Tỷ lệmắc, dịch tễ, nguyên nhân và sinh bệnh học của UTTT thường được báo cáocùng với ung thư đại tràng, gọi chung là ung thư đại trực tràng UTĐTT.UTĐTT đứng hàng thứ 3 trong số các bệnh
Trang 1GIAI §O¹N UNG TH¦ TRùC TRµNG
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
HÀ NỘI - 2017
Trang 2ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS PHẠM HỒNG ĐỨC
HÀ NỘI - 2017
Trang 4UTBMT : Ung thư biểu mô tuyến
UTĐTT : Ung thư đại trực tràng
UTTT
TME
UT
:::
Ung thư trực tràngCắt toàn bộ mạc treo trực tràngUng thư
Trang 7ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư trực tràng là loại ung thư phổ biến trên thế giới và đang trởthành một vấn đề lớn của y tế cộng đồng, ngày càng được quan tâm Tỷ lệmắc, dịch tễ, nguyên nhân và sinh bệnh học của UTTT thường được báo cáocùng với ung thư đại tràng, gọi chung là ung thư đại trực tràng (UTĐTT).UTĐTT đứng hàng thứ 3 trong số các bệnh UT hay gặp và đứng hàng thứ 4trong số các bệnh UT hay gây tử vong theo Tổ chức nghiên cứu ung thư quốc
tế (IARC) Ở Việt Nam, năm 2010, UTĐTT có khoảng 13.678 ca mắc, đứnghàng thứ 4 trong số các bệnh UT hay gặp, tuy nhiên theo ước tính đến năm
2020 sẽ đứng thứ 2 sau UT phổi ở nam và đứng thứ 3 sau UT vú và UT phổi
ở nữ [1]
Tiên lượng của bệnh nhân UTTT phụ thuộc vào giai đoạn bệnh tại thờiđiểm chẩn đoán Tỷ lệ sống trên 5 năm của các bệnh nhân ung thư trực tràngđược điều trị ở nước ta trung bình là 50% tính chung cho các loại, nhưng nếuphát hiện sớm (giai đoạn Dukes A), tỷ lệ này là 90-95% [3] Các yếu tố chínhảnh hưởng tới tiên lượng là độ sâu của xâm lấn thành, di căn hạch lympho và
di căn xa của UTTT Chẩn đoán chính xác giai đoạn trước điều trị rất cần thiết
để đưa ra liệu trình điều trị tối ưu
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh có thể được tiến hành trong chẩnđoán giai đoạn UTTT: siêu âm nội soi TT, MRI và CLVT.Siêu âm nội soi TTđánh giá tốt mức độ xâm lấn khi khối u ở giai đoạn còn trong thành TT nhưngcũng có những nhược điểm: phụ thuộc người làm, khó đánh giá khi tổnthương gây chít hẹp lòng trực tràng, trường nhìn hạn chế, không đánh giáđược các yếu tố tiên lượng như xâm lấn tĩnh mạch ngoài thành, không đánhgiá được chu vi bờ cắt [4] CLVT cho kết quả kém trong đánh giá giai đoạnkhu trú của tổn thương TT [4] MRI với độ phân giải cao có thể tiên lượng
Trang 8chính xác bờ cắt và u xâm lấn ngoài thành [4] DWI có độ nhạy cao trongphát hiện vùng bệnh lý với các phân tử nước bị hạn chế khuếch tán do viêmhoặc tế bào u Tuy nhiên, một hạn chế của DWI là sự triệt tiêu các tín hiệu cơthể nền, dẫn đến thiếu các thông tin giải phẫu Mặt khác, T1W tiêm thuốc xóa
mỡ 3D lại có khả năng cung cấp thông tin giải phẫu chi tiết Như vậy, việc ápdụng kỹ thuật chồng hình giữa DWI và CE-T1WI (FDWI) có khả năng giúpcho việc đánh giá giai đoạn T của UTTT chính xác hơn
Trên thế giới và Việt Nam, nhiều nghiên cứu về vai trò của MRI trong đánhgiá giai đoạn UTTT đã được tiến hành Tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu vềMRI TT được tiến hành với máy 1,5T hoặc thấp hơn MRI 3T có độ phân giảikhông gian và thời gian cao hơn đã được sử dụng trong chẩn đoán giai đoạnUTTT MRI 3T thể hiện thông tin giải phẫu chi tiết hơn 1,5T và có tiềm năng cảithiện giá trị chẩn đoán giai đoạn khu trú của UTTT Vì vậy, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu hình ảnh cộng hưởng từ 3 Tesla có chồng hình giữa ảnh T1 tiêm thuốc với ảnh khuếch tán trong chẩn đoán giai đoạn
ung thư trực tràng” với mục tiêu: Đánh giá giá trị cộng hưởng từ 3 Tesla có
chồng hình giữa ảnh T1 tiêm thuốc với ảnh khuếc tán trong chẩn đoán giai đoạn ung thư trực tràng.
