NGHIÊN cứu GIÁ TRỊ của x QUANG cắt lớp TRONG CHẨN đoán UNG THƯ vú

Chụp Xquang vú cắt lớp vú Digital breast tomosynthesis - DBT mớiđược triển khai tại một số cơ sở y tế ở Việt Nam trong những năm gần đây.Xquang cắt lớp tuyến vú DBT làm tăng độ phân giải

ĐẶNG PHƯỚC TRIỀU

Nghiªn cøu gi¸ trÞ CñA X.quang c¾t líp

trong chÈn ®o¸n ung th vó

Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh

Mã số: CK.

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

GS.TS Phạm Minh Thông

HÀ NỘI - 2017

PET: Ghi hình cắt lớp bằng bức xạ positron

TNM: Phân loại theo tình trạng khối u, hạch và di căn

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư vú (UTV) là bệnh ung thư (UT) phổ biến nhất ở phụ nữ, có tỷ lệmới mắc đứng hàng đầu ở nhiều nước trên thế giới Theo số liệu của Tổ chức

Y tế thế giới Globocan 2008, tỷ lệ mới mắc UTV chuẩn là 38,9/100.000, tức

là mỗi năm trên thế giới có 1,4 triệu người mắc UTV [1] UTV được quan tâmhàng đầu do tần suất mắc bệnh ngày càng tăng Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi nhiều

từ 25-35/100000 dân tại Anh, Đan Mạch, Hà Lan, Hoa Kỳ, Canada, đến 5/100000 dân tại Nhật Bản, Mexico, Venezuela [1] Tại Việt Nam UTV đứnghàng đầu trong các UT ở phụ nữ Theo Nguyễn Bá Đức, ước tính chung cho

2-cả nước năm 2000, tỷ lệ mắc UTV chuẩn theo tuổi là 17,4/100.000 dân [2] và

có xu hướng gia tăng trong những năm gần đây.Theo thống kê dịch tễ học giaiđoạn từ 2001 – 2007, UTV cũng là loại ung thư thường gặp nhất ở phụ nữ với

tỷ lệ 30/100.000 người, tỷ lệ tử vong do UTV chiếm khoảng 6,3% đứng saucác loại ung thư gan, phổi, dạ dày, cổ tử cung [3] [4] Phát hi n s m UTVệ ớlàm gi m t l t l t vong và chi phí đi u tr , khám sàng l c phát hi nả ỷ ệ ỷ ệ ử ề ị ọ ệUTV ch y u d a vào khám lâm sàng, Xquang, siêu âm tuy n vú và xétủ ế ự ếnghi m t bàoệ ế [5], tuy nhiên có đến hơn 10% trên siêu âm và 10 – 30%

UTV bị bỏ sót trên Xquang tuyến vú thông thường (Digital mammography –DM), ở những BN tuyến vú đặc (týp c-d) độ nhạy của phương pháp DM còn30% [6]

Chụp Xquang vú cắt lớp vú (Digital breast tomosynthesis - DBT) mớiđược triển khai tại một số cơ sở y tế ở Việt Nam trong những năm gần đây.Xquang cắt lớp tuyến vú (DBT) làm tăng độ phân giải các cấu trúc, bộc lộ rõhơn các tổn thương bị chồng lấp mà không phát hiện được trên phim Xquangtuyến vú thông thường (DM) Sau khi chụp X.quang vú cắt lớp (DBT), phầnmềm sẽ tái tạo các ảnh thu được thành hình ảnh tuyến vú mỏng hơn độ dày

từ 1 mm, do đó làm tăng khả năng phát hiện các khối u nhất là ở những

BN có tuyến vú đặc [6 ] Việc kết hợp các phương pháp chụp Xquang tuyến

vú thông thường và siêu âm làm tăng khả năng chẩn đoán ung thư vú, đãđược nhiều tác giả nghiên cứu, tuy nhiên giá trị chẩn đoán của phươngpháp chụp X.quang vú cắt lớp cũng như sự phối hợp của X.quang vú cắtlớp với Xquang vú thông thường, siêu âm trong chẩn đoán ung thư vú chưa

có nghiên cứu đầy đủ

Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu giá trị của X.quang cắt lớp trong chẩn đoán ung thư vú” với hai mục tiêu sau.

1. Mô t đ c đi m hình nh c a ung th vú trên Xquang c t l p ả ặ ể ả ủ ư ắ ớ

2. Đánh giá giá tr ch n đoán ung th vú trên X.quang c t l p và ị ẩ ư ắ ớ khi ph i h p các ph ố ợ ươ ng pháp ch n đoán hình nh khác ẩ ả

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu tuyến vú

1.1.1 Cấu trúc vú ở phụ nữ trưởng thành

Vú là hai tuyến tiết sữa nằm ở ngực, trước các cơ ngực, đi từ xương sườnthứ III đến xương sườn thứ VI Tuyến vú phát triển để phù hợp với các chứcnăng phức tạp ở phụ nữ, phát triển mạnh sau tuổi dậy thì, trong những thángcuối của thời kỳ mang thai, và đặc biệt là sau khi đẻ Thường có hai vú,trường hợp dị dạng có thể có một dãy vú phụ (mammae accessoriae) [7]

Vú có hình mâm xôi; nửa dưới lồi hơn tạo thành rãnh dưới vú ngăn cáchvới da ngực Rãnh càng sâu khi vú càng xệ xuống Phần trên ngoài của vú kéodài lên trên và ra ngoài hướng tới nách, gọi là mỏm ngoài, đường kính đođược 10-12 cm, vùng trung tâm dày 5-7 cm

Ở trung tâm mặt trước vú có một lồi tròn gọi là núm vú, núm vú hình trụ,dài 10-12mm, đường kính 9-10mm Trên núm vú có nhiều lỗ nhỏ là lỗ tiết củacác ống tiết sữa Xung quanh núm vú có một quầng da sẫm màu hơn gọi làquầng vú, đường kính quầng vú 15-25 mm, dày 3-6 mm Trên mặt quầng vúnổi lên những cục nhỏ do các tuyến quầng vú đẩy lồi, gọi là củ Moocgani, lànơi tập trung các đầu mút thần kinh Khi có thai núm vú và quầng vú sẫmmàu hơn, các cục ở quầng vú nổi rõ và to hơn [7]

Từ nông vào sâu, vú được cấu tạo bởi: da, mô dưới da, mô vú bao gồm

mô tuyến vú và mô đệm, lớp mỡ sau tuyến

Da vùng vú mềm mại được tăng cường bởi các thớ cơ trơn ở quầng vú

Mô dưới da có nhiều mô mỡ tập trung thành các hố mỡ

Tuyến sữa bao gồm các mô tuyến, mô sợi liên kết với các thùy, các mômỡ trong khe giữa các thùy Mô dưới da bao phủ tuyến và tạo thành nhiềuvách, lách vào tuyến giữa các tiểu thùy Từ phần mạc phủ tuyến có những dảisợi chạy ra trước để tới da và núm vú, những dải sợi này phát triển mạnh nhất

ở phần trên vú tạo nên các dây chằng treo vú Trong UTV các dây cằng này bị

co lại do bị xơ hóa làm cho da và núm vú bị lõm và tụt vào sâu Mô tuyến có

màu hồng nhạt và chắc, chúng tập trung thành những đám tuyến Mỗi đámtuyến tạo nên một thùy, dẹt trước sau, ở trung tâm dày hơn ở ngoại vi Cókhoảng 15-20 thùy tuyến vú Mỗi thùy gồm nhiều tiểu thùy cùng với các môliên kết, mạch máu và các ống [7].

