ĐẶC điểm lâm SÀNG rối LOẠN HÀNH VI và NHẬN xét kết QUẢ điều TRỊ BẰNG RISPERIDONE CHO TRẺ tự kỷ 5 17 TUỔI

Bên cạnh những triệu chứngtrên, trẻ tự kỷ thường có những rối loạn hành vi RLHV như tăng động, hungtính, xung động, tự làm đau, tự kích thích, rối loạn ăn uống, rối loạn ngủ [2].Một nghi

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tự kỷ là rối loạn phát triển thần kinh- tâm thần với biểu hiện suy giảm

rõ rệt về tương tác, giao tiếp xã hội và những hành vi định hình và ý thích bịthu hẹp [1] Những biểu hiện này thường xuất hiện trước 3 tuổi với mức độ từnhẹ đến nặng và diễn biến kéo dài cả cuộc đời Bên cạnh những triệu chứngtrên, trẻ tự kỷ thường có những rối loạn hành vi (RLHV) như tăng động, hungtính, xung động, tự làm đau, tự kích thích, rối loạn ăn uống, rối loạn ngủ [2].Một nghiên cứu khảo sát trên 112 trẻ tự kỷ từ 10 đến 14 tuổi đã ghi nhận 70%

số trẻ này có ít nhất 1 rối loạn hành vi đi kèm, thường gặp nhất là rối loạntăng động giảm chú ý chiếm 62,8% [3] Morag Maskey nghiên cứu trên 863trẻ tự kỷ từ 2 đến 12 tuổi, sống ở vùng Đông Bắc Anh cũng báo cáo 52,6% sốtrẻ có trên 4 RLHV với tần xuất biểu hiện thường xuyên, trong đó cơn kíchđộng, thịnh nộ có tỉ lệ rất cao lên đến 51,6%, hành vi xung động, tấn công cóbiểu hiện ở 21% số trẻ, 19,4% trẻ có hành vi tự gây tổn thương [4] NhữngRLHV này ảnh hưởng rất lớn đến khả năng hòa nhập cuộc sống hàng ngày, làgánh nặng cả về kinh tế và tâm lý của những gia đình có trẻ tự kỷ và làm hạnchế rõ rệt hiệu quả của quá trình can thiệp Khi trẻ tự kỷ đến độ tuổi đi học,RLHV là rào cản lớn nhất về khả năng hòa nhập xã hội [5]

Các phương pháp điều trị RLHV ở trẻ tự kỷ đang được áp dụng phổbiến hiện nay bao gồm can thiệp hành vi và các phương pháp y học trong đóphân tích hành vi ứng dụng là phương pháp chủ đạo nhưng không thể kiểmsoát được các RLHV ở mức độ nặng Một số thuốc chống loạn thần đã đượcđưa vào phác đồ điều trị RLHV ở trẻ tự kỷ trong đó risperidone là thuốc đãđược đánh giá có hiệu quả khá tốt và có trong phác đồ điều trị của nhiều đơn

vị quản lý và điều trị tự kỷ [6]

Khoa Tâm thần bệnh viện Nhi Trung Ương là đơn vị quản lý và điều trịđầu ngành về bệnh tự kỷ ở Việt Nam Khoa đã sử dụng risperidone điều trị

RLHV ở trẻ tự kỷ từ 2008 Nghiên cứu năm 2014 trên nhóm trẻ tự kỷ 36 đến

72 tháng tuổi điều trị tại khoa cho thấy 63% trẻ có RLHV mức độ nặng.Risperidone điều trị cho nhóm bệnh nhân này với liều trung bình 0,025mg/kg/ngày được ghi nhận làm giảm rõ rệt tỉ lệ và mức độ biểu hiện của nhóm

RLHV kích thích, tăng động và hành vi định hình [7] Ở nhóm trẻ tự kỷ lứa

tuổi lớn hơn, các RLHV thường trầm trọng và kiểm soát khó khăn hơn do đóchỉ định sử dụng thuốc phổ biến hơn, liều điều trị cao hơn nhưng chưa đượcquan tâm nghiên cứu

Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng RLHV ở bệnh nhân tự kỷ 5 tuổi đến 17 tuổi khám và điều trị tại khoa Tâm thần- Bệnh viện Nhi Trung Ương.

2 Đánh giá kết quả điều trị RLHV bằng risperidone ở bệnh nhân tự kỷ 5 tuổi đến 17 tuổi khám và điều trị tại khoa Tâm thần- Bệnh viện Nhi Trung Ương.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 RỐI LOẠN TỰ KỶ

1.1.1 Khái niệm

Thuật ngữ tự kỷ được Eugene, một nhà tâm thần học đến từ Zurich sửdụng lần đầu tiên vào năm 1911 để mô tả những triệu chứng âm tính của tâmthần phân liệt như thái độ thờ ơ, né tránh xã hội Sau đó vào năm 1943, LeoKanner, một bác sỹ tâm thần nhi nổi tiếng làm việc tại Đại học JohnsHopkins, Baltimore- Mỹ, đã tiếp xúc và khám bệnh nhân tự kỷ đầu tiên tên làDonald Gray Triplett Từ ca bệnh này, Leo Kanner đã mô tả một nhóm bệnhnhân có những biểu hiện tương tự và sử dụng thuật ngữ tự kỷ để làm tên gọicho chẩn đoán của nhóm bệnh nhân này Độc lập với công trình của LeoKanner, năm 1944, bác sỹ nhi người Áo Hans Asperger cũng xuất bản công

trình về những triệu chứng của tự kỷ với tên gọi Bệnh lý tự kỷ ở trẻ nhỏ

(Autistic Psychopathy in Childhood) [1]

Trong giai đoạn những năm 1970, hệ thống phân loại bệnh quốc tế của

tổ chức Y tế thế giới – ICD xếp tự kỷ là một dạng tâm thần phân liệt khởiphát ở trẻ nhỏ

Từ năm 1980, Hội tâm thần học Mỹ chính thức đưa thuật ngữ tự kỷ trẻnhỏ vào phân loại chẩn đoán trong Tài liệu Hướng dẫn chẩn đoán và thống kêbệnh tâm thần (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) xuấtbản lần thứ 3 - DSM III Kể từ đó, thuật ngữ này đã có nhiều thay đổi và cáctiêu chuẩn chẩn đoán đã được mở rộng Xuất bản lần thứ 4 có sửa đổi (DSM

IV – TR- 2000) đưa ra thuật ngữ Rối loạn phổ tự kỷ bao gồm:

- Rối loạn tự kỷ [mã 299.00] (tự kỷ điển hình, tự kỷ Kanner)

- Rối loạn Asperger [mã 299.80] (tự kỷ chức năng cao)

- Rối loạn phát triển lan tỏa không đặc hiệu [mã 299.80] [8]

Hệ thống phân loại bệnh quốc tế - ICD 10 cũng có phân loại các rối loạnphổ tự kỷ với nội dung tương tự, tuy nhiên tiêu chuẩn của DSM được sử dụngrộng rãi hơn trong các nghiên cứu

