HÌNH ẢNH mô BỆNH học của VIÊM dạ dày mạn TÍNH có HP tại BỆNH VIỆN đại học y hải PHÒNG

Từ trong ra ngoài thành dạ dày có 4 tầng mô: • Tầng niêm mạc: Được chia thành 3 lớp + Lớp biểu mô: Biểu mô lợp toàn bộ niêm mạc dạ dày thuộc biểu mô trụđơn cao 20- 40µm do một loại tế bà

KHỔNG THỊ VÂN ANH

HÌNH ẢNH MÔ BỆNH HỌC CỦA VIÊM DẠ DÀY MẠN TÍNH CÓ HP TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HẢI PHÒNG

Chuyên ngành: Mô phôi thai

Mã số: 60720102

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Nguyễn Khang Sơn

2 TS Vũ Sỹ Khảng

HÀ NỘI - 2015

(-) : Âm tính

DSR : Dị sản ruột

LSR : Loạn sản ruột

VHĐ : Viêm hoat động

Chương 1 3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Cấu trúc, chức năng của dạ dày [10] 3

1.2 Viêm dạ dày mạn tính 5

1.2.1 Khái niệm viêm dạ dày mạn tính 5

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh và nguyên nhân của viêm dạ dày mạn tính 5

1.2.3 Phân loại các thể viêm dạ dày mạn tính 6

1.2.4 Các kỹ thuật chẩn đoán viêm dạ dày mạn tính 12

1.3 Vi Khuẩn Helicobacter Pylori 13

1.3.1 Đặc điểm của vi khuẩn helicobacter Pylori 13

1.3.2 Cơ chế gây bệnh của HP 14

1.3.3 Nhiễm H.Pylori và các bệnh lý dạ dày 16

1.3.4 Các phương pháp phát hiện HP 16

1.4 Vai trò của HP trong viêm dạ dày mạn tính 18

1.4.1 Cơ chế bệnh sinh của HP trong viêm dạ dày mạn tính 18

1.4.2 Tỷ lệ HP trong viên dạ dày mạn tính 19

1.4.3 Diễn biến của viêm dạ dày do nhiễm HP 20

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu 21

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 21

2.1.3 Cỡ mẫu nghiên cứu 22

2.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.2.1 Phương pháp nội soi và sinh thiết 23

2.2.2 Phương pháp chẩn đoán vi khuẩn HP 24

2.2.3 Nghiên cứu MBH 25

2.2.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm dạ dày mạn tính qua hình ảnh nội soi 26

2.2.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm dạ dày mạn tính theo mô bệnh học 30

2.3 Phương pháp xử lý số liệu 32

2.4 Đạo đức nghiên cứu 32

Chương 3 33

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Đặc điểm của nhóm nghiên cứu 33

3.2 Hình ảnh tổn thương qua nội soi của VDDMT 36

3.3 Kết quả Mô Bệnh Học 37

3.4 Mối liên quan giữa tổn thương mô bệnh học và hình ảnh tổn thương nội soi 38

3.5 Tỷ lệ nhiễm HP trong VDDMT 39

3.6 Mối liên quan nhiễm HP theo hình ảnh tổn thương nội soi 43

3.7 Mối liên quan Nhiễm HP và hình ảnh Mô bệnh học 44

CHƯƠNG 4 49

4.3 Kết quả MBH của VDDMT 53

4.4 Mối liên quan giữa hình ảnh nội soi và tổn thương MBH 54

4.5 Tỷ lệ nhiễm HP trong viêm dạ dày mạn 55

KẾT LUẬN 60

Ý kiến đề xuất 62

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Phân bố Bệnh nhân VDDMT theo nhóm tuổi & giới 33

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân VDDMT theo địa dư 34

Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân VDDMT theo nghề nghiệp 34

Bảng 3.4 Hình ảnh tổn thương qua nội soi (vùng hang vị) 36

Bảng 3.5 Các tổn thương MBH của VDDMT theo Whitehead 37

(vùng hang vị) 37

(vùng hang vị) 37

Bảng 3.6 Phân bố BN VDDMT theo mức độ hoạt động ( vùng hang vị).38 Bảng 3.7 Liên quan giữa tổn thương mô bệnh học và hình ảnh nội soi .39 Bảng 3.8 Tỷ lệ VDDMT theo nhóm có nhiễm HP và không nhiễm HP 39

Bảng 3.9 nhiễm HP theo giới 41

Bảng 3.10 tỷ lệ nhiễm HP theo nhóm tuổi 41

Bảng 3.11 Tỷ lệ nhiễm HP theo địa dư 41

Bảng 3.12 Tỷ lệ nhiễm HP theo nghề nghiệp 42

Bảng 3.13 Tỷ lệ nhiễm HP và tổn thương qua nội soi 43

Bảng 3.14 Tỷ lệ nhiễm HP và tổn thương MBH 44

Bảng 3.15 Tỷ lệ nhiễm HP và các thể viêm hoạt động 44

Bảng 3.16.Tỷ lệ HP và các tổn thương MBH khác 46

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân VDDMT theo địa dư 34

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân VDDMT theo nghề nghiệp 35

36

Biểu đồ 3.3: Hình ảnh tổn thương qua nội soi (vùng hang vị) 36

Biểu đồ 3.4: Các tổn thương MBH của VDDMT theo Whitehead 37

Biểu đồ 3.5: Phân bố BN VDDMT theo mức độ hoạt động (vùng hang vị) 38

Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ VDDMT theo nhóm có nhiễm HP và không nhiễm HP 40

Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ nhiễm HP và tổn thương MBH 44

Hình 1.1 Các vùng cấu tạo của dạ dày 3

Hình 1.2 Hình vi khuẩn helicobacter pylori 14

Hình 2.1 Máy nội soi ống mềm Pujinon EC 201 WM Nhật Bản 23

DANH MỤC ẢNH Ảnh 2.1 Hình ảnh nội soi niêm mạc dạ dày bình thường 26

Ảnh 2.2 Hình ảnh niêm mạc phù nề, xung huyết 27

Ảnh 2.3 Hình ảnh nội soi niêm mạc trợt phẳng 28

Ảnh 2.4 Hình ảnh nội soi niêm mạc dạ dày trợt lồi 29

Ảnh 2.5 Hình ảnh nội soi niêm mạc dạ dày xuất huyết 30

Ảnh 3.1 Hình ảnh MBH viêm mạn nhẹ, teo nhẹ (nhuộm HE, x 200) 45

Ảnh 3.2 Hình ảnh viêm teo nặng, hoạt động vừa (nhuộm HE,x 200) 46

Ảnh 3.3 Hình ảnh viêm teo nặng, hoạt động nặng ( nhuôm HE, x200) 46

Ảnh 3.4 Hình ảnh loạn sản ruột (nhuộm HE, x 200) 47

Ảnh 3.5 Hình ảnh dị sản ruột ( nhuôm HE, x 200) 48

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm dạ dày là một bệnh thường gặp ở Việt Nam cũng như trên thế giới

