NGHIÊN cứu HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU và TAI BIẾN của kĩ THUẬT TIÊM DEXAMETHASONDE NGOÀI MÀNG CỨNG dưới HƯỚNG dẫn cắt lớp VI TÍNH

Một số kết quả nghiên cứu về hiệu quả giảm đau của tiêm giảm ngoài màng cứng cho bệnh nhân thoát vị đĩa đệm...26 1.6.1... ĐẶT VẤN ĐỀĐau cột sống kiểu rễ là bệnh lý có tỷ lệ mắc cao tro

LÊ NĂNG HÀ CHƯỞNG

NGHI£N CøU HIÖU QU¶ GI¶M §AU Vµ

TAI BIÕN CñA KÜ THUËT TI£M

DEXAMETHASONDE NGOµI MµNG CøNG

Díi híng dÉn c¾t líp vi tÝnh

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018

LÊ NĂNG HÀ CHƯỞNG

NGHI£N CøU HIÖU QU¶ GI¶M §AU Vµ

TAI BIÕN CñA KÜ THUËT TI£M

DEXAMETHASONDE NGOµI MµNG CøNG

Díi híng dÉn c¾t líp vi tÝnh

Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh

Mã số: 62720166

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học

1 GS TS Phạm Minh Thông

2 TS Phạm Mạnh Cường

HÀ NỘI – 2018

AFSSAPS Hiệp hội an toàn về các chế phẩm y tế của Pháp (Agence

francaire de securité sanitaire des produits de santé)

(Epidural Dexamethasone Injection)

G Gauge (đơn vị kích thước kim chọc)

NSAID Các thuốc chống viêm non Steroid

ODI Bộ câu hỏi về mức độ hạn chế hoạt động (Owestry Disability

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Lịch sử phát triển của thủ thuật 3

1.2 Đặc điểm giải phẫu – sinh lý vùng cột sống thắt lưng và ứng dụng 3

1.2.1 Cột sống 3

1.2.2 Cột sống thắt lưng 4

1.2.3 Đĩa đệm 6

1.2.4 Mạch máu 9

1.2.5 Giải phẫu lỗ tiếp hợp và các khoang dịch tuỷ liên quan 10

1.3 Kiến thức chung về thoát vị đĩa đệm 14

1.3.1 Các vị trí rễ thần kinh có thể bị chèn ép 14

1.3.2 Các thể thoát vị đĩa đệm 14

1.4 Tiêm ngoài màng cứng 19

1.4.1 Kĩ thuật tiêm ngoài màng cứng 19

1.4.2 Dexamethasone 21

1.4.3 Các đặc tính dược động học của thuốc 23

1.4.4 Tính an toàn của phương pháp tiêm ngoài màng cứng 24

1.5 Các phương pháp điều trị TVĐĐ khác 25

1.6 Một số kết quả nghiên cứu về hiệu quả giảm đau của tiêm giảm ngoài màng cứng cho bệnh nhân thoát vị đĩa đệm 26

1.6.1 Trên thế giới 26

1.6.2 Tại Việt Nam 29

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Đối tượng nghiên cứu 30

2.1.1 Tiêu chuẩn lưa chọn đối tượng nghiên cứu 30

2.2 Phương pháp nghiên cứu 31

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 31

2.2.2 Chọn mẫu 31

2.2.3 Phương tiện, dụng cụ của kĩ thuật Phong bế ngoài màng cứng và cạnh rễ thần kinh 31

2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 32

2.3.1 Lập bệnh án 32

2.3.2 Thăm khám hình ảnh 32

2.3.3 Chuẩn bị trước can thiệp 32

2.3.4 Các bước tiến hành kỹ thuật 32

2.3.5 Theo dõi 34

2.4 Các biến số nghiên cứu 34

2.5 Phương pháp thống kê và xử lí kết quả 37

2.6 Đạo đức nghiên cứu 38

Chương 3: DỰ KIÊN KÊT QUẢ 39

3.1 Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu 39

3.1.1 Đặc điểm về tuôi 39

3.1.2 Đặc điểm về giới 39

3.1.3 Đặc điểm về nghề nghiệp 40

3.1.4.Thời gian mắc bệnh 40

3.1.5 Các phương pháp đã điều trị 41

3.1.6 Vị trí đau 41

3.1.7 Tầng đĩa đệm thoát vị 42

3.1.8 Kiểu thoát vị 42

3.1.9 Điểm đau theo thang điểm VAS trước điều trị 43

3.2 Đặc điểm của kĩ thuật tiêm thẩm phân chọn lọc rễ thần kinh CSTL dưới

hướng dẫn CLVT 44

3.3 Đánh giá hiệu quả của phương pháp tiêm thẩm phân chọn lọc rễ thần kinh dưới hướng dẫn CLVT 45

3.3.1 Đánh giá hiệu quả giảm đau theo VAS 45

3.3.2.Cải thiện chức năng hoạt động theo ODI 46

3.4 Tương quan giữa mức độ đau và mức độ hạn chế hoạt động 48

3.5 Hiệu quả chung và các đặc điểm liên quan 48

CHƯƠNG 4: DỰ KIÊN BÀN LUẬN 51

4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 51

4.1.1 Đặc điểm về tuôi và giới tính của đối tượng nghiên cứu 51

4.1.2 Đặc điểm nghề nghiệp 51

4.1.3 Thời gian mắc bệnh và các phương pháp đã điều trị 51

4.1.4 Vị trí thoát vị, kiểu thoát vị 51

4.1.5 Mức độ đau và mức độ hạn chế hoạt động CSTL ban đầu 51

4.2 Đặc điểm về kỹ thuật tiêm thẩm phân chọn lọc rễ thần kinh CSTL dưới hướng dẫn CLVT 51

4.2.1 Một số đặc điểm kỹ thuật tiêm 51

4.2.2 Tai biến của kĩ thuật 51

4.3 Hiệu quả của tiêm ngoài màng cứng theo VAS và ODI 51

4.4 Hiệu quả chung và các đặc điểm liên quan 51

DỰ KIÊN KÊT LUẬN 52 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1: So sánh các glucocorticoid chính 22

Bảng 3.1 Phân bố theo tuôi 39

Bảng 3.2 Phân bố theo nghề nghiệp 40

Bảng 3.3 Phân bố theo thời gian mắc bệnh: 40

Bảng 3.4 Các phương pháp đã điều trị 41

Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo vị trí đau 41

Bảng 3.6 Kiểu thoát vị đĩa đệm 42

Bảng 3.7 Phân bố mức độ đau theo thang điểm VAS 43

Bảng 3.8 Phân bố mức độ hạn chế hoạt động theo thang điểm ODI 43

Bảng 3.9 Số lượng mũi tiêm và tầng tiêm 44

Bảng 3.10 Tai biến của thủ thuật 44

Bảng 3.11 Thang điểm đau VAS trước can thiệp, theo dõi sau 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng (n), 3 tháng (n=) 45

Bảng 3.12 Thang điểm đánh giá cải thiện chức năng hoạt động theo bộ câu hỏi ODI trước can thiệp, theo dõi sau 1 ngày, 2 tuần, 1 tháng, 3 tháng 47