1.1.2 Dịch tễ

Những nghiên cứu dịch tễ học được thực hiện vào những năm 1970- 90

đã đưa ra tỷ lệ tự kỷ là 1/2500, tỷ lệ nam: nữ khoảng 4:1 [9] Tuy nhiên nhữngthay đổi trong chẩn đoán và hệ thống phân loại đã góp phần làm tăng tỷ lệ tự

kỷ được thông báo trong các nghiên cứu dịch tễ học

Tại Anh theo một công bố năm 2003-2004 tỷ lệ tự kỷ ở trẻ 5 đến 9 tuổi

là 1% [10] Nghiên cứu ở một số vùng của Canada năm 2010 báo cáo tỷ lệ trẻ

tự kỷ là 6,5/1000 trẻ [11] Tại Hàn Quốc, một nghiên cứu năm 2006 công bố

tỷ lệ tự kỷ ở trẻ từ 7 đến 12 tuổi là 26,4/1000 trẻ [12] Ở Mỹ, công bố củaCDC đưa ra tỉ lệ chẩn đoán rối loạn tự kỷ năm 2010 là 1/88 nhưng theo công

bố mới nhất vào tháng 3 năm 2018, tỉ lệ này đã lên tới 1/59 trẻ [13], [14]

Ở Việt Nam, năm 2012, Nguyễn Thị Hương Giang và cs đã tiến hànhnghiên cứu đầu tiên về sàng lọc, chẩn đoán sớm tự kỷ bằng M-CHAT 23 trên

6583 trẻ từ 18 – 24 tháng tuổi tại tỉnh Thái Bình, kết quả đưa ra tỷ lệ trẻ cónguy cơ tự kỷ là 0,46% tương đương 4,6/ 1000 [15]

1.1.3 Bệnh nguyên

Từ các nghiên cứu đã tiến hành, các nhà khoa học đưa ra quan điểmnguyên nhân tự kỷ là do đa yếu tố, trong đó nhiều yếu tố liên quan đến gen.Môi trường cũng đóng vai trò nhất định nhưng ở mức độ thấp hơn [16]

1.1.3.1 Yếu tố di truyền

Nghiên cứu các cặp sinh đôi và gia đình cho thấy tỷ lệ đồng thời mắc rốiloạn phổ tự kỷ ở các cặp sinh đôi đồng hợp tử là 60-92% trong khi tỷ lệ nàyđược nhận thấy ở các cặp sinh đôi dị hợp tử chỉ là 0 -10% [16] Nguy cơ trẻ tự

kỷ tăng lên 5-6% khi có một anh/chị/ em ruột bị tự kỷ và tỷ lệ sẽ cao hơn khitrong gia đình đã có 2 trẻ bị tự kỷ [17]

Các nghiên cứu phân tích gen cho thấy rối loạn tự kỷ có cơ chế di truyềnphức tạp có liên quan đến nhiều gen Một số đột biến ở các vị trí trên một vàiNST như X,2,3,7,15,17 và 22 thường được phát hiện trên bệnh nhân tự kỷ Tỷ

lệ nam chiếm ưu thế cũng cho thấy vai trò của di truyền trong bệnh tự kỷ vìmột số quá trình có thể dẫn đến sự ưu thế ở nam, bao gồm gen gây bệnh nằmtrên nhiễm sắc thể giới tính X Hội chứng X dễ gãy được biết đến là nguyênnhân di truyền phổ biến nhất của rối loạn tự kỷ [16],

1.1.3.2 Yếu tố chu sinh

Các biến cố thời kỳ chu sinh có liên quan rõ ràng với những đứa trẻ saunày được chẩn đoán tự kỷ Yếu tố môi trường, thông qua người mẹ, đóng vaitrò quan trọng trong quý một và quý hai của thai kỳ giai đoạn quan trọng của

sự phát triển não bộ của thai nhi Giai đoạn chu sinh, trẻ bị suy hô hấp, ngạt

có nguy cơ tổn thương não và tự kỷ cao hơn Các yếu tố dinh dưỡng thai vàtrẻ trong giai đoạn này cũng ảnh hưởng lớn đến sự phát triển của não bộ

1.1.3.3 Yếu tố sinh học

Khoảng 50% số trẻ tự kỷ thường đi kèm với chậm phát triển tâm vận động, gần một nửa số trẻ này chậm phát triển ở mức độ nặng và trầmtrọng Một phần tư số trẻ tự kỷ có những cơn động kinh ở một số thời điểm dùđiện não đồ (EEG) không tìm thấy những tổn thương đặc hiệu Khoảng 20 –25% trẻ bị giãn não thất trên phim chụp cắt lớp vi tính Nghiên cứu cộnghưởng từ cho thấy các thùy VI và VII của tiểu não bé hơn, những bất thường

thần-ở vỏ não, đặc biệt thần-ở lớp cuộn não nhỏ Những bất thường này có thể phản ánh

sự di trú không bình thường của các tế bào trong 6 tháng đầu của thai kỳ [17] Rối loạn tự kỷ có thể đi kèm với các rối loạn thần kinh khác nhưRubella bẩm sinh, Phenylketon niệu (PKU) và xơ hóa củ não [18]

1.1.3.4 Yếu tố môi trường

Mặc dù rối loạn tự kỷ được cho là có nguồn gốc di truyền là chủ yếunhưng các yếu tố môi trường có thể ảnh hưởng tới kiểu hình Môi trường tiếp

xúc có thể ảnh hưởng đến hệ thống thần kinh trung ương vào đầu thai kỳ Một

số bệnh nguyên được đặc biệt chú ý là thủy ngân và chì, có thể gây di chứngthần kinh nặng nề, bao gồm suy giảm vận động và trí tuệ, tùy thuộc vào độtuổi tiếp xúc [17]

1.1.4 Bệnh sinh

Tự kỷ được cho là bệnh lý rối loạn quá trình phát triển thần kinh Một

số nghiên cứu nêu ra vòng đầu của trẻ tự kỷ to nhanh trong 2 năm đầu do tăngthể tích của tiểu não, thùy trán, thùy thái dương và hệ viền Giai đoạn tiếptheo não lại chậm hoặc ngừng tăng thể tích Nghiên cứu cấu trúc não nhậnthấy có sự thay đổi về cấu trúc tiểu não, hồi hải mã, thùy trán trước và thùythái dương được cho là do suy giảm các tế bào Purkinje Các nghiên cứu cũngnhận thấy có sự bất thường về sinh hóa thần kinh liên quan đến dopamine,catecholamine và serotonin Đây được cho là một phần nguyên nhân dẫn đến

sự bất thường trong hoạt động chức năng của não bộ trẻ tự kỷ

1.1.5 Biểu hiện lâm sàng

1.1.5.1 Thiếu hụt những kỹ năng tương tác xã hội

Những biểu hiện lâm sàng sớm ở trẻ tự kỷ bao gồm: giảm giao tiếpbằng mắt, ít đáp ứng khi gọi tên, không dùng những cử chỉ điệu bộ để giaotiếp như không biết chỉ tay, không biết chìa tay xin thứ cần, không biết khoe,cần thứ gì trẻ thường kéo tay người khác lấy giúp, không có chú ý chung vớingười khác Trẻ không chơi tương tác với trẻ cùng tuổi, không cười đáp lạingười khác Sự thiếu hụt trong phát triển cảm xúc và xã hội thường có thểphát hiện từ khi trẻ được 1 tuổi Trẻ không để ý đến thái độ, cảm xúc củangười khác, không hiểu, không biết chia sẻ tình cảm [1]

