MÔ tả đặc điểm NHỊP TIM và BIẾN THIÊN NHỊP TIM BẰNG điện tâm đồ 24 GIỜ TRÊN NGƯỜI KHỎE MẠNH lứa TUỔI 20 40

Đánh giá sự ảnh hưởng của hệ thần kinh tự chủ lên hoạt động tim mạch bằng theo dõi các chỉ số biến thiên nhịp tim...14 1.6.. Từ nhữngnăm 1960, Holter điện tim đã được sử dụng rộng rãi tr

VŨ THỊ NGUYỆT MINH

M¤ T¶ §ÆC §IÓM NHÞP TIM Vµ BIÕN THI£N NHÞP TIM B»NG §IÖN T¢M §å 24 GIê TR£N NG¦êI KHáE M¹NH LøA TUæI 20 - 40

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017

VŨ THỊ NGUYỆT MINH

M¤ T¶ §ÆC §IÓM NHÞP TIM Vµ BIÕN THI£N NHÞP TIM B»NG §IÖN T¢M §å 24 GIê TR£N NG¦êI KHáE M¹NH LøA TUæI 20 - 40

khỏe mạnh lứa tuổi 20 - 40” đã hoàn thành.

Trước tiên với tất cả sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc nhất, tôi xinđược bày tỏ lòng cảm ơn tới TS Lê Đình Tùng - người thầy đã hết lòng dạybảo, tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập, người đã cho tôi nhiềukiến thức quý báu và hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới Ban Giám hiệu và Phòng Quản lý Đào tạoSau đại học của Trường Đại học Y Hà Nội cùng các thầy cô, các anh, chị kỹthuật viên trong Bộ môn Sinh lý học Trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ tôitrong suốt quá trình học tập và nghiên cứu tại Bộ môn

Tôi xin trân trọng cảm ơn tới Ban Giám hiệu, Phòng Tổ chức Hànhchính, các đồng nghiệp tại Trường Cao đẳng Y tế Thanh Hóa - nơi tôi côngtác đã hỗ trợ tôi rất nhiều trong quá trình đi học

Đồng thời, tôi cũng xin chân thành cám ơn các thầy cô giáo trong Hộiđồng chấm luận văn, đã đóng góp những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thànhluận văn này

Cuối cùng, tôi xin gửi những lời cảm ơn, yêu thương chân thành nhất đến

bố mẹ, chồng và các anh chị em trong gia đình, nguồn cổ vũ tinh thần lớn cho tôitrong quá trình học tập và nghiên cứu khoa học

Xin cám ơn đến bạn bè, những người đã yêu quý và giúp đỡ tôi trongnhững giai đoạn khó khăn

Hà Nội, ngày 10 tháng 09 năm 2016

Người viết

Vũ Thị Nguyệt Minh

Kính gửi:

- Phòng Quản lý Đào tạo Sau đại học - Trường Đại học Y Hà Nội

- Bộ môn Sinh lý học - Trường Đại học Y Hà Nội

- Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp

Tôi là Vũ Thị Nguyệt Minh, học viên lớp cao học khóa 24 – Chuyênngành Sinh lý học – Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa TS Lê Đình Tùng

2 Công trình nghiên cứu này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nàokhác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực

và khách quan, đã được xác nhận của cơ sở nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam đoan này

Hà Nội, ngày 10 tháng 9 năm 2017

Người viết cam đoan

Vũ Thị Nguyệt Minh

AHA : ( American Heart Association ) Hiệp hội tim mạch Hoa KỳBTNT : Biến thiên nhịp tim

NNT : Nhịp nhanh thất

Ms : mili giây

Ms2 : mili giây bình phương

HF : Độ lớn của BTNT ở dải tần số cao

LF : Độ lớn của BTNT ở dải tần số thấp

pNN50 : Tỷ lệ sự khác biệt giữa khoảng RR sát nhau trên 50ms

rMSSD : Căn bậc hai số trung bình của bình phương sự khác biệt 2

khoảng RR đi liền nhau bình thường

SDNN : Độ lệch chuẩn của khoảng RR bình thường

SDANN : Độ lệch chuẩn của khoảng NN trung bình trong thời gian ghi, đơn

vị ms

NTT/N : Ngoại tâm thu nhĩ

NTT/T : Ngoại tâm thu thất

Lời cảm ơn

Danh mục các chữ viết tắt

Mục lục

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

Danh mục hình vẽ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về cấu trúc – chức năng của tim 3

1.1.1 Cấu trúc giải phẫu tim 3

1.1.2 Hoạt động chức năng của tim 5

1.2 Kỹ thuật ghi Holter điện tâm đồ 8

1.2.1 Lịch sử Holter 8

1.2.2 Các cách ghi Holter điện tâm đồ 9

1.2.3 Các chuyển đạo trong Holter điện tâm đồ 9

1.2.4 Hệ thống ghi và phân tích Holter điện tâm đồ 11

1.2.5 Hình ảnh giả trong Holter điện tâm đồ 12

1.3 Giá trị sử dụng của Holter điện tâm đồ 12

1.3.1 Các chức năng thăm dò 12

1.3.2 Chỉ định thăm dò Holter điện tâm đồ 13

1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến nhịp tim 13

1.5 Đánh giá sự ảnh hưởng của hệ thần kinh tự chủ lên hoạt động tim mạch bằng theo dõi các chỉ số biến thiên nhịp tim 14

1.6 Quá trình sử dụng Holter điện tâm đồ 24 giờ trên thế giới và Việt Nam 17 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 20

2.2 Đối tượng nghiên cứu 20

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 20

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20

2.3 Phương pháp nghiên cứu 21

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 21

2.3.2 Mẫu và cách chọn mẫu 21

2.3.3 Các chỉ số và biến số nghiên cứu 21

2.3.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn nhịp tim 22

2.3.5 Phương tiện nghiên cứu 29

2.3.6 Kỹ thuật thu thập số liệu 30

2.3.7 Phân tích và xử lý số liệu 32

2.3.8 Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu 32

2.4 Sơ đồ nghiên cứu 33

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 34

3.2 Đặc điểm tần số tim xác định bằng Holter điện tâm đồ 24 giờ ở người khỏe mạnh lứa tuổi 20 – 40 36

3.3 Kết quả rối loạn nhịp tim trên Holter điện tâm đồ 24 giờ ở người khỏe mạnh lứa tuổi 20 - 40 38

3.3.1 Đặc điểm RLNT trên Holter ĐTĐ 24 giờ 38

3.3.2 Kết quả về rối loạn nhịp trên thất 38

3.3.3 Kết quả về rối loạn nhịp thất 39

3.3.4 Kết quả về một số yếu tố ảnh hưởng đến nhịp tim 40

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 48

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 48

4.2 Đặc điểm nhịp tim ở người khỏe mạnh lứa tuổi 20 – 40 qua Holter 24 giờ 49 4.2.1 Nhịp cơ bản 49

4.2.2 Đặc điểm tần số tim 50

4.3 Đặc điểm RLNT trên Holter 24 giờ 51

4.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến sự biến thiên tần số tim trên người khỏe mạnh lứa tuổi từ 20 – 40 54