Khi đã phát triển đầy đủ, các tiểu thùy bao gồm một đám nang tuyếntròn, các nang này mở vào các ống tiết nhỏ, các ống nhỏ hợp lại thành ống lớnhơn, các ống lớn hơn này lại đổ vào một ống tiết, gọi là ống tiết sữa, như vậy

có khoảng 15-20 ống tiết sữa Các ống tiết sữa hội tụ ở núm vú Trước khi ốngtiết sữa đổ ra núm vú, ống phình ra tạo thành các xoang sữa [7]

Lớp mỡ sau tuyến rất dày, ngay trên mạc nông của ngực

Hình 1.1 Giải phẫu tuyến vú

Hình ảnh vú ở nữ giới trên thiết đồ cắt đứng dọc và bóc tách bộc lộ tương quan nhu mô tuyến vú với các thành phần lồng ngực [ 7 ]

1.1.2 Hạch vùng và các đường bạch mạch

Bạch mạch của vú đổ vào các nhóm hạch gồm: Hạch nách, hạch vútrong, hạch thượng đòn

- Hạch nách (cùng bên), là con đường lan tràn chủ yếu của UT vú tiênphát gồm: Hạch giữa cơ ngực và các hạch chạy theo tĩnh mạch nách, có thểchia làm các tầng hạch như sau:

• Tầng I gọi là tầng nách thấp, gồm các hạch nằm bên cạnh bó cơ của cơngực bé

• Tầng II gọi là tầng nách giữa, gồm các hạch nằm bên trên bó giữa và bóbên của cơ ngực bé, hạch cơ ngực (Rotter)

• Tầng III gọi là tầng đỉnh nách gồm các hạch nằm bên trên bó trên cơngực bé bao gồm cả hạch hạ đòn và hạch đỉnh hố nách

- Nhóm hạch vú trong (cùng bên): Nằm dọc động mạch vú trong Nhómnày thu nhận bạch huyết từ nửa trong và quầng vú, các UT ở trung tâm và các

vị trí ở trong thường di căn hạch vú trong hơn các vị trí khác, điều này có ýnghĩa quan trong trong tiên lượng

- Hạch thượng đòn: Nhận bạch mạch từ phần trên của vú, nên tổn thươnghạch thượng đòn là giai đoạn muộn của UTV, tiên lượng xấu, gần đây coi tổnthương hạch thượng đòn là di căn xa (M1) [7]

Sự hiểu biết về hệ thống bạch huyết và vị trí các nhóm hạch vùng tuyến

vú sẽ giúp đánh giá được đúng và đầy đủ tổn thương di căn hạch

Hình 1.2 Các hạch vùng tuyến vú

(Theo Atlas giải phẫu người - Frank H Netter - 1997) [ 7 ].

1.1.3 Mạch máunuôi dưỡng và thần kinh

Vú được cấp máu bởi các nhánh của động mạch ngực trong, động mạchdưới đòn, động mạch ngực ngoài và nhánh của động mạch nách

Tĩnh mạch: Thường đi kèm động mạch, tạo thành một mạng nông vòngquanh đáy của núm vú, nhìn rõ khi có thai hoặc lúc nuôi con bú

Các tĩnh mạch sâu đổ vào tĩnh mạch ngực trong và tĩnh mạch ngực ngoài.Thần kinh: Vú được chi phối bởi các nhánh bì trước và các nhánh bìngoài của các thần kinh gian sườn IV, V và VI, cùng các nhánh trên đòn của

sườn Hạch dưới vai

tâm

Hạch cạnh

ĐM vú trong Hạch cạnh

ĐM vú trong

đám rối cổ Các nhánh của thần kinh gian sườn nói trên còn dẫn các sợi giaocảm tới vú [7].

1.2 Sinh lý nội tiết, các hoạt động của tuyến vú, thụ thể hóc môn

1.2.1 Sự phát triển của tuyến vú

Tuyến vú bắt đầu phát triển từ tuổi dậy thì dưới tác dụng của hóc mônEstrogen và Progesteron, hai hóc môn này kích thích phát triển tuyến vú vàlớp mỡ để chuẩn bị cho khả năng sinh con

Estrogen làm phát triển các tuyến sữa của vú và mô đệm của vú Kết hợpvới Progesteron giúp cho tuyến vú phát triển đầy đủ

Progesteron: làm phát triển các ống dẫn sữa của vú và mô đệm của vú.Kết hợp vơi Estrogen giúp cho sụ phát triển của tuyến vú đầy đủ

Ngoài Estrogen và Progesteron Còn có các hóc môn khác cũng có tácdụng phát triển tuyến vú như prolactin, yếu tố tăng trưởng [7]

1.2.2 Điều hòa hoạt động

Tuyến vú là mô đích của hệ tuyến yên - buồng trứng, phụ thuộc vào tìnhtrạng chức năng của nó Hoạt động của tuyến vú được điều hòa bởi nhiều hócmôn vùng dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng

Estrogen, FSH, LH quyết định hình thái chức năng tuyến vú [7]

1.2.3 Thụ thể hóc môn

Thụ thể hormon đối với Estrogen và Progesteron và một số yếu tố tăngtrưởng đã được nhận dạng và xác định bằng hóa mô miễn dịch Khoảng 66%các bệnh nhân UT vú có thụ thể Estrogen dương tính trong tổ chức u, khoản50% trong số các bệnh nhân đó có đáp ứng điều trị nội tiết rõ Sự hiện diệncủa thụ thể hóc môn Progesteron là yếu tố dự đoán về sự đáp ứng và sống cònmạnh mẽ hơn là Estrogen Những bệnh nhân có cả thụ thể Estrogen vàProgesteron có khoảng thời gian ổn định và thời gian sống thêm dài hơn [7]

Ống dẫn sữa lớn được bao phủ biểu mô lát tầng, lớp biểu mô nối với các

tế bào hình trụ của các ống nhỏ hơn Phần ngoại vi các ống lót bởi các tế bàohình trụ thấp, lẫn với các tế bào hình lập phương Mô đệm nâng đỡ các tiểuthùy giống mô liên kết trong tiểu thùy và nối liền với các mô quanh ống dẫnsữa Các mô này biến đổi theo thời kỳ hoạt động của tuyến vú Ngoại trừ lúc

có thai, cho con bú, phần lớn cấu trúc của tuyến vú là mô sợi và mỡ

1.4 Bệnh ung thư vú.

1.4.1 Tiến triển tự nhiên của ung thư vú

UTV được chia thành các típ mô bệnh học khác nhau, trong đó UT biểu

mô thể ống xâm lấn là hay gặp nhất và được đặc trưng bởi sự xâm lấn môxung quanh và có khuynh hướng di căn xa Phần lớn là UTV có nguồn gốc từbiểu mô tuyến, đặc biệt là biểu mô của đơn vị tiểu thùy - ống tận cùng, trong

đó 85% đến 90% có nguồn gốc từ ống tuyến vú [8]

Theo ước tính, từ một tế bào ác tính đầu tiên đến khi phát hiện đượckhối u có kích thước 1cm thì tế bào đó phải mất 30 lần nhân đôi liên tiếptrong vòng 7 – 8 năm [9] [10] Chỉ một số ít bệnh nhân (< 3%) ngay sau khixuất hiện các triệu chứng UTV tiến triển nhanh và tử vong trong vài tháng.Theo nghiên cứu của Green Rood và CS thì UTV không điều trị có thời giansống thêm trung bình kể từ thời điểm chẩn đoán xác định là 31 tháng, tỷ lệsống thêm sau 3 năm là 40%, 5 năm là 18 – 20% và chỉ có 4% sống thêm sau

10 năm [11]

Giai đoạn tại chỗ: khối u nguyên phát xuất phát từ ống tuyến tận cùngcủa tuyến vú Sau đó phát triển lan sang mô lân cận, xu hướng vượt khỏi môtuyến vú và xâm lấn mô xung quanh đền các cơ quan lân cận tạo thành mộtkhối cứng.