1.1.5.2 Những biểu hiện bất thường về ngôn ngữ và giao tiếp:

Biểu hiện thường gặp là chậm nói, hai, ba tuổi chưa gọi được ngườithân Một số trẻ đã nói được vài từ sau 1 tuổi, nhưng đến 18 – 24 tháng trẻkhông nói nữa, thay vào đó trẻ phát âm vô nghĩa Một số trẻ có thể nói được

nhưng nói nhại lời người khác, nói theo quảng cáo, hát thuộc lòng, đếm số,đọc chữ cái, hát nối từ cuối câu, đọc thuộc lòng bài thơ, chỉ nói khi có nhu cầuthiết yếu như đòi ăn, đòi đi chơi…Giao tiếp bị động, chỉ trả lời khi có ai hỏi

và thường trả lời ngắn Một số trẻ nói được nhưng không biết kể chuyện,không biết khởi đầu và duy trì hội thoại, không biết bình phẩm Giọng nóingữ điệu khác thường như nói cao giọng hoặc đều đều, thiếu diễn cảm, nóinhanh, nói ríu lời…Trẻ không biết chơi tưởng tượng, chơi giả vờ [1]

1.1.5.3 Những biểu hiện bất thường về hành vi

Trẻ có rối loạn tự kỷ thường có những động tác định hình như đi kiễnggót chân, quay tròn người, giơ tay ra nhìn, cử động các ngón tay bất thường,nghiêng đầu liếc mắt nhìn, lắc lư thân mình, cho tay hoặc đồ vật vào miệng,nhảy chân sáo, chạy đi chạy lại, nhảy lên nhảy xuống…

Một số trẻ có những thói quen rập khuôn, thường gặp là: quay bánh xe,quay tròn đồ chơi, gõ đập đồ chơi tạo âm thanh, đi về theo đúng con đườngquen thuộc, ngồi đúng một chỗ trong lớp, nằm đúng một vị trí, đóng mở cửanhiều lần, giở sách xem tranh xem chữ, bóc nhãn hiệu từ một đồ hàng, thíchbật công tắc điện, bấm máy vi tính, bấm điện thoại, tỉ mỉ tháo rời những chitiết của đồ vật, xếp các thứ thành hàng…

Những ý thích của trẻ bị thu hẹp thể hiện như cuốn hút trong nhiều giờ

để xem ti vi quảng cáo hoặc chỉ xem một số chương trình yêu thích, luôn cầmnắm một đồ vật trong tay như bút, que, tăm, giấy, chai lọ, một số đồ chơi cómầu ưa thích hoặc có độ cứng mềm đặc biệt [1]

1.1.5.4 Các rối loạn đi kèm

- Có khoảng 50% trẻ tự kỷ có liên quan đến hội chứng di truyền và cácbệnh thực thể [19]

- Khoảng 50% trẻ tự kỷ có kèm theo chậm phát triển trí tuệ [1]

- 25% có cơn động kinh, thường khởi phát ở độ tuổi trên 4 tuổi [1]

- 10 đến 60 % trẻ mắc rối loạn tự kỷ có các vấn đề về tiêu hóa như tràongược dạ dày thực quản, rối loạn chức năng dạ dày ruột, rối loạn hấp thu, dịứng, phản ứng đặc biệt với một loại thức ăn, vấn đề ăn uống kén chọn quámức, ăn những thứ không phải là đồ ăn hoặc ăn vô độ [20], [21].

- 40% đến 80% trẻ mắc chứng tự kỷ có các vấn đề về giấc ngủ bao gồmkhó ngủ, thói quen ngủ không phù hợp, bồn chồn hay chất lượng giấc ngủkém, vận động tay chân, thức giấc, la hét giữa đêm, thức dậy sớm [22], [23]

- Rối loạn tăng động giảm chú ý là bệnh lý phối hợp khá phổ biến, gặp ởkhoảng 30- 50 % trẻ tự kỷ, biểu hiện là trẻ luôn ngọ nguậy hoặc không thểngồi yên, hoạt động luôn chân tay, rời khỏi vị trí, chạy, leo trèo ở những nơikhông thích hợp, khó chơi trò chơi tĩnh, luôn luôn đi lại hoặc hoạt động nhưđược gắn động cơ, nói nhiều quá mức [24]

- Rối loạn hành vi biểu hiện như cơn xung động, cơn thịnh nộ khi khôngđược vừa ý, hành vi hung tính, chống đối, hành vi tự gây thương tích Cácbiểu hiện này gặp nhiều hơn ở nhóm trẻ tự kỷ có chỉ số IQ < 70% [25], [26]

- Rối loạn cảm giác dưới ngưỡng hoặc trên ngưỡng Những biểu hiệncủa sự quá nhậy cảm thường gặp như: bịt tai khi nghe tiếng động, che mắthoặc chui vào góc ngồi do sợ ánh sáng, sợ một số mùi vị, thính tai với âmthanh của nhạc quảng cáo, xúc giác nhạy cảm nên sợ cắt tóc, sợ gội đầu,không thích ai sờ vào người, đi kiễng gót… Những biểu hiện của sự kémnhậy cảm như: hay sờ bề mặt của một vật, thích được ôm giữ chặt, giảm cảmgiác đau, quay tròn người, gõ hoặc ném các thứ tạo ra tiếng động, thích nhìnvật chuyển động hoặc vật có mầu sắc…[27]

- Một số trẻ lớn có tình trạng trầm cảm, lo âu và kích động cần đượcđiều trị và theo dõi ở những cơ sở điều trị chuyên biệt [20]

1.1.6 Chẩn đoán và phân loại tự kỷ

1.1.6.1 Chẩn đoán xác định

Từ năm 2012 trở về trước, tự kỷ được chẩn đoán xác định chủ yếu theotiêu chuẩn của Tài liệu hướng dẫn chẩn đoán lần 4 (sửa đổi) của Hội tâm thầnhọc Mỹ (DSM – IV – TR) [27] hoặc theo tiêu chuẩn của Bảng phân loại hệthống bệnh quốc tế của Tổ chức Y tế thế giới Hai tiêu chuẩn này khá tươngđồng với nhau với 3 nhóm triệu chứng như sau:

(1) Suy giảm chất lượng tương tác xã hội

(2) Suy giảm chất lượng ngôn ngữ

(3) Những kiểu hành vi, mối quan tâm và những hoạt động bị thu hẹp,mang tính lặp lại, rập khuôn

Từ 2013, Hội tâm thần học Mỹ công bố DSM 5 thay thế cho DSM IV- TR,theo đó, tự kỷ được chẩn đoán theo DSM 5 dựa trên các tiêu chuẩn:

- A: Những thiếu hụt dai dẳng trong giao tiếp xã hội và tương tác xã hộitrong nhiều tình huống, với những biểu hiện sau đây, xảy ra hiện tại hoặctrước kia

- B: Những mẫu hành vi, sở thích, hoặc hoạt động thu hẹp, lặp đi lặplại, được biểu hiện ít nhất hai trong số những mục sau, xảy ra hiện tại hoặctrước kia

- C: Những triệu chứng phải xuất hiện trong giai đoạn phát triển sớm

- D: Những triệu chứng gây ra sự suy giảm rõ rệt về lâm sàng trong cáclĩnh vực xã hội, nghề nghiệp, hoặc các lĩnh vực quan trọng khác của chứcnăng hiện tại

