ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT LICHTENSTEIN TRONG điều TRỊ THOÁT vị bẹn tại BỆNH VIỆN đại học y hà nội

- Thành trước, phần lớn thành trước ống bẹn được tạo nên bởi cân cơchéo bụng ngoài, một phần nhỏ ở phía ngoài bởi cân cơ chéo bụng trong chỗnày cơ bám vào 2/3 ngoài dây chằng bẹn.. - Thừ

TRẦN MẬU VIỆT

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ PHÉU THUËT

LICHTENSTEIN TRONG §IÒU TRÞ THO¸T VÞ BÑN

T¹I BÖNH VIÖN §¹I HäC Y Hµ NéI

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2017

TRẦN MẬU VIỆT

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ PHÉU THUËT

LICHTENSTEIN TRONG §IÒU TRÞ THO¸T VÞ BÑN

T¹I BÖNH VIÖN §¹I HäC Y Hµ NéI

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số: 62720701

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS PHẠM ĐỨC HUẤN

HÀ NỘI - 2017

CT scanner : Computer tomography scanner: Chụp cắt lớp vi tính.

IPOM : IntraPeritoneal Onlay Mesh: Đặt lưới trong phúc mạc

TAPP : TransAbdominal PrePeritoneal: Đặt lưới ngoài phúc mạc xuyên

ổ bụng

TEP : Totally Extra Peritoneal: Đặt lưới hoàn toàn ngoài phúc mạc

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 GIẢI PHẪU HỌC VÙNG BẸN 3

1.1.1 Ống bẹn, lỗ bẹn nông, lỗ bẹn sâu và các thành phần chứa trong ống bẹn 3

1.1.2 Mạch máu vùng bẹn 5

1.1.3 Thần kinh vùng bẹn 6

1.1.4 Các cân cơ vùng bẹn 7

1.1.5 Mạc ngang và khoang tiền phúc mạc 10

1.1.6 Phúc mạc 10

1.2 CƠ CHẾ CHỐNG THOÁT VỊ TỰ NHIÊN 11

1.2.1 Cơ chế thứ nhất 11

1.2.2 Cơ chế thứ hai 11

1.3 NGUYÊN NHÂN THOÁT VỊ BẸN 12

1.3.1 Các nguyên nhân chính 12

1.3.2 Các yếu tố thuận lợi 13

1.3.3 Phân loại thoát vị bẹn theo vị trí giải phẫu 14

1.4 LÂM SÀNG THOÁT VỊ BẸN 16

1.4.1 Triệu chứng cơ năng 16

1.4.2 Triệu chứng thực thể 16

1.4.3 Triệu chứng toàn thân 17

1.5 CẬN LÂM SÀNG 17

1.5.1 Siêu âm 17

1.5.2 Chụp CT – Scan 17

1.5.3 Chụp X – Quang bụng đứng không chuẩn bị 17

1.7.1 Thoát vị kẹt 18

1.7.2 Thoát vị nghẹt 18

1.8 CÁC PHƯƠNG PHÁP MỔ THOÁT VỊ BẸN Ở NGƯỜI LỚN 18

1.8.1 Phương pháp mổ dùng mô tự thân 18

1.8.2 Phương pháp mổ dùng mảnh ghép nhân tạo 20

1.9 LỊCH SỬ ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN 25

1.9.1 Lịch sử điều trị thoát vị bẹn bằng tấm lưới nhân tạo 25

1.8.2 Kết quả, tình hình phẫu thuật thoát vị bẹn theo Lichtenstein trên thế giới và Việt Nam 26

1.10 CÁC TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT 27

1.10.1 Các tai biến trong khi mổ 27

1.10.2 Các biến chứng sớm 27

1.10.3 Các biến chứng muộn 27

1.11 TIÊU CHUẨN CỦA MẢNH GHÉP 28

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 29

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 29

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 29

2.2 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 29

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu: Tại khoa phẫu thuật ngoại B Đại Học Y Hà Nội 29

2.2.2 Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 01 năm 2010 đến tháng 12 năm 2015 29

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 29

2.3.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 30

2.3.5 Phẫu thuật 31

2.4 NHẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 38

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 39

3.1.1 Phân bố theo độ tuổi và giới 39

3.1.2 Phân bố theo nghề nghiệp 40

3.1.3 Thời gian mắc bệnh 40

3.1.4 Bệnh lý phối hợp 41

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 41

3.2.1 Lý do vào viện 41

3.2.2 Dấu hiệu lâm sàng 42

3.2.3.Vị trí thoát vị 42

3.2.4 Phân loại thoát vị bẹn nguyên phát – tái phát 43

3.2.5 Loại thoát vị 43

3.3 NHẬN XÉT PHẪU THUẬT LICHTENSTEIN 44

3.3.1.Tính chất mổ 44

3.3.2 Phương pháp vô cảm 44

3.3.3 Thời gian mổ 44

3.3.4 Đường rạch da 45

3.3.5 Biến chứng trong mổ 45

3.3.6 Dẫn lưu Redon 46

3.4 KẾT QUẢ SAU MỔ 46

3.4.1 Kết quả gần 46

3.4.2.Thời gian nằm viện sau mổ 47

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 50

4.1.1 Tuổi giới 50

4.1.2 Nghề nghiệp 50

4.1.3 Thời gian mắc bệnh 51

4.1.4 Bệnh lý phối hợp 52

4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 52

4.2.1 Tính chất chung 52

4.2.2 Vị trí khối thoát vị 53

4.2.3 Phân loại thoát vị 53

4.2.4 Thoát vị tái phát - nguyên phát 54

4.3 PHẪU THUẬT LICHTENSTEIN 55

4.3.1 Tính chất mổ 55

4.3.2 Phương pháp vô cảm 55

4.3.3 Thời gian mổ 56

4.3.4 Đường rạch da 57

4.3.5 Biến chứng trong mổ 57

4.3.6 Dẫn lưu Redon 57

4.4 KẾT QUẢ SAU MỔ 58

4.4.1 Thời gian nằm viện sau mổ 58

4.4.2 Kết Quả Gần 59

4.4.3 Kết quả xa 60

KẾT LUẬN 63 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 2.1: Phân loại mức độ đau 36

Bảng 3.1 Thời gian mắc bệnh 40

Bảng 3.2 Bệnh lý phối hợp 41

Bảng 3.3 Lý do vào viện 41

Bảng 3.4 Dấu hiệu lâm sàng 42

Bảng 3.5 Vị trí thoát vị 42

Bảng 3.6 Loại thoát vị 43

Bảng 3.7 Phương pháp vô cảm 44

Bảng 3.8 Thời gian mổ 44

Bảng 3.9 Đường rạch da 45

Bảng 3.10 Biến chứng trong mổ 45

Bảng 3.11 Dẫn lưu redon 46

Bảng 3.12 Biến chứng sớm 47

Bảng 3.13 Biến chứng muộn 48

Bảng 3.14: Đánh giá kết quả xa 49

Biểu đồ 3.1 Nhóm bệnh nhân phân bố theo tuổi và giới 39

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo nghề nghiệp 40

Biểu đồ 3.3 Thoát vị bẹn nguyên phát – tái phát 43

Biểu đồ 3.4 Mức độ đau sau mổ 46

Biểu đồ 3.5 Thời gian nằm viện sau mổ 47

Biểu đồ 3.6 Phân loại kết quả gần 48

Hình 1.1: Lỗ bẹn nông và thừng tinh 4

Hình 1.2: Các mạch máu vùng bẹn 6

Hình 1.3: Các cân cơ vùng bẹn 9

Hình 2.1: Bóc tách thừng tinh ra khỏi sàn bẹn sau 32

Hình 2.2: Bóc tách cao rồi khâu cột cổ túi thoát vị gián tiếp 33

Hình 2.3: Xác định giới hạn của cổ túi thoát vị trực tiếp 33

Hình 2.4: Khâu lộn túi thoát vị trực tiếp 34

Hình 2.5: Mảnh ghép sau khi đã được cố định 35

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thoát vị bẹn là bệnh lý ngoại khoa hay gặp, do các tạng trong ổ bụngchui qua ống bẹn và là điểm yếu thành bụng vùng bẹn Bệnh gặp ở mọi lứatuổi và thường ở nam giới

Tại Mỹ, mỗi năm có khoảng 700.000 bệnh nhân thoát vị bẹn đượcphẫu thuật [1],[2] Tại Đức có khoảng 230.000 bệnh nhân phẫu thuật thoát vịbẹn [3], tại Anh có khoảng 100.000 bệnh nhân phẫu thuật thoát vị bẹn hàngnăm [4], tại Pháp phẫu thuật thoát vị bẹn đứng thứ 2 sau cắt ruột thừa [5].Điều trị thoát vị bẹn ở người lớn hiện nay trên Thế Giới và Việt Nam có nhiều

kỹ thuật được áp dụng như: Tạo hình vùng bẹn bằng mô tự thân, bằng mảnhghép Trong đó tỉ lệ tái phát sau mổ thoát vị bẹn bằng mô tự thân khá cao Nguyễn Văn Liễu ứng dụng phẫu thuật Shouldice để điều trị 89 bệnhnhân thoát vị bẹn có tỉ lệ tái phát là 3,8 %, thời gian theo dõi từ 2-8 năm [6] Ngô Viết Tuấn ứng dụng phẫu thuật Shouldice cải biên hai lớp để điềutrị 145 bệnh nhân thoát vị bẹn có tỉ lệ tái phát là 3,7 % với thời gian theo dõi

