cổ tay quay dài Đồngthời Spiner đã thấy rằng cơ duỗi cổ tay quay ngắn nhận nhánh cho phối từnhánh nông trong phần lớn các chi (58%) hơn là từ nhánh gian cốt sau Nnưvậy trong truờng hợp liệt thần kinh gian cốt sau, luôn có ít nhất một cơ duỗi

cổ tay quay khỏe, điều này gây lên dấu hiệu vẹo sang bên quay rất rõ rệt ởnhững bệnh nhân cơ duỗi cổ tay quay ngắn bị liệt [11]

Chi phối:

Thần kinh quay là một thần kinh vừa vận động vừa cảm giác cho các cơ

và da ở phía sau chi trên, cụ thể:

Cảm giác: cho da ở mặt sau và nửa dưới mặt ngoài cánh tay, mặt saucẳng tay, nửa ngoài mu tay, và mu hai ngón rưỡi kể từ ngón cái

Hình 1.3 Chi phối cảm giác dây thần kinh quay.

Vận động:

Cơ cánh tay sau: cơ tam đầu, cơ khủy thuộc vùng khuỷu sau

Cơ vùng cẳng tay sau: cơ cánh tay quay, cơ duỗi cổ tay quay dài, cơduỗi cổ tay quay ngắn, cơ ngửa cơ duỗi các ngón tay, cơ duỗi ngón út, cơ duỗi

cổ tay trụ, cơ giạng dài ngón cái, cơ duỗi dài duỗi ngắn ngón cái Vậy dâyquay là dây duỗi và ngửa cẳng tay, bàn tay, và ngón tay

Chức năng sinh lý:

Dây thần kinh quay chi phối các động tác duỗi cẳng tay, duỗi cổ tay,duỗi đốt 1 các ngón tay và dạng ngón cái

1.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh trong tổn thương thần kinh quay

1.2.1 Nguyên nhân và cơ chế của tổn thương thần kinh quay [3], [12], [13], [14], [15], [16]

Trong thời chiến tranh chủ yếu tổn thương thần kinh quay là do vếtthương hỏa khí, tổn thương thường dập nát rộng

Thời bình: chủ yếu do tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt, mâu thuẫn xã hội

Chấn thương ( chấn thương thực sự hoặc vi chấn thương):

Là nguyên nhân thường gặp trong tổn thương thần kinh ngoại biên, cóthể làm tổn thương thần kinh bằng nhiều cơ chế khác nhau: cắt đứt, co kéo, vađập, chèn ép hoặc phối hợp các cơ chế này

+ Cắt đứt dây thần kinh: chấn thương có thể gây đứt dây thần kinh, dậpnát Các tổn thương này thường kèm theo các tổn thương mạch máu, các dấuhiệu này giúp xác định các tổn thương thần kinh ( chèn ép do máu tụ, phồngđộng mạch do chấn thương thiếu máu nuôi thần kinh) Đứt dây thần kinh gâyhậu quả nghiêm trọng, hai đầu đứt bị kéo xa do chun giãn, tạo thành 2 cục xơ.Đầu phía gốc sau nay tạo thành 1 u thần kinh, còn đầu ngoại vi sẽ không hồiphục Trong trường hợp này cần phẫu thuật để tạo nên sự liên tục của dâythần kinh, tuy nhiên tiên lượng dè dặt Đứt các sợi thần kinh kèm theo thoáihóa Waller phần ngọn, xuất huyết , đứt đoạn vỏ bọc liên kết và xơ hóa làmquá trình tái phân bố thần kinh bị sai lạc.

+ Kéo căng dây thần kinh: sự co kéo dây thần kinh trên thực tế khônglàm đứt dây thần kinh, không làm gián đoạn sợi thần kinh Tuy vậy ở từngđoạn dây thần kinh có hiện tượng đứt các tổ chức liên kết, tách nhu mô dâythần kinh ra khỏi bao dây thần kinh, tạo thành các u thần kinh giả hoặc thật,đứt sợi trục , thiếu máu hoặc chảy máu Tùy từng trường hợp cụ thể mà cáctổn thương có thể là mất myelin từng đoạn hay thoái hóa Waller

+ Đụng dập thần kinh: thần kinh có thể bị tác động trực tiếp bởi tácnhân đụng dập hoặc bị gián tiếp do các mảnh xương gãy hay sai khớp Quathực nghiệm, Brown và Brenner thấy rằng tùy mức độ đụng dập mà gây tổnthương ở các mức độ khác nhau, nhẹ nhất là mất chức năng tạm thời: thâmnhiễm phù nề tại chỗ kèm mất myelin từng đoạn, không thoái hóa phần ngọn,

sự tái tạo xảy ra sau 2-3 tháng

Đụng dập: như dây thần kinh quay bị tổn thương trong gãy xương cánhtay, gãy chỏm xương quay, gãy xương kiểu Monteggia(gãy xương trụ kèm saikhớp trụ- quay)

Chèn ép:

Là cơ chế thường gặp trong tổn thương dây thần kinh: chèn ép ở tư thếkhông thích hợp ( khi ngủ, hôn mê, lúc làm việc, do garo, do dùng nạng )chèn ép do bệnh lý (can sau gãy xương ở khuỷu tay, )

