Manh tràng cao độ 6cm và rộng 6 - 8cm, đáy nằm trong góc giữa hốchậu phải và thành bụng trước, miệng thông ở trên với đại tràng lên.. Đại tràng lên Vị trí, giới hạn, kích thước: đại tràn
Trang 1TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
THY MANITH
KẾT QUẢ SỚM ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TẮC RUỘT DO UNG THƯ ĐẠI TRÀNG PHẢI
TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
HÀ NỘI – 2020
Trang 2TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
THY MANITH
KẾT QUẢ SỚM ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TẮC RUỘT DO UNG THƯ ĐẠI TRÀNG PHẢI
TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Chuyên ngành: Ngoại Khoa
Mã số:
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học
Ts Trần Mạnh Hùng
HÀ NỘI – 2020
Trang 3Complete Mesocolic ExcisionComputed Tomography
Central Vascular LigationĐộng mạch mạc treo tràng trênEpidermal Growth factor ReceptorFaecal immunochemical test
Magnetic Resonance ImagingNode
Positron Emission TomographyPhẫu thuật nội soi
T
TME
TumorMesoretal ExcisionUTĐT
Trang 7ĐẶT VẤN ĐỀ
Đại tràng phải là phần xa của ống tiêu hóa, kéo dài từ manh tràng đếnđại tràng góc gan và 1/2 đại tràng ngang Nhận thức ăn được tiêu hóa từ ruộtnon, từ đó có hấp thụ nước và chất điện giải cô đặc để tạo thành phân Ungthư đại tràng hay còn gọi là ung thư ruột già là một loại ung thư thường gặp ởViệt Nam cũng như trên thế giới Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư tại cácvùng năm 2010, UTĐT đứng hàng thứ tư ở nam và thứ hai ở nữ với xuất độchuẩn theo tuổi đối với nam và nữ là 19,0 và 14,7/100.000 dân[1] Trên toànthế giới có khoảng 1 360 000 trường hợp mới mắc ung thư đại trự tràng,chiếm khoảng 10% tổng số các bệnh nhân ung thư với ước tính có 694 000người tử vong do UTĐT, chiếm 8,5% tất cả nguyên nhân chết do ung thư[2]
Trong UTĐT, ung thư đại tràng phải chiếm khoảng 25% bao gồm toàn
bộ những ung thư từ manh tràng đến 1/2 đại tràng ngang Ung thư đại tràngphải chủ yếu là ung thư biểu mô tuyến (Adernocacinoma) chiếm khoảng 95%.Ung thư đại tràng nếu được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời thì sẽ có tiênlượng tốt hơn các loại ung thư đường tiêu hóa khác Những tiến bộ trong chẩnđoán, phương tiện và kỹ thuật mổ cũng như sự phát triển của Gây mê - Hồisức đã giúp cho tỉ lệ cắt bỏ khối u cao hơn, kéo dài sự sống và giảm đáng kể tỉ
lệ tử vong Nếu ung thư còn trong lòng đại tràng chưa xâm lấn đến lớp thanhmạc thì tỉ lệ sống trên 5 năm sau mổ chiếm 80-90%, xâm lấn đến lớp thanhmạc nhưng chưa có di căn hạch thì tỉ lệ sống 30%, đã di căn hạch thì tỉ lệ chỉcòn 10%
Tắc ruột là một cấp cứu ngoại khoa Nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng cũng như các phương pháp điều trị khác nhau giữa tắc ruột đạitràng và tắc ruột non, trong tắc đại tràng thì ung thư là nguyên nhân thườnggặp nhất [3],[4]
Trang 8Tắc ruột chiếm tỷ lệ 10% đến 29% các trường hợp ung thư đại tràng[5].Điều trị tắc ruột do ung thư đại tràng nói chung và đại tràng phải nói riêng cónhiều phương pháp khác nhau nhưng đều đảm bảo hai nguyên tắc là lập lạilưu thông đường tiêu hóa và điều trị ung thư Việc lựa chọn phương phápphẫu thuật sao cho đúng và thích hợp cho từng trường hợp cụ thể là rất quantrọng, nó quyết định sự thành công hay thất bại của quá trình điều trị Khối u
ở cùng một vị trí trên khung đại tràng có nhiều phương pháp phẫu thuật như:cắt u, nối tắt hay làm hậu môn nhân tạo và nối lại sau một vài tuần[6]
Tại Việt Nam cũng có nhiều công trình nghiên cứu về ung thư đạitràng, tuy nhiên còn ít nghiên cứu cụ thể đánh giá kết quả điều trị phẫu thuậttắc ruột do ung thư đại tràng phải Tại Khoa Ngoại Tổng hợp Bệnh viện BạchMai chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật cho nhiều trường hợp tắc ruột do ung
thư đại tràng phải, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Kết quả sớm điều
trị phẫu thuật tắc ruột do ung thư đại tràng phải tại Bệnh Viện Bạch Mai”.