Để loại bỏ sự căng ở đường khâu thoát vị một cách có hiệu quả màkhông làm thay đổi cấu trúc giải phẫu, người ta dùng mảnh ghép vá vào chỗyếu thành bẹn Kỹ thuật Lichtenstein (còn gọi là tension – free repair) là phẫuthuật đơn giản dễ thực hiện, nó có thể thực hiện tại các tuyến mà vẫn có nhiều

ưu điểm như có thể gây mê, gây tê tủy sống, gây tê tại chỗ với những bệnhnhân già yếu, bệnh lý mạn tính (hen phế quản, tim mach ), ít đau, thời gian

mổ và nằm viện ngắn, giá thành rẻ, cho phép bệnh nhân sớm phục hồi sinhhoạt cá nhân và lao động sau mổ, tỉ lệ tái phát thấp Năm 1989, Lichtenstein

và cộng sự đã báo cáo 1000 trường hợp thoát vị bẹn được mổ mở đặt mảnhghép, kết quả không có trường hợp nào tái phát với thời gian theo dõi từ 1 – 5năm [10]

Việc điều trị thoát vị bẹn bằng mổ mở đặt mảnh ghép theo Lichtenstein

đã được các tác giả nước ngoài và trong nước đề cập và ứng dụng từ lâu Tạibệnh viện Đại Học Y Hà Nội kỹ thuật này cũng được sử dụng nhưng chưa cócông trình nghiên cứu về kết quả điều trị

Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:“Đánh giá kết quả phẫu thuật

Lichtenstein trong điều trị thoát vị bẹn tại bệnh viện Đại Học Y Hà Nội”.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU HỌC VÙNG BẸN

1.1.1 Ống bẹn, lỗ bẹn nông, lỗ bẹn sâu và các thành phần chứa trong ống bẹn

Ống bẹn là một khe nằm giữa các lớp cân cơ của thành bụng, đi từ lỗ bẹn sâutới lỗ bẹn nông, dài khoảng 4 – 6 cm Ống bẹn nằm chếch từ trên xuống dưới,

từ ngoài vào trong và ra trước, gần như song song với nửa trong của nếp bẹn.Ống bẹn là một điểm yếu của thành bụng nên thường hay xảy ra thoát vị bẹn,đặc biệt là ở nam giới [11],[12],[13],[14],[15]

Ở nam, ống bẹn là đường đi của tinh hoàn từ ổ bụng xuống bìu tronglúc phôi thai Khi tinh hoàn đã xuống bìu, ống bẹn sẽ chứa thừng tinh Ở nữ,trong ống bẹn có dây chằng tròn [12],[13]

Ống bẹn được cấu tạo bởi 4 thành : Trước, sau, trên, dưới và 2 đầu là

lỗ bẹn sâu và lỗ bẹn nông [12],[13],[16]

- Thành trước, phần lớn thành trước ống bẹn được tạo nên bởi cân cơchéo bụng ngoài, một phần nhỏ ở phía ngoài bởi cân cơ chéo bụng trong (chỗnày cơ bám vào 2/3 ngoài dây chằng bẹn)

- Thành sau ống bẹn được tạo nên chủ yếu bởi mạc ngang và một ít thớcủa cân cơ ngang bụng

- Thành trên ống bẹn được tạo nên bởi bờ dưới của cơ chéo bụng trong

và cơ ngang bụng

- Thành dưới ống bẹn được tạo nên do sự kết hợp chây chằng bẹn vớidải chậu mu và mạc ngang

- Lỗ bẹn nông: Cột trụ ngoài và cột trụ trong của cân cơ chéo bụngngoài giới hạn một khe hình tam giác Khe này được các sợi gian trụ và dâychằng bẹn phản chiếu giới hạn lại thành một lỗ tròn hơn gọi là lỗ bẹn nông.

Lỗ bẹn nông nằm ngay phía trên củ mu, qua lỗ bẹn nông có thừng tinh đi từống bẹn xuống bìu [12],[13]

- Lỗ bẹn sâu: Đối chiếu lên thành bụng trước, lỗ bẹn sâu nằm ở phíatrên trung điểm của nếp bẹn khoảng 1,5 – 2 cm [12],[13] Lỗ bẹn sâu nằm trênmạc ngang, nhìn bên ngoài không rõ nhưng nhìn từ bên trong, lỗ bẹn sâu cógiới hạn rõ hơn ở bờ trong bởi dây chằng gian hố Ngay phía trong lỗ bẹn sâu

là bó mạch thượng vị dưới Qua lỗ bẹn sâu, các thành phần tạo nên thừng tinh

sẽ quy tụ lại để chui vào ống bẹn [12],[15]

Hình 1.1: Lỗ bẹn nông và thừng tinh.

“ Nguồn: Netter F.H, 1995” [17].

- Thừng tinh là thành phần chứa trong ống bẹn, có cấu tạo từ ngoài vàotrong gồm: Mạc tinh ngoài, cơ bìu, mạc cơ bìu, mạc tinh trong, ống dẫn tinh,động – tĩnh mạch và đám rối thần kinh của ống dẫn tinh, động mạch cơ bìu,động mạch tinh hoàn ở giữa thừng tinh, chung quanh có các tĩnh mạch tạothành đám rối hình dây leo, túi phúc mạc vốn sẽ teo đi sau khi tinh hoànxuống đến bìu để trở thành dây chằng phúc tinh mạc [12],[13],[15],[18],[19].

1.1.2 Mạch máu vùng bẹn

- Ở lớp nông, vùng bẹn có 3 động mạch nhỏ, xuất phát từ động mạchđùi gồm: Động mạch mũ chậu nông, động mạch thượng vị nông và độngmạch thẹn ngoài Các tĩnh mạch cùng tên đi cùng động mạch và đều đổ vàotĩnh mạch đùi [11]

- Ở lớp sâu, động mạch chậu ngoài đi dọc theo bờ trong cơ thắt lưngchậu, dưới dải chậu mu để vào bao đùi, tạo nên động mạch đùi chung Nó chonhững nhánh nuôi cơ thắt lưng chậu và hai nhánh phụ là động mạch thượng vịdưới và động mạch mũ chậu sâu Tĩnh mạch chậu ngoài chạy phía trong vàhơi lệch ra sau so với động mạch chậu ngoài [11]

+ Động mạch thượng vị dưới cho 2 nhánh gần nơi xuất phát là nhánhđộng mạch tinh ngoài và nhánh mu, tiếp tục chạy hướng lên trên trong khoangtiền phúc mạc rồi nối với nhánh tận của động mạch thượng vị trên, động mạchnày tạo nên bờ ngoài của tam giác bẹn [11],[12]

+ Động mạch mũ chậu sâu chạy dọc theo cung chậu lược đến gần gaichậu trước trên để xuyên qua cơ ngang bụng hướng lên trên giữa cơ ngangbụng và cơ chéo trong

Hình 1.2: Các mạch máu vùng bẹn.

“ Nguồn: Netter F.H, 1995” [17].

1.1.3 Thần kinh vùng bẹn

- Thần kinh chi phối vùng bẹn đều xuất phát từ dây thắt lưng đầu tiên,

đó là thần kinh chậu – bẹn và thần kinh chậu – hạ vị Thần kinh chậu – bẹnthường nhỏ hơn thần kinh chậu – hạ vị Đôi khi thần kinh chậu – bẹn rất nhỏ

và có thể không có [11] Thần kinh chậu – hạ vị xuyên qua cân của cơ chéo bụngngoài ngay phía trên lỗ bẹn nông và ra da để chi phối cảm giác vùng trên xương

mu Thần kinh chậu – bẹn đi qua phần dưới ống bẹn, đi qua lỗ bẹn nông để chiphối cảm giác da của bìu và phần nhỏ phía trên trong của đùi [11]

- Thần kinh sinh dục – đùi xuất phát từ các sợi thần kinh thắt lưng 1 và

2, ngay lỗ bẹn sâu cho nhánh sinh dục và nhánh đùi Nhánh sinh dục khi đingang qua ống bẹn, thần kinh nằm giữa thừng tinh (phía trên) và bờ lật lêncủa dây chằng bẹn (phía dưới), vì chạy dọc theo sàn của ống bẹn do đó rất dễ

bị tổn thương trong quá trình phẫu thuật Nhánh đùi đi vào bao đùi nằm phíangoài động mạch đùi chi phối cảm giác da phần trên của tam giác đùi [11]

