Thực trạng bệnh vùng quanh răng và kiến thức, thái độ, hành vi chăm sóc răng miệng của người cao tuổi ở tỉnh thừa thiên huế, năm 2015

Một số nghiên cứu cho thấy thực trạng mắc bệnh răng miệng ởngười cao tuổi tại các vùng miền của Việt Nam đang ở mức đáng lo ngại, nhucầu điều trị bệnh là rất lớn trong khi thực trạng bện

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh quanh răng là một bệnh rất phổ biến Theo điều tra sức khỏe răngmiệng toàn quốc năm 2001, tỷ lệ người có bệnh quanh răng ở nước ta rất cao,lên tới 96,7% [1] Đặc biệt bệnh có tỷ lệ mắc tăng dần theo tuổi: số người trên 45tuổi có ít nhất 3 vùng lục phân lành mạnh chỉ chiếm 5% [1] Đối với một nước

có xu hướng già hóa dân số một cách nhanh chóng như Việt Nam thì tình trạng

về bệnh này ở đối tượng người cao tuổi thật sự là vấn đề đáng quan tâm

Theo quy ước chung của Liên Hợp Quốc và theo luật Người cao tuổi củanước ta: Người cao tuổi (NCT) là người từ 60 tuổi trở lên [2] Dân số NCT đãtrở thành một trong những vấn đề được coi là quan trọng ở nhiều nước trongnhững thập niên qua [3] Tính tới cuối năm 2010, Việt Nam đã có hơn 8 triệuNCT (chiếm 9,4% dân số) Thời gian để Việt Nam chuyển từ giai đoạn “lãohóa” sang một cơ cấu dân số “già” sẽ ngắn hơn và nhanh hơn nhiều so vớinhiều nước phát triển: giai đoạn này khoảng 85 năm ở Thụy Điển, 22 năm ởThái Lan, trong khi dự kiến có chỉ 20 năm cho Việt Nam, từ năm 2011 ViệtNam đã chính thức bước vào giai đoạn già hóa dân số [4] Cùng với cả nước,

xu hướng già hóa dân số tỉnh Thừa Thiên Huế đang diễn ra với tốc độ khánhanh Theo kết quả Tổng điều tra Dân Số và nhà ở ngày 1/4/2013, tỉnh ThừaThiên Huế có số người 60 tuổi trở lên là 111.631 NCT chiếm 10,3% trong tổngdân số của tỉnh [5] Như vậy cùng với việc kiểm soát tăng dân số thì vấn đề giàhóa dân số gắn liền với chăm sóc sức khỏe người cao tuổi cần phải được quantâm đúng mức Trong đó, công tác chăm sóc sức khoẻ răng miệng cho ngườicao tuổi của ngành Răng Hàm Mặt là một nhiệm vụ rất quan trọng Mặc dù cónhiều nỗ lực trong phòng chống bệnh tật và nâng cao sức khỏe răng miệng,bệnh răng miệng hiện vẫn có xu hướng gia tăng ở mọi lứa tuổi trong đó cóngười cao tuổi Một số nghiên cứu cho thấy thực trạng mắc bệnh răng miệng ởngười cao tuổi tại các vùng miền của Việt Nam đang ở mức đáng lo ngại, nhucầu điều trị bệnh là rất lớn trong khi thực trạng bệnh răng miệng được điều trị

lại rất thấp [6], [7] Theo kết quả điều tra sức khoẻ răng miệng toàn quốc năm

2000 có tới 55% người trên 45 tuổi chưa đi khám răng miệng lần nào TheoPhạm Văn Việt và cộng sự (2004) tỷ lệ sâu răng của người cao tuổi tại Hà Nội

là 55,1%, tỷ lệ mắc bệnh quanh răng là 96,1% [6] Theo điều tra sức khỏe răngmiệng toàn quốc của Võ Thế Quang (1990), Trần Văn Trường và Lâm Ngọc

Ấn (2000), tỷ lệ viêm lợi và viêm nha chu chiếm 97% [1], [8] Tại thành phốHuế, theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Phận, Nguyễn Toại và cộng sự (1989)viêm lợi và nha chu chiếm 87,3% [9], các địa phương của tỉnh Thừa Thiên Huếcũng có tình trạng bệnh nha chu rất phổ biến [10] Nhu cầu dự phòng và chămsóc răng miệng rất lớn, cần phải nắm vững đặc điểm và dịch tễ bệnh nha chu đểlàm cơ sở cho việc lập kế hoạch một cách chính xác, giúp xây dựng mạng lướinha khoa cộng đồng từ nay đến năm 2020

Bệnh quanh răng là nguyên nhân chính gây mất răng ở người cao tuổi,bệnh có liên quan đến vệ sinh, thực hành chăm sóc răng miệng cá nhân cũngnhư mức sống, mức độ hiểu biết Tại Thừa Thiên Huế trước đây đã có nhữngcuộc điều tra nhưng chưa phản ánh đầy đủ tình hình thực tế Tháng 10/1989,phương pháp điều tra cơ bản sức khỏe răng theo mẫu WHO 1987 lần đầuđược sử dụng tại Huế, sau đó cũng có một số nghiên cứu tại một số địaphương trong tỉnh Năm 2008, đã có cuộc điều tra về bệnh sâu răng, bệnh nhachu nhân dân tỉnh Thừa Thiên Huế theo định hướng của WHO 1997 [11] Tuynhiên, đến nay vẫn chưa có số liệu về tình hình bệnh nha chu của tỉnh theomẫu điều tra mới nhất Xuất phát từ những vấn đề đó, chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài: “Thực trạng bệnh vùng quanh răng và kiến thức, thái

độ, hành vi chăm sóc răng miệng của người cao tuổi ở tỉnh Thừa Thiên Huế, năm 2015”, với các mục tiêu sau đây:

1. Mô tả thực trạng bệnh vùng quanh răng của người cao tuổi ở tỉnh Thừa Thiên Huế, năm 2015.

2. Phân tích một số yếu tố liên quan kiến thức, thái độ, hành vi chăm sóc răng miệng với thực trạng bệnh vùng quanh răng ở đối tượng nghiên cứu trên.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm giải phẫu và mô học vùng quanh răng

1.1.1 Giải phẫu vùng quanh răng

Hình 1.1: Giải phẫu răng và vùng quanh răng [12]

Gồm có 4 phần:

Lợi

Dây chằng quanh răng

* Lợi tự do: Gồm nhú lợi và đường viền lợi.

Nhú lợi là phần lợi che kín các kẽ răng Có một nhú phía ngoài, mộtnhú phía trong, giữa hai nhú là một vùng lõm

Đường viền lợi ôm sát cổ răng, và cùng với cổ răng tạo nên một khesâu khoảng 0,5-3 mm, gọi là rãnh lợi

Hình thể của nhú lợi và đường viền lợi phụ thuộc hình thể của chânrăng và xương ổ răng, nó còn phụ thuộc vào sự liên quan giữa các răng và vịtrí của răng trên xương hàm

* Lợi dính: là phần lợi bám dính vào chân răng và xương ổ răng Bềrộng của lợi dính có ý nghĩa quan trọng đối với việc giữ cho vùng quanh răngbình thường

- Tổ chức lợi: bao gồm biểu mô và tổ chức đệm

Phủ bề mặt lợi dính và mặt ngoài viền lợi là lớp biểu bì sừng hoá Từ sâu

ra nông gồm 4 lớp tế bào: tế bào đáy, tế bào gai, tế bào hạt và tế bào sừng hoá

Phủ mặt trong rãnh lợi là biểu mô không sừng hoá, liên tiếp với phíatrên bởi biểu mô sừng hoá của lợi tự do và phía dưới bởi biểu mô bám dính.Biểu mô bám dính là biểu mô ở đáy rãnh lợi bám dính vào răng Lớp biểu mônày không sừng hoá, không có các lồi ăn sâu vào tổ chức đệm ở dưới, và bám

vào men răng, xương răng bởi các bán Desmosom Tổ chức đệm: là tổ chứcliên kết nhiều sợi keo ít sợi chun Những sợi keo xếp thành những bó sợi lớntạo nên hệ thống sợi của lợi, trong đó đáng chú ý là các nhóm sợi răng - lợi,xương ổ răng - lợi và nhóm sợi vòng.

Hình 1.2: Các bó sợi ở lợi [13]

A Sợi răng lợi; B Sợi mào xương ổ răng; C Sợi vòng;

D Sợi răng màng xương; E Sợi ngang vách 1.1.1.2 Dây chằng quanh răng

Dây chằng quanh răng là mô liên kết có cấu trúc đặc biệt, nối liền răngvới xương ổ răng Dây chằng quanh răng bao gồm các tế bào, sợi liên kết,chất căn bản và mạch máu, thần kinh [15]

Nó giữ răng trong ổ răng và đảm bảo sự liên quan sinh lý giữa răng và

ổ răng nhờ những tế bào liên kết đặc biệt trong tổ chức dây chằng Bề rộngcủa dây chằng quanh răng khoảng 0,15 - 0,21 mm Tuỳ theo sự sắp xếp vàhướng đi của các bó sợi mà người ta phân ra thành 5 nhóm sau: Nhóm cổrăng (hay nhóm mào ổ răng): Gồm những bó sợi đi từ mào xương ổ răng đếnxương răng gần cổ răng

* Nhóm ngang: Gồm những sợi đi từ xương răng ở chân răng thẳng gócvới trục của răng đến xương ổ răng

* Nhóm chéo: Gồm những bó sợi đi từ xương ổ răng chếch xuống dướiphía chân răng, bám vào xương răng Nhóm này chiếm số lượng nhiều nhấttrong dây chằng quanh răng

* Nhóm cuống răng: Gồm những bó sợi đi từ xương răng ở cuống răng,toả hình nan quạt để đến bám vào xương ổ răng vùng cuống răng.