Trang 9CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN
1.1 GIẢI PHẪU ĐẠI TRÀNG PHẢI
1.1.1 Manh tràng
Manh tràng là một túi cùng của ruột già ở dưới chỗ đổ vào của hồitràng (hay góc hồi manh tràng), và liên tiếp ở trên với đại tràng lên[7]
Vị trí, kích thước, hình thể ngoài: Bình thường manh tràng nằm trong
hố chậu phải, vị trí cuối cùng của hiện tượng quay của quai ruột khi pháttriển phôi thai Song nếu quai ruột quay chưa đủ mức, thì manh tràng cóthể dừng lại ở cao hơn, thậm chí ngay dưới gan; hãn hữu cũng có thể ở hốchậu trái, trong tình trạng đảo ngược phủ tạng
Manh tràng cao độ 6cm và rộng 6 - 8cm, đáy nằm trong góc giữa hốchậu phải và thành bụng trước, miệng thông ở trên với đại tràng lên Manhtràng cũng có những đặc điểm tương tự đại tràng lên:
- Có 3 dải sán liên tiếp với các dải sán của đại tràng lên: dải trước (haydải tự do), dải sau trong (hay dải mạc treo) và dải sau ngoài (hay dải mạc nối).Chỗ 3 dải tụm lại với nhau là nơi bám của ruột thừa
- Giữa các dải dọc và các nếp thắt ngang có các bướu, bướu phình tonhất ở mặt trước ngoài
- Không có mẩu phụ mạc nối (hay bờm mở)
- Ở nơi tiếp giáp với đại tràng lên, mặt sau trong manh tràng có hồitràng đổ vào, tạo thành góc hồi manh tràng Manh tràng màu xám còn tiểutràng màu hồng [7]
Trang 10Liên quan của manh tràng: manh tràng có 6 mặt liên quan
- Mặt trước: liên quan với thành bụng trước, là mặt phẫu thuật, từ nôngvào sâu có: da, mô mỡ dưới da, cân cơ chéo ngoài, cơ chéo trong, cơ ngangbụng, mạc ngang và phúc mạc thành
- Mặt sau: nằm trên cơ thắt lưng chậu; song còn được ngăn cách với
cơ bởi một lá mạc chậu dày, và một lớp mô liên kết dưới phúc mạc dày,rồi mới đến phúc mạc thành Trong mô liên kết dưới phúc mạc có cácnhánh của đám rối thần kinh thắt lưng (thần kinh đùi bì ngoài, thần kinhsinh dục đùi và thần kinh đùi) Xa hơn nữa về phía trong dưới phúc mạccòn có động mạch sinh dục, niệu quản phải và các mạch chậu phải
- Mặt trong: có hồi tràng đổ vào, tạo thành góc hồi manh tràng
- Mặt ngoài: liên quan với giãn thành đại tràng phải và hố chậu phải
- Mặt trên: liên tiếp với đại tràng lên
- Mặt dưới: đáy manh tràng nằm trong góc do lá thành phúc mạc từ
hố chậu phải lật lên thành bụng trước
Hình 1.1: Các nếp phúc mạc và các ngách vùng manh tràng
Trang 11Nguồn: theo Standring (2008)[8]
1.1.2 Đại tràng lên
Vị trí, giới hạn, kích thước: đại tràng lên dài 15cm, hẹp hơn manh tràng,
và tiếp theo manh tràng từ góc hồi manh tràng đi lên, tới mặt dưới gan thì gấplại thành góc đại tràng phải
Hình thể ngoài: đại tràng lên cũng có những đặc tính chung của ruột già
như: dải sán đại tràng, bướu phình đại tràng và các mẩu phụ hay mẩu treomạc nối
Đại tràng lên có 3 dải sán là: dải trước hay dải sán tự do, dải sau ngoàihay dải sán mạc nối, và dải sau trong hay dải sán mạc treo đại tràng
Liên quan của đại tràng lên: đại tràng lên nằm ở bờ phải ổ bụng, từ
ngang mức mào chậu cho đến ngang mức xương sườn X, trên đường náchgiữa Ở dưới, nó nằm tương đối nông, gần thành bụng trước, càng lên cao thìcàng sâu, lách giữa gan ở trước và thận ở sau Đại tràng lên liên quan:
- Ở sau: với hố chậu phải và vùng bên bụng phải, nằm đè lên cơ chậu,mạc chậu và cơ vuông thắt lưng
- Ở ngoài: với thành bụng bên, tạo cùng phúc mạc thành bụng bên mộtrãnh cạnh đại tràng phải
- Ở trong: với các khúc ruột non ở dưới và phần xuống tá tràng ở trên