1.1.4 Các cân cơ vùng bẹn

1.1.4.1 Cân cơ chéo bụng ngoài

Cân chéo ngoài (phần dưới của cơ chéo ngoài) có phần bám vào xương

mu bởi 2 dải cân gọi là 2 cột trụ:

- Cột trụ ngoài bám vào củ mu

- Cột trụ trong chạy qua trước cơ thẳng bụng và cơ tháp đến bám vàothân xương mu và đường trắng

Khe hở giữa cột trụ trong và cột trụ ngoài của cân cơ chéo bụng ngoàigọi là lỗ bẹn nông, có hình bầu dục, nằm ở phía trên ngoài củ mu 1 – 1,5 cm.Giữa 2 cột trụ trong và ngoài có những thớ sợi nối liền 2 cột trụ được gọi làsợi gian trụ [11],[12],[13] Ngoài ra còn có một dải cân đôi khi rất rõ, đi từchỗ bám của cột trụ ngoài, quặt ngược lên trên và vào trong ở phía sau cột trụtrong rồi đan lẫn với cân cơ chéo bụng ngoài bên đối diện Dải cân này đượcgọi là dây chằng phản chiếu [12],[13]

Dây chằng bẹn (còn được gọi là cung đùi hay dây chằng Poupart): Là

bờ dưới của cân cơ chéo bụng ngoài, không có tính chất dày lên như cấu trúccủa dây chằng Tuy nhiên, nó được tạo nên bởi các sợi rất căng, hầu như songsong với nhau nên rất dễ rách Dây chằng bẹn đi từ gai chậu trước trên đến củ

mu, ở phía đùi bề mặt của dây chằng bẹn cuộn lại vào trong, ra sau và hướnglên trên để tạo nên bờ xoắn Chính điều này đã tạo ra một rãnh ở phía sau[11],[13],[18],[20] Các thớ của cân cơ chéo bụng ngoài còn quặt xuống dưới

và ra sau để bám vào mào lược tạo nên dây chằng khuyết (còn gọi là dâychằng Gimbernat) [12],[13]

1.1.4.2 Cân cơ chéo bụng trong

Tại vùng bẹn, cấu tạo của nó phần lớn là mô cơ, mô cân rất ít Ở phíatrong, sau khi vòng lên ôm lấy thừng tinh, tạo thành cung cơ chéo bụng trong,rồi tận cùng ở lá trước của cân cơ thẳng bụng và đường trắng Trong suốt lộ

trình của nó tại vùng bẹn, cơ chéo trong dính khá chặt với cơ ngang bụng bêndưới Thành phần cân nối tiếp của cơ chéo trong thường đi ngang và tận cùng

ở đường giữa và xương mu, chỉ có 3 – 5 % trường hợp các thớ cơ chéo bụngtrong chạy xuống dưới dính vào những thớ của cơ ngang bụng để tạo thànhgân kết hợp [11],[12],[13],[21]

1.1.4.3 Cân cơ ngang bụng

Là lớp nằm sâu nhất trong 3 lớp cân cơ của thành bụng trước bên: Phần liên tục của bờ dưới cơ ngang bụng tạo nên cung cân cơ ngangbụng vốn có thể nhìn thấy rõ từ phía sau [11]

Phần trong và dưới cùng của bờ dưới cơ ngang bụng, tạo nên thành sau ống bẹn làphần không liên tục do những sợi cân tại đây bị mạc ngang tách rời nhau ra Sốlượng sợi cân ở phần gián đoạn này rất thay đổi, có khi rất nhiều mà cũng có khirất ít Vì phần gián đoạn này của cân cơ ngang bụng tạo nên một phần thành saucủa ống bẹn, nên R.E Condon cho rằng, số lượng và sức mạnh của những sợi cânnày có ảnh hưởng đến bệnh sinh của thoát vị bẹn trực tiếp [11]

1.1.4.4 Cơ thẳng bụng và bao cơ thẳng bụng

- Cơ thẳng bụng là 2 cơ to, chắc, nằm dọc hai bên đường trắng, đi từmỏm mũi kiếm xương ức và các sụn sườn 5,6,7 đi thẳng xuống dưới bám tậnvào thân xương mu

- Bao cơ thẳng bụng được tạo nên bởi: Ở 2/3 trên, lá trước của bao cơđược tạo nên bởi lá trước của cân cơ chéo bụng trong và một phần của cân cơchéo bụng ngoài, lá sau của bao cơ gồm lá sau của cân cơ chéo bụng trong vàcân cơ ngang bụng Ở 1/3 dưới, lá trước gồm các cân cơ ngang bụng, cân cơchéo bụng trong và một phần của cân cơ chéo bụng ngoài, còn lá sau chỉ cómạc ngang nên rất mỏng Ranh giới giữa 2/3 trên và 1/3 dưới là chỗ đi vàobao cơ thẳng ở mặt sau của động mạch thượng vị dưới Tại đây bao cơ thẳngtạo thành một đường cong mặt lõm hướng xuống dưới, gọi là cung Douglas

Hình 1.3: Các cân cơ vùng bẹn

“Nguồn: Netter F.H, 1995” [17].

1.1.4.5 Dây chằng lược (dây chằng Cooper)

Dây chằng lược thường nằm ở mặt trong của cành trên xương mu,được tạo nên bởi: Màng xương, các thớ sợi của dây chằng khuyết, các thớ củamạc lược, cân cơ ngang bụng, mạc ngang và dải chậu mu Dây chằng lược cómàu trắng, dày 2 – 3 mm che phủ màng xương, chạy song song với cành trênxương mu và nhỏ dần khi tiến về đường giữa tại thân xương mu Khi ra phíangoài, nó chạy về phía sau dọc theo vành xương chậu đồng thời mỏng dầncho đến khi không còn phân biệt được nó với màng xương của xương chậu.Dây chằng Cooper quan trọng trong điều trị thoát vị đùi [19]

1.1.4.6 Dây chằng gian hố (dây chằng Hesselbach)

Dây chằng này là một dải sợi dày lên của mạc ngang ở bờ trong lỗ bẹnsâu, còn gọi là vòng mạc ngang Ở trên, dây chằng này dính vào mặt sau cơ

ngang bụng và ở dưới dính vào dây chằng bẹn Dây chằng gian hố không phảilúc nào cũng rõ ràng, đôi khi nó có chứa một số sợi cơ xuất phát từ cơ ngangbụng [12],[13].

1.1.4.7 Dải chậu mu (dây chằng Thomson)

Là một dải cân trải từ cung chậu lược đến cành trên xương mu Phíangoài dải chậu mu bám vào xương chậu, mạc cơ thắt lưng chậu và gai chậutrước trên, từ đó đi vào trong, dải chậu mu tạo nên bờ dưới lỗ bẹn sâu, rồibăng qua bó mạch đùi tạo nên bờ trước của bao đùi, rồi hòa vào bao cơ thẳngbụng và dây chằng lược [19]

1.1.5 Mạc ngang và khoang tiền phúc mạc

- Mạc ngang là lớp cân mỏng nằm giữa cơ ngang bụng và phúc mạc Ởngoài bám vào cân chậu, ở trong chạy phía sau cung đùi và dây chằng khuyết

để bám vào dây chằng lược, ở dưới mạc ngang đi sau dây chằng bẹn xuốngtận đùi và nằm trước bó mạch đùi Mạc ngang có 2 lá, lá trước dày hơn nênđược dùng trong điều trị thoát vị bẹn theo kỹ thuật Shouldice, lá sau rất mỏngthường hòa lẫn vào mạc tiền phúc mạc [11],[12]

- Khoang tiền phúc mạc hay khoang Bogros, ở giữa lá sau của mạcngang và phúc mạc, chứa mỡ tiền phúc mạc [11],[12]

1.1.6 Phúc mạc

Ở vùng bẹn, cũng như ở những nơi khác, phúc mạc chỉ là một lớp màngmỏng, đàn hồi, mặt trong trơn láng, có tác dụng làm giảm ma sát cho các tạngtrong bụng, chứ không có khả năng ngăn ngừa thoát vị Phúc mạc thành cónhững chỗ lõm xuống gọi là những hố bẹn, các hố bẹn này được tạo ra do 3nếp phúc mạc [11],[12]

- Nếp rốn ngoài, được tạo nên bởi động mạch thượng vị dưới

- Nếp rốn trong là động mạch rốn trong thời kỳ phôi thai, bị tắt lại saukhi sinh

- Nếp rốn giữa còn gọi là dây treo bàng quang là di tích của ống niệumạc trong thời kỳ phôi thai.