Cơ chế chính gây tổn thương thần kinh do chèn ép là thiếu máu tại chỗ,nếu chèn ép dưới hai giờ các tổn thương sẽ chỉ ở mức rối loạn chức năng, sẽhồi phục sau vài phút đến vài ngày không để lại tổn thương gì về giải phẫu.Nếu tổn thương trên hai giờ, sẽ dẫn đến các tổn thương thực thể, làm giánđoạn sợi thần kinh mặc dù không ảnh hưởng đến bao liên kết, hậu quả là thoáihóa Waller thứ phát Trên lâm sàng thường gặp mức độ tổn thương vừa phải,với hình ảnh mất myelin từng đoạn Trong trường hợp myelin chưa phục hồihoàn toàn, sợi thần kinh biểu hiện trạng thái mất hoạt động chức năng

1.2.2 Phân loại các chấn thương thần kinh ngoại

biên [17], [3], [18], [14], [15]

Có nhiều cách phân loại, nhưng phân loại theo Seddon và theoSunderland là hai cách phân loại được nhiều người chấp nhận nhất Seddonchia thành 3 mức độ tổn thương, Sunderland chia thành 5 mức độ tổn thương

1.2.2.1 Neurapraxia(Seddon)mất sử dụng dây thần kinh, độ I (Sunderland).

Trong loại này, dây thần kinh bị mất khả năng dẫn truyền xong axonkhông bị gián đoạn kiểm tra bằng kính hiển vi điện tử không thấy thoái hóagần nốt Ranvier và có thể có tình trạng hủy myelin Trên lâm sàng thấy liệtvận động hoàn toàn, cảm giác và chức năng thực vật bị ảnh hưởng ít Kiểm trabằng chẩn đoán điện thấy dẫn truyền bình thường hoặc có tốc độ dẫn truyền

bị chậm trong một thời gian đến khi tái myelin hóa xong hoàn toàn, thôngthường là không có hiện tượng phóng điện tự phát ( co giật sợi cơ, sóng nhọndương), tiên lượng tốt, trong nhiều trường hợp hồi phục sớm sau hàng tuầnhoặc hàng tháng

1.2.2.2 Axonotmesis(Seddon)đứt sợi trục thần kinh, độ II và độ III nhẹ (Sunderland).

Trong loại này, ít nhiều một số sợi thần kinh bên trong dây thần kinh

ngoại biên bị gián đoạn về mặt giải phẫu Vi thể thấy: axon bị gián đoạn cóthoái hóa Waller ỏ đoạn ngoại vi, có biểu hiện thoái hóa axon và các màngbọc nó trên một đoạn ngắn gần nơi tổn thương, thân tế bào có biến đổi

Tuy nhiên endoneurium và perineurium còn nguyên vẹn Trên lâm sàng:liệt vận động, mất cảm giác, và rối loạn thần kinh thực vật hoàn toàn Kiểmtra bằng chẩn đoán điện cho thấy có những biến đổi trên sợi thần kinh bị tổnthương Sau khi đã loại trừ các nguyên nhân gây thương tổn, tiên lượng vềvận động cảm giác có thể tốt nếu các axon được hướng tới đúng các ốngmàng bao bọc chúng ở đoạn ngoại vi Hiện tượng tái sinh của sợi thần kinhvới tốc độ 1-3mm/ ngày nên thời gian sẽ có hồi phục tùy thuộc vào độ dàigiữa thương tổn thần kinh đến các cơ cần được thần kinh đó chi phối, thườngmất tới hàng tháng hoặc hàng năm

1.2.2.3 Neurotmesis(Seddon), độ III nặng và độ IV(Sunderland).

Trong loại này, các axon bị gián đoạn, các tế bào Schwann bị thươngtổn và cấu trúc các bó sợi thần kinh ít nhiều bị xáo trộn Endoneurium và cácperineurim đều bị tổn thương Các sợi thần kinh nơi thương tổn mọc ra mộtcách vô tổ chức tạo thành 1 khối gọi là neuroma, tuy về đại thể có vẻ dây thầnkinh có thể không bị gián đoạn, nhưng không thể khôi phục lại bình thường,Sunderland gọi là neuromas in continuity Trên lâm sàng: liệt vận động mấtcảm giác và mất chức năng thực vật hoàn toàn Nếu mổ với kết quả tốt tiênlượng còn có thể chấp nhận được

1.2.2.4 Neurotmesis(Seddon), độ V(Sunderland).

Đây là thương tổn nặng nhất bao gồm tất cả mọi thành phần của dây

thần kinh ngoại biên DTK bị căt đứt và tận cùng co rúm lại Trên lâm sàng

các chức năng vận động cảm giác và thực vật mất hết Dù được điều trị phẫuthuật tốt nhất, sự hồi phục cũng ít, tiên lượng không thể bằng các mục trênđây Dù phẫu thuật viên và kỹ thuật viên phục hồi chức năng có làm tốt côngviệc của mình tới mức nào vẫn để lại di chứng.

1.2.3 Sinh lý bệnh sau chấn thương thần kinh ngoại biên [2], [3], [16]

1.2.3.1 Neurapraxia(Seddon), độ I (Sunderland).

Trong Neurapraxia có ba tổn thương:)1) rồi loạn điện giải, (2) thiếu máucục bộ, có thể do thiếu oxy tại mao mạch bên trong các bó sợi thần kinh, gâynên bởi các tĩnh mạch trong epineurim bị tắc nghẽn, (3) tổn thương có tính cơhọc, các bao myelin bị các lực chèn ép và cắt xén nên cấu trúc của chúng bịthay đổi trển một đoạn