Trang 9CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Giải phẫu TT và tiểu khung
1.1.1 Giải phẫu tiểu khung
- Tiểu khung có dạng hình ống tròn rộng và cong, mặt lõm hướng vềphía trước Được cấu tạo bởi phía sau là xương cùng và xương cụt, phía trước
là xương mu và ngành ngồi mu, hai bên là diện vuông của xương chậu
- Tiểu khung có thành sau cao khoảng 12cm, thành trước cao 4cm Lỗtrên gọi là eo trên, lỗ dưới là eo dưới
- Eo trên là một vòng tròn kín: ở sau là ụ nhô và cánh xương cùng, haibên là gờ vô danh, phía trước là ngành chậu mu hai bên
- Eo dưới được giới hạn bởi: phía trước là khớp mu, phía sau là đỉnhxương cụt, hai bên là hai ụ ngồi và dây chằng cùng hông [7]
1.1.2 Giải phẫu TT
- TT là phần cuối của ruột nằm trong tiểu khung, từ ngang mức đốtsống cùng ba đến rìa hậu môn Là hình ống cong, mặt lõm hướng về phíatrước
- Bao bên ngoài TT là ba dải cơ dọc tỏa ra trải đều bề mặt TT [7]
- TT được chia làm 3 phần: 1/3 trên cách rìa hậu mônkhoảng từ 11-15 cm; 1/3 giữa cách rìa hậu môn khoảng từ 6-
10 cm và 1/3 dưới cách rìa hậu môn khoảng từ 0-5 cm
Trang 101.1.3 Giải phẫu cộng hưởng từ TT và tiểu khung
Lớp thanh mạc không quan sátthấy trên CHT
Hình 1.1 Mặt cắt ngang thành trực tràng trên xung T2W [ 9 ]
1.1.3.2 TT và liên quan định khu
- Mặt trước:
+ Nam giới: phần phúc mạc liên quan với túi cùng Douglas và mặt saubàng quang Phần dưới phúc mạc liên quan với mặt sau dưới của bàng quangvới túi tinh, ống dẫn tinh và tuyến tiền liệt được ngăn cách bởi mạcDenonvillier
+ Nữ giới: phần phúc mạc liên quan túi cùng Douglas, tử cung và túicùng âm đạo sau Phần dưới phúc mạc liên quan với thành sau âm đạo
- Mặt sau: liên quan với xương cùng và các thành phần ở trước xương
- Mặt bên: liên quan với thành chậu hông, mạch máu, niệu quản và thầnkinh bịt [7]
- Cơ thắt ngoài hậu môn dài 8 – 10 cm, gồm lớp nông và lớp sâu Đượcbao quanh bởi hố ngồi TT
- Cơ thắt trong hậu môn có tín hiệu trung gian trên T1W, T2W
- TT nằm trong một khoang chủ yếu là tổ chức mỡ, lệch về phía sau,được gọi là mạc treo TT Ung thư thường xâm lấn qua thành TT vào tổ chức
mỡ này [10]
Trang 11Hình 1.2 Mặt phẳng đứng dọc tiểu khung nam giới trên T1W [ 11 ]
Hình 1.3 Mặt phẳng đứng dọc tiểu khung nữ giới trên T2W [ 11 ]
Hình 1.4 Mặt phẳng ngang tiểu khung nam giới trên T2W [ 11 ]
Trang 12Hình 1.5 Mặt phẳng ngang tiểu khung nữ giới trên T2W [ 11 ]
Hình 1.6 Mặt phẳng ngang tiểu khung nữ giới trên T2W – [ 11 ]
Hình 1.7 Giải phẫu mạc treo trực tràng trên T2W [ 12 ]
Trang 13- Tầng dưới niêm mạc: chứa nhiều mạch máu và thần kinh