- E Những rối loạn này không phù hợp hơn với chẩn đoán khuyết tật trítuệ (rối loạn phát triển trí tuệ) hoặc chậm phát triển tổng thể

Tiêu chuẩn DMS 5 ghi chú với những cá nhân được chẩn đoán từ trướcbằng DSM-IV, nếu không có chẩn đoán khác thay thế phù hợp, thì vẫn đượcchẩn đoán rối loạn phổ tự kỷ [28]

1.1.6.2 Chẩn đoán phân biệt

Câm điếc: Trẻ không nói nhưng vẫn có cử chỉ điệu bộ giao tiếp thaycho lời nói, có giao tiếp mắt, có biểu lộ tình cảm, và có quan tâm tới mọingười xung quanh…

Chậm phát triển trí tuệ: Trẻ chậm khôn, nhận thức chậm nhưng vẫn cóngôn ngữ giao tiếp tương đương với mức độ phát triển trí tuệ Trẻ có tình cảmyêu ghét thông thường, có giao tiếp mắt, có cử chỉ giao tiếp, không cuốn hútquá mức vào một kiểu thích thú quan tâm đặc biệt

Rối loạn sự gắn bó: Trẻ có biểu hiện thu mình, thờ ơ, sợ hãi nhưngkhông có những hành vi định hình, không phát âm vô nghĩa, không cuốn hútvào một hoạt động nào đặc biệt Trẻ vẫn có giao tiếp bằng lời và không lời,cách chơi đa dạng

Rối loạn tăng động giảm chú ý: Trẻ luôn hoạt động, hay lơ đãng, giảm

sự chú ý, vẫn biết chơi giả vờ, chơi tưởng tượng, không có hành vi rập khuônđịnh hình [1]

1.1.6.3 Chẩn đoán mức độ

 Theo chia độ lâm sàng:

● Tự kỷ mức độ nhẹ: Trẻ có khả năng giao tiếp, hiểu ngôn ngữ nhưng

gặp khó khăn khi diễn đạt, tự khởi đầu và duy trì hội thoại Trẻ có thể hiệngiao tiếp không lời, giao tiếp mắt nhưng mức độ ít Quan hệ xã hội đượcnhưng chỉ khi cần, khi được yêu cầu hoặc nhắc nhở Trẻ biết chơi với bạn,chia sẻ tình cảm, mối quan tâm nhưng có xu hướng thích chơi một mình Trẻ

có khó khăn khi học các kỹ năng xã hội hoặc thực hiện một cách rập khuôn,cứng nhắc

● Tự kỷ mức độ trung bình: Khả năng giao tiếp của trẻ rất hạn chế Trẻ

chỉ biết một số từ liên quan trực tiếp đến trẻ, chỉ nói câu 3-4 từ, không thểthực hiện được cuộc hội thoại Trẻ rất ít giao tiếp mắt Những giao tiếp khônglời khác cũng hạn chế, dừng lại ở mức biết gật- lắc đầu, biết chỉ tay Tình cảm

với người thân khá tốt Khi chơi với bạn, trẻ thường chỉ chú ý đến đồ chơi.Trẻ chỉ bắt chước và làm theo các yêu cầu khi thích, thời gian tập trung rấtngắn Trẻ chỉ có các kỹ năng xã hội đơn giản như tự ăn uống, mặc quần áo.

, ● Tự kỷ mức độ nặng: Khả năng giao tiếp của trẻ rất kém Trẻ chỉ nói

vài từ, thường nói tự phát, nội dung không có nghĩa phù hợp hoàn cảnh, giaotiếp không lời rất kém, không giao tiếp mắt, thường kéo tay người khác khi cónhu cầu Trẻ thường chơi một mình, ít hoặc không quan tâm đến xung quanh.Tình cảm biểu hiện rất hạn chế, khả năng tập trung và bắt chước rất kém Trẻ

bị cuốn hút mạnh mẽ vào những vật hoặc hoạt động đặc biệt, bất thường Trẻkhông tự phục vụ được những sinh hoạt cá nhân [29]

Theo thang đánh giá tự kỷ ở trẻ em ( Childhood Autism Rating Scale

– CARS)

Thang đo này gồm 15 mục, mỗi mục được cho điểm tùy mức độ nặng củacác triệu chứng từ 1(không có bất thường) đến 4 (bất thường nghiêm trọng) dựatrên đánh giá trong quá trình quan sát trẻ Phân loại mức độ theo điểm CARS:

- Điểm CARS từ 30 đến 36 điểm là tự kỷ nhẹ và trung bình

- Điểm CARS điểm của nếu từ 37 đến 60 điểm là tự kỷ nặng, trong đóCARS trên 45 là tự kỷ rất nặng [21]

 Theo DMS 5: 3 mức độ cần hỗ trợ

- Cần thiết hỗ trợ: Nếu không có dịch vụ trợ giúp thì khiếm khuyết vềgiao tiếp xã hội của trẻ ASD sẽ biểu lộ rõ nét theo thời gian Trẻ ASD thườnggặp nhiều khó khăn khi bắt chuyện hay đối đáp trong giao tiếp; mức độ quantâm, gần gũi với mọi người ngày càng giảm thiểu; sự rập khuôn về hành vi, sởthích, hoạt động có ảnh hưởng nghiêm trọng và đối nghịch về mọi mặt trongđời sống của trẻ

- Hỗ trợ tích cực: Trẻ ASD biểu hiện rõ những khiếm khuyết về giaotiếp xã hội bằng lời và không bằng lời, cho dù đang được cung cấp nhữngdịch vụ trị liệu Trẻ ASD nhập chuyện hay đáp ứng bất thường, tỏ ra khônghứng thú đối với sự quan tâm, thân mật của những người chung quanh Ngoài

ra, những giới hạn, lặp đi lặp lại, rập khuôn về hành vi, sở thích và hoạt độngcủa trẻ ASD rất dễ nhận biết bởi người thường Trẻ ASD dễ điên tiết khi mọiđiều quen thuộc bị xáo trộn, và rất khó cho người chăm sóc điều chỉnh hayhướng dẫn trẻ trở lại công việc mong muốn một khi trẻ bị lôi cuốn bởi vật thể,

sở thích, hay chủ đề nào đó

- Hỗ trợ rất thường xuyên: Trẻ ASD có những khiếm khuyết nghiêmtrọng về kỹ năng giao tiếp xã hội bằng lời và không bằng lời, không có khảnăng đối đáp nhằm tạo nên sự thân mật trong quan hệ xã hội, dễ bị cuốn hútbởi những chủ đề hay hoạt động nào đó, chỉ muốn thỏa mãn nhu cầu cá biệt

và không quan tâm đến cảm xúc của người đối thoại, thường có những hành

vi lặp lại, cử chỉ vụng về, thích duy trì nề nếp, thói quen, luôn chống đốinhững đổi thay trong đời sống

1.1.7 Điều trị, can thiệp

Cho đến hiện tại chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu nào cho rốiloạn tự kỷ, cần phối hợp nhiều phương pháp khác nhau trong đó giáo dục đặcbiệt là phương pháp được áp dụng phổ biến nhất

 Can thiệp ngôn ngữ- hành vi:

Các chương trình giáo dục đặc biệt sử dụng những phương pháp canthiệp ngôn ngữ và hành vi phối hợp với sử dụng phương tiện hỗ trợ như tranh,ảnh, lịch trình nhằm nâng cao kỹ năng xã hội, khả năng nhận biết của trẻ.Chương trình giáo dục đặc biệt nên bắt đầu càng sớm càng tốt, nhất là khi trẻ

ở lứa tuổi từ 2 đến 4 tuổi [20]

Nhiều nghiên cứu cho thấy trị liệu ngôn ngữ- hành vi tích cực cho trẻ từtrước 3 tuổi có hiệu quả cải thiện về khả năng ngôn ngữ và chức năng xã hộisau này [20] Một số phương pháp can thiệp đặc biệt phổ biến là:

- Trị liệu âm ngữ/ ngôn ngữ: dạy giao tiếp qua trao đổi tranh; ngôn ngữdấu hiệu, kỹ thuật trợ giúp

- Hoạt động trị liệu: luyện tập các kỹ năng vận động tinh, vận động thô,điều trị điều hòa cảm giác.