Những nếp rốn này tạo nên giới hạn cho 3 hố bẹn:

- Hố bẹn ngoài: Ở phía ngoài động mạch thượng vị dưới, đây là nơi xảy

ra thoát vị bẹn gián tiếp

- Hố bẹn trong: Nằm giữa nếp rốn ngoài và nếp rốn trong, tương ứng vớitam giác Hesselbach, theo quan niệm hiện nay, tam giác này được mở rộngxuống dưới bao gồm cả lỗ đùi, nghĩa là được giới hạn bởi động mạch thượng vịdưới, bờ ngoài bao cơ thẳng bụng và dây chằng lược, là nơi chỉ có mạc ngangchống đỡ nên yếu và là khởi điểm của thoát vị bẹn trực tiếp và thoát vị đùi

- Hố trên bàng quang: Nằm giữa nếp rốn trong và nếp rốn giữa, có cơthẳng bụng che ở mặt trước nên hiếm khi xảy ra thoát vị

1.2 CƠ CHẾ CHỐNG THOÁT VỊ TỰ NHIÊN

Theo Nyhus và Condon, bình thường có hai cơ chế bảo vệ thành bẹn

để phòng ngừa thoát vị [21],[22]

1.2.1 Cơ chế thứ nhất

Tác dụng cơ vòng của cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng ở lỗ bẹnsâu Chúng ta biết rằng, ở lỗ bẹn sâu có sự dính nhau của cơ ngang bụng vàdây chằng gian hố (dây chằng Hesselbach), sự dính này làm cho bờ dưới và

bờ trong của lỗ bẹn sâu chắc thêm Khi cơ ngang bụng co sẽ kéo dây chằngHesselbach lên trên và ra ngoài, trong khi cơ chéo bụng trong co sẽ kéo bờtrên và bờ ngoài của lỗ bẹn sâu xuống dưới và vào trong, kết quả là làm hẹp

lỗ bẹn sâu lại, chống thoát vị gián tiếp

1.2.2 Cơ chế thứ hai

Tác dụng màng chập của cung cân cơ ngang bụng và chéo trong Ởtrạng thái bình thường, cung này tạo nên một đường cong lên trên Khi cơ cothì cung này sẽ thẳng ngang và bờ dưới cung sẽ hạ thấp xuống gần sát với dây

chằng bẹn và dải chậu mu ở dưới, tạo nên một lá chắn che đậy chỗ yếu củatam giác Hesselbach để ngăn ngừa thoát vị bẹn trực tiếp.

Khi cơ chế thứ nhất hỏng kèm với sự tồn tại của ống phúc tinh mạc(bẩm sinh) thì thoát vị bẹn gián tiếp có thể xuất hiện, mặt khác khi mạc ngangsuy yếu kèm với cơ chế thứ hai hỏng (mắc phải hoặc bẩm sinh) thì thoát vịbẹn trực tiếp có thể xảy ra

1.3 NGUYÊN NHÂN THOÁT VỊ BẸN

1.3.1 Các nguyên nhân chính

1.3.1.1 Còn ống phúc tinh mạc

Khác với người lớn, còn ống phúc tinh mạc là nguyên nhân chủ yếu vàquan trọng nhất của thoát vị bẹn ở trẻ em, điều này thể hiện trong phẫu thuậtđiều trị thoát vị bẹn: Chỉ cột cổ túi thoát vị tại lỗ bẹn sâu, kỹ thuật đơn giảnnhưng rất hiệu quả Ở người lớn nếu chỉ cột cổ túi thoát vị như ở trẻ em thì tỉ lệtái phát rất cao Điều này chứng tỏ rằng ngoài việc còn ống phúc tinh mạc bẩmsinh, phải có thêm một số yếu tố khác để tạo ra thoát vị bẹn ở một cá thể trưởngthành Hơn nữa người ta cũng biết rõ hiện tượng còn ống phúc tinh mạc đơnđộc ở người không có nghĩa là người đó đang hoặc sẽ bị thoát vị bẹn trongtương lai Jan và Surana qua phẫu tích tử thi tìm thấy 20% người trưởng thànhcòn ống phúc tinh mạc cho đến lúc chết mà vẫn không bị thoát vị bẹn [1],[21]

1.3.1.2 Sự suy yếu của các lớp cân – cơ – mạc của thành bụng

Độ bền và sức chịu lực của các lớp cân – mạc ở vùng bẹn tùy thuộcvào tình trạng của các sợi Collagen tạo nên chúng Collagen là một mô sống,luôn ở trạng thái cân bằng động giữa hai quá trình tổng hợp và phân hủy.Read đã chứng minh được về mặt sinh học tế bào có sự giảm lượngHydroxyproline, một axit amin quan trọng cấu thành Collagen ở các lớp cânmạc của bệnh nhân thoát vị bẹn, đồng thời cũng phát hiện sự tăng trưởngkhông bình thường của Fibroblast được nuôi cấy từ bao cơ thẳng của các bệnh

nhân này Tác giả đã trích tinh Collagen của bao cơ thẳng (ở xa chỗ thoát vị) vàchứng minh có sự giảm kết tủa và nồng độ của Hydroxyproline, làm nghĩ đếnmột rối loạn quá trình Hydroxyl hóa và hoạt tính của Lysyl Oxidase, dẫn đếngiảm tổng hợp Hydroxyproline và cuối cùng làm giảm tổng hợp Collagen lẫnthay đổi các tính chất lý hóa của nó (thay đổi về chất và lượng) [1],[22],[23] Hút thuốc lá cũng ảnh hưởng mạnh đến quá trình phân hủy Collagen ở vùngbẹn Vào năm 1982, Cannon và Read nhận thấy các bệnh nhân thoát vị bẹn trựctiếp có hoạt tính của Elastase và Protease trong máu tăng cao hơn bình thường,bệnh nhân thoát vị gián tiếp cũng có hiện tượng tương tự nhưng ở mức độ ít hơn.Các men này được phóng thích từ bạch cầu của máu và từ nhu mô phổi của ngườinghiện thuốc lá, chúng gây ra sự phân hủy Elastin và Collagen của bao cơ thẳng,mạc ngang và mô liên kết vùng bẹn, dẫn đến thoát vị bẹn [24],[25].

1.3.1.3 Tăng áp lực ổ bụng

Khác với quan niệm của Cooper (1804), các nghiên cứu hiện nay chorằng sự tăng áp lực ổ bụng chỉ là một yếu tố phụ trợ [8] Điều quan trọng làkhi áp lực ổ bụng tăng lên một cách chủ động (như khi ho, rặn…), các cơ chếbảo vệ sẽ được khởi động để bảo vệ vùng bẹn Nếu áp lực ổ bụng tăng lênmột cách thụ động (có thai, cổ chướng …) thì các cơ chế bảo vệ trên sẽ khôngxảy ra, cơ thành bụng vẫn ở trạng thái nghỉ Lúc đó, nếu bệnh nhân có ốngphúc tinh mạc hoặc nếu sàn bẹn không đủ vững chắc, cơ chéo bụng trongđóng cao thì thoát vị sẽ dễ xảy ra [7],[25]

1.3.2 Các yếu tố thuận lợi

Một số yếu tố có thể thuận lợi cho hình thành thoát vị vùng bẹn như:Tuổi già, không luyện tập thể dục, sinh đẻ nhiều lần…

Sự giảm nhanh trọng lượng cơ thể sẽ làm tiêu mất mỡ, tạo các khoảngtrống ở vùng bẹn và dễ gây ra thoát vị, điều này có thể thấy ở những bệnh nhânsuy kiệt do bệnh lý ác tính hoặc ở những người ăn kiêng quá mức [1],[7]

1.3.3 Phân loại thoát vị bẹn theo vị trí giải phẫu

Sự phân biệt giữa thoát vị gián tiếp và trực tiếp có thể dễ dàng nhưngđôi khi cũng rất khó, trong thực tế điều này không quan trọng vì bất kể làthoát vị gián tiếp hay trực tiếp thì cũng phải phẫu thuật Tuy nhiên mỗi loạithoát vị cũng có một số biểu hiện đặc trưng Sau khi đẩy khối thoát vị lên hết,

có thể phân biệt thoát vị bẹn gián tiếp với thoát vị bẹn trực tiếp bằng 3 nghiệmpháp sau [21]:

- Nghiệm pháp nhìn hướng phát triển: Bảo bệnh nhân ho, rặn Thoát vịbẹn gián tiếp xuất hiện theo hướng chếch từ trên xuống và từ ngoài vào trong.Thoát vị bẹn trực tiếp xuất hiện theo hướng từ trong bụng thẳng về phía trước

- Nghiệm pháp chạm ngón: Dùng ngón tay trỏ cho vào lỗ bẹn nông và

đi vào một phần ống bẹn (mặt lòng ngón hướng về phía bụng) bảo bệnh nhân

ho, rặn: Thoát vị bẹn trực tiếp cho cảm giác chạm ở lòng ngón, còn thoát vịbẹn gián tiếp sẽ chạm ở đầu ngón