- Tầng cơ: trong là cơ vòng, ngoài là cơ dọc
- Tầng thanh mạc: Phúc mạc chỉ phủ đoạn trên TT, đoạn dưới TT không
có phúc mạc che phủ
1.1.4.2 Mạch máu
* Động mạch[ 7 ]
TT và ống hậu môn được cấp máu chủ yếu từ ĐM TT trên, ngoài ra còn
có ĐM TT giữa và ĐM TT dưới TT được nuôi dưỡng bằng mạng lưới mạchmáu phong phú nên rất ít khi bị thiếu máu sau PT khâu nối đại TT
Hình 1.8 Động mạch cấp máu trực tràng và hậu môn [ 8 ]
* Tĩnh mạch
Trang 14Các tĩnh mạch của TT bắt nguồn từ một hệ thống tĩnhmạch đặc biệt, hợp thành đám rối trong thành TT Các đám rốinày đều đổ về tĩnh mạch TT trên, tĩnh mạch TT giữa và tĩnhmạch TT dưới Tĩnh mạch TT trên đổ vào tĩnh mạch mạc treotràng dưới (TMMTTD), TMMTTD hợp với TM lách thành thân tỳmạc treo tràng rồi hợp với TMMTTT thành TM cửa đổ vào gan.Tĩnh mạch TT giữa và tĩnh mạch TT dưới đổ vào TM chậu trongrồi về TM chủ dưới Các TM trực tràng đổ vào TM cửa là chínhnên ung thư TT hay gặp di căn vào gan.
Hình 1.9 Hệ thống TM trực tràng [ 8 ]
1.1.4.3 Thần kinh
TT và ống hậu môn được chi phối bởi các sợi thần kinh, đó là: sợi vậnđộng, sợi cảm giác, sợi giao cảm và sợi đối giao cảm
Trang 151.1.4.4 Hệ mạch bạch huyết trực tràng
Hình 1.10 Dẫn lưu bạch huyết trực tràng
Hệ bạch mạch huyết TT và ống hậu môn có vai trò quan trọng trong
DC của UTTT, chủ yếu đi theo 3 đường:
- Cuống trên là một phần của TT ở phía trên van giữa Các mạch bạchhuyết theo ĐM trĩ cao và đổ vào các hạch mạc treo tràng dưới và hạch chuỗithắt lưng trái Đặc biệt là hạch nằm ngang mức xương cùng thứ ba tại phânnhánh của ĐM trĩ cao và hạch này được gọi là hạch chính của TT
- Cuống giữa đổ vào nhóm hạch ở chạc ĐM TT giữa và ĐM chậu (hạchGerota) Tuy nhiên phần lớn hạch bạch huyết ở cuống giữa đổ vào cuống trênnên hạch cuống trên hay bị DC hơn cuống giữa
- Cuống dưới có hai vùng: vùng chậu hông ở phần dưới bóng TT đổvào hạch dọc theo ĐM cùng và ụ nhô Vùng đáy chậu đổ vào hạch ben
Trang 16động mạch TT giữa và thần kinh TT chui qua Cân này chỉ baoquanh toàn bộ chu vi của TT đoạn thấp, còn ở TT đoạn cao và
TT đoạn giữa, nó được phúc mạc hóa ở mặt trước
Trong phẫu thuật TME, toàn bộ khoang mạc treo TT (baogồm cả TT, mỡ mạc treo TT, cân mạc treo TT và hạch quanhTT) được cắt bỏ hoàn toàn bằng cách bóc tách chính xác trêncác mặt phẳng giải phẫu TME là phẫu thuật tốt nhất cho UT
TT với điều kiện là UT chưa xâm lấn cân mạc treo TT Như vậycân mạc treo TT đóng một vai trò rất quan trọng trong lập kếhoạch điều trị Nếu u cách cân mạc treo TT ≤ 1mm được coi làxâm lấn cân mạc treo TT và không có chỉ định TME