Bảng 3.13 Tương quan giữa mức độ đau theo thang điểm VAS và mức độ hạn chế hoạt động theo bộ câu hỏi ODI ở các thời điểm theo dõi 48

Bảng 3.14 Các nhóm hiệu quả chung và đặc điểm từng nhóm 49

Biểu đồ 3.1 Phân bố số lượng bệnh nhân theo giới 39Biểu đồ 3.2 Phân bố theo tầng đĩa đệm thoát vị 42Biểu đồ 3.3 Sư cải thiện mức độ đau sau tiêm 03 tháng 45Biểu đồ 3.4 Thang điểm đau VAS trước can thiệp, theo dõi sau 1 ngày, 1

tuần, 1 tháng (n=), 3 tháng (n= ) 46Biểu đồ 3.5 Sư cải thiện mức độ hạn chế hoạt động sau tiêm 3 tháng 46Biểu đồ 3.6 Thang điểm hạn chế hoạt động ODI trước can thiệp, theo dõi

sau 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng (n), 3 tháng (n= ) 47Biểu đồ 3.7 Hiệu quả chung sau điều trị 50

Hình 1.1 Hình minh họa cột sống nhìn phía trước, bên và sau 4

Hình 1.2 Cấu tạo đốt sống thắt lưng 5

Hình 1.3 Đĩa đệm cột sống 6

Hình 1.4 Cơ chế đĩa đệm thoát vị gây chèn ép vào rễ thần kinh 8

Hình 1.5 Tương quan vị trí giải phẫu cảm giác da - vận động và rễ thần kinh bị chèn ép vùng thắt lưng 8

Hình 1.6 Mạch máu tuỷ trên cắt ngang đốt sống 9

Hình 1.8 Giải phẫu lỗ tiếp hợp 10

Hình 1.9 Hình dưng 3D và cộng hưởng từ cắt dọc lỗ tiếp hợp (NF) 10

Hình 1.10 Giải phẫu các màng tuỷ và liên quan vùng lỗ tiếp hợp 13

Hình 1.11 Cắt dọc CHT chuỗi xung T1W cột sống thắt lưng 13

Hình 1.12 Các vị trí thoát vị đĩa đệm gây chèn ép rễ thần kinh 14

Hình 1.13 Đĩa đệm bình thường 15

Hình 1.14 Phình toàn bộ và lệch trục của đĩa đệm 15

Hình 1.15 Thoát vị thể lồi và thể đẩy 16

Hình 1.16 Thoát vị thể di trú 16

Hình 1.17 Các thể thoát vị đĩa đệm trên cắt ngang 17

Hình 1.18 Hình ảnh TVĐĐ thể cạnh trung tâm 17

Hình 1.19 Hình ảnh TVĐĐ thể trong lỗ tiếp hợp có di trú lên trên 18

Hình 1.20 Hình ảnh TVĐĐ thể ngoài lỗ tiếp hợp 18

Hình 1.21 Kỹ thuật tiêm ngoài màng cứng 21

Hình 1.22 Công thức hóa học của Dexamethasone 23

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đau cột sống kiểu rễ là bệnh lý có tỷ lệ mắc cao trong cộng đồng, trong

đó thoát vị đĩa đệm là một trong các nguyên nhân chủ yếu gây đau cột sống,chiếm tới 80% các trường hợp [1] Đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm(TVĐĐ) có kèm đau lưng hoặc không chiếm khoảng 11,5% tông số bệnh nhânđiều trị tại khoa Cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai (theo thống kê 1991-2000) [2] Ở Mỹ ước tính tôn thất do bệnh lý TVĐĐ khoảng 21-27 tỉ USDmỗi năm do sư mất khả năng sản xuất và tiền bồi thường Tại Pháp, theoDechambenoit, tỉ lệ bệnh khoảng 50-100/100.000 dân hàng năm, ảnh hưởnglớn đến đời sống, kinh tế của người bệnh và xã hội [3, 4] Vì vậy việc chẩnđoán và điều trị đau cột sống do TVĐĐ có hiệu quả mang một ý nghĩa rấtquan trọng

Về điều trị đau cột sống ( cột sống cô và thắt lưng)– đau kiểu rễ do TVĐĐhiện nay có nhiều phương pháp khác nhau Điều trị nội khoa đơn thuần hoặckết hợp vật lý trị liệu và châm cứu tuy có hiệu quả nhưng bệnh dễ tái phát vàkéo dài Điều trị phẫu thuật ngày càng có xu hướng gia tăng do giải quyết đượcnguyên nhân, giảm đau nhanh tuy nhiên phương pháp này gây tôn thương nhiềucấu trúc giải phẫu, ảnh hưởng nhiều đến sức khoẻ và tiền bạc của bệnh nhân,đồng thời vẫn có các tỷ lệ biến chứng nhất định Tiêm ngoài màng cứng bằngcorticosteroid là một trong các biện pháp điều trị bảo tồn đã được đề cập tớitrong y văn thế giới từ nhiều thập kỉ trước Nhiều báo cáo đã khẳng định vềhiệu quả lâm sàng cũng như tính an toàn của phương pháp này Hiện nay có 3phương pháp tiêm chính hay được sử dụng là: tiêm ngoài màng cứng, tiêmchọn lọc rễ thần kinh và tiêm khớp mấu sau Trong đó, tiêm khớp mấu sauđược dùng trong trường hợp đau lưng do thoái hoá khớp mấu sau hoặc dochấn thương, tiêm thẩm phân chọn lọc rễ thần kinh chỉ định trong điều trị vàchẩn đoán đau lưng, thắt lưng cấp hoặc mãn tính kiểu rễ

Tiêm giảm đau ngoài màng cứng được chỉ định cho đau cột sống thứ phát

do hẹp ống sống, thoát vị đĩa đệm có hoặc không có triệu chứng đau kiểu rễ

hoặc đau không rõ nguyên nhân Corticosteroid là nhân tố chống viêm mạnh me

và hoạt động để giảm sưng và viêm dây thần kinh, do đó nó phá vỡ vòng trònbệnh lý giữa viêm, sưng, và kích thích rễ thần kinh Tiêm corticoid ngoài màngcứng (mặc dù chưa được FDA chấp thuận) đã được áp dụng từ lâu và có hiệuquả rất tốt Các loại thuốc thường dùng bao gồm nhóm tinh thể và loại tantrong nước, tuy nhiên có biến chứng, trong đó gần đây có vài báo cáo về taibiến tắc mạch đối với các loại thuốc tinh thể xuất hiện không chỉ khi tiêm ởvùng cô mà cả vùng thắt lưng, do vậy việc tiêm ngoài màng cứng với loạithuốc tinh thể đặc biệt là tinh thể lớn như depo-medrol được khuyến cáongưng Tất nhiên ta phải tìm loại thuốc thay thế với yêu cầu: thuốc loại tantrong nước, thời gian tác dụng dài, tác dụng mạnh, ít tác dụng phụ, thôngdụng, rẻ tiền Trong các loại corticosteroid, Dexamethesone là loại thuốc nhưvậy, thuốc có hoạt tính kháng viêm mạnh gấp 25-80 lần và tác dụng kéo dài gấp36-54 lần so với cortisol, tan trong nước và ít tác dụng phụ, thuốc có mặt ở hầuhết các quốc gia trên thế giới Năm 2015, trong một báo cáo của FDA đã đưa racác trường hợp biến chứng khi sử dụng Dexamethasone, trong đó có hai trườnghợp là thoáng qua