- Ở trước: với thành bụng trước và với mặt tạng của thùy gan phải
Phúc mạc và mạc treo đại tràng lên: mặt sau đại tràng lên và lá sau mạc
treo của nó dính vào thành bụng sau, nên đại tràng trông như nằm sau phúcmạc (bị thành hóa) Phúc mạc thành ở bên phải lật lên để phủ mặt bên đạitràng tạo thành rãnh cạnh đại tràng
Phần mạc treo đại tràng lên dính vào thành bụng sau, được giới hạn ởtrên bởi rễ mạc treo đại tràng ngang, ở dưới và bên trái bởi rễ mạc treo tiểutràng [7]
Trang 12Hình 1.2: Liên quan mặt sau của đại tràng lên
Nguồn: theo Standring (2008)[8]
1.1.3 Góc đại tràng phải (đại tràng góc gan)
Góc đại tràng phải là góc gấp giữa đại tràng lên và đại tràng ngang,khoảng 60 – 800 mở ra trước, xuống dưới và sang trái Góc liên quan:
- Ở sau với phần dưới ngoài mặt trước thận phải
- Ở trước với thùy phải gan (Góc phải đại tràng ấn vào gan tạo thànhmột ấn đại tràng ở mặt tạng gan)
- Ở trong với phần xuống tá tràng
Mặt sau không có phúc mạc phủ dính vào thành bụng sau, do đó liênquan trực tiếp với mạc thận [7]
Trang 131.1.4 Đại tràng ngang
Vị trí, giới hạn, kích thước: đại tràng ngang dài khoảng 50cm, bắt đầu từ
góc đại tràng phải, chạy ngang qua bụng sang vùng hạ sườn trái, tới đầu trướccủa tỳ thì quặt xuống dưới và ra sau, tạo thành góc đại tràng trái
Trên đường đi qua bụng đại tràng ngang trĩu xuống theo hình cung lõmlên trên và ra sau
Vị trí đối chiếu lên thành bụng rất khó xác định vàì rất thay đổi theo từngngười và theo tư thế Điểm thấp nhất ở cùng một người có thể thay đổi tới17cm tùy tư thế đứng hay nằm Chỗ trũng nhất ở đường giữa có khi ở trênrốn, có khi xuống tận xương mu, nằm sát thành bụng trước Còn 2 góc thì ởkhá sâu, góc trái cao hơn góc phải, có khi lên đến tận xương sườn X – XI
Hình thể ngoài và liên quan: đại tràng ngang cũng có những
tính chất chung như đoạn đại tràng khác
Ba dải sán đại tràng ở đây được gọi tên theo chỗ bám của các nếp phúcmạc trung gian, là: dải sán mạc nối (ở trước), dải sán mạc treo (ở sau trên) vàdải sán tự do (ở dưới)
- Mặt trước và trên đại tràng ngang có mạc nối lớn hay dây chằng vị đạitràng che phủ và dính vào Có thể bóc mạc nối lớn khỏi đại tràng ngang vàmạc treo của nó để vào túi mạc nối Qua mạc nối lớn, mặt trên đại tràngngang liên quan lần lượt từ phải sang trái với gan, túi mật, bờ cong vị lớn vàđầu dưới của tỳ
- Mặt sau của 1/3 phải đại tràng ngang là đoạn cố định, dính vào mặttrước thận phải và phần xuống tá tràng; 2/3 trái còn lại là đoạn di động, đượcbọc toàn bộ Bởi phúc mạc và được treo vào đầu tụy và bờ trước thân tụy bởimạc treo đại tràng ngang
- Mặt dưới đại tràng ngang liên quan với các quai ruột non [7]
Mạc treo đại tràng ngang: là một vách phúc mạc hướng chếch ra trước
Trang 14và xuống dưới, treo đại tràng ngang vào thành bụng sau Mạc rất hẹp ở haiđầu nhưng rộng ở giữa (độ 10 – 15cm), gồm có 2 bờ và 2 mặt
Trang 151.1.5 Mạch máu của đại tràng phải
1.1.5.1 Động mạch của đại tràng phải
Đại tràng phải được nuôi dưỡng bởi động mạch mạc treo tràng trên.ĐMMTTT cấp máu cho một phần tá tụy, toàn bộ hỗng hồi tràng và nửaphải đại tràng ĐMMTTT tách từ mặt trước động mạch chủ bụng, ở dưới thânđộng mạch bụng độ 1cm, ngay trên mức nguyên ủy của động mạch thận ở haibên, ngang mức bờ trên đốt sống thắt lưng I