- Trị liệu hành vi theo phương pháp phân tích hành vi ứng dụng: quansát, thu thập dữ liệu về hành vi và đưa ra các đáp ứng thích hợp để tăng cườnghành vi mong muốn và hạn chế hành vi không mong muốn

 Hỗ trợ gia đình

Gia đình trẻ tự kỷ đóng vai trò quan trọng trong việc can thiệp và chămsóc trẻ toàn diện Chương trình giáo dục, huấn luyện và trợ giúp cho cha mẹ

là một phần không thể thiếu trong chương trình điều trị, can thiệp cho trẻ tự

kỷ và cần được tiến hành thường xuyên, nhấn mạnh vào việc hỗ trợ và huấnluyện cha mẹ để họ có thể tự điều chỉnh những hành vi khó khăn của trẻ Hiệnnay rất nhiều đơn vị điều trị trẻ tự kỷ đã lập ra các nhóm liên lạc cha mẹ,thông qua đó cung cấp thông tin và giúp các cha mẹ chia sẻ kinh nghiệm vớinhau [4], [20]

 Can thiệp tâm lý

Những trẻ lớn và trẻ vị thành niên với trí tuệ khá cao nhưng kỹ năng xã

hội nghèo nàn và có một số triệu chứng tâm thần như trầm cảm, lo âu, rốiloạn ám ảnh nghi thức… cần được điều trị tâm lý và thuốc Huấn luyện các

kỹ năng xã hội có hiệu quả đặc biệt trong điều trị theo nhóm [1], [20]

 Điều trị bằng thuốc

Hiện nay chưa có thuốc đặc hiệu để điều trị tự kỷ Một số thuốc được

sử dụng làm giảm hành vi tăng động, cơn thịnh nộ, hờn giận, hành vi hungtính, hành vi tự gây thương tích, hành vi định hình như risperidone, olanzapincho thấy có hiệu quả trong điều trị những hành vi này và có cải thiện mộtphần tương tác xã hội Một số thuốc khác có tác dụng điều trị các triệu chứng

lo âu, rối loạn ám ảnh nghi thức như thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc

Serotonin (SSRIs- Selective serotonin reuptake inhibitors) và Clonidine [20].

1.2 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ RLHV Ở TRẺ TỰ KỶ VÀ ĐIỀU TRỊ RLHV BẰNG RISPERIDONE TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 1.2.1 Một số công cụ đánh giá RLHV ở trẻ tự kỷ

1.2.1.1 Thang ABC ( Abberrant Behaviour checklist)

Thang ABC do Michael Aman và cộng sự xây dựng từ năm 1985 làcông cụ để đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị trên đối tượngchậm phát triển trí tuệ Từ đó, thang này đã được sử dụng trong hơn 325nghiên cứu, và đã được dịch ra trên 30 ngôn ngữ Trong 20 năm trở lại đây,nhiều nghiên cứu đã sử dụng thang ABC để đo lường các vấn đề hành vi củatrẻ tự kỷ và đánh giá hiệu quả điều trị của thuốc Nghiên cứu trên 1893 trẻ tự

kỷ 2 đến 18 tuổi đang điều trị trong Mạng lưới điều trị Tự kỷ của Mỹ đãkhẳng định độ tin cậy khá cao của công cụ này với Cronbach’s α> 0.77 đến

- Tăng động, không nghe lời: 16 mục

- Giao tiếp bất thường: 4 mục

Mỗi mục được chấm từ 0 - 3 điểm:

- 0 điểm = không có vấn đề

- 1 điểm = có vấn đề ở mức nhẹ

- 2 điểm = có vấn đề ở mức trung bình

- 3 điểm = có vấn đề ở mức nặng

1.2.1.2 Thang DBC (Developmental Behaviour Checklist- Parent)

Thang DBC- P được phát triển từ năm 1992 đến năm 2002 bởi nhómbác sỹ tâm thần và tâm lý học trường đại học Monash- Australia Thang đánhgiá này gồm 96 mục, chia thành nhóm hành vi 5 nhóm hành vi:

- Rối loạn chống đối/ phá vỡ

- Rối loạn tự thỏa mãn

- Rối loạn giao tiếp

- Rối loạn lo âu

- Rối loạn quan hệ xã hội

Thang đo này được sử dụng chủ yếu ở Australia Các nghiên cứu đãcông bố độ tin cậy của công cụ này với Cronbach’s α> 0.77 đến 0,97 tùy từngnhóm hành vi Khoa Tâm thần bệnh viện nhi Trung ương Việt Nam đã dịch

và sử dụng thang DBC trong đánh giá rối loạn hành vi ở trẻ tự kỷ tuổi từ 4đến 18 tuổi

1.2.1.3 Thang CBCL

Thang CBCL (Child Behavior Checklist) do tiến sĩ Thomas M.Achenbach phát triển từ năm 1966 là thang đánh giá chung các vấn đề hành vi

và cảm xúc cho trẻ 4 đến 18 tuổi Thang CBCL gồm các nhóm hành vi:

- Rối loạn cảm xúc, lo âu trầm cảm

- Rối loạn về giao tiếp, thu rút xã hội

- Rối loạn tư duy:

kỷ từ 10 đến 14 tuổi, có 70 % số trẻ có ít nhất 1 rối loạn hành vi đi kèm, 41%

có trên 2 rối loạn đi kèm, thường gặp nhất là rối loạn tăng động giảm chú ýchiếm 62,8% Các rối loạn khác là rối loạn ngủ 31%, rối loạn hành vi chốngđối 28,1% Tác giả phân tích thấy những trẻ có chỉ số IQ, chỉ số phát triểnngôn ngữ thấp có nhiều vấn đề hành vi đi kèm nặng nề hơn [3]

Nghiên cứu của Morag Maskey trên 863 trẻ tự kỷ từ 2 đến 12 tuổi, sống

ở vùng Đông Bắc Anh đã báo cáo 52,6% số trẻ có trên 4 RLHV với tần xuấtbiểu hiện thường xuyên (trên 3 lần/ tuần), trong đó phổ biến nhất là rối loạn