* Nhóm giữa các chân răng: Đối với răng nhiều chân còn có các bó sợi

đi từ kẽ giữa 2 hay 3 chân răng đến bám vào vách xương ổ răng Giữa các bósợi trên là tổ chức liên kết lỏng lẻo, trong đó người ta thấy có tế bào tạoxương răng, tế bào xơ non, tế bào xơ già, tế bào liên kết dạng bào thai, nhữngđám biểu bì Mallassez Ngoài ra còn có mạng lưới rất giàu các mạch máu,bạch mạch, thần kinh Theo Weski, những lưới này có tác dụng như một cáihãm nước Trong tổ chức liên kết của dây chằng thường thấy có 3 thànhphần là: tế bào chất tựa, sợi, chất nền Dây chằng quanh răng cấu tạo bởi nhữngsợi collagen, những sợi đó lồng vào trong xương răng, trùm lên chân răng giảiphẫu và từ đó chạy vào lá đáy của túi lợi, màng xương phủ huyệt răng vàxương ổ răng, xương răng của răng bên cạnh, quan trọng nhất là trực tiếp vàotrong xương ổ răng riêng biệt

1.1.1.3 Xương ổ răng

Xương ổ răng là một bộ phận của xương hàm gồm có:

* Bản xương: có cấu tạo là xương đặc Bản xương ngoài là xương vỏ ởmặt ngoài và mặt trong của xương ổ răng, được màng xương che phủ Cònbản xương trong (gọi là lá sàng) nằm liền kề với chân răng, có nhiều lỗ thủng(lỗ sàng)

* Xương xốp: nằm giữa hai bản xương trên và giữa các lá sàng [13].Hoạt động chuyển hoá của xương ổ răng rất mạnh Quá trình tạo xươngliên tục, nếu xương khoẻ, chiều cao của mào xương ổ răng phát triển liên tụcphù hợp với sự mòn sinh lý của răng, tức là khớp cắn không bị giảm, kể cả ởlứa tuổi cao Canxi xương ở trong xương, giữa các sợi là những tinh thểapatit, ngoài việc đảm bảo độ cứng của xương nó còn là nguồn dự trữ mứccanxi trong máu Thành phần hữu cơ của xương là chất keo và những tế bào

như tạo cốt bào, tế bào xương đa nhân Xương ổ răng cũng có quá trình tiêu

và phục hồi luôn cân bằng thì xương luôn chắc và đảm bảo chức năng Nếumất cân bằng, quá trình tiêu xương lớn hơn phục hồi thì dẫn đến tiêu xương(gặp ở quá trình bệnh lý quanh răng, sang chấn khớp cắn…)

1.1.1.4 Xương răng

Xương răng bọc phần ngà răng ở chân răng Là một dạng đặc biệt củaxương, trong đó thành phần vô cơ và hữu cơ chiếm tỷ lệ ngang nhau, nhưngkhông có hệ thống Havers và mạch máu [13]

Xương răng bao phủ chân răng và đi qua phần men răng, phủ trên bềmặt men ở cổ răng Bề dày của xương răng thay đổi theo tuổi, tuỳ vùng vàchức năng, dày nhất là vùng cuống răng, mỏng nhất là vùng cổ răng Zandernghiên cứu và đo bề dày xương răng giữa các vùng khác nhau của chân răng,giữa người già và người trẻ cho thấy: sự đắp dày thêm của xương răng xảy ra

từ từ và đều đặn theo tuổi Ngoài ra còn do các yếu tố khác như: kích thíchcủa quá trình viêm, hoá chất vùng cuống răng và do chuyển hoá

Về cấu trúc, xương răng gồm 2 loại: Xương răng không có tế bào vàxương răng có tế bào Xương răng không có tế bào là lớp đầu tiên được tạo ratrong quá trình tạo ngà ở chân răng, phủ lên chân răng bởi xương răng thứ phát(hay xương răng có tế bào) Quá trình tạo xương răng có tế bào nhanh, những

tế bào tạo xương răng non bám chắc và giữ lại tới lúc phát sinh lớp xương răngmới và tế bào xương răng được trưởng thành Sự bồi đắp xương răng liên tục,suốt đời, ở cuống răng thì nhanh hơn ở cổ răng, những lớp được bồi đắp tạođiều kiện cho sự bám chắc của những dây chằng mới giữ cho bề rộng vùngquanh răng, xương răng không bị tiêu sinh lý và thay đổi cấu trúc như xương

Về mặt chức phận, xương răng tham gia vào sự hình thành hệ thống cơ học nốiliền răng với xương răng, cùng với xương ổ răng giữ bề rộng cần thiết cho

vùng quanh răng, bảo vệ ngà răng và tham gia sửa chữa ở một số trường hợptổn thương ngà chân răng.

1.1.2 Tuần hoàn quanh răng

Răng, dây chằng quanh răng và xương ổ răng thường có một mạch máunuôi dưỡng Mỗi răng và khe quanh răng được nuôi dưỡng bởi một độngmạch nhỏ là một nhánh của động mạch chính trong xương tới lỗ cuống răng,trước khi vào lỗ cuống răng nó tách ra các nhánh vào trong xương ổ răng, mộtnhánh vào khe nuôi các dây chằng quanh răng Nhánh chính đi vào tuỷ răngqua lỗ cuống răng, động mạch tuỷ răng không có nhánh nối với bên ngoài.Còn trong xương ổ răng thì có nhiều mạng nối chằng chịt với nhau, ở vùngdây chằng cũng vậy, có những nhánh xuyên qua bản xương thành trong huyệtrăng nối với mạng lưới tuần hoàn trong khe quanh răng Tĩnh mạch đi songsong với động mạch và đặc biệt là mạng lưới nối tĩnh mạch ở vùng quanhrăng tập trung quanh lỗ cuống răng

1.1.3 Thần kinh vùng quanh răng: Có hai loại:

- Các sợi giao cảm chạy song song với mạch máu, điều hoà máu chảytrong các mao mạch

- Các sợi cảm giác hầu hết là các nhánh có Myelin của nhánh II hoặc

nhánh III của dây thần kinh tam thoa Vùng dây chằng quanh răng giàu mạnglưới mạch máu và cũng giàu các sợi cảm giác Người ta tìm thấy có hai loạithần kinh tận cùng: là có vỏ bọc và không có vỏ bọc ở đầu tận cùng Nhánhtận đầu tự do đáp ứng với cảm giác đau, trong khi đó đầu có vỏ bọc đáp ứngvới thay đổi áp lực; ở những đầu có vỏ bọc cấu trúc phức tạp hơn nhiều so với

ở da và niêm mạc miệng, hơn nữa phần lớn nó đáp ứng với khả năng nhạycảm của dây chằng quanh răng

1.2 Một số đặc điểm biến đổi sinh lý, bệnh lý vùng quanh răng ở người cao tuổi

1.2.1 Biến đổi sinh lý chung

Lão hóa đưa đến những thoái triển biến đổi dần và không phục hồi vềhình thái và chức năng ở các cơ quan, khả năng thích nghi với những biến đổicủa môi trường xung quanh ngày càng bị rối loạn [14], [15], [16].