Hình 1.11 Liên quan giữa phúc mạc với mạc treo TT và cân mạc treo TT
Trang 17trong số các bệnh ung thư hay gặp và ở nữ 6110 ca mắc, đứng hàng thứ 3trong số các bệnh ung thư hay gặp Tỷ lệ mắc UĐTTT ở nam nhiều hơn nữ, tỷ
lệ nam/nữ là 1,24/1[2]
Nguy cơ mắc bệnh UTĐTT tăng dần theo tuổi Trên 90% trường hợpđược chẩn đoán UTTT ở tuổi trên 50
1.2.1.2 Các yếu tố nguy cơ
Nguy cơ phát triển UTTT: tuổi cao, hút thuốc lá, tiền sử gia đình cóngười bị UTĐTT, tiền sử bản thân hay người nhà mắc bệnh đa polyp đại TT,
ăn nhiều chất béo, tình trạng rối loạn vi khuẩn đường ruột và dùng nhiềukháng sinh đường ruột có liên quan mật thiết với UTTT
1.2.2 Giải phẫu bệnh [ 16 , 17 ]
1.2.2.1 Về vị trí tổn thương
Trong chẩn đoán và điều trị PT, TT được chia làm ba đoạn:
- Đoạn 1/3 trên (đoạn cao): cực dưới của u cách rìa hậu môn từ 10cmđến 15cm
- Đoạn 1/3 giữa: cực dưới của u cách rìa hậu môn từ 5cm đến 10cm
- Đoạn 1/3 dưới (đoạn thấp): cực dưới của cách rìa hậu môn dưới 5cm UTTT có thể gặp ở bất cứ vị trí nào của TT nhưng hay gặp nhất ở đoạn1/3 giữa và 1/3 dưới, trong đó đoạn 1/3 giữa chiếm tỷ lệ cao hơn
Trang 18Cho đến nay, đó cú nhiều bảng phõn loại UTĐTT được ỏp dụng vàhoàn thiện dần qua thời gian Năm 2000, WHO đó đưa ra một bảng phõn loạimới khỏ đầy đủ và hiện đang được nhiều tỏc giả ỏp dụng
Trong UTĐTT thỡ ung thư biểu mụ chiếm khoảng 97-99% và gồm cỏctýp MBH sau:
+ Ung thư biểu mụ tuyến (UTBMT) (Adenocarcinoma)
+ Ung thư biểu mụ tuyến nhầy (Mucinous adenocarcinoma)
+ Ung thư biểu mụ tế bào nhẫn (Signet-ring cell carcinoma)
+ Ung thư biểu mụ tế bào nhỏ (Small cell carcinoma)
+ Ung thư biểu mụ tế bào vảy (Squamous cell carcinoma)
+ Ung thư biểu mụ tuyến vảy (Adenosquamous carcinoma)
+ Ung thư biểu mụ tuỷ (Medullary carcinoma)
+ Ung thư biểu mụ khụng biệt hoỏ (Undifferentiated carcinoma)
UTBMT: là thể hay gặp nhất, chiếm khoảng 95% tổng số cỏc UTĐTT Phân độ ác tính:
+ Độ ỏc tớnh thấp (low grade): gồm UTBMT biệt hoỏ cao và vừa + Độ ỏc tớnh cao (high grade): gồm UTBMT biệt hoỏ thấp và ung thưbiểu mụ khụng biệt hoỏ UTBMT nhày và ung thư biểu mụ tế bào nhẫn cũngđược coi như là ung thư kộm biệt hoỏ (biệt hoỏ thấp)
1.2.2.4 Phõn loại giai đoạn ung thư TT theo giải phẫu bệnh
Trong UTTT, cú nhiều cỏch phõn loại giai đoạn theo giải phẫu bệnh(GPB), mỗi loại cú những ưu điểm riờng
Phõn loại Dukes
Năm 1932, Cuthebrt Dukes lần đầu tiờn đề xuất chia UTĐTT làm bagiai đoạn A, B, C và sau này bổ sung thờm giai đoạn D:
+ Giai đoạn A: u xõm lấn tới lớp cơ giới hạn ở thành TT, chưa DC hạch+ Giai đoạn B: u xõm lấn đến mụ xung quanh TT nhưng chưa DC hạch