Giai đoạn lan tràn: Tế bào UT lan tràn theo đường trực tiếp, đường máuhay đường bạch huyết Khi thoát qua chặng hạch bạch huyết (hạch nách, vútrong, hạch thượng đòn), các tế bào UT đi vào hệ tuần hoàn tĩnh mạch Tế bào

UT lan tràn qua đám rối tĩnh mạch cạnh cột sống nối trực tiếp với vú quamạch máu liên sườn Với các yếu tố như kích thước u, số lượng hạch nách bịxâm nhiễm và các đặc tính sinh học khác, ta có thể đánh giá được nguy cơ dicăn xa vi thể [12]

Kích thước khối u là một trong các yếu tố tiên lượng bệnh quan trọng,trong đó kích thước khối tỷ lệ nghịch với thời gian sống thêm và tỷ lệ thuậnvới số lượng hạch di căn [13] [14] Tỷ lệ sống 5 năm không bệnh sau khi điềutrị cắt bỏ là 81% đối với bệnh nhân di căn một hạch và kích thước u dưới 2cm; nhưng sẽ chỉ còn 59% khi kích thước khối u trên 2 cm [10]

1.4.2 Các yếu tố nguy cơ trong ung thư vú

1.4.2.1 Tuổi

Nguy cơ mắc UTV tăng lên theo tuổi, tỷ lệ mắc bệnh hay gặp ở lứa tuổi

từ 45 đến 50, có thể liên quan đến yếu tố nội tiết [10]

Tỷ lệ mắc UTV ở nữ dưới 30 tuổi thấp, tăng gấp 2 lần ở nhóm từ 35 –

39 tuổi và tăng gấp 5 lần ở độ tuổi từ 40 – 44 tuổi [15]

Tỷ lệ nữ giới châu Á mắc UTV ở lứa tuổi 20 – 35 chiếm ~ 33% caohơn rất nhiều so với Hoa Kỳ (20%) Độ tuổi trên 55 tuổi ở nước ta mắc UTV

là 28% thấp hơn các nước khác trên thế giới [16]

Tóm lại, tuổi mắc UTV đang ngày một trẻ hóa, đặc biệt là những phụ

nữ có tiền sử gia đình mắc UTV [17] [18]

1.4.2.2 Chủng tộc

Có sự khác nhau về tỷ lệ mắc bệnh UTV giữa các chủng tộc Ở Mỹ, tỷ

lệ mắc UTV cao nhất ở người da trắng (141/100.000 dân), thấp nhất ở ngườigốc Ấn (55/100.000 dân) Điều này được lý giải là do có sự khác biệt về lốisống và yếu tố sinh học [19]

Ở Việt Nam, theo Nguyễn Bá Đức (2004), tỷ lệ mắc UTV ở miền Bắcđứng hàng đầu trong các UT của nữ, trong khi ở miền Nam tỷ lệ mắc UTV lạixếp hàng thứ hai sau UT cổ tử cung [12]

1.4.2.3 Tiền sử gia đình và gen di truyền

Yếu tố gia đình được xếp vào nhóm nguy cơ cao, những phụ nữ có mẹhoặc chị hoặc em gái mắc UTV trước 40 tuổi sẽ có nguy cơ bị UTV tăng gấp

2 lần so với những người không có tiền sử gia đình và gấp 2,5 lần nếu cả mẹ

và chị hoặc em gái bị UTV [20]

Trong những thập niên gần đây, gen gây UT có tính chất di truyền đượcnghiên cứu nhiều là BRCA1, BRCA2 và p53 [21] [22] Tiên lượng bệnh nhânmang các gen BRCA1, 2 có nguy cơ mắc UTV đối bên sau 5 năm là 11,9%,sau 10 năm là 37,6% và nguy cơ UT biểu mô buồng trứng là 10% [21]

1.4.2.4 Yếu tố nội tiết

Nội tiết tố estrogen và progesteron rất cần thiết cho sự phát triển của

mô tuyến vú bình thường, cũng như sự tiến triển và tái phát của UTV Cácthời điểm thay đổi nồng độ chế tiết estrogen trong đời sống người phụ nữ gắnliền với nguy cơ UTV đó là tuổi có kinh sớm trước 12 tuổi, sau tuổi mãn kinh

và tuổi sinh con đầu lòng muộn sau 35 tuổi [8] [23]

Tỷ lệ mắc bệnh UTV cao ở những người có sử dụng nội tiết trong giaiđoạn tiền mãn kinh và mãn kinh (nguy cơ tương đối là 3,7 lần) Thụ thể nội tiếtEstrogen (ER), Progesteron (PR) đã được nhận dạng và xác định bằng hóa mômiễn dịch Khoảng 66% các bệnh nhân UTV có ER (+) trong tổ chức, khoảng50% trong số các bệnh nhân này được điều trị tốt bằng nội tiết [14], [25]

Protein u Her-2/neu là sự bộ lộ quá mức của protein u c-erbB-2, nhữngbệnh nhân có c-erbB-2 (-) thì thời gian sống thêm dài hơn, trái lại các bệnhnhân có c-erbB-2 (+) làm giảm khả năng đáp ứng với một số hóa trị liệu vàđây là cơ sở cho việc chọn lựa hóa trị liệu [24]

1.4.2.5 Mật độ nhu mô tuyến vú và nguy cơ ung thư vú

Mật độ nhu mô vú rất đậm đặc hoặc đặc không đồng nhất, có liên quanchặt chẽ tới nguy cơ ung thư vú

Theo một phân tích gộp của McCormack (2006) tại Bắc Mĩ cho thấyphụ nữ có nhu mô tuyến chiếm 75% diện tích vú hoặc có một phần tuyến vúđặc có nguy cơ UTV tăng gấp 4,6 lần so với phụ nữ có ít hơn 5% diện tíchtuyến vú, ngoài ra khi so sánh nguy cơ ung thư vú ở phụ nữ có mô vú đặc

cứu của Yaghjyan và cs (2012) loại trừ các yếu tố nhiễu như tuổi, tình trạngmãn kinh, sử dụng hormone liệu pháp đã cho thấy mật độ nhu mô tuyến vú là

Singapore cho thấy phụ nữ có mật độ mô vú trên 75% có nguy cơ ung thư vú

có dữ liệu về mật độ tuyến vú trên XQ của phụ nữ Việt Nam, do đó, các yếu

tố nguy cơ có thể chưa được đánh giá đầy đủ

Mối liên quan giữa mật độ nhu mô tuyến vú trên XQ và nguy cơ ung

liên quan giữa mật độ mô vú trên XQ và nguy cơ ung thư vú của phụ nữ ViệtNam ít được đề cập đến

1.5 Các phương pháp chẩn đoán ung thư vú.

1.5.1 Chụp XQ vú thông thường (Mammography)

1.5.1.1 Kỹ thuật

Chụp XQ vú thông thường có thể được tiến hành theo phương pháp cổđiển hay số hóa Chụp XQ vú cổ điển bao gồm có máy chụp XQ tia mềm

dưới 35kV, hộp cát-xét có chứa phim nhũ tương hạt mịn chuyên dùng chochụp tuyến vú với một bìa tăng quang Bàn ép với các cỡ khác nhau để éptuyến vú trong suốt quá trình chụp.