Lão hóa bắt đầu từ da: Da cứng và nhăn nheo, tăng lớp mỡ dưới da ởbụng, ngực, đùi, mông

Tóc chuyển bạc, trước ít và chậm sau nhiều và nhanh hơn

Mắt điều tiết kém đi gây lão hóa và thị lực giảm Thính lực kém đi Hoạt động chức năng các cơ quan, phủ tạng giảm dần, bài tiết dịch vịkém, ăn uống kém ngon và chậm tiêu, hoạt động chức năng gan, thận cũnggiảm dần, hệ thống nội tiết yếu đi

Sự thích ứng với những thay đổi ngoại cảnh kém dần như thời tiếtnóng, lạnh Chức năng hô hấp giảm, chức năng tim mạch kém thích ứng vớilao động nặng

Giảm khả năng làm việc trí óc, nhanh mệt, tư duy nghèo dần, liêntưởng kém, trí nhớ giảm hay quên, kém nhạy bén, chậm chạp

Thời gian phục hồi vết thương kéo dài, xương dễ gãy do chứng loãngxương Khả năng đáp ứng của cơ thể trước các kháng nguyên ngoại lai, vi khuẩngiảm dễ dẫn đến nhiễm trùng và nổi lên là hiện tượng tự miễn [15]

Tất cả những lão hóa đó là nguyên nhân làm cho sức khỏe người caotuổi giảm sút và hay mắc các bệnh mãn tính và cấp tính

Sau đây là các tỷ lệ bệnh thường gặp ở người cao tuổi so với người trẻ tuổi:

Bảng 1.1: Các bệnh thường gặp ở người cao tuổi và người trẻ tuổi [46] Các loại bệnh Người cao tuổi Người trẻ tuổi (15-59)

mô và mô liên kết bị xẹp xuống làm cho lớp biểu mô dễ bị bong trước Thờigian thay thế tế bào biểu mô kéo dài số lượng tế bào Langerhans ít đi Vì cácbiến đổi nêu trên, nên bề mặt của niêm mạc miệng kém chịu đựng trước cáckích thích như nóng, lạnh, sức đề kháng với nhiễm trùng giảm đi, niêm mạc

dễ bị tổn thương và khi bị tổn thương thì cũng lâu lành

* Niêm mạc lưỡi:

Các nghiên cứu cho thấy các gai lưỡi có hiện tượng giảm và teo Số gaihình dây của lưỡi giảm làm cho lưỡi có vẻ trơn láng, gai lưỡi hình đài bị teonhiều nhất với số lượng giảm hoặc mất dần các nụ vị giác gây ra những rối loạn

vị giác với các chất ngọt, chua, mặn… Nói chung, niêm mạc lưỡi miệng nhợtnhạt, teo mỏng do giảm chất gian bào, giảm khả năng tăng sinh tế bào và giảmđáp ứng miễn dịch tại chỗ cũng như toàn thân thường thấy ở người cao tuổi

1.2.3 Biến đổi ở khớp thái dương hàm và xương hàm

* Khớp thái dương hàm:

Ở khớp thái dương hàm thường gặp sự xơ hóa và thoái hóa khớp, thểtích lồi cầu xương hàm giảm, diện khớp trở lên phẳng, các dây chằng dão.Cùng với sự thoái triển nêu trên, trương lực của các cơ nâng hàm và hạ hàmmất dần làm cho khớp mất tính ổn định, vận động của hàm bị ảnh hưởng,khớp cắn mất cân bằng dẫn đến khả năng nhai, nghiền thức ăn kém, dễ gâyđau, mỏi và có tiếng kêu ổ khớp

*Xương hàm

Xương hàm cũng có những biến đổi thoái triển chung theo hệ xươngcủa cơ thể Trước hết, xương hàm giảm khối lượng do độ đậm đặc bởi hiệntượng loãng xương sinh lý Trên phim X-quang xương, người già ít cảnquang, có những vạch sáng chiều rộng vài mm Xương hàm người cao tuổiyếu và dễ gãy, khi bị gãy thường can xương xấu và chậm Sống hàm trên tiêunhiều hơn theo chiều hướng tâm, sống hàm dưới ít tiêu hơn theo chiều ly tâm.Như vậy, sau khi mất răng, hình thái các xương hàm trên và dưới sẽ có nhữngbiến đổi sâu sắc

1.2.4 Biến đổi trên các chức năng vùng miệng

* Chức năng nhai:

Tốc độ và biên độ chuyển động của hàm dưới giảm trong quá trình vậnđộng há, ngậm và độ rộng lên xuống trong khi chiều sang bên thì vẫn giữnguyên Vì vậy, thời gian của chu kì nhai không có khác nhiều so với thời kỳtrung niên Tuy nhiên, hiệu quả của nhai bị giảm sút do răng suy yếu, hệthống môi, má, lưỡi và các cơ giảm sự khéo léo, khả năng phối hợp

* Chức năng tạo dáng khuôn mặt:

Các biến đổi nét mặt là do mất răng và do giảm hoặc mất trương lựccác cơ ở mặt Thường có sự thấp tầng mặt dưới, những thay đổi này không chỉ

là thẩm mỹ mà còn là sự trở ngại tới chức năng nhai, nuốt

* Chức năng tiết nước bọt:

Nhu mô tuyến nước bọt suy thoái dẫn đến giảm tiết về số lượng nướcbọt kể cả chức năng tổng hợp các protein nước bọt, IgA giảm 2/3 Trên thực tếtình trạng khô miệng còn do 1 số bệnh lý ở tuyến, đặc biệt do hậu quả một sốthuốc điều trị cao huyết áp, tâm thần….

1.2.5 Ảnh hưởng của lão hóa trên cấu tạo mô nha chu

1.2.5.1 Biểu mô lợi

Nhiều nghiên cứu cho thấy sự mỏng đi và giảm sừng hóa của biểu mô lợitheo tuổi, vì vậy làm tính thấm của biểu mô với kháng nguyên vi khuẩn vàgiảm sức đề kháng với các sang chấn chức năng có thể ảnh hưởng lâu dài đếnvùng quanh răng Ngoài ra, còn có một số thay đổi khác liên quan đến lão hóanhư các gai biểu bì phẳng hơn và thay đổi mật độ tế bào biểu mô

Tác động của quá trình lão hóa lên vị trí của biểu mô nối là chủ đềđược nghiên cứu nhiều nhất Một số nghiên cứu cho thấy sự di chuyển vềphía chóp của biểu mô nối trên bề mặt chân răng ở người có men răng bìnhthường đi kèm với sự tụt lợi Cùng với sự tụt lợi, chiều rộng của lợi dính sẽgiảm theo tuổi Ngoài ra, sự di chuyển của biểu mô nối về phía chóp có thể

là hậu quả của sự mọc răng liên tục qua biểu mô lợi trong nỗ lực duy trì mặtphẳng cắn với răng đối diện để thích nghi với sự mòn răng (sự mọc răng thụđộng) Tuy nhiên, tụt lợi không phải là một quá trình sinh lý không thể tránhkhỏi của người già mà do hậu quả tích lũy của quá trình viêm hoặc chấnthương mô nha chu [13]

1.2.5.2 Mô liên kết lợi

Mô liên kết lợi ngày càng thô hơn và dày đặc hơn theo tuổi, ngoài ra còn

có sự thay đổi về số lượng và chất lượng sợi collagen Những thay đổi này baogồm sự tăng tỷ lệ chuyển đổi từ collagen hoàn toàn đến collagen không hoàntoàn, tăng sức mạnh cơ học và tăng nhiệt độ làm biến tính collagen Như vậy, có

sự tăng tính ổn định của collagen do những thay đổi trong cấu trúc phân tử

Tuy nhiên, tỷ lệ collagen được tổng hợp lại giảm đi theo tuổi

1.2.5.3 Dây chằng nha chu

Những thay đổi trong dây chằng nha chu do lão hóa bao gồm giảm sốlượng nguyên bào sợi và tăng bất thường cấu trúc Ngoài ra, có sự giảm sảnxuất các chất hữu cơ căn bản, ngừng hoạt động các tế bào biểu mô và tăng sốlượng sợi đàn hồi Nhiều kết quả trái chiều đã được ghi nhận về sự thay đổichiều rộng của dây chằng nha chu theo tuổi trong các mẫu vật của người vàđộng vật Một điều chắc chắn là chiều rộng của khoảng quanh răng sẽ giảmnếu răng không được nhai đến (giảm chức năng) hoặc chịu lực nhai quá mức

Cả hai tình huống trên đều dẫn đến sự mất răng sớm

1.2.5.4 Xương răng

Có sự gia tăng chiều dày xương răng theo tuổi do sự bồi đắp liên tục saukhi mọc răng Sự gia tăng chiều dày này nhiều hơn ở vùng chóp và mặt lưỡi.Khả năng sửa chữa xương răng là hạn chế, những bất thường trên bề mặt xươngrăng như những hõm tiêu xương răng xuất hiện ngày càng nhiều theo tuổi

1.2.5.5 Xương ổ răng

Hình thái lá cứng xương ổ răng thay đổi liên quan với tuổi, có ngàycàng nhiều bất thường trên bề mặt xương ổ răng và giảm số lượng kết nối bấtthường với sợi collagen Ngoài ra, có sự giảm mạch máu trong xương, giảmtrao đổi chất và khả năng tự sửa chữa, tăng quá trình hủy xương và giảm táitạo xương Trong ghép xương đồng loại đông khô khử khoáng, nếu sử dụngvật liệu ghép từ người cho trên 50 tuổi thì khả năng tạo mô xương ít hơn sovới vật liệu lấy từ người cho trẻ hơn

Tuy nhiên, tỷ lệ lành xương (can xương) của xương vùng ổ răng đã nhổkhông liên quan tới tuổi tác Thật vậy, những thành công trong tích hợp xươngtrong cấy ghép nha khoa dựa trên đáp ứng lành thương ở mọi mô xương lành,không liên quan với tuổi tác

1.2.5.6 Mảng bám vi khuẩn

Sự tích tụ mảng bám ở lợi - răng được cho là tụt lợi làm tăng diện tích bềmặt mô cứng lộ ra và đặc điểm bề mặt chân răng bị lộ khác so với men răng.