Trang 19+ Giai đoạn C: có DC hạch
+ Giai đoạn D: DC xa
Phân loại Dukes là phân loại giai đoạn đơn giản nhất nhưng có giá trịđánh giá tiên lượng Cho đến nay, phác đồ điều trị UTĐTT vẫn còn dựa trêngiai đoạn Dukes
Phân loại TNM theo AJCC 2010:
- T (Primary Tumor): u nguyên phát
+ Tx: không thể xác định được u nguyên phát
+ T4a: u xâm lấn cân mạc treo vào bề mặt phúc mạc
+ T4b : u xâm nhập hoặc dính tạng xung quanh TT hay thành chậu
Giai đoạn 0 và giai đoạn I
Giai đoạn II
Giai đoạn III
Trang 20Giai đoạn IV
Hình 1.12 Minh họa các giai đoạn theo phân loại TMN
- N (Regional Lympho Node): hạch vùng
Trang 21- M (Distant Metastasis): DC xa
+ Mo: chưa DC
+ M1: có DC xa
* M1a : DC tới 01 cơ quan
* M1b : DC tới từ 02 cơ quan trở lên hoặc phúc mạc
1.2.3 Sự lan rộng của ung thư trực tràng
1.2.3.1 Xâm lấn tại chỗ
Tế bào ung thư từ tầng niêm mạc xâm lấn qua tầng dưới niêm mạc rồiđến tầng cơ, sau đó phá huỷ tầng thanh mạc để xâm lấn vào cơ quan, tổ chứclân cận
1.2.3.2 Di căn hạch
DC hạch là hiện tượng có mặt tế bào ung thư trong xoang của các hạchbạch huyết
1.2.3.3 Di căn theo đường máu
Tế bào ung thư xâm nhập vào lòng mạch theo dòng máu, chủ yếu làtĩnh mạch lân cận rồi đổ về tĩnh mạch cửa về gan hoặc về tĩnh mạch chủ dưới,đến các cơ quan khác, gây DC xa UTTT hay DC gan, phúc mạc, phổi
1.2.4 Chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng [ 17 , 18 ]
1.2.4.1 Chẩn đoán lâm sàng
Triệu chứng cơ năng
+ Đi ngoài ra máu: là triệu chứng hay gặp nhất của UTTT
+ Rối loạn đại tiện: đây là dấu hiệu sớm nhưngdễ bị bỏ qua
+ Thay đổi khuôn phân: phân có thể bị dẹt, vẹt góc, tạo lòng máng.+ Đau vùng hạ vị, buồn đi ngoài, cảm giác đi ngoài không hết phân…
Triệu chứng toàn thân
+ Thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt
+ Gầy sút: BN có thể gầy sút 5-10 kg trong vòng 02 đến 04 tháng + Suy kiệt
Trang 22 Khám bụng
Để tìm ra DC trong ổ bụng như DC gan, DC phúc mạc, dịch ổ bụng,tắc ruột do u, một số khối u TT cao có thể sờ thấy ở hạ vị
Thăm khám TT:
Đây là phương pháp khám quan trọng không chỉ để chẩn đoán bệnh
mà còn để sàng lọc UTTT trong cộng đồng Thăm khám TT cho phép pháthiện được hầu hết các khối UTTT ở đoạn cách rìa hậu môn từ 5cm đến 10cm
1.2.5.1 Chụp X quang thường quy
Do UTTT được chẩn đoán chủ yếu bằng lâm sàng và nội soi nên chụpkhung đại tràng ít ứng dụng, chỉ được thực hiện trong UTTT cao hay khi nộisoi thất bại Chụp đối quang kép cho hình ảnh tốt hơn
1.2.5.2 Siêu âm ổ bụng