Từ sau tụy, động mạch đi xuống theo một đường hơi chếch xuốngdưới và sang phải, lách qua móc tụy, bắt chéo trước mỏm móc tụy và phầnngang tá tràng, chạy thẳng xuống ở trong đoạn giữa rễ mạc treo tiểu tràng
và cuối cùng trong 2 lá của mạc treo tiểu tràng di động, rồi tận hết ở cáchgóc hồi manh tràng độ 70 – 80cm
Ở đó nó tách ra một nhánh hồi tràng cuối cùng, đi theo bờ mạc nối của
Trang 16đoạn cuối hồi tràng tới nối tiếp với nhánh hồi tràng của động mạch hồi đạitràng[7], [9]
Hình 1.4: Động mạch cung cấp máu cho đại tràng phải
Nguồn: theo Drake (2015)[10]
ĐMMTTT gồm 4 đoạn liên quan như sau:
- Đoạn sau tụy: động mạch nằm trước động mạch chủ, sau tụy, trong
một khung tĩnh mạch 4 cạnh xếp theo hai bình diện: bình diện sau có tĩnhmạch chủ dưới ở bên phải, tĩnh mạch thận trái ở dưới; bình diện trước cótĩnh mạch tỳ ở trên, tĩnh mạch mạc treo tràng dưới ở bên trái, và tĩnh mạchmạc treo tràng trên ở bên phải Bao quanh động mạch còn có đám rối thầnkinh mạc treo tràng trên và 5 – 6 hạch bạch huyết mạc treo tràng trên
- Đoạn trước tá tụy: động mạch bắt chéo ở trước móc tụy và khúc III
tá tràng, có tĩnh mạch cùng tên đi kèm ở bên phải ĐMMTTT ở trước vàđộng mạch chủ ở sau, tạo thành một gọng kìm động mạch kẹp lấy khúc III
tá tràng
- Đoạn trong rễ mạc treo tiểu tràng: động mạch nằm ở giữa đường
dính của 2 lá phúc mạc mạc treo tiểu tràng, và do đó được cố định vàothành bụng sau
- Đoạn trong mạc treo tiểu tràng di động: động mạch nằm trong 2 lá của
phần dưới mạc treo tiểu tràng, hướng cong nhẹ sang phải, tách ra nhiều nhánhbên sang trái và một nhánh cuối cùng sang phải cho hồi tràng nối với nhánhhồi tràng của động mạch hồi đại tràng[9]
Các nhánh cấp máu cho nửa phải đại tràng tách ra từ bờ phảiĐMMTTT gồm các động mạch sau:
Trang 17- Động mạch đại tràng giữa: tách ra từ mặt trước ĐMMTTT ở ngay
dưới cổ tụy, chạy trong mạc treo đại tràng ngang tới gần giữa đại tràngngang, thì chia thành 2 nhánh tận phải, trái, tạo thành cung động mạch bờđại tràng (hay cung Riolan ở bờ đại tràng ngang)
- Động mạch đại tràng phải: tách từ phần cao của ĐMMTTT, đi tới
phần giữa đại tràng lên thì chia thành 2 ngành cùng, gọi là động mạch bờđại tràng, đi lên và đi xuống, nối tiếp với động mạch lân cận dọc theo bờđại tràng
- Động mạch hồi đại tràng: là nhánh thấp nhất tách từ bờ phải
ĐMMTTT, đi đến gần góc hồi manh tràng thì chia làm 4 – 5 nhánh nhỏ:
+ Động mạch manh tràng trước và động mạch manh tràng sau đitới mặt trước và mặt sau manh tràng
+ Động mạch ruột thừa hay trùng tràng, bcắt chéo ở sau phần tậncủa hồi tràng, rồi chạy trong bờ tự do của mạc treo trùng tràng
+ Nhánh hồi tràng: đi ngược lên hồi tràng trong bờ mạc treo tiểutràng, để tiếp nối với nhánh tận của ĐMMTTT
+ Nhánh đại tràng: đi lên theo mạc treo đại tràng lên nối vớinhánh xuống của động mạch đại tràng phải [7], [9]
1.1.5.2 Tĩnh mạch của đại tràng phải
Các tĩnh mạch của đại tràng phải: tĩnh mạch hồi đại tràng, tĩnh mạch đạitràng phải và tĩnh mạch đại tràng giữa đi kèm nhánh đại tràng của ĐMMTTT
đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng trên Trong mạc treo tiểu tràng, tĩnh mạch mạctreo tràng trên nằm ở trước và bên phải ĐMMTTT, rồi chui qua khuyết tụy, đilên sau tụy, hợp với thân tĩnh mạch tỳ mạc treo tràng dưới tạo thành thân tĩnh
Trang 18mạch cửa, đi lên cuống gan Do đó di căn của ung thư đại tràng hay xảy ratrước hết ở gan[9].