- Nghiệm pháp chận lỗ bẹn sâu: Dùng ngón tay cái chận ở vị trí ướclượng của lỗ bẹn sâu (trên trung điểm của nếp bẹn khoảng 1,5 – 2 cm) sau đóbảo bệnh nhân ho, rặn Thoát vị bẹn gián tiếp sẽ không thể xuất hiện lại, cònthoát vị bẹn trực tiếp vẫn xuất hiện lại như trước

- Thoát vị trượt (sliding inguinal hernia): Là một dạng đặc biệt củathoát vị bẹn, trong đó tạng thoát vị (thường là đại tràng hoặc bàng quang)đồng thời là một phần của thành túi thoát vị Dù thoát vị trượt không có mộtdấu hiệu đặc trưng nào nhưng có thể nghi ngờ trong những trường hợp thoát

vị bẹn có bìu lớn trên cơ địa người già, thoát vị lớn mà không thể đẩy xẹphoàn toàn được Sự nhận diện sớm thoát vị trượt rất quan trọng vì nếu khôngbiết trước, khi mổ ta dễ phạm vào tạng thoát vị lúc cắt mở túi thoát vị [19],[21],[24],[26]

1.3.4 Phân loại thoát vị bẹn theo tác giả

Sự phân loại thoát vị bẹn dựa vào vị trí giải phẫu, không đủ để đánh giámột cách đầy đủ các thương tổn vùng bẹn, các thương tổn này rất đa dạng Vìvậy, các tác giả đưa ra nhiều bảng phân loại khác nhau

- Phân loại của tác giả Harkins

+ Loại 1: Thoát vị bẹn ở trẻ nhỏ

+ Loại 2: Thoát vị đơn giản

+ Loại 3: Thoát vị ở mức trung bình, thoát vị bẹn gián tiếp hoặc trực tiếp.+ Loại 4: Thoát vị mức độ nặng: Đó là các thoát vị tái phát, thoát vịđùi, thoát vị bẹn trực tiếp, thoát vị bẹn gián tiếp [27],[44]

- Năm 1989 tác giả Gilbert đề nghị chia làm 5 loại

+ Loại 1: Thoát vị gián tiếp, lỗ bẹn sâu về phương diện giải phẫu vàchức năng bình thường

+ Loại 2: Thoát vị gián tiếp khối thoát vị lớn, lỗ bẹn sâu giãn

+ Loại 3: Thoát vị gián tiếp, lỗ bẹn sâu giãn và thành sau ống bẹn yếu.+ Loại 4: Thoát vị trực tiếp, thành ống bẹn yếu

+ Loại 5: Thoát vị trực tiếp khối thoát vị nhỏ (lỗ thoát vị của mạcngang nằm ở góc trong và xương mu), điều trị đặt tấm nhân tạo lớn [27],[44]

- Phân loại của Rutkow và Robbins (1993)

Như phân loại của Gilbert nhưng thêm loại 6 và 7

+ Loại 6: Thoát vị phối hợp

+ Loại 7: Tất cả các thoát vị đùi [27],[44]

- Phân loại của Nyhus (1993)

+ Loại 1: Thoát vị gián tiếp, lỗ bẹn sâu bình thường về cấu trúc và kíchthước, sàn bẹn tốt, túi thoát vị nằm trong ống bẹn Hay gặp ở trẻ em và người trẻ

+ Loại 2: Thoát vị gián tiếp, lỗ bẹn sâu rộng, sàn bẹn tốt, túi thoát vịchưa xuống bìu

+ Loại 3: Có suy yếu thành bẹn sau, chia làm 3 loại:

A Thoát vị bẹn trực tiếp; B Thoát vị bẹn gián tiếp có lỗ bẹn sâu giãnrộng lấn sang tam giác bẹn (Thoát vị to xuống đến bìu, thoát vị trượt, thoát vịhỗn hợp); C Thoát vị đùi

+ Loại 4: Thoát vị tái phát

A Trực tiếp; B Gián tiếp; C Thoát vị đùi; D Phối hợp [27],[44]

1.4 LÂM SÀNG THOÁT VỊ BẸN

1.4.1 Triệu chứng cơ năng

Thoát vị bẹn hầu như không có triệu chứng gì cho đến khi bệnh nhânphát hiện được một khối phồng ở vùng bẹn Một số ít bệnh nhân có thể mô tả

là bị đau và có khối phồng ở vùng bẹn khi nâng vật nặng, khi rặn hay khiđứng lên Cũng có khi thoát vị bẹn được phát hiện trong lúc đi khám sứckhỏe Một số bệnh nhân mô tả là có cảm giác co kéo hoặc bị đau lan xuốngbìu, nhất là đối với thoát vị bẹn gián tiếp Khi khối thoát vị lớn dần, nó tạocảm giác không thoải mái hoặc đau chói và bệnh nhân phải nằm hoặc dùngtay để đẩy nó vào [9],[22] [24],[26],[28],[29]

Nhìn chung thoát vị bẹn trực tiếp ít gây nên triệu chứng hơn so vớithoát vị bẹn gián tiếp và cũng ít bị kẹt hay nghẹt hơn [21],[26]

1.4.2 Triệu chứng thực thể

Triệu chứng đặc hiệu của thoát vị bẹn là nhìn hoặc sờ thấy khối phồngvùng bẹn khi bệnh nhân đứng hoặc khi ho, rặn Ngược lại khi nằm hoặc khidùng tay đẩy vào thì khối phồng này biến mất [9],[21],[22],[26],[28],[29] Trong trường hợp thoát vị nhỏ có thể khó nhận thấy Khi đó có thểdùng ngón tay đội da bìu để sờ lỗ bẹn nông, nếu lỗ bẹn nông quá nhỏ khôngthể đưa ngón tay vào ống bẹn được thì rất khó xác định khối trồi ra cảm nhậnđược khi ho có thực sự là khối thoát vị hay không Ngược lại, nếu lỗ bẹn nôngquá rộng cũng không tự nó khẳng định là có thoát vị, cần phải sờ thấy mộtkhối đang chạy xuống trong lòng ống bẹn khi ho hoặc khi rặn thì mới chắcchắn là có thoát vị bẹn [21]

1.4.3 Triệu chứng toàn thân

Thoát vị bẹn không biến chứng thường không ảnh hưởng đến tổngtrạng [21],[28] Các triệu chứng này nếu có trên bệnh nhân thường do nhữngbệnh khác đi kèm (u đại tràng, phì đại tuyến tiền liệt, viêm phế quản mạn…)

có thể có hoặc không tạo yếu tố thuận lợi cho thoát vị bẹn xảy ra [21]

1.5 CẬN LÂM SÀNG

Việc chẩn đoán xác định thoát vị bẹn hầu như chỉ dựa vào lâm sàng là

đủ, cận lâm sàng sử dụng khi không rõ (vì khối thoát vị quá nhỏ) và dùng đểchẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác ở vùng bẹn như: Bướu mỡ vùngbẹn, dãn tĩnh mạch thừng tinh, tràn dịch màng tinh hoàn…

1.5.1 Siêu âm

Thấy được khối thoát vị nằm trong ống bẹn, trường hợp thoát vị bẹnnghẹt có thể thấy được hình ảnh tắc ruột như: Đoạn ruột phía dưới chỗ nghẹtxẹp, đoạn ruột phía trên dãn to [26]

1.5.2 Chụp CT – Scan

Cho thấy hình ảnh thoát vị rõ hơn, ngoài ra nó còn giúp chẩn đoántrong những trường hợp vùng bẹn có một khối không điển hình [26]

1.5.3 Chụp X – Quang bụng đứng không chuẩn bị

Trong trường hợp thoát vị bẹn nghẹt có thể thấy hình ảnh tắc ruột như:Hình ảnh mức nước – hơi, quai ruột dãn, mờ ổ bụng [30]

1.6 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

- Hạch bẹn do: Nhiễm trùng, lao, ung thư

- U máu thể hang

- Phồng hoặc phồng giả động mạch đùi

- Bướu mỡ vùng bẹn

- Áp xe cơ thắt lưng chậu (do lao) đổ vào vùng bẹn

- Tụ máu sau chấn thương

bị chấn thương hơn [21].