Vai trò của siêu âm đặc biệt quan trọng trong việc đánh giá tổn thương thứ phát tại gan, tụy, lách, thận, hạch và dịch ổ bụng
1.2.5.3 Siêu âm nội trực tràng [ 19 ]
Siêu âm nội TT có thể đánh giá các lớp giải phẫu của thành TT, từ đóđánh giá giai đoạn u, cũng như phân loại theo TNM với độ chính xác khi phânloại giai đoạn theo T khoảng 80% đến 90%
Là phương pháp hữu íchtheo dõi sự đáp ứng của UTTT với xạ trị
Tuy nhiên, siêu âm nội TT cũng có những nhược điểm như: phụ thuộcngười làm, khó đánh giá khi tổn thương gây chít hẹp lòng trực tràng, trườngnhìn hạn chế, không đánh giá được các yếu tố tiên lượng như xâm lấn tĩnhmạch ngoài thành, không đánh giá được chu vi bờ cắt [4]
Trang 231.2.5.4 Chụp cắt lớp vi tính
CLVT là phương pháp có vai trò quan trọng trong đánh giá mức độxâm lấn xung quanh của UTTT, đánh giá DC hạch vàDC xa của UTTT, từ đóphân loại giai đoạn u theo TNM Hiện nay, chụp CLVT đa dãy đầu dò chophép ta tái tạo đa mặt phẳng nên đem lại hiệu quả cao trong đánh giá xâm lấn,
DC hạch và DC xa trong UTTT
Tuy nhiên, CLVT có nhiều hạn chế trong đánh giá giai đoạn khu trú củaUTTT [5]
1.2.5.5 Chụp cộng hưởng từ trong ung thư trực tràng [5]
- MRI là phương pháp chẩn đoán hình ảnh có giá trị nhất trong đánh giágiai đoạn khu trú của UTTT và có vai trò quan trọng trong nhận định chínhxác xem BN có nên hóa trị trước PT cắt toàn bộ TT hay không
Kỹ thuật chụp: Làm sạch TT trước khi chụp Có thể bơm chất cản quang vào
TT, đó là gel siêu âm (tăng tín hiệu trên T2) or hỗn hợp bari sulfat vàferumoxsil (giảm tín hiệu trên T2) Những chất này giúp làm nổi bật những unhỏ hoặc u dạng polyp - khó phát hiện khi TT không giãn Một số nơi sửdụng thuốc chống co thắt ruột để tránh artifacts liên quan tới nhu động ruột.T2W phân giải cao với trường nhìn hẹp tập trung vào trực tràng là cần thiếtnhất để chẩn đoán chính xác cũng như đánh giá tốt nhất thành TT và mỡquanh TT (cho phép phân biệt chính xác T2 và T3) và nên chụp các hướngaxial, sagittal và coronal Trong khi các nhà chẩn đoán hình ảnh tập trung nhìnđầu tiên vào mặt phẳng axial thì mặt phẳng sagittal và coronal trở nên quantrọng khi u xâm lấn phần lớn trực tràng or trực tràng cực kỳ quanh co khúckhuỷu Thêm vào đó, mặt phẳng coronal hữu ích nhất trong đánh giá mốiquan hệ của u với cơ thắt trong và ngoài hậu môn T2W với trường nhìn rộnghơn trong tiểu khung và hình ảnh fast spoiled gradient echo sequence(FSPGR) tiêm thuốc đánh giá sự xuất hiện hạch tiểu khung và các bất thường
Trang 24khác của tiểu khung DWI làm nổi bật u nguyên phát và hạch vùng Hầu hết u
TT ngấm thuốc mạnh và hạn chế khuếch tán