1.1.6 Bạch huyết của đại tràng phải
Hình 1.5: Các nhóm hạch của đại tràng
Trang 19Nguồn: theo Rodriguez-Bigas (2003)[11]
Trang 20Bạch huyết của đại tràng phải xuất phát từ lưới mao mạch đi trong thànhđại tràng và dưới thanh mạc đổ vào các hạch cạnh đại tràng theo dọc bờ trongđại tràng và một số hạch mang tên vị trí đặc biệt của nó: các hạch trước manhtràng, sau manh tràng, trùng tràng hay ruột thừa Từ đó dẫn lưu qua nhữngchuổi hạch trung gian nằm trong các mạc treo đại tràng đi theo cuống mạchcùng tên: các hạch hồi đại tràng, các hạch đại tràng phải, các hạch đại trànggiữa Rồi đổ vào chuỗi hạch chính đi theo mạch mạc treo tràng trên [7], [10].Trong phẫu thuật ung thư đại tràng, các tác giả Âu-Mỹ gần đây đã đưa
ra thuật ngữ thắt mạch máu trung tâm (CVL– Central Vascular Ligation),nguyên tắc của phẫu thuật là thắt mạch máu ở cao sát ĐMMTTT đối vớiung thư đại tràng phải Dựa trên nguyên tắc tương tự, các tác giả Nhật bảnđưa ra chủ trương nạo vét hạch D3 lấy bỏ tất cả các hạch cạnh đại tràng,hạch trung gian và các hạch chính dọc bó mạch mạc treo tràng trên Kết quảcho thấy giảm tỷ lệ tái phát và tăng thời gian sống thêm cho bệnh nhân[12]
1.1.7 Thần kinh của đại tràng phải
Thần kinh chi phối nửa phải đại tràng là các sợi thần kinh tự chủ (giaocảm) xuất phát từ đám rối mạc treo tràng trên thuộc phân nhánh của đámrối bụng Từ đám rối thần kinh mạc treo tràng trên bao quanh ĐMMTTT,sợi đi theo nhánh của động mạch đại tràng giữa, đại tràng phải và hồi đạitràng để tới đoạn ruột tương ứng Ngoài ra, đại tràng phải còn nhận thầnkinh đối giao cảm từ các dây X [7]
Trang 211.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ ĐẠI TRÀNG PHẢI
1.2.1 Đại thể: Ung thư đại tràng phải về đại thể có ba loại:
- Thể thâm nhiễm: Tổn thương ban đầu là một mảng dẹt cứng pháttriển theo chu vi làm biến dạng thành đại tràng phải Ở giai đoạn muộn gâytổn thương chít hẹp hình vòng nhẫn Thể này thường gây tắc ruột
- Thể loét: Thể loét như miệng núi lửa, ổ loét có nền cứng bờ caonham nhở
- Thể sùi: Khối u sùi vào lòng đại tràng phải thành múi, mềm,thường bị loét ở giữa khối u kèm theo hoại tử và nhiễm trùng một phần
1.2.2 Vi thể
1.2.2.1 Ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinome) Tùy theo mức độ biệt hóa người ta chia ra các loại sau:
- Ung thư biểu mô tuyến rất biệt hóa, loại này có độ ác tính thấp
- Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa vừa và ít biệt hóa
- Ung thư biểu mô tuyến không biệt hóa (carcinome anaplasique), có
độ ác tính cao
- Ung thư biểu mô tuyến chế nhầy (adenocarcinome mucineux)