ăn uống (64,3%), rối loạn ngủ (51,6%), cơn kích động, thịnh nộ (51,6%) và49,6% trẻ có biểu hiện tăng động Hành vi xung động, tấn công có biểu hiện ở21% số trẻ, 19,4% trẻ có hành vi tự gây tổn thương [4] Từ những con số nàychúng ta có thể phần nào thấy những khó khăn, vất vả để chăm sóc và quản lýhành vi mà các gia đình có trẻ tự kỷ phải đối mặt hàng ngày

Một số nghiên cứu khác cho thấy tỉ lệ trẻ tự kỷ có các vấn đề hành vinhư xung động, kích động, hành vi hung tính, tấn công, chống đối, tự gây tổnthương lên đến 50% Trẻ tự kỷ thường chống đối mạnh mẽ khi bị buộc phảichuyển từ một hoạt động hoặc chủ đề yêu thích sang thứ khác hoặc khi thóiquen thông thường bị thay đổi, biểu hiện bằng các hành vi như quăng ném,đập phá các thứ, cáu gắt, bực tức, nằm lăn ra kêu khóc, tự đập đầu, cắn hoặcđánh người khác Nếu không được cảnh báo trước, trẻ có thể lên cơn thịnh nộnghiêm trọng và kéo dài và phần lớn cần được điều trị bởi các chuyên gia vềtâm thần nhi [20], [24]

Những hành vi tự gây thương tích đã được mô tả trong y văn như cắnbàn tay hay cổ tay mình đến chảy máu và thành chai sẹo, tự véo da, kéo tai,đấm ngực hoặc tự đánh mình gây các tổn thương như bầm tím, trầy xước cơthể Đặc biệt, ở trẻ tự kỷ kèm chậm phát triển tâm thần nặng có thể gặp hành

vi tự đập đầu đến mức gây chấn thương cần phải dùng mũ bảo hiểm hoặc cácbiện pháp bảo vệ khác [21], [22]

Rối loạn tăng động là bệnh lý phối hợp khá phổ biến ở trẻ tự kỷ, biểuhiện là trẻ không thể ngồi yên, hoạt động luôn chân tay, rời khỏi vị trí, chạy,leo trèo ở những nơi không thích hợp, khó chơi trò chơi tĩnh, luôn luôn đi lạihoặc hoạt động như được gắn động cơ Theo các nghiên cứu, 30- 50 % trẻ tự

kỷ có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn tăng động và ngược lại, có 20% trẻ

được chẩn đoán rối loạn tăng động giảm chú ý có những triệu chứng tự kỷ[20], [24] Rối loạn tăng động kết hợp với rối loạn tự kỷ càng gây khó khăn

và làm giảm hiệu quả của quá trình can thiệp tự kỷ và cần được điều chỉnhbằng các phương pháp điều trị bằng thuốc [20]

Rối loạn hành vi ăn uống ở trẻ tự kỷ theo các tổng kết của các tác giảnước ngoài dựa trên các báo cáo của cha mẹ chiếm tỉ lệ từ 10 đến 60% [20],[26] Nghiên cứu mới đây của Vũ Thương Huyền trên 130 trẻ tự kỷ khám vàđiều trị tại khoa Tâm bệnh- Bệnh viện Nhi Trung Ương ghi nhận 53,1% trẻ córối loạn hành vi ăn uống như ăn uống khó khăn như ăn không nhai, dễ nôn ọe,chỉ ăn một số ít loại thức ăn nhất định và từ chối ăn món mới lạ, từ chối một

số thức ăn nhất định do vẻ bề ngoài, màu sắc hoặc mùi vị thức ăn Tỷ lệ nàycao hơn hẳn khi đối chứng với nhóm trẻ bình thường chỉ có 10% có các vấn

đề về hành vi ăn uống [26]

Rối loạn giấc ngủ cũng rất phổ biến ở trẻ em mắc chứng tự kỷ Các nhànghiên cứu ước tính có 40% đến 80% trẻ mắc chứng tự kỷ có các vấn đề vềgiấc ngủ bao gồm khó ngủ, thói quen ngủ không phù hợp, bồn chồn hay chấtlượng giấc ngủ kém, vận động tay chân, thức giấc, la hét giữa đêm, thức dậysớm [20] Humphreys J.S nghiên cứu chi tiết rối loạn giấc ngủ trên 73 trẻ tự

kỷ lứa tuổi 3 tuổi đến 12 tuổi cho thấy trẻ tự kỷ ngủ muộn và thức dậy sớmhơn trẻ bình thường, kết quả là thời gian ngủ của trẻ tự kỷ ngắn hơn ở trẻ bìnhthường trung bình 17- 43 phút/ ngày, tần suất thức giấc trên 3 lần/ đêm cũngcao hơn ở nhóm trẻ bình thường [31] Rối loạn chất lượng giấc ngủ làm trầmtrọng hơn các RLHV khác của trẻ tự kỷ và ảnh hưởng rõ rệt đến stress và chấtlượng cuộc sống hàng ngày của người chăm sóc trẻ [20]

Các rối loạn Tic, hành vi tự kích thích thường ít biểu hiện nặng ở lứatuổi trẻ nhỏ nhưng đến tuổi vị thành niên, các rối loạn này có xu hướng trầmtrọng lên Tỉ lệ rối loạn tíc trong một số nghiên cứu là 10 đến 20%, hành vi tựkích thích thường được mô tả theo một số ca đơn lẻ [20] Rối loạn tíc hoặchành vi tự kích thích thường tỉ lệ thuận với các RLHV khác như rối loạn xungđộng, rối loạn tăng động, rối loạn ngủ

Nghiên cứu của Trần Thị Ngọc Hồi thực hiện năm 2014 trên 79 trẻ tự kỷtuổi 36 đến 72 tháng điều trị tại khoa Tâm bệnh, sử dụng thang CGI và thangABC cho thấy tỷ lệ trẻ có rối loạn hành vi mức độ nhẹ và vừa chiếm 36,8%,mức độ nặng là 35,5%, mức độ nghiêm trọng là 27,6% Rối loạn thường gặp

là rối loạn kích thích, biểu hiện gặp phổ biến là dễ cáu kỉnh (86,1%), kêu khóckhông phù hợp hoàn cảnh (77,2%), cơn thịnh nộ, kích động (73,4%) với xấp

xỉ 50% là mức độ nặng và nghiêm trọng 41,8% trẻ tự kỷ có hành vi tự gâythương tổn, trong đó mức độ nặng là 30,4 % và nghiêm trọng chiếm 9% Rốiloạn hay gặp thứ 2 là tăng động với tỷ lệ 94,9% trẻ được đánh giá là khôngnghe lời, khó dạy bảo, gần 90% trẻ hoạt động quá mức mọi nơi mọi lúc và

bồn chồn ngồi không yên, 79,7% trẻ có hành vi quấy rầy người khác, 73,4%

lý, điều chỉnh RLHVcủa trẻ cũng rất hạn chế [32]

1.2.3 Risperidone

 Công thức hóa học của Risperidone

Risperidone là thuốc chống loạn thần mới thuộc nhóm dẫn xuấtbenzisoxazole có tác dụng đối kháng monoaminergic có chọn lọc.Risperidone có ái lực cao với các thụ thể serotonin 5-HT2 và dopamine D2.Risperidone cũng gắn kết vào thụ thể a1-adrenergic và có ái lực thấp hơn vớithụ thể histamin H1 và thụ thể a2-adrenergic, không có ái lực với các thụ thểcholinergic [33]