4.4.1 Ảnh hưởng của giới lên sự biến thiên tần số tim 54

4.4.2 Ảnh hưởng của tuổi lên sự biến thiên tần số tim 56

4.4.3 Ảnh hưởng của biến đổi ngày đêm với nhịp tim 57

4.4.4 Ảnh hưởng của hệ thần kinh tự chủ thông qua các chỉ số biến thiên nhịp tim 58

KẾT LUẬN 63

KHUYẾN NGHỊ 64

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Một số chỉ số nhân trắc của đối tượng nghiên cứu theo giới 35

Bảng 3.2 Đặc điểm chung về nhịp tim 24 giờ ở người khỏe mạnh lứa tuổi 20 – 40 36

Bảng 3.3 Kết quả về loại RLNT của đối tượng nghiên cứu trên Holter ĐTĐ 24 giờ 38

Bảng 3.4 Các rối loạn nhịp trên thất ở người khỏe mạnh lứa tuổi 20 – 40 38

Bảng 3.5 Các rối loạn nhịp thất ở người khỏe mạnh lứa tuổi 20 – 40 39

Bảng 3.6 Đặc điểm về nhịp tim 24 giờ theo giới 40

Bảng 3.8 Đặc điểm ngoại tâm thu thất ở người khỏe mạnh lứa tuổi 20 – 40

theo giới 41

Bảng 3.9 Đặc điểm về nhịp tim 24 giờ theo nhóm tuổi 42

Bảng 3.10 Đặc điểm ngoại tâm thu nhĩ ở người khỏe mạnh lứa tuổi 20 – 40 theo nhóm tuổi 43

Bảng 3.11 Đặc điểm ngoại tâm thu thất ở người khỏe mạnh tuổi 20 – 40 theo nhóm tuổi 43

Bảng 3.12 Các rối loạn nhịp trên Holter 24 giờ ở người khỏe mạnh 44

Bảng 3.13 Chỉ số biến thiên nhịp tim miền thời gian theo giới 45

Bảng 3.14 Chỉ số biến thiên nhịp tim miền tần số theo giới 46

Bảng 3.15 Chỉ số biến thiên nhịp tim miền thời gian theo nhóm tuổi 47

Bảng 3.16 Chỉ số biến thiên nhịp tim miền tần số theo nhóm tuổi 47

Bảng 4.1 So sánh tần số tim của một số nghiên cứu 50

Bảng 4.2 So sánh các chỉ số biến thiên nhịp tim qua phân tích kỳ dài 24 giờ và kỳ ngắn 5 phút 59

Bảng 4.3 So sánh chỉ số biến thiên miền thời gian 60

Bảng 4.4 So sánh chỉ số biến thiên miền tần số với một số nghiên cứu 60

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu theo giới 34

Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới 35

Biểu đồ 3.3 Thời điểm tần số tối đa và tần số tối thiểu trong 24h 37

Biểu đồ 3.4 Phân loại NTT/ T theo Lown 39

Hình 1.1 Vị trí giải phẫu tim người 3

Hình 1.2 Hình ảnh vị trí các buồng và van tim 5

Hình 1.3 Hệ thống dẫn truyền của tim 7

Hình 2.1 Nhịp nhanh xoang 22

Hình 2.2 Nhịp chậm xoang 23

Hình 2.3 Nhịp xoang không đều 23

Hình 2.4 Đoạn ngừng xoang 24

Hình 2.5 Hội chứng nhịp nhanh nhịp chậm 24

Hình 2.6 Cuồng nhĩ 25

Hình 2.7 Rung nhĩ 25

Hình 2.8 Tim nhanh thất 26

Hình 2.9 Ngoại tâm thu thất 28

Hình 2.10 Ngoại tâm thu trên thất 28

Hình 2.11 Hệ thống máy Holter FM180, Fukuda Denshi, Nhật Bản 30

Hình 2.12 Cách mắc điện cực ghi Holter 24 giờ 31

Hình 2.13 Kết quả ghi Holter điện tâm đồ 24 giờ trên máy tính 32

ĐẶT VẤN ĐỀ

Điện tâm đồ thường quy (điện tâm đồ 12 chuyển đạo hay điện tâm đồ

bề mặt) là một kỹ thuật thăm dò chức năng tim cơ bản, thuận tiện, hữu hiệutrong chẩn đoán các loại rối loạn nhịp tim Tuy nhiên, phương pháp nàyvẫn còn có những hạn chế, dễ bỏ sót dấu hiệu do thời gian ghi ngắn, khôngđánh giá hết được hoạt động của tim ở nhiều thời điểm khác nhau, nhất làban đêm [1]

Phương pháp ghi điện tâm đồ 24 giờ do Norman J Holter phát minh đãkhắc phục được những hạn chế của điện tâm đồ thường quy [2] Từ nhữngnăm 1960, Holter điện tim đã được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng để chẩnđoán các rối loạn nhịp tim, theo dõi các biến đổi tần số tim ở các bệnh nhân

có bệnh lý hệ tim mạch [3],[4],[5],[6],[7],[8], bệnh lý mạn tính [9],[10].Phương pháp này được đánh giá là một trong những phương tiện thăm dò antoàn, không xâm nhập, tỷ lệ phát hiện các rối loạn nhịp tim cao, ít bỏ sót và ítlàm ảnh hưởng đến các hoạt động thường ngày của bệnh nhân

Những năm gần đây, Holter điện tim 24 giờ cũng được nhiều nhànghiên cứu và lâm sàng quan tâm để tìm hiểu rõ hơn về nguyên nhân, cơ chếbệnh sinh của rối loạn nhịp cũng như phát triển các nghiên cứu sâu hơn, ứngdụng trong lĩnh vực y học dự phòng [11]

Một nghiên cứu thống kê năm 2002 do P Claudia và cộng sự tiến hànhtrên 5190 người dân khỏe mạnh, có độ tuổi trung bình là 45 tuổi phát hiện

1699 người có rối loạn nhịp tim, phần lớn xuất hiện sau tập thể dục, chiếm tỷ

lệ 33% [12]

Tại Việt Nam, Huỳnh Văn Minh và cộng sự (2002) tiến hành nghiêncứu trên 1113 người dân ở nhiều lứa tuổi khác nhau ở Thành phố Huế chothấy tỷ lệ có rối loạn nhịp là 12,8% [13]

Một số nghiên cứu điều tra về dịch tễ khác cũng cho thấy tỷ lệ pháthiện rối loạn nhịp tim chiếm khá cao trong quần thể người khỏe mạnh [11].