Giai đoạn khu trú (giai đoạn T) của u TT:
U T1 mở rộng qua lớp cơ niêm vào tầng dưới niêm mạc Trong khi u T2
mở rộng qua tầng dưới niêm mạc vào tầng cơ Hai giai đoạn này điều trịtương đương nhau mà không có hóa trị hay xạ trị trước phẫu thuật Sự phânbiệt T1 và T2 trên MRI không có độ chính xác cao Tuy nhiên, T3 (mở rộngqua tầng cơ) có thể được phân biệt với T1 và T2 U T4 lan rộng vào phúc mạctạng, cơ quan lân cận hoặc cơ nâng hậu môn Trên MRI, 3 tầng của TT có thểnhận thấy rõ trên T2W: niêm mạc và dưới niêm mạc tương đối tăng tín hiệu,tầng cơ giảm tín hiệu ở giữa của thành TT và lớp mỡ quanh TT tăng tín hiệubao ngoài thành TT Đánh giá cẩn thận tầng cơ trên T2 là quan trọng Tầngmỏng giảm tín hiệu này không bị phá vỡ và được nhìn rõ ràng thì u ở giaiđoạn T1 hoặc T2 Một u phá vỡ tầng giảm tín hiệu của thành TT thì u tối thiểu
ở giai đoạn T3
Một khi u được chẩn đoán là T1, T2 hoặc T3, sự mở rộng của u vào mạctreo TT xung quanh và cấu trúc lân cận trong tiểu khung có vai trò quan trọngtrong tiên lượng bệnh nhân T3 được phân thành T3a (u mở rộng qua tầng cơ
<5mm) và T3b (u mở rộng qua tầng cơ >5mm) có liên quan tới tiên lượngsống sau 5 năm của bệnh nhân Một điều quan trọng nữa là mức độ gần của uvới bờ của cân mạc treo TT (được mô tả là “circumferential resectionmargin”) là u cách cân mạc treo TT ≤1mm có nguy cơ tái phát tại chỗ caohơn Mối liên hệ của u với cân mạc treo TT được nhận biết dễ dàng trên MRInhưng khó xác định trên siêu âm nội soi TT
+ Giai đoạn T1 hoặc T2:
Trang 25Trên T2W coronal thấy u TT dạngpolyp (mũi tên) phát triển từ thànhtrực tràng Đường giảm tín hiệu phủlên thể hiện tầng cơ vẫn nguyên vẹn,gợi ý tổn thương không phải là T3.
Hình 1.13 UTTT giai đoạn T1 hoặc T2 trên T2W
+ Giai đoạn T3:
Trên T2W coronal thấy khối dạngpolyp (mũi tên) mọc từ phía phải trựctràng và mất hoàn toàn tầng cơ giảmtín hiệu, chỉ ra giai đoạn T3
Hình 1.14 UTTT giai đoạn T3 trên T2W
+ Giai đoạn T4:
Trên T2W thấy u trực tràng thấp (mũitên) xâm lấn cơ thắt trong và ngoài hậu môn, chỉ ra giai đoạn T4
Hình 1.15 UTTT giai đoạn T4 trên T2W
Trang 26 Giai đoạn hạch vùng: trong khi độ phân giải mô mềm cao của MRI giúpxác định hạch vùng (cả trong mạc treo trực tràng và tiểu khung) thì khảnăng phân biệt một hạch lành tính hay ác tính vẫn dựa một phần vào tiêuchuẩn kích thước vốn có độ nhạy và độ đặc hiệu hạn chế Tiêu chuẩn phổbiến nhất được sử dụng ở hạch mạc treo trực tràng là 5mm có độ nhạy68% và độ đặc hiệu 78% Bờ hạch không đều và tín hiệu hoặc ngấm thuốcbất thường cũng là những tiêu chuẩn phụ hữu ích.
