Tai lieu y khoa bài giảng NMCT 2016 khotailieu

Điện tâm đồ Nên tiến hành ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo ngay cho tất cả các bệnh nhân đau ngực hay có các triệu chứng gợi ý bị NMCT cấp và được bác sĩ có kinh nghiệm đọc trong vòng 10 p

NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

MỤC TIÊU

1 Trình bày được cơ chế bệnh sinh của nhồi máu cơ tim cấp

2 Trình bày được triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh NMCT cấp

3 Trình bày được hướng điều trị và dự phòng NMCTcấp

I ĐẠI CƯƠNG

Nhồi máu cơ tim (NMCT) là một thuật ngữ chỉ tình trạng hoại tử cơ tim, do

nguyên nhân thiếu máu cục bộ Nhồi máu cơ tim cấp là một cấp cứu nội khoa rất

thường gặp trên lâm sàng Hàng năm ở Mỹ có trên 700.000 người nhập viện vì

NMCT cấp Tỷ lệ tử vong của những bệnh nhân này còn cao trong thời gian nằm

viện cũng như sau 1 tháng và sau1 năm

II NGUYÊN NHÂN

1 NMCT do XVĐM vành: là nguyên nhân chính

2 NMCT không do xơ vữa gồm có:

- Bất thường bẩm sinh ĐMV

- Bóc tách động mạch chủ lan vào đến ĐMV

- Chấn thương giập vỡ mạch vành

- Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

- Huyết khối từ nhĩ trái hay thất trái gây tắc ĐMV

- Sử dụng cocain

Tai biến trong thủ thuật chụp hay can thiệp ĐMV

III CƠ CHẾ BỆNH SINH

Hệ động mạch vành, gồm nhánh trái chia thành nhánh liên thất trước và

nhánh mũ, còn nhánh vành phải là hệ thống động mạch xuất phát từ xoang vành

và cấp máu nuôi cơ tim Khi một nhánh động mạch vành bị tắc đột ngột sẽ dẫn

đến thiếu máu, hoại tử vùng cơ tim được nuôi dưỡng bởi nhánh ĐMV đó, biểu

hiện trên lâm sàng là NMCT

Đa số các trường hợp NMCT là do xơ vữa ĐMV Trên thực tế mảng xơ

vữa mạch vành có thể phát triển âm thầm, tiến triển theo thời gian, gây hẹp nhiều

thậm chí gây tắc hoàn toàn ĐMVcũng không gây ra triệu chứng NMCT cấp, vì

khi đó có sự thích nghi và phát triển của tuần hoàn bàng hệ Cơ chế chủ yếu của

NMCT cấp là do sự không ổn định và nứt ra của mảng xơ vữa, thường là mảng

xơ vữa non, có lớp vỏ mỏng, thành phần lipid cao, ít tế bào cơ trơn, nhiều bạch

cầu đơn nhân và đại thực bào dễ bị nứt vỡ Mảng xơ vữa nứt sẽ bộc lộ lớp dưới

nội mô và hoạt hóa các receptor IIb/IIIa trên bề mặt tiểu cầu và hoạt hóa quá

trình ngưng kết tiểu cầu Đồng thời lớp nội mạc tổn thương sẽ khởi động con

đường đông máu ngoại sinh, tăng tiết cytokine, tăng tạo fibrin Hậu quả là gây

huyết khối lấp kín lòng mạch, dẫn đến thiếu máu cơ tim đột ngột và hoại tử cơ

tim Diện tích và mức độ hoại tử cơ tim phụ thuộc vùng tưới máu của ĐMV bị

tổn thương, hệ thống tuần hoàn bàng hệ, thời gian thiếu máu cũng như khả năng

thích nghi của cơ tim Cơn đau ngực dữ dội xuất hiện do lòng mạch bị tắc đột

ngột, còn triệu chứng đau ngực giảm đi thường do lòng mạch đã được tái thông 1

phần

IV TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

3.1 Triệu chứng cơ năng

Cơn đau thắt ngực kinh điển được mô tả: đau như bóp nghẹt phía sau

xương ức, lệch sang trái, lan lên vai trái, mặt trong cánh tay trái đến tận ngón đeo