Chụp DM số hóa là chuyển đổi hình ảnh tương tự (analogue) của phimnhũ bạc bằng hình ảnh số ở dạng ma trận số (digital) Kỹ thuật xử lý hình ảnhđiện tử thu được bằng XQ điện toán (CR) hay XQ số hóa (DR) giúp cho việcchẩn đoán được dễ dàng và chính xác, nhưng lại giảm được liều hấp thụ bức

xạ đối với bệnh nhân [30]

1.5.1.2 Các tư thế chụp

- Tư thế chếch trong ngoài (MLO - Medio latero oblique):

+ Đây là tư thế cơ bản nhất trong chụp Xquang tuyến vú

+ Phim chụp đạt yêu cầu: Lấy được tối đa cấu trúc tuyến theo chiều dọc,một phần cơ ngực lớn và một phần hệ thống bạch huyết thuộc nhóm trên ngoài.+ Ưu điểm: 1/4 trên ngoài tuyến được thể hiện toàn bộ

+ Nhược điểm: khó xác định chính xác vị trí tổn thương Có thể có nếp

da vùng nách trên phim

- Tư thế thẳng hay đầu – chân (CC - Cranio-Caudal):

+ Phim chụp đạt yêu cầu: Lấy được tối đa cấu trúc tuyến theo chiềungang, núm vú nằm ở phần giữa và nhô ra khỏi bề mặt da Thấy rõ cấu trúctuyến cũng như lớp mỡ phía trước và sau tuyến

+ Đây là tư thế bổ sung cho tư thế chếch

+ Nhược điểm: Chồng các phần tư vú qua đường giữa, khó thấy khoảngmỡ sau tuyến

- Tư thế nghiêng (ML - Mediolateral):

+ Ưu điểm: Bộc lộ mô tuyến rõ nhất

+ Nhược điểm: phần cao góc¼ trên ngoài với ¼ trên trong có thể khôngnằm trong trường chụp

- Trường hợp nghi ngờ, bệnh nhân cần được chụp thêm các phim có

ép khu trú và phóng đại vùng tổn thương

Hình 1.3 Hình ảnh tuyến vú bình thường tư thế MLO

1.5.2 Chụp XQ tuyến vú cắt lớp (Digital Breast DBT)

Tomosynthesis-Trong chụp Xquang vú thông thường (DM), vú được nén và tiếp xúc vớibức xạ ion hóa Cả ba bộ phận gồm bóng phát tia, vú và đầu thu đều cố định.Hình ảnh thu được theo các tư thế là hình chiếu 2 chiều Do đó, mỗi điểm ảnhthu được là hình cộng của thông tin trong các đơn vị thể tích của cả chiều dày

vú, và gây ra bỏ sót tổn thương khi bị che lấp bởi mô tuyến

Sự ra đời của XQ vú kĩ thuật số (DM) và các thuật toán phức tạp đã chophép phát triển công nghệ mới là chụp Xquang cắt lớp tuyến vú (DBT) Năm

2011 FAD đã phê chuẩn việc sử dụng DBT trong sàng lọc UTV [31]

1.5.2.1 Kỹ thuật

Trong chụp DBT, bóng phát tia di chuyển một góc vòng cung, trong khi

vú được nén cố định và một loạt các ảnh được thu lại từ nhiều góc khácnhau Lượng tia trong mỗi lần phát chỉ bằng một phần nhỏ so với tổng liềutrong chụp XQ vú kĩ thuật số thông thường Góc vòng cung di chuyển củabóng XQ thay đổi tùy từng hãng máy, tùy chế độ, dao động từ 15- 45o Giả

sử nếu bóng XQ di chuyển trong vòng cung 45o, và mỗi 3o lại có phát tia, thì

sẽ có 15 góc chụp Các dữ liệu thu về được tái tạo lại toàn bộ tuyến vú thànhcác lát cát mỏng (1mm) [32 ]

Tư thế chụp DBT, có thể chụp 1 tư thế, hoặc MLO, hoặc CC, hoặc cả hai

tương tự như chụp Xquang vú thông thường [33]

1.5.2.3 Ưu việt của XQ vú cắt lớp(DBT)

− Xác định kích thước khối u chính xác hơn: Trong chẩn đoán và quản lý bệnh

UT vú, kích thước tổn thương là một yếu tố quan trọng đối với tiên lượng và

dự báo giai đoạn bệnh Nghiên cứu của Mun HS và cộng sự chỉ ra rằng DBTđược cho là vượt trội so với DM kỹ thuật số thông thường trong việc đánh giákích thước tổng thể tổn thương, đặc biệt là các tổn thương nhỏ và tổn thương

ở vú đặc [35]

- Đánh giá biến đổi cấu trúc rõ ràng hơn: Chụp DBT làm tăng khả năngphát hiện các biến dạng cầu trúc vú mà trên DM không thấy được Đặcđiểm này là nguyên nhân chính gây âm tính giả ở DM [36]

Hình 1.4 Ảnh chụp CC phóng đại

a. Ảnh DM, mật độ tuyến vú dày đặc, không phát hiện tổn thương DBT (của cùng một vú hình a.)bộc lộ rõ tổn thương biến dang cấu trúc [ 30 ]

− Đánh giá tuyến vú đặc và bờ viền của tổn thương: Chụp DBT nhạy hơn 15%

so với DM khi phát hiện tổn thương ở tuyến vú đặc, và có khả năng phân tíchđược rõ bờ viền của tổn thương Điều này làm thay đổi phân loại BIRADS màkhông cần dùng thêm biện pháp nào khác [37]

Hình 1.5 Ảnh chụp vú tư thế MLO

a) Ảnh DM, tuyến vú đặc, có vùng tăng đậm độ trước cơ ngực;

b) Hình DBT thấy rõ 3 nốt tăng đậm độ không thấy trên 2D; c) ảnh 3D lát tiếp theo bộc lộ nốt thứ 4 [ 37 ]

Hình 1.6 Ảnh DM (a và c) và DBT tương ứng (b và d)

của bệnh nhân UT thể nội ống tuyến

Trên phim XQ vú MLO (a) không quan sát thấy tổn thương nhưng trên ảnh

CC có nốt tăng đậm độ(c) Ảnh DBT không chỉ thấy tổn thương trên cả 2 tư thế MLO (b) và CC (c), mà còn thấy tính chất bờ tua gai của nốt [ 38 ]

- Tăng giá trị dự báo dương tính cho các khuyến nghị sinh thiết: Kết hợp

DM và DBT tăng tính đặc hiệu cao hơn so với kĩ thuật ép khu trú của DM, vìthế hạn chế những sinh thiết không cần thiết [30]

- Tăng tỷ lệ phát hiện UT vú: Theo nghiên cứu của Lei J và cộng sự, độnhạy và độ đặc hiệu của DBT trong phát hiện UT vú là 90% và 79% Tỷ lệphát hiện UT bằng sử dụng DBT là 8/1000 trường hợp và của DM là 6,1/1000tăng 31% [36]

- Đánh giá vi vôi hóa bằng DBT:

Một số tài liệu cho rằng việc phát hiện và đánh giá đặc điểm vi vôi hóabằng DBT có nhiều hạn chế do sự phân bố không gian của vôi hóa, nên khixem hình ảnh trên 1 lát cắt sẽ không thấy được các cụm vôi hóa Để khắcphục vấn đề này, các nhà sản xuất đã phát triển công nghệ MIP, tái tạo các látcát dày 1-2cm để rà soát vôi hóa [38]

Hình 1.7 Cả ảnh chụp DM (a) và DBT tái tạo MIP dày 11mm (b) đều thấy

rõ ràng tổn thương vi vôi hóa (UT biểu mô tuyến tại chỗ)

− Hiệu quả của DBT với mật độ nhu mô tuyến vú:

Việc bổ sung DBT trong việc đánh giá một mô vú đặc không đồng nhất

có thể cải thiện việc phát hiện UT và giảm các sai số Rafferty và cộng sự sosánh hiệu quả của DM so với khi kết hợp DBT, chia nhóm theo mật độ vú, đãtìm thấy sự cải thiện đáng kể trong việc phát hiện UT và giảm dương tính giả

ở cả hai nhóm mật độ Ngiên cứu của Mansour S và cộng sự năm 2014 chứng

minh DBT làm tăng khả năng phát hiện và chẩn đoán bệnh lý tuyến vú đặcbiệt ở nhóm tuyến vú đặc [39]

1.5.3 Siêu âm

1.5.3.1 Sơ lược sự phát triển kỹ thuật siêu âm tuyến vú

Từ năm 1952 Wild JJ và Neal D đã sử dụng siêu âm tần số cao để pháthiện thay đổi cấu trúc bình thường của tuyến vú