Ở Việt nam viêm dạ dày chiếm tỷ lệ từ 50% - 60% ,trong đó viêm dạ dày mạnchiếm 35% - 45% các bệnh lý dạ dày tá tràng [1],[2] Tương tự trên thế giớinhư: Ở Phần Lan, viêm dạ dày mạn chiếm khoảng khoảng 28% dân số; ởNhật Bản có tới 79% người trên 50 tuổi bị viêm dạ dày mạn; ở Châu Âu có30% - 50% người trên 60 tuổi bị viêm dạ dày mạn [2]

Nguyên nhân gây viêm dạ dày đã được tìm hiểu từ nhiều thập kỷ trước.Người ta nhận thấy rằng,đây là một bệnh đa nguyên nhân và nếu có nhiềunguyên nhân phối hợp thì bệnh càng nặng và điều trị càng khó Năm 1983Mashal & Warren đã nuôi cấy thành công và xác định tính chất men học của

vi khuẩn helicobacter pylori (HP) từ niêm mạc dạ dày của những người bịviêm dạ dày Từ đó đến nay có rất nhiều nghiên cứu về VDD và HP để tìm ramối liên hệ nguyên nhân sinh bệnh của HP trong bệnh lý viêm loét dạ dàyhành tá tràng Theo nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy tỷ lệ viêm dạ dàymạn tính (VDDMT) rất cao chiếm khoảng 50% dân số, trong đó VDDMT cónhiễm HP chiếm tỷ lệ 95% [3] Ở Việt Nam bệnh VDDMT là bệnh khá phổbiến trong nhân dân, chiếm tới 31% - 65% các trường hợp nội soi đường tiêuhóa trên, trong đó nhiễm HP chiếm từ 63% - 94,8% [3],[4],[5],[6],[7],[8].Bệnh VDDMT thường kéo dài nhiều tháng,nhiều năm, tiến triển thành từngđợt, tỷ lệ tái phát sau điều trị cao và nhiều tác giả còn khẳng định: VDDMTdẫn đến loét dạ dày tá tràng, ung thư dạ dày tá tràng [3],[9]

Hiện nay, việc chẩn đoán xác định và theo dõi diễn biến của viêm loét dạdày tá tràng (VLDDTT) nói chung và VDDMT nói riêng chủ yếu dựa vào nộisoi và xét nghiệm MBH (trong đó chẩn đoán MBH được coi là tiêu chuẩnvàng) nhờ vậy việc điều trị đạt hiệu quả cao, ổn định và ít tái phát

Đã có khá nhiều các đề tài nghiên cứu về đặc điểm mô bệnh học và tỷ lệnhiễm HP, tuy nhiên những nghiên cứu tập trung cho một nhóm cộng đồng lại

rất ít nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Hình ảnh mô bệnh học của

viêm dạ dày mạn tính có HP tại Bệnh viện Đại học Y Hải Phòng” với mục

tiêu sau:

Hình ảnh mô bệnh học của viêm dạ dày mạn tính có nhiễm HP tại Bệnh viện Đại học Y Hải Phòng.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Cấu trúc, chức năng của dạ dày [10]

Dạ dày là đoạn phình to của ống tiêu hoá chính thức, nối thực quản vớiruột, có tác dụng chứa đựng nhào trộn thức ăn vừa có chức năng tiêu hoá mộtphần thức ăn Dạ dày được chia làm 3 vùng dựa vào sự xuất hiện các loạituyến khác nhau trong tầng niêm mạc:

- Vùng tâm vị: là một vùng hẹp chung quanh tâm vị, trong vùng này cónhững tuyến tâm vị

- Vùng thân hay vùng đáy vị: chứa những tuyến đáy vị

- Vùng môn vị: chứa những tuyến môn vị

Khi dạ dày căng, mặt niêm mạc nhẵn; khi rỗng có những nếp gấp dọcxuất phát từ vùng tâm vị và tập trung về vùng môn vị

Hình 1.1 Các vùng cấu tạo của dạ dày

Từ trong ra ngoài thành dạ dày có 4 tầng mô:

• Tầng niêm mạc: Được chia thành 3 lớp

+ Lớp biểu mô: Biểu mô lợp toàn bộ niêm mạc dạ dày thuộc biểu mô trụđơn cao 20- 40µm do một loại tế bào tạo thành Những tế bào này có khả năngtiết ra chất nhày, tạo thành một lớp nhày nằm trên mặt biểu mô có tác dụng bảo

vệ biểu mô chống lại tác động của axit HCL thường xuyên có trong dịch dày.+ Lớp đệm: là MLK có các tế bào sợi, các sợi tạo keo, sợi cơ trơn, mạchmáu, mạch bạch huyết và có chứa một lượng lớn các tuyến

- Tuyến tâm vị: Là tuyến ống thẳng, tế bào thành tuyến chế tiết ra chấtnhầy và chất dạng nhầy

- Tuyến đáy vị: Thành tuyến được lợp bởi 4 loại tế bào:

o Tế bào chính: Hình trụ, ưa kiềm chế tiết men pepsin I và II là tiềnchất của pepsin

o Tế bào viền: Hình đa diện, chế tiết acid HCL tạo môi trương toantrong dạ dày và giúp hấp thu B12 ở ruột non

o Tế bào ưa bạc: Sản xuất ra Serotonin

o Tế bào nhầy cổ tuyến: Tiết ra chất nhầy

- Tuyến môn vị: là tuyến ống cong queo chia nhánh, thành tuyến có tếbào ưa bạc tiết ra gastrin điều hòa chế tiết dịch cảu tuyến đáy vị.+ Lớp cơ niêm: Bản chất cơ trơn có tác dụng ngăn cách tầng niêm mạc

và tầng dưới niêm mạc

• Tầng dưới niêm mạc: là MLK lỏng lẻo chứa nhiều mạch máu và mạch

bạch huyết

• Tầng cơ: gồm 3 lớp cơ trơn

+ Lớp trong: các cơ hướng chéo

+ Lớp giữa: các cơ hướng vòng

+ Lớp ngoài: các cơ hướng dọc

• Tầng vỏ ngoài: là lớp bao ngoài cùng của dạ dày, rất mỏng có chứa các

tế bào mỡ và mạch máu

1.2 Viêm dạ dày mạn tính

1.2.1 Khái niệm viêm dạ dày mạn tính

VDDMT là một bệnh tiến triển với những biến đổi tế bào biểu mô và sựmất dần các tuyến ở hang vị, thân vị Sự biến đổi tế bào biểu mô có thể dẫntới dị sản ruột, loạn sản Định nghĩa này không loại trừ những trường hợpbệnh tiến triển qua những đợt tái phát xen kẽ với những giai đoạn ổn định haykém hoạt động hoặc hoạt động mạnh có nhiều bạch cầu đa nhân trung tínhtrong mô đệm mà trước đây thường danh từ viêm dạ dày cấp [11]

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh và nguyên nhân của viêm dạ dày mạn tính

Đã có nhiều công trình nghiên cứu để giải thích cơ chế bệnh sinh củaviêm dạ dày nói chung và viêm dạ dày mạn tính nói riêng Bình thường, hàngrào niêm mạc dạ dày có khả năng hạn chế sự khuếch tán ngược của các ion

lòng dạ dày Một số thuốc như: NSAID, Corticoit, acid mật, muối mật… có

đến hậu quả cuối cùng là tổn thương hoại tử hoặc chảy máu của niêmmạc Tổn thương như vậy kéo dài sẽ đưa đến viêm dạy dày mạn tính