1.7.2 Thoát vị nghẹt

Là biến chứng nguy hiểm và thường gặp, do tạng thoát vị bị xiết chặt ở

cổ túi, không những bản thân tạng đó không thể tự tụt trở vào ổ phúc mạcđược mà mạch máu nuôi tạng cũng bị chèn ép, làm cho tạng thoát vị có nguy

cơ bị hoại tử Biến chứng này thường gặp trong thoát vị bẹn gián tiếp và thoát

vị đùi vì cổ túi hẹp Khám lâm sàng phát hiện một khối chắc vùng bẹn, đaunhiều, không đẩy vào ổ phúc mạc được, có hội chứng tắc ruột Đây là mộttình huống cần phải can thiệp cấp cứu để tránh hoại tử ruột [9],[21],[22],[30]

1.8 CÁC PHƯƠNG PHÁP MỔ THOÁT VỊ BẸN Ở NGƯỜI LỚN

Có hai phương pháp chính:

1.8.1 Phương pháp mổ dùng mô tự thân

Có rất nhiều kỹ thuật, nhưng có 3 kỹ thuật thường được áp dụng là:

Phương pháp Bassini

Kỹ thuật Bassini là điển hình và cũng là phổ biến nhất trong nhóm phẫuthuật tạo hình có sử dụng dây chằng bẹn do Edoardo Bassini mổ lần đầu tiênnăm 1884 và báo cáo chính thức vào năm 1887 Bassini đã mổ được 206trường hợp thoát vị bẹn và theo dõi được gần như 100% trong 5 năm với tỉ lệtái phát xấp xỉ 4% Kỹ thuật Bassini chú ý đến việc sửa lại lớp mạc ngang vàtăng cường thành sau ống bẹn Lớp khâu tạo hình gồm 3 lớp (cơ chéo trong,

cơ ngang và lá trên của mạc ngang) khâu vào dây chằng bẹn bằng các mũikhâu rời Thừng tinh được đặt ở giữa lớp khâu tạo hình và cơ chéo ngoài, nhờ

đó tạo nên một hướng đi chéo cho thừng tinh như bình thường (từ lỗ bẹn sâuởlớp tạo hình đến lỗ bẹn nông ở cơ chéo ngoài), và giúp chống lại lực đẩy tạngtheo hướng từ sau ra trước khi có sự tăng áp lực trong ổ bụng [39]

Phương pháp Shouldice

Được công bố chính thức vào năm 1935 tại Shouldice Clinic ở Toronto(Canada) với hơn 5.000 ca mổ Đây cũng là một trong những phương pháptạo hình thoát vị bẹn sử dụng dây chằng bẹn tương tự Bassini, nhưng thay vìkhâu chung cả 3 thành phần (mạc ngang, cơ ngang và cơ chéo trong) vào dâychằng bẹn thì Shouldice đã tách ra thành 4 lớp riêng biệt bằng các mũi khâuvắt liên tục Tuy nhiên, nếu như Bassini không chú trọng nhấn mạnh đến việclàm dầy lớp mạc ngang (thành sau ống bẹn) thì Shouldice lại rất nhấn mạnhđến việc khâu xếp lớp mạc ngang bằng hai mũi khâu vắt (lớp 1và 2) nhằm sửalại thành sau ống bẹn (làm dầy lớp mạc ngang thành gấp đôi so với trước khikhâu) [39]

Phương pháp McVay

Chester B Mcvay (1942), đã dùng dây chằng Cooper khâu với gân kếthợp để điều trị thoát vị vùng bẹn đùi Việc phục hồi thành bẹn theo kỹ thuậtMcvay bằng cách khâu cung cơ ngang bụng vào dây chằng Cooper bằng các

mũi chỉ rời bắt đầu từ sát xương mu đi ra ngoài cho tới lỗ bẹn sâu Mũi khâutại vị trí sát bờ trong của bao mạch đùi được gọi là mũi khâu chuyển, vì mũikhâu này bao gồm 3 thành phần là cung cơ ngang, dây chằng Cooper và baomạch đùi, sau đó tiếp tục khâu cung cân cơ ngang vào lá trước bao mạch đùicho đến khi hoàn tất việc tạo hình bẹn và đùi [39].

1.8.2 Phương pháp mổ dùng mảnh ghép nhân tạo

Được chia ra làm 2 nhóm: Nhóm mổ mở và nhóm mổ nội soi

1.8.2.1 Mổ mở đặt mảnh ghép

a) Mổ mở qua ngả trước: Trong nhóm này có 3 kỹ thuật hiện đang thông

dụng tại Mỹ và Châu Âu là Lichtenstein, Rutkow và Gilbert Tùy theo từng

kỹ thuật mổ mà mảnh ghép có hình dạng khác nhau (dạng phẳng, dạng nútchận, dạng mảnh ghép đôi)

* Phương pháp Lichtenstein:

Rạch da song song và trên dây chằng bẹn 2 – 3 cm hoặc theo đường phângiác của góc tạo bởi bờ ngoài cơ thẳng bụng và nếp bẹn hoặc theo vết mổ cũ(trong trường hợp mổ thoát vị bẹn tái phát)

Mở cân cơ chéo bụng ngoài, cố gắng bảo tồn thần kinh chậu – hạ vị vàthần kinh chậu – bẹn

Bóc tách thừng tinh ra khỏi sàn bẹn sau Thông thường thao tác nàykhá dễ dàng, nhưng trong trường hợp tái phát thì khó khăn hơn do dính, khi

đó cần phải nhẹ nhàng để tránh gây tổn thương thừng tinh và các nhánh thầnkinh lân cận Dùng một dây vải ôm vòng lấy thừng tinh và kéo thừng tinh rakhỏi sàn bẹn sau

Xử lý túi thoát vị:

- Túi thoát vị gián tiếp: Bóc tách túi thoát vị ra khỏi các thành phần kháccủa thừng tinh, lên cao cho đến tận lớp mỡ tiền phúc mạc vì nếu bóc táchkhông đủ cao sẽ tạo nên mỏm cụt phúc mạc dễ dẫn đến tái phát, cắt ngang và

khâu cột cao cổ túi thoát vị, nếu phần túi bên dưới nhỏ có thể lấy bỏ hết, cònnếu lớn thì có thể lấy bỏ một phần hoặc để nguyên, vì phần túi thoát vị bêndưới sẽ không ảnh hưởng đến sự tái phát.

Kiểm tra lỗ bẹn sâu, nếu lỗ bẹn sâu dãn rộng thì phải khâu hẹp lỗ bẹnsâu bằng 1 đến 2 mũi chỉ Prolene 00

- Túi thoát vị trực tiếp: Dùng tay sờ để xác định chu vi của cổ túi thoát

vị, sau đó lộn và khâu gấp túi vào trong (khâu lớp mạc ngang)

Đặt mảnh ghép:

- Kích thước mảnh ghép được dùng tùy từng trường hợp cụ thể và phảiđược tính toán sao cho che phủ được toàn bộ thành sau ống bẹn

- Mảnh ghép được đặt theo chiều sàn bẹn sau bắt đầu từ trong ra ngoài

và xẻ dọc đầu ngoài hướng vào trong làm thành 2 vạt, sao cho điểm dừngtương ứng với bờ trong lỗ bẹn sâu Cụ thể như sau :

+ Đầu trong của mảnh ghép (cần được cắt vát trước cho mất góc nhọn).Góc dưới trong của mảnh ghép khâu vào màng xương của củ mu Điều quantrọng là mảnh ghép phải dư để phủ chùm lên củ mu 1 - 1,5 cm

+ Bờ dưới của mảnh ghép được khâu vào dây chằng bẹn

+ Bờ ngoài của mảnh ghép được xẻ dọc thành 2 vạt (chiều ngang vạtdưới khoảng 1,5 cm, nhỏ hơn vạt trên) tạo nên 1 rãnh để cho thừng tinh điqua Khâu 2 - 3 mũi để bắt chéo 2 vạt này lên nhau, sao cho tạo thành một lỗvừa đủ kích để ôm lấy thừng tinh (đút lọt một đầu Kelly cỡ vừa là được) Nếuquá rộng có nguy cơ tái phát sau mổ, còn nếu quá hẹp gây thiếu máu nuôi tinhhoàn, dẫn đến teo tinh hoàn

+ Bờ trên của mảnh ghép khâu vào cân cơ chéo trong ở vị trí chắc chắn,gần nơi hợp nhất của cân này với lá trên cân cơ chéo ngoài Điều quan trọng

là bờ trên mảnh ghép phải dư rộng để che vượt quá bờ dưới cơ chéo trongkhoảng 2cm

+ Bờ trong của mảnh ghép được khâu vào bao cơ thẳng bụng và gânkết hợp (nếu có).