Do đó, phát hiện sớm rối loạn nhịp, dự phòng và bảo vệ sức khỏe kịp thời trênngười khỏe mạnh, nhất là trong độ tuổi lao động là rất cần thiết

Ở người khỏe mạnh, trong một lớp tuổi nhất định, đặc biệt ở độ tuổilao động thì tỷ lệ có rối loạn nhịp tim là bao nhiêu, các rối loạn nhịp tim ấy là

gì, xuất hiện vào thời điểm nào trong ngày và rối loạn đến mức nào được xem

là bệnh lý và cần phải điều trị, đồng thời tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đếnnhịp tim nhằm đánh giá hoạt động chức năng tim và phục vụ cho các nghiêncứu tiếp theo, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Mô tả đặc điểm nhịp tim và biến thiên nhịp tim bằng điện tâm đồ

24 giờ trên người khỏe mạnh lứa tuổi 20 - 40” với mục tiêu:

1 Mô tả sự biến đổi tần số tim trên người khỏe mạnh lứa tuổi từ 20 – 40.

2 Mô tả biến thiên nhịp tim trên người khỏe mạnh lứa tuổi từ 20 – 40.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về cấu trúc – chức năng của tim

1.1.1 Cấu trúc giải phẫu tim

Tim là một cơ quan nằm trong lồng ngực, là cấu trúc trung tâm của hệ tuầnhoàn Tim nằm trong trung thất giữa, lệch sang bên trái lồng ngực, đè lên cơhoành, giữa hai phổi và màng phổi, sau xương ức và trước các cấu trúc trongtrung thất sau Tim có hình tháp 3 mặt, một đáy và một đỉnh Đáy ở trên, quay

ra sau và hơi sang phải, tương ứng với mặt sau của 2 tâm nhĩ Đỉnh tim còngọi là mỏm tim, nằm ở trước, lệch sang trái, ngay sau thành ngực, tương ứngkhoảng gian sườn V trên đường giữa đòn trái [12]

Hình 1.1 Vị trí giải phẫu tim người

TimPhổi

Cơ

hoành

Nguồn trích dẫn: Atlat giải phẫu người

Các buồng tim:

Nhĩ phải: có thành mỏng, khoảng 2 mm, thông với tiểu nhĩ và tâm thất

cùng bên qua lỗ nhĩ thất phải, nhận máu về từ các tĩnh mạch chủ trên và dưới,nhĩ phải có một phần gập góc lại tạo tiểu nhĩ phải Nút xoang khu trú ở chỗ đổcủa tĩnh mạch chủ trên vào nhĩ phải

Thất phải: có hình tháp 3 mặt (trước, sau, trong), một nền quay ra sau

và một đỉnh phía trước, có thể tích nhỏ hơn và thành mỏng hơn tâm thất trái,thành tự do thất phải dày 4 mm – 5 mm Thất phải gồm buồng nhận, buồngtống và thành phần cơ bè ở mỏm, nhận máu từ nhĩ phải về

Nhĩ trái: nhận máu từ các tĩnh mạch phổi, thành tự do nhĩ trái khoảng

3mm, thực quản khu trú ngay phía sau nhĩ trái, còn gốc động mạch chủ ởngay trước nhĩ trái, nhĩ trái có một phần gập góc lại gọi là tiểu nhĩ trái

Thất trái: Có hai thành là thành trái và thành phải, một nền và một

đỉnh, thành tự do thất trái dày khoảng gấp 2 đến 3 lần thành thất phải Thấttrái cũng bao gồm buồng nhận và buồng tống, nhận máu từ nhĩ trái về và tốngmáu ra động mạch chủ

Các van tim:

Van 2 lá: bao gồm lá trước hay lá lớn và lá sau hay lá bé Có 2 cơ nhú

là cơ nhú trước bên và sau trong Chỗ các lá van gặp và liên kết nhau gọi làcác mép van

Van 3 lá: gồm lá trước, lá sau và lá vách.

Van động mạch chủ: gồm 3 mảnh: lá vành trái, lá vành phải và lá không

vành Chỗ phình ra của thành động mạch chủ sau các lá van gọi là các xoangValsalva tương ứng Giữa van động mạch chủ và van 2 lá có sự liên tục

Van động mạch phổi: cũng gồm 3 mảnh, van động mạch phổi không có

sự liên tục với van 3 lá do cấu trúc cơ bè của thất phải

Hình 1.2 Hình ảnh vị trí các buồng và van tim

Nguồn: Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, số 63, trang 42.

Cơ tim có cấu tạo đặc biệt gồm những thớ cơ vân đan chằng chịt vớinhau mà chức năng của chúng là co bóp khi được kích thích Bên cạnh các sợi

co bóp, còn có các sợi biệt hóa với nhiệm vụ tạo ra và dẫn truyền xung độngđến các sợi cơ của tim [13]

1.1.2 Hoạt động chức năng của tim

1.1.2.1 Hệ thống dẫn truyền tim

Nút xoang: Được Keith và Flack tìm ra năm 1907, có hình dấu phẩy, dài

từ 10 - 35 mm và rộng từ 2 - 5 mm, nằm ở vùng trên nhĩ phải giữa chỗ đổ vàocủa tĩnh mạch chủ trên và tiểu nhĩ phải Các tế bào chính của nút xoang được gọi

là tế bào P có tính tự động cao nhất nên là chủ nhịp chính của tim Nút xoangchịu sự chi phối của các sợi thần kinh thuộc hệ giao cảm và phó giao cảm [14]

Đường liên nút: gồm các tế bào biệt hóa chủ yếu có khả năng dẫn

truyền xung động, nhưng cũng có một số tế bào có khả năng tự động phát

xung Các đường này nối từ nút xoang đến nút nhĩ thất (Tawara) gồm đườngtrước có một nhánh đi sang nhĩ trái (Bachman), đường giữa (bó Wenckebach)

và đường sau (bó Thorel)

Nút nhĩ thất: Được Tawara tìm ra từ năm 1906, có hình bầu dục, mặt

phải lõm, mặt trái lồi, dài 5 - 7 mm, rộng 2 - 5 mm, dầy 1,5 - 2 mm, nằm ởmặt phải phần dưới vách liên nhĩ giữa lá vách van ba lá và xoang vành Nútnhĩ thất gồm nhiều tế bào biệt hóa đan với nhau chằng chịt làm cho xungđộng qua đây bị chậm lại và dễ bị blốc Nút nhĩ thất chủ yếu làm nhiệm vụdẫn truyền và chỉ có ít tế bào tự động Nút này cũng nhận sự chi phối thầnkinh của hệ giao cảm và phó giao cảm [14]

Bó His: rộng 1 - 3 mm, nối tiếp với nút nhĩ thất, có đường đi trong vách

liên thất ngay dưới mặt phải của vách dài khoảng 20 mm, bó His chia 2 nhánhphải và trái Cấu tạo bó His gồm các sợi dẫn truyền nhanh đi song song và có

tế bào có tính tự động cao Bó His chịu sự chi phối của hệ thần kinh giao cảm

Vì bó His và nút nhĩ thất nối tiếp với nhau không có ranh giới rõ rệt, rất khóphân biệt về mặt tổ chức học nên được gọi chung là bộ nối nhĩ thất [14]

Các nhánh và mạng lưới Purkinje: Bó His chia ra 2 nhánh: nhánh phải

và nhánh trái, nhánh phải nhỏ và mảnh hơn, nhánh trái lớn chia ra 2 nhánhnhỏ là nhánh trước trên trái và sau dưới trái Nhánh phải và trái chia nhỏ vàđan vào nhau như một lưới bọc hai tâm thất Mạng này đi ngay dưới màngtrong tâm thất và đi sâu vài milimet vào bề dầy của lớp cơ Hai nhánh bó His

và mạng Purkinje rất giầu các tế bào có tính tự động cao có thể tạo nên cácchủ nhịp tâm thất [14]

Các sợi Kent: Sợi tiếp nối giữa nhĩ và thất, thường có ở một số trẻ nhỏ

dưới 6 tháng tuổi

Các sợi Mahaim: Các sợi đi từ nút nhĩ thất tới cơ thất, từ bó His tới cơ

thất, từ nhánh trái tới cơ thất Khi có sự tồn tại của sợi Kent và sợi Mahaim sẽtạo điều kiện hình thành cơn tim nhanh vào lại nhĩ thất

Cơ tim và hệ thống dẫn truyền được nuôi dưỡng bởi hệ thống độngmạch vành Hệ thống dẫn truyền tim chịu chi phối bởi các nhánh thần kinhgiao cảm, phó giao cảm có nhiệm vụ điều hòa hoạt động của tim [14]

Hình 1.3 Hệ thống dẫn truyền của tim

Nguồn: Sách sinh lý học, Bộ y tế, NXB Y học, trang 154.