Cho đến nay, người ta vẫn chưa xác định được chính xác nguyên nhân gâyviêm dạ dày mạn tính Tuy nhiên có nhiều yếu tố được coi là có tác động gâybệnh và các yếu tố này thường phối hợp với nhau trên cùng một bệnh nhân đểgây ra viêm dạ dày mạn tính Một số yếu tố được nhiều tác giả công nhận đó là:

- Rượu: Uống rượu quá mức trong một thời gian dài có thể ra viêm dạdày mạn Tuy nhiên vấn đề này hiện vẫn chưa được làm sáng tỏ

- Thuốc lá: Đã có nhiều nghiên cứu khẳng định vai trò của thuốc

lá trong viêm, loét dạ dày Tuy nhiên cơ chế bệnh sinh vẫn chưa rõ ràng

- Tuổi: Tỷ lệ VDD mạn tăng theo tuổi

- Di truyền: Trong bệnh thiếu máu Biermer

- Nội tiết: Phối hợp thiếu máu ác tính với viêm tuyến giáp Hashimoto,thiểu giáp, đái đường, bệnh Addison Viêm teo dạ dày thường gặp trong cácbệnh nội tiết dù không có thiếu máu ác tính

- Bệnh hệ thống: Hay gặp VDD mạn trong viêm đa khớp dạng thấp,luput ban đỏ, xơ cứng bì, hội chứng Sjogren, viêm da dạng herpes

- Trào ngược tá tràng - dạ dày, nhất là sau cắt đoạn dạ dày

- Các yếu tố miễn dịch - tế bào

- Các yếu tố ngoại lai: Nghiện rượu, hút thuốc lá, ăn cay nóng

1.2.3 Phân loại các thể viêm dạ dày mạn tính

Có nhiều phương pháp phân loại viêm dạ dày mạn tính dựa trên cácnghiên cứu về nội soi và mô bệnh học Trong số đó có một số phân loại được

sử dụng phổ biến hơn cả

1.2.3.1 Phân loại theo nguyên nhân

- VDD tiên phát: Tương ứng với tình trạng viêm mạn tính của niêm mạc

dạ dày có liên quan đến nhiễm HP

- VDD thứ phát: Tương ứng với tình trạng viêm cấp tính cảu niêm mạc

dạ dày do: các stress thần kinh, các thuốc chống viêm, các chất ăn mòn

1.2.3.2 Phân loại theo lâm sàng

Theo lâm sàng người ta chia VDD thành hai nhóm:

- VDD cấp tính: Là tình trạng viêm cấp tính của niêm mạc dạ dày,thường có tính chất tạm thời, có thể kèm xuất huyết niêm mạc và nặng hơn cóthể kèm viêm loét niêm mạc dạ dày Bệnh có thể khỏi hẳn không để lại dichứng

- VDD mạn tính: Là tình trạng viêm của lớp niêm mạc dạ dày, hiệntượng này diễn ra từ từ và trong thời gian dài

1.2.3.3 Phân loại theo hệ thống Sydney (Sydney System)

Năm 1990 tại hội nghị tiêu hóa quốc tế lần thứ 9 họp tại Úc, trên cơ sởthống nhất các phân loại chính đang được sử dụng trên thế giới đã đưa ra mộtphân loại viêm dạ dày mới gọi là phân loại theo hệ thống Sydney [12]

Sử dụng hệ thống phân loại này đòi hỏi sự kết hợp của nội soi và giảiphẫu bệnh Sử dụng hệ thống này sễ giúp người thầy thuốc đánh giá được cả

về sự xuất hiện cũng như mức độ của những thay đổi hình thái như: Viêm,hoạt động nhẹ, teo, dị sản ruột, nhiễm HP và xác định được viêm dạ dày chủyếu vùng thân, vùng hang hay toàn bộ dạ dày

Đặc điểm nội soi đề cập tới các đặc điểm sau

- Định khu tổn thương ở các vị trí: Thân vị, hang vị, hay toàn bộ dạdày

- Mô tả tổn thương: Phù nề, xung huyết, niêm mạc dễ chảy máu, tăngdịch nhày, trợt phẳng, trợt lồi, hình ảnh nốt (cục), phì đại niêm mạc, teo, chấmchảy máu ở niêm mạc, dạng cục, sần sùi Các tổn thương này đều được phân

độ thành: nhẹ, vừa và nặng

Dựa trên các hình thái tổn thương quan sát được qua nội soi, người tachia VDDMT thành các nhóm tổn thương:

- Phù nề, xuất huyết, xuất tiết - Chảy máu

- Trợt phẳng - Trợt lồi

- Trào ngược dịch mật - Teo niêm mạc

- Phì đại nếp niêm mạc

Mỗi thể VDD trên đều được phân độ thành: nặng, nhẹ, vừa

 Hình ảnh mô bệnh học được mô tả với các đặc điểm:

Hình ảnh MBH theo hệ thống Sydney dựa chủ yếu vào phân loại củawhitehead và cộng sự

- Định khu: Thân vị, hang vị, toàn bộ dạ dày

Chẩn đoán MBH gồm có ba phần

- Nguyên nhân: của viêm dạ dày như: HP, viêm dạ dày tự miễn, dothuốc và viêm dạ dày không rõ nguyên nhân

- Hình thái mô học cơ bản của viêm dạ dày:

tương bào và lympho bào Mô đệm phù nề, xung huyết

sự xâm nhập của BCĐNTT Mật độ của sự xâm nhập này phản ánh mức độhoạt động của viêm

• Các thể đặc biệt: VDD dạng hạt (bệnh Crohn, lao, bệnh sarcoidose )viêm mạch, viêm dạ dày bạch cầu ái toan, VDD lympho và VDD phản ứng

- Hình thái học của tổn thương: Có 5 dạng tổn thương chính và chiathành các mức độ: nhẹ, vừa và nặng

• Viêm: Đề cập đến sự xuất hiện của các tế bào viêm mạn tính:Lympho, tương bào trong mô đệm, không chú ý đến sự phân bố nông hay sâutrong niêm mạc

• Hoạt động: Dựa vào sự có mặt của BCĐNTT trong mô đệm, trongcác khe và biểu mô bề mặt niêm mạc.