 Dược động học

Risperidone được hấp thu hoàn toàn sau khi uống, đạt đến nồng độ đỉnhtrong huyết tương trong vòng 1 - 2 giờ Sự hấp thu không bị ảnh hưởng bởithức ăn, vì vậy risperidone có thể dùng lúc no hoặc đói Sau khi uốngrisperidone được thải trừ với thời gian bán thải khoảng 3 giờ Thời gian bánhủy của risperidone là 24 giờ Nồng độ ổn định trong máu của risperidone đạtđược trong vòng 4-5 ngày sau khi dùng thuốc Trong khoảng liều điều trị,nồng độ trong huyết tương của risperidone tỉ lệ với liều dùng Một tuần saukhi uống, 70% liều uống được thải trừ trong nước tiểu và 14% trong phân.Một nghiên cứu cho thấy sự thải trừ của risperidone chậm hơn ở người già và

ở bệnh nhân suy thận Nồng độ trong huyết tương của risperidone ở bệnh

 Chỉ định trong điều trị rối loạn tự kỷ

Risperidone được chỉ định để điều trị tính dễ bị kích thích, bao gồm cáctriệu chứng gây hấn với người khác, tự gây thương tích, cơn thịch nộ giận dữ

và thay đổi tính khí thất thường [33]

Những thuốc an thần kinh cổ điển chủ yếu được biết có thể làm giảmngưỡng động kinh Nên thận trọng khi điều trị cho những bệnh nhân có bệnhđộng kinh.

Risperidone có thể ảnh hưởng đến những hoạt động đòi hỏi sự tỉnh táo

về tinh thần

 Tương tác

Do risperidone có tác dụng chủ yếu trên hệ thần kinh trung ương vì vậynên thận trọng khi dùng với các thuốc tác động trên hệ thần kinh trung ương.Risperidone có thể đối kháng tác động của Levodopa và các chất đồngvận dopamine khác Carbamazepine làm giảm nồng độ của risperidone tronghuyết tương Vì vậy liều của risperidone nên được điều chỉnh lại và giảm liềunếu cần thiết khi ngưng dùng carbamazepine

Nhóm phenothiazine, các thuốc chống trầm cảm 3 vòng và một số thuốcchẹn beta có thể làm tăng nồng độ risperidone trong huyết tương

- Risperidone ít gây ra tác dụng phụ ngoại tháp hơn so với các thuốc anthần kinh cổ điển Tuy nhiên, trong một số trường hợp, những triệu chứngngoại tháp sau đây có thể xảy ra: run, cứng cơ, tăng tiết nước bọt, vận độngchậm chạp, đứng ngồi không yên, loạn trương lực cơ cấp Những triệu chứngnày thường nhẹ và hồi phục khi giảm liều và/hoặc cho dùng những thuốcchống Parkinson nếu cần thiết

- Hạ huyết áp tư thế đứng, nhịp tim nhanh hoặc tăng huyết áp đã đượcnhận thấy sau khi uống risperidone, đặc biệt với liều khởi đầu cao

- Risperidone có thể gây tăng nồng độ prolactin trong huyết tương, phụthuộc vào liều dùng Các biểu hiện có thể kết hợp là tiết sữa, to vú ở đàn ông,rối loạn chu kỳ kinh nguyệt và vô kinh.

- Phù và tăng men gan đã được quan sát với tỉ lệ thấp thấy trong khi điềutrị bằng risperidone

- Tăng cân do tăng cảm giác ngon miệng, làm cho bệnh nhân ăn nhiều

- Risperidone có thể uống 1-2 lần/ngày Với những bệnh nhân bị buồnngủ, có thể chuyển cách dùng từ 1 lần trong ngày sang 1 lần uống trước khingủ hay 2 lần/ ngày [33]

 Quá liều:

Những bằng chứng hiện có cho thấy risperidone có khoảng an toàn

rộng Những dấu hiệu và triệu chứng được ghi nhận là kết quả từ tác dụng quámức về tác động dược lý đã được biết của thuốc Những triệu chứng này baogồm buồn ngủ và an thần, nhịp tim nhanh, hạ huyết áp và triệu chứng ngoạitháp, đoạn QT kéo dài Trong trường hợp quá liều cấp tính, cần xem xét khảnăng đã dùng phối hợp nhiều thuốc loại thuốc [34]

1.2.4 Các nghiên cứu về điều trị rối loạn hành vi bằng Risperidone:

Risperidone được hãng Janssen- Cilag phát triển từ những năm 1988 vớibiệt dược mang tên Risperdal và đến 1994 được FDA chấp nhận sử dụng điềutrị các bệnh lý tâm thần trên đối tượng người trưởng thành Từ đó, rất nhiều

thuốc tương đương đã được các hãng dược phẩm sản xuất và sử dụng rộng rãitrên toàn thế giới Sau đó, risperidone được mở rộng điều trị cho các bệnh lý tâmthần trẻ em, đặc biệt là các RLHV trên trẻ tự kỷ Nhiều nghiên cứu về hiệu quảđiều trị và tính an toàn của risperdal trên nhóm đối tượng này đã được thực hiện,trong số đó có 2 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi, có đốichứng đã được đánh giá có chất lượng cao Đó là nghiên cứu của RUPP - Đơn vịNghiên cứu dược tâm lý nhi khoa, thuộc Mạng lưới tự kỷ New York [35] vànghiên cứu về biệt dược Risperdal của hãng Janssen - Cilag [36]

Nghiên cứu của RUPP thực hiện trên 101 trẻ 5 đến 17 tuổi (tuổi trungbình 8,8 ± 2,7 tuổi) được chẩn đoán xác định rối loạn tự kỷ, có các rối loạnhành vi đi kèm như cơn kích động, hành vi hung tính, hành vi tự gây tổnthương Các bệnh nhân này được phân 2 nhóm ngẫu nhiên, một nhóm 49 trẻ

sử dụng risperidone, một nhóm 52 trẻ sử dụng placebo Liều risperidone điềutrị ban đầu là 0,25 mg cho trẻ dưới 20 kg, 0,5 mg cho trẻ 20 – 45 kg, 1 lầntrước khi ngủ Liều duy trì đạt hiệu quả từ 0,5 đến 3,5 mg/ ngày, liều trungbình 1,8 ± 0,7mg/ ngày Thời gian điều trị kéo dài 2 tháng Nhóm nghiên cứu

sử dụng thang Hành vi bất thường (Abberrant Behavior Checklist- ABC) vàthang Ấn tượng lâm sàng (Clinical Global Impression) để đánh giá kết quảtrước và sau quy trình điều trị thuốc trong 2 tháng Kết quả cho thấyrisperidone làm giảm 56,9% điểm trung bình của nhóm hành vi Kích thíchcủa thang Hành vi bất thường – ABC Tỉ lệ này cao hơn rõ rệt so với nhómđiều trị placebo giảm (14,1%) Hiệu quả tương tự cũng đã được ghi nhận trênnhóm hành vi Tăng động với mức giảm trung bình là 14,8 điểm, so với nhómplacebo là 4,7 điểm Một số tác dụng phụ được ghi nhận khi sử dụngrisperidone là tăng cân kết hợp với tăng cảm giác ngon miệng, ngạt mũi, mệtmỏi, lờ đờ, buồn ngủ, đái dầm Phần lớn các tác dụng phụ này ở mức nhẹ và tựgiới hạn, không có tác dụng phụ nguy hiểm nào xảy ra trong nhóm trẻ điều trịrisperidone, không có trẻ nào có các rối loạn vận động ngoại tháp và không có

trẻ nào phải ngưng điều trị do tác dụng phụ của thuốc Các tác dụng phụ nhưbiến đổi nhịp tim, mạch, huyết áp, các thay đổi chỉ số sinh hóa, huyết học thườngquy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm điều trị Nghiên cứu

mở rộng thực hiện tiếp trong 4 tháng cho thấy 81% trẻ tiếp tục điều trịrisperidone và đều đáp ứng tốt với điều trị, thể hiện qua thay đổi điểm CARS vàCGI - I và chỉ có 5/63 trẻ ngừng điều trị do thuốc không hiệu quả [35]