1.1.2.2 Đặc tính sinh lý của cơ tim

Tim có chức năng như một cái bơm, vừa hút vừa đẩy máu trong hệ thốngtuần hoàn Cơ tim có khả năng co bóp tự động, nhịp nhàng để thực hiện chứcnăng bơm máu Để hoàn thành chức năng này cơ tim có 4 đặc tính sinh lý là:

Tính hưng phấn: là khả năng đáp ứng với kích thích của cơ tim, thể

hiện bằng cơ tim phát sinh điện thế hoạt động, điện thế này làm co cơ tim

Tính trơ có chu kỳ: là tính không đáp ứng với kích thích có chu kỳ của

cơ tim

Tính nhịp điệu: là khả năng tự phát ra các xung động nhịp nhàng cho

tim hoạt động, được thực hiện bởi hệ thống nút tự động Nhờ có tính nhịpđiệu mà khi tách tim khỏi cơ thể nhưng vẫn nuôi dưỡng đầy đủ thì tim vẫn cobóp nhịp nhàng Bình thường tim đập theo xung động phát ra từ nút xoang

Tính dẫn truyền: là khả năng dẫn truyền xung động của sợi cơ tim và

hệ thống nút [14].

1.2 Kỹ thuật ghi Holter điện tâm đồ

1.2.1 Lịch sử Holter

Năm 1948, Norman J Holter đã nghiên cứu và ứng dụng các sóng điện

từ để truyền các tín hiệu điện tim Năm 1961, ông đã công bố tại hội thảoquốc tế về điện tử lần thứ tư ở New York đề tài “Khả năng thực tế ghi điệntâm đồ liên tục thời gian dài trên người” với chiếc máy điện tim có thể mangtheo trên người và được ghi các tín hiệu điện tim bằng sóng điện từ (nghĩa làbệnh nhân có thể hoạt động và sinh hoạt bình thường trong khi đang mangmáy) [2] Để có thể phân tích nhanh các tín hiệu ghi được, Holter và các cộng sự

đã phát triển một hệ thống sử dụng dao động kế (oscilloscope) để có thể dồn nénđến 60 lần các sóng phức bộ thất kế tiếp nhau so với thực tế Với hệ thống nàyngười ta có thể phân tích dần các tín hiệu vừa ghi và có thể in được điện tâm đồ

ra giấy với một tốc độ chuẩn [1],[5]

Cho đến thập niên 90 của thế kỷ XX, máy Holter nhỏ và khá nhẹnhàng, có thể ghi 2 – 3 chuyển đạo lưỡng cực Với tiến bộ kỹ thuật ngàycàng nhanh, máy được sử dụng kỹ thuật số nén nên tín hiệu điện tim đượcghi lên đến 1000 mẫu mỗi giây và cho phép tái hiện lại cực kỳ chính xác tínhiệu điện tim, kể cả trung bình các tín hiệu và phân tích điện tim một cáchtinh vi Dữ liệu ghi được mã số hóa và phân tích bởi hệ thống cho quay trởlại để tương tác với các bộ phận xử lý [15]

Hiện nay, điện tâm đồ di động đã có thể cho phép xác định và phân tíchcác rối loạn nhịp tim, sự chênh của đoạn ST, đánh giá các khoảng RR, nhữngthay đổi tiềm tàng của QRS – T, sự phân tán QT (QTd), những thay đổi củasóng T, tính toán các trung bình tín hiệu và các bảng biểu thống kê cũng như

có thể in ngay ra toàn bộ điện tâm đồ [15],[16]

1.2.2 Các cách ghi Holter điện tâm đồ

Phương pháp Holter điện tâm đồ có 2 cách ghi:

- Holter điện tâm đồ ghi liên tục : Sử dụng máy ghi liên tục 24 đến 48giờ để phát hiện các triệu chứng hay các tai biến điện tim xảy ra trong thờigian ghi Đây là kiểu thông thường hay được sử dụng, kiểu ghi này không phụthuộc vào tri giác của bệnh nhân (hay còn gọi là cách ghi tự động)

- Holter điện tâm đồ ghi cách quãng: Được sử dụng nhiều tuần haynhiều tháng, ghi cách quãng và thời gian ghi ngắn, chỉ khi nào có biến cố timxảy ra và điều này thường có thể không thường xuyên Có 2 loại máy ghi cáchquãng cơ bản:

+ Loại thứ 1: Ghi tự động được điều khiển ghi điện tim trước và sau sự

cố (loại mới có thể cấy vào cơ thể)

+ Loại thứ 2: Chỉ được ghi điện tim khi nào bệnh nhân cảm thấy có dấu

hiệu gì đó bất thường và tự khởi động máy Cách ghi này chỉđược dùng trong trường hợp bệnh nhân không mất ý thức.Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng cách ghi Holter điện tim liêntục 24 giờ

1.2.3 Các chuyển đạo trong Holter điện tâm đồ

Holter điện tâm đồ sử dụng hệ thống chuyển đạo lưỡng cực cho mỗiđạo trình ( một chuyển đạo dương tính, một chuyển đạo âm tính) Trên lâmsàng thường dùng 2 – 3 kênh chuyển đạo để khảo sát điện tâm đồ [15]

Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng hệ thống máy ghi Holter FM

180 của hãng Fukuda Denshi, Nhật Bản có 3 kênh chuyển đạo gồm 7 điện cựcđược mắc theo quy ước màu dây của AHA [16] Quy ước như sau:

Trắng(CH1 - ): Xương đòn bên phải cạnh ức

Đỏ (CH2 - ): Xương đòn bên trái cạnh ức

Xanh lam (CH3 - ): Giữa đầu trên xương ức

Vàng (CH1 + ): Khoảng gian sườn 5 đường nách trước trái

Xanh lục (CH2 + ): Khoảng gian sườn 4 đường cạnh ức phải

Cam (CH3 + ): Khoảng gian sườn 6 đường giữa đòn trái

Đen (nối đất) : Thành ngực thấp bên phải

Hình 1.4 Vị trí các điện cực và chuyển đạo ghi Holter điện tâm đồ

Nguồn: Holter điện tâm đồ 24 giờ trong bệnh lý tim mạch, NXB Đại học Huế

7 điện cực tạo nên 3 kênh chuyển đạo:

- CH1 (+) và CH1 (-) tạo nên chuyển đạo CM5, hình dạng sóng ghiđược trên điện tim tương ứng với dạng sóng ở chuyển đạo V5 Do trục

chuyển đạo có chiều từ trên xuống dưới từ phải sang trái nên cùng chiều vớivector khử cực thất nên sóng QRS luôn có xu hướng đi lên trên đường đẳngđiện, sóng P xuất hiện trên đường đẳng điện nhưng biên độ tương đối nhỏ,sóng Q xuất hiện nhưng biên độ thấp không có ý nghĩa bệnh lý.