* Hoạt động nhẹ: Xâm nhập BCĐN chỉ ở 1/3 trên vùng khe và biểu

teo nhẹ: các tuyến giảm ít Viêm teo vừa: các tuyến giảm rõ, có dị sản ruột.Viêm teo nặng: các tuyến giảm nhiều hoặc mất hẳn, dị sản ruột rộng

• Dị sản ruột: Phân độ dựa vào sự lan rộng của tổn thương (< 30% nhẹ)

và các khe tuyến Mức độ nhẹ: một vài vi khuẩn ở dưới 1/3 bề mặt niêm mạc vàcác khe tuyến Mức độ vừa: từ 1/3 đến 2/3 Mức độ nặng: trên 2/3

mô, tăng sinh các hốc, phù nề, vết trợt, xơ hóa hoặc xung huyết cũng đượcnhận định nhưng không phân độ

thiết từ các vị trí

+ 2 mảnh hang vị (1 mảnh thành trước, 1 mảnh ở thành sau)

+ 2 mảnh thân vị (1 mảnh thành trước, 1 mảnh ở thành sau của vùng

ở giữa thân vị)

1.2.3.4 Phân loại của Schindler (1947)

Tác giả phân loại VDDM thành 3 nhóm chính dựa vào các thay đổi viêm

màng đệm:

+ Viêm nông: niêm mạc dạ dày phù nề, trên có các ổ xung huyết và

những trợt nông nhỏ dạng hạt aphtoid

+ Viêm teo: niêm mạc mỏng thay đổi màu có thể nhìn thấy các mạch

máu không bình thường

+ Viêm phì đại: các nếp niêm mạc to, phì đại, không xẹp khi bơm hơi

căng

1.2.3.5 Phân loại theo Cheli và Doderol (1956)

Phân loại viêm dạ dày thành viêm nông, viêm kẽ, viêm tiền teo và viêmteo dựa vào các thay đổi phần tuyến và sự thâm nhiễm màng đệm

1.2.3.6 Phân loại theo Whitehead và cộng sự (1985).

Đây là phân loại được các nhà nghiên cứu áp dụng nhiều nhất Phân loạinày dựa trên 4 yếu tố cơ bản:

+ Các tuyp niêm mạc dạ dày, xác định rõ tổn thương ở hang vị hay thân vị + Các mức độ: tổn thương giới hạn ở phần nông của niêm mạc dạ dàyhay tổn thương sâu đi kèm với mất các tuyến

+ Mức độ hoạt động dựa vào sự thâm nhập bạch cầu đa nhân trong môđệm hay trong biểu mô

+ Dị sản (dị sản ruột hay dị sản giả môn vị)

- Các tổn thương cơ bản:

+ thay đổi tại lớp biểu mô: tùy thuộc vào các thể viêm khác nhau mà cácthay đổi khác nhau Các tế bào hình trụ ít thay đổi hoặc có thể thay đổi hìnhdạng sang hình đa diện hay dẹt lại không rõ ranh giới giữa các tế bào Trongbiểu mô luôn luôn có một số lượng lớn tế bào lympho nhưng số lượng khôngvượt quá 5% Các tế bào biểu mô có thể thoái hóa, long trợt và có sự tái tạothành các polyp tăng sản

+ thay đổi các khe tuyến: có tăng tái tạo các tế bào để bù lại số lượng tếbào đã bị thoái hóa mất đi, nhưng các tế bào ít nhiều kiềm tính, kém chế tiết

và có thể có hình lập phương, các khe tuyến không còn thẳng mà trở nênngoằn ngoèo (hình mở nút chai) Các tế bào của khe có thể bị dị sản ruột(DSR), khi các tế bào hình trụ được thay thế bằng các tế bào hình đài tiếtnhầy của niêm mạc ruột

+ Thay đổi tại các tuyến: tổn thương cơ bản tại hang vị và thân vị khônggiông nhau:

• Thân vị: tổn thương đặc trưng bằng việc giảm tế bào thành và tế bàochính Tế bào này được thay thế bằng các tế bào hình vuông kém biệthóa hoặc các tế bào thấp, dẹt Đặc biệt ở thân vị có thể có dị sản hang

vị (có tuyến ở hang vị) và DSR

• Hang vị: số lượng tuyến giảm cả về số lượng và thể tích Các tế bàotuyến ít đi và thường thay thế bằng các tế bào kém biệt hóa hoặc tếbào ruột (DSR)

+ Thay đổi tại các mô đệm: có sự tăng thể tích mô đệm do phù nề, xâmnhập tế bào viêm, làm các tuyến xa nhau ra Sự xâm nhập tế bào lympho vàtương bào có thể lan tỏa hoặc tạo thành các nang Đánh giá mức độ hoạt độngcủa viêm dạ dày dựa vào sự có mặt của bạch cầu đa nhân và sự xâm nhập củachúng Các tế bào đa nhân có thể có trong mô đệm, giữa các khe hoặc cảtrong biểu mô, có thể chỉ ở giới hạn trong vùng các khe, nhưng cũng có thểchiếm toàn bộ bề dày của lớp niêm mạc dạ dày, trong một số trường hợp cóthể thấy một vài sợi cơ và xơ hóa nhẹ trong lớp cơ niêm

- Các tuyp mô bệnh học:

+ Viêm nông mạn tính: thâm nhiễm kẽ không vượt qua vùng giữa cáckhe Các tổn thương các tế bào bề mặt và giữa các khe tuyến, đặc biệt các khekéo dài ra do tổn thương và phân bố lại các tuyến Các tuyến không thay đổiviêm nông có thể hồi phục hoàn toàn, trong một số trường hợp có thể là giaiđoạn đầu của viêm teo mạn tính

+ Viêm teo mạn tính: là sự phối hợp các tổn thương của biểu mô, các khetuyến, các tế bào chính và các tế bào thành giảm, xâm nhập các tế bào viêmtoàn bộ chiều dày của niêm mạc, đặc biệt là có sự giảm thể tích và số lượngcác tuyến.

o Viêm teo mạn tinh nhẹ: số lượng và thể tích các tuyến giảm ít,không có dị sản ruột hoặc không đáng kể Có xâm nhập lympho

o Viêm teo mạn tính vừa: số lượng tuyến và thể tích giảm đáng kểnhưng chưa mất hoàn toàn Mô liên kết tăng sinh làm các tuyến xanhau Xâm nhập nhiều lympho và tương bào Dị sản rộng

o Viêm teo mạn tính nặng: các tuyến giảm nhiều mất hoàn toàn Cáctuyến còn lại phân thành nhóm và các tế bào tuyến kém biệt hóa,chiều dày niêm mạc giảm rõ rệt Mô liên kết tăng sinh xơ Xâmnhập viêm ít rõ rệt hơn, dị sản ruột nặng

1.2.4 Các kỹ thuật chẩn đoán viêm dạ dày mạn tính

Có nhiều phương pháp sử dụng các kỹ thuật khác nhau để chẩn đoánviêm dạ dày mạn tính

* Chụp dạ dày chuẩn bị: Cho bệnh nhân uống baryte cản quang, hình ảnhtổn thương của dạ dày có thể quan sát thấy các vết cản quang tạo nên dobaryte chui vào vùng mặt tổn thương của dạ dày Tuy nhiên phương pháp này

có thể bỏ sót khi các tổn thương thể hiện trên phim chụp không điển hình và

nó cũng có ít giá trị trong chẩn đoán viêm dạ dày mạn tính

* Xét nghiệm dịch vị: Bằng phương pháp nghiên cứu sự tiết acid dạ dày

cơ sở và tiết acid dạ dày tối đa sau kích thích bằng Histamine hoặcpentagastrin, người ta thấy ở người bình thường đậm độ acid dịch vị là 22- 25mEq/l, ở người viêm dạ dày mạn lượng acid tối đa giảm không quá 3- 5mEq/l Phương pháp này ở nước ta hiện nay ít được dùng trong chẩn đoánloét dạ dày

* Xét nghiệm huyết thanh: Chẩn đoán huyết thanh của viêm dạ dày mạntính được làm bằng cách xác định nồng độ pepsinogen, gastrin huyết thanh và

tỷ lệ pepsinogen I/pepsinogen II Phương pháp này hiện nay ít được sử dụng ởnước ta