Nghiên cứu do Paudina thực hiện được hãng Janssen Cilag tài trợ cũng

có thiết kế tương tự sử dụng risperidone ở liều 0,01 đến 0,06 mg/kg/ ngày,tương ứng 1,36 ± 0,7 mg/ ngày cho nhóm trẻ mắc rối loạn phát triển 5 đến 12tuổi [34] Nhóm 27 trẻ sử dụng risperidone có điểm Kích thích trên thangABC trung bình trước điều trị là 20,6 ± 8,1, so sánh với nhóm 28 trẻ sử dụngplacebo là 21,6 ± 10,2 Sau 8 tuần điều trị và theo dõi, nghiên cứu cho thấyliều thấp này cũng cho đem lại cải thiện điểm số hành vi Kích thích - ABCtrung bình là 13,4 ± 1,5 Ở liều này hầu như không gặp tác dụng phụ, ngoạitrừ tác dụng gây buồn ngủ Tác dụng gây tăng cân cũng ở mức thấp Rối loạnvận động ngoại tháp chỉ gặp trên 1/28 trẻ [36]

Melissa L Mc Pheeters và cs tổng kết các nghiên cứu trong vòng 10 năm

từ 2000 đến 2010 về điều trị risperidone cho trẻ tự kỷ đã kết luận risperidone

có hiệu quả và an toàn để điều trị những rối loạn hành vi như hung tính, tănghoạt động, hành vi tự gây tổn thươngvà trạng thái kích thích [37] Tuy nhiên,nghiên cứu của Sarah Shea [38] thực hiện trên nhóm 40 bệnh nhân sử dụngrisperidone với liều 0,04mg/kg/ngày so sánh với nhóm 38 bệnh nhân sử dụngplacebo đã ghi nhận những tác dụng phụ như vận động ngoại tháp xảy ra ở 11bệnh nhân, tăng tần số mạch lên trung bình 8,9 ± 13,9 nhịp/ phút, tăng huyết áptâm thu lên 4,0 ± 10,4 mmHg Mức độ tăng cân cũng cần chú ý là 2,7 ± 2,0 kg Nghiên cứu của Trần Thị Ngọc Hồi tiến hành năm 2014 trên 56 trẻ tự kỷ

36 -72 tháng tuổi điều trị RLHV bằng risperidone với liều trung bình0,025mg/kg/ngày làm giảm rõ rệt tỉ lệ và mức độ biểu hiện của nhóm rối loạn

hành vi kích thích, tăng động và hành vi định hình Tác dụng phụ sớm chủ

yếu của risperidone là ngủ nhiều (17,8%), các dụng phụ khác ít gặp, dưới10%, chủ yếu mức độ nhẹ và tự thuyên giảm trong 2 tuần đầu dùng thuốc.Tác dụng phụ sau 2 tháng gặp nhiều nhất là ngủ nhiều, tăng cân 7,7%, khônggặp tác dụng phụ nghiêm trọng Tuân thủ điều trị còn kém do lo ngại tác dụngphụ, 16,1% bệnh nhân bỏ thuốc hoàn toàn [7]

Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào về RLHV ở trẻ tự kỷ lứa tuổi trên 5 tuổi

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa Tâm thần, Bệnh viện Nhi Trung

Ương, từ 1 tháng 7 năm 2019 đến 30 tháng 6 năm 2020

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tiêu chuẩn chọn lựa đối tượng nghiên cứu

- Trẻ đến khám tại phòng khám điều trị ngoại trú tại khoa Tâm thần, tuổi

từ 5 đến 17 tuổi, gồm cả nam và nữ, được chẩn đoán xác định rối loạn tự kỷtheo tiêu chuẩn DSM IV- TR hoặc DSM 5[28]

Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu

- Những bệnh nhân có bệnh lý thực thể cấp tính đang điều trị

- Bệnh nhân bị động kinh chưa điều trị ổn định

- Người chăm sóc không có khả năng phản hồi các thông tin liên quanđến quá trình chăm sóc, điều trị

- Người chăm sóc chính của bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.3.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Cỡ mẫu lý thuyết được tính theo công thức: “Cỡ mẫu để ước lượng một

 ε: khoảng sai lệch mong muốn giữa mẫu và quần thể (= 0,1)

 Z1-/2: hệ số tin cậy với độ tin cậy 95% (= 1,96)

Tính được n= 96.

Trên thực tế, lượng bệnh nhân thực tế khám tại phòng khám khoa Tâmthần có thể đạt trên cỡ mẫu lý thuyết Vì vậy, nghiên cứu chọn mẫu thuậntiện, bao gồm tất cả các bệnh nhân đến khám tại phòng khám khoa Tâm thần,Bệnh viện Nhi Trung Ương trong thời gian từ 1/7/2019 đến 30/6/2020, đủ tiêuchuẩn lựa chọn vào nghiên cứu, dự kiến thu thập được ít nhất 100 bệnh nhân.

2.4 CÁC BIẾN NGHIÊN CỨU VÀ PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ

2.4.1 Các biến nghiên cứu

2.4.1.1 Nhóm biến số về đặc điểm đối tượng nghiên cứu

Biến số Tiêu chí đánh giá Chỉ số nghiên cứu PP đánh giá

5- 9 tuổi 10-13tuổi 14-17 tuổi

Phỏng vấn/ thu thập dữ liệu từ

sổ y bạ

Nơi ở Thành thị/ nông thôn Tỉ lệ thành thị/ nông thôn

kỷ

trước điều

trị

Nhẹ - TB: CARS = 31- 35đ Nặng: CARS = 36- 44đ Rất nặng: CARS ≥ 45

Tỉ lệ tự kỷ nhẹ/ vừa/ nặng Điểm CARS trung bình

Mức độ

ngôn ngữ

Tuổi PT ngôn ngữ DQ ngôn ngữ = Tuổi PT

ngôn ngữ/ tuổi thực Bệnh lý

đi kèm

Các bệnh đi kèm ở thời điểm hiện tại

Tỉ lệ các mức độ hòa nhập

2.4.1.2 Nhóm biến số về đặc điểm lâm sàng của RLHV

Biến số Tiêu chí đánh giá Chỉ số nghiên cứu PP đánh giá

Mô tả các biểu hiện nổi bật

Phỏng vấnkết hợp lấyđánh giá từngười chămsóc

Tỉ lệ các mức độCác

Rối

loạn

đi kèm

Tần suất (không/ đôi

khi/ thường xuyên/ rất