- CH2 (+) và CH2 (-) tạo nên chuyển đạo CM1, hình dạng sóng ghiđược trên điện tim tương ứng với dạng sóng ở chuyển đạo V1

- CH3 (+) và CH3 (-) tạo nên chuyển đạo CM3, hình dạng sóng ghiđược trên điện tim tương ứng với dạng sóng ở chuyển đạo V3 Trục chuyểnđạo có xu hướng hơi lệch phải là vùng chuyển tiếp nên so với chuyển đạoCM5 thì biên độ QRS có xu hướng xuống dưới đường đẳng điện, không thấysóng Q, có sóng R đi trước, QRS thường 2 pha

1.2.4 Hệ thống ghi và phân tích Holter điện tâm đồ

- Hệ thống ghi Holter điện tâm đồ:

Ghi Holter điện tâm đồ 24 giờ bằng máy Holter FM–180 gồm 3 chuyểnđạo, 7 điện cực, thời gian ghi liên tục từ 22 – 24 giờ với tần số 200Hz Dunglượng mỗi lần ghi vào khoảng 30 – 40 MB

- Hệ thống phân tích Holter điện tâm đồ:

Hệ thống sẽ nhận tín hiệu trên giao diện của một phần mềm chuyên dụng,phân tích tín hiệu theo chương trình định dạng đã mặc định Hệ thống phần mềm

có khả năng nhận biết các sóng, phức bộ sóng nhờ các thông số: Biên độ mỗisóng, thời gian giữa các sóng và tần số các sóng Sau đó chương trình sẽ được mãhóa chi tiết để đọc kết quả Biên độ sóng giúp phân tích các sóng khác nhau trênđiện tâm đồ, thời gian của sóng sẽ phản ánh loại sóng và dẫn truyền trong tim,khoảng cách các sóng (tần số) để xác định được chu kỳ tim bình thường và phânbiệt giữa 2 chu kỳ tim kế tiếp nhau từ đó phát hiện nhịp bất thường như ngoại tâmthu, tần số cho biết cơn nhịp nhanh, nhịp chậm, ngừng tim Sự phối hợp của cácthông số trên máy sẽ đọc được các rối loạn nhịp phức tạp hơn như nhanh thất,nhanh trên thất, phân tích những rối loạn nguy hiểm

1.2.5 Hình ảnh giả trong Holter điện tâm đồ

Trong quá trình ghi Holter điện tâm đồ có những lúc xuất hiện nhữnghình ảnh giả không phải bản chất biến đổi của điện tâm đồ nên cần cẩn trọngkhi đọc kết quả Nguyên nhân có thể do:

- Quá trình ghi: Do hoạt động hàng ngày của đối tượng hoặc trong lúcgắn điện cực chúng ta chưa xử lý tiếp xúc với da tốt

- Chương trình của hệ thống máy ghi: Phức bộ QRS ghi được có biên

độ rất thấp hoặc đẳng điện do hết pin, yếu pin trong quá trình ghi

- Chương trình đọc bị lỗi: Có thể có những lúc máy đọc nhầm các nhịp

bình thường, nhịp nhiễu thành bệnh lý hoặc biên độ QRS thấp quá máy đọcnhầm thành block…

1.3 Giá trị sử dụng của Holter điện tâm đồ

1.3.1 Các chức năng thăm dò

Theo quy định của AHA về danh mục chức năng chẩn đoán của Holterđiện tâm đồ bao gồm các chức năng sau [15],[17]:

- Thăm dò sự biến đổi của tần số tim

- Phân biệt các cơn nhịp nhanh, ngoại tâm thu

- Chẩn đoán xác định nhịp nhanh thất và trên thất, rung nhĩ, rung thất,từng cơn hay liên tục, phân tích sự biến đổi tần số tim theo biểu đồ

- Xác định các khoảng ngừng tim >2 giây

- Biến đổi ST, liên tục hay từng lúc một cách chính xác

- Xác định thời gian QT

- Biến thiên nhịp tim bằng phân tích miền thời gian và phổ tần số

- Đánh giá di chứng của các bệnh lý tim mạch, bệnh cơ tim hoại tử, đáitháo đường

- Theo dõi, đánh giá điều trị của thuốc chống rối loạn nhịp tim

-Theo dõi hoạt động của máy tạo nhịp vĩnh viễn

1.3.2 Chỉ định thăm dò Holter điện tâm đồ

Theo hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ năm 1999, Holterđiện tâm đồ được chỉ định trong những trường hợp sau:

- Rối loạn nhịp có triệu chứng [7]

- Đánh giá và chẩn đoán thiếu máu cơ tim [9]

- Đánh giá di chứng của bệnh lý tim mạch [10]

- Chẩn đoán xác định bệnh lý tim mạch [18]

- Đánh giá kết quả điều trị thiếu máu cơ tim và rối loạn nhịp [19],[20]

- Kiểm tra chức năng máy tạo nhịp vĩnh viễn [21]

- Kiểm tra, phát hiện bệnh trong cộng đồng [22],[23]

1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến nhịp tim

- Hệ thần kinh tự chủ: thông qua hoạt động của hệ thần kinh giao cảm và

thần kinh phó giao cảm để điều hòa nhịp tim: hệ thần kinh giao cảm có tácdụng làm tăng nhịp tim, hệ phó giao cảm làm giảm nhịp tim

- Tuổi: Nhịp tim giảm dần theo tuổi do ảnh hưởng sinh lý của sự lão hóa

- Giới: Phụ nữ có nhịp tim cao hơn nam giới cả lúc ngủ và lúc thức

- Nhiệt độ cơ thể: Khi nhiệt độ cơ thể thay đổi thì nhịp tim cũng thay đổitheo Đây là một trong các phản xạ điều nhiệt để đảm bảo nhiệt độ của cơ thểluôn hằng định Khi nhiệt độ cơ thể tăng thì nhịp tim tăng và ngược lại

- Tập thể dục: khi tập thể dục nhịp tim tăng để thuận lợi cho quá trìnhtrao đổi chất, tăng đào thải CO2 từ các cơ bắp Tập thể dục thường xuyên cóthể làm giảm nhịp tim và đây được xem là sự thích nghi lành mạnh

- Ăn uống: Sau ăn nhịp tim sẽ tăng để hỗ trợ tiêu hóa

- Các chất kích thích: Một số chất làm tăng nhịp tim, một số chất lại làmgiảm nhịp tim Ví dụ như caffeine là một chất kích thích có trong café gây ảnhhưởng tăng nhịp tim

- Các thuốc ảnh hưởng đến nhịp tim: Một số thuốc như chẹn Beta, chẹnkênh Canxi có tác dụng làm giảm nhịp tim.