Với xu hướng mới của y học đang nghiêng về các can thiệp qua da khôngphẫu thuật với các loại thuốc hiệu quả cao, ít tác dụng phụ, đồng thời ở Việt Nam,chúng tôi chưa thấy có nghiên cứu sâu nào đánh giá về hiệu quả điều trị bệnhnhân đau cột sống bằng tiêm dexamethasone ngoài màng cứng dưới hướng dẫn

của CLVT Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu hiệu quả giảm đau và tai biến của kĩ thuật tiêm dexamethasone ngoài màng cứng dưới hướng dẫn cắt lớp vi tính” với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm của đối tượng nghiên cứu và kĩ thuật tiêm Dexamethasone ngoài màng cứng vùng cột sống cổ và thắt lưng dưới hướng dẫn cắt lớp vi tính

2. Đánh giá tai biến, hiệu quả giảm đau và mức độ cải thiện chức năng hoạt động của bệnh nhân sau tiêm ngoài màng cứng vùng cột sống cổ

và thắt lưng dưới hướng dẫn cắt lớp vi tính

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Lịch sử phát triển của thủ thuật.

Tiêm ngoài màng cứng bằng steroid (ESIs) là một thủ thuật được sửdụng trong mục đích điều trị đau Nó có một lịch sử lâu đời Lần đầu tiên thủthuật giảm đau bằng tiêm ngoài màng cứng được thưc hiện được cho là vàonăm 1885 được thưc hiện bởi nhà thần kinh học James Leonard Corning Tuynhiên, tài liệu đầu tiên mô tả việc tiêm giảm đau ngoài màng cứng để điều trịđau liên quan đến rễ thần kinh là vào năm 1901, khi Jean – Anthanase vàFerdinand Cathelin tiêm cocain vào khe giữa các xương cùng để điều trị đauhông cho bệnh nhân Tuy nhiên, trong các thập kỉ tiếp theo, thuốc được sửdụng còn chưa được thống nhất giữa các thầy thuốc Và chính thức vào năm

1953, trường hợp đầu tiên được ghi nhận là tiêm ngoài màng cứng bằngcorticosteroid để điều trị đau rễ thắt lưng được thưc hiện bởi Lievre Cho đếnnay, kỹ thuật tiêm ngoài màng cứng bằng Dexamethasone đã được hoàn thiện

và được ứng dụng ngày càng rộng rãi

1.2 Đặc điểm giải phẫu – sinh lý vùng cột sống và ứng dụng

1.2.1 Cột sống

Cột sống là cột trụ chính của thân người đi từ mặt dưới xương chẩm đếnđỉnh xương cụt Cột sống gồm 33 – 35 đốt sống chồng lên nhau, từ trên xuốngdưới: 7 đốt sống cô, 12 đốt sống ngưc, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng

và 4-6 đốt sống cuối cùng dính với nhau tạo thành xương cụt [23]

Hình 1.1 Hình minh họa cột sống nhìn phía trước, bên và sau [24]

1.2.2 Cột sống cô

Cột sống cô gồm 7 đốt sống từ C1 đến C7 Các đốt sống cô có mỏm

ngang cho các động mạch đốt sống đi vào Thân đốt sống có chiều ngang lớnhơn chiều trước sau Chiều cao phía trước và sau thân đốt sống tương đốibằng nhau

Riêng C1 và C2 có cấu trúc khác với các thân đốt sống còn lại do cónguồn gốc mô phôi học khác nhau Đốt sống C1 thì không có thân đốt sống

mà chỉ có cung trước, hai khối bên và hai nửa cung sau Đốt sống C2 thì cómỏm răng và mỏm gai phân đôi

1.2.3 Cột sống thắt lưng.

Cột sống thắt lưng cùng với xương chậu tạo sư liên tục với các chi dướigiúp tham gia vào sư vận động CSTL gồm nhiều đơn vị chức năng gọi làđoạn vận động Đoạn vận động gồm: 1 đĩa đệm, 2 thân đốt sống trên dưới và

1 ống sống

Cấu tạo đốt sống thắt lưng: đốt sống thắt lưng được cấu tạo bởi hai phần chính: Thân đốt ở phía trước, cung đốt ở phía sau.

+ Thân đốt: Là phần lớn nhất của đốt sống, chiều rộng lớn hơn chiều cao

và chiều dày (chiều trước-sau), mặt trên và mặt dưới là mâm sụn

+ Cung sống: Có hình móng ngưa, liên quan hai bên là mỏm khớp liêncuống Mỏm khớp chia cung sống thành 2 phần, phần trước là cung sống,phía sau là lá cung Gai sau gắn vào cung sống ở đường giữa sau, hai mỏmngang ở hai bên gắn vào cung sống ở gần mỏm khớp, giữa thân đốt với cungsống là ống tủy Riêng L5, thân đốt phía trước cao hơn phía sau để tạo độ ưỡnthắt lưng

Hình 1.2 Cấu tạo đốt sống thắt lưng [23]

1.2.4 Đĩa đệm

1.2.3.1 Giải phẫu đĩa đệm

Mỗi đĩa đệm được cấu tạo bởi một nhân trung tâm chứa gelatin, ngoại vigồm nhiều vòng xơ sụn đồng tâm Nhân nhầy của đĩa đệm rất dễ vỡ so vớivòng xơ Nó không có cấu trúc xơ để định vị tốt và ngày càng trở nên đặc dầnkhi người càng lớn tuôi gây TVĐĐ

Ở đoạn CSTL, phần sau và sau bên được cấu tạo bởi một ít các sợimảnh, nên ở đây bề dày của vòng sợi mỏng hơn chỗ khác Đây là điểm yếunhất của vòng sợi, dễ bị phá vỡ gây thoát vị sau bên [25]

Hình 1.3 Đĩa đệm cột sống [25]

1.2.3.2 Cơ chế bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm cột sống gây đau cột sống kiểu rễ.

Về mặt chức năng, đĩa đệm đảm bảo sư liên kết chặt che giữa các thânđốt sống, đóng vai trò hấp thụ chấn động và nâng đỡ trọng lượng của cơ thểtheo trục dọc của cột sống Ngoài ra nó còn tham gia vào chức năng vận độngcột sống

Khi đĩa đệm bình thường nếu có một tải trọng tác động lên cột sống theotrục dọc thì nhân nhầy bẹt xuống, các vòng sợi phình ra TVĐĐ là hậu quả củaquá trình thoái hóa, xảy ra ở các thành phần của cột sống, trước hết ở đĩa đệmtiếp đến các mặt khớp, thân đốt sống, dây chằng Quá trình thoái hóa tiến triển

theo tuôi và thường phát triển ở nhiều khoang gian đốt TVĐĐ cột sống là tìnhtrạng bệnh lý trong đó nhân nhầy đĩa đệm thoái hóa di lệch khỏi vị trí sinh lý vàxảy ra như một biến chứng của quá trình thoái hóa cột sống [26], [27].