Đối với mảng bám trên lợi, không có sự khác biệt thực sự về chất lượngcác thành phần mảng bám Đối với mảng bám dưới lợi, một số nghiên cứu cho

thấy có sự gia tăng số lượng trực khuẩn đường ruột và Pseudomonas ở người

lớn tuổi Tuy nhiên, cần thận trọng trong việc giải thích kết quả này do sự giatăng của những chủng loại vi khuẩn trên trong miệng của những người lớn tuổi

Có sự thay đổi một số tác nhân gây bệnh nha chu với tuổi tác, đặc biệt là

vai trò ngày càng tăng của Porphyromonas gingivalis và vai trò ngày càng giảm của Actinobacillus actinomycetemcomitans Tuy nhiên, tác động của lão hóa lên

sự thay đổi sinh thái học vi khuẩn quanh răng vẫn còn chưa thực sự rõ ràng

1.2.5.7 Đáp ứng miễn dịch

Những tiến bộ mới đây trong sự nghiên cứu về tác động của quá trìnhlão hóa trên các phản ứng miễn dịch cho thấy yếu tố tuổi có ảnh hưởng lênđáp ứng miễn dịch của vật chủ ít hơn so với suy nghĩ trước đây

Ở người lớn tuổi có sự giảm đáp ứng miễn dịch của tế bào T và B, cáccytokine và tế bào diệt tự nhiên nhưng không có sự khác biệt về đáp ứng miễndịch của tế bào đa nhân và đại thực bào hoạt động Nếu có sự hiện diện củamảng bám, phản ứng viêm của vùng quanh răng của người lớn tuổi sẽ diễn ranhanh hơn và mạnh hơn

1.2.6 Ảnh hưởng quá trình lão hóa lên sự tiến triển của bệnh nha chu

Sự nhạy cảm của bệnh nha chu tăng theo tuổi Trong một nghiên cứuthực nghiệm kinh điển về viêm lợi, đối tượng nghiên cứu được loại trừ hoàntoàn mảng bám và viêm bằng các phương pháp làm sạch và điều trị chuyênbiệt Sau đó đối tượng không thực hiện bất kỳ biện pháp vệ sinh răng miệngnào trong thời gian 3 tuần để tạo điều kiện cho viêm lợi phát triển So sánh sựphát triển viêm lợi giữa các cá thể trẻ tuổi và lớn tuổi đã được chứng minh

phản ứng viêm mạnh hơn ở những đối tượng nghiên cứu lớn tuổi hơn, kể cảngười và chó Trong nhóm người lớn tuổi hơn (từ 65 đến 80 tuổi), người tanhận thấy khoảng mô liên kết bị thâm nhiễm lớn hơn, gia tăng dịch rỉ viêm vàtăng chỉ số lợi Ngay cả khi các đối tượng đều có tình trạng lợi hoàn toàn bìnhthường trước thử nghiệm, sự khác biệt vẫn có thể tồn tại giữa các nhóm tuổitrong đó những người càng lớn tuổi thì tình trạng viêm càng nhiều Ở ngườicao tuổi, bệnh viêm lợi thường tiến triển thầm lặng dẫn tới viêm quanh răng

và hậu quả là tiêu xương và mất răng [13]

Rõ ràng khi tuổi cao sẽ không tránh khỏi việc gia tăng sự mất mô liênkết bám dính Tuy nhiên điều này còn phụ thuộc vào sự phơi nhiễm với một

số yếu tố gây phá hủy tổ chức quanh răng như: mảng bám, sang chấn cơ họcmạn tính do đánh răng, những tác động không mong muốn do thầy thuốcgây ra trong phục hình răng, lấy cao răng, kiểm soát bề mặt chân răng Ảnhhưởng của những phơi nhiễm này đi theo một hướng duy nhất là làm giatăng mất bám dính

Một số nghiên cứu đã được thiết kế để loại bỏ những yếu tố nhiễu vàhướng tới làm rõ câu hỏi tuổi cao có phải là yếu tố nguy cơ của bệnh nha chu(yếu tố nguy cơ được định nghĩa là một phơi nhiễm hoặc tác nhân làm tăngxác suất xảy ra bệnh) Những nghiên cứu này đều cho thấy tác động của tuổitác là không tồn tại hoặc ít có ý nghĩa lâm sàng làm gia tăng sự mất bảo vệvùng nha chu: tỷ suất chênh của tình trạng vệ sinh răng miệng kém đối vớiviêm quanh răng là 20,52 trong khi tỷ suất chênh của tuổi tác chỉ là 1,24 [13].Như vậy, có thể nói tuổi cao không phải là một yêu tố nguy cơ thực sự nhưng

là nền tảng hoặc một yếu tố kết hợp của sự phát triển viêm quanh răng

1.3 Một số về đặc điểm về bệnh lý vùng quanh răng

1.3.1 Định nghĩa và cơ chế bệnh sinh

Bệnh quanh răng là bệnh của tổ chức quanh răng, bao gồm: lợi, dâychằng quanh răng, xương ổ răng và xương răng.

Từ lâu người ta đã nhận thấy các ảnh hưởng qua lại phức tạp của yếu tốtoàn thân, tại chỗ cũng như ngoại cảnh đối với sự hình thành và phát triển củabệnh quanh răng Ngày nay người ta nhấn mạnh vai trò của vi khuẩn trongmảng bám răng và sự đáp ứng miễn dịch của từng cá thể, đây là hai yếu tốchính khởi phát bệnh quanh răng Ngoài ra người ta còn thấy yếu tố làm bệnhnặng thêm như sang chấn khớp cắn hoặc những bệnh toàn thân khác trongmột số hội chứng

Các yếu tố toàn thân liên quan tới BQR: bệnh đái tháo đường, xơ gan,bệnh nội tiết, bệnh tim mạch và cả những điều kiện khác như hình thể, vị trírăng, bất bình thường của cung răng, những sai sót trong điều trị trong đóbệnh đái tháo đường có liên quan rất mật thiết đến bệnh BQR

1.3.2 Phân loại bệnh quanh răng

Việc phân loại bệnh quanh răng có ý nghĩa quan trọng trong việc chẩnđoán, tiên lượng và làm kế hoạch điều trị Có rất nhiều cách phân loại bệnhquanh răng Nhưng theo các xu hướng chung và các quan điểm hiện đại,người ta chia bệnh quanh răng thành ra làm 2 loại chính là: bệnh của lợi vàcác bệnh của cấu trúc chống đỡ răng [13]

* Các bệnh lợi bao gồm các bệnh mà chỉ có tổn thương ở lợi

* Các bệnh của cấu trúc chống đỡ bao gồm các bệnh liên quan tới cấu trúcchống đỡ răng như: dây chằng quanh răng, xương ổ răng và xương răng Sau đây là phân loại bệnh quanh răng theo hội nghị quốc tế năm 1999,bao gồm 8 nhóm bệnh dưới đây:

Các bệnh lợi

Viêm quanh răng mạn

Viêm quanh răng phá hủy

Viêm quanh răng là biểu lộ các bệnh toàn thân

Các bệnh quanh răng hoại tử

Các apxe vùng quanh răng

Viêm quanh răng do các tổn thương nội nha

Các biến dạng và tình trạng mắc phải hay trong quá trình phát triển

* Dấu hiệu lâm sàng điển hình của các bệnh viêm quanh răng là túi quanhrăng hay túi lợi

- Túi lợi là sự sâu xuống của rãnh lợi do các bệnh viêm quanh răng gâytiêu xương ổ và dây chằng làm mào xương ổ răng và biểu mô kết nối và dichuyển về phía cuống chân răng, khi chiều sâu thăm khám lớn hơn 3mm thìgọi là túi lợi

- Phân biệt trên lâm sàng:

+ Túi lợi giả: loại túi hình thành do sự phì đại của lợi mà không có sựphá hủy xương ổ răng, dẫn đến rãnh lợi sâu

+ Túi lợi: loại túi có sự phá hủy mô nha chu Quá trình tiêu xương vàmất bám dính trên bề mặt chân răng dần dần làm lung lay răng

Để xác định độ sâu của túi quanh răng, người ta dùng sonde nha chu

có chia vạch để đo, độ sâu túi lợi được tính từ bờ viền lợi tới đáy túilợi Trên lâm sàng, các dạng tổn thương nha chu rất phong phú, vìvậy ta có thể gặp nhiều hình thái quanh răng khác nhau

- Phân loại túi lợi:

+ Túi lợi trên xương: khi đáy túi lợi nằm ngang mức hoặc cao hơn màoxương ổ răng Thường gặp ở những vùng tiêu xương ngang Túi cómột thành chân răng và thành đối diện là mô lợi

+ Túi lợi trong xương: khi đáy túi nằm thấp hơn mào xương ổ răng

Một số dạng viêm lợi điển hình ở người cao tuổi:

- Viêm lợi tróc màng mãn tính (ở người mãn kinh).