1.3.2.2 Ung thư không phải biểu mô tuyến.
Hiếm gặp bao gồm ung thư tổ chức bạch huyết không phải Hodgkin,Sarcomes và carcinoide
1.3.2.3 Phân loại mô học ung thư đại trực tràng của Tổ chức y tê thế giới (WHO):
- Các khối u biểu mô (Epitheltal tumos):
Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma)
Trang 22Ung thư biểu mô tuyến nhầy (Mucinolls adellocarcinoma)
Ung thư biểu mô tế bào nhẫn (Signet ring cell adenocarcinoma) Ung thư tế bào vẩy (Squamous cell carcinoma)
Ung thư thể mô tuyến - vẩy (Adenosquamous carcinoma)
Ung thư biểu mô không biệt hoá (Undifferentiated carcinoma) Ung thư biểu mô không xếp loại (Unclassified carcinoma)
- Các u carcinoid (Carcinoid tumors):
Khối u ưa muối bạc (Argentaffin)
Các khối u hỗn hợp (Composite)
- Các u không biểu mô (Nonepithelial tumors):
Ung thư cơ trơn (Leiomyosarcoma)
U lympho ác (Lymphoid neoplasms)
- Các u không xếp loại (Unclassifed)
Độ mô học của ung thư biểu mô:
- Năm 1952, Broders phân chia ung thư đại trực tràng thành 4 độ:
Độ I: có tỷ lệ biệt hoá tế bào từ 75% trở lên (Biệt hóa tốt)
Độ II: có tỷ lệ biệt hoá tế bào 75% - 50% (Biệt hóa vừa).
Độ III: có tỷ lệ biệt hoá tế bào 50% - 25% (Biệt hóa kém).
Độ IV: có tỷ lệ biệt hoá tế bào 25% - 0% (Không biệt hóa).
Ung thư tuyến nhầy xếp vào độ IV (Không biệt hóa)
Trang 231.2.3 Sự tiến triển và phân loại giai đoạn tiến triển của ung thư đại tràng phải
1.2.3.1 Sự tiến triển của ung thư đại tràng phải
- Sự tiến triển trong thành đại tràng ung thư phát triển theo cáchướng:
+ Theo hình vòng cung, dần dần ôm hết chu vi lòng đại tràng
+ Theo chiều dọc lên trên và xuống dưới, hiện tượng này phát triểnchủ yếu xảy ra ở lớp dưới niêm mạc
+ Theo chiều ngược hướng tâm: đi dần từ niêm mạc ra lớp thanhmạc thành đại tràng
- Sự tiến triển ngoài thành đại tràng
+ Xâm nhập trực tiếp do tiếp xúc: Sau khi khối u đã thâm nhiễm tớithanh mạc thành đại tràng sẽ tiếp tục xâm lấn tới các tạng lân cận
+ Tiến triển theo đường máu: Chủ yếu là đường tĩnh mạch, thường
di căn xa và xảy ra sớm như phổi, gan, não
+ Tiến triển theo đường bạch mạch: Là hình thái lan tràn thườnggặp nhất Khi khối u phát triển tới lớp dưới niêm mạc sẽ xâm lấn trực tiếpvào hạch bạch huyết ở thành đại tràng rồi hạch cạnh đại tràng, nhóm hạchtrung gian, cuối cùng xâm lấn vào nhóm hạch trung tâm ở gốc các cuốngmạc treo
1.2.3.2 Phân loại giai đoạn tiến triển của ung thư đại tràng phải
Mức độ xâm lấn thành đại tràng của ung thư và di căn hạch là cơ sở
để phân loại tiến triển của UTĐT Có nhiều cách phân loại giai đoạn tiếntriển của ung thư khác nhau nhưng cho đến nay phân loại sử dụng rộng dãi
là cách phân loại của DUKES (1932) hoặc phân loại TNM của UICC [13],
Trang 24Phân loại theo TNM
U nguyên phát(T):
TX: u không đánh giá được
TO: không thấy u trên mô bệnh phẩm mổ
Tis: carcinome in situ
T1: u xâm lấn tới lớp dưới niêm mạc
T2: u xâm lấn tới lớp cơ
T3: u xâm lấn tới lớp dưới thanh mạc, thanh mạc hoặc mỡ quanh đại tràngT4: Vượt quá thanh mạc tới khoang màng bụng hoặc xâm lấn tạng lân cậnHạch (N):
NX: hạch không rõ xác định