Khi đĩa đệm thoái hóa, nhân nhầy bị thoái hóa đầu tiên biểu hiện làgiảm thành phần nước và glycoprotein, do đó giảm độ căng phồng, giảmtính đàn hồi co giãn và giảm tính bền vững của đĩa đệm Nhân nhầy bịthoái hóa mất khả năng hấp thụ lưc, dẫn đến thoái hóa vòng sợi Vòng sợitrở nên mỏng dễ đứt, rách và xuất hiện các đường nứt kiểu nan hoa với các

độ dài khác nhau Nếu sư căng phồng của nhân nhầy còn được duy trì ởmức độ nào đó mà các vòng sợi đã đứt rách nhiều thì thoát vị nhân nhầy sexẩy ra Nếu nhân nhầy đã thoái hóa nặng thì vòng sợi bị đè ép bẹt ra, vượtquá giới hạn của thân xương và chiều cao của đĩa đệm giảm xuống Từ đó

se gây ra xung đột đĩa – rễ trên đường đi của dây thần kinh hoặc gây nênhiện tượng viêm vô khuẩn ngoài màng cứng làm cho dây, rễ thần kinh bịviêm dẫn đến bệnh đau thần kinh [28]

Trong khi đau do cơ chế cơ học chèn ép được công nhận bởi nhiều tácgiả, một số lượng lớn nghiên cứu cũng chỉ ra dấu hiệu viêm quanh rễ thầnkinh (mô bệnh học sau phẫu thuật lấy đĩa đệm) ở vị trí xung đột đĩa – rễ làmột trong các nguyên nhân gây đau Hình ảnh học cho thấy sư ứ trệ của tĩnhmạch xung quanh vị trí màng tuỷ bị chèn ép và phù của rễ bị chèn ép so với

sư đồng tín hiệu của rễ ở bên đối diện [29] Đau cũng được cho là có liênquan tới các chất trung gian gây viêm như phospholipase A2, nitric oxide, vàprostaglandin E Các chất trung gian này được tìm thấy trong chính nhân nhầyđĩa đệm Phospholipase A2 được tìm thấy với nồng độ cao tại các đĩa đệm bịthoát vị Các chất này hoạt động trên màng tế bào để giải phóng arachidonicacid, một tiền thân của prostaglandins và leukotrienes, các hoạt chất này tiếptục thúc đẩy quá trình viêm Ngoài ra, leukotriene B4 và thromboxane B2,được tìm thấy như là hoạt chất gây kích thích viêm trưc tiếp [30]

Hình 1.4 Cơ chế đĩa đệm thoát vị gây chèn ép vào rễ thần kinh.[31]

Hình 1.5 Tương quan vị trí giải phẫu cảm giác da - vận động và rễ thần

kinh bị chèn ép vùng thắt lưng [32]

1.2.5 Mạch máu

Các động mạch cấp máu cho tuỷ sống:

Nguồn cấp máu cho tuỷ sống đến từ động mạch tuỷ trước và động mạchtuỷ sau (nhánh của động mạch đốt sống) và từ các nhánh tuỷ của động mạchphân đoạn (segmental arteries)

Hệ thống tĩnh mạch tuỷ sống và đốt sống được tạo nên từ ba hệ thốngtĩnh mạch không có van, bao gồm các tĩnh mạch trong thân đốt sống, tĩnhmạch khoang ngoài màng cứng và tĩnh mạch cạnh sống thông thương vớinhau tạo các đám rối tĩnh mạch trong và ngoài ống sống

Hình 1.6 Mạch máu tuỷ trên cắt ngang đốt sống [33]

Việc nắm rõ giải phẫu và vị trí các động tĩnh mạch tuỷ là rất quan trọngkhi lập kế hoạch điều trị điện quang can thiệp cũng như các phương phápkhông xâm lấn, giúp giảm nguy cơ biến chứng nhồi máu sau thủ thuật

1.2.6 Giải phẫu lỗ tiếp hợp và các khoang dịch tuỷ liên quan

1.2.5.1 Lỗ tiếp hợp

Hình 1.8 Giải phẫu lỗ tiếp hợp [34]

Hình 1.9 Hình dựng 3D và cộng hưởng từ cắt dọc lỗ tiếp hợp (NF) [35].

(NF tạo bởi các thân đốt sống và đĩa đệm cột sống, (p: cuống sống; NR: rễ

thần kinh trong lỗ tiếp hợp, hình mũi tên chỉ)

Các dây thần kinh đi ra khỏi lỗ thần kinh Đĩa đệm và thân đốt sống tạonên ranh giới phía trước của lỗ thần kinh, ranh giới phía sau là vùng tạo bởimặt khớp trên và mặt khớp dưới.

Các thành phần trong lỗ tiếp hợp bao gồm các dây thần kinh sống đượctạo bởi rễ trước và rễ sau, hạch cạnh sống, một nhánh nhỏ của động mạchđộng mạch tuỷ sống và một đám rối tĩnh mạch Hạch cạnh sống, là một phầncủa rễ sau, thường nằm phía ngoài đầu tận của bao màng cứng trong lỗ tiếphợp và nằm phía trong so với vị trí hợp lưu của rễ trước và rễ sau Sau khi tạothành dây thần kinh sống (do rễ trước và rễ sau hợp lại ở phía mặt bên của lỗtiếp hợp), ngành sau của dây thần kinh sống đi lên và chi phối khớp liên mấu

Do đó phong bế chọn lọc ở mặt bên của lỗ tiếp hợp se tác dụng lên ngành saucủa dây thần kinh [36]

1.2.5.2 Các màng tuỷ và các khoang dịch tuỷ

Tuỷ sống được bảo vệ bởi ba lớp màng Lớp ngoài cùng cứng nhất làmàng cứng bao phủ từ lỗ chẩm tới dưới mức đốt cùng S2, kéo dài dưới S2 tạocác sợi cùng Các màng cứng mở rộng hai bên bao phủ thần kinh sống khichúng đi ra khỏi ống sống và gắn sát vào xương ở lỗ tiếp hợp rồi liên tiếp vớibao dây thần kinh của các dây thần kinh ngoại biên

Nằm bên trong màng cứng là màng nhện, nằm trong cùng, trong củamàng nhện là màng nuôi

Các màng tủy tạo ra một số khoang trong ống sống, một trong số đó làkhoang thật và luôn luôn tồn tại, một số là các khoang tiềm năng, có thể mởrộng để chứa dịch trong trường hợp bệnh lý hoặc can thiệp điều trị

Khoang ngoài màng cứng: nằm ngoài màng cứng, giữa màng cứng vàmặt trong của ống tuỷ, lấp đầy bởi mỡ và đám rối tĩnh mạch màng cứng Mấttrở kháng của không khí hoặc nước muối thường được sử dụng để cho rằng vị

trí của kim nằm đúng trong khoang ngoài màng cứng trong các thủ thuật tiêmkhông dưới hướng dẫn hình ảnh Dây chằng vàng đóng vai trò quan trọngtrong hiện tượng mất sức cản, và nhiều biến thể giải phẫu khác nhau của dâychằng vàng có thể dẫn tới một dương tính giả về vị trí của kim [37].