Siêu âm vú bắt đầu được sử dụng rộng rãi sau năm 1970

Siêu âm vú rất có giá trị trong ba chỉ định đặc biệt sau:

+ Đánh giá những khối u sờ thấy trên lâm sàng nhưng không thấy hoặckhông thể hiện rõ trên phim chụp

+ Đánh giá khối u phát hiện trên phim

+ Đánh giá trong những vú tạo hình

Ngoài ra siêu âm giúp chẩn đoán phân biệt nang hay khối đặc, điều mà chụp

XQ không hoặc khó đánh giá được

1.5.3.2 Các dấu hiệu UTV trên siêu âm bao gồm

- Tổn thương hình khối: Hình khối choán chỗ bất thường, đậm độ thayđổi nhưng thường giảm âm so với mô tuyến lành, đôi khi có hình bóng cản

âm phía sau khi tổn thương có chứa vôi hóa

- Hình dạng tổn thương: Hình đa diện, khó định dạng

- Đường bờ của tổn thương: Đường bờ nham nhở, không đều hoặc hìnhsao do tổ chức mô UT xâm lấn vào mô tuyến lành giống như hình ảnh thấyđược trên phim X quang

- Ranh giới của tổn thương: Không rõ ràng, khó phân định ranh giới với

tổ chức tuyến lành xung quanh

- Mật độ của tổn thương: Âm vang không đồng đều, hỗn hợp âm vớihình giảm âm của tổ chức mô u, hình trống âm của tổn thương hoại tử hoặctăng âm khi tổn thương kèm vôi hoá

- Tổn thương vôi hoá: Tổn thương vôi hoá thường đi kèm theo khối tổnthương giảm đậm tạo nên hình ảnh tương phản trong khối

- Xâm lấn da, tổ chức dưới da tạo nên hình ảnh dày cấu trúc da và tổchức dưới da hoặc co kéo tổ chức đệm ngoại vi và cơ ngực.

- Tình trạng hạch nách: Hình ảnh hạch nách bất thường với kích thước >1cm, phá vỡ vỏ hạch hoặc vỏ hạch dày, mất cấu trúc tăng âm của rốn hạch,nhiều hạch dính nhau

- Đánh giá chỉ số D/W: thương số giữa kích thước chiều sâu và chiều rộngcủa tổn thương Các tổn thương có chỉ số D/W>1 thường thấy trong UTV thểxâm lấn [40] [41] [42]

1.5.3.3 Siêu âm Doppler màu

Đến nay còn ít công trình nghiên cứu công bố hiệu quả về việc sử dụngDoppler trong nghiên cứu sinh lý và bệnh lý tuyến vú Tuy nhiên, những tiến

bộ gần đây về kỹ thuật Doppler màu với đầu dò siêu âm tần số cao, cho phépphát hiện các tín hiệu Doppler không bình thường thấy ở 65 đến 98% sốtrường hợp có khối u ở vú với bằng chứng là mạch máu tăng sinh trong cáctổn thương này [40]

1.5.3.4 Siêu âm ba chiều

Sự ra đời của các thế hệ máy mới của siêu âm ba chiều giúp mang lạinhiều cải thiện hơn về hình ảnh và kỹ thuật, ngày càng được ứng dụng rộngrãi, nhất là trong sản khoa Tuy nhiên trong việc ứng dụng vào chẩn đoán UT

vú, các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài cho thấy rằng không có sự khácbiệt về độ nhạy, độ đặc hiệu trong chẩn đoán UTV giữa máy hai chiều và bachiều [40]

1.5.3.5 Siêu âm đàn hồi mô

Siêu âm đàn hồi mô (Elasticity) Phương pháp được sử dụng là đo đànhồi tĩnh (static elastography) Hai tính năng hữu ích nhất trong việc phânbiệt là độ cứng tương đối của tổn thương và kích thước của các tổn thươngtrên hình ảnh siêu âm đàn hồi so với hình siêu âm UT có xu hướng cứngnhiều hơn so với các mô xung quanh, trong khi tổn thương lành tính có xuhướng có độ cứng tương tự như mô xung quanh Một tổn thương lành tính

thấy rõ trên siêu âm có thể gần như vô hình trên siêu âm đàn hồi mô Bởi vì

UT thường tạo ra một viền dày có hiển thị trên hình ảnh siêu âm đàn hồi mô,chính vì thế hình ảnh siêu âm đàn hồi mô thường xuyên hiển thị tổn thươnglớn hơn đáng kể so với hình siêu âm Như vậy, phương pháp này cho phépphân biệt rõ hơn các khối u nang, khối u có mật độ mềm của tổn thương lànhtính với các khối u có mật độ rắn chắc của tổn thương UT Kỹ thuật này còncho phép thấy rõ ràng hơn hình ảnh đường bờ không đều và cấu trúc mỡbao quanh tổn thương [40 ]

1.6 Giải phẫu XQ phim chụp vú

Tổ chức biểu mô tuyến chỉ chiếm 4% do đó không đủ độ đậm để sosánh với tổ chức liên kết xung quanh

Mô liên kết là thành phần chủ yếu của những cấu trúc mờ trên phim, nóbiểu hiện hình ảnh kiến trúc của vú

Mô mỡ là điều kiện để thấy được những cấu trúc mờ, mô này càngchiếm ưu thế thì phim chụp càng dễ đọc Sự thẩm thấu nước trong và ngoài tếbào thay đổi theo tuổi và tình trạng hoóc môn, sự cản quang của mô phụthuộc vào yếu tố này

Hình vôi hóa thấy được là một trong các dấu hiệu chủ yếu để chẩn đoánbệnh

Lớp mỡ trước tuyến có các dây chằng Cooper xuyên qua phân chiathành các khoang nhỏ, hình mào Duret rõ [43]

* Những thay đổi bình thường của vú

- Tuổi thiếu niên, dậy thì: Tuyến vú mờ đều không rõ tổ chức tuyến,mào Duret không rõ do mô mỡ trước và trong tuyến ít phát triển

- Phụ nữ trẻ: Cấu trúc XQ rất thay đổi do sự biến đổi của hoóc môn(kinh nguyệt, có thai, đang cho con bú)

- Phụ nữ lớn tuổi: Tổ chức mỡ dần dần thay thế tổ chức tuyến, vú trởnên thấu quang hơn

- Ở một số ít phụ nữ, tuyến vú đậm đặc do ít mỡ

1.6.1 Các dạng tổn thương chính trên Xquang tuyến vú

1.6.1.1 Tổn thương khối

Là hình choán chỗ bất thường trong tổ chức tuyến vú, nhìn thấy ở haihướng khác nhau Nếu một khối chỉ nhìn thấy ở một hường thì nên gọi là “bấtđối xứng” cho đến khi 3 chiều của nó được xác định

− Hình dạng của khối có thể là: Hình bầu dục, hình tròn, hình chia tiểu thùy vàhình không đều (méo mó) Trong đó, khối có hình dạng không đều thường làbiểu hiện của tổn thương ác tính, khối tròn hay bầu dục cho phép hướng đếntổn thương lành tính

Hình 1.8 Các hình dạng của khối

(Ảnh từ ACR BI-RADS Atlas 2013, Breast Imaging Reporting Data System) [ 44 ]

− Bờ của khối (làm thay đổi hình dạng của khối)

o Bờ rõ, nét: Bờ được vạch ra rõ nét (ít nhất 75% đường bờ rõ nét và phần bờcòn lại cũng nét không kém dù bị mô phủ trên che khuất) với sụ chuyển tiếpđột ngột giữa tổn thương và mô xung quanh Nếu bất cứ vị trí đoạn bờ nàokhông rõ nét hoặc có gai thì nên xếp vào loại tương ứng

o Bờ bị che khuất: Do mô bình thường kề cận chờm lên hoặc chồng lên Thuậtngữ này thường được sử dụng khi bác sỹ đọc phim tin rằng khối có bờ rõ nétnhưng bờ bị khuất

o Bờ vi tiểu thùy: Các vòng cung ngắn của bờ tạo thành các chỗ nhấp nhô nhỏ (vàimilimet)

o Bờ tua gai: Tổn thương loại này đặc trưng bởi các đường thẳng tỏa ra từ bờcủa khối

o Ranh giới không rõ: Khối nhưng không thấy bờ hoặc có sự không rõ bất cứđoạn bờ nào có thể có sự thâm nhiễm của tổn thương và hình thái này ít khảnăng do mô vú bình thường chồng lên.