N0: không có hạch tại vùng có ung thư nguyên phát
N1: có 1-3 hạch quanh đại tràng có di căn ung thư
N2: có >=4 hạch quanh đại tràng có di căn ung thư
N3: các hạch trung tâm (của các thân mạch chính) có di căn ung thư
Di căn xa(M):
MX: không xác định
MO: không có di căn xa
M1: có di căn xa
Trang 25Bảng phân loại ung thư đại tràng theo Dukes(sau mổ)
Dukes A Ung thư ở niêm mạc hay dưới niêm mạc hoặc tới lớp cơ ngưng
chưa tới thanh mạc và không có hạch bị ung thư xâm lấn
Dukes B Ung thư xâm lấn tới lớp cơ và qua thành đại tràng tới thanh
mạc nhưng hạch chưa bị ung thư xâm lấn
Dukes C Hạch đã bị xâm lấn bởi tổ chức ung thư, bất kể mức độ xâm
lấn ở thành đại tràng như thế nào
Dukes D Ung thư đã di căn xa
1.3 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG PHẢI CHƯA CÓ BIẾN CHỨNG
UTĐTP chỉ có chẩn đoán sớm và điều trị sớm mới cho kết quả tốt.Cho đến nay điều trị phẫu thuật vẫn đóng vai trò quyết định trong điều trịung thư đại tràng phải Tùy vị trí khối u và thương tổn mà xử trí Nguyêntắc phẫu thuật: cắt bỏ khối u tới tổ chức lành (cách rìa khối u ít nhất 5cm),thắt động mạch tận gốc đảm bảo lấy bỏ rộng dãi mạc treo và nạo vét hạchkèm theo
Vị trí ung thư ở manh tràng hay đại tràng lên: phẫu tích cặp cắt bómạch đại tràng giữa, bó mạch đại tràng phải và bó mạch hồi đại tràng ở sátgốc
Phía đại tràng cắt đến đoạn giữa đại tràng ngang và mạc nối tươngứng, phía hồi tràng lấy 10-15cm đoạn cuối hồi tràng
Trang 261.4 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT DO UTĐTP
1.4.1 Chẩn đoán tắc ruột do UTĐTP
- Chẩn đoán tắc ruột dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâmsàng[15]:
+ Lâm sàng:
Triệu chứng cơ năng: đau bụng cơn, nôn,buồn nôn, bí trung đại tiện Khám thực thể: mức độ bụng chướng, dấu hiệu rắn bò, quai ruột nổi, cóthể sờ thấy khối u
+ Cận lâm sàng dựa vào một số xét nghiệm như:
X-quang ổ bụng không chuẩn bị: hình ảnh mức nước- mức hơi trong tắcruột chủ yếu là hình ảnh chân đế hẹp vòm cao, vị trí hình mức nước mức hơi.Siêu âm ổ bụng: Đánh giá tình trạng ổ bụng như dịch tự do, giãn cácquai ruột, tăng hoặc giảm nhu động ruột, có thể thấy dày thành đại tràng hoặcthấy khối u Đặc biệt siêu âm rất có giá trị trong trường hợp ung thư di căngan
Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng: tỷ lệ xác định được vị trí khối u gây tắc ruộttương đối cao, ngoài ra còn có thể thấy dịch tự do ổ bụng, hình ảnh, vị trí gâytắc ruột
- Chẩn đoán ung thư dựa vào xét nghiệm giải phẫu bệnh: bệnh phẩm lấyđược khi mổ hoặc kết quả sinh thiết qua nội soi trước đó bệnh nhân khám khichưa có biểu hiện tắc ruột
1.4.2 Điều trị tắc ruột do UTĐTP
1.4.2.1 Tái lưu thông ruột bị tắc
Trang 27-Tắc ruột là biến chứng hay gặp nhất của UTĐTP nếu không được phẫuthuật sớm để muộn thì diễn biến rất nặng, tiên lượng xấu Tỷ lệ tắc ruột ởnước ta là khoảng 25-30% [16], [17] trong khi theo các tác giả nước ngoài là9-15%[18], [19]
Phẫu thuật tắc ruột do UTĐTP đặt ra 2 vấn đề cần phải giải quyết: vấn
đề ưu tiên là giải quyết tắc ruột là chính rồi mới đến điều trị ung thư