Khoang dưới màng cứng: nằm giữa màng cứng và màng nhện, là mộtkhoang tiềm năng Trong quá trình tiến hành các thủ thuật liên quan tuỷ sống,kim có thể đẩy màng nhện tách ra khỏi màng cứng thay vì xuyên qua màngnhện, trong trường hợp này các chất tiêm vào có thể đi vào khoang dưới màngcứng và giải thích mức độ thành công khác nhau của thủ thuật [38]

Khoang dưới nhện: nằm bên trong màng nhện, giữa màng nhện và màngnuôi chứa dịch não tuỷ Màng nhện và màng nuôi được gọi chung mà màngtuỷ mềm (leptomeninges)

Như vậy có sư thông thương giữa lỗ tiếp hợp và khoang ngoài màngcứng vì vậy tiêm thẩm phân vào vị trí này thuốc có thể lan vào khoang ngoàimàng cứng Người ta cũng sử dụng lỗ tiếp hợp như là một đường vào trongthủ thuật tiêm thẩm phân ngoài màng cứng

Sư hiểu rõ về giải phẫu cột sống đặc biệt là các khoang, mạch máu là cầnthiết đối với các nhà can thiệp cột sống Bất cứ ai trước khi thưc hiện thủthuật can thiệp đều phải hiểu rõ trước tiên về giải phẫu phức tạp vùng nàycũng như liên hệ những hình ảnh hai chiều thấy được trên chẩn đoán hình ảnhvới giải phẫu ba chiều trên bệnh nhân Điều này giúp làm giảm thiểu các biếnchứng cũng như tăng khả năng thành công của thủ thuật

Hình 1.10 Giải phẫu các màng tuỷ và liên quan vùng lỗ tiếp hợp [39]

Hình 1.11 Cắt dọc CHT chuỗi xung T1W cột sống thắt lưng [35]

(Khoang ngoài màng cứng được nhìn thấy tăng tín hiệu của mỡ)

1.3 Kiến thức chung về thoát vị đĩa đệm

1.3.1 Các vị trí rễ thần kinh có thể bị chèn ép [31]

Ở bệnh nhân có triệu chứng của chèn ép rễ, có 4 vị trí cần nghiên cứu:

- Đĩa đệm: Đây là vị trí mà rễ thần kinh bị chèn ép hay gặp nhất Thông thường là do thoát vị đĩa đệm, hiếm khi gặp do hẹp ống sống

- Rãnh bên

- Lỗ tiếp hợp: Hẹp vị trí này do thoái hoá khớp mấu sau, trượt đốt sống

hoặc do thoát vị đĩa đệm thể trong lỗ tiếp hợp thường một đĩa đệm tầng thấp

thoát vị di trú

- Ngoài lỗ tiếp hợp: hiếm gặp, đôi khi do thoát vị thể ngoài lỗ tiếp hợp

Hình 1.12 Các vị trí thoát vị đĩa đệm gây chèn ép rễ thần kinh [31]

1.3.2 Các thể thoát vị đĩa đệm [40]

- Định nghĩa: thoát vị là sư dịch chuyển của các thành phần của đĩa đệm

có thể là nhân nhầy, một phần vòng xơ hoặt sụn ra vượt quá giới hạn củakhoang đĩa đệm gian đốt sống

Hình 1.13 Đĩa đệm bình thường

- Phân loại:

+ Phình đĩa đệm – không được coi là thoát vị : phình ra đối xứng củatoàn bộ đĩa đệm hoặc phình lệch trục (trên 180º chu vi của đĩa đệm )

Hình 1.14 Phình toàn bộ và lệch trục của đĩa đệm

+ Thoát vi thể khu trú (< 90º đường chu vi đĩa đệm), diện rộng (90-180º)+ Thoát vị thể đẩy: khi khoảng cách chân thoát vị nhỏ hơn đáy; thoát vịthể lồi khi khoảng cách chân thoát vị lớn hơn đáy thoát vị

Hình 1.15 Thoát vị thể lồi và thể đẩy

+ Thoát vị di trú : dịch chuyển xa hơn của thành phần đĩa đệm từ vị tríthoát vị, có thể tách rời (hoàn toàn mất liên tục với đĩa đệm) hoặc không

Hình 1.16 Thoát vị thể di trú

+ Thoát vị trên lát cắt ngang (axial):

Thể trung tâm: hiếm, do vị trí này dây chằng dọc sau dày

Thể cạnh trung tâm (bên): hay gặp nhất, do vị trí này dây chằng dọc saukhông dày

Thể trong lỗ tiếp hợp: hiếm, chỉ khoảng 5-10% Khi đĩa đệm thoát vịvào vùng này thường bệnh nhân rất khó chịu do tại đây có một cấu trúc thầnkinh tinh tế gọi là hạch lưng của rễ thần kinh gây ra đau nghiêm trọng, đauthần kinh toạ hoặc tôn thương các tế bào thần kinh nghiêm trọng

Thể ngoài lỗ tiếp hợp: hiếm gặp.

Hình 1.17 Các thể thoát vị đĩa đệm trên cắt ngang [31]

Hình 1.18 Hình ảnh TVĐĐ thể cạnh trung tâm [31].

(TVĐĐ L5-S1 trái chèn ép rễ S1 bên trái (mũi tên) trong rãnh bên, đĩa đệm

giảm tín hiệu trên T2W)

Hình 1.19 Hình ảnh TVĐĐ thể trong lỗ tiếp hợp có di trú lên trên (mũi

tên) [31] (T2W cắt ngang và T1W cắt đứng dọc)

Hình 1.20 Hình ảnh TVĐĐ thể ngoài lỗ tiếp hợp (mũi tên xanh) [31].

(TVĐĐ L4-5, rễ thần kinh L4 bên trái bị đẩy ra phía sau do thoát vị (mũi

tên đỏ)

1.4 Tiêm ngoài màng cứng

1.4.1 Kĩ thuật tiêm ngoài màng cứng

 Chỉ định: Đau thắt lưng kiểu rễ cấp tính hoặc mãn tính

Tiêm ngoài màng cứng: cho phép tập trung lượng lớn thuốc điều trị

cũng như lắng đọng chúng và lưu giữ chúng trong khoang ngoài màng cứnggiúp rễ thần kinh được tiếp xúc với thuốc trong một thời gian dài, tránh cáctác dụng không mong muốn của điều trị bằng Corticoid đường toàn thân [29].Ngoài ra một vài tác giả cũng đưa ra giả thuyết dòng chảy khi bơm thuốc giúprửa trôi các chất gây viêm cũng như giúp tăng khoảng cách giữa đĩa đệm –đốt sống (nếu thuốc đi vào khoang ngoài màng cứng) giúp giảm xung đột.Một nghiên cứu so sánh giữa tiêm ngoài màng cứng bằng corticoid vàsaline cho thấy có hiệu quản giảm đau chân ngắn hạn (3-4 tuần) ở nhóm dùngcorticoid hơn là saline [52] và bupivacaine [53] Không có hiệu quả lâu dàihơn được đưa ra [54], [55] Trong một số nghiên cứu gần đây [56] có hiệu quảgiảm đau chân ở bệnh nhân tiêm steroid sau 6 tuần và không có hiệu quả sau