Trên lâm sàng, các chức năng hồi phục tương đối nhanh chứng minh tổnthương chỉ là nerapraxia Nếu chỉ sau mấy giờ chức năng đã hồi phục, có thểnghĩ tới cơ chế rối loạn điện giải hay thiếu máu cục bộ Nếu sau 30-60 ngàymới hồi phục có thể nghĩ dến Neurapraxia do xáo trộn cấu trúc các sợi và bósợi thần kinh gây nên ở đây chỉ bàn về cơ chế thứ 3, hay là thay đổi cấu trúccủa bó sợi thần kinh Sau các tổn thương cấp tính về vận động bệnh nhân liệthoàn toàn nhưng về cảm giác không mất hoàn toàn, có thể không teo cơ hayteo cơ rất nhẹ Đoạn thần kinh phía ngoại vi bị tổn thương vẫn còn kích thíchđược bằng điện Nếu ép dọc dây thần kinh có thể thấy bào tương sợi trục phòi

ra như bóp 1 tuýp kem đánh răng Nốt Ranvier thường thắt hẹp nên gây trởngại không cho bào tương phòi ra, nhưng nếu sức ép vẫn tồn tại, nốt Ranvier

sẽ bong ra trên một đoạn dài vài trăm micron Bao vẫn bám chặt vào axon nên

bị kéo căng một cách thụ động Ở đoạn kế tiếp nút Ranvier, axon và baomyelin chui vào cấu trúc của bị bong ra, hình ảnh có thể ví với lồng ruột Các

tế bào Schwann không giống như bao myelin vẫn bám chặt vào axon Các sợithần kinh nhỏ không bị ảnh hưởng gì Nếu sức ép quá mạnh hoặc tồn tại quálâu, các axon sẽ bị kéo căng hay dập nát, lúc này quá trình thoái hóa Waller

bắt đầu xuất hiện Có tình trạng hủy myelin xung quanh nốt Ranvier, thậm chítrên cả một đoạn axon trong vài ba ngày sau đó, nặng nhất trong tuần thứ 2.Các tế bào Schwann tăng trưởng và di chuyển đến khu vưc quanh nốtRanvier, các đoạn được tái tạo bao myelin Song sẽ có sẽ hồi phục về lâmsàng và chẩn đoán điện, nhanh nhất từ tuần thứ ba đến tuần thứ sáu Nếu cònchèn ép sẽ có phù xung quanh axon, có thể do thiếu máu cục bộ đó là biếnchứng đối với quá trình hồi phục.

Trong các dây thần kinh hỗn hợp vừa vận động vừa cảm giác, các sợivận động thân thể và các sợi vận động cảm giác có đường kính lớn, thường bịrối loạn nặng hơn và cả hồi phục chậm nhất Trái lại các sợi có đường kínhnhỏ hơn ít bị ảnh hưởng đó là các sợi cảm giác đau, chi phối vận mạch và sợichi phối tiết mồ hôi Cảm giác bao gồm: thụ thể cơ học hướng tâm từ các cơkhớp và gân sẽ hồi phục trong vòng 2 đến 3 tuần, chức năng vận động thânthể sẽ hồi phục trong vòng sáu đến mười tuần Trương lực cơ sẽ hồi phụchoàn toàn trong vòng bốn tháng

1.2.3.2 Axonotmesis và neurosmetsis (Seddon), độ II đến độ V (Sunderland).

Có ba vấn đề cần chú ý:

(1) Các biến đổi trong thân tế bào thần kinh sau chấn thương

(2) Các biến đổi trong các sợi thần kinh phía gốc so với chấn thương.(3) Các biến đổi trong các sợi thần kinh phía ngọn so với chấn thương

 Các biến đổi trong thân tế bào thần kinh:

Sau một chấn thương ở axon dung tích của tế bào thần kinh giảm đi,nhưng bộ máy sinh hóa cần thiết cho quá trình hồi phục vẫn nguyên vẹn, vì

nó nằm trong thân tế bào, các tế bào cần tổng hợp một lượng lớn các chất liệu

và vận chuyển chúng qua một đoạn đường khá dài năng lượng cần cho côngviệc đó là rất lớn và đòi hỏi tế bào phải tăng kích thước và tăng hoạt độngchuyển hóa Các tế bào thần kinh trưởng thành là những tế bào có hoạt độngchuyển hóa mạnh nhất trong cơ thể

Khi axon bị chấn thương hay bị bệnh, hoạt động chuyển hóa của thân tếbào trở lên cao hơn, cấu trúc cũng như các tính năng sinh hóa sinh lý tế bàocũng biến đổi sâu sắc Trong các đáp ứng ngược dòng về hình thái sau chấnthương của axon các vấn đề đáng chú ý: sự phân hủy chất nhiễm sắc, lệchnhân tế bào, nucleol phình to phù tế bào Đối với các axon thần kinh ngoạibiên, ngoài các biến đổi trên đây, các RNA của bào tương được sản sinh ramạnh hơn và được cấu trúc lại nhằm bù đắp lại bào tương của sợi trục bị mất

đi và nối lại các sợi bị gián đoạn

Sự tổng hợp RNA và protein trong bào tương tăng lên Các chất liệu cầncho dẫn truyền giảm, trái lại các chất liệu cần cho axon tái tạo lại tăng lên.Khả năng tái tạo của neuron tùy thuộc tuổi của các con vật cần xét nghiệm.Người ta cho rằng tế bào thần kinh đệm là cấu trúc làm nền tảng cho hệthần kinh trung ương và có thể đóng vai trò điều hòa các quá trình chuyển hóabên ngoài màng của neuron Nhờ chúng mà các neueron có được đường, cácamino acid và các chất hoàn tan khác lưu thông tự do trong khoang ngoài tếbào để đảm bảo chuyển hóa tế bào Các tế bào thần kinh đệm còn có tiềmnăng làm cho màng tế bào ở trạng thái nghỉ ngơi và tạo nồng độ potassiumcao bên trong màng, và phân phối các ion potassium đó để tạo thế năng bềmặt cho các axon đang hoạt động Các tế bào thần kinh đệm liên quan mậtthiết với các chất quanh nhân của neuron có axon đang mọc Trong các tế bàothần kinh đệm đó xảy ra những biến đổi chi phối sự thay đổi chuyển hóa trongquá trình tái tạo neuron Rất sớm sau khi axon bị cắt rời các microglia gầnchất perikarya có axon đang mọc sẽ sinh sôi nảy nở nhiều Chuyển hóa tănglên trong thần kinh đệm xung quanh axon bị tổn thương Bằng chứng là chungquanh một thân tế bào thần kinh có axon đang mọc người ta thấy cácastrocytes phì đại