-Với trường hợp tắc tuột UTĐTP phải đa số các tác giả thống nhất cắtnửa đại tràng phải nối ngay thì đầu hoặc làm HMNT Thì hai đóng hậu mônnhân tạo Trong trường hợp không có khả năng cắt bỏ khi khối u lớn hoặc đã
di căn xâm lấn nhiều thì nối tắt hoặc mở thông được đặt ra
-Với một số trường hợp UTĐTP có biến chứng cần điều trị phẫu thuậtlàm 1 thì, 2 thì hay 3 thì vẫn chưa có sự thống nhất giữa các tác giả:
+ Phẫu thuật một thì đối với UTĐT hiện nay nghiên cứu của một số tácgiả có thực hiện trên những bệnh nhân tình trạng toàn thân và ổ bụng tốt nhưnghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn[20] có 5/48(10,42%) trường hợp tắc ruột doung thư đại tràng, Nguyễn Tiến Chấn[21] có 15/45(33,33%) trường hợp, HàVăn Quyết[22] có 10/61(16,39%) trường hợp bệnh nhân được phẫu thuật.+ Phẫu thuật hai thì: thì đầu làm HMNT trước u, thì hai cắt u nối luônhoặc thì đầu cắt u làm HMNT, thì hai nối lập lại lưu thông đường tiêu hóa + Phẫu thuật ba thì: hiện nay kỹ thuật này ít được phẫu thuật viên sửdụng Thì đầu làm HMNT phía trên khối u, thì hai cắt u nối ngay nhưng đểHMNT để bảo vệ miệng nối, thì ba đóng HMNT
1.4.2.2 Điều trị ung thư
Cũng như các loại ung thư khác UTĐT có nguy cơ tái phát và di căn sau
Trang 28mổ Điều trị ung thư và theo dõi sau mổ giúp phần kéo dài sự sống cho bệnhnhân.
Điều trị hóa chất sau mổ là 5 FLUORO-UTRACILE (5FU) được đánhgiá là có vai trò điều trị bổ xung cho những trường hợp sau mổ UTĐT Ngoài
ra phối hợp 5FU với acid fonlinic là phác đồ được sử dụng để điều trị UTĐT.Tia xạ ít có giá trị trong điều trị UTĐT nên ít được sử dụng
1.4.2.3 Theo dõi sau mổ
Nhằm mục đích phát hiện và điều trị kịp thời ung thư tái phát và di căncủa ung thư
Trong 3 năm đầu sau mổ khám định kỳ 3 tháng một lần bao gồm khámlâm sàng, nội soi đại tràng, siêu âm gan, xét nghiệm CEA Sau đó 6 thángkiểm tra định kỳ Từ năm thứ 5 trở đi khám định kỳ 1 năm một lần
Trang 291.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TẮC RUỘT DO UNG THƯ ĐẠI TRÀNG
Trịnh Hồng Sơn[20], [23] nghiên cứu 359 trường hợp mổ UTĐT tạibệnh viện Việt Đức từ 1986-1993 có 99 trường hợp tắc ruột phải mổ cấpcứu (27,5%) Tỷ lệ tắc ruột do UTĐT phải(46%) cao hơn đại tràngtrái(43%) Tỷ lệ tử vong là 23% Đối với UTĐT phải thì cắt nửa đại tràngphải nối ngay hoặc không nối ngay có tỷ lệ tử vong là 14%, nối tắt tỷ lệ tửvong 17% Trong khi đó tỷ lệ tử vong đối với tắc ruột do UTĐT trái là 27%
ở nhóm cắt u Tỷ lệ tử vong ở nhóm làm HMNT vĩnh viễn là 47%
Phạm Văn Trung [24]nghiên cứu 360 trường hợp UTĐT tại bệnhviện Việt Đức từ 1994-1999 trong đó mổ cấp cứu tắc ruột do UTĐT là 103trường hợp chiếm tỷ lệ 28,6% Trong đó 45,6% ở đại tràng phải, 54,4% ởđại tràng trái Tỷ lệ tử vong là 4,8%(có 5 trường hợp)
Tăng Kim Sơn, Nguyễn Văn Qui [25](trường ĐH Y dược Cần Thơ)nghiên cứu 50 trường hợp mổ UTĐT(2008-2010) trong đó bệnh nhân phải
mổ cấp cứu là 7 trường hợp(14%), trong đó đại tràng phải chiếm 58%, đạitràng trái chiếm 48% các trường hợp Tỷ lệ dò miệng nối là 6%, nhiễmtrùng vết mổ là 12% và không có trường hợp tử vong nào