3 tháng

Bác sĩ có thể khuyến nghị một tiêm ngoài màng cứng như một điều trị bôtrợ trong điều trị bảo tồn, đặc biệt trong giai đoạn cấp của đau lưng – đau thầnkinh toạ [47] Chỉ định trong đau lưng hoặc thắt lưng thứ phát do hẹp ốngsống, thoát vị đĩa đệm có hoặc không có triệu chứng đau kiểu rễ hoặc đaulưng không rõ nguyên nhân

Có 2 kĩ thuật tiêm ngoài màng cứng (1) tiêm qua liên bản sống: mũi kim

se đi vào khoang ngoài màng cứng từ phía sau giống như là đặt catheter vàokhoang ngoài màng cứng trong phẫu thuật sản khoa và (2) tiêm qua lỗ liênhợp: mũi kim se đi qua lỗ liên hợp giữa 2 đốt sống nơi mà thần kinh sống chuiqua Với tiêm NMC qua liên bản sống hầu như thuốc được giữ ở cùng sau của

tuỷ sống trong khi đó tiêm NMC qua lỗ liên hợp thuốc se vào gần các dâythần kinh và các trung tâm rễ vùng cs lưng hơn (vị trí viêm) và có thể lan rộng

ra vùng bên và vùng trước của tuỷ sống, khoảng trống giữa dây thần kinh vàđĩa sống thoát vị Các bác sĩ thường sử dụng tiêm qua lỗ liên hợp khi 1 rễ thầnkinh đơn độc bị ảnh hưởng bởi thoát vị đĩa đệm 1 bên đơn độc và sử dưngtiêm qua bản liên đốt sống khi có vài rễ thần kinh ở 1 bên chân hoặc ở cả 2bên chân như trong thoát vị thể trung tâm

 Kĩ thuật tiêm:

-Tiếp cận bằng một trong hai đường vào ( qua liên bản sống hoặc qua lỗliên hợp) sau khi sát khuẩn da, trải săng và sử dụng hướng dẫn hình ảnh họctại chỗ để xác định đầu kim, sử dụng thuốc cản quang để khẳng định chínhxác ở trong khoang ngoài màng cứng, sau đó tiêm thuốc gây tê và steroid

-Tiêm dưới hướng dẫn hình ảnh: máy CLVT hoặc chụp mạch Các lát cắtCLVT cung cấp hình ảnh giải phẫu, định hướng các bước thủ thuật, cũng nhưcung cấp đường đi cưc kì cụ thể từ ngoài da, đo lường khoảng cách, độ sâu tớibao rễ hoặc hạch thần kinh, góc kim [8], [43]

-Lưu ý: đường vào không chọc thẳng vào lỗ tiếp hợp mà tiêm ở mặt

lưng và bên để giữ khoảng cách với các mạch máu Kiểm soát vị trí của kim :nên hút kim chậm để tìm xem có máu trào ngược vào không, sau đó tiêm chấtcản quang để tìm tai biến chọc vào mạch máu [44]

Hình 1.21 Kỹ thuật tiêm ngoài màng cứng

 Phối hợp hai loại thuốc:

 Lidocain: thuốc gây tê tạm thời có tác dụng nhanh, lan rộng, mạnh vàlâu dài hơn cũng như ít dị ứng hơn (so với procain sử dụng trước đó)

 Dexamethasone có tác dụng kéo dài Thuốc tác dụng chống viêm mạnh,

ít giữ muối, tính an toàn cao [42]

1.4.2 Dexamethasone

Glucocorticoid (GC) là hormon vỏ thượng thận có vai trò quan trọngduy trì chuyển hóa năng lượng và duy trì huyết áp Người ta dưa vào côngthức của hydrocortisol – một chất GC thiên nhiên do vỏ thượng thận bài tiết

để sản xuất rất nhiều GC tông hợp dùng cho mục đích kháng viêm và cácbệnh liên quan đến cơ chế miễn dịch, đưa glucocorticoid lên hàng thuốc được

sử dụng nhiều nhất trên thế giới Thuốc có tác dụng chống viêm nhờ tác độnglên receptor glucocorticoid, đây là receptor tiếp nhận cortisol và cácglucocorticoid khác Receptor này có mặt ở hầu hết các tế bào trong cơ thể và

điều hòa các gen kiểm soát quá trình phát triển, trao đôi chấp và đáp ứng miễndịch Corticoid gắn với receptor glucocorticoid có tác dụng ức chế tông hợpProstaglandines, phospholipase A2, rachidonic acid, leukotrienes, endoperoxides,thromboxane và một vài thụ thể màng tế bào, ức chế phản ứng miễn dịch vớitác dụng ôn định màng tế bào, ức chế các sợi dẫn truyền cảm nhận C qua đó

có tác dụng chống viêm

Bảng 1.1: So sánh các glucocorticoid chính

(với hydrocortison là chất chuẩn)

viêm

Khả năng giữ muối

Nó thường được sử dụng trong điều trị nhiều trường hợp bao gồm bệnh

lí khớp, một số bệnh da, di ứng nặng, hen, bệnh phôi tắc nghen mạn tính, phùnão và phối hợp cùng kháng sinh trong điều trị lao Thuốc có thể dùng đường

uống, tiêm bắp và tiêm vào mạch máu

Hình 1.22: Công thức hóa học của Dexamethasone

Chống chỉ định của thuốc trong các trường hợp nhiễm khuẩn khôngkiểm soát, dị ứng với dexamethasone, nhiễm nấm hệ thống, sốt rét

Tuy nhiên, cũng như bất kì thuốc nào đưa vào cơ thể đều có tác dụngphụ nhất định Sử dụng liều cao kéo dài dexamethasone se ức chế sư pháttriển chiều cao của trẻ em, gây loãng xương, suy vỏ thượng thận do thuốc,bệnh cushing do thuốc…

1.4.3 Các đặc tính dược động học của thuốc

Không có các nghiên cứu dược động học thưc hiện với dạng thuốc tiêm.Hydrocortison dùng tại chỗ có thể được hấp thu và gây ra các tác dụng hệthống Trong hệ tuần hoàn, hơn 90% hydrocortisone gắn kết với protein huyếtthanh Hydrocortison vượt qua được hàng rào rau thai Hydrocortison đượcchuyển hóa bởi gan thành tetrahydrocortison và hydrocortisol, những chất nàyđược bài tiết vào nước tiểu dưới dạng liên hợp

Các nghiên cứu về độc tính trên hệ sinh sản cho thấy có tác dụng độc vớiphôi: dị dạng (hở hàm ếch) và chậm tăng trưởng đáng kể Mặc dù không ghinhận trên ca lâm sàng, sử dụng corticosteroid lâu ngày có thể gây chậm phát

triển trong tử cung.