- Lợi quá sản phối hợp phì đại do viêm làm gai lợi to, lan rộng, tạo túigiả (do dùng thuốc)

- Lợi quá sản, cứng chắc, màu nhạt tái, không đau, không viêm (bệnh máu)

Hình 1.3: Mô quanh răng lành mạnh [13]

Hình 1.4: Viêm lợi [17]

Mảng bám và cao răng trong rãnh lợi

Dây chằng quanh răng Xương ổ răng

Mô liên kết sưng nề Phần còn lại biểu mô nối Ranh giới men-xương răng

Ngà răng Men răng

Xương răng

Rãnh lợi

Biểu mô nối

Xương ổ răng

Dây chằng quanh răng

Ranh giới men-xương răng

Ngà răng

Men răng

Xương răng

 Dạng phổ biến nhất của viêm quanh răng là viêm quanh răng tiến triển chậm hay viêm quanh răng mạn tính ở người lớn [13].

Hình 1.5: Viêm quanh răng [17]

Ở người cao tuổi, bệnh thường mạn tính hoặc bán cấp, tiến triển từchậm đến trung bình, từng đợt nhưng có giai đoạn tiến triển nhanh (gặp ởnhững người có sức khỏe yếu, bệnh toàn thân phức hợp) Do biểu hiệnkhông rầm rộ nên bệnh nhân thường chỉ đến khám khi bệnh đã có biểu hiệnviêm cuống, cấu trúc mô quanh răng đã bị phá hủy, vì thế viêm quanh răng

ở người cao tuổi thường đặc trưng bởi: răng lung lay, răng di lệch, răngrụng và lộ chân răng

1.4 Hành vi chăm sóc sức khỏe răng miệng

Ranh giới men-xương răng

Ngà răng

Xương răng

Hành vi sức khỏe là một trong nhiều khái niệm liên quan tới hành vi conngười Hành vi sức khỏe có một vai trò vô cùng quan trọng để tạo lập cho sứckhỏe mỗi cá nhân và cộng đồng [39].

Người ta cho rằng hành vi người là một phức hợp của nhiều hành độngchịu ảnh hưởng bởi những yếu tố như di truyền, môi trường kinh tế - xã hội

↓

Hành viP

↓

Sự hiểu biết phụ

thuộc vào yếu tố văn

hóa, xã hội, kinh tế

Tư duy, lập trường,quan điểm

Các hoạt động củacon người

Hình 1.6: Sơ đồ K.A.P [39]

1.4.2 Kiến thức (Knowledge)

Kiến thức bao gồm những hiểu biết của con người thường khác nhau vàthường bắt nguồn từ kinh nghiệm, vốn sống hoặc của người khác truyền lại.Hiểu biết nhiều khi không tương đông với kiến thức, hiểu biết rất khó thay đổikhi hiểu biết sai và trở thành định kiến Kiến thức phòng bệnh răng rất cầnthiết trong phòng tránh bệnh răng miệng

1.4.3 Thái độ (Attitude)

Là tư duy, lập trường, quan điểm của đối tượng đối với một vấn đề Nó

có thể bị ảnh hưởng bởi trình độ văn hóa, điều kiện kinh tế, xã hội, gia đình,khu vực sinh sống

1.4.4 Hành vi (Practice)

Xuất phát từ những hiểu biết, có kiến thức và thái độ dẫn đến nhữnghành động của đối tượng Kiến thức và thái độ đúng sẽ có hành động đúng vàngược lại.

1.5 Vấn đề kiến thức, thái độ và hành vi sức khỏe răng miệng ở người cao tuổi

Chăm sóc sức khỏe người cao tuổi đã được đặc biệt quan tâm ở nước tacũng như nhiều quốc gia trên thế giới, song với việc chăm sóc sức khỏe răngmiệng nói riêng ở người cao tuổi còn ít được quan tâm và triển khai một cách

hệ thống Những người cao tuổi thường thiếu những thông tin cần thiết để tựchăm sóc bảo vệ sức khỏe răng miệng, bản thân họ cũng không tích cực trongviệc thực hiện các biện pháp vệ sinh răng miệng như: ít chải răng, hay thựchiện các thói quen không tốt cho răng miệng như xỉa tăm, đánh cau khô, ăntrầu, hút thuốc…[17], [18]

Khi gặp các vấn đề về răng miệng họ cũng ít đi khám nha sĩ hơn nhữngngười trẻ, họ mặc nhiên chấp nhận và chịu đựng đau, hay khó chịu ở vùngrăng miệng…Cũng vì vậy, nguyện vọng của họ thường rất thấp so với nhucầu thực tế cần được chăm sóc, điều trị Đối với một bộ phận những người cósức khỏe yếu hay khuyết tật không độc lập trong sinh hoạt cá nhân thì các vấn

đề trên càng trở nên nặng nề [19], [20]

1.5.1 Đặc điểm chung

Sức khỏe là biểu hiện của nhiều yếu tố tác động, trong đó vấn đề kiếnthức, thái độ và thực hành sức khỏe đóng vai trò cực kì quan trọng, nó có thểthúc đẩy tình trạng sức khỏe tốt lên hay xấu đi

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng: Kiến thức về chăm sóc sức khỏe răngmiệng ở người cao tuổi chủ yếu là kinh nghiệm tích lũy của bản thân hoặc dongười khác truyền lại, mà trên thực tế theo quan điểm y học hiện đại thì các kinhnghiệm đó đôi khi đi ngược lại và có thể làm cho tình trạng sức khỏe răng miệng

xấu đi Hơn nữa, kiến thức chăm sóc răng miệng ở người cao tuổi cũng phụthuộc nhiều yếu tố như: Trình độ văn hóa, nghề nghiệp, mức sống, khu vực sinhsống, sự tự tìm hiểu của từng cá nhân…Thông thường ý niệm về bệnh tật chỉđược quan tâm khi có cảm giác đau, thẩm mỹ bị ảnh hưởng, giao tiếp xã hội bịhạn chế Đây là những nhận biết có thể có ở hầu hết người cao tuổi Nhưng nếu

để hiểu nguyên nhân, hậu quả và các biện pháp phòng chống bệnh thì đa số tỏ rakhông biết hoặc hiểu sai các kiến thức cơ bản, thông thường Thực tiễn này đặt

ra trách nhiệm cho vấn đề giáo dục nha khoa trong chương trình nâng cao hiểubiết đối với sức khỏe răng miệng cho người cao tuổi [19], [20]

Trên cơ sở nhận thức và thái độ có nhiều hạn chế nên thực hành chămsóc sức khỏe răng miệng của người cao tuổi đã thể hiện nhiều yếu tố tiêucực: Cách thức vệ sinh răng miệng không tốt, biểu hiện bằng việc ít chảirăng và kỹ thuật chải răng không tốt Họ sử dụng nhiều biện pháp vệ sinhrăng miệng không cơ bản và có nhiều thói quen không tốt cho sức khỏe răngmiệng Rất ít người có thói quen đi khám răng miệng định kì để phát hiện vàđiều trị sớm [23]

1.5.2 Các yếu tố tác động đến kiến thức, thái độ và hành vi chăm sóc sức khỏe răng miệng ở người cao tuổi

Sức khỏe răng miệng người cao tuổi chịu sự tác động của nhiều yếu tố.Sức khỏe kém có thể bắt nguồn từ những nguy cơ nội tại do sự ngấm vôi kém

ở men răng, răng mọc lệch lạc, chen chúc… Nguy cơ cũng đến từ các thóiquen có hại: Hút thuốc, uống rượu, ăn trầu… Các yếu tố ảnh hưởng khác cóthể do trình độ học vấn, mức thu nhập không cao, sức khỏe chung yếu, tậpquán văn hóa và nhất là yếu tố không được chăm sóc bởi các dịch vụ nhakhoa Các yếu tố này liên quan chặt chẽ với nhau và cần được tìm hiểu để đưa

ra giải pháp can thiệp hợp lý Nhằm tăng cường nhận thức, thay đổi thái độ,hành vi sức khỏe người cao tuổi, chúng ta cần giúp họ loại bỏ những thói

quen có hại, giáo dục các đối tượng tự chăm sóc sức khỏe răng miệng có khoahọc và có ý thức thăm khám răng định kì tại các cơ sở nha khoa Đây là mộtquá trình cần có sự tác động nhiều mặt, nhưng ý thức bản thân luôn luôn làmột yếu tố quyết định quan trọng nhất [24].