nhẫn, ngón út Bệnh nhân có cảm giác nặng ngực, co thắt ở ngực, ngực bị thắt

nghẹt, bị ép Đau dữ dội đến mức không thể chịu nổi Cơn đau điển hình thường

kéo dài > 30 phút đến vài giờ

Các triệu chứng đi kèm thường là vã mồ hôi, khó thở, hồi hộp, đánh trống

ngực, nôn hoặc buồn nôn, mệt mỏi, lú lẫn Các triệu chứng rối loạn tiêu hóa gặp

trong NMCT sau dưới

NMCT thầm lặng hoặc không điển hình (25%): Hay gặp ở bệnh nhân sau

phẫu thuật, người già, mắc bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp, thường bệnh

nhân không hoặc ít có cảm giác đau Ngoài ra có các triệu chứng không điển

hình như mệt lả, ngất, đột tử

3.2 Triệu chứng toàn thân

Bệnh nhân thường có biểu hiện lo lắng, kèm theo da lạnh, hay vã mồ hôi

lạnh Người bệnh rất hạn chế vận động vì mỗi cử động sẽ làm tăng thêm tình

trạng đau ngực NMCT cấp có sốc tim có thể tím, da lạnh ẩm và các biểu hiện

rối loạn ý thức

V CẬN LÂM SÀNG

5.1 Điện tâm đồ

Nên tiến hành ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo ngay cho tất cả các bệnh

nhân đau ngực hay có các triệu chứng gợi ý bị NMCT cấp và được bác sĩ có kinh

nghiệm đọc trong vòng 10 phút sau khi bệnh nhân đến khoa cấp cứu

Các biến đổi đặc trưng trong NMCT gồm:

- Đoạn ST chênh lên ở vùng bị tổn thương

- Đoạn ST chênh xuống ở các chuyển đạo đối diện (soi gương)

- Xuất hiện sóng Q bệnh lý (hoại tử)

- Sóng R bị giảm biên độ

- Sóng T bị đảo chiều (T âm sâu và đối xứng ở các chuyển đạo liên quan

vùng nhồi máu)

(a) ĐTĐ bình thường; (b) Cơn đau thắt ngực có đoạn ST chênh xuống;

(c)NMCT sớm, có sóng Q hoại tử, ST chênh lên, T âm, sâu; (d) Dấu hiệu bất

thường của sóng Q ở vùng nhồi máu, tồn tại nhiều tháng sau cơn NMCT cấp

Hình 3: Các biến đổi đặc trưng trong NMCT

5.2 Các dấu ấn sinh học của hoại tử cơ tim

5.2.1 Troponin I (cTnI) và Troponin T (cTnT) đặc trưng cho tổ chức cơ

tim, không có trong máu của người bình thường, nên có độ nhạy và đặc hiệu cao

nhất Troponin bắt đầu tăng sau NMCT 3-12 giờ, đạt đỉnh sau 24-48 kéo dài

5-14 ngày Dựa vào xét nghiệm troponin đánh giá ước lượng diện tích vùng nhồi

máu, đánh gía tình trạng tái tưới máu, tái nhồi máu cũng như tiên lượng bệnh

Troponin cũng duy trì ở mức cao lâu hơn ngay cả khi CK-MB đã trở về mức

bình thường

5.2.2 Creatinkinase (CK)

Isoenzym đại diện cho cơ tim là CK-MB Bình thường CK-MB <5% lượng

CK toàn phần CK và CK-MB băt đầu tăng từ 4-8 giờ sau nhồi máu, đạt đỉnh

khoảng 24 giờ, về bình thường sau 48-72 giờ ít giá trị chẩn đoán hơn troponin,

thường dùng để đánh giá tái NMCT hoặc kết quả tái tưới máu cơ tim

Bình thường CK Nam CK Nữ CK-MB

30 0 C < 130IU/L <110IU/L < 16 IU/L

37 0 C < 195IU/L < 170 IU/L < 25 IU/L

5.3 SGOT (ASAT): Sau CK, đây là enzyme thứ 2 tăng sớm trong huyết

thanh Bắt đầu tăng sau 8-12 giờ, tăng cực đại sau 18-36 giờ, về bình thường sau

3-5 ngày

5.4 Siêu âm tim

5.5 Chụp động mạch vàng qua da

5.6 Chụp MRI tim

VI CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH NMCT

6.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO 1979

Chẩn đoán xác định khi có tối thiểu 2 trong 3 triệu chứng sau:

- Cơn đau ngực điển hình

- Biển đổi điện tâm đồ

- Tăng enzyme tim

6.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT WHO 2007

Có biến đổi dấu ấn sinh học (đặc biêt troponin) kèm theo ít nhất 1 trong

các dấu hiệu:

- Đau thắt ngực do thiếu máu cơ tim

- Biến đối điện tâm đồ: biến đổi đoạn ST-T, sóng Q hoại tử, hoặc block

nhánh trái mới xuất hiện

- Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh (siêu âm tim, MRI) của hoại tử cơ tim hoặc

rối loạn

VII ĐIỀU TRỊ NMCT

NMCT là một biến chứng trầm trọng của suy mạch vành hoặc thiếu máu

cơ tim Việc điều trị phải thực hiện tại các trung tâm hồi sức tim mạch Mục đích

điều trị: giảm đau, hạn chế tối đa sự lan rộng của ổ nhồi máu, phòng ngừa hoặc

điều trị các rối loạn nhịp và các biến chứng cơ học

7.1 Cấp cứu

Bệnh nhân cần được nhập viện ngay vào các đơn vị chăm sóc đặc biệt

(ICU) có đủ các phương tiện theo dõi huyết động cũng như máy sốc điện, phá

rung Khẩn trương đánh giá tình trạng của bệnh nhân và nên chuyển ngay đến

những cơ sở có thể điều trị tái tưới máu ngay lập tức bằng thuốc tiêu huyết khối

hoặc can thiệp ĐMV qua da Kịp thời đánh giá các biến chứng nguy hiểm để

khống chế (rối loạn nhịp tim, suy tim…)

1 Bất động tuyệt đối: Trong 12-24 giờ đầu bệnh nhân cần bất động tuyệt đối tại

giường Thuốc an thần: diazepam (ống 10mg) tiêm bắp 5mg x 3lần/ngày hoặc

phenonbarbital 30mg tiêm bắp 3 lần/24 giờ

2 Giảm đau: mục đích: làm giảm sự tăng tiết cathecholamin trong máu và góp

phần làm giảm nhu cầu oxy cơ tim

Morphin sulfat ống 10mg tiêm tĩnh mạch chậm 2-4mg trong 3 phút, nhắc

lại sau 5-10 phút nếu vẫn còn đau Có thể tiêm dưới da, tiêm bắp hay tiêm t/m

Tác dụng phụ nguy hiểm nhất của morphin là ức chế hô hấp, xảy ra sau khi tiêm

dưới da 90 phút, sau tiêm t/m 7 phút Nêú tiêm dưới da hay tiêm bắp liều khởi

đầu là 8-15mg, có thể lặp lại liều nhỏ hơn sau mỗi 3-4 giờ, nhưng không quá

60mg (6 ống) trong 12 giờ nếu nhịp thở >12 nhịp/phút

3 Đặt đường truyền tĩnh mạch: truyền dung dịch Natriclorua đẳng trương để giữ

ven Đặt đường truyền thứ hai (nếu cần) để truyền một số thuốc khác

4 Thở oxy: theo dõi độ bão hòa oxy máu động mạch liên tục Thở oxy qua ống

thông ở mũi 2 l/phút trong vòng 6 giờ đầu sau đó đánh giá lại nhu cầu thở oxy

của bệnh nhân (SaO2 < 90%)

5 Theo dõi điện tim liên tục để phát hiện các rối loạn nhịp và sự thay đổi của

đoạn ST

6 Săn sóc chung:

- Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn 30 phút/lần đến khi bệnh nhân ổn định, sau đó