Lidocain được hấp thu dễ dàng qua niêm mạc và nơi da bị tôn thương.Trong hệ tuần hoàn, thuốc gắn kết mạnh với protein, thời gian bán thải là 1đến 2 giờ Lidocain bị chuyển hóa bởi gan là chủ yếu thuốc này qua đượchang rào rau thai, hàng rào máu – não và cũng vào trong sữa mẹ

1.4.4 Tính an toàn của phương pháp tiêm ngoài màng cứng

Mặc dù các biến chứng nghiêm trọng của tiêm thẩm phân là rất hiếm,chúng vẫn cần phải được xem xét Theo nghiên cứu của Windsor RE 2003, tỷ

lệ tai biến nghiêm trọng chung của các thủ thuật tiêm thẩm phân cột sống chỉ

là 0,1-0,01% [57]

Rủi ro do tiêm bao gồm:

 Vô ý kim gây chấn thương cho các cấu trúc liên quan như dâythần kinh và mạch máu dẫn đến máu tụ, tôn thương thần kinh vàkhả năng bị liệt

 Nhiễm khuẩn nặng là rất hiếm, xảy ra ở 0,01% đến 0,1% trườnghợp Bệnh nhân tiểu đường thưc hiện tiêm thẩm phânphân dễ mắccác nhiễm trùng

 Đau đầu sau tiêm ngoài màng cứng gặp thường xuyên hơn (0,4%)

 Có thể có tê tạm thời của ruột và bàng quang

Theo nghiên cứu năm 2011 của tô chức AFSSAPS, nguy cơ cao hơn củanhồi máu tuỷ sau tiêm thẩm phân thắt lưng bằng đường qua lỗ liên hợp ở bệnhnhân có tiền sử phẫu thuật Tai biến mạch máu não nguy cơ từ vong và nhồimáu tuỷ cũng cao hơn ở tiêm thẩm phân rễ thần kinh vùng cô [44]

Một vài ca biến chứng nặng đã được báo cáo sau tiêm thẩm phân chọnlọc rễ thần kinh như là di chứng thần kinh nghiêm trọng hoặc nhồi máu tuỷ,nguyên nhân của các trường hợp này được đưa ra là do tiêm corticosteroidvào động mạch tuỷ [58].Vì vậy khuyến cáo được đưa ra là đầu kim luôn luôn

phải ở vị trí mặt lưng của rễ thần kinh bời vì các động mạch tuỷ luôn luôn đi ởmặt trên và trước của dây thần kinh [45].

Thuốc được lưa chọn để tiêm ngoài màng cứng đã gây tranh cãi về khảnăng của các chất bảo quản có tác dụng gây độc thần kinh Thuốc steroid bịđình chỉ khi chất bảo quản là polyethylene glycol và benzyl alcohol Hai chếphẩm corticosteroid bị đình chỉ sử dụng rộng rãi nhất cho tiêm thẩm phân cộtsống là triamcinolone diacetate và methylprednisolone acetate Tại Pháp chỉ cóhai chế phẩm được sử dụng cho tiêm thẩm phân đó là acétate de prednisolone(Hydrocortancyl®) và cortivasol (Altim®) [44]

Các nguy cơ từ bản thân thuốc steroid rất hiếm và ít hơn nhiều so với sovới các tác dụng phụ của steroid đường uống Các tác dụng phụ có thể gặp:đau đầu, đỏ bừng mặt, lo âu, mất ngủ, sốt ở đêm đầu tiên sau tiêm, tăng lượngđường trong máu, giảm khả năng miễn dịch thoáng qua vì tác dụng ức chế củasteroid, loét dạ dày, hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi, đục thuỷ tinh thể…Các yếu tố khác liên quan tới tình trạng bệnh, mức độ kỹ năng bác sĩ,chuẩn bị bệnh nhân

1.5 Các phương pháp điều trị TVĐĐ khác

Điều trị nội khoa: là phương pháp đầu tay và được chỉ định rộng rãi

trong các trường hợp đau lưng cao hoặc thấp, có đau kiểu rễ hoặc không, cấp

hoặc mãn tính Chỉ định điều trị bảo tồn hay phẫu thuật trong đau thần kinh

toạ hiện đang tranh cãi bởi số lượng hạn chế của các thử nghiệm có đối chứngngẫu nhiên Một thống kê gần đây cho thấy chỉ có 19 nghiên cứu có đốichứng ngẫu nhiên Trong những năm 1980, người ta điều trị bảo tồn bằng 2tuần nghỉ ngơi tại giường và sau đó vận động dần dần và kết hợp các thuốcchống viêm non Steroid (NSAID) [46] Ngày nay, người ta không khuyến cáonghỉ tại giường cho đau thần kinh toạ do thoát vị đĩa đệm [47] Cũng theonghiên cứu này NSAID, kéo giãn cột sống hay tiêm steroids trong cơ được

khẳng định là không có ý nghĩa trong giảm đau

Phẫu thuật: kết quả sau phẫu thuật cho bệnh nhân thoát vị đĩa đệm được

báo cáo là tốt hơn các bệnh nhân điều trị bảo tồn Tuy nhiên đối với cáctrường hợp triệu chứng trung bình hoặc nhẹ, lợi ích của điều trị phẫu thuật vàbảo tồn là ngang nhau [48] Chỉ có một nghiên cứu so sánh giữa điều trị phẫuthuật đĩa đệm và bảo tồn, sau 1 năm theo dõi, nhóm bệnh nhân có kết quả tốthoặc khá tốt ở nhóm phẫu thuật là 90% so với 61% ở nhóm không phẫu thuật.Tuy nhiên kết quả sau theo dõi 4 năm và 10 năm là giống nhau ở cả hai nhóm[49] Theo một khảo sát nhỏ ở Phần Lan, 32% bệnh nhân đau thần kinh toạcần nằm viện và 21% đã được mô vì một đau thắt lưng Năm 1995, tỷ lệchung của phẫu thuật đĩa đệm thắt lưng ở Phần Lan là 78/100000 [50]

Các bác sĩ lâm sàng chỉ nên chỉ định phẫu thuật đối với thoát vị đĩa đệmkhi tất cả các điều kiện sau được đáp ứng [51]:

1 Đau thần kinh toạ nghiêm trọng và gây mất khả năng hoạt động

2 Các triệu chứng của đau thần kinh toạ còn tồn tại không cải thiện đượchoặc tăng lên

3 Có bằng chứng lâm sàng của tôn thương rễ thần kinh

1.6 Một số kết quả nghiên cứu về hiệu quả giảm đau của tiêm giảm ngoài màng cứng cho bệnh nhân thoát vị đĩa đệm.

1.6.1 Trên thế giới

Trong một nghiên cứu tiền cứu, Weiner và Fraser đã nghiên cứu thànhcông hiệu quả của tiêm chọn lọc rễ thần kinh trên 30 bệnh nhân với TVĐĐtrong lỗ tiếp hợp và ngoài lỗ tiếp hợp Họ nhận thấy sư giảm đau ngay lập tứccủa 27 bệnh nhân, trong đó chỉ có 3 cần phải phẫu thuật vì đau chân tái phát,với 2 bệnh nhân mất số liệu trong quá trình theo dõi, tông cộng 22 trong số 28bệnh nhân (79%) có giảm đau đáng kể và lâu dài sau 1-10 năm

Không có biến chứng, đặc biệt là không có nhiễm trùng, tôn thương rễ

thần kinh hoặc các sư kiện chảy máu [18].