1.6 Nghiên cứu về bệnh quanh răng ở người cao tuổi trên Thế Giới và Việt Nam

* Ở Việt Nam:

Tại Việt Nam, từ năm 1960 đến nay đã có nhiều công trình điều tra vềbệnh quanh răng ở một số địa phương Các kết quả điều tra đều cho thấy bệnhquanh răng chiếm tỷ lệ cao và ở mức báo động [20], [25], [26], [27] Trần VănTrường và Lâm Ngọc Ấn đã tiến hành điều tra sức khỏe răng miệng toàn quốcqua 2 đợt thì nhận thấy rằng qua 2 lần tỷ lệ bệnh quanh răng của nhóm tuổi

>45 tuổi không biến đổi nhiều, đều trên 90% [1]

Về tình hình bệnh tổ chức quanh răng, theo điều tra cơ bản tại khu vực

Hà Nội của Nguyễn Đức Thắng [28] với lứa tuổi 45-64 và cỡ mẫu (n=150) thì

có CPITN 1 tỉ lệ là 1,33% và CPITN 2 chiếm tỷ lệ cao nhất 64,67% NguyễnVăn Cát, Renneberg T và cộng sự (1992) khám 181 người từ 44 đến 64 tuổikhông thấy người nào có mô quanh răng lành mạnh, chỉ số CPITN 1 tỉ lệ là1,2 cao nhất là chỉ số 3 có tỉ lệ 45,8 Theo tác giả Dương Thị Hoài Giang năm

2009 khám trên 303 người từ 60 tuổi trở lên tại Hoàng Mai – Hà Nội thấy tỷ

lệ người mắc bệnh quanh răng là 93,1% [19]

* Trên thế giới:

Bảng 1.2: Tình trạng túi lợi ở người cao tuổi của các

nghiên cứu trên thế giới

nông (%)

Túi lợi sâu (%)

Trung bình cao răng

Trung bình túi lợi

Galan D và cộng sự,

Canada [56] 1993 ≥ 60 54 37,0 49,0

Miyazaky H và

cộng sự, Japan [22] 1994 65-74 60,0 10,0 2,70 1,10Trần Văn Trường,

Việt Nam [1] 2000 ≥ 45 999 35,7 10,5 2,86 1,83

Một số điều tra khác như: theo điều tra sức khỏe quốc gia 1971-1974của Mỹ, tình hình bệnh nha chu theo độ tuổi [31] như sau: với độ tuổi 55-64(có nam bệnh nha chu chiếm 46,9%, còn nữ chiếm 35,8%) Theo điều tra củaP.D.Barnard năm 1988 ở Astraulia [32] thì số trung bình lục phân có sốCPITN cao nhất ở lứa tuổi từ 65 tuổi trở lên thì thấy tỷ lệ CPITN 3 chiếm tới70% Theo Kendelman D và cộng sự 1981 ở Mỹ 65% người lứa tuổi từ 19-

65 có túi lợi sâu ≥ 3mm, 28% có túi lợi sâu 4-6mm và 8% có túi lợi sâu

sự (tại Christchurch năm 2004) và Sweeney MP và cộng sự (tại Glasgownăm 2007) cho kết quả tương tự là người cao tuổi ít quan tâm tới việc chămsóc răng miệng [59], [60] Thêm vào đó, số lần chăm sóc răng miệng củangười cao tuổi lại không phụ thuộc vào tuổi mà phụ thuộc vào số răng hiện

có (theo nghiên cứu của Niessen LC tại Mỹ năm 2002) [21] Bệnh răngmiệng của người cao tuổi không phải do cảm nhiễm (susceptibility) mà doquá trình tích lũy bệnh tật theo thời gian sống của họ [20] Người cao tuổi ởvùng nông thôn và từ 70 tuổi trở lên thường ít quan tâm tới nhu cầu chămsóc răng miệng so với nhu cầu thực tế [8]

Ở Việt Nam, theo điều tra của Phạm Văn Việt (1999) tại Hà Nội, trong

556 người ≥ 60 tuổi có gần 90% không hiểu hoặc chỉ biết một phần về vai trò,chức năng răng miệng cũng như bệnh sâu răng và viêm quanh răng, chỉ cómột tỉ lệ rất nhỏ biết về nguy cơ lây nhiễm HIV khi nhổ răng Khi răng miệng

có vấn đề, chỉ có 26,7% tìm đến nha sĩ, chỉ có 20,2% người mất răng cónguyện vọng làm răng giả để thay thế [6]

Tại Việt Nam, theo điều tra sức khỏe răng miệng toàn quốc năm 2000thì tỷ lệ sâu răng ở người trên 45 tuổi là 89,7%, cao nhất trong tất cả các lứatuổi [1] Kết quả một số nghiên cứu trước đó cho thấy người cao tuổi có hiểubiết hạn chế và ít quan tâm tới việc chăm sóc răng miệng Ví dụ như nghiêncứu của Phạm Văn Việt tại Hà Nội cho kết quả 90% người cao tuổi (từ 60 trởlên) trong diện nghiên cứu không hiểu biết hoặc chỉ hiểu biết một phần về vaitrò, chức năng răng miệng cũng như bệnh sâu răng và viêm quanh răng [6].Kết quả điều tra SKRM toàn quốc năm 2000 trên 999 người độ tuổi từ 45 trởlên có tới 55% chưa đi khám răng miệng lần nào và 12,7% đi khám răng lầncuối cùng trước đó 5 năm [1]

Các bệnh răng miệng không những làm ảnh hưởng tới chức năng ăn nhai,thẩm mỹ mà còn ảnh hưởng tới sức khỏe toàn thân, thậm chí nếu không điều trịkịp thời nó còn có thể gây nhiều biến chứng nặng nề tại chỗ hoặc toàn thân.

1.8 Một số đặc điểm sinh thái của tỉnh Thừa Thiên Huế

Tỉnh Thừa Thiên Huế nằm ở duyên hải miền trung Việt Nam bao gồmphần đất liền và phần lãnh hải thuộc thềm lục địa biển Đông Tỉnh có chungranh giới đất liền với tỉnh Quảng Trị, Quảng Nam, thành phố Đà Nẵng, nướcCộng hòa dân chủ nhân dân Lào (có 8,1 km biên giới với Lào) và giáp biểnĐông Nối Thừa Thiên Huế với các tỉnh khác có các tuyến quốc lộ 1A, quốc

lộ 14 và đường sắt Bắc - Nam Về phía Tây có cửa khẩu Hồng Vân – A Đớtnằm tại huyện A Lưới [38]

Tỉnh Thừa Thiên Huế hiện có 9 đơn vị hành chính trực thuộc gồm:thành phố Huế, thị xã Hương Thủy, thị xã Hương Trà và 06 huyện (PhongĐiền, Quảng Điền, Phú Vang, Phú Lộc, A lưới, Nam Đông) với 105 xã,phường, thị trấn [37]

Hình 1.7: Bản đồ tỉnh Thừa Thiên Huế [38]

Dựa vào phương pháp nghiên cứu cắt ngang và bảng dân số cộng dồnchúng tôi đã chọn được 30 xã/ phường của 3 địa điểm, đó là: 10 xã của huyệnQuảng Điện - đại diện cho khu vực phía bắc của tỉnh, 10 phường của thànhphố Huế - đại diện cho khu vực trung của tỉnh, 10 xã/ phường của huyệnHương Thủy - đại diện cho khu vực phía nam của tỉnh

Tính đến năm 2013, dân số tỉnh Thừa Thiên Huế có 1127905 người, mật

độ dân số là 223 người/ km2 [37]

Cùng với cả nước, xu hướng già hóa dân số Thừa Thiên Huế đang diễn

ra với tốc độ khá nhanh Theo kết quả tổng điều tra dân số và nhà ở ngày1/4/2009, tỉnh Thừa Thiên Huế có tỷ trọng người 60 tuổi trở lên là 111631người chiếm 10,3% tổng dân số Như vậy tỉnh Thừa Thiên Huế đang già hóadân số Một số địa phương khác có số người cao tuổi cao hơn so với các đơn

vị khác trong toàn tỉnh Dân số NCT của thành phố Huế là 30930 người Dân

số NCT của huyện Quảng Điền là 11750 người chiếm 10%, huyện HươngThủy là 10499 người chiếm 9%, huyện Phú Vang là 17112 người chiếm 11%,huyện Phú Lộc là 15525 người chiếm 11,6% Trong bối cảnh kinh tế - xã hộitỉnh Thừa Thiên Huế còn khó khăn, các vấn đề an ninh còn nhiều hạn chế thìđây là những thách thức rất lớn đối với các vấn đề khám chữa bệnh, chăm sócNCT, đảm bảo chế độ an ninh cho NCT [5]

Hiện nay, công tác chăm sóc NCT tại địa phương chủ yếu do hội NCTcác cấp tiến hành Trong thời gian qua, ban đại diện hội NCT cấp tỉnh, cấphuyện và cấp xã đã chủ động triển khai các hoạt động chăm sóc sức khỏe thểchất và tinh thần cho NCT tỉnh TTH như rà soát, lập danh sách đề nghị hỗ trợcủa chính phủ về chính sách trợ giúp đối tượng bảo trợ xã hội và mua thẻ bảohiểm y tế cho trên 25000 cụ 80 tuổi trở lên không có lương hưu, trợ cấp bảohiểm xã hội, và các cụ cô đơn thuộc hộ nghèo Tổ chức tập huấn cho hội viên

NCT và tình nguyện viên chăm sóc NCT về kiến thức y tế dự phòng (ở thànhphố Huế từ năm 2005 đến nay đã triển khai cho tất cả phường xã tập huấnnâng cao kiến thức chăm sóc NCT, trong đó có 22/ 27 phường đã đào tạođược đội ngũ tình nguyện viên chăm sóc NCT), phòng chống giảm nhẹ thiêntai, tổ chức hoạt động câu lạc bộ NCT, tổ chức truyền thông sức khỏe vàkhám chữa bệnh cấp thuốc miễn phí cho NCT… tại một số địa phương Tổchức các hoạt động vui chơi giải trí, hoạt động mừng thọ, thăm hỏi lúc ốmđau, phúng viếng khi qua đời [5].