 Các biến đổi trong sợi thần kinh phía gốc so với tổn thương

Quá trình tái tạo một axon đã bị đứt đòi hỏi một lượng lớn lipid vàprotein trong axon Các chất liệu này được tổng hợp trong thân tế bào thầnkinh và vận chuyển đến nơi axon mọc theo quy trình đã trình bày ở trên Cónhiều cách vận chuyển và các chất liệu được vận chuyển theo những vận tốckhác nhau Các chất liệu vận chuyển chậm sẽ di chuyển nhờ nhu động củahuyết tương trong thân dây thần kinh Các chất liệu vận chuyển nhanh sẽ dovai trò của ống vi thể Chỉ trong một tiếng sau khi dây thần kinh ngoại biên bịcắt đứt, đoạn gốc của dây này sưng to rõ rệt trên chiều dài khoảng 1 cm Hiệntượng này do phù nề cả bên trong và bên ngoài tế bào Ban đầu ta thấy mộtcục sợi huyết đông lại và sau đó có một chất cơ bản cấu tạo bởi nguyên bàosợi Trong hai ba ngày sau đó ta thấy chỗ bị cắt đứt trên dây thần kinh đã lành

và đầu lành đó có ranh giới Sau một tuần các axon bắt đầu nảy mầm mạnh.Nếu được mổ, từ một đến ba tuần sau các axon đã tiến qua chỗ khâu mới.Cũng trong thời gian này, thân tế bào hay hạch sau bị phì đại do đồng hóa, vìvậy khâu nối dây thần kinh sẽ có kết quả tốt nhất trong giai đoạn đầu, khi màcác khả năng tái tạo đang ở đỉnh cao Nếu không có trở ngại ở ngay vị trí vếtthương, và nếu các mô nâng đỡ cũng như các màng của đoạn dây thần kinh từvết thương trở đi còn được bảo vệ tốt, một số lớn các mầm axon tái tạo sẽchui vào các cột tế bào Schwann và các ống endonẻuium với vận tốc khoảng1mm/ ngày Vận tốc này sẽ chậm lại nếu gặp yếu tố lạnh và nhanh lên nếugặp nhiệt độ ấm áp

Nếu đây thần kinh không bị đứt hoàn toàn, các sợi mới mọc sẽ khôngchui vào các ống endoneurium chứa các axon và các tế bào Schwann cònsống Có thể những thành phần này sản sinh ra những hóa chất lan về phíagốc dây thần kinh, có nhiệm vụ hướng dẫn các axon mới mọc lại đi đúngđường nghĩa là chui vào các ồng phía ngoại vi còn trống rỗng

Giai đoạn chín muồi của quá trình tái tạo axon có đặc điểm: (1) đườngkính các tơ thần kinh tăng lên có khi 1 đến 5 micron có khi hơn, (2) các lớpmyelin tăng lên từ tế bào Schwann bọc chung quanh Những đặc điểm này chỉ

có những sợi tơ đã chui được vào các ống endoneurium ở ngoại vi Những sợi

tơ không chui được vào như vậy sẽ teo dần rồi biến mất hiện tượng chínmuồi này có thể quan sát gần thương tổn, ở phía ngoại vi từ 6 đến 15 ngày sauchấn thương Trong vòng 250-300 ngày tiếp theo, sợi thần kinh sẽ tiến dầnđến phía ngoại vi để nối với thụ thể nơi tận cùng Quá trình chín muồi sẽchấm dứt sớm hơn đối với các sợi thần kinh không nối tiếp được với thụ thể ởnơi tận cùng Các thụ thể nơi tận cùng vẫn tồn tại 9 tháng sau tổn thương củadây thần kinh, nơi các cơ vân chúng còn tồn tại lâu hơn, trong một năm nữasau tổn thương dây thần kinh Thân nhiệt ấm và tuổi còn trẻ là hai yếu tốthuận lợi đối với quá trình tiến về phia ngoại vi như đã mô tả trên

 Các biến đổi trong sợi thần kinh phía ngoại vi so với tổn thương.Ngay sau vết thương, dây thần kinh phía ngoại vi so với thương tổn vẫn

có thể kích thích bằng điện cực được trong vòn 10-12 giờ nữa, nhưng ngưỡngkích thích cao dần, điện thế thấp dần và tốc độ dẫn truyền chậm dần Sau 72giờ mọi cách kích thích đếu mất, tuy trong các sợi vận động lớn nhất nó còntồn tại thêm 5 ngày nữa Các biến đổi này ở trẻ em và trong nhiệt độ ấm cònnhanh hơn Lúc này trong các đoạn axon phía ngoại vi so với vết thương đã

có các enzyme tiêu hóa Các axon bị đứt đoạn, các đoạn này sẽ bị tiêu hủytrong vòng 1 tuần Bao myelin bị đứt đoạn và bị các tế bào Schwann tiêu hóatrong vòng 3 tuần, và quá trình này sẽ hoàn tất sau 6 tuần Các baoendoneurium thu nhỏ lại hoặc biến mất Toàn bộ đoạn dây thần kinh phíangoại vi so với vết thương co lại, càng để lâu hiện tượng co đó không thể hồiphục được, nên khâu nối càng muộn tiên lượng càng xấu

Sau khi các axon chui xuống phía ngoại vi, các tế bào Schawann sẽ tạocác lớp myelin mới Tuy axon có mọc ra và có myelin tái tạo nhưng tốc độdẫn truyền không bằng trước lúc bị thương tổn.