- Thời gian trong ngày: Nhịp tim tăng lên vào ban ngày và giảm vào banđêm do ảnh hưởng của hệ thần kinh giao cảm và phó giao cảm

- Tư thế đo: Ở tư thế nằm , lượng máu về tim trong cùng một đơn vị thờigian sẽ nhiều hơn ở tư thế đứng Vì thế nhịp tim sẽ giảm

- Ngoài ra, các yếu tố môi trường khác như tình trạng cơ thể, nhiệt độ, độ

ẩm, gió, mưa… cũng làm thay đổi nhịp tim

Ứng dụng trong lâm sàng nghiên cứu Holter điện tim đãđược đề cập rất nhiều trong nước và trên thế giới Ngoài việcHolter điện tim cho biết các kiểu rối loạn nhịp, mức độ xảy ra,chính xác thời gian xảy ra ngày hay đêm …, thì Holter điệntim còn giúp biết được gián tiếp cơ chế gây rối loạn nhịp quaảnh hưởng của hệ thần kinh tự chủ Nhiều nghiên cứu đã chứngminh hệ thần kinh tự chủ có liên quan đến các trường hợp tử vong do nguyênnhân tim mạch và đột tử không rõ nguyên nhân Kết quả thực nghiệm lâmsàng cũng cho thấy sự biến đổi của hệ thần kinh tự chủ là nguyên nhân chínhgây nên các biến cố rối loạn tim mạch Vì thế, trong nghiên cứu này chúng tôitập trung tìm hiểu sự ảnh hưởng của hệ thần kinh tự chủ thông qua các chỉ sốbiến thiên nhịp lên sự biến đổi tần số tim

1.5 Đánh giá sự ảnh hưởng của hệ thần kinh tự chủ lên hoạt động tim mạch bằng theo dõi các chỉ số biến thiên nhịp tim

Sự biến thiên nhịp tim là do cơ chế tác dụng của hệ thần kinh tự chủ tớihoạt động của nút xoang Theo đó, hệ thần kinh giao cảm làm tăng nhịp tim

và làm giảm biến thiên nhịp tim trong khi hệ thần kinh phó giao cảm làmchậm nhịp tim và làm tăng biến thiên nhịp tim [24] Như vậy, chỉ số BTNT

thể hiện chức năng của hệ thần kinh tự chủ lên hoạt động của tim Đánh giácác chỉ số BTNT là phương pháp tinh tế, hiện đại và phù hợp để đánh giá

chức năng của hệ thần kinh tự chủ chi phối tim

Biến thiên nhịp tim là sự thay đổi các khoảng R – R kế tiếp nhau,không phải là sự thay đổi tần số tim trung bình được tính ra từ nhịp tim tối đa

và tối thiểu BTNT phản ánh mức độ không đều của nhịp tim do ảnh hưởngchủ yếu của hệ thần kinh [25],[26]

Phân tích BTNT thực chất là phân tích mức độ biến đổi thời gian hoạtđộng của tim ở các thời điểm khác nhau BTNT có thể được đánh giá bằngnhiều phương pháp, trong đó phân tích trên miền thời gian và phân tích trênmiền tần số là hai phương pháp được sử dụng nhiều nhất [15],[27],[28],[29]

Đây là phương pháp đo đơn giản nhất Với phương pháp này, trên bảnghi điện tâm đồ liên tục sẽ xác định được các phức hợp QRS, các khoảng

NN (những khoảng thời gian giữa các phức hợp QRS liền kề do khử cực củanút xoang) hoặc tần suất tim ở bất kỳ thời điểm nào trong thời gian ghi Cácbiến miền thời gian đơn giản nhất có thể được tính toán dựa trên giá trị trungbình khoảng NN, nhịp tim trung bình, sự khác biệt về khoảng thời gian ngắnnhất và dài nhất của khoảng NN, sự khác biệt của nhịp tim ngày và đêm.Ngoài ra, còn có các số đo về thống kê theo thời gian và các phương phápthống kê toán học khác [30],[31],[32]

 Các chỉ số BTNT trên miền thời gian:

SDNN (Standard deviation of NN): Độ lệch chuẩn của khoảng RR bìnhthường trong khoảng thời gian ghi 24 giờ, chính bằng căn bậc hai của phươngsai, đơn vị là ms Vì phương sai có ý nghĩa toán học tương tự như tổng phổtrong phân tích quang phổ nên SDNN phản ánh sự biến đổi của tất cả cácthành phần có tính chất chu kỳ trong thời gian ghi

SDANN (standard deviation of the average NN): Độ lệch chuẩn củakhoảng NN trung bình trong thời gian ghi, đơn vị ms.

rMSSD (The square root of the mean squared differences of successive

NN intervals): Căn bậc hai số trung bình của bình phương sự khác biệt 2khoảng NN liên tiếp, đơn vị ms

pNN50 (the number of interval differences of successive NN intervalsgreater than 50 ms): Sự khác biệt của hai khoảng NN sát nhau, có giá trị lớnhơn 50 ms, được tính theo tỷ lệ %

Các giá trị SDNN, rMSSD, pNN50 là các số đo biến thiên ở tần số cao

và có thể đo ngày, đêm và cả 24 giờ [33] Đồng thời chúng có tương quan tỉ lệthuận với nhau, phản ánh chức năng của thần kinh phó giao cảm [34] vàthường được dùng để đánh giá BTNT trong lâm sàng

giảm, sự biến đổi đoạn RR giữa các chu kỳ tim tăng, tần số biến thiên đoạn

RR tăng, biểu hiện trên đường biểu diễn là thành phần HF Akselrod và cộng

sự đã cho thấy có sự góp phần của hệ thần kinh giao cảm, phó giao cảm và hệRenin – Angiotensin đối với sự thay đổi đặc biệt về phổ tần số [25] Theo đó,đáp ứng thần kinh phó giao cảm có thể biểu thị trên một dải rộng các vùng tần

số trong khi thần kinh giao cảm chỉ biểu thị ở vùng tần số thấp Vì vậy, chỉ cóthần kinh phó giao cảm tạo nên sự dao động của tần số tim ở vùng tần số cao

> 0,15 Hz, trong khi đó cả thần kinh giao cảm và phó giao cảm cùng nhau tạonên sự dao động tần số tim ở vùng tần số thấp hơn 0,15 Hz Nói cách khác,

LF đại biểu cho thần kinh giao cảm, HF liên quan đến thần kinh phó giaocảm Ban ngày, do hoạt động giao cảm mạnh hơn nên LF chiếm ưu thế, ngượclại, ban đêm phó giao cảm hoạt động mạnh hơn nên HF chiếm ưu thế trênđường biểu diễn Tỷ lệ giữa LF/ HF được ghi nhận là đại diện cho trương lựcthần kinh giao cảm, biểu hiện cho mức cân bằng giữa độ mạnh của thần kinhgiao cảm và phó giao cảm [21],[35],[36]

Nhiều nghiên cứu đã ghi nhận giảm BTNT (độ lệch chuẩn SDNN < 50ms) được coi là yếu tố nguy cơ gây tăng tỷ lệ tử vong, tạo ra các rối loạn nhịpthất tự phát và đột tử Năm 2003, Stauss đã đưa ra bằng chứng là LF nhạy vớihoạt tính thần kinh giao cảm và phó giao cảm tim, HF thì đồng vận với nhịp

hô hấp [27]

1.6 Quá trình sử dụng Holter điện tâm đồ 24 giờ trên thế giới và Việt Nam

Kỹ thuật ghi Holter điện tâm đồ 24 giờ đã được thực hiện từ nhữngnăm 80 của thế kỷ trước và ngày càng được ứng dụng rộng rãi trong lâm sàngcũng như trong nghiên cứu về các rối loạn trong bệnh lý tim mạch CácBTNT thu được qua kỹ thuật ghi này được sử dụng để theo dõi, đánh giátrong y học thể thao, trong y học dự phòng [35], đánh giá stress, hoạt động thể

lực ở người già [36], cũng như tiên lượng trong các bệnh cảnh lâm sàng như:đái tháo đường, nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não, hội chứng nút xoangbệnh lý [21],[32],….