* Nội soi dạ dày bằng ống mềm là kỹ thuật được sử dụng khá rộng rãi Kỹthuật này cho kết quả nhanh chóng và hiệu quả cao do tổn thương được quan sáttrực tiếp qua màn hình Tổn thương niêm mạc dạ dày được nhận định theo phânloại của hệ thống Sydney Tuy nhiên nội soi dạ dày bằng ống mềm cũng mangđến cho bệnh nhân cảm giác khó chịu và sợ hãi nhất định [13],[14],[15], [16]

* Xét nghiệm mô bệnh học: Đây là tiêu chuẩn vàng đề chẩn đoán xácđịnh viêm dạ dày mạ tính Tổn thương viêm dạ dày theo mô bệnh học đượcphân loại theo Whitead và hệ thống Sydney được sử dụng phổ biến ở nước ta

1.3 Vi Khuẩn Helicobacter Pylori

1.3.1 Đặc điểm của vi khuẩn helicobacter Pylori

Helicobacter Pylori (HP) là một trực khuẩn Gram âm, hình cong hoặchình chữ S, đường kính 0,3- 1µm, dài 1,5- 5µm với 4-6 lông mảnh ở mỗi đầu,chính nhờ các lông này cùng với hình thể của mình HP có thể chuyển độngtrong môi trường nhớt

HP thường cư trú trong lớp nhầy tập trung chủ yếu ở hang vị sau đó làthân vị và có thể thấy HP ở những vùng có dị sản dạ dày ở tá tràng Khôngthấy HP trên bề mặt niêm mạc ruột và vùng dị sản ruột ở dạ dày HP gắn chọnlọc vào một vị trí đặc hiệu của chất nhầy và một vị trí glyceropilidic củamàng Nó sản sinh ra một lượng lớn urease, lớn hơn nhiều so với bất kỳ mộtloại vi khuẩn nào khác, vì thế ở dạ dày sự hiện diện của urease gần như đồngnghĩa với sự có mặt của HP

HP tăng trưởng ở nhiệt độ 30-40 độ, chịu được môi trường PH từ 5- 8,5

và sống ở phần sâu của lớp nhầy bao phủ niêm mạc dạ dày, giữa lớp nhày với

bề mặt của lớp tế bào biểu mô và ở các vùng nối giữa các tế bào này

Nhiễm HP là một trong những nhiễm khuẩn mãn tính thường gặp nhất

ở người Tần suất nhiễm HP thay đổi tùy theo tuổi, tình trạng kinh tế và chủngtộc Ước tính có khoảng nửa dân số trên thế giới đã bị nhiễm HP, chủ yếu ởcác nước đang phát triển với tần suất nhiễm rất cao từ 50% - 90% ở lứa tuổi

>20 và hầu hết trẻ em bị nhiễm ở độ tuổi từ 2-8 [17],[18],[19] Việt Nam cũngthuộc vùng có tỷ lệ nhiễm HP cao, vào khoảng >70% ở người lớn Tỷ lệnhiễm HP trong viêm dạ dày mạn ở miền Bắc Việt Nam từ 53% - 72%, ởthành phố Hồ Chí Minh 64,7% [18]

HP có thể lây truyền qua nhiều đường như: Miệng - miệng, phân- miệng,

dạ dày- miệng và dạ dày- dạ dày Ở những nơi có điều kiện vệ sinh kém, nước

và thức ăn bị nhiễm là nguồn lây quan trọng ban đầu [17], [20], [21], [22]

Hình 1.2 Hình vi khuẩn helicobacter pylori 1.3.2 Cơ chế gây bệnh của HP

Nhờ hoạt động của các tiêm mao và các cấu trúc hình xoắn, vi khuẩn

HP dễ dàng di chuyển qua lớp niêm dịch vào lớp niêm mạc dạ dày để tồn tạitrong môi trường acid của dịch vị Sau khi vận động vào trong lớp nhày dạ

dày, HP bám dính vào biểu mô tiết ra nhiều men urease, phân hủy urea thànhammoniac trong dạ dày, gây kiềm hóa môi trường xung quanh, giúp HP tránhđược sự tấn công của acid pepsin trong dịch vị Ammoniac cùng các độc chất

tế bào (cytotoxin) phân hủy các thành phần của chất nhầy dạ dày Mặt khácsau khi bám vào màng tế bào thông qua các thụ thể, HP sẽ tiết ra các nội độc

tố (endoxytotoxin), gây tổn thương trực tiếp các tế bào biểu mô dạ dày, gâythoái hóa, hoại tử, long tróc tế bào, tạo điều kiện để acid pepsin thấm vào tiêuhủy, gây trợt rồi loét [23], [24]

Do HP gây tổn thương niêm mạc dạ dày sẽ làm giảm tiết somatostatin.Chất này được sản xuất từ tế bào D có mặt ở nhiều nơi trong niêm mạc ống tiêuhóa trong đó có dạ dày Lượng somatostatin giảm sẽ gây tăng gastrin máu từ tếbào G sản xuất ra, mà chủ yếu tăng gastrin -17 (từ hang vị), còn gastrin-34 (từ

tá tràng) tăng không đáng kể Hậu quả trên làm tăng tế bào thành ở thân vị,tăng tiết acid HCl và kèm theo là tăng hoạt hóa pepsinogen thành pepsin Đây

là hai yếu tố tấn công chính trong cơ chế bệnh sinh của loét dạ dày tá tràng

HP sản xuất ra nhiều yếu tố có tác dụng hoạt hóa bạch cầu đa nhân trungtính, bạch cầu đơn nhân, đại thực bào, giải phóng các yếu tố trung gian hóahọc trong viêm (các Interleukin, các gốc oxy tự do), giải phóng ra yếu tố hoạthóa tiểu cầu- một chất trung gian quan trọng trong viêm, làm cho biểu mô phù

nề hoại tử, long tróc, bị acid pepsin ăn mòn dẫn đến trợt rồi loét Cơ thể bịnhiễm HP, xuất ra kháng thể chống lại HP Các kháng thể này lại gây phảnứng chéo với các thành phần tương tự trên các tế bào biểu mô dạ dày của cơthể, gây tổn thương niêm mạc dạ dày [20], [24]

Như vậy tổn thương niêm mạc dạ dày do HP gây viêm loét dạ dày qua

3 cơ chế khác nhau: Sự thay đổi sinh lý dạ dày, nhiễm độc trực tiếp từ các sảnphẩm của vi khuẩn, các phản ứng viêm với sự giải phóng nhiều sản phẩmphản ứng độc tố khác nhau

1.3.3 Nhiễm H.Pylori và các bệnh lý dạ dày

Dạng viêm dạ dày do HP hay gặp nhất là viêm hang vị, dạng này thường

đi kèm với loét hành tá tràng Trong khi những bệnh nhân viêm dạ dày chiếm

ưu thế ở thân vị thường đi kèm với loét dạ dày Nhiễm HP là yếu tố nguy cơcao dẫn đến viêm teo, dị sản ruột, loạn sản và ung thư dạ dày [25] HP lànguyên nhân của phần lớn các trường hợp loét dạ dày tá tràng [26] Nguy cơxuất hiện loét dạ dày ở người nhiễm HP thay đổi từ 3% ở Mỹ tới 25% nhậtBản [27] Điều trị tiệt trừ HP làm giảm rõ rệt tỷ lệ tái phát loét dạ dày cónhiễm H.Pylori [28]