Thân tế báo thần kinh tăng thể tích để cung cấp các sản phẩm chuyểnhóa cho toàn dây thần kinh và kích thước to vẫn tiếp tục tồn tại cho đến khiaxon tiếp nối xong với cơ

Quá trình tái tạo dây thần kinh diễn ra với tốc độ trung bình 1mm/ngàyhay 1inch/tháng Cũng có trường hợp tốc độ tăng đến 3mm/ngày

1.2.3.3 Các hiện tượng sinh lý bệnh do thương tổn dây thần kinh ngoại biên gây ra bên ngoài dây thần kinh [19]

(1) teo cơ – (2) giảm cảm giác ở da – (3) giảm cảm giác sâu – (4) giảmphản xạ - (5) rối loạn vận mạch, tiết mồ hôi và dựng tóc lông (pilomotoractivity) – (6) rối loạn dinh dưỡng – (7) đau

 Teo cơ:

Ngay sau vết thương dây thần kinh, cơ do nó chi phối trở nên mềm nhão

và mất trương lực Trong tuần đầu sau vết thương, dây thần kinh bắt đầu thoáihóa, nhưng trong cơ chưa có hoặc có rất ít thay đổi mô học Từ tuần thứ haiđến tuần thứ ba, đột nhiên sẽ xuất hiện rung sợi cơ và rung bó cơ, tồn tại mãiđến khi cơ đã teo nặng Cơ teo dần, dù cho có tập và kích thích bằng điện tốt

Cơ càng teo, quá trình tái tạo tấm tận cùng (end-plate) càng khó, khả năng corút của cơ càng giảm Dây thần kinh hồi phục càng sớm, quá trình hồi phục cơcàng khả quan Nếu sau một năm dây thần kinh mới phục hồi, chức năng của

cơ sẽ kém, nếu để muộn đến hai năm sau vết thương mới khâu nối, các biếnđổi ở cơ đã trở nên vĩnh viễn, không hồi phục được

 Giảm cảm giác ở da:

Các dây thần kinh cảm giác nông thường chi phối những diện tích da trồngchất lên nhau, theo kiểu các viên ngói trên mái nhà Những diện tích da hoàn

toàn không có sự chồng chéo đó thường hẹp hơn các khoanh da (dermatoma)xác định theo giải phẫu, được gọi là “các khu vực tự trị” (autonomous zone).Khu vực tự trị của một dây thần kinh cảm giác ở người này không giống ở ngườikhác Thường sau vài ba tuần, khu vực tự trị của một dây thần kinh đã đứt, cókhuynh hướng hẹp lại, có thể nhờ hiện tượng chồng chéo.

 Giảm cảm giác sâu:

Ngay sau khi dây thần kinh bị thương tổn, các cơ do nó chi phối khôngcòn khả năng tiếp nhận cảm giác sâu, cho đến khi cơ này tiếp nhận lại sự chiphối của dây thần kinh đã phục hồi Ví dụ, sau khi dây thần kinh tọa (sciaticnerve) bị đứt, cảm giác ở các khớp bàn chân và ngón chân đều mất

 Giảm phản xạ:

Khi khám bệnh nhân sau vết thương dây thần kinh ngoại viện, các phản

xạ, nông và sâu, không quan trọng bằng các rối loạn vận động và cảm giác

Lý do là cung phản xạ thường không chỉ do một dây thần kinh chi phối

Rối loạn vận mạch, tiết mồ hôi và dựng lông tóc Sau khi day thần kinh

ngoại biên đứt, khoanh da do nó chi phối có sự giãn mạch vì các sợi giao cảmkhông còn tới đó nữa Khoanh da có sự giãn mạch sẽ tăng thể nhiệt trongvòng hai tuần, sau đó da ở khu vực này trở nên lạnh và có hiện tượng comạch, biểu hiện thường thấy là da ở đó tái đi và tím (cyanosis) Trong khoanh

da của một dây thần kinh đã đứt hoàn toàn, sẽ không có mồ hôi và mất khảnăng tự dựng lông tóc

 Rối loạn dinh dưỡng:

Khi bàn tay hay bàn chân liệt, hay có rối loạn tiền dinh dưỡng Ban đầu,

da phù nhẹ, ấn hơi lõm, sau đó da kém đàn hồi và trở nên nhão, về sau da lángbóng và teo đi Có thể thấy các biến đối sắc tố ở da Khu vực da mất cảm giácnếu bị áp lực đè vào, hay bị va chạm nhẹ, hoặc bị tác động của sức nóng hay

độ lạnh, sẽ bị trầy và có thể loét dễ dàng Trái lại các tác nhân đó chỉ ảnhhưởng rất ít đối với da bình thường Các vết loét đó thường kéo dài và ít khi

tự lành Các rối loạn dinh dưỡng đó hay thấy ở các tay khi dây thần kinh giữacác trụ bị liệt, hay thấy ở các ngón chân, gan bàn chân và gót chân khi dâythần kinh chầy và dây thần kinh tọa bị liệt

Đau:

Người ta chưa biết rõ cơ chế sinh bệnh của chứng “đau cháy”(causalgia) Biểu hiện lâm sàng điển hình là khi bị xúc động, bệnh nhân cócảm giác cháy bỏng sâu Chắc chắn trong đó vó vai trò của sợi giao cảm, nênkhi cắt chuỗi giao cảm (hạch và dây) tương ứng với bệnh có thể khỏi hẳn.Cảm giác đau “do thần kinh” (neuralgiform pain) thường do một túi phìnhđộng mạch hay các mô xơ sẹo chung quanh chèn ép vào dây thần kinh U xơthần kinh (neuroma) ở ngay chỗ dây thần kinh bị đứt gây đau nhói và lan dọctheo dây thần kinh nếu ta bóp hay gõ vào Sau khi cắt cụt chi, bệnh nhân cóthể đau ngay mỏm cụt, hay đau “chi ma”, hay đau cả hai nơi, có thể đau liênmiên, hay từng cơn

1.3 Triệu chứng lâm sàng và định khu chẩn đoán liệt thần kinh quay [12], [14], [15], [16], [19]

Chẩn đoán liệt thần kinh quay chủ yếu dựa vào thăm khám lâm sàng, tùy theo

vị trí tổn thương mà có những triệu chứng lâm sàng theo từng đoạn tổn thương

Hình 1.4 Định khu tổn thương thần kinh quay

1.3.1 Tổn thương vùng hõm nách dưới xương đòn:

Khám vận động:

Người bệnh có dấu hiệu bàn tay rủ điển hình

Không duỗi được cổ tay do liệt các cơ: cánh tay quay, duỗi cổ tay quaydài, duỗi cổ tay quay ngắn, duỗi cổ tay trụ

Không duỗi được đốt I các ngón II, III, IV, V do liệt các cơ: duỗi cácngón tay, duỗi riêng ngón trỏ, duỗi riêng ngón út

Không duỗi, dạng được ngón cái do liệt các cơ: duỗi dài ngón cái, duỗingắn ngón cái, dạng dài ngón cái

Khi đặt 2 lòng bàn tay áp sát vào nhau rồi làm động tác tách ngửa 2 bàntay thì bàn tay bị liệt TK quay sẽ không ưỡn thẳng lên được mà gấp lại và trôitrên lòng bàn tay lành (do tổn thương cơ ngửa ngắn)

Không duỗi được cẳng tay do liệt cơ tam đầu

Mất phản xạ cơ tam đầu cánh tay và phản xạ trâm quay

Khám cảm giác:

Rối loạn cảm giác mặt sau cánh tay, cẳng tay và rõ nhất là khe liên đốtbàn 1 và 2 ở trước hố lào, ½ ngoài mu tay: mu ngón cái, mu đốt một ngón II

và nửa ngoài mu đốt một ngón III

Rối loạn dinh dưỡng biểu hiện phù mu bàn tay, xương bàn tay gồ lên và

teo các cơ bị liệt có thể thấy da mỏng, phù mất nếp nhăn, các ngón tay teonhỏ, viêm bao hoạt dich các gân duỗi và co kéo dính gân cơ

Hình 1.5 Bàn tay rũ cổ cò

1.3.2 Tổn thương ở đoạn trong rãnh xoắn của xương cánh tay.

Dưới chỗ phân nhánh cho cơ tam đầu cánh tay, đây là vị trí hay gặp tổnthương với biểu hiện lâm sàng như các triệu chứng tổn thương hõm nách,nhưng cơ tam đầu không bị liệt nên còn duỗi được cẳng tay và còn phản xạgân cơ tam đầu

1.3.3 Tổn thương trước cánh tay và cẳng tay (trong rãnh nhị đầu ngoài)

Trong vùng này dây thần kinh quay tách ra nhánh chi phối vận động cho

cơ cánh tay quay, cơ duỗi cổ tay quay dài và hoặc cơ duỗi cổ tay quay ngắn,

và nhánh nông tận cảm giác cho nửa ngoài mu bàn tay, và mu hai ngón rưỡi ởnửa ngoài

1.3.4 Tổn thương thần kinh gian cốt sau

Không duỗi được đốt một các ngón tay II, III, IV, V

Không duỗi và dạng ngón cái

Vẫn duỗi được cổ tay do các cơ duỗi cổ tay quay dài, cơ cánh tay quaykhông bị liệt Chú ý một số trường hợp có dấu hiệu vẹo quay rõ do mất chứcnăng cơ đối trọng là cơ duỗi cổ tay trụ

Cảm giác nửa ngoài mu tay, và mu hai ngón rưỡi nửa ngoài mu taybình thường

1.4 Cận lâm sàng [4], [5], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Các dấu hiệu cận lâm sàng rất cần thiết cho chẩn đoán và định vị tổnthương thần kinh cũng như theo dõi tiến triển của phục hồi chức năng, tuynhiên chúng lại không quá quan trọng trong các tổn thương mới và trong cấp

cứu trừ khi có phối hợp các tổn thương khác.