cứ 4 giờ/lần nếu cần thiết Báo ngay với bác sĩ nếu tần số tim < 60 ck/phút hay >

100 ck/phút, huyết áp tâm thu < 100 mmHg hay > 150 mmHg, tần số thở < 8

lần/phút hay > 22 lần/phút

- Chế độ ăn: không cho bệnh nhân ăn mà chỉ nên cho bệnh nhân uống những

ngụm nước nhỏ cho đến khi tình trạng bệnh nhân tương đối ổn định Sau đó ăn

chế độ với 2 gam muối/ngày, hạn chế chất béo bão hòa, cholesterol

- Chế độ vận động: nghỉ tại giường và vận động nhẹ nhàng khi tình trạng ổn

định

- Chế độ thuốc: chú ý cho bệnh nhân dùng thêm thuốc nhuận tràng để tránh tình

trạng táo bón

- Làm các xét nghiệm: kiểm tra các dấu ấn sinh học của sự hoại tử cơ tim, công

thức máu, INR, aPTT, điện giải đồ, chức năng thận, glucose máu, lipid máu

7.2 Thuốc điều trị nội khoa

1 Thuốc tiêu sợi huyết

Để đạt được kết quả tốt nhất nên bắt đầu sử dụng thuốc tiêu sợi huyết càng

sớm càng tốt, dựa trên tiêu chuẩn về điện tim, mà không chờ kết quả Troponin

và men tim CK

Có 2 loại thuốc tiêu sợi huyết: loại chọn lọc với fibrin và loại ít chọn lọc với

fibrin như: streptokinase (SK), urokinase và lanoteplase (n-PA) có tác dụng hoạt

hóa plasminogen một cách không đặc hiệu dù cho nó đã gắn với fibrin trong cục

máu đông hay đang lưu hành tự do trong máu Vì vậy những thuốc này tạo ra

tình trạng tiêu sợi huyết toàn cơ thể, biểu hiện bởi sự giảm plasminogen trong

máu, xuất hiện các sản phẩm thoái giáng của fibrin (FDPs) với nồng độ cao và

sự giảm nồng độ α-antiplasmin tạo ra đặc tính chống đông máu, do đó không cần

Heparin không phân đoạn (UHF) Các thuốc tiêu sợi huyết chọn lọc với fibrin là

những chất hoạt hóa plasminogen ở mô (t-Pas) như alteplase, duteplase hoặc

saruplase, tenecplase những thuốc này sẽ hoạt hóa plasmin chủ yếu trên cục máu

đông, chuyển plasminogen thành plasmin gây tiêu huyết khối mà không gây tiêu

sợi huyết hệ thống hay làm giảm fibrinogen trong máu Vì vậy ít gây xuất huyết

nội sọ hơn và cần dùng thêm heparin không phân đoạn

Không dùng thuốc tiêu sợi huyết cho bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định

vì không cải thiện được tiên lượng bệnh mà làm tăng tỷ lệ NMCT hoặc tử vong

2 Nitroglycerin:

Nitroglycerin làm giảm tiền gánh, tăng cường cấp máu cho cơ tim, làm giãn

động mạch vành và cải thiện dòng chảy ở các mạch bàng hệ

Bệnh nhân đau ngực do thiếu máu nên ngậm 0,4 mg nitroglycerin dưới lưỡi

sau mỗi 5 phút, tối đa có thể dùng tới 3 liều, sau đó nên xem xét việc truyền

nitroglycerin tĩnh mạch

Truyền nitroglycerin tĩnh mạch được chỉ định để làm giảm đau ngực, kiểm

soát huyết áp, hay điều trị phù phổi cấp

3 Thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu

Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu đặc biệt khi dùng phối hợp với nhau

được chứng minh làm giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân NMCT cấp

- Aspirin (ASA) nên được dùng càng sớm càng tốt, ngay sau khi được chẩn đoán

là NMCT Liều khởi đầu: uống 162-325mg, tiếp tục điều trị hàng ngày liều

75-325mg/ngày

- Thienopyridin (clopidogrel, ticlodipin, prasugrel) Ưu tiên dùng Clopidogrel vì

đã được chứng minh cải thiện tiên lượng ở bệnh nhân hội chứng vành cấp, ngăn

ngừa hình thành huyết khối sau khi đặt stent, giảm biến cố tim mạch chính sau

can thiệp ĐMV Dùng phối hợp với aspirin hoặc khi bệnh nhân không dung nạp

aspirin Nên dùng trước khi can thiệp ĐMV liều khởi đầu: 300-600mg Sau đó

duy trì 75mg/ngày

- Thuốc ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu: abciximab, eptifibatid,

tirofibran) nên dùng càng sớm càng tốt trước khi can thiệp ĐMV cho các bệnh

nhân hội chứng ĐMV cấp có nguy cơ cao Abciximab liều: 0.25mg/kg tiêm tĩnh

mạch, sau đó truyền duy trì 0.125mg/kg/phút Đề phòng biến chứng chảy máu

nặng

4 Thuốc chống đông

Các thuốc chống đông hiệu quả gồm: Heparin trọng lượng phân tử thấp

(enoxaparin), heparin không phân đoạn và fondaparinux (chất ức chế yếu tố X)