Hình 1.9 Các loại đường bờ

(Ảnh từ ACR BI-RADS Atlas 2013, Breast Imaging Reporting Data System) [ 44 ]

− Đậm độ cản quang: UT vú tạo thành một khối có thể có mật độ bằng hoặc cao hơnmật độ của cùng một thể tích mô xơ-tuyến Hiếm có UT vú có mật độ thấp hơn

UT vú không bao giờ chứa mỡ (thấu xạ) cho dù mỡ có thể mắc kẹt bên trong

Hình 1.10 Các loại đậm độ

(Ảnh từ ACR BI-RADS Atlas 2013, Breast Imaging Reporting Data System) [ 44 ]

1.6.1.2 Vôi hóa

Vôi hóa được nhận định lành tính trên phim x quang điển hình là tròn, to

và thô với bờ nhẵn và dễ nhận ra hơn vôi hóa ác tính Vôi hóa liên quan đến u

ác tính (cũng như nhiều loại vôi hóa lành tính) thường rất nhỏ và cần sử dụngkính phóng đại để nhìn thấy rõ hơn

 Các nhóm vôi hóa: Lành tính, trung gian, nhiều khả năng ác tính Phân

loại theo các type vôi hóa với mức độ ác tính tăng dần:

o Nhóm vôi hóa lành tính điển hình:

 Vôi hóa ngoài da: nốt vôi tròn hoặc đa giác ở da thường có trung tâm sáng.Vôi hóa da đa phần nhìn thấy ở dọc nếp dưới vú, cạnh xương ức, nách vàquầng vú

 Vôi hóa mạch máu:Những đường vôi hóa song song, hoặc những đoạn thẳngvôi hóa liên quan rõ ràng với các cấu trúc ống

 Vôi hóa lớn, thô: Dạng “bắp rang”, “san hô”: Những vôi hóa này thường to(>2-3mm), kinh điển do u xơ tuyến thoái triển tạo thành

 Vôi hóa dạng gậy lớn: Liên quan tới giãn ống dẫn và có thể tạo thành các hình queđặc, thẳng, nhẵn, hoặc đứt đoạn, đường kính >1mm Chúng phân bố theo các ống,tỏa tia hướng tới núm vú, đôi khi phân nhánh và thường ở hai bên vú

 Vôi hóa tròn đều, trung tâm sáng: Các vôi hóa này có thể được coi là lành tínhkhi phân tán

 Vôi hóa dạng vỏ trứng, hoặc đường viền: Hoại tử mỡ và vôi hóa thành nang lànguyên nhân phổ biến

 Vôi hóa dạng đáy chén (lắng đọng sữa calci)

 Vôi hóa loạn dưỡng: Gặp sau chấn thương cũ hoặc sau xạ trị, có thế khôngđều, thường có trung tâm sáng

o Nhóm trung gian, nghi ngờ:

 Vôi hóa nhỏ như bụi (vôi hóa vô định hình): Những vôi hóa này lờ mờ hoặcnhỏ đến mức mà việc phân loại hình thái cụ thể hơn không thể xác định được.Nếu chúng phân bố thành chùm, vùng, đoạn hoặc thành đường thẳng có thểcho phép sinh thiết

 Vôi hóa lớn, không đồng nhất, thô: Vôi hóa loại này không đồng đều, dễ thấy,thường lớn hơn 0,5mm và có xu hướng hợp nhất lại nhưng không đạt tới kíchthước của vôi hóa loạn dưỡng có hình dạng méo mó Chúng có thể liên quanvới bệnh ác tính nhưng cũng có thể xuất hiện ở các vùng xơ hóa, u xơ – tuyếnhoặc chấn thương thể hiện các vôi hóa loạn dưỡng tiến triển.

o Nhóm nhiều khả năng ác tính:

 Vôi hóa nhỏ, đa dạng: Vôi hóa loại này dễ thấy hơn vôi hóa vô định hình và làvôi hóa không lành tính điển hình cũng không ác tính điển hình Chúng biếnthiên về hình dạng và kích thước, đường kính thường nhỏ hơn 0.5mm

 Vôi hóa mảnh, thẳng, phân nhánh

Hình 1.11 Sơ đồ các loại vôi hóa

(1) các vụn vôi hóa trong ống dẫn; (2) các vòng vôi hóa đậm, trung tâm sáng trong hoai tử mỡ; (3) vôi hóa lắng đọng trong các nang nhỏ (cặn vôi); (4) các thể kết ở trong các tiểu thùy giãn dang nang nhỏ; (5) viền vôi hóa ở thành nang dịch: (6) lắng đọng ban đầu trong khối u xơ-tuyến thoái triển; (7) lắng đọng nhiều trong khối u xơ-tuyến thoái triển; (8) vôi hóa mach máu; (9) vôi hóa da; (10) vôi hóa hình que trong bệnh chế tiết; (11) lắng đọng đa hình thái

ở UT nội ống tuyến; (12) vôi hóa hình đường mảnh ở comedocarcinoma [ 45 ].

- Vôi hóa vô định hình: Những vôi hóa này lờ mờ hoặc nhỏ đến mức màviệc phân loại hình thái cụ thể hơn không thể xác định được

- Vôi hóa đa hình, nhỏ loại này thường dễ thấy hơn vôi hóa vô địnhhình và là vôi hóa không lành tính điển hình cũng không ác tính điển hình.Chúng biến thiên về hình dạng và kích thước, đường kính thường nhỏ hơn0,5mm.

Hình 1.12 Tổn thương vôi hóa thành cụm

Vôi hóa đa hình phân bố theo đoan Kết quả sinh thiết là UT biểu mô ống tuyến thâm nhiễm và vôi hóa trong DCIS (UT biêu mô ống tai chỗ) (L Liberman, J.H Menell / Radiol Clin N Am 40 (2002) 409–430) [ 45 ]

- Vôi hóa hình đường thẳng nhỏ hoặc đường thẳng nhỏ phân nhánh

Hình 1.13 Tổn thương vôi hóa hình cành cây

Phân bố từng đoan Chụp X quang ống tuyến cho thấy sự phân nhánh hình cành cây của hệ thống ống tuyến Hình thái phân nhánh này được các hat vôi

hóa nhỏ đúc khuân gợi lai các đường thẳng nhỏ phân nhánh Giải phẫu bệnh: DCIS (Carl J D’Orsi Radiol Clin N Am 45 (2007) 751–763) [ 45 ].