 Điện sinh lý thần kinh cơ:

Rất quan trọng trong việc chẩn đoán và theo dõi tiến triển của tổn thươngđám rối thần kinh cánh tay, tuy nhiên hình ảnh điện cơ sớm không chính xácnên chỉ đo EMG sau 03 tuần

1.4.1 Cơ sở sinh lý của phương pháp ghi điện cơ.

Từ sừng trước tủy sống có nhiều tế bào thần kinh vận động (tế bàoalpha) đi ra chi phối cho các cơ gây co cơ Toàn bộ một tế bào thần kinh vậnđộng alpha ở tủy sống và các sợi cơ do chính tế bào này chi phối tạo nên mộtđơn vị vận động

Ở người bình thường, đơn vị vận động hoạt động theo quy luật “tất cảhoặc không”, tức là khi đã hoạt động thì tất cả các sợi cơ cùng co một lúc.Kích thước của đơn vị vận động phụ thuộc vào chức năng và số lượng sợi cơ

do một tế bào thần kinh chi phối Ở các nhóm cơ hoạt động thô sơ thì một tế bàothần kinh có thể chi phối hàng trăm sợi cơ, tốc độ dẫn truyền càng lớn, lực co cơcàng mạnh và nhanh nhưng nhanh chóng mỏi; ngược lại các cơ hoạt động tinh tếmột tế bào thần kinh chỉ chi phối vài sợi cơ, lâu mỏi hơn Hoạt động phóng lựccủa các đơn vị vận động lớn cần co cơ mạnh hơn, còn các đơn vị vận động nhỏ(do tế bào thần kinh nhỏ chi phối) chỉ cần co cơ tối thiểu

Các thông số của điện thế đơn vị vận động được mô tả là biên độ (chiềucao của sóng từ vài microvolt đến vài milivolt), thời gian (khoảng cách giữalúc khởi đầu và kết thúc trong khoảng 3 – 10 miligiây), số pha (tối đa là bapha nhưng không quá 5%) Các điện thế dơn vị vận động thường ổn định biên

độ, tần số thời khoảng và hình dạng sóng Dựa trên sự thay đổi về biên độ,thời khoảng, tần số và hình dạng nói trên của các sóng này mà người ta có thểchẩn đoán các tổn thương khác nhau

1.4.2 Các yếu tố đóng vai trò quyết định chức năng của đơn vị vận động.

- Số lượng sợi cơ do một tế bào thần kinh vận động chi phối (chi số chiphối thần kinh)

- Số lượng sợi cơ đi qua một diện cắt (mật độ sợi cơ)

- Tốc độ dẫn truyền thần kinh của tế bào thần kinh

- Sự toàn vẹn của dẫn truyền thần kinh – cơ

1.4.3 Nguyên lý của máy ghi điện cơ và điện cực

 Nguyên lý:

Máy ghi điện cơ thường dùng trong lâm sàng gồm các điện cực, bộ phậnkhuếch đại, dao động kế (màn hình), loa và bộ phận ghi Khi co cơ, các hoạtđộng xuất hiện có thể được ghi nhờ điện cực bề mặt và điện cực kim

Các tín hiệu điện sinh lý sẽ được khuếch đại hàng triệu lần và chuyểnthành hình các dạng sóng điện thế xuất hiện trên màn hình dao động kế, đồngthời chuyển thành các tín hiệu âm thanh nghe qua loa giúp cho phân tích kếtquả bằng cả hình ảnh và âm thanh Gần đây, nhờ sự phát triển của công nghệ

kỹ thuật số, các máy ghi âm điện cơ cũng hiện đại hơn giúp cho việc phântích kết quả cũng nhanh chóng và có độ chính xác cao hơn

đo tốc độ dẫn truyền thần kinh hoặc thăm dò chức năng thần kinh cơ

- Điện cực kim: Được làm bằng thép, kích thước bằng kim châm cứu và

có độ dài khác nhau Điện cực kim được cắm sâu và trong cơ nên được ghicác hoạt động điện ở phạm vi nhỏ hơn và sâu hơn, có thể giúp thăm dò đượchoạt động của các đơn vị vận động riêng lẻ

- Điện cực kích thích thường hay dùng trên làm sàng là điện cực bề mặtgồm hai cực dương và âm Sử dụng dòng điện một chiều với các xung vuông

để kích thích các dây thần kinh ngoại vi Vùng da kích thích được lau sạchbằng cồn hay ête để giảm điện trở da tăng khả năng dẫn điện Trong một sốtrường hợp cần kích thích sâu trong da người ta có thể dùng điện cực kim

1.4.4 Các phương pháp thăm dò điện cơ – thần kinh.

Hiện nay, phương pháp đo tốc độ dẫn truyền không những được dùng đểphát hiện sự có mặt của tổn thương thần kinh ngoại vi mà còn xác định được

cả vị trí tổn thương Dựa trên nguyên lý chung: cơ thể là môi trường dẫn điện,kích thích điện vào một điểm của dây thần kinh sẽ tạo ra được một xung landọc theo sợi trục đến tận cùng của thần kinh và điện thể hoạt động này có thểgián tiếp ghi được trên da thông qua các điện cực bề mặt Ghi thời gian dẫntruyền xung động, ta sẽ đánh giá được tình trạng dẫn truyền của dây thầnkinh Với phương pháp nêu trên, người thầy thuốc có thể thăm khám được tất

cả các dây thần kinh nằm ở những nơi có thể kích thích điện được Bên cạnh

kỹ thuật đo tốc độ dẫn truyền dùng để thăm khám toàn thân của các dây thầnkinh, đã có một số phương pháp bổ trợ giúp cho nghiên cứu phần gốc củachúng (phản xạ H, sóng F, phản xạ nháy mắt) cũng như giúp phát hiện các tổnthương thoái hóa thần kinh (điện cơ đồ)

Thăm dò sóng F được áp dụng để chuẩn đoán các tổn thương ở phần gốccủa dây thần kinh vận động Kích thích dây thần kinh vận động bằng mộtdòng điện cực đại sẽ tạo ra một xung dẫn truyền đến thân tế bào thần kinh.Tại đây, sau khi lưu lại một miligiây, xung này quay ngược lại phía ngon củadây thần kinh Như vậy, ghi thời gian tiềm tàng của sóng F giúp đánh giáđược dẫn truyền đoạn gốc của dây thần kinh

Phương pháp ghi điện cơ dựa trên nguyên tắc: mỗi tế bào thần kinh vậnđộng ngoại vi chi phối một nhóm các sợi cơ, tạo nên một đơn vị vận động.Điện cực đặt trên bề mặt cơ sẽ giúp đánh giá chức năng của đơn vị vận độngquanh điện cực Từ đó, ta có thể chẩn đoán được các tổn thương thoái hóathần kinh cũng như tổn thương sợi cơ

Hình 1.6 Đo dẫn truyền thần kinh.