Sau khi cố định mảnh ghép xong, mảnh ghép sẽ ở vị trí giữa cân chéongoài và cân cơ chéo trong, che phủ toàn bộ thành sau ống bẹn

Đặt dẫn lưu nếu là thoát vị tái phát hoặc thoát vị lớn bóc tách và cầmmáu khó khăn trong lúc mổ

Khâu lại cân cơ chéo bụng ngoài

Khâu lại mô dưới da và da

* Phương pháp Gilbert:

Sử dụng một nút lưới polypropylene hình nón đặt vào lỗ bẹn trong, nó sẽgiống như một cái ô lộn ngược và đút nút lỗ thoát vị Nút lưới này sẽ đượckhâu cố định vào tổ chức xung quanh và được giữ tại vị trí đó bằng cách phủlên trên nó một miếng lưới nhân tạo, miếng lưới này không cần cố định bằngchỉ Tuy nhiên, sự phẫu tích đòi hỏi tạo ra một khoảng đủ giữa cơ chéo ngoài

và cơ chéo trong để miếng vá nằm phẳng ở trên ống bẹn

* Phương pháp Rutkow và Robbins:

Rach da trực tiếp trên ống bẹn, mở rộng da lên trên bắt đầu từ lỗ bẹnngoài Cân cơ chéo ngoài được mở từ phía bên đến phần giữa của lỗ bẹnngoài, mép dưới của cân cơ chéo ngoài được giữ chặt bằng hai kẹp cầm máu

ở hai bên của lỗ bẹn ngoài Sử dụng pince Kelly đầu tù nhỏ tách sự dínhmỏng manh giữa thừng tinh và dây chằng bẹn, bộc lộ dây chằng bẹn và củ

mu Mép dưới của cân cơ chéo ngoài được giữ bằng hai kẹp cầm máu; thừngtinh được tách rời ra, di động dễ dàng và dùng một dây mềm vòng qua thừngtinh kéo xuống dưới Cơ bìu được mở phía trước theo chiều dọc vài centimetphía đầu gần Bao thoát vị được xác định ở phía trước ống dẫn tinh, được táchcẩn thận khỏi ống dẫn tinh và mạch máu ống dẫn tinh Sau đó bao thoát vịđược phẫu tích cho đến lỗ bẹn sâu, nếu bao thoát vị lớn sẽ được cắt ngang qua

cổ bao và thắt cổ bao thoát vị ở lỗ bẹn sâu Trong thoát vị gián tiếp bao thoát

vị được đẩy vào lỗ bẹn trong bằng một dụng cụ tù Lỗ bẹn sâu có kích thướcbằng ngón tay trỏ của phẫu thuật viên được đặt một nút lưới polypropylenehình nón, nút lưới này được cố định vào cơ chéo ngoài bằng chỉ không tiêu.Điều quan trọng là nút lưới được đặt sau cơ chéo ngoài và chỉ được cố định

đủ để bao thoát vị, tổ chức mỡ trước phúc mạc không thể ra ngoài chu vi củanút này Một tấm lưới polypropylene được đặt chồng lên củ mu, thừng tinh điqua khe hở do đuôi lưới được xẻ đôi và hai vạt lưới được cố định với nhaubằng chỉ không tiêu Một sợi chỉ được đặt gần thừng tinh vì vậy xác địnhđược chu vi của lỗ bẹn trong mới Điều quan trọng là tấm đệm có kích thước

đủ để che phủ dây chằng bẹn ở dưới, củ mu ở giữa và toàn bộ sàn bẹn ở trungtâm, thêm vào đó lưới phải phủ lên hai bên của lỗ bẹn trong Đóng cân cơchéo ngoài từ lỗ bẹn ngoài đến lỗ bẹn trong

b) Mổ mở qua ngả sau:

Được Stoppa dùng nhiều trong những năm 1980, trong đó mảnh ghépphẳng sẽ được đặt trong khoang tiền phúc mạc qua ngả sau hay còn gọi là ngảtiền phúc mạc (tương tự kỹ thuật dùng mô tự thân của Nyhus), nhưng hiệnnay ít được dùng vì kỹ thuật mổ tương đối khó và hơn nữa đang bị thay thếdần bằng kỹ thuật mổ nội soi ngoài phúc mạc

1.8.2.2 Mổ nội soi đặt mảnh ghép : Có 3 kỹ thuật

Đặt lưới trong phúc mạc (IPOM- Intraperitoneal Onlay Mesh): Dùnglưới sinh học chống dính

Đặt lưới tiền phúc mạc xuyên ổ bụng (TAPP - TransAbdominal Peritoneal)

Pre-Đặt lưới tiền phúc mạc không qua ổ bụng (TEP - Totally ExtraPeritoneal)

a) Kỹ thuật mổ nội soi đặt lưới nhân tạo qua ổ phúc mạc (TAPP):

Đặt trocart 10mm dưới rốn theo phương pháp mở để bơm CO2 vàokhoang phúc mạc, một trocart 5mm được đặt ở hố chậu trái và một trocart5mm đặt ở vị trí đường nối giữa điểm giữa xương đòn và đường ngang quarốn Rạch phúc mạc theo đường cong phía trên túi thoát vị, từ gần gai chậutrước trên đến gai mu, tách phúc mạc khỏi lớp mỡ tiền phúc mạc Phẫu tíchrộng phúc mạc để bộc lộ được dây chằng Cooper, dải chậu mu Bao thoát vịđược kéo vào phía trong ổ bụng và thừng tinh được tách rời Lưới nhân tạođược đặt vào khoang tiền phúc mạc đảm bảo che phủ toàn bộ vùng bẹn - đùi,được cố định vào dây chằng Cooper từ củ mu đến tĩnh mạch chậu ngoài, mặttrước vào mặt sau cơ thẳng bụng và vòng cung của cân cơ ngang bụng ít nhất

02 cm trên vị trí thoát vị và ở bên đến dải chậu mu Lưới nhân tạo được mởrộng đến khớp mu, ở phía dưới thừng tinh và phúc mạc Lưới không được cốđịnh ở vùng này và tacker không được bấm ở dưới dải chậu mu cho đến độngmạch chậu ngoài vì có thể gây tổn thương nhánh đùi của thần kinh sinh dụcđùi và thần kinh dưới da đùi bên Cũng không được sử dụng ghim bấm hoặckhâu ở vùng được gọi là tam giác rủi ro, được giới hạn bởi ống dẫn tinh ởgiữa và mạch máu thừng tinh ở bên để tránh tổn thương tĩnh mạch chậu ngoài

và thần kinh đùi Phúc mạc được đóng lại bằng staple hoặc bằng khâu

b) Kỹ thuật mổ nội soi đặt lưới nhân tạo hoàn toàn ngoài phúc mạc (TEP):

Rạch da ngay dưới rốn Rạch bao cơ thẳng bụng và kéo hai cơ thẳngbụng sang hai bên đường giữa Sử dụng dụng cụ đầu tù, ngón tay, hoặcbaloon để phẫu tích khoang tiền phúc mạc cho đến củ mu Bơm CO2 để duytrì khoảng trống phẫu thuật và đặt thêm các trocart Phẫu tích rộng khoangtiền phúc mạc ra phía bên cho đến gai chậu trước trên, bộc lộ mạch máuthượng vị dưới, dây chằng Cooper, dải chậu mu và thừng tinh Trong quátrình phẫu tích cần tránh làm tổn thương nhánh đùi của thần kinh sinh dục đùi

và nhánh dưới da đùi bên tại vị trí bên và dưới của dải chậu mu Sau đó đặtlưới nhân tạo và cố định lưới

1.9 LỊCH SỬ ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN

Thời kỳ đồ đá, thoát vị bẹn được biết như là một chỗ phồng lên ở vùngbẹn, được ghi nhận bởi người Ai cập cổ đại Thời kỳ Hypocrates điều trị thoátvịbẹn băng cố định đủ chặt từ bên ngoài Năm 1363, Guy De Chauliackhuyênthoát vị bẹn nghẹt cần nằm tư thế đầu thấp Trendelenburg Năm 1559,Stromayrkhuyên khi phẫu thuật thoát vị bẹn gián tiếp nên cắt bỏ túi thoát vị,thừngtinhvàtinh hoàn Năm 1721, William Cheselden đã mổ thành công thoát

vị bẹn nghẹt.Năm 1846, mặc dù có sự tiến bộ rất quan trọng trong lĩnh vực gây

mê thếnhưng phẫu thuật thoát vị bẹn cũng không phát triển nhiều do sự nhiễmtrùng vàtái phát Năm 1865 Josep Lister một giáo sư về ngành phẫu thuật đãdùng acidecarbolic để đắp vết thương, và dùng phenol để làm sạch vết thương

Ở Mỹ năm1871 Marcy người đầu tiên công bố dùng chất sát khuẩn trong mổthoát vị bẹnvà nêu được tầm quan trọng của mạc ngang trong đóng hẹp lỗ bẹnsâu điều trịthoát vị bẹn [6], [11], [31] Năm 1884 Edoardo Bassini phẫu thuậtthoát vị bẹn sử dụng dây chằngbẹn, công bố chính thức vào năm 1887 Năm

1889 đưa ra phẫu thuật tái tạothành sau bằng cách khâuphía trên là gân cơ kếthợp với phía dưới là dây chằngbẹn và dải chậu mu, thừng tinh được đặt dướicân cơ chéo bụng ngoài Năm 1930 E E Shouldice, người nghiên cứu tronglĩnh vực điều trị phẫuthuật thoát vị bẹn, năm 1953 công bố chính thức phẫuthuật Shouldice tạiToronto Canada, bằng cách tách 4 lớp riêng biệt bằng cácmũi khâu vắt liên tục,tỉ lệ tái phát dưới 1% [6], [32], [33]

1.9.1 Lịch sử điều trị thoát vị bẹn bằng tấm lưới nhân tạo

Năm 1958, Horwich sử dụng tấm nylon điều trị thoát vị bẹn rộng vàthoátvị bẹn tái phát Năm 1962, Usher sử dụng tấm lưới Marlex điều trị thoátvịbẹn trực tiếp và thoát vị bẹn tái phát Năm 1965, Rives dùng tấm lưới điềutrị thoátvị bẹn với tỉ lệ tái phát 0-10% Năm 1974 Lichtenstein và Shore, mô

tả kỹ thuật dùng tấm lưới có dạng như một cái dù hoặc hình nónpolypropylene để điều trị thoát vị đùi và thoát vị bẹn tái phát Năm 1989-1992Robbins và Rutkow đã sử dụng tấm lưới dạng hìnhnón điều trị thoát vị bẹn

Năm 1969, Stoppa mô tả kỹ thuật dùng tấm lưới lớnđiều trị thoát vị bẹn haibên Năm 1986,Lichteinsten dùng tấm lưới đặt vàokhoang tiền phúc mạc đểđiều trịthoátvị bẹn, đạt kết quả tốt [31], [34], [35].