Ung thư dạ dày là một nguyên nhân thường gặp gây ra tử vong liên quantới ung thư nói chung Đã có nhiều bằng chứng cho thấy nhiễm HP làm tăngnguy cơ ung thư dạ dày, ngược lại điều trị tiệt trừ HP làm giảm nguy cơ xuấthiện các tổn thương tiền ung thư dạ dày [28]

Nhiễm HP còn được cho là có vai trò bệnh sinh của nhiều tình trạngbệnh lý khác ngoài dạ dày tá tràng từ xơ vữa động mạch tới các bệnh về da,nhưng các dữ liệu lâm sàng còn ít và mối liên quan chưa thực sự rõ ràng

1.3.4 Các phương pháp phát hiện HP

Nhiễm HP có thể được chẩn đoán bằng các phương pháp không xâmphạm hoặc bằng sinh thiết niêm mạc dạ dày qua nội soi

1.3.4.1 Các phương pháp không xâm phạm

+ Xét nghiệm hơi thở C13 hoặc C14

Nghiệm pháp thở không chỉ là phương pháp chuẩn đoán có độ nhạy, độđặc hiệu cao (>90%) mà còn là phương pháp đơn giản, dễ chấp nhận hơn cácthử nghiệm phụ thuộc vào nội soi Đây là xét nghiệm thường được sử dụng đểđánh giá sau điều trị và cho trẻ em Tuy nhiêm vì giá khá cao nên còn ít được

sử dụng tại Việt Nam [18],[29]

+ Xét nghiệm tìm kháng thể kháng HP trong huyết thanh

Đây là thử nghiệm bằng phương pháp ELISA, là thử nghiệm được sửdụng để phát hiên kháng thể IgG kháng HP Xét nghiệm có độ nhạy >90%.Nhưng xét nghiệm huyết thanh ít được sử dụng để chẩn đoán và theo dõi sauđiều trị tiệt trừ HP vì kháng thể vẫn tồn tại từ 6 tháng đến 1 năm kể từ khi bịnhiễm HP và sau khi tiêu diệt [30].

+ Xét nghiệm tìm kháng thể HP trong nước tiểu

Đây là phương pháp nhằm phát hiện kháng thể kháng vi khuẩn HPtrong nước tiểu trong vòng từ 10 đến 20 phút cho nên phương pháp nàythường được sử dụng trong tầm soát nhiễm HP, độ nhạy đạt 80% và độ đặchiệu 90%, không có giá trị cho chẩn đoán,theo dõi sau điều trị diệt trừ HP[18],[30]

+ Xét nghiệm kháng nguyên trong phân

Đây là một thử nghiệm ELISA nhằm phát hiện kháng nguyên của H.P trongphân Độ nhạy 95% và độ đặc hiệu 94% kể cả sau khi đã tiệt trừ HP [18]

1.3.4.2 Các phương pháp xâm phạm

Qua nội soi dạ dày và lấy các mảnh sinh thiết niêm mạc để xét nghiệm.Phương pháp này cho phép kiểm tra được hình thái tế bào, xác định được sự

có mặt của HP nuôi cấy và làm kháng sinh đồ

+ Xét nghiệm urease: nhằm phát hiện men urease của HP

Xét nghiệm dương tính khi có sự hiện diện của men urease làm giảiphóng NH3, làm tăng PH và biểu hiện bằng việc đổi màu chỉ thị từ vàng sang

đỏ tía Đây là một xét nghiệm nhanh chóng, đơn giản, rẻ tiền và hữu hiệu đểchẩn đoán HP Độ nhạy và Độ đặc hiệu >90% [30],[31]

+ Nuôi cấy

Nuôi cấy là xét nghiệm đặc hiệu nhất, tiêu chuẩn vàng chẩn đoán nhiễm

HP trong trường hợp điều trị thất bại, nuôi cấy làm kháng sinh đồ là xétnghiệm có ích và gần như duy nhất để đánh giá tình trạng kháng thuốc của

HP Mặc dù độ đặc hiệu rất cao đạt gần 100%, độ nhạy thì rất khác nhau doảnh hưởng của các yếu tố như mật độ vi khuẩn,điều kiện tiến hành nuôi cấy,môi trường nuôi cấy….[19],[31].

+ Chẩn đoán Mô bệnh học

Đây là xét nghiệm được sử dụng rộng rãi để chẩn đoán nhiễm HP, vớicác phương pháp nhuộm HE, Giemsa, Warthin-Starry… Để tăng độ nhạy, cóthể dùng phương pháp nhuộm hóa mô miễn dịch với kháng thể kháng HP Độnhạy và độ đặc hiệu của thử nghiệm này là >95% Xét nghiệm này còn chophép đánh giá tổn thương NMDD

+ Kỹ thuật PCR (Polymerase chain reaction)

PCR là một kỹ thuật chẩn đoán có trong các phòng thí nghiệm tiên tiếnnhưng chưa thông dụng trong chẩn đoán nhiễm HP Độ nhạy của phươngpháp này >90%

1.4 Vai trò của HP trong viêm dạ dày mạn tính

1.4.1 Cơ chế bệnh sinh của HP trong viêm dạ dày mạn tính

Sau khi Marshall phân lập thành công vi khuẩn HP, nhiều nghiên cứutiếp theo đã lần lượt khẳng định vai trò gây bệnh của chúng Bằng chứng thứnhất, những người tình nguyện uống HP đã dẫn đến VDD cấp hoặc mãn tính.Thứ hai, điều trị bằng kháng sinh dẫn đến khỏi VDD Thứ ba, gây nhiễm HPcho động vật cũng làm cho chúng bị VDD [32] Kháng thể kháng HP luôn tồntại dai dẳng ở những người nhiễm HP không được điều trị và giảm rõ rệt ởnhững trường hợp được điều trị bằng kháng sinh [33]

Sau khi vào dạ dày nhờ có hình xoắn và các lông roi ở đầu, vi khuẩn có thểxâm nhập vào trong lớp nhầy phủ tế bào biểu mô dạ dày chủ yếu ở vùng hang

vị HP tiết ra men urease, thủy phân thành ammoniac, tạo xung quanh vikhuẩn một môi trường kiềm, một mặt giúp cho vi khuẩn tránh được sự tấn

công của acid pepsin, mặt khác ngăn cản quá trình tổng hợp chất nhày của tếbào Nhờ có hình dạng xoắn và các lông roi ở một đầu chúng di chuyểnnhanh xuống dưới của lớp nhày nơi có pH trung tính và bám chặt vào đỉnhcác tế bào, làm cho các tế bào biểu mô bị thoái hóa, hoại tử, bong tróc Mặtkhác, ammoniac cùng với nhiều yếu tố có khả năng gây bệnh của HP nhưcác độc tố tế bào, các men tiêu protein, phospholipase… Phân hủy cácthành phần chất nhày bao phủ niêm mạc dạ dày giúp cho acid HCL vàpepsin tấn công vào niêm mạc gây tổn thương viêm, sự thâm nhiễm tế bàolympho và bạch cầu đa nhân với sự phóng thích tại chỗ các độc chất làm tổnthương các tế bào niêm mạc.