Các bệnh nhân được tái tưới máu bằng thuốc tiêu sợi huyết nên sử dụng

thuốc chống đông ít nhất 48 giờ và nên sử dụng trong thời gian bệnh nhân nằm

viện tối đa tới 8 ngày

5 Thuốc chẹn beta giao cảm

Thuốc chẹn beta giao cảm làm giảm nhu cầu oxy cơ tim do làm giảm nhịp

tim, hạ huyết áp và giảm co bóp cơ tim Thuốc kéo dài thời gian tâm trương do

giảm tần số tim có thể cải thiện tưới máu cơ tim, đặc biệt vùng dưới nội tâm

mạc Nên dùng sớm trong 24 giờ đầu

6 Thuốc ức chế men chuyển

Có tác dụng bảo vệ nội mạc mạch máu, phòng bệnh thứ phát Làm giảm tỷ

lệ tử vong, ngăn ngừa quá trình tái cấu trúc gây giãn thất trái sau NMCT Nên

dùng ngay trong 24 giờ đầu

Thuốc ức chế thụ thể AT1 của angiotensin (valsartan và candesartan) nên

được dùng thay thế cho thuốc ƯCMC khi bệnh nhân không dung nạp được với

loại thuốc này

7 Kiểm soát glucose máu

Trong giai đoạn cấp (24-48 giờ) bệnh nhân NMCT cấp có tăng glucose

máu nên truyền insulin để kiểm soát nồng độ glucose máu, kể cả khi bệnh nhân

không có biến chứng

8 Thuốc giảm mỡ máu:

Mục tiêu điều trị: LDL‒C < 100 mg/dL đối với các bệnh nhân NMCT và

LDL‒C < 70 mg/dL nếu có kèm theo đái tháo đường Các bệnh nhân NMCT cấp

có đoạn ST chênh lên nên được dùng nhóm thuốc statin trước khi ra viện

7.3 Điều trị tái tưới máu động mạch vành

1 Tái tưới máu bằng thuốc tiêu sợi huyết

2 Can thiệp động mạch vành qua da:

Nong động mạch vành bằng ống thông động mạch vành xuyên qua da

3 Phẫu thuật làm cầu nối chủ-vành

Mổ lấy tĩnh mạc hiển làm cầu nối động mạch chủ-vành

7.4 Điều trị sau giai đoạn cấp

1 Vận động:

Sau 12- 24 giờ, với những bệnh nhân chưa ổn định vẫn cần bất động tại

giường Tuy nhiên nếu bệnh nhân được điều trị tái tưới máu tốt, không còn đau

ngực, không mệt có thể cử động chân tay Nếu đau ngực không xuất hiện trở lại,

nhịp tim tăng không quá 30 nhịp/phút so với khi bất động, thì có thể cho ngồi ở

ghế với tư thế thoải mái Sau 1 tuần có thể đi lại nhẹ nhàng trong phòng

2 Giáo dục sức khỏe, thay đổi lối sống:

- Chiến lược giảm cân

- Hoạt động thể lực phù hợp

- Chế độ tập luyện phục chức năng tim mạch

- Bỏ thuốc lá, không phơi nhiễm với môi trường có khói thuốc lá

3 Tư vấn

- Tư vấn về các triệu chứng của thiếu máu cơ tim, nhất là khi các triệu chứng tái

phát, để bệnh nhân có thể tự nhận biết các triệu chứng xuất hiện và nhanh chóng

đến viện cấp cứu khi bệnh tái phát

- Tư vấn sử dụng thuốc để phòng ngừa thứ phát các biến cố tim mạch

Bảng 2: Các biện pháp phòng ngừa NMCT cấp

1 Aspirin và/clopidogrel (uống thường xuyên)

3 Hạ cholesterol máu (uống thường xuyên)