1.4.5 Quy trình khám nghiệm chẩn đoán điện.

Thông thường các bước làm chẩn đoán điện bao gồm:

1 khám dẫn truyền thần kinh: khám tốc độ dẫn truyền vận động và cảm giác, sóng F và phản xạ H

2 điện cơ kim: gồm điện thế do đâm kim, điện thế tự phát, điện thế của đơn vị vận động, và hình ảnh kết tập khi co cơ

3 các xét nghiệm khác: phản xạ nhắm mắt, các kích thích lặp lại liên tục, tetany test… thực hiện không thường xuyên, không bắt buộc Chỉ làm khi có nhu cầu trên bệnh nhân cụ thể

4 tổng quát hóa các dấu hiệu chẩn đoán điện, đã có trong mối liên quan logic với các triệu chứng lâm sàng, bổ sung thêm các kĩ thuật khác khi cần thiết

5 kết luận và chẩn đoán về phương diện chẩn đoán điện, so sánh với chẩnđoán lâm sàng (phù hợp hay không phù hợp), đưa ra các đề nghị nếu có cho bác sĩ lâm sàng

1.5 Sơ lược điều trị tổn thương thần kinh quay do chấn thương [3], [6], [11], [18], [26], [27], [28]

Bệnh nhân phải được hướng dẫn cách luyện tập đúng ngay sau khi chấnthương để giữ cho các khớp linh hoạt, đồng thời được đặt nẹp bất động cổ bàntay Rất nhiều loại nẹp đã được thiết kế cho bệnh nhân liệt quay.

Kết hợp nghỉ ngơi, điều chỉnh hoạt động, thuốc chống viêm khôngsteroid (NSAID), liệu pháp vitamin và thời gian cố định trong nẹp chức năng

1.5.2 Phẫu thuật

Điều trị phẫu thuật được chỉ định trong các trường hợp khi tổn thươngthần kinh là rõ ràng, như trong chấn thương mở hoặc khi không có cải thiệnlâm sàng sau một thời gian điều trị bảo tồn Dây thần kinh có thể được sửachữa bằng cách khâu trực tiếp hoặc ghép dây thần kinh Các cách tái tạo khácnhư chuyển gân cũng có thể trở nên cần thiết để khắc phục bất kỳ rối loạnchức năng thần kinh vĩnh viễn Chuyển thần kinh và chuyển gân sớm hiệnđang được phổ biến

Phẫu thuật tái tạo dây thần kinh bị tổn thương luôn là giải pháp tốt nhấtsau chấn thương và chuyển dây thần kinh

1.6 Các nghiên cứu điện sinh lý tổn thương thần kinh ngoại vị tai Việt Nam

Vào thập niên niên 80 của thế kỷ 20, điện cơ đồ đã dược một số tác giả

trong nước dùng để nghiên cứu bệnh lý của cơ và thần kinh ngoại vi [29],

[30], [31], tuy nhiên do còn khó khăn về phương tiện kỹ thuật nên việc áp

dụng điện cơ đồ trong chẩn đoán bệnh cơ và bệnh thần kinh ngoại vi cònnhiều hạn chế

Từ năm 1992 khi có máy điện cơ hiện đại, nhiều tác giả đã áp dụngphương pháp chẩn đoán ghi điện cơ và đo tốc độ dẫn truyền thần kinh trongnghiên cứu tổn thương cơ Nghiên cứu của tác giả Vũ Anh Nhị năm 1996:nghiên cứu tổn thương thần kinh ngoại vị ở bênh nhân đái tháo đường, nghiên

cứu tổn thương viêm nhiều rễ và dây thần kinh mạn tính của tác giả Lê Quang

Cường năm 1999 [29]

Đặc biệt năm 2001 Lê Quang Cường và cộng sự đã nghiên cứu đưa racác chỉ số điện sinh lý trong khuôn khổ đề tài nghiên cứu các hằng số sinh lýcủa dây thần kinh ngoại vi giúp cho các nhà lâm sàng dùng làm chỉ số tham

chiếu chính thức trong cả nước [31]

Năm 2017 tác giả Võ Đôn đã nghiên cứu đặc điểm điện sinh lý thần kinh

cơ trong chấn thương thần kinh ngoại biên chi trên để đánh giá tỉ lệ mức độ

tổn thương thần kinh ngoại biên qua khảo sát điện thần kinh cơ [2]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm các bệnh nhân bị tổn thương thần kinh quay do chấn thương hoặcchèn ép cơ học tại bệnh viện Việt Đức từ 2019-2020

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân được chẩn đóan là tổn thương dây thần kinh quay vào khám

và làm điện sinh lý thần kinh cơ tại Bệnh viện Việt Đức

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Bệnh lý thần kinh ngoại biên ở chi trên nằm trong bệnh cảnh của mộtbệnh lý toàn thân khác (Guilain- Barre, viêm đa dây thần kinh mạn tính, xơcột bên teo cơ…)