 Theo nghiên cứu của Michel Le Gal (Viện Marie Curie Paris), các đặcđiểm vôi hóa từ lành tính đến ác tính của tuyến vú được phân 5 típ:

o Típ I: 100% là lành tính đã được xác định chẩn đoán bằng mô bệnh học, baogồm các cấu trúc lắng đọng vôi hóa ở thành hoặc đáy các nang tuyến sữa hoặc

o Típ IV: 70% ác tính, là các tổn thương vi vôi hóa nhiều ổ, đa hình thái, đường

bờ nham nhở không đều, góc cạnh

o Típ V: trên 90% ác tính, là các tổn thương vôi hóa có dạng hình sợi nhỏ, hìnhque, chia nhánh

 Phân bố vôi hóa:

Đặc điểm phân bố vôi hóa gợi ý vôi hóa lành tính hay ác tính, gồm

4 loại:

o Vôi hóa lan tỏa

o Vôi hóa thùy

o Vùng vôi hóa

o Nhóm vôi hóa

o Vôi hóa theo đường thẳng

Trong đó, vôi hóa lan tỏa là các vôi hóa lành tính, vôi hóa thùy hoặc vôihóa theo đường thẳng hướng đến vôi hóa ác tính

Hình 1.14 Phân bố vôi hóa

(Ảnh từ ACR BI-RADS Atlas 2013, Breast Imaging Reporting Data System)[ 45 ]

1.6.1.3 Biến đổi cấu trúc

Biến đổi cấu trúc là cấu trúc bình thường bị biến dạng mà không nhìnthấy khối xác định Tuyến vú bị co kéo, biến dạng méo mó nhưng không quansát thấy khối khu trú Tuyến vú bị kéo thẳng góc hoặc co kéo tuyến vú hội tụ

về một điểm hình tua gai, thường quan sát rõ ở bờ tuyến vú

Hình ảnh biến dạng tuyến vú gặp trong hai trường hợp là UT tuyến vú vàsẹo mổ cũ tuyến vú

Hình 1.15 Biến đổi cấu trúc

(Ảnh từ ACR BI-RADS Atlas 2013, Breast Imaging Reporting Data System [ 46 ]

1.6.1.4 Những trường hợp đặc biệt

o Cấu trúc ống không đối xứng, ống giãn đơn độc: Trường hợp này nếu

không kết hợp với các dấu hiệu lâm sàng hoặc XQ vú nghi ngờ thì thường ítquan trọng

o Hạch bạch huyết trong vú: Các hạch trong vú điển hình có hình thận và

khuyết sáng do mỡ ở rốn hạch, trục ngắn thường dưới 10 mm Vị trí thườnggặp là phần tư trên ngoài vú

o Không cân xứng toàn bộ: Mô vú không cân xứng được đánh giá so sánh với

vùng tương ứng của vú bên đối diện Mô vú không cân xứng toàn bộ thường

là một biến thể bình thường, nhưng có thể có ý nghĩa khi nó tương ứng vớimột bất thường sờ thấy trên lâm sàng

o Bất xứng khu trú: Đây có thể là một đảo mô vú bình thường, đặc biệt khi có mỡ

xen vào, nhưng vì không có bờ hoàn toàn và rõ ràng nên cần đánh giá thêm Bấtxứng khu trú quan sát thất trên hai hướng chụp khác nhau là dấu hiệu bất thường,nếu chỉ thấy trên một hướng là chồng tuyến vú Mất đối xứng mới xuất hiện hoặcrộng hơn so với phim chụp trước là các trường hợp nghi ngờ ác tính

Hình 1.16 Mất đối xứng tuyến vú

(Ảnh từ ACR BI-RADS Atlas 2013, Breast Imaging Reporting Data System)

1.6.1.5 Những dấu hiệu kết hợp

o Hạch hố nách: Các hạch nách to >2cm nếu không thấy trung tâm sáng của

mỡ, hoặc mới xuất hiện, cần phải đánh giá thêm

o Co kéo da bất thường

o Co kéo núm vú

o Dày lên bất thường của các vách xơ

o Dày da: Có thể khu trú hoặc lan tỏa, chiều dày hơn 2mm.

Các dấu hiệu phối hợp là các dấu hiệu gián tiếp nhưng có thể làm thayđổi chẩn đoán mức độ nghi ngờ

1.6.2 Phân loại BIRADS 2013 cho tổn thương tuyến vú

0

Chưa xác định rõ tổn thương, cần bổ sung thăm khám hình ảnhkhác và/hoặc phim nhũ ảnh trước đó để so sánh  gọi lại bệnhnhân hay chờ thêm thông tin

1 Cấu trúc tuyến vú bình thường, hai bên cân đối Không thấy tổn

thương  kiểm tra định kỳ, chú ý đến tuổi và nhóm nguy cơ

2 Tổn thương

lành tính

- Tổn thương tăng đậm độ, đồng đều

- Tổn thương hình tròn hoặc bầu dục, đường bờ đều, rõ, ranhgiới rõ, không xâm lấn

- Vôi hoá típ 1, hạch nách không bất thường

 Kiểm tra định kì, chú ý tuổi và nhóm nguy cơ

+ Cấu trúc tuyến vú hai bên mất cân đối

Theo dõi 6 tháng/ 2-3 năm nếu tổn thương không thay đổi xếpvào BIRADS 2 Tuổi cao hay nhóm nguy cơ có thể sinh thiết lõitrước khi theo dõi định kì

Nếu tăng kích thước  BIRADS 4 hay 5

4 Tổn thương - Khối tổn thương tăng đậm

- Mật độ khối không đều

- Vôi hoá (nếu có) thuộc típ 3 hoặc 4, số lượng nhiều, tập trung

- Không có dấu hiệu xâm lấn nhưng có thể có hạch nách bất thường

 Sinh thiết

5 Rất nghi

ngờ UT

(>95%)

- Khối tăng đậm độ trên XQ

- Hình đa diện, khó xác định, bờ gồ ghề, nhiều cung, thuỳ múi,hình sao, ranh giới đứt đoạn

- Vôi hoá típ 4 hoặc 5, số lượng nhiều/ 1cm2

- Tổn thương co kéo, xâm lấn Hạch bệnh lý nghi ngờ di căn

1.7.1 Nghiên cứu trên thế giới

Per Skaane và cộng sự thực hiện một nghiên cứu “So sánh chụp XQ

vú kĩ thuật số đơn độc và kết hợp với DBT trong một chương trình sàng lọccộng đồng” trên 12631 ca bệnh cho thấy tỷ lệ phát hiện UT vú là 6.1/1000người khi chụp DM và 8.0/1000 người khi chụp DM kết hợp DBT (tăng27%, với p = 0.001) [47 ]

Một nghiên cứu khác của Sahar Mansour và cộng sự “So sánh chụpDBT và MMG trong đánh giá các tổn thương tuyến vú năm 2014”, trên 166trường hợp, cho thấy độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác của mammo thôngthường là 60%, 20.7% và 48%, khi kết hợp với tomosynthesis các chỉ sốtăng đáng kể 94.5%, 74% và 89.7%.Trong nghiên cứu này, tỷ lệ vú đặc rấtcao chiếm 68.7% tổng số, trong đó 48.2% (n=80/166) vú có mật độ tuýp c

và 20.5% (n=34/166) thuộc tuýp d [39 ].

Yayoi Takamoto và cộng sự tiến hành “Nghiên cứu giá trị của chụpDBT tuyến vú trong chẩn đoán bệnh UT ở phụ nữ Nhật Bản” trên 195 vúcủa 99 bệnh nhân (độ tuổi trung bình là 48) trong năm 2010 và 2011 chothấy: 77 vú trong số này có tổn thương được xếp tương tự nhau trên DM vàDBT (chiếm 75.5%) DBT cải thiện chẩn đoán so với DM thông thường ở

24 vú (23.5%), tăng độ nhạy chẩn đoán về khối, bất xứng khu trú hay biếndạng cấu trúc Tuy nhiên DBT không vượt trội hơn về mặt thống kê trongđánh giá vôi hóa [48 ]

1.7.2 Nghiên cứu tại Việt Nam

Nghiên cứu về giá trị của chụp XQ tuyến vú trong chẩn đoán bệnhtuyến vú cũng được nhiều tác giả trong nước tiến hành, như “ Nghiên cứugiá trị của phương pháp chụp vú trong chẩn đoán UTV” của Trần Văn Tíncho thấy độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âmtính và độ chính xác lần lượt là 87,8%; 91,4%; 94,1%; 82,1% và 88,9% [49 ]