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm nghiên cứu

30 xã/ phường được chọn ngẫu nhiên ở tỉnh Thừa Thiên Huế

2.2 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 9/2014 đến tháng 9/2015

2.3 Đối tượng nghiên cứu

2.3.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Những người có độ tuổi từ 60 trở lên tại thời điểm điều tra, thường trútại tỉnh Thừa Thiên Huế và có khả năng tham gia vào nghiên cứu (trả lời đượcphỏng vấn và tham gia vào khám răng miệng)

2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ

* Những người dưới 60 tuổi tại thời điểm điều tra

* Những người từ 60 tuổi trở lên tại thời điểm điều tra nhưng không trảlời được phỏng vấn, đang mắc bệnh toàn thân cấp tính hoặc có rối loạn tâmthần tại thời điểm điều tra.

* Những người đến sinh sống tạm thời trong thời gian ngắn ở địa bànđiều tra

* Người cao tuổi mất răng toàn bộ hai hàm

* Những người không hợp tác để khám hoặc phỏng vấn điều tra

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.4.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu

* Cỡ mẫu:

Cỡ mẫu trong nghiên cứu này được tính theo công thức:

* Trong đó:

n: Cỡ mẫu nghiên cứu cần có.

p: Tỷ lệ người trưởng thành mắc bệnh quanh răng tại cộng đồng (p=0,96), theo điều tra răng miệng NCT của Phạm Văn Việt [6] d: Mức chính xác tuyệt đối, lấy bằng 0,015 của p.

α: Mức ý nghĩa thống kê; lấy α = 0,05, nên Z 1-α/2 = 1,96

Do kỹ thuật chọn mẫu 30 chùm ngẫu nhiên nên cỡ mẫu cần nhân với

hệ số thiết kế mẫu (DE = 2).

Áp dụng công thức này, ta có n = 1350 người Khám thực tế là 1373 người

Cách chọn mẫu:

DE d

p p

Z

n = 2− × −2 ×

2 / 1

)1

(

α

Áp dụng phương pháp chọn mẫu phân tầng, trong mỗi tầng chọn ngẫunhiên đơn

Bước 1: Chọn chủ đích tỉnh Thừa Thiên Huế là địa bàn nghiên cứu Thừa

Thiên Huế là một trong các tỉnh nghiên cứu của đề tài cấp bộ “Nghiên cứu thực trạng và nhu cầu điều trị bệnh răng miệng ở người cao tuổi Việt Nam”.

Bước 2: Chọn mẫu chùm: số NCT của tỉnh Thừa Thiên Huế là 111631

người [5]

Lập danh sách các xã phường của tỉnh Thừa Thiên Huế, có cột dân sôcộng dồn của NCt Tính k là khoảng cách lấy mẫu

k = tổng số NCT tỉnh Thừa Thiên/ 30 = 111631/ 30 = 3721

Chọn trên bảng số ngẫu nhiên được số X với X < k

Chùm 1 là phường có dân số cộng dồn chứa X

Chùm 2 là phường có số dân cộng dồn chứa X + k

Chùm 3 là phường có số dân cộng dồn chứa X + 2k

………

Chùm 30 là phường có số dân cộng dồn chứa X + 29k

Dựa vào bảng dân số cộng dồn, chúng tôi đã chọn được 30 cụm (xã/phường) sau của tỉnh Thừa Thiên Huế:

Danh sách cụ thể các xã/ phường gồm:

- Thành phố Huế (gồm có 27 phường): dựa vào bảng dân số cộng dồn chọnđược 10 phường như sau: phường An Cựu, phường An Đông, phường An Hòa,phường An Tây, phường Kim Long, phường Phú Hội, phường Thủy Xuân,phường Vĩnh Ninh, phường Vỹ Dạ, phường Xuân Phú

- Huyện Quảng Điền (gồm có 1 thị trấn và 10 xã): dựa vào bảng dân sốcộng dồn chọn được 1 thị trấn và 9 xã: thị trấn Sịa, xã Quảng Phú, xã QuảngVinh, xã Quảng Phước, xã Quảng Thành, xã Quảng Thọ, xã Quảng An, xãQuảng Lợi, xã Quảng Công, xã Quảng Ngạn

- Huyện Hương Thủy (gồm có 7 phường và 9 xã): dựa vào bảng dân sốcộng dồn chọn được 3 phường và 7 xã: phường Phú Bài, phường ThùyDương, phường Thủy Phương, xã Thủy Bằng, xã Thủy Phù, xã Thủy Tân, xãThủy Thành, xã Thủy Vân, xã Dương Hòa, xã Phú Sơn.

Bước 3: Chọn đối tượng nghiên cứu: Lên danh sách NCT trong xã

(phường), sau đó chọn ngẫu nhiên 1 NCT đầu tiên rồi chọn 49 người tiếp theophương pháp cổng liền cổng (thêm 10% bỏ cuộc)

2.4.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

Trước khi bắt đầu điều tra, Bộ Y tế gửi công văn đến Ủy ban Nhân Dân

và sở Y tế của tỉnh Thừa Thiên Huế và yêu cầu cộng tác với dự án Ban điềuhành đề tài lập kế hoạch chi tiết khám và điều tra của khu vực với sự tham giacủa cán bộ quản lý địa phương hoặc cán bộ y tế địa phương phối hợp với độiđiều tra nha khoa

Khi có thời gian biểu ở từng nơi thì chính quyền địa phương gửi giấymời đến từng đối tượng đã được chọn để mời đến khám

Mỗi ngày điều tra chúng tôi gồm có 10 đoàn điều tra răng miệng của ViệnĐào tạo Răng Hàm Mặt Mỗi đoàn sẽ chịu trách nhiệm 1 cụm (xã/ phường)

Các bảng câu hỏi và phiếu khám đã hoàn chỉnh được để riêng theo từngcụm đựng trong túi riêng và mang về Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt để lưu giữ

và phân tích tổng hợp

2.4.4 Kỹ thuật thu thập số liệu

Lớp tập huấn và định chuẩn trong thời gian 1 tuần được tổ chức tại ViệnĐào tạo Răng Hàm Mặt trường Đại học Y Hà Nội Đoàn điều tra gồm các bác sỹ

Răng Hàm Mặt, nội trú, chuyên khoa I, chuyên khoa I Tất cả những người

tham gia điều tra sau khi được tập huấn đều phải đạt chuẩn trước khi đi khámcộng đồng Với chỉ số Kappa > 0,8

- Ngoài ra đoàn điều tra còn được tổ chức điều tra thử nghiệm tại thịtrấn Mậu A, Văn Yên, Yên Bái trong 3 ngày để rút kinh nghiệm cho cuộc điềutra thật.

- Sau đó tại tỉnh Thừa Thiên Huế, đoàn tham gia nghiên cứu lại được tậphuấn lại cùng với đội ngũ y tế của trạm y tế của các xã/ phường

- Thu thập số liệu bằng việc sử dụng một bảng câu hỏi để phỏng vấntừng người, khám răng miệng

Nghiên cứu sẽ thu thập thông tin qua các kỹ thuật:

* Thăm khám lâm sàng: ở từng đối tượng nghiên cứu, chủ yếu là quan sát

bởi các giác quan bằng nhìn, sờ, gõ răng

Thăm khám với sự trợ giúp của các dụng cụ thăm khám như :

- Gương, kẹp nha khoa, thám châm, khay khám

- Sonde khám nha chu do Tổ chức Y tế thế giới (WHO) quy định

- Gel nhuộm mảng bám : DENTO- PLAQUE INAVA

+ Là thuốc nhuộm mảng bám để đánh giá tình trạng VSRM tốt haykhông Có thể nhuộm mảng bám bằng cách:

• Pha loãng 3 giọt trong 1/3 cốc nước, sau đó đối tượng nghiên cứusúc miệng dung dịch này và nhổ

• Nhỏ thuốc trực tiếp lên tăm bông rồi bôi lên tất cả các mặt răng củađối tượng nghiên cứu

Khi trên các mặt răng đã bôi thuốc nhuộm xuất hiện màu đỏ, thì đó làbiểu hiện của mảng bám vi khuẩn

Hình 2.1: Một số dụng cụ khám trong đợt điều tra

- Sonde khám nha chu (Periodontal Probe) của WHO:

Đây là dụng cụ thăm khám quanh răng đặc biệt của Tổ chức Y tế thếgiới Mục đích đo độ sâu của túi lợi, phát hiện cao răng dưới lợi, chảy máutrong và sau khi thăm khám

Cây thăm dò có tay cầm mảnh, nặng 30 gam, đầu cây thăm dò có hìnhcầu đường kính 0,5 mm, có đánh dấu vạch màu đen, giới hạn dưới của vạchđen cách đầu tận cùng của cây thăm dò 3,5 mm, giới hạn trên của vạch màuđen cách đầu tận cùng của cây thăm dò 5,5 mm

Hình 2.2: Sonde khám nha chu của WHO [58]

Hình 2.3: Phần đầu của sonde khám nha chu [58]