Năm 1996, Hội Tim mạch Châu Âu và Hội Điện sinh lý – tạo nhịp Bắc

Mỹ đã xây dựng các thuật ngữ, các tiêu chuẩn đo đạc BTNT, xác định các liênquan sinh bệnh học, ứng dụng lâm sàng vào các nghiên cứu trong tương lai [37]

Những năm trước đây, do hạn chế về khả năng ghi của máy Holter, cácnhà khoa học chỉ có thể nghiên cứu từng chỉ số trong hoạt động điện sinh lýcủa tim [38],[39],[40] Năm 1992, Mario Merri cùng các cộng sự công bốnghiên cứu về những phát hiện trên người bình thường và những bệnh nhân

có hội chứng QT kéo dài [3],[19],[39] Sau đó, năm 1997, M Stramba Badiale nghiên cứu về sự khác biệt khoảng QT giữa các giới [41] bằng Holterđiện tim 24 giờ

-Với sự cải tiến liên tục của máy ghi Holter cùng với khả năng tích hợpthông tin ngày một tốt hơn, những năm gần đây liên tục có các công bố vềkhảo sát nhịp tim trên các đối tượng và lứa tuổi khác nhau [19],[22],[30],[42],[43] so sánh tỷ lệ BTNT trên người bình thường giữa Holter 24 giờ và 72giờ [29],[44]

Tại Việt Nam, năm 1994, Trương Quang Nhơn, Lê Đức Thắng vàNguyễn Mạnh Phan đã đưa ra các nhận xét về ứng dụng kỹ thuật ghi điện tâm

đồ liên tục thời gian theo phương pháp Holter ở Việt Nam [1] và nhận xét vềloạn nhịp tim ở người Việt Nam trưởng thành khỏe mạnh bằng kỹ thuật ghiđiện tâm đồ liên tục theo phương pháp của Holter [5] Nghiên cứu đã chothấy Holter điện tâm đồ là phương tiện hữu hiệu cần được ứng dụng rộng rãitrong y học Từ năm 2002, liên tục có các nghiên cứu về áp dụng Holter điện

tâm đồ 24 giờ vào chẩn đoán và theo dõi các bệnh lý tim mạch [8],[9], [20],[45],

Năm 2004, Trần Quốc Anh và Huỳnh Văn Minh đã nghiên cứu trên 91sinh viên khỏe mạnh lứa tuổi 21 – 40 tại Đại học Y Huế bằng máy MT 100,

sử dụng 2 chuyển đạo của Thụy Sĩ Kết quả nghiên cứu đã mô tả được một sốchỉ số như nhịp tối đa, nhịp tối thiểu, nhịp trung bình, số ngoại tâm thu nhĩ,ngoại tâm thu thất xuất hiện trong ngày [4] Tuy nhiên, nghiên cứu này vẫnchưa đánh giá được một cách đầy đủ sự ảnh hưởng của các yếu tố đến biếnđổi nhịp tim

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.1.1 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 9/2016 đến tháng 9/2017

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu

Các đối tượng nghiên cứu được thực hiện khám lâm sàng, ghi điện tâm

đồ thường quy và ghi điện tâm đồ 24 giờ tại Đơn vị Thăm dò chức năng,Phòng khám số 1, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là các nam, nữ trong lứa tuổi 20 –

40 đã khám sức khỏe định kỳ kết luận bình thường và làm điện tâm đồ thườngquy, siêu âm tim có kết quả bình thường

- Đối tượng được khám lâm sàng không có các biểu hiện bên ngoài củabệnh lý tim mạch (phụ lục 1)

- Các đối tượng tự nguyện tham gia nghiên cứu

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Nam, nữ tuổi < 20 hoặc > 40

- Đối tượng đang có các bệnh lý cấp tính, mạn tính hoặc ác tính, bệnhphổi - phế quản, bệnh tim mạch

- Đối tượng là vận động viên thể thao, người được luyện tập thể chấtthường xuyên, luyện yoga, tập thở

- Đối tượng đã đặt máy tạo nhịp

- Đối tượng đang sử dụng các thuốc có ảnh hưởng đến tần số tim

- Đối tượng không hợp tác khi ghi

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

 N : số cá thể của mẫu cần lấy

 Z(1-α/2) : Hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% (=1,96)

 : giá trị trung bình từ một nghiên cứu trước tại một quần thểtương tự như với nghiên cứu này

 : Khoảng sai lệch mong muốn của trị số trung bình

 : Độ lệch chuẩn tính theo % của giá trị trung bình

Dựa vào kết quả của các chỉ số Holter trong các nghiên cứu trước [4]chúng tôi tính toán cỡ mẫu tối thiểu cho nghiên cứu là: n= 40,977

Trong nghiên cứu của mình, để đạt được tính tin cậy của nghiên cứu tôichọn n = 60

2.3.2.2 Cách chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện Tất cả các đối tượng đáp ứng được tiêu chuẩn lựachọn được đưa vào nghiên cứu

2.3.3 Các chỉ số và biến số nghiên cứu

- Biến số nghiên cứu:

+ Tuổi: Đối tượng khai báo ngày tháng năm sinh theo lịch dương vàđược tính tuổi theo cách tính của Nguyễn Công Khẩn [46]

+ Giới

+ Biến đổi ngày – đêm

+ Biến thiên nhịp tim

+ Nhịp cơ bản: Nhịp tim tối đa, nhịp tim tối thiểu, nhịp tim trung bình.+ Nhịp nhanh: Thất / trên thất

+ Ngoại tâm thu: Thất / trên thất

+ Block: xoang nhĩ / nhĩ thất / nhánh, mức độ, tuýp

- Chỉ số nghiên cứu:

+ Chỉ số BTNT miền thời gian: SDNN, SDANN, rMSSD, pNN50.+ Chỉ số BTNT miền tần số : TP, LF, HF, LF/ HF

2.3.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn nhịp tim [24]:

2.3.4.1 Rối loạn nhịp xoang:

- Nhịp xoang: 3 dấu hiệu chính:

+ Sóng P cách QRS một khoảng PQ không thay đổi và dài bình thường(0,11s – 0,2s)

+ P dương ở DI, V5, V6 và âm ở aVR (trừ trường hợp tim bên phải)

- Nhịp nhanh xoang: là nhịp xoang, tần số > 100 chu kỳ/ phút, thường

gặp khi cường giao cảm, sốt, gắng sức

Hình 2.1 Nhịp nhanh xoang

- Nhịp chậm xoang: là nhịp xoang, tần số tim < 60 chu kỳ/ phút, thường

gặp trong cường phế vị, dùng digitalis hay hội chứng nút xoang bệnh lý

Hình 2.2 Nhịp chậm xoang

- Nhịp xoang không đều: là nhịp xoang có chu kỳ ngắn nhất và chu kỳ

dài nhất biến thiên > 0,12s

Hình 2.3 Nhịp xoang không đều

- Hội chứng nút xoang bệnh lý: là tình trạng bệnh lý do rối loạn chức

năng nút xoang, có thể là rối loạn hình thành xung động hoặc khả năng truyềnxung động từ nút xoang ra cơ nhĩ Trên điện tâm đồ thường biểu hiện các dấuhiệu sau:

+ Nhịp chậm xoang nặng nề.