Các tổn thương viêm do nhiễm HP làm cho chức năng tế bào dạ dày bịgiảm, dẫn tới giảm tiết somatostatin, do đó tăng tiết gastrin và cuối cùng dẫntới tăng tiết acid HCL quá mức, làm tổn thương niêm mạc dạ day

1.4.2 Tỷ lệ HP trong viên dạ dày mạn tính

- Trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu đã chứng minh mối liênquan chặt chẽ giữa VDDMTT và vị trí HP cư trú ở niêm mạc dạ dày và thấy

tỷ lệ HP (+) chiếm 70% - 90% các trường hợp viêm dạ dày mạn tính, nhất làviêm dạ dày hoạt động Dixon nhận thấy HP (+) trong 88% các VDDMT hoạtđộng, 49% trong VDDMT không hoạt động Lamouliatte cũng có nhận xéttương tự : HP (+) trong 85% các trường hợp VDDMT hoạt động, 65% cácVDDMT không hoạt động Các nghiên cứu khác cũng chỉ ra rằng HP ở thân

vị cao hơn hang vị

- Ở Việt Nam những nghiên cứu cho thấy tỷ lệ viêm dạ dày chiếm từ 31%-65% các trường hợp nội soi đường tiêu trên trong đó tỷ lệ nhiễm HP từ 63%-94,8% [3],[4],[5],[6],[7],[8] Các kết quả nghiên cứu cũng cho thấy ở cả hang

vị và thân vị, mức độ hoạt động của viêm tăng lên tỷ lệ thuận với mức độ

nhiễm HP, mức độ viêm hoạt động ở hang vị mạnh hơn ở thân vị và tỷ lệnhiễm HP (+) ở hang vị cao hơn hẳn ở thân vị [3],[5],[20].

1.4.3 Diễn biến của viêm dạ dày do nhiễm HP

Viêm dạ dày do nhiễm HP diễn ra theo hai giai đoạn:

- Giai đoạn cấp tính: VDD cấp chỉ xảy ra một vài tuần với biểu hiện tế

bào biểu mô xuất hiện nhiều không bào, giảm tiết dịch và bị long tróc Dấuhiệu đặc trưng của viêm nhiễm là có sự tập trung nhiều BCĐNTT trên bề mặtbiểu mô, khe tuyến và vùng đệm [5],[9]

- Giai đoạn mạn tính: Trong giai đoạn viêm cấp nếu điều trị HP bị tiêu

diệt, tình trạng viêm có thể chấm dứt nhanh chóng Nhưng phần lớn cáctrường hợp chuyển dạng viêm mạn tính do HP tồn tại lâu dài ở niêm mạc dạdày Giai đoạn này có các triệu chứng lâm sàng có thể giảm đi hoặc mấtnhưng về mô bệnh học quá trình viêm mạn tính biểu hiện rõ với những biếnđổi biểu mô,có hiện tượng long tróc niêm mạc và xâm nhập tế bào viêm [5],[9]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán VDDMT qua nội soi, được sinhthiết làm MBH và làm xét nghiệm HP (test urease)

- Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 10 năm 2015 đến hết tháng 6 năm2016

- Địa điểm nghiên cứu: tại phòng nội soi dạ dày bệnh viện Đại học Ydược Hải Phòng

Những bệnh nhân nào đủ các tiêu chuẩn dưới đây sẽ được chọn vào côngtrình nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu

- Bệnh nhân ≥ 16 tuổi

- Trước soi một tháng không dùng kháng sinh, thuốc kháng H2 và thuốcchống ức chế bơm proton, thuốc kháng acid

- Bệnh nhân chấp nhận hợp tác nghiên cứu

- Bệnh nhân được chẩn đoán (+) của MBH là viêm dạ dày mạn tính theotiêu chuẩn Sydney

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Những bệnh nhân dưới 16 tuổi

- Bệnh nhân không chấp nhận hợp tác nghiên cứu

- Bệnh nhân có chẩn đoán VDDMT nhưng có thêm loét HTT, ung thư dạdày, loét dạ dày

- Bệnh nhân có chẩn đoán VDDMT nhưng có bệnh khác phối hợp: xơgan, ung thư gan, tiền sử vàng da

- Những bệnh nhân đã phẫu thuật: cắt đoạn dạ dày, tạo hình môn vị, cắtdây X, nối vị tràng…

- Những bệnh nhân đang điều trị, dùng thuốc ảnh hưởng đến nhu động

chống viêm steroid, corticoid trong vòng một tháng trước thời điểm bệnhnhân đó được lấy vào nghiên cứu

2.1.3 Cỡ mẫu nghiên cứu

Lấy toàn bộ số bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn nêu trên thì sẽ đưa vàonghiên cứu, bệnh nhân nào không đủ điều kiện sẽ loại ra khỏi nghiên cứu.Chúng tôi áp dụng công thức tính cỡ mẫu:

Trong đó: n: cỡ mẫu tối thiểu cần đạt được

p: Tỷ lệ viêm dạ dày mạn tính có nhiễm HP (p=0,65)d: sai số mong muốn = 0,05

Z1-α/2: hệ số tin cậy với α = 0,05 thì Z1-α/2 =1,96

2.2 Phương pháp nghiên cứu

- Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang

- Các bệnh nhân đều được khám lâm sàng toàn diện, khai thác các yếu

tố tuổi, giới, nghề nghiệp, thời gian xuất hiện các triệu chứng, tiền sử nghềnghiệp, tiền sử sử dụng các loại thuốc…

- Hỏi và khai thác các yếu tố: tuổi, giới, địa dư, nghề nghiệp

- Khai thác các tiền sử sử dụng thuốc, thời gian xuất hiện các triệuchứng…

2.2.1 Phương pháp nội soi và sinh thiết

- Sử dụng máy nội soi dạ dày ống mềm của hang Puji ký hiệu EC- 201

do Nhật Bản sản xuất Thực hiện tại phòng nội soi tiêu hóa bệnh việnĐại Học Y Dược Hải Phòng

Hình 2.1 Máy nội soi ống mềm Pujinon EC 201 WM Nhật Bản.

- Kìm sinh thiết chuyên dụng qua ống nội soi

- Máy chụp ảnh qua nội soi

- Dung dịch sát trùng cidex

- Mẫu CLOtest (test urease)

- Dung dịch formol 10% để cố định mảnh sinh thiết

- Sinh thiết dạ dày để chẩn đoán mô bệnh học và tìm vi khuẩn

- Rút dần máy soi ra

- Sau soi dạ dày tá tràng 2 giờ bệnh nhân mới được ăn uống

 Kỹ thuật sinh thiết tổn thương

- Sinh thiết tổn thương bằng kìm sinh thiết chuyên dụng qua ống soi (phùhợp với kênh sinh thiết của máy)

- Vị trí mảnh sinh thiết lấy ở vùng hang vị dạ dày

- Mảnh sinh thiết làm CLotest được cho vào mẫu CLotest để chẩn đoánHP

- Sau đó mảnh sinh thiết được cố định băngf formaldehyt 40%

2.2.2 Phương pháp chẩn đoán vi khuẩn HP

 Test urease (CLOtest)

Clotest là sản phẩm của hãng Delta West Pty Astralia, theo nghiên cứucủa Dye và cộng sự, Clotest của hãng này có độ nhạy 98% và độ đặc hiệu97% trong chẩn đoán nhiễm HP