Theo nghiên cứu của Martin Narozny 2001 trên 30 bệnh nhân có TVDDđơn độc với rối loạn cảm giác hoặc vận động và hình ảnh MRI tương ứng chothấy 26 bệnh nhân (87%) có giảm đau nhanh và đáng kể, 5 bệnh nhân cầntiêm lại và 60% tránh được phẫu thuật sau thời gian theo dõi 16 tháng [59].Nghiên cứu của Pfirrmann năm 2001 trên 36 bệnh nhân cho thấy có sưgiảm đau có ý nghĩa của 75% bệnh nhân ngay 15 phút sau tiêm và 86% bệnhnhân sau tiêm 2 tuần [60]

Cũng theo nghiên cứu cùng năm của Jaro Karppinen và cs trên 79 bệnh nhân, điểm đau VAS giảm trung bình 4 điểm, điểm hạn chế hoạt động ODI giảm trung bình 20 điểm sau 3 tháng, 61% có giảm đau chân và 52% giảm đau lưng [61].

Theo D Krausé và cs năm 2002, có 65% (96/145) bệnh nhân có cảithiện lâm sàng ngay sau 2 tuần tiêm thẩm phân và duy trì ôn định tới 14 thángsau tiêm Sau 1 tháng chỉ có 17% phải tiến hành phẫu thuật, tỉ lệ thấp bệnhnhân phải tiêm tới mũi thứ 2 [29]

Daniel Riew (NASS 2006): nghiên cứu mù đôi có đối chứng trên 55bệnh nhân đã kết luận: 75% (29/55) bệnh nhân có S.N.R.B tránh được phẫuthuật so với 35% ở nhóm đối chứng tránh được phẫu thuật [62]

Theo Firas Husban và cs, 2007, nghiên cứu trên 28 bệnh nhân, sau 3tháng theo dõi có 10 bệnh nhân giảm đau hoàn toàn (35,7%), 9 bệnh nhângiảm tới 90% (32,1%), 5 bệnh nhân giảm đau khoảng 70-80% (17,9%) và 4bệnh nhân (14,3%) nói rằng họ giảm < 60% [63]

Tafazal S và cs 2009 nghiên cứu trên 74 bệnh nhân cho thấy có giảmđiểm ODI trung bình 15 điểm sau 3 tháng Tuy nhiên nghiên cứu sau 1 nămchỉ ra sư khác biệt không có ý nghĩa giữa nhóm có sử dụng Corticoid vàBuvacain với nhóm sử dụng Buvacain đơn thuần [64] Kết luận tương tư cũng

đã được đưa ra bởi Ng L và cs 2005 nghiên cứu trên 86 bệnh nhân chia đềucho 2 nhóm [65].

Nghiên cứu của RS Ahluwalia và cộng sư 2010 trên 64 bệnh nhâncho thấy sư giảm có ý nghĩa của đau lưng, đau chân và điểm hạn chế hoạtđộng ODI sau 2 tháng ở tất cả các bệnh nhân Sau 5 năm theo dõi, trên90% (n=56) bệnh nhân tránh được phẫu thuật và chỉ có 8 bệnh nhân phảilặp lại mũi tiêm khác [66]

Theo nghiên cứu của Marcelo và cs năm 2011 trên 38 bệnh nhân có 22bệnh nhân giảm đau hoàn toàn sau theo dõi 2 năm, chiếm 58% [67]

Theo Nazia Tauheed và cs 2014, nghiên cứu trên 60 bệnh nhân tiêm lỗtiếp hợp bằng methyprednisolone, điểm đau VAS giảm trung bình 3,2 điểmsau 3 tháng [68]

Stav và cộng sư (1993): thử nghiệm ngẫu nhiên tiến cứu trên 58 bệnhnhân có hội chứng cô vai cánh tay được chia ra làm 2 nhóm TNMC CSC bằngsteroids, và phong bế cạnh sống bằng corticoid Kết quả đánh giá sau tiêm 1tuần có 76% bệnh nhân ở nhóm 1 giảm đau ở mức độ tốt và rất tốt, trong khi

ở nhóm 2 chỉ có 35,5% [10]

Catstagnera và cộng sư (1994): thử nghiệm ngẫu nhiên với TNMCCSC bằng steroids cho kết quả tỷ lệ thành công là 80% Tỷ lệ thành côngban đầu là 96% ở tháng thứ nhất và 75% ở các thời điểm 3 tháng, 6 tháng

và 12 tháng [4]

Jong Won Kwon (2005) và cộng sư thưc hiện kỹ thuật TNMC CSC quađường liên gai dưới màn huỳnh quang cho 91 bệnh nhân có bệnh lý rễ thầnkinh cô Kết quả được đánh giá sau khi kết thúc điều trị 2 tuần cho thấy72,4% bệnh nhân giảm đau rõ rệt [5]

Manchikanti và cộng sư (2012): đánh giá hiệu quả của TNMC CSC quađường liên gai bằng thuốc tê có hoặc không kèm theo steroids trong điều trị

các bệnh nhân đau cô và đau vai – cánh tay mạn tính do TVĐĐ và bệnh lý rễthần kinh trong một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, thử nghiệm đối chứngchủ động trên 120 bệnh nhân Sư giảm đau đáng kể và tình trạng cải thiệnchức năng (>50%) ở 68% BN chỉ dùng thuốc tê và 72% BN dùng hỗn hợpthuốc tê + Steroids Nghiên cứu này đã đưa ra kết luận “Tiêm ngoài màngcứng bằng thuốc tê có hoặc không kết hợp với Steroid có thể làm giảm đau vàcải thiện chức năng đáng kể ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống cô và cóbệnh lý rễ thần kinh cô” [6][7].

1.6.2 Tại Việt Nam

Năm 2011, Nguyễn Văn Chương đã tiến hành nghiên cứu trên 126 bệnhnhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng được điều trị bằng gây tê chọn lọc rễthần kinh kết quả tốt và rất tốt chiếm 53,97% [69]

Tuy nhiên đây là nghiên cứu được tiến hành không dưới hướng dẫncủa các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như CLVT hoặc dưới hướng dẫnmáy C-arm

Theo một báo cáo về kết quả bước đầu phong bế chọn lọc rễ thần kinhdưới hướng dẫn C-arm trong điều trị đau theo rễ thần kinh vùng cột sống thắtlưng của Nguyễn Ngọc Thành, Nguyễn Ngọc Tuấn, Huỳnh Văn Thịnh 2008trên 11 bệnh nhân, kết quả cả 11 bệnh nhân đều đáp ứng tốt và khá, trong đó

10 bệnh nhân hết đau, đi lại được bình thường [70]