+ Ngừng xoang có hoặc không có nhịp thoát bộ nối: sóng P bình thường,

có đoạn ngừng xoang dài không phải là bội số của các đoạn PP bình thường

Hình 2.4 Đoạn ngừng xoang

+ Block xoang nhĩ: trên cơ sở là một điện tâm đồ nhịp xoang bỗng mấthẳn đi một hay hai nhát bóp với tất cả sóng PQRST, thời gian của khoảngngừng tim đó gấp hai hay ba lần một khoảng PP cơ sở.

+ Nhịp chậm xen kẽ nhịp nhanh

- Hội chứng nhịp nhanh nhịp chậm: xen kẽ với những đoạn nhịp chậm

có những đoạn nhịp nhanh trên thất (có thể là cơn nhịp nhanh nhĩ kịch phát)

Hình 2.5 Hội chứng nhịp nhanh nhịp chậm

2.3.4.2 Rối loạn nhịp nhanh

- Cuồng nhĩ:

+ Sóng P được thay thế bởi sóng F có đặc điểm:

 Tần số khoảng 300 chu kỳ / phút, rất đều nhau

 Hình dạng, biên độ, thời gian các sóng F khá giống nhau

+ Thất đồ thường có hình dạng bình thường giống QRS ngoài cơn

Hình 2.6 Cuồng nhĩ

- Rung nhĩ:

+ Sóng P được thay thế bởi những sóng lăn tăn gọi là sóng f có đặc điểm:

 Tần số sóng f nhanh chậm không đều từ 400 – 600 chu kỳ / phút

 Các sóng f rất khác nhau về hình dạng, biên độ, thời gian

+ Nhịp thất rất không đều: thể hiện hình ảnh loạn nhịp hoàn toàn

Hình 2.7 Rung nhĩ

- Tim nhanh thất: chuỗi 3 NTT liên tiếp trở lên Khi cơn tim nhanh thất

kéo dài > 30 giây gọi là tim nhanh thất bền bỉ, còn dưới 30 giây gọi là timnhanh thất không bền bỉ

 Khoảng PR không đổi.

 Mỗi sóng P đều có một QRS đi sau

+ Block nhĩ thất cấp 2 kiểu chu kỳ Wenckebach (Mobitz 1):

 Trong mỗi chu kỳ khoảng PR dài dần ra cho tới khi có một sóng P

bị block, sau đó lại bắt đầu chu kỳ khác

 Khoảng RR có sóng P bị block ngắn hơn hai khoảng PP

+ Block nhĩ thất cấp 2 kiểu Mobitz 2:

 Block sóng P thường kỳ hoặc gián đoạn với hiện tượng Wenckebach

 Khoảng PR trong các nhát bóp được dẫn truyền xuống thất đềubằng nhau và không thay đổi mặc dù trị số của nó bình thường (≤ 0,2s) hoặc dài hơn bình thường (≥0,2s)

+ Block nhĩ thất cấp 3:

 Tần số của thất (QRS) thường chậm tùy thuộc vào vị trí chủ nhịpchỉ huy thất Với block nhĩ thất bẩm sinh tốc độ có thể là 40 – 60chu kỳ / phút

 Nhịp thất thường đều (trừ trường hợp NTTT hoặc nhát bắt đượcthất) Phức bộ QRS hẹp nếu block nhĩ thất với nhịp thoát bộ nối

Phức bộ QRS rộng nếu nhịp thoát nguồn gốc từ thất hoặc nguồngốc bộ nối có block nhánh kèm theo.

 Tần số nhĩ (sóng P) nhanh hơn tần số thất Nhịp nhĩ thường do chủnhịp ở nút xoang chỉ huy và các khoảng PP đều nhau

 Giữa nhĩ và thất không có liên hệ gì nhau nên ta thấy sóng P lúcđứng trước, lúc đứng sau, lúc chồng lên phức bộ QRS

- Nhịp bộ nối:

+ Tần số tim chậm : 40 – 50 chu kỳ / phút.

+ P âm chủ yếu ở DII, DIII, aVF,dương ở aVR, dẹt ở DI

+ PQ biến đổi

 Nhịp bộ nối trên: PQ ngắn lại (< 0,11s)

 Nhịp bộ nối giữa: P chồng lên QRS như một cái móc hoặc biến mất

 Nhịp bộ nối dưới: P đứng sau QRS, trên đoạn ST, cách khởi điểmcủa QRS từ 0,1s – 0,2s [24]

2.3.4.4 Ngoại tâm thu

 Chẩn đoán:

- Ngoại tâm thu thất ( NTT/T):

+ Nhát bóp ngoại tâm thu đến sớm so với nhịp cơ sở (RR’ < RR).+ Thất đồ Q’R’S’ của NTT giãn rộng (>0,12s), bất thường về hìnhdạng, méo mó có móc khác hẳn QRS cơ sở

+ S’T’T’ trái chiều với Q’R’S’ và thường nghỉ bù so với nhịp xoang

Hình 2.9 Ngoại tâm thu thất

- Ngoại tâm thu trên thất:

+ P’ đến sớm so với nhịp cơ sở, tức khoảng PP’ < PP Sóng P nàythường biến dạng (có móc, dẹt, âm) với hình dạng khác P cơ sở.

- NTT đơn: xuất hiện lẻ tẻ xen kẽ các nhịp cơ sở

- NTT nhịp đôi: Cứ một nhịp cơ sở lại đến một nhịp NTT

- NTT nhịp ba: Cứ hai nhịp cơ sở lại đến một nhịp NTT

- NTT chùm: NTT đi liên tiếp 2, 3 nhịp

 Phân loại NTT

- Dựa theo số lượng NTT:

+ NTT xuất hiện lẻ tẻ

+ NTT hiếm (1 – 4 NTT/ giờ)

+ NTT xuất hiện thường xuyên (4 – 40 NTT)

+ NTT số lượng nhiều (40 – 140 NTT/ giờ)

+ NTT số lượng rất nhiều (>400 NTT/ giờ)

- Phân loại NTTT dựa theo Lown và Graboys: Có 5 mức độ:

+ Độ 0: không có rối loạn nhịp thất

+ Độ I: NTTT <2 nhịp/ phút hoặc < 30 nhịp / giờ

+ Độ II: NTTT từ 2 nhịp / phút hoặc 30 nhịp / giờ

+ Độ III: NTTT đa dạng

+ Độ IV: NTTT thành chùm:

Độ IVa: NTTT đi thành chùm đôi

Độ IVb: NTTT đi thành chùm ba

+ Độ V: NTT thất có hiện tượng R/ T

2.3.5 Phương tiện nghiên cứu

Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng máy điện tâm đồ Holter 24 giờ

FM – 180 của hãng Fukuda Denshi gồm có các thành phần như sau:

- Máy ghi Holter FM–180 của hãng Fukuda Denshi, Nhật Bản

- Điện cực dán: mỗi đối tượng sử dụng 7 điện cực dán có từ tính, chỉdùng 1 lần

Hình 2.11 Hệ thống máy Holter FM180, Fukuda Denshi, Nhật Bản

2.3.6 Kỹ thuật thu thập số liệu

2.3.6.1 Chuẩn bị đối tượng

- Yêu cầu đối tượng tắm trước khi đến lắp máy Holter, mặc áo rộng rãi