Cách sử dụng cây thăm dò:

- Cầm cây thăm dò sao cho trục của cây thăm dò song song với trục củarăng được khám, đưa đầu cây thăm dò nhẹ nhàng vào trong túi lợi (giữakhoảng cách răng và lợi) tới độ sâu nhất định cảm giác được

- Túi quanh răng:

+ Xác định vị trí của túi quanh răng: Dùng cây thăm dò quanh răng củaWHO thăm ở mặt ngoài và mặt trong của các răng

+ Đo độ sâu túi quanh răng: Là khoảng cách từ bờ của đường viền lợitới đáy của túi quanh răng Thăm túi quanh răng ở các mặt răng để xác định vịtrí của túi đồng thời đo và ghi lại chiều sâu của túi Lấy giá trị đo được ở vị trísâu nhất của túi tương ứng với mỗi mặt răng Mỗi răng đo 2 mặt (trong vàngoài), đo ở tất cả các răng (trừ răng 8)

- Mức mất bám dính quanh răng: Được tính từ chỗ nối men - xươngrăng tới đáy túi quanh răng Đo ở mặt trong và mặt ngoài của răng và lấy sốliệu ở vị trí sâu nhất cho mỗi mặt răng

- Theo dõi hiện tượng chảy máu lợi trong vòng khoảng 10 giây

* Phỏng vấn trực tiếp từng đối tượng theo bộ câu hỏi: được xây dựng theo

cấu trúc có sẵn (chi tiết ở phần phụ lục)

2.4.5 Chỉ số nghiên cứu chính

a Thông tin chung của bệnh nhân: giới (nam/ nữ), nhóm tuổi (60-64,

65-74 và ≥75) [36], hiện sống với ai, điều kiện kinh tế, trình độ học vấn

b Các chỉ số chính:

Các tiêu chí được đánh giá, thực hiện theo mẫu điều tra sức khỏe răngmiệng cộng đồng của Tổ chức Y tế thế giới năm 1997 và chuẩn hóa lại theo WHOnăm 2013 nhưng đi sâu vào các chỉ số về thực trạng bệnh vùng quanh răng

1 Chỉ số quanh răng cộng đồng CPI (Community Periodontal Index):

Để đánh giá 3 tiêu chí là: chảy máu lợi, cao răng và túi lợi

Dựa trên cơ sở miệng với hai cung răng được chia thành 6 phần(sextant) lục phân Một vùng chỉ được tính khi còn ≥ 2 răng và các răng nàykhông có chỉ định nhổ

Hình 2.4: Biểu diễn cách chia vùng lục phân [54]

2

3

4

5 6

1

Các răng chỉ định để đánh giá tình trạng viêm nhiễm và mất bám dínhquanh răng như sau:

* Tiêu chuẩn:

Mã số 0: Lành mạnh

Mã số 1: Chảy máu lợi trực tiếp hay ngay sau khi thăm khám

Mã số 2: Cao răng trên và dưới lợi phát hiện được trong khi thăm dònhưng toàn bộ vạch đen của cây thăm dò túi lợi còn nhìn thấy

Mã số 3: Túi lợi sâu 4-5mm, bờ lợi viền răng nằm trong lòng vạch đencủa cây thăm dò túi lợi

Mã số 4: Túi sâu > 6 mm, vạch đen của cây thăm khám không nhìn thấy Đánh dấu X vào vùng lục phân bị loại (do hiện có ít hơn 2 răng)

Hình 2.5: Phân loại CPI [35]

(Chú ý: không được lấy cao răng trước khi đi khám).

2 Chỉ số mất bám dính LOA (Loss of Attachment) [54]:

Chỉ số đánh giá về tình trạng tụt lợi do tiêu xương ở vùng quanh răng.Đối với đoạn lục phân sau, hai răng chỉ số được xếp thành đôi để ghi Đối vớiđoạn lục phân trước có thể thay thế R11, R31 bằng răng R21, R41 Khám hếtrăng còn lại nếu mất hết răng chỉ định Vùng lục phân bị loại được ghi là dấu

X khi mất toàn bộ hoặc khi còn dưới 2 răng Mã số cao nhất của các răngkhám trong 1 vùng là mã số của vùng đó, mã số cao nhất của một người là mã

số cao nhất trong các vùng

* Tiêu chuẩn:

Mã số 0: LOA 0-3 mm (không nhìn thấy CEJ và mã số CPI 0-3)

Nếu CEJ không nhìn thấy và CPI mã số 4, hoặc nếu CEJ nhìn thấy:

Mã số 1: LOA 4-5 mm (CEJ trong vạch đen)

Mã số 2: LOA 6-8 mm (CEJ giới hạn trên của vạch đen và vạch 8,5mm)

Mã số 3: LOA 9-11 mm (CEJ giữa 8,5 mm và vạch 11,5 mm)

Mã số 4: LOA ≥ 12 mm (CEJ vượt trên 11,5 mm)

X: Vùng lục phân bị loại (hiện tại có ít hơn 2 răng)

9: Không ghi nhận (do CEJ không nhìn thấy hoặc không phát hiện được)

Mất bám dính

0 - 3 mm

Mất bám dính

4 - 5 mm

3 Chỉ số mảng bám Quigley – Hein (Quigley – Hein

Plaque index: QHI) [54]

Chỉ số QHI được dùng để đánh giá tình trạng vệ sinh răng miệng đượcxác định bởi GA Quigley và JW Hein 1962

Ghi nhận sự hiện diện của mảng bám bằng thuốc mảng bám: plaque inava

Dento-Khám toàn bộ các răng

Khám và ghi nhận mặt ngoài của mỗi răng

Mã số và tiêu chí:

Mã số 0: không có mảng bám

Mã số 1: vài đốm nhỏ mảng bám cô lập ở đường viền lợi

Mã số 2: một dải liên tục có độ rộng lên đến 1mm ở đường viền lợi

Mã số 3: mảng bám phủ có độ rộng lớn hơn 1mm đến bao phủ 1/3 bềmặt răng

Mã số 4: mảng bám bao phủ từ 1/3 đến 2/3 bề mặt răng

Mã số 5: mảng bám bao phủ lớn hơn 2/3 bề mặt răng

Hình 2.7: Phân độ chỉ số mảng bám [45]

QHI= Tổng số các mặt răngTổng các điểm số

2.4.6 Điều tra kiến thức, thái độ, hành vi chăm sóc răng miệng của người cao tuổi bằng phỏng vấn bộ câu hỏi

* Nội dung điều tra:

•Những hiểu biết của NCT về bệnh vùng quanh răng và sức khỏe răng

miệng

•Thái độ của đối tượng trước các vấn đề chăm sóc răng miệng

•Thực hành của đối tượng về chăm sóc răng miệng

* Tiêu chuẩn đánh giá:

Trong bộ câu hỏi, mỗi câu hỏi đều có đáp án trả lời bằng cách đánhdấu Kiến thức bệnh quanh răng được đánh giá bằng cách:

• Không biết hoàn toàn: Đối tượng trả lời không biết hoặc không trả lờiđược câu hỏi

• Hiểu biết trung bình: trả lời đúng một đáp án

• Hiểu biết khá: trả lời đúng 2 đáp án

• Hiểu biết tốt: trả lời đúng 3 đáp án trở lên

2.4.7 Phân tích số liệu

* Làm sạch số liệu

Tất cả phiếu khám, phỏng vấn của người cao tuổi được kiểm tra kỹ tínhhợp lý của các câu trả lời, làm sạch Nếu phiếu thu về không đạt tiêu chíđược chấp nhận thì phiếu khám đó thì sẽ bị loại, không được nhập liệu đểphân tích

* Nhập liệu

Toàn bộ thông tin trong phiếu khám được mã hóa, nhập vào máy tínhbằng phần mềm Epidata 3.1 và truy xuất ra số liệu để phân tích trên phầnmềm SPSS

- Kiểm định với biến định tính: Sử dụng test so sánh test χ2, sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (Sử dụng Fisher-exact test có hiệuchỉnh khi hệ số mong đợi nhỏ hơn 5)

- Kiểm định với biến định lượng:

o So sánh sự khác biệt cho số liệu định lượng của 2 nhóm: T-student để so sánh giá trị trung bình, sự khác biệt có ý nghĩathống kê với p < 0,05 (có hiệu chỉnh với test phi tham số: Mann-Whitney testvới phân bố không chuẩn)

o So sánh sự khác biệt của số liệu định lượng >2 nhóm: testANOVA (phương sai đồng nhất), sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê với p < 0,05 (có hiệu chỉnh với test phi tham số: Wallis test với phân bố không chuẩn)

Kruskal-+ Đánh giá mối liên quan bằng phân tích đơn biến, sử dụng tỉ suất chênh vớikhoảng tin cậy 95% (OR, 95% CI), được xem là có ý nghĩa thống kê khi p <0,05%

* Số liệu được trình bày bằng bảng và biểu đồ minh họa

2.4.8 Đạo đức trong nghiên cứu

Mọi thông tin thu thập được đảm bảo bí mật cho đối tượng lựa chọn, chỉphục vụ cho mục đích nghiên cứu