- Phương pháp tiến hành:

+ Kiểm tra lại hạn dùng, màu sác mẫu trước khi sử dụng (màu vàng)

+ Lấy mẫu sinh thiết từ 2- 3mm

+ Đặt mảnh sinh thiết vào môi trường gel của test

+ Dán nhãn, ghi tên, giờ sinh thiết

 Quy trình nhuộm HE

- Tẩy parafin trong 3 bể toluen ( hoặc xylen, xylon), mỗi bể 5 phút

- Qua 4 bể cồn:1000 -950- 800 -700, mỗi bể nhúng 15 lần

- Kiểm tra màu của nhân qua kính hiển vi, nếu đậm, tẩy nhẹ bằng cồn-ãit

- Biệt hóa trong 2 bề cồn 95- 100, mỗi bể 15 lần nhúng

- Qua 3 bể toluen, bể I và bể II nhúng 15 lần, bể III: 5- 10 phút

Kết quả: Nhân tế bào bắt màu xanh đến xanh đen, bào tương tế bào màu

hồng đến đỏ, hồng cầu hồng đậm, sợi tạo keo hồng nhạt

Các kỹ thuật xét nghiệm mô bệnh học được thực hiện tại bộ môn giảiphẫu bệnh trường Đại Học Y Dược Hải Phòng

Đọc dưới kính hiển vi quang học với vật kính 10, 20, 40 với độ phóngđại 100, 200, 400 lần có thầy hướng dẫn kiểm tra

2.2.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm dạ dày mạn tính qua hình ảnh nội soi

 Tiêu chuẩn nhận định niêm mạc dạ dày bình thường[1],[35],[36]

mật

hơi, hang vị thường nhu động nhiều và mạnh

hơi căng các nếp niêm mạc không dãn hết được, nhu động ở thân vị yếuhơn vùng hang vị

thay đổi khi bơm

Ảnh 2.1 Hình ảnh nội soi niêm mạc dạ dày bình thường

BN Nguyễn Thị huyền Q soi ngày 24/11/2015

 Nhận định viêm dạ dày mạn tính trên hình ảnh nội soi theo hệ thống Sdney [37],[38].

Tổn thương niêm mạc dạ dày được nhận định theo phân loại của Sdneyqua nội soi như sau:

o Viêm dạ dày phù nề, xung hyết: Niêm mạc dạ dày trắng, nhạt màu,

loang lổ có thể thấy những hình đa giác nổi rõ trên niêm mạc biểu hiệnphù nề niêm mạc ở mức độ nhẹ, vừa, nặng hoặc có những vùng xunghuyết đỏ, nếu niêm mạc thô nổi rõ trên đó có những chấm xung huyết

đỏ rực Dạ dày phù nề xung huyết đươc chia làm 3 loại sau:

+ Xung huyết nhẹ: đám xung huyết đỏ nhưng thay đổi màu sắc rõ

+ Xung huyết vừa: đám xung huyết lớn hơn, màu đỏ rực

+ Xung huyết nặng: đám xung huyết rộng, màu đỏ rực

Ảnh 2.2 Hình ảnh niêm mạc phù nề, xung huyết

BN Phạm Tiến T., soi ngày 11/11/2015

o Viêm dạ dày trợt phẳng: có một hoặc nhiều đám trợt nhỏ, trên đáy ổ

loét trợt có những màng trắng xám có viêm đỏ hoặc không có viêm đỏbao quanh, ở lét trợt này sâu khoảng 1mm Các vét trợt nông này cóthể gặp ở hang vị hoặc ở toàn bộ niêm mạc dạ dày Mức độ nhẹ, vừa,

nặng tùy thuộc vào số lượng các trợt phẳng thấy trong niêm mạc toàn

Ảnh 2.3 Hình ảnh nội soi niêm mạc trợt phẳng

BN Nguyễn Cẩm L soi ngày 24/02/2016

o Viêm dạ dày trợt lồi: tạo thành dãy hoặc tổn thương riêng biệt, ổ viêm

có gờ cao đỉnh lõm tập trung dọc theo nếp niêm mạc Mưc độ nhẹ,vừa, nặng tùy thuộc vào số lượng các trợt lồi thấy được trong niêmmạc toàn bộ dạ dày:

+ Nhẹ:1- 5 nốt trợt lồi

+ Vừa: 5- 10 nốt trợt lồi

+ Nặng: > 10 nốt trợt lồi

Ảnh 2.4 Hình ảnh nội soi niêm mạc dạ dày trợt lồi

BN.Ngô Đặng Dũng N soi ngày 5/10/2015

o Viêm dạ dày phì đại: nếp niêm mạc thô dày, khi bơm hơi căng dãn

không hết tổn thương này gặp nhiều ở thân vị

+ Mức độ nhẹ: nếp niêm mạc < 5mm+ Mức độ vừa: nếp niêm mạc 5- 10mm+ Mức độ nặng: nếp niêm mạc > 10 mm Trường hợp này, lớpniêm mạc giống như dạng đa polyp

o Viêm teo niêm mạc dạ dày: niêm mạc mỏng nhẵn, trắng nhạt, các nếp

niêm mạc thưa thớt, nhìn thấy mạch máu rõ

+ Mứcc độ nhẹ: nhìn thấy mạch máu nhỏ+ Mức độ vừa: nhìn thấy mạng lưới mạch máu+ Mức độ nặng: mạng lưới mạch máu nổi rõ, cong queo

o Viêm dạ dày chảy máu: chảy máu dưới niêm mạc hoặc chảy máu vào

dạ dày

+ Mức độ nhẹ: chấm chảy máu nhỏ màu đỏ hoặc màu nâu sẫm

+ Mức độ vừa: nốt chảy máu trên nền niêm mạc dạ dày phù nề+ Mức độ nặng: mảng chảy máu trong dạ dày

Ảnh 2.5 Hình ảnh nội soi niêm mạc dạ dày xuất huyết

BN Lưu Quang V soi ngày13/10/2015

2.2.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm dạ dày mạn tính theo mô bệnh học

Tiêu chuẩn đánh giá các tổn thương MBH của VDDMT đựa trên nhữngtiêu chuẩn của hệ thống phân loại “Sdney System” năm 1990 trên cơ sở phânloại Whitehead năm 1985, kết quả phân loại mô bệnh học

2.2.5.1 Xác định mức độ viêm.

• Viêm mạn tính nông: Tế bào biểu mô bề mặt chỉ loạn dưỡng hoặc

bong tróc, các khe tuyến kéo dài, số lượng tuyến không đổi, các tếbào viêm chỉ xâm nhập giới hạn ở 1/3 trên khe tuyến

• Viêm teo mạn tính: Có sựu phối hợp của các tổn thương biểu mô và

của các tuyến Số lượng tế bào tuyến và tế bào thành giảm, đặc biệt

là giảm thể tích các tuyến Các tế bào viêm (lympho và tương bào)

và toàn bộ chiều dày của niêm mạc Người ta chia thành ba mức độviêm teo mạn tính:

+ Viêm teo mạn tính nhẹ: Số lượng và thể tích các tuyến giảm ít,

không có hoặc dị sản ruột ít, có xâm nhập lympho bào