1.8.2 Kết quả, tình hình phẫu thuật thoát vị bẹn theo Lichtenstein trên thế giới và Việt Nam

Tại Việt Nam, năm 2002 đã áp dụng kỹ thuật Lichtenstein điều trị thoát

vị bẹn.Vương Thừa Đức, nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên giữa hai nhómLichtenstein và Bassini Kết quả cho thấy: Nhóm Lichtenstein đau sau mổ ít,phục hồi sinh hoạt cá nhân sau mổ sớm, thời gian nằm viện ngắn hơn nhómBassini [36] Vương Thừa Đức, nghiên cứu kết quả lâu dài sau mổ thoát vịbẹn bằng kỹ thuật Lichtenstein, theo dõi 2-8 năm, tỉ lệ tái phát 0,96%, đaumạn tính vùng bẹn 5,3%, nhiễm trùng tấm lưới muộn 0,47% [37] VươngThừa Đức, mổ 32 thoát vị bẹn tái phát bằng kỹ thuật Lichtenstein, ghi nhận 1trường hợp tái phát sớm sau 4 tháng, tỉ lệ tái phát lại 3,1%[36] Ngô Thế Lâm,

mổ 40 thoát vị bẹn bằng kỹ thuật Lichtenstein, tỉ lệ tái phát 2,5% [38] PhạmHữu Thông, mổ 43 thoát vị bẹn bằng kỹ thuật Lichtenstein và Rives, tỉ lệ táiphát 3,7% [34] Năm 1986, Lichtenstein, báo cáo kỹ thuật không căng, sửdụng tấm lưới nhân tạo mổ thoát vị bẹn cho 1.000 bệnh nhân với biến chứngtối thiểu và không có tái phát, theo dõi 1-5 năm Năm 1989, Lichtensteinnghiên cứu trên 1000 trường hợp với biến chứng tối thiểu và không có táiphát sau 1-5 năm theo dõi Năm 1992, nhóm của Lichtenstein đã tổng kết3.019 trường hợp của năm trung tâm với tỉ lệ tái phát 0,2% Năm 1995, nhóm

72 phẫu thuật viên không chuyên mổ 16.000 trường hợp bằng kỹ thuậtLichtenstein cho tỉ lệ tái phát <0,5% và tỉ lệ nhiễm trùng sau mổ 0,6% [33].Amid, Schulman và Lichtenstein, mổ thoát vị bẹn nguyên phát bằng kỹ thuậtLichtensein cho 4.000 bệnh nhân thoát vị bẹn một bên, và 1.000 bệnh nhânthoát vị hai bên, tỉ lệ tái phát 0,1% Martin, Barnes, Capozzi và Tinkler, mổthoát vị bẹn nguyên phát bằng kỹ thuật Lichtenstein, tỉ lệ tái phát 0,2% và tỉ lệ

nhiễm trùng 0,3% [33] Tại Mỹ, hầu hết điều trị thoát vị bẹn bằng kỹ thuậtLichtenstein (37%), hoặc kỹ thuật nút chặn (34%) Hiện nay, kỹ thuậtLichtenstein được áp dụng rộng rãi trên thế giới.

1.10 CÁC TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT

1.10.1 Các tai biến trong khi mổ

Trong khi tiến hành phẫu thuật các tai biến có thể gặp như:

- Tổn thương ống dẫn tinh: Với mổ lần đầu tai biến này hiếm khi xảy

ra Tuy nhiên, với bệnh nhân mổ tái phát cần phải thận trọng, bởi cấu trúc giảiphẫu vùng bẹn đã bị biến dạng

- Khâu phạm vào động mạch, tĩnh mạch đùi: Tai biến này dễ xảy ra khitiến hành khâu phục hồi thành bụng, nhất là bệnh nhân mổ tái phát Để tránhkhối máu tụ lan tỏa, tốt nhất nên chèn chặt vào mũi chỉ khâu gây chảy máu

- Tổn thương động mạch thượng vị dưới

- Tổn thương nội dung nằm trong túi thoát vị: Tai biến này thường gặpkhi mở túi thoát vị và khi khâu cổ túi thoát vị

- Tổn thương thần kinh chậu - bẹn và thần kinh chậu - hạ vị

1.10.2 Các biến chứng sớm

- Chảy máu hoặc tụ máu vết mổ: Thường do không cầm máu kỹ bómạch thượng vị nông

- Tụ máu vùng bìu: Thường gặp ở bệnh nhân có khối thoát vị lớn, dính

- Viêm phúc mạc do làm tổn thương tạng trong khi mổ không phát hiệnhoặc tụt tạng khi chưa kiểm tra khả năng sống của tạng trong thoát vị bẹn nghẹt

1.11 TIÊU CHUẨN CỦA MẢNH GHÉP

Theo Cumberland và Scales (1950) cho rằng mảnh ghép nhân tạo lýtưởng phải đáp ứng được 8 tiêu chuẩn sau đây [40]:

- Không gây phản ứng viêm hoặc phản ứng loại bỏ mảnh ghép

- Trơ về mặt hóa học

- Không gây ung thư

- Không gây dị ứng hoặc quá mẫn

- Không biến đổi về mặt vật lý bởi dịch mô

- Chịu được lực căng cơ học

- Có thể tạo ra theo hình dạng mong muốn

- Có thể tiệt trùng được

Tuy nhiên, Debord cho rằng ngoài các tiêu chuẩn trên, mảnh ghép lýtưởng cần có thêm 3 tiêu chuẩn [40]:

- Đề kháng với sự nhiễm trùng

- Tạo nên một rào cản chống dính ở bề mặt tiếp xúc với nội tạng

- Nhất thể với mô để cố định tốt mà không bị co lại và bọc nang hóa, vốn đôi khi còn thấy trong mảnh ghép hiện đang dùng

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

Tất cả bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên được chẩn đoán xác định thoát vị bẹn

- Thoát vị bẹn trực tiếp

- Thoát vị bẹn gián tiếp

- Được mổ phiên hay mổ cấp cứu bằng kỹ thuật Lichtenstein có bệnh ánghi đầy đủ trước, trong và sau phẫu thuật tại Bệnh Viện Đại Học Y Hà Nội, từtháng 01 năm 2010 đến 31 tháng 12 năm 2015

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân dưới 16 tuổi

- Bệnh nhân bị thoát vị bẹn - đùi phối hợp

- Bệnh nhân được phẫu thuật theo phương pháp khác

2.2 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu: Tại khoa phẫu thuật ngoại B Đại Học Y Hà Nội 2.2.2 Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 01 năm 2010 đến tháng 12 năm 2015 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả

+ Thu thập thông tin qua hồ sơ bệnh án tại phòng Kế hoạch tổng hợptheo bệnh án mẫu

- Khám lại :

+ Thông qua sổ khám bệnh, kết quả khám lại tại bệnh viện, phát mẫugửi theo địa chỉ người bệnh, qua điện thoại tiến hành tư vấn để bệnh nhân đếnkhám lại theo hẹn hoặc trả lời các câu hỏi theo mẫu để thu thập thông tin đánhgiá kết quả điều trị xa

2.3.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.3.4.1 Đặc điểm chung

+ Tuổi: Các bệnh nhân được chia thành từng nhóm tuổi

+ (16 - 40), (41- 60), (> 60)

+ Giới: Nam, nữ

+ Nghề nghiệp: Lao động nặng, lao động nhẹ, nghề nghiệp khác

+ Tiền sử: Bệnh lý tim mạch (cao huyết áp, suy tim, đái tháo đường)bệnh hô hấp, tiền sử mổ thoát vị bẹn, tiền sử mổ khác

+ Thời gian phát hiện <12 tháng, 12 - 36 tháng, 37 - 60 tháng, >60 tháng

2.3.4.2 Dấu hiệu lâm sàng

+ Lý do vào viện

Bìu toKhối phồng vùng bẹnĐau vùng bẹn

+ Dấu hiệu lâm sàng

Khối ở bẹnKhối ở bìu

Lỗ bẹn nông rộngBiểu hiện nghẹt