Trên hình ảnh sau tiêm axial thấyhạch ác tính (mũi tên) ngấm thuốckhông đồng nhất ở vị trí 7 giờ
Hình 1.16 Hạch di căn sau tiêm gado
Giai đoạn di căn xa: trong khi CLVT đa dãy đầu dò là lựa chọn khởi đầutốt nhất trong đánh giá di căn xa, đặc biệt khi u di căn phổi thì trong di căngan, MRI mạnh nhất [5], [6] Trong hầu hết các ca, di căn giảm tín hiệutrên T1 và tăng tín hiệu trên T2 và ngấm thuốc ngoại vi
- MRI với độ phân giải cao có thể tiên lượng chính xác bờ cắt và u xâm lấnngoài thành [4] DWI có thể đánh giá khả năng lan tỏa của các phân tử nướcbằng echo-planar imaging (EPI) và phát hiện vùng bệnh lý với các phân tửnước bị hạn chế khuếch tán do viêm hoặc tế bào u Tuy nhiên, một hạn chếcủa DWI là sự triệt tiêu các tín hiệu cơ thể nền, dẫn đến thiếu các thông tingiải phẫu Mặt khác, T1W tiêm thuốc xóa mỡ 3D lại có khả năng cung cấpthông tin giải phẫu chi tiết Như vậy, việc áp dụng kỹ thuật chồng hình giữa
Trang 27DWI và CE-T1WI (FDWI) có khả năng giúp cho việc đánh giá giai đoạn Tcủa UTTT chính xác hơn.
- So với MRI 1,5T, MRI 3T có chỉ số nhiễu từ cao hơn làm chất lượnghình ảnh tốt hơn, có độ phân giải không gian và thời gian tốt hơn Hệ thốngnày thể hiện thông tin giải phẫu chi tiết hơn 1,5T và có tiềm năng cải thiện giátrị chẩn đoán giai đoạn khu trú của UTTT
- Năm 2000 Wallengren N và cộng sự nghiên cứu “Ung thư trực tràng:Nhân đôi độ tương phản hình ảnh cộng hưởng từ trong đánh giá giai đoạntrước phẫu thuật” với 29 BN có 17 BN nữ và 12 BN nam, độ tuổi từ 39 đến
Trang 2891 cho kết quả chẩn đoán giai đoạn khối u là: độ chính xác đạt 90%, độ nhạy
là 100% và độ đặc hiệu 70%
- Năm 2001: MERCURY (Magnetic Resonance Imaging and RectalCancer European Equivalence), đã đánh giá mối liên quan giữa MRI và môbệnh học trong việc đo độ xâm lấn của khối u trong thành trực tràng và sự liênquan với cắt bỏ mép chu vi trong các mẫu bệnh ung thư trực tràng [22]
- 2008: Taylor et al đưa ra protocol chụp CHT trực tràng
- Năm 2011: Maas M., Lahaye MJ và cộng sự với nghiên cứu “So sánh
độ chính xác trong đánh giá giai đoạn u giữa CHT 3 Tesla với 1,5 Tesla” với
13 BN cho thấy không có sự khác biệt giữa CHT 3 Tesla với 1,5 Tesla trongđánh giá phân biệt T1- T2 với T3
1.3.2 Tại Việt Nam
- Năm 2010: Đinh Văn Trực và cộng sự nghiên cứu “Đánh giá kết quảchụp MRI trong chẩn đoán mức xâm lấn và di căn hạch vùng tiểu khung trên
63 bệnh nhân ung thư trực tràng tại bệnh viện K” kết quả cho thấy phươngpháp chụp CHT chẩn đoán mức xâm lấn của UTTT với độ nhạy 90,9%, độđặc hiệu 97,6% và độ chính xác là 95,2%
- Năm 2012: Võ Tấn Đức và cộng sự nghiên cứu “Đánh giá giai đoạnung thư trực tràng bằng cộng hưởng từ: kết quả 3 năm” với 110 BN UTTTđược chụp CHT vùng chậu trước mổ tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thànhphố Hồ Chí Minh trong thời gian 3 năm cho thấy: CHT đánh giá chính xácgiai đoạn UTTT 89%, độ chính xác trong đánh giá hạch DC là 92,5%
- Năm 2013: Lê Văn Hòa nghiên cứu “Giá trịchụp cộng hưởng từ 1,5Tesla tiểu khung trong ung thư trực tràng”