Đỗ Doãn Thuận (2008) “Nghiên cứu giá trị của chụp XQ và SA trongchẩn đoán UTV” cho thấy chụp XQ và SA rất có giá trị trong chẩn đoánUTV Phương pháp chụp XQ có độ nhạy 92,4%, độ đặc hiệu 74%, giá trị dựbáo dương tính 84,9%, giá trị dự báo âm tính 86%, độ chính xác 85,3% [40 ].Lưu Hồng Nhung tiến hành nghiên cứu “ Mô tả đặc điểm hình ảnh vàđánh giá giá trị của Xquang, siêu âm trong chẩn đoán UT vú ở nữ dưới 40tuổi” cho thấy giá trị của Xquang với độ độ chính xác 81,9%, độ nhạy72,5%, độ đặc hiệu 94,3%, giá trị dự báo dương tính 94,3%, giá trị dự báo

âm tính 72,5% [50 ]

Tuy nhiên tại Việt Nam, nhiều cơ sở y tế chưa có máy chụp Xquangcắt lớp tuyến vú nên chưa có các nghiên cứu đầy đủ

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân nữ, mọi lứa tuổi đến khám vú tại bệnh viện Bạch Mai, bệnh việnK

- Các BN có đầy đủ phim chụp XQ vú thông thường, siêu âm vú, được xếp loạiBIRADS 0, 3,4 theo ACR 2013, sau đó được chụp Xquang vú cắt lớp

- Có kết quả mô bệnh học bằng sinh thiết hoặc sau mổ

- Đồng ý tham gia nghiên cứu và có đầy đủ hồ sơ bệnh án lưu trữ kết quảkhám, điều trị

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trư

Bệnh nhân loại trừ khi có 1 trong các tiêu chuẩn sau:

- Các tổn thương vôi hóa lành tính đơn thuần

- Bệnh nhân có chống chỉ định chụp XQ (như mang thai)

- Bệnh nhân đã có can thiệp ở vú hoặc vú có nhiều u

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Không đầy đủ hồ sơ, bệnh án

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại bệnh viện Bạch Mai và bệnh viện K từtháng 9/2016 đến 9/2017

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.4 Phương tiện nghiên cứu

Hệ thống máy chụp Xquang và Xquang cắt lớp tuyến vú kĩ thuật sốAmulet Innovallity Fujifilm tại bệnh viện Bạch Mai và máy GIOTTO TOMOtại bệnh viện K

Máy siêu âm: Máy siêu âm thế hệ mới có đầu dò phẳng đa tần số 7.5 –

10MHz, phân giải cao.

2.5 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu thuận tiện

2.6 Các chỉ số, biến số nghiên cứu

• Đ c đi m chung c a đ i t ặ ể ủ ố ượ ng nghiên c u: ứ tu i, ti n s b nổ ề ử ảthân, ti n s gia đình, tri u ch ng lâm sàng (đau vú, ch y d ch, sề ử ệ ứ ả ị ờ

th y kh i, t t núm vú), bên vú t n thấ ổ ụ ổ ương (bên ph i, bên trái, haiảbên), v trí t n thị ổ ương (1/4 trên ngoài, 1/4 trên trong, 1/4 dướingoài, 1/4 dưới trong và ph n trung tâm), kích thầ ướ ổc t n thương(<2cm, 2-5cm, >5cm), t n thổ ương ph i h p (dày da, h ch nách,ố ợ ạ

d ch núm vú)ị

• Mô t đ c đi m hình nh c a ung th vú trên Xquang, Xquang ả ặ ể ả ủ ư

c t l p và siêu âm ắ ớ

- Các biến số về các dấu hiệu tổn thương UTV trên XQ vú thông thường

và trên Xquang vú cắt lớp: Phân loại typ tuyến vú, tuyến vú phụ, khối (vị tríkhối, hình dạng, bờ, mật độ), đám tăng mật độ bất đối xứng, đám thay đổi cấutrúc, đám vôi hóa nghi ngờ, hạch nách nghi ngờ, dày da, phân loại Birads theoBIRADS 2013

- Các biến số về các dấu hiệu tổn thương UTV trên siêu âm: Khối trênsiêu âm (vị trí, hình dạng, bờ, mật độ) đám vôi hóa nghi ngờ, hạch nách nghingờ, xâm lấn da và thành ngực, dày da, phân loại Birads

- Các biến số về giải phẫu bệnh: tế bào học, mô bệnh học, trước mổ, môbệnh học sau mổ, hạch nách di căn

- Giá trị chẩn đoán UTV của chụp XQ vú thông thường, XQ vú cắt lớp,siêu âm và khi kết hợp các phương pháp

• Đánh giá giá tr ch n đoán ung th vú trên Xquang c t l p và ị ẩ ư ắ ớ khi phôi h p các ph ợ ươ ng pháp ch n đoán hình nh khác ẩ ả

- Phân lo i Birads trên Xquang vú thông thạ ường và k t qu gi iế ả ả

ph u b nh, phân lo i Birads trên Xquang vú c t l p và k t quẫ ệ ạ ắ ớ ế ả

gi i ph u b nh.ả ẫ ệ

- So sánh đi m phân lo i Birads ban đ u trên Xq vú thông thể ạ ầ ường và

đi u ch nh sau khi phân tích l i nh Xquang vú c t l p, so sánhề ỉ ạ ả ắ ớ

kh năng phát hi n t n thả ệ ổ ương c a Xquang vú thông thủ ường trước

2.6 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.6.1 Sơ đồ nghiên cứu

Xquang thông thường

Lấy vào nghiên cứu

Xử lý, phân tích số liệu

Khám định kỳ 3

tháng bằng siêu âm

Loại khỏi nghiên cứu Birads 3, 4, 5 Birads 2

Khám định kỳ

Loại khỏi

nghiên cứu

Vào điều trị Birads 3,4

Xquang vú cắt lớp

Birads 5 Birads 1, 2

2.6.2 Các bước thực hiện

- Ghi nhận các biến số đặc điểm lâm sàng, sau đó các biến số này sẽđược tính toán đưa ra các tần suất, kiểm định mức ý nghĩa thống kê

- Tiến hành chup Xquang vú thông thường hai tư thế thẳng, chếch vàsiêu âm tuyến vú

- Ghi nhận các biến số về các dấu hiệu tổn thương trên phim chụp XQ vú

thông thường, siêu âm, xếp loại theo BIRADS 2013:

- Những bệnh nhân được xếp loại BIRADS 3,4 được lấy vào đối tuonwgjnghiên cứu, tiến hành chụp XQ tuyến vú cắt lớp, ghi nhận các biến số nghiêncứu Sau đó đánh giá lại BIRADS

- Ghi nhận các biến số mô bệnh học

- Tính giá trị chẩn đoán của các dấu hiệu UTV trên phim chụp XQ vúthông thường, XQ vú cắt lớp, siêu âm và khi phối hợp ba phương pháp

2.7 Quản lý, xử lý và phân tích số liệu

Số liệu sau khi được thu thập được làm sạch và nhập vào máy tính, sau

đó phân tích số liệu bằng phần mềm thông kê SPSS 20.0

Các số liệu thống kê được trình bày dưới dạng: tỷ lệ %, tỷ suất chênh

OR, so sánh các giá trị % bằng kiểm định khi bình phương Sự khác biệt có ýnghĩa thống kê khi p < 0,05

Đánh giá độ phù hợp trong phát hiện tổn thương và chẩn đoán UTV củacác phương pháp dựa vào kết quả đánh giá theo chỉ số Kappa

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu của chúng tôi có 117 bệnh nhân trong đó có 82 bệnh nhânung thư vú chiếm 70,09% và 35 bệnh nhân không ung thư vú chiếm 29,91%

3.1 Một số đăc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Bảng 3.1 cho thấy tuổi trung bình trong nghiên cứu là 48,77± 11,91 tuổi,

độ tuổi thấp nhất là 22 tuổi và cao nhất là 78 tuổi Nhóm bệnh nhân từ 40 – 49tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là 36,75% Nhóm tuổi có tỷ lệ thấp nhất là nhómdưới 30 tuổi chiếm 5,13% Tỷ lệ người trên 60 tuổi mắc ung thư là 19,51%